Primer Fokal Hiperhidroz Muzaffer Elmalı Giriş Göğüs travmalarına tüm travma hastaları arasında kafa ve ekstremite travmalarından sonra 3. sıklıkta rastlamaktayız (1). Göğüs travmalarının büyük çoğunluğu (yaklaşık %90) künt travmalar nedeniyle oluşmaktadır (2,3). Künt travmaların en sık nedeni ise trafik kazalarıdır. Ayrıca düşme, darp, sportif faaliyetler veya patlamalar nedeniyle de künt göğüs travmaları gelişmektedir. Penetran travmada kesici- delici alet veya ateşli silahlara bağlı olarak göğüs duvarı bütünlüğünde bozulma vardır. Göğüs travmalarında en fazla etkilenen bölge göğüs duvarıdır ( > %50). Daha sonra yaklaşık %50 ile plevra, %30-70 oranıyla akciğer parankim yaralanmaları oluşmaktadır. Daha ciddi olabilen ancak nadir olarak rastlanan diğer yaralanmalarda oranlar ise şöyledir; ana havayolları: %2.8-5.4, diyafram: %0.4-1.5, ana damarlar: %1.1-2.2, kalp: %10 (4,5). Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri Travma hastalarında doğru tedavi yapabilmek, mortalite ve morbiditeyi azaltmak için hızlı ve doğru tanı koymak oldukça önemlidir. Multitravmalı hastaların genellikle genel durumu iyi olmadığından ve ayakta duramadıklarından acil servislerde toraksı değerlendirmek için ilk olarak sırtüstü yatar (supin) pozisyonda ön-arka göğüs grafilerine başvurulur. Hatta acil radyoloji ünitelerine gidemeyecek olan hastalara bulunduğu yerde supin pozisyonda portabl göğüs grafileri elde edilebilir. Genel durumu iyi ve nefes tutabilecek hastalarda ise göğüs grafileri ayakta çekilmelidir. Acil koşullarda çekilmiş ve suboptimal kalitede olan göğüs radyografileri öncelikle pnömotoraks, pnömomediyasten, plevral efüzyon, mediyastinal genişleme ve yelken göğüs açısından değerlendirilmelidir. Plevral sıvı veya havayı göstermekte lateral dekübitis grafileri de faydalı olabilir. Bununla birlikte travma hastalarında göğüs radyografileri, hasta uyumsuzluğu, uygunsuz pozisyon, solunum yetersizliği, düşük akciğer hacmi, eksternal destek aletleri nedeniyle toraksın örtülmesi, magnifikasyon gibi nedenlerle yaralanmanın varlığı ve 121
13 2 yaygınlığını değerlendirmede çoğunlukla yetersiz kalmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) göğüs travmalı hastalarda oldukça hızlı sonuç verebilen en etkin görüntüleme yöntemidir. BT; göğüste yaralanmanın varlığını, lokalizasyonu ve yaygınlığını ortaya koyabilir, pnömotoraksı, hemotoraksı, kosta kırıklarını, mediyastinal yaralanmaları ve akciğer parankim yaralanmalarını oldukça yüksek duyarlılıkla gösterebilir. Aynı seansa diğer vücut bölümlerini de içerecek şekilde uygulanarak eşlik eden beyin, batın, pelvis ve ekstremite yaralanmalarını da görüntüleyebilir. Helikal veya multi-dedektör özellikli yeni jenerasyon BT cihazları ile görüntü kalitesi artmış ve görüntüleme süresi oldukça kısalmıştır. Bu nedenle nefes tutma problemi olan travma hastalarında bile iyi kalitede görüntüler elde edilebilmektedir. Ayrıca uygun hastalarda intravenöz iyotlu kontrast madde kullanılarak kısa sürede BT anjiyografik incelemeler yapılabilir, aorta ve diğer ana damar yaralanmaları yüksek duyarlılıkla gösterilebilir. Yeni jenerasyon cihazlarda göğüs kafesi aksiyel düzlemin yanı sıra, koronal, sagital düzlemelerde ve üç boyutlu (3B) olarak gösterebilir. Travmaya bağlı göğüs deformiteleri, major hava yolu rüptürleri, diyafram rüptürleri, kosta ve diğer kemik kırıkları farklı düzlemlerde ve 3B olarak ayrıntılı olarak ortaya konabilir. BT de radyasyon bir sorun olduğundan klinisyen ile radyolog işbirliği içerisinde olmalı ve mümkünse endikasyona birlikte karar vermelidirler. Travmanın şiddeti, hastanın yaşı, fizik muayene bulguları, göğüs grafisi bulguları, solunumsal problemlerin varlığı, BT çekim endikasyonunu ve protokolünü belirlemede göz önünde bulundurulmalıdır. Ultrasonografi (US), travmalı hastalarda plevral ve perikardiyal sıvı varlığını ortaya koymada BT gibi oldukça etkindir. Ayrıca karaciğer ve dalak yaralanması şüphesinde, subdiyafragmatik alanları değerlendirmede, batında sıvı varlığını araştırmada US kullanılabilir. US nin bir avantajı da yatak başında yapılabilmesidir. BT yapılamayan ve stabil hastalarda major damar yaralanmalarını ve diyafram yaralanmalarını göstermede manyetik rezonans görüntüleme (MRG) oldukça etkindir. Ayrıca göğüs duvar yaralanmaları, hemoperikardiyum ve hemotoraksı göstermede MRG faydalıdır. Kalpte miyokardiyal kontüzyonu göstermede ve göğüs travmasına eşlik eden torakal spinal yaralanmaları ortaya koymakta stabil hastalarda MRG ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır. Akciğer Parankim Yaralanmaları Akciğer parankim yaralanmaları kontüzyon, laserasyon, torsiyon ve herniasyonu içerir. Bu durumlar atelektazi, aspirasyon pnömonisi veya akut solunum zorluğu sendromu ile komplike olabilirler. Kontüzyon Akciğerde kontüzyon (zedelenme) kapiller, alveoler ve septal hasara bağlı olarak interstisyum ve alveoler boşluklara kan ve ödem sıvısı birikimiyle gelişir(6). Göğüs travmalı hastaların yaklaşık %17-70 inde görülür ve parankim yaralanmaları içerisinde en sık olanıdır(3,7-10). Göğüs travmalı hastalarda kontüzyon olması mortalite oranını arttırmaktadır. Travmanın oluş şekline bağlı olarak akciğerin gelen darbe ile sıkışması, kemik ve kostaların akciğer üzerine basısı veya direkt yaralaması ile oluşabilir. Bebek ve çocuklarda göğüs kafesinin esnekliğinden dolayı kemik kırığı olmadan akciğerde kontüzyon olabileceği unutulmamalıdır (9,11). Kontüzyon travmayı takiben gelişim göstermektedir. Ancak göğüs grafisinde görülebilir olması saatler alabilir ve hatta ilk 6 saatte hiç bulgu olmayabilir(3,12,13). Göğüs grafisinde kontüzyon; nonsegmenter, yamalı, belirsiz sınırlı, buzlu cam ve/veya alveoler opasite artışı şeklin-
