Ağır Sepsis Yalım Dikmen
Ağır Sepsis Dünyada önemli bir mortalite ve morbidite sebebidir. YB larda önde gelen ölüm nedenidir (ABD). Tüm ölüm nedenleri arasında 11. sıradadır (ABD). ABD de yılda 750.000 den fazla sepsis olgusu bildirilmektedir. Dünyada günde 1400 den fazla hastanın sepsis nedeniyle öldüğü ileri sürülmüştür. *Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40; Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001
Ağır Sepsis: Büyüyen Bir Sağlık Problemi Bugün Gelecekte >750,000 ağır sepsis vakası/yıl (ABD) * Sepsis vaka sayısı 1,800,000 1,600,000 1,400,000 1,200,000 1,000,000 800,000 600,000 400,000 200,000 Ağır Sepsis vaka sayısı ABD Nüfusu 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 Toplam ABD Nüfusu / 1,000 2001 2025 2050 Yıl *Angus DC. Crit Care Med. 2001.
Ağır Sepsis: Diğer Majör Hastalıklarla Karşılaştırma Vaka / 100,000 300 250 200 150 100 Ağır Sepsis İnsidansı Ölüm / yıl Ağır Sepsis Mortalitesi 250.000 200.000 150.000 100.000 50 50.000 0 AIDS* Kolon Meme Kanseri KKY Ağır Sepsis 0 AIDS* Meme Kanseri AMI Ağır Sepsis National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.
Çalışması Türkiye Dünya Merkez 16 281 Hasta sayısı 124 9.375 Yaş ortalaması (yıl) 52.9 ± 18.9 58.1±18.4 Apache (%95 CI) 22,4 (20,7-24,2) 22,9 (22,7-23,1) SOFA (%95 CI) 9,4 (8,7-10,1) 9,2 (9,0-9,3) YB mortalitesi (%) 66,9 40,53
Ülke ve Hastalık Ağırlığına Göre Ağır Sepsis Mortalitesi 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Israel Hungary Saudi Turkey Romania Mortality Apache II F. Laterre den izin (!) ile 2003
Çalışması 60 50 Hasta Sayısı (%) 40 30 20 10 0 1 Organ 2 Organ 3 Organ > 4 Organ Dünya Türkiye
ACCP/SCCM Konsensus Tanımları Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis SIRS: Aşağıdakilerden 2 nın bulunmasıyla tariflenen klinik cevap: Ateş 38 C veya 36 C Kalp Hızı 90 atım/dk Solunum Hızı 20/dk Lökosit sayısı 12,000/mL veya 4,000/mL veya >10% immatur nötrofiller Sepsis: Bilinen ya da Şüphelenilen enfeksiyon varlığı + İki veya daha fazla SIRS kriteri tespiti SIRS = sistemik enflamatuar yanıt sendromu. Bone et al. Chest. 1992;101:1644
ACCP/SCCM Konsensus Tanımları Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler ve Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207. Ağır Sepsis: Sepsisle birlikte aşağıdaki sistemlerden 1 nda görülen organ fonksiyon bozukluğu. Kardiovasküler (Dirençli Hipotansiyon) Renal Respiratuar Hepatik Hematolojik MSS Septik Şok Açıklanamayan metabolik asidozis
ACCP/SCCM Konsensus Tanımları Enfeksiyon SIRS Sepsis Çoklu Organ Yetersizliği Ağır Sepsis Bir ya da daha fazla organda fonksiyon bozukluğu ve Homeostazisin sürdürülebilmesi için girişim gerekliliği Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler ve Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.
Ağır Sepsiste Tanı Koydurucu olarak: Akut Organ Fonksiyon Bozukluğu Bilinçsizlik Konfüzyon Pisikoz Taşikardi Hipotansiyon CVP PAOP Takipne PaO 2 <70 mm Hg SaO 2 <90% PaO 2 /FiO 2 300 Oligüri Anüri Kreatinin Sarılık Enzimler Albumin PT Trombositler PT/APTT Protein C D-dimer
Organ Yetersizlikleri ve Mortalite % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 Organ 2 Organ 3 Organ > 4 Organ Angus DC, CCM 2001 Vincent JL, CCM 1998
Ağır Sepsis: Kompleks ve Öngörülemeyen Bir Klinik Sendrom Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis Yüksek mortalite oranları (35%-45%) Heterojen hasta popülasyonu Öngörülemeyen hastalık seyri Tam açıklanamamış etioloji ve patogenez Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler ve Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.
Ağır Sepsiste Homeostazis Bozulur Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.
