ANKİLOZAN SPONDİLİTLİ HASTALARDA D VİTAMİNİ DÜZEYİNİN HASTALIK AKTİVİTESİ VE İNFLAMATUAR PARAMETRELER ÜZERİNE ETKİSİ

T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANKİLOZAN SPONDİLİTLİ HASTALARDA D VİTAMİNİ DÜZEYİNİN HASTALIK AKTİVİTESİ VE İNFLAMATUAR PARAMETRELER ÜZERİNE ETKİSİ Uzm. Dr. Serpil ERGÜLÜ EŞMEN İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ROMATOLOJİ BİLİM DALI YAN DAL UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Doç. Dr. Sema YILMAZ Konya-2014

T.C SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANKİLOZAN SPONDİLİTLİ HASTALARDA D VİTAMİNİ DÜZEYİNİN HASTALIK AKTİVİTESİ VE İNFLAMATUAR PARAMETRELER ÜZERİNE ETKİSİ Uzm. Dr. Serpil ERGÜLÜ EŞMEN İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ROMATOLOJİ BİLİM DALI YAN DAL UZMANLIK TEZİ DANIŞMAN Doç. Dr. Sema YILMAZ Bu araştırma Selçuk Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinatörlüğü tarafından 13102020 proje numarası ile desteklenmiştir. Konya-2014

TEŞEKKÜR Eğitim süresince yetişmemde emeği geçen, tez çalışmamın yürütülmesinde her türlü kolaylığı sağlayan ve deneyimlerini benimle paylaşan değerli hocam Doç. Dr. Sema YILMAZ a, Çalışmam boyunca desteğini hep yanımda hissettiğim biricik yeğenim Buse AKÇAY a, Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalarımıza, Hayatım boyunca hiçbir fedakârlıktan kaçınmamış sevgili aileme, Teşekkür ederim Uzm. Dr. Serpil ERGÜLÜ EŞMEN ii

İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY TEŞEKKÜR İÇİNDEKİLER SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ TABLOLAR DİZİNİ ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa i ii iii vi viii ix 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Ankilozan Spondilit 3 2.1.1. Tarihçe 3 2.1.2. Epidemiyoloji 4 2.1.3. Etyopatogenez 4 2.1.3.1. Genetik ve Ankilozan Spondilit 5 2.1.3.2. HLA-B27 ve Ankilozan Spondilit 5 2.1.3.3. Non-B27 HLA Genleri ve AS 6 2.1.3.4. HLA-B27 ve İmmün Sistem Tarafından Tanınmaya Bağlı İnflamasyon 7 2.1.3.4.a. Artritojenik Peptid: Moleküler Benzerlik Hipotezi 7 2.1.3.4.b. Ağır Zincir Homodimerleri 8 2.1.3.4.c. Protein Katlanma Kusurları (Misfolding) 8 2.1.3.5. Çevresel Faktörler ve İmmün Yanıt 9 2.1.4. Histopatoloji 9 2.1.5. Klinik Belirtiler 10 iii

2.1.6. Fizik Bakı 13 2.1.7. Laboratuvar 14 2.1.8. Radyoloji 15 2.1.8.1. Konvansiyonel Röntgen Tekniği 15 2.1.8.2. Manyetik Rezonans Görüntüleme 17 2.1.8.3. Bilgisayarlı Tomografi (BT), Nükleer Tıp Uygulamaları ve Ultrasonografi 18 2.1.9. Tanı ve Aksiyel Spondiloartrit 19 2.1.10. Tedavi 25 2.1.11. Hastalık Aktivitesi İzlemi ve Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi 30 2.2. D Vitamini 36 2.2.1. D Vitamini Metabolizması 36 2.2.2. D Vitaminin Etki Mekanizması 38 2.2.3. D Vitamin Eksikliği ve Tedavisi 42 2.2.4. D Vitaminin İskelet Sistemi Dışındaki Etkileri 45 2.3. ADMA (Asimetrik Dimetilarginin) 53 2.3.1. ADMA nın Tarihçesi 54 2.3.2. ADMA Metabolizması 54 2.3.3. ADMA Ölçüm Yöntemleri 60 2.3.4. ADMA ile Hastalıkların İlişkisi 61 2.4. IL-6 66 2.5. TNF- α 68 3. GEREÇ VE YÖNTEM 70 3.1. Çalışma Grubunun Belirlenmesi 70 3.2. Araştırmaya Alınma Kriterleri 70 3.3. Araştırmaya Alınmama Kriterleri 71 iv

3.4. Araştırma Başladıktan Sonra Çıkarılma Nedenleri 71 3.5. Laboratuvar Ölçümleri 71 3.6. TNF-α, IL-1, IL-6 ve ADMA Ölçülmesi 72 3.7. İstatistik 73 3.8. Etik Kurul Onayı 73 4. BULGULAR 75 5. TARTIŞMA 88 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 95 ÖZET 97 SUMMARY 99 KAYNAKLAR 101 ÖZGEÇMİŞ 115 v

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ADA : Adalimumab ADMA : Asimetrik Dimetilarginin ANTXR 2 : Antraks Toksin Reseptör 2 AP : Anteroposterior AS : Ankilozan Spondilit ASAS : Assesment of Spondylo-Arthritis Internatıonal Society BASDAI : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index BAS-G : Bath Ankylosing Spondylitis Patient Global Score BASMI : Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index BASRI : Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index BH4 : Tetrahidrobiopterin BT : Bilgisayarlı Tomografi Camp : Siklik Adenozin Monofosfat CD : Cytotoxic CMV : Sitomegalovirüs COX-2 : Spesifik Siklooksijenaz-2 CRP : C-Reaktif Protein CYP2D6 : Sitokrom P450 2D6 DDAH : Dimetilarginin Dimetilaminohidrolaz DFI : Dougados Fonksiyonel İndeksi DM : Diabetes Mellitus DVBP : D Vitamini Bağlayıcı Protein DVR : D Vitamini Reseptörü EA : Enteropatik Artrit enos : Nitrik Oksit Sentaz ERAP 1 : Endoplazmik Retikulum Amino Peptidaz 1 ESH : Eritrosit Sedimantasyon Hızı ESR : Eritrosit Çökme Hızı ESSG : European Sustainability Science Group ETN : Etanersept FABERE : Fleksiyon Abduksiyon Eksternal Rotasyon FAD : Flavin Adenin Dinükleotid FGF : Fibroblast Büyüme Faktörü FMN : Flavin Mononükleotid GIS : Gastrointestinal GRE : Gradient Echo HLA : Human Lökosit Antijen HPLC : Yüksek Basınçlı Sıvı Kromatografisi IFN : İnterferon IL : İnterlökin vi