de görülür(resim 1).Bulgular takip grafilerinde 1-2 gün artış gösterebilir. Genellikle 3.günden sonra gerilemeye başlar ve 1-2 hafta içinde tamamen kaybolur. Bulgularda aşırı artış, 3.günden sonra gerilemeye başlamaması veya hastanın solunumunun kötüleşmesi durumunda, atelektazi, aspirasyon, solunum zorluğu sendromu veya yağ embolisi sendromu gibi ek problemler gelişmiş olabilir (13). BT kontüzyonu hem daha erken gösterebilir hem de yaygınlığını ve eşlik eden bulguları daha iyi ortaya koyabilir. BT de kontüzyonlar periferal yerleşme eğiliminde, yamalı, nonsegmental buzlucam, alveoler veya düzensiz nodüler dansiteler şeklinde görülebilir(resim 2). Kontüzyon alanlarında hava ile dolu bronş ve bronşioller hava bronkogramı görüntüsü oluşturabilir. Yaralanma travmanın olduğu akciğer tarafında sık olmasına rağmen karşı tarafta da (contr-coup) olabilir (Resim 3). Resim 2. Kontüzyon. Künt göğüs travmalı hastada toraks BT aksiyel parankim penceresi kesitinde; her iki akciğerde alt loblarda daha yaygın olmak üzere periferik alanlarda alveoler ve buzlucam dansiteleri ( kontüzyon) izleniyor. Ayrıca sağda anteriyor kesimde minimal pnömotoraks mevcut. Resim 1. Kontüzyon. Göğüs grafisinde; sol akciğerde kontüzyon ile uyumlu yaygın nonhomojen alveoler opasiteler ve üst zonda pnömotosel izleniyor. Eş zamanlı olarak sağda diyafram altında serbest hava mevcut. Laserasyon Daha şiddetli travma veya penetran travmalarda akciğer parankiminde bütünlük bozulması-yırtılmanın sonucu oluşur. Yırtılma alanına hava, kan ve interstisyel sıvı sızması sonucu oluşan görünümün şekli ve dansitesi zamanla değişkenlik gösterir. Hem göğüs grafilerinde hem de BT de travmadan sonraki birkaç gün içerisinde laserasyon alanları kontüzyon alanları içerisinde maskelenip görülmeyebilir. Bu durum- 14 3 Resim 3. Kontüzyon. Sağdan künt toraks travmasına maruz kalan hastada toraks BT aksiyel parankim penceresi kesitinde; sağ ve sol (Contr-coup ) akciğer alt loblarda kontüzyon alanları ve sağda pnömotoraks izleniyor.
da laserasyon alanı kontüzyonun gerilemesini takiben görülür hale gelir. BT laserasyon alanlarını hem daha erken hem de daha iyi gösterir. Laserasyon alanı şekilsiz, oval veya yuvarlak görülebilir. Sadece hava varsa ince duvarlı kistik boşluklar seklinde (pnömotosel) görülebilir. Hava ve sıvı birlikte bulunuyorsa seviyelenme görülebilir (hematopnömotosel), sadece sıvı varsa oval-yuvarlak homojen opasiteler şeklinde(hematosel, hematom) görülür (Resim 4 a,b). BT de birbirine komşu küçük laserasyon- kanama alanlarının oluşturduğu İsviçre peyniri görünümü de (Swiss cheese appearance) yine başka bir laserasyon görünümüdür (5,9) (Resim 4c). Komşuluğundaki basılı akciğer alanı laserasyon alanına psödokapsüler bir görünüm verebilir. Laserasyon ile birlikte bronkoplevral fistül ve hemopnömotoraks olabilir. Ateşli silah yaralanmalarına bağlı laserasyonlarda BT de kurşunun giriş çıkış delikleri ve izlediği seyir görüntülenebilir. 4 tip laserasyon şekli tanımlanmıştır(7,13-15). Tip 1: En sık olan tiptir. Akciğerin derin bölümlerinde oluşan kompresyon sonucu yaralanmasıdır. Genelde santralde yerleşimli ve büyük boyutlara (7-8 cm ) ulaşabilirler. Tip 2: Alt loblarda daha sıktır. Vertebral kemik yapılara komşu akciğer alanlarında sıkışma sonucu gelişir ve tübüler-oval şekilde olabilir. Tip 3: Kostaların komşu akciğeri direkt olarak delmesi ile oluşur. Periferde, küçük ve yuvarlak olma eğilimindedir ve genelde hemopnömotoraks eşlik eder (Resim 4d). Tip 4: Önceden cerrahi geçirenlerde veya travma geçirenlerde oluşan plöropulmoner adhezyon alanlarında meydana gelen yırtılmalardır ve plevraya komşu alanlarda görülürler. Resim 4. Laserasyon. Toraks BT aksiyel kesit görüntülerde; sol akciğer alt lobda pnömotosel(a) ve hematopnömotosel (b), İsviçre peyniri görünümü şeklinde laserasyon (c) ve tip 3 laserasyon alanları izleniyor. 15 4
Laserasyon alanının tam iyileşmesi haftalar-aylar alabilir ve residual skar dokusu bırakır(16). İyileşmiş laserasyon bölgesi pulmoner nodül gibi görülebilir. Hastanın önceki travma hikayesi ve görüntüleme bulguları bu konuda yardımcı olabilir. Torsiyon Travmaya veya cerrahi operasyona sekonder gelişebilen, nadir, fakat ölümcül olabilen bir durumdur. Tüm bir akciğeri veya lobu etkileyebilir(17). BT de anormal pozisyonda, dönmüş akciğer veya lob izlenirken buna bağlı olarak etkilenen akciğerin damar ve bronşiyal yapılarında distorsiyon ve obstrüksiyon izlenir. Herniasyon Nadir ve ciddi bir durumdur. Konjenital veya travmaya sekonder gelişmiş göğüs duvarı defektinden intratorasik basıncın artmasına bağlı olarak akciğer parankiminin dışarı doğru uzanımıdır. Genelde anterolateralde görülür ve çoklu kosta kırığı, sternoklavikuler veya kostoklavikuler dislokasyonlar vardır. Sıklıkla pnömotoraks, hemotoraks eşlik etmektedir(2,7,18,19). Tüm bu bulgular BT ile oldukça iyi gösterilir. Trakeobronşiyal Yaralanma Genelde trafik kazalarının sonucudur. Göğüs travmalı hastalarda %0.2-8 arasında görülebilir(3,20,21). Üst kosta kırıkları sıklıkla eşlik etmektedir. En sık servikal trakea ve karina çevresindedir. %80 olguda yaralanma karinaya 2.5 cm mesafedeki trakea ve ana bronşlardadır. Sağ tarafta daha fazladır. Yaralanma trakeobronşiyal sistemde duvarda tam kat veya tam olmayan (inkomplet) yırtık şeklinde olabilir. Tam kat yırtıklarda fazla miktarda hava kaçağı oluşur, mortalite ve morbiditesi daha fazladır. Boyun yumuşak dokular arasında ve mediyastende serbest hava (pnömomediyasten) en önemli direkt radyografi bulgusudur. Diğer bulgular tüp drenajına rağmen gerilemeyen pnömotoraks, atelektazi, endotrakeal tüpün ektopik yerleşimi ve tüp balonunun aşırı şişmesidir. Bronşun tamamen kopması durumunda ise o taraf akciğerde total kollaps gelişir. Eğer grafi ayakta çekilmiş ise akciğer hemitoraksın alt kısmına toplanır ve düşmüş akciğer (fallen lung) görünümü görülür (22). Düşmüş akciğer BT de akciğerin arka ve yana doğru toplanması şeklinde izlenir ve pnömomediyasten sıklıkla vardır (Resim 5). Sadece pnömotoraks durumunda ise kollabe akciğer daha çok Resim 5. Düşmüş akciğer. AP Göğüs grafisinde(a); sağda düşmüş akciğer görünümü ile birlikte pnömomediyasten, pnömotoraks, sağda göğüs duvarında ve boyunda serbest hava, travmatik yumuşak doku değişiklikleri ve solda klavikula kırığı izleniyor. Toraks BT aksiyel kesitte (b); sağda akciğerin posteryior ve inferiora toplanması, sağda pnömotoraks, pnömomediyasten ve toraks duvarında serbest hava görünümleri izleniyor. Mediyasten yapıları sola şift göstermektedir. Cerrahide sağ ana bronş tam kesisi saptandı. 16 5
