Obstrüktif Uyku Apnesi Olan Hastalarda Hastalık Şiddetinin Uyku Algılaması Üzerine Etkisi Burak Arpacı, Pınar Koç, Mustafa Çağrı Öcalan, Elif Sungur, B. Yüsra Şirin Danışman: Doç. Dr. Şerife Savaş Bozbaş ÖZET Amaç: Obstrüktif uyku apnesi (OUA), uyku sırasında üst hava yollarının parsiyel ya da tam obstrüksiyona bağlı gelişen, sistemik etkileri olan bir hastalıktır. Polisomnografi (PSG) ile saptanan apne-hipopne indeksi ile hastalar basit horlama, hafif, orta veya ağır OUA olarak sınıflandırılabilir. OUA tanısı alan kişilerde uyku problemleri gözlenmekte ve bu kişiler normal yaşantılarında konsantrasyon güçlüğü çekmektedir. Bu durum OUA hastalarının yaşam kalitesini düşüren önemli bir problem haline gelmektedir. Çalışmamızda OUA tanısı olan hastalarda hastalık şiddetinin uyku algısı üzerine etkilerini saptamayı amaçladık. Yöntem: Çalışmaya Başkent Üniversitesi Uykuda Solunum Bozuklukları Laboratuvarında yatmış ve OUA tanısı almış 600 hasta dahil edildi. Hastalar apne-hipopne indeksine göre basit horlama, hafif, orta ve ağır OUA olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Bu hastaların anamnezinden faydalanılarak elde edilen uyku sonrası değerlendirme formunda, tahmini ne kadar süre sonra uykuya daldıkları ve tahmini uyudukları süre kaydedildi. PSG ile saptanan uykuya dalma süreleri ve uyku süreleri not edildi. Sonuç: Hastaların yaş ortalaması 52.0 (18-86) yıl ve %76.2 si erkekti. Hastalardan 98 i (%16.3) basit horlama, 185 i (%30.8) hafif OUA, 133 ü (%22.2) orta OUA, 184 ü (%30.7) ağır OUA tanısı aldı. Hastaların %56.8 inin eşlik eden sistemik hastalığı vardı. Hastalık ağırlığı arttıkça hastalar daha uzun sürede uykuya daldıklarını ifade etmelerine rağmen PSG de saptanan uykuya dalma sürelerinde farklılık saptanmadı. Hastaların uyku süreleri anamneze göre değerlendirildiğinde gruplar arasında farklılık saptanmadı. Ancak hastalık ağırlığı arttıkça PSG ile değerlendirilen uyku süresinin, hastanın tanımladığı uyku süresinden daha kısa olduğu saptandı (p=0.01). Basit horlama grubunda hasta anamnezine dayanarak elde edilen uykuya dalma süreleri ve toplam uyku süreleri ile PSG ile saptanan değerler arasında istatistiksel farklılık saptanmadı. Yorum: Obstrüktif uyku apnesi tanısı konan hastalar, basit horlama tanısı olan hastalara göre uykularını doğru değerlendirememekte ve uyku algılamaları değişmektedir. OUA düşünülen hastalarda, uyku anamnezinin güvenilir olmaması nedeniyle objektif bir yöntem olarak PSG uygulanması gerekmektedir. Anahtar kelimeler: Obstrüktif uyku apnesi, polisomnografi, uyku algılaması
GİRİŞ Uyku, organizmayı ruhsal ve bedensel olarak dinlendiren, kişinin geçici olarak çevreyle iletişiminin, çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde kesilmesidir. Uyku; hafıza, öğrenme, organların fizyolojik onarımı ve yenilenmesini sağlayan önemli bir ihtiyaçtır. Uyku sırasında ortaya çıkan sorunlar insan sağlığı için tehdit oluşturan sonuçlara neden olabilmektedir (1). Obstrüktif uyku apnesi (OUA), uyku sırasında üst hava yollarının parsiyel ya da tam obstrüksiyona bağlı gelişen sistemik etkileri olan bir hastalıktır (2). Uyku sırasında üst hava yollarında tekrarlayan daralmalar (apne ve hipopne) ve bu daralmış hava yoluna karşı artan solunum çabası uyku bölünmeleri ile karakterizedir (3). Kısa dönemde yaşam kalitesinde