INF KBY KIR KKY KS LDL LIR MAP MISS MR MRG MS MTX NK NSAID NSAİİ PET-CT PKA PRMT PsA PTH RA ReA RF RXR SAH SAM SASSS SIE SpA SPARCC SSS SSZ STIR TGF TLR TNF-α TSE uspa UVB VDRE VEGF : İnfliksimab : Kronik Böbrek Yetmezliği : Killer İmmunoglobulin-Like Receptor : Konjesif Kalp Yetmezliği : Kortikosteroid : Düşük Dansiteli Lipoprotein : Leukocyte İmmünoglobulin-Like Receptor : Mitojen Aktive Eden Protein : MR Imaging of Seronegative Spondyloarthropathies : Manyetik Rezonans : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Multiple Skleroz : Metotreksat : Naturel Killer : Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar : Non Steroidal Anti İnflamatuar İlaçlar : Positron Emission Tomograpy-Computed Tomography : Protein Kinaz : Protein Arginin Metil Transferaz : Psöriatik Artrit : Parathormon : Romatoid Artrit : Reaktif Artrit : Romatoid Faktör : Retinoik Asit X Reseptörü : S-Adenozil Homosisteine : S-Adenozil Metiyonin : Stokes Ankylosing Spondylitis Spine Score : Sakroiliak Eklem : Spondiloartrit : Spondyloarthritis Research Consortium of Canada : Santral Sinir Sistemi : Sülfasalazin : Short Tau İnversion Recovery : Transforming Büyüme Faktörü : Toll Like Reseptor : Tümör Nekrozis Faktör α : Turbo Spin Echo : Farklılaşmamış Artrit : Ultraviyole B : Vitamin D Responsible Element : Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü vii

TABLOLAR DİZİNİ Tablo 2.1.1. Ankilozan Spondilitin Klinik Belirtileri Tablo 2.1.2. İnflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri (Calin A) Tablo 2.1.3. İnflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri (Rudwaleit M) Tablo 2.1.4. İBA Experleri (ASAS) Tablo 2.1.5. New York Kriterlerine Göre Radyolojik Sakroileit Dereceleri Tablo 2.1.6. Roma Sınıflandırma Kriterleri Tablo 2.1.7. New York Sınıflandırma Kriterleri Tablo 2.1.8. Modifiye New York (1984) Sınıflandırma Kriterleri Tablo 2.1.9. Amor Sınıflandırma Kriterleri Tablo 2.1.10. Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu (ESSG) Sınıflandırma Kriterleri Tablo 2.1.11. Aksiyel SpA Sınıflandırma Kriterleri Tablo 2.1.12. ASAS Periferik SpA Sınıflandırma Kriterleri Tablo 2.1.13. BASDAI Tablo 2.1.14. BASFI Tablo 2.1.15. Hastalık Aktivite İzlem ve Tedaviye Yanıt Değerlendirme Tablo 2.2.1. Serum 25(OH)D Düzeylerine Göre D Vitaminine Ait Klinik Tanımlamalar Tablo 2.2.2. D Vitamin Eksikliği Nedenleri Tablo 2.2.3. D Vitamin Eksikliği Riski Yüksek Olanlar Tablo 2.3.1. ADMA Düzeyini Azaltmada Etkili Ajanlar Tablo 4.1. Hastalara Ait Demografik Özellikler Tablo 4.2. D Vitamini Düzeyi <20 ng/ml ve 20 ng/ml iken Fizik Muayene Bulguları ve Hastalık Aktivite Parametreleri Tablo 4.3. D Vitamini Düzeyi <20 ng/ml ve 20 ng/ml iken Biyokimya Parametreleri Tablo 4.4. D Vitamini Düzeyi <20 ng/ml ve 20 ng/ml iken İnflamatuar Parametreleri Tablo 4.5. Vitamin D Düzeyi ile İlişkili Parametrelerin Kolerasyon Analizi Tablo 4.6. Çoklu Regresyon Analizi viii

ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 2.2.1. Şekil 2.2.2. Şekil 2.2.3. Şekil 2.2.4. Şekil 2.2.5. Şekil 2.2.6. Şekil 2.3.1. Şekil 2.3.2. Şekil 2.3.3. Şekil 4.1. Şekil 4.2. Şekil 4.3. Şekil 4.4. Şekil 4.5. Şekil 4.6. Şekil 4.7. Şekil 4.8. Vitamin D Metabolizması Vitamin D nin Etki Metabolizması FGF 23 ve Vitamin D Sentezi Aktif D Vitamininin İmmün Sistem Üzerine Etkisi D Vitamininin Doğal ve Kazanılmış İmmün Sistem Üzerine Etkisi Vitamin D ve CD4 T Hücre Etkileşimi Argininin Metillenmiş Formlarının Sentezi ve Formları ADMA Metabolizmasının NO Tarafından Düzenlenmesi ADMA Metabolizması Genel Görünümü Tablo 4.2 deki Verilerin Grafik Olarak Görünümü Tablo 4.3 teki Verilerin Grafik Olarak Görünümü Tablo 4.4 teki Verilerin Grafik Olarak Görünümü Vitamin D Düzeyi ile ADMA Arasındaki İlişki Vitamin D Düzeyi ile SDMA Arasındaki İlişki Vitamin D Düzeyi ile LNMMA Arasındaki İlişki Vitamin D Düzeyi ile Arginin Arasındaki İlişki Vitamin D Düzeyi ile Sitrülin Arasındaki İlişki ix

1. GİRİŞ Ankilozan Spondilit tipik olarak hayatın üçüncü dekadında, gelişmekte olan ülkelerde ise daha erken ve sıklıkla daha fazla özürlülüğe neden olacak şekilde çocukluk çağında ve adolesan çağda görülen kronik, inflamatuar, multisistemik romatizmal bir hastalıktır. Başta HLA-B27 olmak üzere genetik faktörler hastalığa yatkınlık sağlar. Sakroiliak eklemler, omurga ve bazı entezis yerlerine yakın periferik bölgelerdeki subkondral kemik iliği inflamasyonu, karakteristik histopatolojik özelliği olan kronik, sistemik, inflamatuar bir romatizmal hastalıktır. Sakroiliit hastalığa damgasını vurur. Klinik özelliklerinde inflamatuar kronik bel ağrısı ve tutukluk, omurga hareketlerinde ve göğüs ekspansiyonunda kısıtlanma görülür. Bazı hastalarda akut anterior üveit veya daha az sıklıkta eklem dışı bulgular görülür. Bazı hastalarda psöriazis, inflamatuar bağırsak hastalığı ve reaktif artritler ile birliktelik görülebilir. Non steroid anti-inflamatuar ilaçların optimal dozlarına genellikle iyi yanıt verir. Ankilozan spondilitte başarılı bir tedavi için erken tanı, hasta eğitimi ve fiziksel tedavi esastır. Fiziksel tedavinin amacı, postür ve hareketin mümkün olduğunca normale yakın bir şekilde restore edilmesi ve sürdürülmesidir. Hasta tarafından yapılan düzenli egzersiz programına hayat boyu devam edilmelidir. Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar ve anti-tnf ilaçları aksiyel tutulumlu AS hastaları için etkili görülen yegane ilaçlardır. Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ağrı ve tutukluğu azalttıkları gibi fiziksel tedaviyi de kolaylaştırırlar ve hatta radyolojik ilerlemenin önlenmesinde etkili olabilirler. Sülfasalazin ve metotreksat, periferik eklem tutulumunda etkili görünmektedir. Anti-TNF-α tedavisi semptomların giderilmesinde fonksiyonel kısıtlamanın ve radyolojik ilerlemenin azaltılmasında çok etkili olup, hastalığın modifikasyonu açısından da gerçek bir potansiyele sahip görünmektedir. Vitamin D sekosteroid yapıda bir hormondur. Vitamin D ile güçlendirilmemiş besinler hariç besinlerde D vitamini düzeyi düşüktür ve günlük ihtiyacı karşılayamamaktadır. Deriden ultraviyole radyasyon ile sentezlenir. Ülkemizin bulunduğu enlemde vitamin D sentezi mayıs-kasım ayları arasında gerçekleşir. 1