hilusa doğru toplanır. Bronş kılıfının korunduğu yaralanmalarda erken dönemde bulgu oluşmayabilir. İleri dönemde daralma veya ektazi gelişebilir. Trakeobronşiyal yaralanmalarda BT ve bronkoskopi tanısal görüntüleme sağlar. Trakea halkaları arasında gelişen transvers yırtıklarda aksiyel BT yetersiz kalır. Özellikle ince kesit ve çokdüzlemli görüntüleme olanağı sağlayan BT cihazlarıyla yaralanma alanı direkt olarak görüntülenebilir (Resim 6). Eşlik eden pnömotoraks, pnömomediyasten, atelektazi, parankimal, vasküler yaralanmalar, kemik ve yumuşak doku bulguları ayrıntılı olarak gösterilebilir. Uygun cihaz yazılımlar ile trakeobronşiyal sistem 3 boyutlu olarak görüntülenebilir. Sanal bronkoskopik değerlendirme yapılarak ek bilgiler elde edilebilir. Resim 6. Trakea rüptürü. Toraks BT aksiyel(a) ve koronal(b) kesitlerde; sağda trakea orta düzeyde rüptür ile uyumlu defektif görünüm izleniyor(oklar). Ayrıca pnömomediyasten ve boyun yumuşak dokularında serbest hava mevcut. Plevral Yaralanmalar Pnömotoraks Plevral boşluğa hava geçmesidir. Göğüs travmalarında kosta kırığından sonra en sık görülen yaralanma çeşididir (2,6,9,23). Plevraya hava açık göğüs duvarından veya akciğerin içinden gelebilir. En sık neden kırık kosta ucunun plevrayı ve akciğer parankimini delmesidir. Penetran travmalarda hava dışarıdan göğüs duvarından direkt gelebildiği gibi yine akciğer laserasyonuna bağlı olarak bronşiyoalveoler sistemden de gelebilir. Künt travmalarda basınç etkisiyle bronşiyoalveoler yırtılma veya önceden var olan büyük bül, bleb vb. yırtılmasıyla gelişebilir (6,24). Büyük boyutlara ulaştığında veya tansiyon pnömotoraks şeklinde olduğunda hayatı tehdit edebilir. Pnömotoraksta viseral ve parietal plevra yaprakları arasında hava birikiminden dolayı ayrılma olur ve önceden ayırt edilemeyen viseral plevra hattı hem göğüs grafisinde hem de BT de izlenebilir (Resim 7). Havanın biriktiği bölgeler radyografide radyolusent olarak görülür. Viseral plevra hattının periferinde akciğer işaretleri görülemez. Tansiyon pnömotoraks durumunda yukarıdaki bulgulara ek olarak interkostal mesafelerde genişleme, akciğerde kollaps, mediyastinal yapılarda karşıya itilme, diyaframda düzleşme şeklinde ciddi basınç artışı bulguları görülebilir(resim 8). Ayakta çekilen grafilerde hava üst kesimlerde birikir. Direkt göğüs grafileri supin pozisyonda çekilmişse pnömotoraksı gösterebilmek zorlaşır. Yatarak elde edilen grafide hava ön kostofrenik sulkusta toplanma eğilimindedir. Diyafram sınırları belirginleşmiştir ve kostofrenik sulkus lokalizasyonda radyolusent hat şeklinde derin sulkus bulgusu oluşturur(resim 9). Az miktarda pnömotoraksı göstermek kolay değildir. Pnömotoraksın şüphelenildiği taraf üstte kalacak şeklide lateral dekübitis grafileri veya ayakta inspiryum-ekspiryum grafileri az miktarda pnömotoraksı göstermekte faydalı ola- 17 6
Resim 7. Hidropnömotoraks. PA göğüs grafisinde sağda hidropnömotoraks izleniyor. BT aksiyel parankim penceresi kesitinde (b); sağda anteriyorda daha fazla olmak üzere pnömotoraks izleniyor. Resim 8.Tansiyon pnömotoraks. Göğüs grafisinde; sağ akciğerde kollaps, mediastinal yapılarda sola şift, sağ interkostal mesafelerde genişleme izleniyor. Resim 9. Derin sulkus bulgusu. Yatarak çekilmiş göğüs grafisinde; sol üst kadranda radyolusensi artışı ve derin sulkus görünümü. bilir. Göğüs grafilerinde deri kıvrımlarının, skapula hattının, kateter ve tüplerin yanıltıcı viseral plevra hattı gibi görünümler oluşturabileceği akılda tutulmalıdır. Serbest hava akciğer bazal kesimi ile diyafragma arasında birikmişse (subpulmonik) diyafragma sınırları belirginleşir. Yalancı çift diyafragma görünümü oluşur ve subdiyafragmatik serbest hava ile karışabilir. BT, diğer travmatik yaralanmalarda olduğu gibi pnönotoraksı ortaya koymada oldukça duyarlıdır ve az miktardaki pnömotoraksı dahi gösterebilir. BT de pnömotoraksı göstermek için parankim penceresinde değerlendirme yapılması gerekir. Pencere ayarının iyi olmaması küçük pnömotoraksların kaçırılmasına neden olabilir. BT ile saptanan pnömotoraksların %10-55 nin direkt göğüs grafilerinde gösterilemediği bildirilmiştir (25-29). 18 7
Resim 10. Hemotoraks. Künt göğüs travmalı hastada göğüs grafisinde; solda parabol şekilde sıvı seviyelenmesi oluşturan hemotoraksa ait görünüm mevcut. Resim 11. US de plevral sıvı. Transabdominal US yaklaşımla sağda plevral aralıkta sıvı izleniyor. Hemotoraks Plevral aralıkta kan birikmesidir. Kanama; plevradan, göğüs duvarından, akciğerden, mediyastinal yapılardan veya diyaframdan kaynaklanabilir. Venöz kanamalar kendini sınırlama eğilimindeyken, arteriyal ve geniş çaplı vasküler kanamalar oldukça fazla miktarlara ulaşabilir. Hem penetran hem de künt travmalarda hemotoraks gelişebilir. Tüm göğüs travmalarında yaklaşık %50 hemotoraks geliştiği bildirilmektedir (5). Hemotoraksta direkt grafi bulguları biriken sıvı-kan miktarı, hasta pozisyonu ve görüntü kalitesine bağlı olarak değişkendir. Hiç bulgu olmayabilir veya kostofrenik sinüste küntleşmeden, parabol veya menisküs şeklinde opasifikasyona, masif sıvı birikimine ve mediyastinal itilmeye kadar değişen bulgular olabilir(resim 10). Ayakta çekilen grafilerde yaklaşık 200ml sıvı bulgu oluştururken, lateral dekübitis grafide az miktarda (15-20 ml ve üzeri) sıvı tespit edilebilir. Birlikte pnömotoraks sıktır ve ayakta çekilen grafilerde hava-sıvı seviyelenmesi görülebilir. Subpulmonik