Karaciğerin Radyolojik Değerlendirilmesi. Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Karaciğerin Radyolojik Değerlendirilmesi Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

İçerik Karaciğeri değerlendirirken kullanılan BT ve MR çekim teknikleri ve protokoller Karaciğerde çok fazlı çekim tekniklerinin ne zaman ve nasıl yapıldığını öğrenmek Karaciğere yönelik BT ve MR protokollerini öğrenmek Karaciğere özel MR kontrast ajanları öğrenmek 2 /87

Normal Karaciğer: Perfüzyon-drenaj VCI PV HA (%20-25) (%75-80) 3 /87

Karaciğer Perfüzyonu: Siroz HA (%30-50) PV (%50-70) 4 /87

Karaciğer Perfüzyonu: Budd-Chiari Send. 5 /87

Karaciğer Perfüzyonu: PV trombozu HA PV 6 /87

Karaciğer BT Teknikleri Kontrastsız BT Kontrastlı BT Dinamik BT Noninkremental İnkremental Multi-faz inceleme BT-Arteriyel Portografi (BT-AP) BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA) Lipiodol-BT 7 /87

BT Teknikleri Kontrastsız BT İyot allerjisi Böbrek yetersizliği Dansitometrik analiz (depo hastalıkları) Kitle içi kanama veya kalsifikasyon araştırılması Tümör saptanması: sensitivite ~%50 Parenkim-tümör kontrast farkı (~ 10 HU) Nekroz, kistik değişiklikler, sıvı içeriği, vaskülarite, kitle etkisi Kitle karakterizasyonu (boyanma, kalsifik içerik) 8 /87

Kontrastsız BT ~50-60 HU 9 /87

10 /87

11 /87

12 /87

Noninkremental Karaciğer BT Endikasyon: Kitle karakterizasyonu Teknik Masa: sabit Doz: 40 gr I Enjeksiyon şekli: Monofazik Gecikme zamanı: isteğe bağlı Kesit alma zamanı: 30", 60", 90", 2', 3', 5', 10', 15' 14 /87

Karaciğer BT Teknikleri: İnkremental Teknik Doz: >40 gr I Enjeksiyon şekli: Monofazik Gecikme zamanı: ~60" Kesit alma zamanı: Hızlı olmalı Endikasyon: Kitle saptanması 16 /87

Bifazik enjeksiyon: hemodinami 250 150 100 Boyanma (HU) Aort Karaciğer Enjeksiyon Ekspojur 50 ml: 5 ml/sn 130 ml: 1 ml/sn 50 0 Zaman (dk) 1 2 3 4 5 17 /87

Enhancement (HU) Unifazik enjeksiyon: hemodinami 200 150 Aort Karaciğer 150 ml: 2.5 ml/sn 100 50 Zaman (sn) 0 30 60 90 120 150 180 18 /87

Karaciğer Boyanması: Etkileyici Faktörler Kişisel faktörler Ağırlık, kardiak out-put, hidrasyon, renal fonksiyon, primer karaciğer hastalık veya vasküler hastalığın bulunup/bulunmaması Extrinsek faktörler Kontrast madde dozu, tipi, enjeksiyon hızı, enjeksiyon süresi, gecikme zamanı, 19 /87

Dinamik BT: Kontast Madde Kullanımı Kontrast madde diffüzyonu (iyonik > noniyonik) Enjeksiyon şekli: bolus enjeksiyon (drip enjeksiyon optimal değil) Hızlı inceleme 20 /87

Karaciğer Tümörleri Hipovasküler (%90) Hipervasküler (%5-10) 21 /87

Karaciğer BT: Hipervasküler Lezyon Benign FNH HCA Malign HCC Anjiosarkom Hipervasküler metastazlar Renal hücreli kanser Meme kanseri Nöroendokrin tümörler Melanom Sarkom 22 /87

Dinamik BT: Hızlı İnceleme Tetkik hızı: en kısa zamanda tamamlanmalı Spiral BT, MDCT Geciken tetkik Karaciğer alt polü denge fazında incelenir 23 /87

Karaciğer BT: Hipovasküler Lezyon Kontrastsız 70" Denge fazı 24 /87

Karaciğer BT: Denge fazı 25 /87

Karaciğer BT: Hipervasküler Lezyon Kontrastsız 70" 26 /87

Karaciğer BT: Multi-faz inceleme Teknik Arteriyel faz: 30" Portal venöz faz: 60-70" Denge fazı: 5' Endikasyon Kitle saptanması: Hipervasküler tümörler Kitle Karakterizasyonu: Genel 28 /87