D vitamin eksikliği ülkemizde adolesanlarda kış aylarında %59, yaz aylarında %25, postmenopozal kadınlarda %51 oranında görülmektedir. Ciddi D vitamini eksikliği çocuklarda rikets ve erişkinlerde osteomalaziye neden olur. Kas iskelet sisteminin yanı sıra immün sistemde sitokin regülasyonu, immünglobulin sentezi, kardiyovasküler sistemde kan basını regülasyonu, kan şekeri kontrolü, meme, kolon ve prostatta anjiogenez inhibisyonu ve apopitoz indüksiyonuna etkilidir. Epidemiyolojik çalışmalarda vitamin D eksikliği ile multiple skleroz, tip 1 diabetes mellitus, romatoid artrit, inflamatuar barsak hastalıkları, duygu durum bozuklukları, meme, prostat ve kolon kanseri arasında ilişki olabileceği öne sürülmekte fakat sebepsel bir ilişki henüz ortaya konulamamaktadır. Yapılan çalışmalarda D vitamini düzeyi ile ankilozan spondilitli hastalarda hastalık aktivitesi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Fakat IL-1, IL-6, TNF-α ve ADMA (Nitrik oksit sentatazın endojen inhibitörüdür) gibi inflamatuar parametreler henüz çalışılmamıştır. Hastalık aktivitesi sadece BASDAI, BASFI gibi değerlendirmeler ve sedimantasyon ve CRP ile yapılmıştır. D vitamin düzeyi normal seviyelere geldikten sonra karşılaştırma yapılan çalışma ise bulunmamaktadır. Çalışmamız IL-1, IL-6, TNF-α, ADMA gibi inflamatuar parametrelerin kullanıldığı ve D vitaminin düşük ve normal düzeylerinde karşılaştırmanın yapıldığı ilk çalışma olma özelliğine sahiptir. Osteroporosis International dergisinde yayınlanan bir çalışmada (Lange ve ark. 2001) 70 hastada Mayıs-Ağustos 1998 arasında vitamin D düzeyi değerlendirildiğinde serum 1,25 (OH)2 vitamin ve PTH ile hastalık aktivitesi arasında negatif ilişki bulunmuştur. Chinese Medical Journal dergisinde yayınlanan bir diğer çalışmada ise (Durmuş ve ark. 2012) 99 AS hastasını D vitamini düzeyine göre normal yetersiz ve eksik olarak 3 gruba ayırdıklarında D vitamini düşüklüğü ile hastalık aktivitesi arasında negatif ilişki saptanmıştır. Bu çalışmada AS de vitamin D düzeyi ile hastalık aktivitesi yanı sıra inflamatuar sitokinler olan IL-1, IL-6, TNF-α ve ADMA arasındaki ilişkiyi ortaya koymak amaçlanmıştır. 2

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Ankilozan Spondilit Ankilozan spondilit (AS) başlıca sakroiliak eklemleri ve omurgayı tutan, ekstra artiküler klinik bulgular gösteren, nedeni tam olarak bilinmeyen, sistemik, kronik ve inflamatuar romatizmal bir hastalıktır [1]. AS, spondiloartrit (SpA) olarak bilinen bir grup hastalığın prototipini oluşturmaktadır. SpA ler, başlıca aksiyel eklemleri ve alt ekstremite büyük eklemlerini asimetrik olarak tutan, sıklıkla göz, deri ve mukoza belirtilerine neden olan ve romatoid faktörün negatif olduğu bir grup hastalıktır. Bu grupta AS dışında, psöriatik artrit (PsA), reaktif artrit (ReA), inflamatuar bağırsak hastalıkları ile ilişkili artrit (EA, enteropatik artrit) ve bu hastalıklardan herhangi birinin tanısının konulamadığı ama klinik özellikleri SpA ile uyumlu olan farklılaşmamış SpA (uspa) yer alır. AS için uzun yıllar farklı isimler kullanılmıştır. Bunlar Marie-Strümpell hastalığı, Von Bechterew hastalığı, Pelvospondilitis Ossifikans ve Romatoid spondilit'tir. 2.1.1. Tarihçe Çok eski dönemlere ait paleopatolojik ipuçları olmasına karşın, o dönemde tanımlar diffüz idiopatik skeletal hiperosteozis ile karışmaktadır. Mısır mumyalarında gözlenmiştir. İlk kez 1693'te İrlandalı Dr. Bernard Connor patolojik tanımını yapmıştır. 1897'de Strümpell, 1898'de Marie, 1893'te Von Bechterevv hastalığa ait ilk klinik raporları yayınlamıştır. 1930'da Krebs, Scott, Forrestier eş zamanlı olarak sakroiliiti radyolojik olarak tanımlamışlardır. Kısa bir süre sonra Robert ve Forrestier sindesmofitleri gözlemişlerdir. 1920'de AS'de spinal ağrı için radyoterapi uygulanmış ancak daha sonra lösemi riskinin arttığı belirlenmiştir. 1961'de Roma AS kriterleri, 1966'da New York kriterleri yayınlamış ve uzun süre kullanılmıştır. 1960-70'lerde seronegatif spondilartropati konsepti oluşmuştur. 1973'te Brewerton ve Schlosstein HLA-B27 ilişkisini tanımlamış, 1980'lerin sonlarında HLA-B27 geni ve subtiplerinin genetik özellikleri belirlenmiş, 1991'de ise molekülün kristal yapısı ve peptid bağlayan oluk tanımlanmıştır. 3