Ağır Sepsis Endotelial Disfonksiyon ve Mikrovaskuler Trombozis Hipoperfüzyon/İskemi Akut Organ Disfonksiyonu (Ağır Sepsis) Ölüm
Ağır Sepsisin 3 başı: hipotansiyon, hipoperfüzyon ve organ disfonksiyonu. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597
Prospektif, Çok Merkezli, Randomize Çalışmalarda Sepsis Mortalitesinin Karşılaştırılması Ajan Plasebo Tedavi Methylprednisolone 25% 34% Methylprednisolone 22% 21% HA-1A (anti-lps) 43% 40% E-5 (anti-lps) 41% 40% IL-1ra 34% 30% Anti-TNF mab 33% 30% Anti-TNF mab 40% 37% TNF-R-Fc fusion protein 30% 44% P55 TNF-R fusion protein 39% 35% Ibuprofen 40% 37%
Olumlu Sonuç Veren Randomize Kontrollü Çalışmalar ALI/ARDS de düşük tidal volüm Septik şokta kortikosteroid uygulaması Erken hedefe yönelik tedavi Kan şekerinin sıkı kontrolü (yoğun insülin tedavisi) Aktive protein C
Surviving Sepsis Faz 1 Barselona Deklarasyonu Faz 2 Kanıta Dayalı Rehberler Faz 3 Eğitim ve Uygulama
Sponsor Organizasyonlar American Association of Critical Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society
Rehber Hazırlama Komitesi Dellinger (RP) Carlet Masur Gerlach Levy Vincent Calandra Cohen Gea-Banacloche Keh Marshall Parker Harvey Hazelzet Hollenberg Jorgensen Maier Maki Marini Opal Osborn Parrillo Rhodes Sevransky Ramsay Zimmerman Beale Bonten Brun-Buisson Carcillo Cordonnier Dellinger (EP) Dhainaut Finch Finfer Fourrier Sprung Torres Vendor Bennet Bochud Cariou Murphy Nitsun Szokol Trzeciak Visonneau
Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee Crit Care Med 2004;32:858-873 Intensive Care Med 2004;30:536-555 available online at www.springerlink.com www.sccm.org www.sepsisforum.com
Ağır Sepsis Tedavisi Grade A Grade B Grade C Grade D Grade E En az iki 1. Derece delile dayanır Yalnız bir 1. Derece delile dayanır 2. Derece delillere dayanır En az bir 3. Derece delile dayanır 4. Ve 5. Derece delillere dayanır 1. Derece Büyük randomize kontrollü çalışma, sonuçlar belirgin 2. Derece Küçük randomize kontrollü çalışmalar, sonuçlar belirsiz, alfa, beta hata ihtimali yüksek 3. Derece Randomize olmayan çalışmalar 4. Derece Randomize olmayan, geçmiş kontollü çalışmalar ve uzman görüşü 5. Derece Olgu serileri, kontrollü olmayan çalışmalar, uzman görüşü
Ağır Sepsis Tedavisi Resüsitasyon Mikrobiyolojik tanı Antibiyotik tedavisi Kaynak kontrolü Sıvı tedavisi Vazopresör ve inotroplar Kortikosteroidler Aktive protein C Kan transfüzyonu Mekanik ventilasyon Sedasyon analjezi Glukoz kontrolü Renal replasman tedavisi Bikarbonat tedavisi Stres ülser profilaksisi
Şekil B, sf. 948, Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-955, izin ile.
İlk Resüsitasyon Sepsise bağlı hipoperfüzyon varlığında Hipotansiyon Laktik asidoz
Resüsitasyon Klasik ölçütler Santral ven basıncı 12-15 mmhg Ortalama arter basıncı 65 mmhg İdrar çıkışı 0.5 ml/kg/saat Santral venöz veya mikst venöz O 2 saturasyonu % 70 (Grade B)
Sepsise Bağlı Hipoperfüzyonda Erken Hedefe Yönelik Tedavinin Önemi Mortalite (%) NNT 1 ölümü engellemek için = 6-8 60 Standart Tedavi EHYT 50 40 30 20 10 0 Hastane Mortalitesi (Tüm hastalar) 28 gün mortalite 60 gün mortalite Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377, adapte edilmiştir
MAP 65 mm Hg 75 mm Hg 85 mm Hg F/LT Urinary output (ml) 49 +18 56 + 21 43 +13.60/.71 Capillary blood flow (ml/min/100 g) 6.0 + 1.6 5.8 + 11 5.3 + 0.9.59/.55 Red Cell Velocity (au) 0.42 + 0.06 0.44 +016 0.42 + 0.06.74/.97 Pico 2 (mm Hg) 41 + 2 47 + 2 46 + 2.11/.12 Pa-Pico 2 (mm Hg) 13 + 3 17 + 3 16 + 3.27/.40 Adapted from Table 4, page 2731, with permission from LeDoux, Astiz ME, Carpati CM, Rackow ED. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2729-2732