bozulma, gündüz aşırı uyku hali, konsantrasyon eksikliği, sabah baş ağrıları ve huzursuzluk ile kendini gösterirken; uzun dönemde hipertansiyon, inme, aritmi ve miyokard infarktüsü gibi ciddi kardiyovasküler etkiler gözlenir. Klinikte uyku fragmantasyonları ve oksijen desatürasyonu sık gözlenen bulgularıdır (4). Gündüz aşırı uykululuk haline bağlı oluşan kazalar, özellikle trafik kazaları mortalite ve morbiditeden sorumlu tutulmaktadır (5). Uyku apnesi sendromu için risk faktörleri başlıca ailede uyku apnesi olması, kilo fazlalığı, 45 cm den geniş boyun çapı, küçük ve geride çene yapısı, üst hava yollarında yapısal bozukluklar, sigara ve alkol kullanımı, genetik yatkınlık ve ileri yaş olarak sayılabilir. Uyku sırasında kişinin bilinçli olmasını sağlayan retiküler aktive edici sistem (RAS) baskılanmakta ve fizyolojik olarak bilinç kaybına sebep olmaktadır. RAS ın baskılanması talamusun uyarılmasıyla raphe nükleusları aracılığıya gerçekleşmektedir. Uyku sırasında EEG ile saptanan beyin dalgalarında değişiklikler olmaktadır. Buna göre uyku kendi içerisinde REM ( Rapid Eye Movement, Hızlı Göz Hareketi) ve non-rem olarak iki bölümden oluşur. Uykunun non-rem ve REM dönemlerinde farklı fizyolojik değişiklikler ortaya çıkar. Bu fizyolojik değişliklikler, somatik ve otonom sinir sistemlerini etkileyerek; solunum, kardiyovasküler, gastrointestinal, endokrin, renal ve termoregülasyon sistemlerinin fonksiyonlarında değişlikliklere neden olmaktadır. Kişi uyumaya başladığında uykuya dalma süresi yaklaşık 15 dakikadır. Her 90-120 dakikalık derin uykudan sonra periyodik olarak 15-20 dakika süren REM uykusu izlenmektedir. REM uykusu gözlerde aşırı hareketlilik, kaslarda fasikülasyon, rüya görme gibi olayların gerçekleştiği dönemdir.
NREM uyku ise göz hareketlerinin azaldığı, kasların gevşediği, dinlendirici uyku evresidir (6). Uyku kişide bellek fonksiyonlarının düzenlenmesi, dikkatin toplanması ve psikolojik durumunun yatışmasını sağlayan, nöronlarda yeniden düzenlenmelerin olduğu bir dönemdir. Uykusuzluğun kişilerde bellek fonksiyonlarını bozulduğu, dikkatin dağıldığı ve kişide sinirlilik durumu yarattığı gözlenmektedir. OUA, uyku bölünmelerine bağlı olarak gündüz aşırı uyku hali, algılama ve hafıza bozukluğuna yol açabilir (7). Obstrüktif uyku apnesi olan kişilerde uyku sonrasında dinlenememe ve buna bağlı olarak sinirlilik, gündüz aşırı uyku hali görülmektedir. OUA nın değerlendirilmesinde polisomnografik inceleme kullanılır. Polisomnografi (PSG), tüm gece boyunca hastanın uyku evrelerini, solunum hareketlerini, oksijen satürasyonu ve kalp hızı takiplerini değerlendirmek amacı ile alınan kayıtları kapsar. Uyku sırasında nörofizyolojik, respiratuvar, kardiovasküler ve diğer fizyolojik parametrelerin bütün gece boyunca eş zamanlı ve devamlı kaydedilmesi işlemidir. Polisomnografik inceleme uyku hastalıklarının tanısının konması, şiddetinin derecelendirilmesi ve tedavi seçeneklerinin planlanmasında yol gösterici olmaktadır. PSG ile saptanan apne-hipopne indeksi ile hastalar basit horlama, hafif, orta veya ağır OUA olarak sınıflandırılabilir. Apne; nazal veya oral yoldan alınan havanın 10 saniye ve daha uzun süreyle kesintiye uğramasıdır. Hipopne 10 sn veya daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3 lik düşme veya arousal gelişimi olarak tanımlanabilir. Mikst