2.1.2. Epidemiyoloji AS nin beyazlardaki sıklığı %0.1-1.4 arasında olup, ortalama %0.5 dir. [1-3] İnsidans yılda 100.000 kişide 7.3 olarak bildirilmiştir. İnsidans oranı coğrafi bölgelere ve etnik guruplara göre değişmektedir. ABD de, Finlandiya da, Yunanistan ın kuzey batı kesimlerinde, Japonya da yapılan insidans çalışmalarında insidansın sırayla yüz binde; ABD de; 6.6 ve 7.3, Finlandiya da; 6.3 ve 5.8, Yunanistan da; 1.5 ve Japonya da Yunanistan a göre çok daha düşük olduğu görülmüştür [4-10]. Erkeklerde kadınlara göre 2.5-3 kat daha fazla [11] görülen AS nin başlama yaşı, adolesandan genç erişkin yaşa kadar değişebilir. Hastaların %15 inde hastalık 16 yaşından önce başlar (juvenil AS). Bu oran ileri ülkelerde %40 a kadar çıkabilir [1] ve yaklaşık 28 yaşlarında pik değere ulaşır [12]. AS li hastaların %4 ü 15 yaşından küçüktür, %90 ı 15-40 yaş arasındadır ve kalan %6 sı da 40 yaş üstündedir [13]. Kadın ve erkekte klinik tablo biraz farklı seyretmektedir. Kadınlarda periferik eklem tutulumu daha sık, spinal ankiloz daha nadirdir. AS de prevalans çalışmaları daha fazladır. Prevalans oranları da coğrafi bölgelere ve etnik guruplara göre değişir. Ülkemizin batı bölgesinde yer alan İzmir de yapılan bir çalışmada AS prevalansı %0.49 olarak görülmüştür. Bu çalışmada prevalansın erkeklerde %0.54 ve kadınlarda %0.44 olduğu görülmüştür [14]. ABD de %0.4 (45-64 yaş grubunda), Avrupa da; Finlandiya ve Macaristan da sırasıyla %0.15 ve %0.23 oldukça düşük prevalans değerleri saptanırken, Norveç te %1.8 olarak saptanmıştır [4] [6] [15]. Türkiye'de AS prevalansı 1436 erkeğin tarandığı bir diğer çalışmada %0.14 olarak bulunmuştur [16]. 2.1.3. Etyopatogenez AS nin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. HLA-B27 başta olmak üzere genetik faktörlerin çeşitli çevresel faktörlerle etkileşmesi sonucu ortaya çıkan inflamasyonun patogenezde rol oynadığı düşünülmektedir. Oluşan inflamatuar yanıt özellikle fibrokartilajenöz eklemlerde hasara neden olmakta ve bu hasarın yeni kemik oluşumu ve ankiloz ile iyileşmesi, fonksiyon kayıpları ile sonuçlanmaktadır [17]. 4

2.1.3.1. Genetik ve Ankilozan Spondilit İlk defa 1973 yılında tanımlanan AS ve HLA-B27 genleri arasındaki güçlü ilişki kesin olarak bilinmektedir. Genetik alt yapıya bağlı olarak hastalık geliştirme riski %90 olarak tahmin edilmiştir [18, 19]. AS li hastaların %90-95 de HLA-B27 pozitif olmasına rağmen, HLA-B27 AS için genetik riskin ancak üçte birinin daha azından sorumludur. AS li hastaların %90 ının üzerinde HLA-B27 alellerinden bir tanesi pozitif olduğu halde, HLA-B27 pozitif olmayan HLA-B27 pozitif kişilerde bu hastalığın gelişme riski ancak %5 kadardır. Birinci derecede AS li akrabası varsa risk 5-16 kat artmaktadır [20]. 2007 ve 2010 yıllarında yapılan iki büyük insan genom çalışmasında AS için yüksek risk taşıyan altı lokus daha saptanmıştır. Bunlar: endoplazmik retikulum amino peptidaz 1 (ERAP 1), interlökin-23 reseptör (IL-23R), interlökin-1 reseptör tip 2 (IL-1R2) ve antraks toksin reseptör 2 dir (ANTXR 2, eski adı kapiller morfogenezis protein 2) [21, 22]. HLA-B27, ERAP 1 ve IL-23R için toplumdaki risk sırasıyla %90, %26 ve %1 dir. Genom çalışmalarında önerilen diğer aday genler sitokrom CYP2D6, [23] bilinen ANKH (inorganik pirofosfat düzenleyici gen) varyantları, [24] IL-1 gen kümesi [25-27] ve tümör nekrozis faktör α (TNF-α) dır [28]. 2.1.3.2. HLA-B27 ve Ankilozan Spondilit HLA-B27 bir sınıf I MHC proteinidir. HLA-B27 molekülünün bir alfa ağır zinciri ve bu zincire kovalan olmayan bağlarla bağlanan ve MHC dışında kodlanan beta2-mikroglobulin kısmı vardır. Sınıf I MHC molekülleri organizmanın kendisine ait proteinlerin sitozoldeki yıkım ürünlerinden 8-11 aminoasit uzunluğundaki peptidleri antijen bağlayan oyuk kısmına bağlayarak hücre yüzeyinde sunulabilir hale getirir. Benzer şekilde, hücre içi enfeksiyon etkenlerine ait proteinlerin yıkım ürünleri de alfa zincirinde yer alan antijen bağlayıcı kısma yerleşmiş olarak hücre yüzeyine taşınır ve CD8+ T lenfositlerine sunulur. Bugüne kadar 45 HLA-B27 aleli tanımlanmıştır. Bu alleller 36 farklı proteini kodlamaktadır. Bu alel çeşitliliğinin B2705 dizisinde ortaya çıkan mutasyonlar sonucunda meydana geldiği düşünülmektedir. HLA-B27 nin alelerindeki dizi farklılıklarının bir kısmının antijen bağlayan oyuk bölgesini etkilediği ve bu nedenle hem bağlanan peptidlerin özelliklerini, hem de T hücre reseptörleri ile bağlanma ilgisini değiştirebileceği 5

düşünülmektedir [29]. HLA-B27 oranları ve subtipleride prevalans oranları ile korele olarak coğrafi bölgelere ve etnik guruplara göre değişmektedir [30-32]. HLA- B27 nin sıklığı Rusya da Chukotta yarımadasındaki Chukechiler ile Sibirya Eskimolarında (%40), Kanada nın batısında yer alan Queen Charlotte adalarındaki Haida yerlilerinde %50, Papua Yeni Gine nin yüksek bölgelerinde yaşayan Pawaia kabilesinde %53 olarak saptanmıştır [33-35]. Coğrafi bölgelere göre HLA-B27 alel dağılımı değişkenlik gösterebilmekte ve sonuçta hastalarda saptanan HLA-B27 alelleri de değişebilmektedir. AS hastaları, hayvan modelleri ve hücre kültürlerindeki gözlemlere dayanarak HLA-B27 molekülü ile AS arasındaki ilişkiyi açıklamaya yönelik çeşitli hipotezler geliştirilmiştir. 2.1.3.3. Non-B27 HLA Genleri ve AS HLA-B27 pozitif beyaz bireylerde, HLA-B60 ın hastalık riskiyle bağlantılı olduğu belirtilmesine rağmen, beyaz olmayanlarda bu net değildir. HLA-B60 ve B61, B27-negatif Çinli AS lilerde görülmektedir. B27-negatif AS ile B27 çaprazreaksiyon grubunun (B7, B13, B22, B40, B41, B42) HLA alelleri ile birlikte olduğu bildirilmiştir. B39 ile bağlantılı risk artışı, B27 prevalansının düşük olduğu yerlerdeki Japonlarda gözlenmiştir. HLA-B39 bazı aminoasit kalıntılarını bölerek, B27 de B cepleri oluşturur ve böylece bazı peptitleri bağlayabilme özelliği gelişir. İngiltere deki beyazlarda HLA sınıf II bağlantısı zayıf olarak bulunduğu halde, HLA- DRB1*01 ve HLA-DRB1*08 alellerinin B27 den bağımsız, belirgin şekilde risk artışı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Genom-genişliği taraması, HLA bölgesinde hastalık ile ilişkili geniş bir bölgeyi açığa çıkarmış ve HLA-DP yi içermesi nedeniyle HLA-DRB1 ile güçlü bağlantılarının olduğu öne sürülmüştür. B27-pozitif olan anne babaların dışlandığı aile bazlı bir çalışmada, B27 ye ek olarak AS gelişiminde rol oynayabilecek B*0700, DRB*1501, DQA1*0102, DQB1*0602 gibi HLA haplotiplerini belirlemek mümkündür. Diğer yandan, B27 eşleştirilmiş olgular ve kontrol haplotipleri arasındaki karşılaştırmada, DRB1*07 hastalığa yatkınlıkla ilişki bulunmuştur. Bu nedenle bazı HLA haplotiplerinin hastalıkla ilgili alelleri taşıdıkları düşünülmektedir. 6