sıvı birikiminde ayakta elde edilen grafilerde diyaframın en tepe noktası laterale yer değiştirir. Yatarak elde edilen grafilerde sıvı dağılacağı için seviyelenme olmaz. Yaygın opasifikasyon şeklinde akciğerler arası dansite farklılığı olabileceği gibi özellikle iki taraflı olursa bu farklılıkta olmayacağı için gözden kaçabilir. US plevral sıvıyı dolayısıyla hemotoraksı göstermede hızlı ve güvenilir bir yöntemdir (Resim 11). Ancak travma hastalarında zaman zaman görüntülemede sorunlar oluşabilir. BT ise hem hemotoraksı hem de eşlik eden diğer yaralanma bulgularını güvenilir şekilde ortaya koyar. Hemotoraksta kan elemanlarından dolayı yoğunluk yüksek olduğu için BT de dansite ölçümü yapılarak hemotoraks ile diğer plevral sıvı nedenleri arasında ayrım yapılabilir (Resim 12). Seröz plevral sıvı dansitesi 15 HU (Hounsfield unit) nun altındayken iken, hemorajik sıvılarda dansite 30 HU dan fazladır (30-90 HU). Kontrastlı BT görüntüleme hemotoraksın kaynağı hakkında bilgi verebilir, hatta zaman zaman aktif kanama alanını gösterebilir. BT tedavi sonrasında görüntülemede de oldukça etkindir. Loküle kalmış sıvıyı, yanlış tüp pozisyonlarını, tüplerde kıvrılma ve kırılmaları gösterebilir. Travmalı hastalarda plevral aralıkta sadece kan birikimi olmaz. Ayrıca; seröz sıvı, duktus torasikus yaralanmasında şilöz sıvı, batın yaralanmaları ile birlikte safra, 19 8
Resim 12. Hemotoraks. Toraks BT aksiyel kesitte; sağda ortalama 51 HU değerinde hemotoraks ile uyumlu hemorajik sıvı izleniyor. pankreatik ve üriner sıvı birikimleri olabilir. Ekstraplevral alanda kanama(hematom) pozisyonla yer değiştirmeyen opasifikasyon/dansite şeklinde izlenir ve plevral sıvı ve hemotorakstan böylece ayrılabilir. Diyafram Yaralanması Diyafram rüptürü künt göğüs travmalı ve hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %0.8-7.0 sinde görülmektedir(30). Karın travmalarında veya penetran travmalarda sıklığı daha fazladır. Karın içi veya göğüs içi ani basınç yükselmesi sonucu gelişmektedir. Sağ taraf diyafram travmalara karşı karaciğer tarafından korunmaktadır. Bu nedenle sol tarafta sağa oranla 3 kat daha fazla saptanmaktadır (3). Rüptür en fazla emriyonik füzyon bölgesi olan arka-yan bölgede gelişir. Direkt göğüs radyografisinde bulgu saptanmayabilir. Rüptür olan tarafta diyafram yükselmesi ve konturda düzensizlik görülebilir. Yükselmiş diyafram ile birlikte toraksa doğru herniye olmuş intestinal segmentlerin, midenin, karaciğerin ve dalağın görülmesi oldukça önemlidir. Rüptür olan alandan midenin toraksa doğru çıkması kum saati görüntüsü oluşturabilir (Resim 13a). Kosta kırıkları, plevral sıvı, atelektazi, pnömotoraks ve parankimal yaralanma bulguları eşlik edebilir. Bu durumda diyafram rüptürüne tanı koymak zorlaşır. Nazogastrik sondanın mide içinde kıvrılarak toraksa doğru yönlenmesi pozitif bir bulgu olabilir. Ayrıca opak kontrast madde içirildikten sonra alınan radyografilerde veya floroskopik değerlendirmede mide veya intestinal segmentlerin diyafram üzerinde gösterilmesi tanı koydurucudur. Özellikle toraksa herniye olmuş viseral organ varlığında nekroz gelişimi ve inkarserasyon riski nedeniyle erken tanı konulmazsa mortalite artar. Sol taraf diyafram rüptürlerini tanımak sağa oranla daha kolaydır. Başlangıçta çekilen direkt radyografinin diyafram rüptürünü göstermedeki duyarlılığı oldukça düşüktür. Sağ taraf için duyarlılık %17, sol taraf için %27-60 olarak bildirilmiştir(31). BT diyafram yaralanmasını göstermede iyi bir yöntemdir. Gelişmiş cihazlarda elde edilmiş görüntülerin tecrübeli radyologlar ile değerlendirilmesi ile diyafram rüptürlerine yüksek duyarlılıkla tanı koymak mümkündür. Multi-dedektör BT nin diyafram rüptürünü göstermedeki duyarlılığı; sağ taraf için %50-83, sol taraf için %78-100 olarak bildirilmiştir(13). Sadece aksiyel görüntüler rüptürü göstermede yetersiz kalabilir. Aksiyel görüntülemeye ila- 20 9
ve olarak elde edilen koronal, sagital ve 3B görüntüler ile diyafram bütünüyle gösterilebilmekte, küçük defektler ortaya daha kolay konabilmektedir. BT kesitlerinde diyaframdaki devamsızlık ve defekt direkt görülebilir( collar sign, yaka bulgusu) veya mide-barsakların yırtık bölgesinden toraksa doğru kum saati şeklinde parsiyel herniyasyonu ( hourglass sign) görülebilir (Resim 13b,c). Sırt üstü olarak elde edilmiş BT aksiyel kesitte toraksa herniye olmuş abdominal organların (solda mide, dalak, barsak, sağda karaciğerin üst 1/3 kesimi) direkt arka göğüs duvarı ile ilişkili olması( dependent viscera sign) diyafram rüptürü açısından önemli bulgulardandır (Resim 13d). Bergin ve arkadaşları (32) bu bulguyu sol diyafram rüptürlerinin %100 ünde, sağ diyafram rüptürlerinin ise %83 ünde göstermişlerdir. BT nin yapılamadığı ve stabil hastalarda MR ile T1 ağırlıklı koronal ve sagital görüntülerde diyaframdaki defekt ve eşlik eden diğer bulgular gösterilebilir. Resim 13. Sol diyafram rüptürü. Toraks travmalı hastada göğüs grafisinde (a); solda toraksa herniye olmuş mide fundusu görülüyor(kum saati görünümü). Torakoabdominal BT de koronal(b) ve aksiyel(c) kesitte diyaframdaki defekt (collar sign, ok) ve midenin toraksa herniyasyonu (kum saati görünümü) izleniyor. d. Solda mide direkt toraks duvar ile ilişkili olarak izleniyor (Dependent viscera sign). Özofagus Yaralanması Özofagus yaralanmaları penetran travma, barotravma veya iyatrojenik nedenli olarak daha sık iken, künt toraks travmalarında sadece %1 oranında görülmektedir(3). 21 10