Karaciğer BT: Multi-faz inceleme Avantajları Dezavantajları Lezyon saptanması artar Zaman ve kesit sarfı Lezyonun 2-3 kez incelenmesi Hasta dozu artar Perfüzyon eğrisinin tetkiki Karakterizasyon şansı artar 29 /87

Karaciğer BT: Hipovasküler Lezyon Kontrastsız 30" 70" 30 /87

Karaciğer BT: Hipervasküler Lezyon Kontrastsız 30" 70" 31 /87

32 /87

33 /87

34 /87

35 /87

Karaciğer BT Teknikleri Kontrastsız BT (NCCT) Kontratlı BT (CECT) Dinamik BT Noninkremental İnkremental Multi-faz inceleme BT-Arteriyel Portografi (BT-AP) BT-Hepatik Anjiografi (BT-HA) Lipiodol-BT 36 /87

BT-AP Lezyon saptanması: En duyarlı yöntem Spesifisite: Düşük Selektif kateterizasyon: Splenik arter veya SMA 100-140 HU boyanma sağlanır Delay-time : 20-30" Enjeksiyon hızı: 1.5-3 ml/sn 37 /87

BT-AP Kontrastsız 38 /87

BT-HA Kateter: HA e yerleştirilir. Gecikme zamanı : ~ 5" Tümörler hiperdens izlenir İnceleme Resirkülasyon gerçekleşmeden tamamlanmalıdır 40 /87

BT-HA Kontrastsız 41 /87

Lipiodol-BT Selektif HA kateterizasyonu ~8 ml lipiodol enjeksiyonu 1-4 hafta sonra BT tetkiki Endikasyon Kemoembolizasyon etkisi HCC satellit nodül araştırılması 43 /87

Lipiodol-BT 44 /87

45 /87

BT Teknikleri Rutin inceleme Portal venöz faz inceleme Volüm: 100-150 ml Enjeksiyon hızı: 2.5-5 ml/sn Gecikme zamanı: 60-70 sn Kesit kalınlığı: ince (0.6-1.2 mm, 5 mm) 46 /87

BT Teknikleri Bifazik BT: arteriyel + portal venöz faz inceleme Volüm: 100-120 ml Enjeksiyon hızı: 2.5-5 ml/sn Gecikme zamanı: 30/60-70 sn Kesit kalınlığı: ince (0.6-1.2 mm, 5 mm) 47 /87

BT Teknikleri Trifazik BT: arteriyel + portal venöz faz + denge fazı inceleme Volüm: 100-120 ml Enjeksiyon hızı: 2.5-5 ml/sn Gecikme zamanı: 30/60-70/300 sn Kesit kalınlığı: ince (0.6-1.2 mm, 5 mm) 48 /87

MR teknikleri Koil: phased array FOV: yeterli büyüklükte olmalı Kesit kalınlığı/ gap : ~5 mm/%10-20 49 /87

MR teknikleri T 1 -SE: TR-TE (600-15 msn) T 1 -GRE: TR-TE (120-15 msn) İn-faz ve out-faz T 2 -SE (FSE): TR-TE (3000-90/140 msn) Yağ baskılama: STIR veya frekans selektif yağ supresyonu (T 1 ve T 2 ) Kontrastlı inceleme Gd -, Gd + : 30, 60, 100, 300 50 /87

51 /87

52 /87

İçerik Karaciğeri değerlendirirken kullanılan BT ve MR çekim teknikleri ve protokoller Karaciğerde çok fazlı çekim tekniklerinin ne zaman ve nasıl yapıldığını öğrenmek Karaciğere yönelik BT ve MR protokollerini öğrenmek Karaciğere özel MR kontrast ajanları öğrenmek 53 /87

Karaciğere özel MR kontrast maddeleri Ekstrasellüler kontrast maddeler Retiküloendotelyal kontrast maddeler: SPIO Hepatobiliyer kontrast maddeler Mangafodipir trisodium Multihance Primovist Kan havuzu görüntüleme 54 /87

Ekstrasellular MR kontrast maddeleri Etkisileri: dolaylı (amplifikasyon) T 1 etkisi: kısaltır (düşük doz) T 2 etkisi: kısaltır (yüksek doz) STIR: sinyal kaybı Doz: 0.1-0.2 mmol/kg Atılım: böbrekler (%100) 55 /87