HLA sınıf III bölgesinde, HLA sınıf I bölgesine uzanan 250 kilobazlık sentromerde TNF-α gen lokalizasyonunda yer alan polimorfizmi araştırılmıştır. TNFα lokusu, birkaç promotor polimorfizmini ve beş tane mikrosatellit genetik belirteci içerir. Transkripsiyonel bağlantı yerleri ile ilişkili -308 ve -238 bağlantılı pozisyonunda iki G/A nükleotid geçişi tespit edilmiştir. MHC sınıf I zincir bağlantılı A ve B genlerinin (MİCA ve MİCB) sentromerik olarak, HLA-B ye ve TNF-α lokusuna telomerik yerleştiği gözlenmiştir. MİCA, diğer HLA sınıf I moleküllerine tüm yapısal özellikleriyle benzer. Genelde B27 bağımsız bağlantıların olmadığı belirtilmiştir. Ancak bir MİCA aleli (MİCA*008), B*2706 ile dengesiz bağlantılı olup transmembran segmentinde bir DNA mutasyonunu taşır ve sekrete ürünlerin sunumuna neden olabilir. Ayrıca, Sardinyalı hastalarda artmış MİCA-A4 alel sıklığı gözlenmiştir. 2.1.3.4. HLA-B27 ve İmmün Sistem Reseptörleri Tarafından Tanınmaya Bağlı İnflamasyon 2.1.3.4.a. Artritojenik peptid: Moleküler Benzerlik Hipotezi Sınıf I HLA molekülleri organizmanın kendisine ait olan proteinlerin ya da hücre içi enfeksiyon yapan virüs ya da diğer mikroorganizmalara ait proteinlerin yıkılması sonucu elde edilen peptidleri CD8+ T hücrelerine sunarlar. HLA alellerinin aminoasit dizilerindeki farklılıklar hem antijen bağlayan oyuğa yerleşecek peptidin, hem de T hücre reseptörleri tarafından HLA-peptid kompleksinin bağlanma özelliklerini etkilemektedir. AS ile HLA-B27 arasında kuvvetli ilişki, sadece HLA- B27 molekülü tarafından bağlanıp sunulabilen bir peptidin varlığını gösterebilir (artritojenik peptid hipotezi) [17, 29]. HLA-B27 alt grupları ve hastalık arasındaki değişen ilişki bu görüşü destekleyebilir. Dünya çapında populasyon bazlı çalışmalar yaygın olarak dağılmış alt tipler arasında HLA-B2702, B2704 ve B2705 in kuvvetle AS ile ilişkili olduğunu göstermektedir [29]. Aktif hastalıkla ilişkili olan tüm dünyada yaygın olarak görülen HLA-B2705 dir. Daha çok Güneydoğu Asya da görülen HLA-B2706 alleli ile Sardunya adasında saptanan HLA-B2709 allelerinin AS ile ilişki göstermediği bildirilmiştir [29]. Her iki alelin de 116. pozisyonda farklı 7

bir aminoasit taşıması nedeniyle, antijen bağlayan oyuktaki ceplerin aminoasit bağlama özellikleri, dolayısıyla bağlanabilen peptidin yapısı değişmektedir [17, 29]. 2.1.3.4.b. Ağır zincir homodimerleri HLA sınıf I molekülleri CD8+ hücrelerinde bulunan T hücre reseptörleri dışında, NK, CD8+ T lenfositleri, gd T hücreleri ve makrofajlar tarafından eksprese edilebilen ve KIR (killer immünoglobulin-like receptor) veya LIR (leukocyte immünoglobulin-like receptor) molekülleri tarafından da tanınabilmektedir. NK hücreleri KIR reseptörleri yoluyla kendi hücrelerini tanıyarak immün reaksiyon gelişimini baskılamaktadır. HLA-B27 moleküllerinin immün sistem tarafından tanınması ve AS patogenezine katkısı bu reseptörler aracılığı ile de olabilir. HLA- B27 molekülün 67. pozisyonunda bulunan sistein sayesinde iki zincir arasında disülfid bağı yoluyla ağır zincir dimerleri oluşabilmektedir. HLA-B27 ağır zincir monomer ya da homodimerlerin beta2-mikroglobulin olmaksızın hücre yüzeyinde eksprese olabildiği, hatta bu aberan formların KIR/LIR reseptörleri ile etkileşebildiği gösterilmiştir [36, 37]. 2.1.3.4.c. Protein Katlanma Kusurları (Misfolding) HLA molekülünün sentezlenmesi sonrasında katlanarak üç boyutlu yapısının oluşması, endoplazmik retikulum içerisinde sunacağı peptid ve beta2-mikroglobulin ile bağlandıktan sonra tamamlanmaktadır. HLA-B27 diğer HLA sınıf 1 aleleri arasında yavaş katlanan bir protein olarak bilinmektedir. HLA-B27 ekspresyon miktarındaki artışın hastalık patogenezi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Uyarı sonrası artan sentez ve peptid bağlanması sırasında oluşabilecek aksamalar katlanmayı daha da yavaşlatmakta veya hatalı katlanmalara neden olabilmektedir. Endoplazmik retikulum hatalı olarak katlanan veya hiç katlanmayan protein miktarı arttığı zaman, bu durumu hücre içi tehlike uyarısı olarak algılayıp, sistemi tekrar normal duruma getirebilecek bir seri reaksiyon başlatmakta ve sonuçta oluşan yanıt NF-kB aktivasyonuna veya daha kuvvetli uyarıyla apopitozla hücre ölümüne neden olabilmektedir. Katlanmamış protein yanıtı proinflamatuar bir süreçle birlikte anjiogenezi de arttırmaktadır [17, 38]. HLA-B2706 alleli ile AS arasında ilişki 8