Özofagial yaralanma servikal ve üst mediyastinal bölgede distal kesime göre daha fazladır. Neden ne olursa olsun direkt radyografide boyun ve mediyastinal bölgede serbest hava, plevral sıvı ve mediyastinal genişleme görülebilir(resim 14a). Suda eriyen kontrast madde ile yapılan özofagografide lümen dışına kontrast madde kaçışı gösterilebilir ve tanısaldır. Distal bölge yırtıklarında karın içinde diyafram altında serbest hava görülebilir. Ayrıca suda eriyen kontrast madde içirilerek elde edilen toraks BT de özofagus dışına kontrast madde kaçışı, rüptürün olduğu yerde özofagus duvarında kalınlaşma ve düzensizlik, solda daha fazla olmak üzere paraözofagial mediyastinal heterojen dansite artışı, pnömomediyasten veya plevral sıvı saptanabilir (Resim 14 b). Kontrast madde kaçışını gösteremediysek BT ile perforasyon düzeyini saptamak oldukça zordur. Orta düzeydeki perforasyonlarda daha çok sağda, distal düzeydeki perforasyonlarda ise daha çok solda plevral sıvı ve/veya serbest hava görülür. Özofagoskopi de güvenilir ve tanısal bilgiler sağlar. Tanıda gecikilirse mediyastinite bağlı mortalite olasılığı artar Resim 14. Travmatik özofagus rüptürü olan hastada göğüs grafisinde (a); solda mediyasten sınırlarında ve her iki tarafta boyun bölgesinde serbest hava görünümleri izleniyor. Toraks BT aksiyel kesitte (b); mediyastende serbest hava, sıvı,kanamaya bağlı heterojen dansiteler ve bilateral plevral sıvı izleniyor. Pnömomediyasten Mediyasten içinde serbest hava olmasıdır. Pnömotoraksla veya tek başına olabilir. Özofagus yaralanması, trakeobronşiyal yaralanma, intestinal perforasyon veya mekanik ventilasyona bağlı gelişebilir. Göğüs grafisinde mediyasten sınırlarında netleşme, mediyasten, kalp, aort ve pulmoner arter sınırlarında radyolusent hat, boyun bölgesinde ve göğüs duvarında yumuşak doku amfizemini yansıtan radyolusent görünümler saptanabilir. Göğüs grafisinde normalde orta hatta kalp önünde diyafram sınırları seçilemez. Ancak, pnömomediyasten varlığında perikard ile diyafram arasına hava girdiğinde diyafram hattı kesintisiz olarak izlenebilir hale gelir(devamlı diafragma bulgusu) (Resim 15). BT pnömomediyasten yaygınlığını ve nedenini ortaya koymakta direkt radyografiden çok daha üstündür. Aort Yaralanması Genellikle trafik kazaları sonucu gelişir ve mortalitesi oldukça yüksektir. Vakaların 22 11
Resim 15. Pnömomediasten ve devamlı diyafram bulgusu. Göğüs grafisinde mediasten ve kalp sınırlarında radyolusensi ve netleşme mevcut. Ayrıca her iki tarafta diyafram düzeylerinde kalp sınırı net olarak izleniyor(devamlı diyafram bulgusu. Akciğerlerde yaygın kontüzyon ile uyumlu alveoler opasite artışı ve her iki skapulada kırık hatları mevcut. %80-90 ı kaza yerinde kaybedilmektedir. Hastaneye ulaşanların hızlı tanı ve tedavi ile yaklaşık %70 i hayatta kalabilmektedir(33,34). Aortik yaralanmaların %90 ı sol subklavyan arterin hemen sonrasındaki isthmus bölgesindedir. Asendan aorta, trunkus brakiyosefalikus ve distal desenden aortada nadiren görülebilir. Aortik rüptür parsiyel yırtık (adventisya sağlam) veya tam kat yırtık şeklinde (transsection) olabilir. Direkt göğüs radyografilerinde mediyastinal kanamanın sonucu olarak mediyastinal genişleme vardır. Aort arkusu sınırında silinme, sağ paratrakeal hatta silinme, sol paraspinal hattın genişlemesi, özefagus ve trakeada sağa doğru itilme aortik yaralanmaya işaret edebilecek diğer bulgulardır(resim 16a). Radyografi tamamen normal olabileceği gibi, asimetrik çekim, yetersiz inspiryum, hastanın supin pozisyonda olması yalancı mediyasten genişlemelerine yol açıp yanılgılara neden olabilir(35-37). Normal bir göğüs grafisi aort yaralanmalarında yüksek negatif öngörü değerine sahipken, anormal radyografinin pozitif öngörü değeri düşüktür(38). Kontrastlı ince kesit BT (1-3mm) aortik yaralanmaları göstermede günümüzde en etkili ve hızlı sonuç alınabilen görüntüleme yöntemidir. Kontrastlı BT de aortik yaralanmaların direkt bulguları; psödoanevrizma, kontrast maddenin direkt ekstravazasyonu, intimal flep, düzensiz kontur, intramural hematom veya psödokoarktasyondur(resim 16 b,c). Daha az spesifik indirekt bulgular da vardır. Bunlar; aorta komşu mediyastinal yağlı dokuda kirlenme, periaortik hematom, hemotoraks, hemoperikardiyumdur. Bu indirekt bulgular aortun dışındaki diğer mediyastinal yaralanmalarda da görülebilir (3,5,39). Multi-dedektör BT anjiyografi tekniği ile çokdüzlemli ve 3B görüntüleme yapılarak aorta ve mediyastinal diğer ana damarlar en ayrıntılı şekilde incelenebilir. BT anjiyografi ile yaralanmanın lokalizasyonu, uzunluğu, komşu anatomik yapılarla ilişkisi ayrıntılı şekilde gösterilerek yapılacak cerrahi girişime yardımcı bilgiler elde edilir. Günümüzde multi-dedektör BT anjiyografi aortik yaralanmaları dışlamada gold standart olarak kabul görmüştür(37). Aortik yaralanmalarda ayrıca MRG, aortografi ve transözefagial ekokardiyografi BT ye alternatif diğer yöntemlerdir. 23 12
Resim 16. Travmatik aort rüptürü. Göğüs grafisinde(a) solda aort topuzunda silinme, paratrakeal üst mediyastende genişleme ve trakeada sağa doğru şift izleniyor. Kontrastlı BT aksiyel (b) ve sagital kesitlerde(c) inen aorta istmus lokalizasyonunda aort sınırlarında düzensizlik, intimal flep, periaortik hematom ve psödoanevrizma izleniyor(oklar). Kalp Yaralanması Kalp yaralanmaları penetran veya künt travma nedeniyle gelişebilir. Mortalitesi yüksek yaralanmalardır. Miyokardiyal fokal kontüzyondan, kalp boşluklarında ve miyokartta rüptüre kadar değişen yaralanmalar olabilir. Perikardiyal kanama varlığında direkt radyografilerde bulgu olmayabilir veya kardiyomegali görülebilir. Pnömoperikardiyumda kalp sınırı boyunca radyolusent hat izlenebilir. Hemoperikardiyum US, BT veya MRG ile gösterilebilir. Hemoperikardiyumda BT de perikardiyal alanda yüksek yoğunluklu sıvı saptanır(resim 17). Ayrıca vena kava ve hepatik venlerdeki genişlemeyi, karaciğerdeki periportal ödemi de göstererek kardiyak tamponatın tanınmasında yardımcıdır. Künt göğüs travmalarında en sık görülen kardiyak yaralanma miyokardiyal kontüzyondur ve önde bulunması nedeniyle sağ ventrikülde daha fazladır(2). Klinik muayene bulguları, laboratuvar bulguları ve EKG ile tanı konulabilir. BT de kontüzyon kontrastlanmayan hipodens alan olarak görülebilir. Hasta stabil ve MR a girebiliyorsa kardiyak MRG miyokardiyal kontüzyon alanını yüksek duyarlılıkla gösterebilir. Göğüs Duvarı Yaralanmaları Göğüs duvarı yaralanmaları travmanın şiddeti ve yönü hakkında bilgiler verir. Göğüs duvarında saptanan hasarın şiddeti göğüs içindeki yaralanma olasılığını bir anlamda yansıtsa da tam korelasyon yoktur. Küçük bir travma kas dokusu azalmış osteo24 13