Mikrobiyolojik Tanı Antibiyotik başlanmadan önce kültür için Kan, idrar, SSS, endobronşiyal sekresyon, diğer vücut sıvıları alınır Alınan örnekler hızla incelenmelidir (Grade D) İnfeksiyon kaynağının bulunması için gerekli görüntüleme vb yapılmalıdır (Grade E)
Antibiyotik Tedavisi Ağır sepsis tanısı konulduktan ve kültür için örnekler alındıktan sonra hızla başlanmalıdır (Grade E) Antibiyotik tedavisi İnfeksiyon kaynağına ulaşabilecek Olası mikroorganizmalar üzerine etkin olmalıdır Seçim toplum ve hastanedeki hassasiyet verilerine dayanmalıdır (Grade D)
Kaynak Kontrolü Kaynak kontrol girişimi Drenaj Debridman Cihaz çıkarılması Definitif girişimler Örnek İntraabdominal abse Ampiyem Septik artrit Piyelonefrit, kolanjit Nekrotizan fasiit İnfekte pankreas nekrozu İntestinal infarkt İnfekte santral kateter İdrar sondası Divertikülit için sigmoid rezeksiyonu Gangrene kolesistit için kolesistektomi Klostridyum myonekrozu için amputasyon
Sıvı Tedavisi Sıvı replasmanı için kristalloidler veya kolloidler kulanılabilir (Grade C) Hipovolemiden şüphelenilen hastalarda sıvı bolus Kristalloid 500-1000 ml Kolloid 300-500 ml Yanıta göre tekrar edilir (Grade E)
Kortikosteroidler Septik şoktaki hastalarda 7 gün boyunca 200-300 mg/gün hidrokortizon (Grade C)
Aktive Protein C Ağır sepsis nedeniyle yüksek ölüm riski olan hastalarda APACHE II 25 Çoklu organ yetersizliği 2 organ Spesifik kontrendikasyonları yoksa kullanılmalıdır (Grade B) 25 μg/kg/gün 96 saat
Aktive Protein C
Ağır sepsiste rekombinan insan aktive protein C tedavisinin etkinliği Çok merkezli Çift kör Randomize Plasebo kontrollü çalışma Kontrol Protein C 840 hasta 850 hasta
ENHANCE Çalışması Açık etiketli nonrandomize çalışma Çalışmaya alınma ve çıkartılma kriterleri PROWESS ile aynı Xigris infüzyonu ilk 48 saat içinde başlanmış
ENHANCE Yetişkin Hasta N=56 Tedavi almamış N=2434 Ağır sepsis N=2378 Tedavi edilmiş N=3 28 gün sonuç bilinmiyor N=2375 Protokolü tamamlamış
ENHANCE Çalışma Protokolü Tarama ve Onam alınması Drotrekogin Alfa infüzyonu başlangıcı 28-gün tüm nedenlere bağlı mortalite 48 hrs Sepsise bağlı organ yetersizliği başlangıcı Rutin hasta bakımı 96 saat infüzyon sonu
PROWESS and ENHANCE Survival Curves 100 ENHANCE DrotA(a) EVAD DrotA(a) EVAD Placebo 90 Survival (%) 80 PROWESS DrotAA (24.7% mortality) 70 PROWESS Placebo (30.8% mortality) ENHANCE DrotAA (25.3% mortality) 60 0 7 14 21 28 Days After the Start of the Infusion
Xigris Kontrendikasyonları Kafa içinde arteriyovenöz malformasyon veya anevrizma Bilinen kanama diyatezi Kronik ağır karaciğer yetersizliği (Child C) Kanama tehlikesi oluşturan ve yerleşim olarak ulaşılması zor olan hasarlar (ör. Retroperitoneal kanamaya neden olan çoklu travma)
Xigris Kullanılırken Dikkat Beklenen yarar olası zarar yönünden değerlendirilmeli Heparin tedavisi (> 15U/kg/h) Trombosit < 30,000/mL INR > 3 Yeni GI kanama (< 6 hafta) (tedavi edilmemişse) Yeni oral antikoagülan kullanımı (< 7 gün) Yeni trombolitik tedavi (< 3 gün) Aspirin kullanımı (> 650mg) veya trombosit inhibitörleri (< 7 days) Yeni geçirilmiş iskemik inme (< 3 ay) INR: international normalised ratio, GI: Gastrointestinal
Kan Transfüzyonu Eğer Kanama beklentisi, Koroner arter hastalığı Laktik asidoz yoksa Hemoglobin düzeyleri 7-9 g/dl yeterlidir (Grade B)
Glukoz Kontrolü Resüsitasyon döneminden sonra glukoz düzeyi < 150 mg/dl tutulmalıdır Bunun için devamlı insülin infüzyonu gerekir Başlangıçta 30-60 dakikada kan şekeri ölçümü gerekir (Grade D)
Sonuç Erken tanı Erken resüsitasyon Erken kaynak kontrolü Erken ve etkin antibiyotik tedavisi Etkin hasta bakımı Seçilmiş hastalarda Kortikosteroid Rekombinan aktive protein C Mortaliteyi azaltır