yokluğu, bu alelin diğer HLA-B27 allellerinden daha hızlı katlanmasına, dolayısıyla endoplazmik retikulum stresi uyarmamasına bağlı olduğu da ileri sürülmüştür [17]. 2.1.3.5. Çevresel Faktörler ve İmmün Yanıt AS patogenezinde çok sayıda gastrointestinal ya da genitoüriner infeksiyon nedeni olan mikroorganizma inflamatuar yanıtı tetikleyici etken olarak suçlanmışsa da, bugüne kadar herhangi bir mikroorganizma ile AS arasında kesin bir ilişki kurulamamıştır. Normal koşullarda oluşan gastrointestinal floranın inflamatuar yanıtın gelişmesine katkısının olduğu düşünülmektedir [39, 40]. Klinik araştırmalar Campylobacter, Chlamydia, Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarının reaktif artriti tetikleyici rol oynadığını göstermiştir. Reaktif artritli hastalarda Yersinia ve Chlamidia kaynaklı peptidleri tanıyan CD8+ ve HLA-B27 sınırlı hücreler de tanımlanmıştır [41]. İmmünolojik araştırmalar serum veya sinovyal sıvıda interferon (IFN) gamma, TNF-α, IL-1-β, IL-6, IL-8 gibi proinflamatuar sitokinlerin veya Th-1 sitokinlerin arttığını gösterse de, bu sitokinlerin salgılandığı hücre kaynakları bilinmemektedir [17]. Monosit/makrofajlardaki uyarılma ve CD163 ekspresyonu artmış proinflamatuar sitokin salınımından sorumlu olabilir. Bununla birlikte, HLA- B27 eksprese eden Th-1 lenfositlerden azalmış oranda IFN-ɣ ve TNF-α salgılandığı ve bunun sonucunda belirli mikroorganizmalara yanıtta aksama olabileceği de bildirilmiştir [42]. Yetersiz Th-1 yanıta bağlı olarak hücre içi mikroorganizmaların ortadan kaldırılmasında aksama veya gecikme olabilir ve bu durum belirli mikroorganizmalarla enfeksiyona yatkınlık veya antijen uyarısının devamlılığından sorumlu olabilir. 2.1.4. Histopatoloji AS de inflamatuar yanıt sinoviyal zarlarda, entezis bölgelerinde ve eklem ile intervertebral disklere komşu kemik dokusunda gelişir. Ayrıca gastrointestinal kanalda ve gözler başta olmak üzere eklem dışı bölgelerde de inflamasyon görülebilmektedir [17]. İnflamasyonlu dokuların histopatolojik bulguları AS için özgün değildir ve diğer inflamatuar eklem hastalıklarında görülen bulgulara benzerlikler gösterir. Erken lezyonlarda makrofajların ve T hücrelerinin infiltrasyonu ve TNF-α gibi proinflamatuar sitokinlerin ekspresyonu ön plandadır [43]. Sakroiliak 9

eklem incelemelerinde sinovyal dokuda inflamasyonla birlikte, kemik iliği miksoid görünümde bulunur. Sinovyal dokudaki inflamasyon pannus ve granülasyon dokusu oluşumuna neden olabilir [44]. Dokularda CD4 hücreler daha baskın olmak üzere T hücreleri ve CD68+ makrofajların yaptığı infiltrasyon fibroblast proliferasyonuna ve neovaskülarizasyona yol açar ve inflamasyon bölgesinde artmış TNF-α ile daha az oranda da olsa TGF-β ekspresyonu görülür [43]. İnflamatuar yanıtın iyileşmesi sırasında endokondral ossifikasyon ve ankiloz gelişimi dikkati çeker [43]. AS sinovitinde, diğer sinovitlere oranla vaskülarite artışı ve endotel hücre aktivasyonu daha belirgindir [45]. İnflamasyon dokusunda uyarılmış T hücreleri, doğal öldürücü (NK) hücreler, B lenfositleri ve CD68+ makrofajlar dışında, artmış oranda CD163 eksprese eden makrofajlar bulunur [45]. AS hastalarının sinovyal dokusu, CD163+ makrofajların daha belirgin artışı ile romatoid artritten farklılık gösterir [46]. CD163+ makrofajlar, sinovyal doku dışında inflamasyonlu kolon mukozasında da artmıştır ve TNF-α ekspresyonu ile inflamatuar yanıta katkıda bulundukları gibi, ortama saldıkları CD163 molekülleri ile T hücre fonksiyonlarını da etkileyebilirler [45, 46]. Diğer önemli inflamasyon alanı entezis bölgeleridir. Entezit patolojisinde, tendonların kemikle birleştikleri fibrokartilajinöz bölgelerde ve kemik dokuda ödem ile makrofajlar ve CD8+ T hücrelerinin hakim olduğu hücresel infiltrasyon dikkat çeker [47, 48]. Entezit sonucu oluşan inflamatuar yanıt osteoklast aktivasyonuna ve erozyonlara neden olabilmekte ve iyileşme döneminde ossifikasyon görülmektedir. 2.1.5. Klinik Belirtiler Hastalık genellikle sinsi başlar ve hastalar, yakınmalarının başladığı yeri ve zamanı tam olarak belirleyemezler. 20 li yaşlarda (%80 i 30 yaşından önce) başlayan bu hastalık, ağrı, tutukluk ve yorgunluk ile birliktedir. Modifiye Newyork sınıflandırma kriterlerine göre, AS tanısı ancak radyografik sakroiliit varlığında konabilmektedir. Oysa sakroiliitin radyografik olarak ortaya çıkması için 7-10 yıl geçmesi gerekebilir [49, 50] ve sonuçta AS tanısı gecikebilir. AS li hastaların %36 sında 5 yıl içinde, %59 unda 10 yıl içinde sakroiliit gelişir [51, 52]. Hastalık ilerledikçe omurgada hareket ve fonksiyon kısıtlılığına, yaşam kalitesinde bozulmaya ve ekonomik kayıplara yol açar. AS lilerin en az %30 unda omurga kısıtlılığı gelişir. Günümüzde yeni ve etkin tedavi seçenekleri nedeniyle erken tanı önemlidir. AS in 10

klinik belirtileri, iskelete ve iskelet dışı sistemlere ait olanlar olmak üzere ikiye ayrılır (Tablo 2.1.1). Tablo 2.1.1 Ankilozan Spondilitin Klinik Belirtileri İskelete ait Sakroiliit ve spondilit Kök eklemlerin artriti (omuz, kalça) Periferik eklem artriti Entezit Osteoporoz, vertebral kırık Spondilodiskit İskelet dışı sistemlere ait Akut anterior üveit Kardiyovasküler tutuluş Akciğer tutuluşu Cauda equina sendromu Bağırsak mukoza lezyonları Amiloidoz ve diğerleri AS in en karakteristik ve en sık ortaya çıkan belirtisi, sinsi başlangıçlı ve künt özellikli kronik omurga ağrısı ve tutukluktur. Hastaların %75 inde ilk yakınma olarak görülür. Bu ağrı, çoğu hastada, erken dönemde yer değiştiren gluteal ağrı biçiminde olup, uyluğun önünden ve arkasından dize kadar yayılabilir; ancak her zaman kolay olarak tanımlanmayabilir [52]. Birkaç ay içinde bilateral ve sürekli olmaya başlayan ağrı, gece artış gösterir. Ardından kronik bel ağrısı ve tutukluluğu gelişir. Kronik bel ağrılı hastaların ancak %5 inde AS veya SpA gelişir [53]. Bazı hastalarda gluteal ağrı olmadan, bel bölgesinde ağrı ve tutukluk şeklinde başlangıç da görülebilir. AS te inflamatuar tipte bel ağrısı görülür. Calin tarafından yapılan inflamatuar bel ağrısı (İBA) tanımlaması, Tablo 2.1.2 de görülmektedir [54]. 2006 yılında Rudwaleit ve ark. tarafından oluşturulan yeni inflamatuar bel ağrısı seti, Tablo 2.1.3 te sunulmuştur [54]. İnflamatuar bel ağrısı için 2009 yılında ASAS uzmanların görüşü de Tablo 2.1.4 te verilmiştir. İnflamatuar tip ağrıda uzamış hareketsizlik sonrası bel ve sırt ağrılarında artış görülür [54, 55]. Ağrı zaman zaman geceleri ve özellikle sabaha karşı uykudan uyandırır. Hastaların gece kalkıp, egzersiz yaptıktan sonra rahatlaması tipiktir. Sabahları bel-sırt tutukluğu belirgindir ve hafif hareketlerle ve sıcak duş ile rahatlama sağlanabilir. En az yarım saat süren sabah tutukluğu, 3-4 saati bulabilir. 15-30 yaş arası genç insanlarda (erkek:kadın:2.5-3/1) ortaya çıkan ve en az 3 ayı aşkın zamandır süren bu ağrı ve tutukluk, soğuk havalarda veya nemli havalarda da artış gösterebilir [11]. Bazı hastalarda bel-sırt ağrısından çok tutukluğun ön planda olması ve radyolojik bulguların ortaya çıkmaması nedeniyle (ilk 5-6 yıl), yanlışlıkla fibromiyalji tanısı konabilir [1]. Belirlenemeyen spondilartrit tanısı ile izlenen hastalarda en az 9±6 yıl sonra 11