Resim 17. Hemoperikardiyum. Göğüs travmalı hastada toraks BT aksiyel kesitte perikardda yüksek yoğunlukta (50 HU) hemorajik sıvı izleniyor porozu olan yaşlı hastalarda ciddi göğüs içi yaralanmasına yol açabilir. Ayrıca çocuk ve gençlerde göğüs duvarında ciddi yaralanma bulgusu olmadan göğüs duvarının esnekliği nedeniyle akciğerde yaralanma olabileceği unutulmamalıdır. Göğüse travma almış hastalarda elde edilen grafiler belli bir sıra ile sistematik olarak değerlendirilmelidir. Göğüs grafileri kemik yapıları değerlendirmede yetersiz kalacağı için kırıkların değerlendirilmesi için penetrasyonu yüksek grafiler elde edilmelidir. Klinik muayene bulguları göğüs duvarı yaralanmalarında oldukça yol gösterici olduğu için eksiksiz alınmalıdır. Kostalar tek tek bütünüyle değerlendirilmeli, skapulalar, sternum, klavikula, torakal vertebralar ve grafiye girmiş olan omuz eklemi ve humerus proksimali gözden geçirilmelidir. Grafiler en az iki yönlü olmalı ve tam görüntülenemeyen veya şüpheli durumlarda o bölgeye yönelik farklı açılardan ek görüntülemelerden kaçınılmamalıdır. Göğüs duvarı yumuşak dokularındaki asimetri dikkatle araştırılmalıdır. Göğüs duvarı ve boyun bölgesinde serbest havayı yansıtan radyolusent görünümler pnömotoraks ve/veya pnömomediyastenin sonucudur. BT hem göğüs duvarı yaralanmalarında hem de eşlik eden torakal vertebra kırıklarında güvenilir görüntüleme sağlamaktadır. Bu nedenle, travma hastasında toraks BT çekilecekse göğüs duvarı yaralanmalarını değerlendirmek için direkt grafilerle zaman kaybedilmemelidir. Ayrıca ince kesitli olarak elde edilen BT görüntüleriyle göğüs duvarı 3 boyutlu olarak görüntülenebilir. Göğüs duvarı ve kemik yapılar bütünüyle her açıdan değerlendirilebilir(resim 18). Toraks Duvarı Hematomu Yumuşak dokularda hematom travmanın direkt etkisi veya kemik kırıklarına bağlı olarak vasküler yapılarda oluşan hasara bağlı gelişir. Bayanlarda meme dokusunda travmaya bağlı kanama, hematom, duktal dokularda hasar ve uzun dönemde yağ nekrozu gelişebilir. Arteriyal kanamalar veya antikoagülan kullanan hastalarda hematomlar ciddi sorunlara yol açabilir. Göğüs yumuşak dokularında olan hematomların hem tanısında hem de takibinde ilk tercih olarak US rahatlıkla kullanılabilir. 25 14
Resim 18. Üç Boyutlu BT görüntüleri. a)göğüs kafesinin 3 boyutlu BTgörüntüsünde; sağda 11-12 kosta arka kesimlerde kırıklar izleniyor(oklar). b) Klinik olarak yelken göğüs mevcut olan başka bir hastanın 3 boyutlu BT görüntüsünde sağda 3-6 kostada çoklu kırıklar ve kostokondal ayrılma izleniyor.. Kemik Yaralanmaları Kosta Kırıkları Kosta kırıkları göğüs travmalarında en sık karşılaşılan durumdur. Hastaların yaklaşık %50 sinde mevcuttur. Kosta kırıklarının kendisinden ziyade komşuluğundaki organlara verdiği hasar daha önemlidir. Orta seviyedeki 4-8. kostalarda ve arka-yan bölümlerde sık görülür. İlk üç kosta komşu kas doku ve kemiklerce korunduğundan, bu seviyede oluşan kırıklar travmanın şiddetli olduğunu ve birlikte bu düzeylerdeki brakial pleksus, subklavyan damar yaralanması ve trakeobronşiyal yaralanma olasılığının arttığını gösterir(2,9). Alt seviyedeki 9-12. kosta kırıklarında ise karaciğer, böbrek ve dalak gibi batın içi organ yaralanmalarının birlikte olabileceği unutulmamalıdır. Ardışık 3 veya daha fazla kostanın iki veya daha fazla yerinden kırılması veya ardışık 5 veya daha fazla kostada kırık olması göğüs duvarı instabilizasyonu yapabilir (Resim 19). Bu durum ile birlikte solunum zorluğu, paradoksal solunum ve hipoven- Resim 19. Yelken göğüs. Klinik olarak yelken göğüsü olan hastada göğüs grafisinde solda 2-6 kostada ardışık kırıklar izleniyor. Ayrıca akciğer parankiminde kontüzyon ve toraks duvarı yumuşak dokularında amfizem mevcut. 26 15
tilasyon gelişen klinik tabloya yelken göğüs (Flail chest) denir ve acil tedavi gerektirir. Yelken göğüsün klinik ve radyolojik olarak tanınması bu nedenle önemlidir. Kosta kırıkları göğüs grafileriyle ve gerekirse ek spot grafilerle tanınabilir. Ancak deplase olmamış, gizli kalmış alanlardaki kosta kırkları atlanabilir. Fizik muayenede lokalize bulgular kosta kırıklarının tanınmasında yol göstericidir. BT ile kosta ve diğer kemiklerdeki tüm kırıklar rahatlıkla saptanabilir. Sternum Kırıkları Göğüs ön duvarına gelen şiddetli travmalarda görülebilir. Göğüs travmalarında %10 kadar görülebildiği bildirilmektedir(2,6,23). Sternum kırıkları manibrium ve korpusta sıktır. Sternum kırığından şüphelenilen durumlarda göğüs grafileri ön arka ve yan olarak elde edilmelidir. Direkt radyografiler sternum kırıklarını göstermede yetersiz kaldıklarından BT ile daha iyi değerlendirilebilir. BT de aksiyel görüntülerde özellikle transvers kırıklar gözden kaçabilir. Bu nedenle ilave olarak sagital ve koronal düzlemde yeniden oluşturulmuş görüntüler tüm kırık hatlarını ortaya koyabilir (Resim 20). Sternal kırık durumunda komşu göğüs duvarında ve ön mediyastende hematom bulunabilir. Sternal kırıklarda aort ve kalp yaralanması olasılığı arttığından bu alanlar dikkatle incelenmelidir(3,24,40). Resim 20. Sternum kırığı. Göğüs grafisinde (a) sternum kırığı izlenemezken, lateral grafide (b)kırık hattı izlenebiliyor. Toraks BT aksiyel ( c) ve sagital (d) kemik pencere görüntüde; sternumdaki kırık hattı net olarakgörülmekte(oklar). 27 16