apnede ise ilk başta solunum çabası yok iken sonradan solunum çabası ortaya çıkar ve solunum olayı arousal ya da uyanıklık ile sonlanır. Arousal daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna kısa süreli ani geçişlerdir ve solunumu tekrar başlatır (8). Uyku apne sendromu kendi içerisinde santral, obstrüktif ve mikst tip olarak üç gruba ayrılır. Özofagial basınç ölçümü ile yapılan değerlendirmede; obstrüktif apnede solunum çabası saptanırken santral apnede solunum çabası yoktur. Gece boyunca oluşan tüm apne ve hipopneler hesaplanarak, ortalama saat başına düşen apne ve hipopne oranı hesaplanır ve buna Apne-Hipopne indeksi (AHİ) denir. Hastalığın şiddetini belirlemede en sık kullanılan bu indekse göre AHI; 0-5 Basit horlama, 5-15 hafif, 15-30 orta ve 30 üzeri ağır uyku apnesini gösterir (9). Ağır uyku apnesi olan hastalar uykusunu solunum çabası içinde geçirir, derin uykuya dalmakta zorlanır ve gündüz uyuma ihtiyacı duyarlar. Unutkanlık insanların gün içerisinde yaptığı olayları hatırlayamaması olarak tanımlanmaktadır. Unutkanlığın sebebi olarak insanların yaptığı işlere tam
olarak yogunlaşamaması ve bu olayları uzun süreli belleğe atamamasından kaynaklandığı ileri sürülmektedir. OUA tanısı alan kişilerde uyku problemleri gözlenmektedir. Bu duruma bağlı olarak kişiler normal yaşantılarında konsantrasyon güçlüğü çekmektedir. Bu durum OUA hastalarının tüm yaşamlarını etkileyen yaşam kalitelerini düşüren önemli bir problem haline gelmektedir. Çalışmamızda OUA tanısı olan hastalarda hastalık şiddetinin uyku algısı üzerine etkilerini saptamayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM: Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış (Proje no: KA12/286) ve Başkent Üniversitesi Araştırma fonunca desteklenmiştir. Çalışmaya Başkent Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Uyku Laboratuvarında yatmış, basit horlama ya da OUA tanısı almış 600 hasta dahil edildi. Uyku Laboratuvarında OUA tanısı konan hastalar apne-hipopne indeksine göre basit horlama, hafif, orta ve ağır OUA olmak üzere 4 gruba ayırıldı. Bu hastalara polisomnografi yapıldığı gecenin sabahında; yatmadan önce tahmini olarak ne kadar sürede uykuya daldıkları ve tahmini uyudukları süre soruldu. Uyku sonrası polisomnografi tetkikinde elde edilen verilerden toplam uyku süresi ve yattıktan sonra uykuya dalma süresi (uyku latansı) kaydedildi. PSG ile saptanan gerçek uyku süreleri ve uyku latansı ile hastanın tahmin ettiği süreler karşılaştırılarak kişilerin uyku algılarının apne- hipopne indeksiyle olan ilişkisi araştırıldı. Hastalar PSG ile değerlendirilen AHI ye göre; 0-5 Basit horlama, 5-15 hafif, 15-30 orta ve 30 üzeri ağır uyku apnesi olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Santral uyku apnesi, narkolepsi ve periyodik bacak haraketleri sendromu gibi OUA dışında tanı konulan uyku bozukluklarına sahip olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaşı, cinsiyeti, kilosu, boyu, sigara öyküsü, eşlik eden hastalıkları, uyku sonrası anket formları ve PSG parametreleri değerlendirildi. Çalışmada numerik bazal değerler ortalama ± SD olarak rapor edildi. Grup karşılaştırmaları student t-test ve ki-kare testi ile yapıldı. P<0.05 düzeyi istatistiksel anlamlı kabul edildi. İstatistiksel analiz SPSS 17.0 istatistiksel paket programında yapıldı.