radyografik olarak sakroiliit, 11±6 yıl sonra radyografik olarak omurga tutuluşu gösterilebilir [2, 56]. Entezit (bağların ve tendonların kemiğe yapıştığı entezis yerlerinin inflamasyonu) nedeniyle, aşil tendonunun ve plantar fasiyanın entezis yerlerinde, interkostal kas bağlantılarında, kosto-kondral bileşkelerde, iliak kristada, büyük trokanterde, iskiyal tuberositazda, tibial tüberkülde ağrı ve duyarlılık saptanır [1]. Fibromiyalji noktaları ile karıştığında NSAID lere yanıt alınması entezit lehine değerlendirilir. Periferal artrit, AS lı hastaların yaklaşık %25 inde görülür [57]. Genellikle oligoartriküler, alt ekstremite büyük eklem tutulumu ortaya çıkar. Çoğunlukla asimetrik, hafif, geçici ve nonerozif artrit özellikleri gösterir. Bazen hastalık, omuz, kalça gibi kök eklemlerinden başlar. AS li hastaların geç dönemlerinde, bozulan postürde ağırlık merkezini sağlamak için, kalçalarda bir miktar fleksiyon kontraktürü gelişir. Torakal vertebraların tutulması veya kostavertebral, kostasternal, manubriosternal ve sternoklaviküler bileşkelerdeki entezit alanları, göğüs ağrısına neden olur; atipik angina pektoris veya perikardit benzeri yakınmalar gelişebilir. Bazı hastalar, derin inspiryumda göğüs kafesinin rahat açılmadığını fark eder. Boyun omurlarının tutulması, geç dönemde ortaya çıkmasına karşın, bazı hastalar zaman zaman boyun tutukluğundan yakınırlar [1]. Ayrıca, kadın AS lilerde, daha erken dönemde de, boyun tutuluşu görülebilir. Tablo 2.1.2 İnflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri (Calin A) [54] 1. 40 yaşından önce başlaması 2. Sinsi başlangıç göstermesi 3. En az 3 aydır sürmekte olması 4. Sabahları ve uzun dinlence sonrası bel ağrısı ve tutukluğunun artması 5. Egzersiz ile düzelmesi 4/5 kriter karşılıyorsa İBA mevcuttur. Tablo 2.1.3 İnflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri (Rudwaleit M) [55] 45 yaş altında başlaması ve en az 3 ay sürmesine ek olarak; 1. >30 dk. süren sabah tutukluğu 2. Ağrının dinlencede artması, egzersizle düzelmesi 3. Sabaha karşı bel ağrısı ile uyanma 4. Yer değiştiren gluteal bölge ağrısı 2/4 kriter karşılıyorsa İBA mevcuttur. 12

Tablo 2.1.4 İBA Eksperleri (ASAS) [58] 1.Başlama yaşı <40 yaş 2.Sinsi başlangıç 3.Egzersizle düzelme 4.İstirahatle düzelme olmaması 5.Gece ağrısı (kalkmakla düzelmesi) >3 ay 4/5 kriter karşılıyorsa İBA mevcuttur. 2.1.6. Fizik Bakı AS nin erken döneminde, SIE (sakroiliak eklem) ve omurganın fizik bakısı önemlidir. SIE duyarlılığını saptamak için, hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken, kristailiaka anterior süperiorlar üzerine, aşağıya ve yanlara doğru basınç uygulanır veya hasta yan yatarken, iliak kemik üzerine basınç uygulanır. Sırtüstü yatarken, bir kalça sabitleştirilip, karşı koksafemoral eklem, fleksiyon abduksiyon-eksternal rotasyon (FABERE) yapmaya zorlanırken, SIE bölgesinde ağrı duyulabilir. Hasta, yüzükoyun yatarken sakrum üzerine ve tek tek sakroiliak eklemler üzerine basınç uygulandığında ağrı duyabilir. Muayene masasının ayak ucuna gluteal bölgeler gelecek şekilde sırtüstü yatan hastanın bir kalçası hiperfleksiyonda, diğeri ise hiperekstansiyonda olursa, yine SIE de ağrı ortaya çıkabilir. Muayene masasının yan kenarına yakın yatan hastaya, aynı taraf bacağı asağı doğru uzatması söylenip bacak ekstansiyona zorlandığı zaman, o taraf sakroiliak eklemde ağrı ortaya çıkabilir (Gaenslen testi) [1]. Bel omurlarının hareket kısıtlılılığı; belin lateral fleksiyonları, hiperekstansiyonu, öne fleksiyonu ve aksiyel rotasyonunun yaptırılması ile saptanır. Dizler düz durumda iken, el yer mesafesinin ölçümüne bel fleksiyonu kadar kalça ekleminin fonksiyonu da girdiği için; bel omurlarının öne fleksiyonu, en iyi Schober testi ile ölçülür. Hasta dik olarak önümüzde dururken, beşinci lomber (L5) vertebra alt kenar hizası (Venüs çukurlarını birleştiren doğrunun omurgayı kestiği nokta) işaretlenir. Orta hatta omurga üzerinde 10 cm yukarıya doğru işaretlenir. Hastanın dizlerini bükmeden, yapabildiği kadar belden öne eğilip, ellerini yere değdirmeye çalışması istenir. Bel fleksiyon durumunda iken, önceden ölçülen 10 cm lik aralık tekrar ölçülür. En az 5 cm açılması gerekir. Modifiye Schober testinde L5'in 10 cm üzeri ve 5 cm altı işaretlenir ve benzer şekilde ölçüm yapılır. Açılmanın 4 cm den 13