Sternoklavikuler dislokasyonlar nadiren görülebilir. Klavikula ucu öne ve arkaya yer değiştirebilir. Anteriyor dislokasyonlar daha sıktır ve bu bölgede asimetrik şişlik mevcut olduğundan tanınması daha kolaydır. Arkaya olan yer değiştirmelerde trakea, özefagus, brakial pleksus ve damar yaralanmaları olabileceğinden tanınmaları önemlidir. BT ile daha iyi gösterilebilir(resim 21). Resim 21. Sternoklavikuler dislokasyon. göğüs travmalı hastada göğüs grafisinde (a) sağda diyaframda yükselme, kosta kırıkları ve sternoklavikuler dislokasyon mevcut. b) BT aksiyel kesitte sağda anterior sternoklavikuler dislokasyon ve klavikula uç kesimde kırık net olarak izleniyor. Klavikula kırıkları Subklavyan damar veya brakial pleksus yaralanmalarına yol açabileceğinden tanınması önemlidir. Simetrik çekilmiş göğüs grafilerinde genellikle tanınabilir(resim 22). Resim 22. Klavikula kırığı. Göğüs grafisinde sağda deplase klavikula kırığı izleniyor. Skapula kırıkları Nadirdir ve travmanın şiddetli olduğunu yansıtır. Skapula kırıklarında %40 kadar oranda birlikte pnömotoraks, hemotoraks veya pulmoner kontüzyon saptanabilir 28 17
(41,42). Subklavyan damarsal ve nöral yaralanmalar eşlik edebilir. Bölgesel hassasiyet ve omuz hareketinde kısıtlanma mevcuttur. Kanamaya ve yer değiştirmeye bağlı klinik olarak omuz bölgesinde asimetri ve şişlik vardır. Aksiller bölgede de kanamaya bağlı asimetri olabilir. Direkt grafide skapula kırıkları gözden kaçabilir(43). Zaman zaman kırık hattı direkt görülebilir. Skapulalar arası asimetrik duruş, kırık olan tarafta dışarı doğru yer değiştirme(displacement), hematoma bağlı opasite artışı görülebilir. BT skapula kırıklarını yüksek duyarlılıkla gösterebilir (Resim 23). Resim 23. Skapula kırığı. Göğüs grafisinde (a) ve toraks BT aksiyel kesitte (b) solda skapula kırığı izleniyor(oklar). Torakal Vertebra Kırıkları Torakal vertebra fraktürleri tüm vertebra fraktürlerinin yaklaşık %30 unu oluşturur ve %60 oranında nörolojik hasar ile birliktedir. Alt torakal düzeyde T9-12 vetebralarda daha sıktır(1,3). Klinik olarak basit önemsiz arka spinöz parça kırığı veya transvers parça kırığından, instabil, dağılmış parçalı (burst) fraktürüne kadar ciddi nörolojik hasarla sonuçlanan şekillerde karşımıza çıkabilir. İki yönlü direkt grafilerde spinal kanal hattında bozulma, yükseklik kayıpları, vertebra sınırlarında silinme, intervertebral disk mesafelerinde daralma, ön-arka mesafede artış, paraspinal alanlarda hematoma bağlı dansite artışı vertebra kırıklarını yansıtan önemli bulgulardır(resim 24a,b). Direkt grafiler vertebral fraktüleri ortaya koymada genelde yetersiz kaldıklarından BT ile değerlendirilmeleri gerekir. Aksiyel görüntülere ilave olarak sagital ve koronal yeniden oluşturulmuş görüntüler tüm kırıkları ortaya çıkarabilir ve stabil-instabil ayrımı yaparak cerrahiye yol gösterici önemli bilgiler verir(resim 24 c,d). Medulla spinalis yaralanmasını, yaygınlığını ve şiddetini göstermede BT yetersiz kaldığından bu açıdan şüpheli hastalarda MRG yapılabilir. Komplikasyonları Değerlendirmede Radyoloji Travmadan sonra primer yaralanmaları takiben gelişebilecek atelektazi, aspirasyon pnömonisi, akut solunum zorluğu sendromu (ARDS), yağ embolisi sendromu, mediyastinit, bronkoplevral fistül gibi komplikasyonları ve kateter ile tüplerin yanlış pozisyonlarını göstermede direkt radyografiler ve BT kullanılabilir. Göğüs travmalı hastada hipoventilasyon ve hastanın sürekli yatmasına bağlı genelde posteriyor bazal atelektazi, pnömotoraks veya hemotoraksa bağlı kompresif atelektazi, trakeal entübasyon kanülünün bir ana bronşa yönlenmesine bağlı diğer akciğerde atelektazi, mukus 29 18
Resim 24. Torakal vertebra kırığı. AP(a) ve lateral (b) torakal grafilerde T10 vertebrada yükseklik kaybı, intervertebral disk mesafesinde daralma, konturda düzensizlik, anterior kesimde kopmuş kemik fragmanı ve posteriorda spinal kanalda daralma izleniyor(ok). Aksiyel ( c) ve sagital (d) BT kesitlerde T10 vertebradaki parçalı kırık, spinal kanal içindeki kemik fragmanları, spinal kanaldaki daralma ve bası bulguları, paravertebtal hematom net olarak izleniyor. Aynı zamanda sağda hemotoraks, kontüzyon ve kosta kırığı mevcut tıkaca veya yabancı cisim aspirasyonuna bağlı obstrüktif atelektazi gelişebilir. Atelektazi durumunda volüm kaybına ait radyolojik bulgular mevcuttur. Ciddi travmalı hastalarda solunum kontrolü olmadığında aspirasyonlara bağlı pnömoniler gelişebilir. Bunlar daha çok posteriyor kesimlerde alveoler infiltrasyonlar şeklinde izlenirler. Yaygın alveoler hasar durumunda veya primer hastalığın üzerine pnömoni ilave olması ve progresyon göstermesi ile birlikte, tedaviye rağmen düzelmeyen dispne ve hipoksemi ARDS geliştiğine işaret eder. ARDS de göğüs grafilerinde ve BT de hızlı gelişen yaygın alveoler dansiteler mevcuttur. Travma hastalarında gelişebilecek komplikasyonlardan birisi de yağ embolisidir. Yağ Embolisi kaza veya cerrahi operasyon sonrası genellikle uzun kemik kırıkları so- 30 19
nucunda kemik iliğinden kopan yağ parçalarının pulmoner dolaşıma geçip oradan da kapiller sistemde tıkaçlara yol açmasıdır. Sonuçta değişik organlarda perfüzyon sorunları çıkar. Travmadan 1-3 gün sonra solunum sıkıntısı, ciltte peteşiler ve santral sinir sistemi bulguları ön plandadır. Göğüs grafileri başlangıçta genelde normaldir, zamanla yamalı alveoler infiltrasyonar olabilir. Toraks BT de apekslerin genelde korunduğu, simetrik perihiler ve periferal alveoler dansitler saptanır. Pulmoner kontüzyona göre daha geç iyileşme gösterir. Mekanik ventilasyona bağlı barotravma sonucunda alveoler hasar, interstisyel amfizem, pnömotoraks, pnömomediyasten gelişebilir ve bunlar BT ile iyi ortaya konabilir. Kaynaklar 1. Peters S, Nicolas V, Heyer CM. Multidetector computed tomography-spectrum of blunt chest wall and lung injuries in polytraumatized patients. Clin Radiol. 2010 Apr;65(4):333-8. 2. Mirka H, Ferda J, Baxa J. Multidetector computed tomography of chest trauma: indications, technique and interpretation. Insights Imaging. 2012 Oct;3(5):433-49. 3-Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma. Insights Imaging. 2011 Jun;2(3):281-295. 