BULGULAR: PSG yapılan hastaların 457 si erkek, 143 ü kadın, yaş ortalaması 52.0 ± 12.4 idi. Hastaların klinik özellikleri tablo 1 de sunulmuştur. Tablo 1: Hastaların Demografik özellikleri Çalışmaya alınan hastalar (n=600) Yaş (yıl) 52.0 (18-86) Kadın/Erkek 143/457 BMI(kg/m 2 ) 31.1 ± 11.3 Sigara içme öyküsü 407 (%68.3) Alkol kullanımı 265 (%45.1) Ek hastalıklar 341 (%57.3) OUA şiddeti Basit horlama 98 (%16.3) Hafif 185 (%30.8) Orta 133 (%22.2) Ağır 184 (%30.7) OUA: Obstrüktif uyku apnesi Hastalık ağırlığı ile hastaların PSG ile saptanan ve anamneze dayanan toplam uyku süreleri arasında farklılık saptanmadı (p>0.05) Tablo 2 ve 3. Tablo 2: Hastalık şiddeti ile uyku süresi ilişkisi Hastalık Şiddeti Kaç saat uyudunuz? PSG ile belirlenen uyku süresi P değeri Basit Horlama 6.1 ± 1.2 6.0 ± 0.6 p=0.4 Hafif OUA 6.1 ± 1.3 6.2 ± 0.7 p=0.5 Orta OUA 5.9 ± 1.4 5.9 ± 0.8 Ağır OUA 6.0 ± 1.3 6.0 ± 0.9 p=0.8 p=0.6
Tablo 3: Hastalık şiddeti ile uyku süresi ilişkisi Basit horlama tanısı alan hastalarda anamneze dayanılarak değerlendirilen ve PSG ile bulunan uyku latansı arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). OUA tanısı alan hastalar ise PSG ile saptanan uyku latansına göre anlamlı olarak daha uzun sürede uykuya daldıklarını ifade etmişlerdi (p<0.05). Hastalık şiddeti ve uyku latansı ilişkisi Tablo 4 ve 5 de sunulmuştur. Tablo 4: Hastalık şiddeti ile uyku latansı ilişkisi Hastalık Şiddeti Ne kadar süre sonra uykuya daldınız? PSG ile belirlenen uyku latansı P değeri Basit Horlama 20.3 ± 16.2 18.3 ± 17.4 p=0.058 Hafif OUA 17.9 ± 11.2 15.6 ± 11.2 p<0.001 Orta OUA 26.9 ± 23.2 15.2 ± 14.6 p<0.001 Ağır OUA 26.0 ± 16.7 14.6 ± 12.2 p<0.001
Tablo 5: Hastalık şiddeti ile uyku latansı ilişkisi Hastalar AHI ne göre AHI<15 ve AHI>15 olarak 2 gruba ayrıldığında; AHI>15 olan grupta hastalar daha uzun sürede uykuya daldıklarını ifade etmelerine rağmen PSG ile ölçülen uyku latansı arasında anlamlı farklılık saptanmadı. AHI ye göre 2 grup arasında hastaların ifade ettiği uyku süreleri benzerdi, ancak PSG ile saptanan toplam uyku süresi AHI>15 olan grupta anlamlı olarak kısa saptandı (p<0.05). Tablo 4: AHI<15 ve AHI>15 olarak 2 grubun karşılaştırılması Yattıktan ne kadar süre sonra uyudunuz(dk) PSG ile ölçülen uykuya dalma süresi (dk) Kaç saat uyudunuz? Toplam uyku süresi (saat) AHI <15 (horlama-hafif OUA) AHI >15 (Orta-ağır OUA) p değeri 18.7 ± 13.1 26.4 ± 19.6 p<0.001 16.5 ± 13.7 14.9 ± 13.2 p=0.1 6.1 ± 1.3 6.0 ± 1.3 p=0.1 6.1 ± 0.7 5.9 ± 0.9 p=0.003 OUA ve trafik kazaları incelendiğinde PSG yapılan 600 hastadan 31 inde trafik kazası öyküsü vardı ve bu hastaların 17 si Ağır OUA tanısı almıştı. Gündüz aşırı uyku hali tanımlayan toplam 253 hastanın 96 sı (%37.9) Ağır OUA grubunda idi. Her iki durumda da ağır OUA tanısı konan hastalarda diğer gruplara göre istatistiksel anlamlı farklılık saptandı (p<0.05).