56 /87

Karaciğere özel MR kontrast maddeleri RES: small particle iron oxide (SPIO) Sülfür kolloid analoğu: kupffer uptake Ferumoxides: (Feridex; Berlex, Wayne, NJ), (endorem; Guerbet, F), Ferucarbotran (Resovist; Bayer Schering, Berlin, Germany) Boyut: 30-150 nm Etkisi: T 2 ve T 2 * kısaltıcı Atılım: karaciğer (14-28 gün) 57 /87

Karaciğere özel MR kontrast maddeleri SPIO Doz: 0.56 mg/kg, veya 0.05 ml/kg İnfüzyon: 100 ml %5 dekstroz içinde, 30-60 dk Görüntüleme: 1-4 saat Kombine kullanım: SPIO + Gd Önce SPIO infüzyonu, sonra dinamik Gd lu inceleme 58 /87

Karaciğere özel MR kontrast maddeleri Hepatobiliyer kontrast maddeler: hepatosit alımı sonrası biliyer atılım Mn dipyridoxyl diphosphate: mangafodipir trisodium (Teslascan; Nycomed, Oslo, Norway) %2-98 Gadobenate dimeglumine (MultiHance, Bracco Diagnostics, Inc. IT) %4-96 Gadoxetic acid disodium, Gd-EOB-DTPA (Primovist; Bayer Schering Pharma AG, Germany) %50-50 59 /87

Karaciğere özel MR kontrast maddeleri İnceleme Hızlı enjeksiyon sonrası dinamik inceleme Denge fazında (10-20 dk) biliyer faz Doz Mn: 0.5 ml/kg (%59 karaciğer, %15 böbrekler) MultiHance: 0.5 ml/kg. (%78-96 böbrekler, %0.6-4 biliyer sistem) Primovist: 0.1 ml/kg (%50 böbrekler, %50 biliyer sistem) 60 /87

Small Particle Iron Oxide (SPIO) HCC saptanması (yüksek risk grubu) FNH karakterizasyonu İyi differansiye HCC, displastik nodül, HCA (!) Kombine etki: SPIO + ekstrasellüler kontrastlar 61 /87

Hepatobiliyer Kontrast Maddeler Hepatosellüler vs nonhepatosellüler orijin Hepatosit içerenler boyanır (HCC, FNH, HCA) Metastazlar boyanmaz Metastaz araştırılması Hepatobiliyer fonksiyon: MRCP yetersiz kalırsa Hepatobiliyer kaçak Biliyer atrezi 62 /87

Kan Havuzu Görüntüleme: araştırılıyor Ultra-SPIO Plazma proteinlerine reversible bağlananlar Makromoleküller 63 /87

64 /87

65 /87

Diffüz Karaciğer hastalıkları Depo hastalıkları Yağlı karaciğer Hemokromatozis Hemosiderozis İnfeksiyöz: hepatit (akut-kronik) Siroz: viral-alkolik Vasküler: Arteriyel, venöz (hepatik ven, portal ven) 66 /87

Karaciğer Hastalıkları: Radyoloji Röntgen DSA US Gri skala RDUS Power Doppler Harmonik Görüntüleme Helikal/MD-BT Dinamik BT Multifazik BT MR SE & Dinamik çalışma MR-anjiografi Spesifik kontrast Perfüzyon&Diffüzyon RG/SPECT/PET-BT RBC-SPECT Sülfür kolloid-spect Hepatobiliyer-SPECT 67 /87

Diffüz Hastalıklar Yağlanma: US, kontrastsız BT, MR Glikojen: Kontrastsız BT Fe: Kontrastsız BT, MR Cu: Kontrastsız BT 68 /87

Vasküler Hastalıklar Arteriyel: RDUS, DSA, BT-A veya MR-A Venöz: RDUS, DSA, BT-A veya MR-A 69 /87

70 /87

71 /87

Yağlı Dejenerasyon Kitle saptanmasını olumsuz etkiler US BT 72 /87

73 /87

74 /87

75 /87

76 /87

77 /87

78 /87

79 /87

80 /87

81 /87

82 /87

83 /87

Karaciğer inceleme yöntemleri: Sonuç Çok çeşitli Dual perfüzyon Operatöre bağımlı Hastaya bağımlı Amaca yönelik inceleme yapılmalı 84 /87