4. Lomoschitz FM, Eisenhuber E, Linnau KF, Peloschek P, Schoder M, Bankier AA. Imaging of chest trauma: radiological patterns of injury and diagnostic algorithms. Eur J Radiol. 2003 Oct;48(1):61-70. 5. Mirvis SE. Imaging of acute thoracic injury: the advent of MDCT screening. Semin Ultrasound CT MR. 2005 Oct;26(5):305-31. 6. Wicky S, Wintermark M, Schnyder P, Capasso P, Denys A. Imaging of blunt chest trauma. Eur Radiol. 2000;10(10):1524-38. 7. Sangster GP, González-Beicos A, Carbo AI, Heldmann MG, Ibrahim H, Carrascosa P, et al. Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrathoracic airways: multidetector computer tomography imaging findings. Emerg Radiol. 2007 Oct;14(5):297-310. 8. Gavelli G, Canini R, Bertaccini P, Battista G, Bnà C, Fattori R. Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. Eur Radiol. 2002 Jun;12(6):1273-94. 9. Elmali M, Baydin A, Nural MS, Arslan B, Ceyhan M, Gürmen N. Lung parenchymal injury and its frequency in blunt thoracic trauma: the diagnostic value of chest radiography and thoracic CT. Diagn Interv Radiol. 2007 Dec;13(4):179-82. 10. Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury Radiol Clin North Am. 1999 May;37(3):533-51 11-Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL, Rodriguez A. Blunt thoracic trauma. Analysis of 515 patients. Ann Surg. 1987 Aug;206(2):200-5. 12. Schild HH, Strunk H, Weber W, Stoerkel S, Doll G, Hein K, et al. Pulmonary contusion: CT vs plain radiograms. J Comput Assist Tomogr. 1989 May-Jun;13(3):417-20. 13. Kaewlai R, Avery LL, Asrani AV, Novelline RA. Multidetector CT of blunt thoracic trauma. Radiographics. 2008 Oct;28(6):1555-70. 14. Thoongsuwan N, Kanne JP, Stern EJ. Spectrum of blunt chest injuries. J Thorac Imaging. 2005 May;20(2):89-97. 15. Wagner RB, Crawford WO Jr, Schimpf PP. Classification of parenchymal injuries of the lung. Radiology. 1988 Apr;167(1):77-82. 16. Novelline RA(2007) Imaging chest trauma. In:Diseases of the Heart, Chest&Breast. Part1. Springer, Milan. 17. Wong PS, Goldstraw P. Pulmonary torsion: a questionnaire survey and a survey of the literature. Ann Thorac Surg. 1992 Aug;54(2):286-8. 18. Sukkarieh F, Vanmeerhaeghe A, Brasseur P. Post traumatic intercostal lung herniation: a case report. J Radiol. 2002 Sep;83(9 Pt 1):1085-7. 19-Lang-Lazdunski L, Bonnet PM, Pons F, Brinquin L, Jancovici R. Traumatic extrathoracic lung herniation. Ann Thorac Surg. 2002 Sep;74(3):927-9. 20. Scaglione M, Romano S, Pinto A, Sparano A, Scialpi M, Rotondo A. Acute tracheobronchial injuries: Impact of imaging on diagnosis and management implications. Eur J Radiol. 2006 Sep;59(3):336-43. 21. Mirvis SE. Diagnostic imaging of acute thoracic injury. Semin Ultrasound CT MR. 2004 Apr;25(2):156-79. 22. Tack D, Defrance P, Delcour C, Gevenois PA. The CT fallen-lung sign. Eur Radiol. 2000;10(5):719-21. 23-Turgut AT, Koşar U, Liman ŞT, Ünlübay D, Taştepe İ, Toraks Travmalarında Radyoloji. Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-8. 24. Miller LA. Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am. 2006 Mar;44(2):213-24. 25. Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribution of pneumothorax in the supine and semirecumbent critically ill adult. AJR Am J Roentgenol. 1985 May;144(5):901-5. 26. Gordon R. The deep sulcus sign. Radiology. 1980 Jul;136(1):25-7. 27. Bridges KG, Welch G, Silver M, Schinco MA, Esposito B. CT detection of occult pneumothorax in multiple trauma patients. J Emerg Med. 1993 Mar-Apr;11(2):179-86. 31 20
28. Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, Fox DI, Nicolaou S, Anderson IB, et al. Incidence, risk factors, and outcomes for occult pneumothoraces in victims of major trauma. J Trauma. 2005 Oct; 59(4):917-24. 29-Omar HR, Abdelmalak H, Mangar D, Rashad R, Helal E, Camporesi EM. Occult pneumothorax, revisited. J Trauma Manag Outcomes. 2010 Oct 29;4:12. 30. Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia. Occult marker of serious injury. Ann Surg. 1993 Dec;218(6):783-90. 31. Gelman R, Mirvis SE, Gens D. Diaphragmatic rupture due to blunt trauma: sensitivity of plain chest radiographs. AJR Am J Roentgenol. 1991 Jan;156(1):51-7. 32. Bergin D, Ennis R, Keogh C, Fenlon HM, Murray JG. The dependent viscera sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture. AJR Am J Roentgenol. 2001 Nov;177(5):1137-40. 33-Holmes JH 4th, Bloch RD, Hall RA, Carter YM, Karmy-Jones RC. Natural history of traumatic rupture of the thoracic aorta managed nonoperatively: a longitudinal analysis. Ann Thorac Surg. 2002 Apr;73(4):1149-54. 34. von Oppell UO, Dunne TT, De Groot MK, Zilla P. Traumatic aortic rupture: twenty-year metaanalysis of mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac Surg. 1994 Aug;58(2):585-93. 35. Topal NB, Topal U. Toraks travmasında radyolojik bulgular. Türkiye Klinikleri J Radiol-Special Topics, 2009;2(2):156-163. 36. Fishman JE. Imaging of blunt aortic and great vessel trauma. J Thorac Imaging. 2000 Apr;15(2):97-103. 37. Mirvis SE. Thoracic vascular injury. Radiol Clin North Am. 2006 Mar;44(2):181-97. 38. Mirvis SE, Bidwell JK, Buddemeyer EU, Diaconis JN, Pais SO, Whitley JE, Goldstein LD. Value of chest radiography in excluding traumatic aortic rupture.radiology. 1987 May;163(2):487-93. 39. Mirvis SE, Shanmuganathan K, Buell J, Rodriguez A. Use of spiral computed tomography for the assessment of blunt trauma patients with potential aortic injury. J Trauma. 1998 Nov;45(5):922-30. 40. Mayberry JC. Imaging in thoracic trauma: the trauma surgeon s perspective. J Thorac Imaging. 2000 Apr;15(2):76-86. 41. Haapamaki VV, Kiuru MJ, Koskinen SK. Multidetector CT in shoulder fractures. Emerg Radiol. 2004 Dec;11(2):89-94. 42. McGinnis M, Denton JR. Fractures of the scapula: a retrospective study of 40 fractured scapulae. J Trauma. 1989 Nov;29(11):1488-93. 43. Collins J. Chest wall trauma. J Thorac Imaging. 2000 Apr;15(2):112-9. 32 21