TARTIŞMA: OUA tanısı alan kişilerde uyku problemleri sık gözlenmektedir. Tüm uyku bozukluklarında olduğu gibi OUA düşünülen hastalarda öncelikle detaylı anamnez alınmalıdır. Hastaların uykularına ait anamnezleri ya da uyku algılamaları hastalık ağırlığı ile ilişkili olarak değişebilmektedir. Bu nedenle uyku hastalıkları tanısında ve uyku mimarisinin değerlendirilmesinde altın standart tanı yöntemi polisomnografik incelemedir. 600 hastayı dahil ettiğimiz çalışmamız, uyku bozukluklarına ait yakınması olan hastaların uyku ile ilgili anamnezlerinin, başka bir ifade ile uykuyu algılamalarının ne derece güvenilir olduğunu değerlendirmemiz sonucunda; obstrüktif uyku apnesi tanısı konan hastalar, basit horlama tanısı olan hastalara göre uykularını doğru değerlendirememekte ve uyku algılamaları değişmektedir. OUA tanısı konan hastalar, uykuda solunum olayları ve solunum çabasına bağlı gelişen uyku bölünmeleri sonucunda derin ve etkin uyuyamamakta, uyku algılamaları bozulmaktadır. Ayrıca çalışmamız OUA şiddeti arttıkça uyku algısının bozulduğu ve gündüz aşırı uyku halinin arttığını göstermektedir. Özellikle ağır dereceli OUA tanısı olan hastalarda gündüz aşırı uyku hali, trafik kazası öyküsünün arttığı ve uyku algılamasının belirgin olarak bozulduğunu saptadık. Ulukavak Çiftçi ve ark 73 hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında hastaları AHI ye göre AHI<5 ve AHI>5 olarak 2 gruba ayırarak değerlendirmişler. Hastalardan AHI<5 olan grupta PSG sonrası uyku anamnezi ile PSG verileri korele iken, AHI>5 olan grupta korelasyon saptamamışlar. Bu nedenle OUA tanılı hastaların uyku dönemlerini gerçeğe uygun değerlendiremedikleri için bu hastaların uyku özelliklerinin objektif olarak sadece PSG ile değerlendirilmesi gerektiğini belirtmişlerdir (9). Sonuç olarak OUA düşünülen hastalarda, hastalık şiddeti ile ilişkili olarak uyku algılamasının bozulması ve dolayısıyla uyku anamnezinin güvenilir olmaması nedeniyle objektif bir yöntem olarak polisomnografik inceleme önerilmelidir.
KAYNAKLAR: 1. Özol D, Akgedik R. Obstrüktif uyku apne sendromu. Yeni Tıp Dergisi 2008;25: 201-204. 2. Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AI. Sleep apnea syndromes. In:Fishman AP (Ed). Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. New york : McGraw Hill Book Company 1998: 1617-37. 3. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5. 4. Dursunoğlu D, Dursunoğlu N. Cardiovascular diseases in obstructive sleep apnea. Tüberküloz ve Toraks dergisi 2006;54:382-96. 5. Hiestand D, Phillips B. Obstructive sleep apnea syndrome: assessing and managing risk in the motor vehicle operator. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:412-8. 6. Sleep-dependent memory consolidation in patients with sleep disorders. Cipolli C, Mazzetti M, Plazzi G. Sleep Med Rev. 2013;17:91-103. 7. Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Adult obstructive sleep apnea: pathophysiology and diagnosis. Chest 2007;132:325 37. 8. Lee-Chiong TL Jr. Monitoring respiration during sleep. Clin Chest Med 2003;24: 297-306. 9. Meoli AL, Casey KR, Clark RW, Coleman JA Jr, et al. Hypopnea in sleepdisordered breathing in adults. Sleep 2001;24:469-70. 10. Ulukavak Çiftçi T, Köktürk O. Solunum 2005;7:103-106.