düşük bulunması lomber vertebra hareketlerinin kısıtlandığını gösterir [57]. Hastalık torasik vertebralara ilerlediği zaman, göğüs ekspansiyonu azalabilir. Hasta dik olarak ayakta dururken; göğüs duvarı genişliği, dördüncü interkostal aralık veya kadınlarda meme altı hizasından, ekspiryum sırasında ölçülür. Ardından, hastaya alabildiği kadar derin soluk aldırılıp tutturulur ve yine aynı hizadan göğüs duvarı ölçülür. İki ölçüm arasında en az 4-5 cm olması gerekir. AS li hastalarda toraks ekspansiyonu 2,5 cm altında bulunur. Toraks ekspansiyonunun azalması kostovertebral eklemlerin tutulduğunu gösterir. Genellikle 10 yılda spinal deformite gelişmeye başlar [57]. Yıllar geçtikçe, tüm omurga hareketleri giderek kısıtlanır, lomber lordoz azalır, dorsal kifoz artar, göğüs ön duvarı düzleşir ve karın öne doğru çıkar. Karın solunumu artar. Son olarak, boyun omurları tutulur, hareketleri kısıtlanır ve sırt duvara dayalı, ayakta dik dururken ölçülen oksiput-duvar mesafesinin, normalde sıfır olması gerekirken artmış olduğu görülür. Ağırlık merkezini oluşturmak zor olduğu için, dizler ve kalçalar hafif fleksiyonda durmaya başlar. Bu dönemde tipik yürüyüş ve postürü ile, muayene masasına yatış ve kalkış hareketleri ile tanı koymak zor değildir. Hastanın da bu evrede ağrı yakınmaları azalmış, tutukluk yakınması ön plana çıkmış olabilir. Bazı hastalarda omurga tutuluşu sınırlı ve hafif olabilir [59]. 2.1.7. Laboratuvar AS li hastaların yaklaşık %50-70 inde artan eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) ve C reaktif protein (CRP) düzeyleri klinik aktivite ile paralellik gösterir [56, 60]. Periferal eklem tutuluşu olanlarda, yalnız omurga tutuluşu olanlara göre yüksek ESH ve CRP ile daha sık karşılaşılır [60]. Ancak akut faz yanıtlarının hastalık aktivitesini değerlendirme değeri sınırlıdır. Hastalığın aktivitesi ile uyumlu olarak, trombosit sayısı hafif veya orta derecede yükselebilir, kronik hastalık anemisi gelişebilir. Bazı AS li hastalarda kemik kaynaklı serum alkalen fosfataz orta derecede yükselebilir. Alkalen fosfataz yüksekliği hastalık aktivitesi veya süresi ile ilgili değildir. Serum IgA düzeyleri, kompleman düzeyleri ve immün kompleksler hafif veya orta derecede yükselebilir. AS li hastaların %95 inden fazlasında HLA-B27 pozitifliği bildirilmiştir [61]. Ancak bu sıklık Türk hastalarda daha düşüktür (%70). Normal bireylerde HLA-B27 frekansı %8-14 tür. HLA-B27 prevalansı ırklara göre farklılıklar göstermektedir. Amerikan Kızılderililerinde %18-50, İskandinavlarda 14

%10-16, Batı Avrupa da %6-9, Güney Avrupa da %2-6, Pakistanlılarda %6-8, Hintlilerde %2-6, Japonlarda %1 olarak bulunmuştur. AS'li hastalarda %90 dır. HLA-B27 pozitif bireylerde AS prevalansı %2, AS'li hastaların HLA-B27 pozitif akrabalarında AS prevalansı %20, HLA-B27 negatif akrabalarında %0'dır. ikizlerde AS sıklığı % 60'a kadar varabilmektedir. HLA-B27 ve HLA Bw60 kombinasyonu olanlarda risk 3 misli artar. HLA-B27 negatif hastalarda artiküler belirtiler benzerdir. Ancak başlangıç daha geçtir, aile öyküsü yoktur, iritis ve kalp hastalığı daha az görülür. HLA-B27 tanısal bir test olarak kabul edilmemelidir. HLA-B27 negatif olsa bile semptomatik sakroiliit varsa bu test AS'i ekarte ettirmez. Tanı konusunda şüphe varsa HLA-B27 bakılabilir. 2.1.8. Radyoloji AS nin tanı ve izleminde konvansiyonel görüntüleme yöntemleri, MR ve BT, genel kabul gören görüntüleme yöntemleridir. Sintigrafi ve PET-CT kullanımı geliştirilmeye çalışılmaktadır. Direkt grafiler ve BT kronik, yapısal değişikliklerin saptanmasında yardımcı olur. MR kullanımı ile aktif inflamatuar alanların saptanabilmesi, bu yöntemin en önemli avantajıdır. 2.1.8.1. Konvansiyonel Röntgen Tekniği AS nin tanısı klasik olarak AP pelvis grafisinde SIE eklem değisikliklerini değerlendiren modifiye New York Kriterleri ile konulmaktadır [62] (Tablo 2.1.5). Sakroiliak eklem tutulumu ankilozan spondilit hastalarında en sık saptanan radyografik bulgudur [63]. Sakroiliitin varlığı antero-posterior (AP) pelvis grafisi ile değerlendirilebileceği gibi eklemin daha iyi görüntülendiği özel grafiler ile de saptanabilir (Ör. Ferguson grafisi). Direkt grafilerde subkondral erozyonlar saptanır. Erozyonlar başlangıçta tipik olarak iliak yüzde ortaya çıkar. Bu erozyonların birbiri peşi sıra dizilmiş inciler gibi arka arkaya bulunması sakroiliak eklem aralığının olduğundan daha geniş görünmesine neden olur (eklem aralığının yalancı genişlemesi). Subkondral skleroz ve hastalığın ilerleyen dönemlerinde saptanan ankiloz, önemli radyografik bulgular arasındadır. Sakroiliitin ayırıcı tanısında yer alan osteitis kondensans ilii kadınlarda daha sık görülür; SIE den iliak kanada doğru yer alan üçgen şeklinde skleroza verilen addır. Doğum sırasındaki travmalara bağlı 15

olduğu öne sürülmektedir. Enfeksiyona sekonder olarak gelişen sakroiliitte ise enfeksiyonla ilişkili klinik belirtiler, tek taraflı sakroiliit ve hızlı seyir, ayrımın yapılmasında yardımcıdır. Ekleme yakın bölgede yer alan sklerotik veya dejeneratif değisiklikler hatalı olarak kronik inflamatuar değişiklikler olarak değerlendirilebilir. AS de hastalık süresi uzadıkça hastaların %80 den fazlasında omurga tutulumuna bağlı radyografik değişiklikler saptanır [59]. Vertebral kolonu stabilize eden anterior ve posterior ligamanların inflamasyonu sonucu ankiloz gelişir. Bu inflamasyon bir entezis bölgesi olan vertebra korpusu ile intervertebral diskin annulus fibrozus geçiş bölgesinde başlar. Bu nedenle erken dönemde direkt grafilerde vertebra korpuslarının köşelerinde düzensizlik ve erozyonlar görülür. Vertebra korpuslarının köşelerinde, kronik inflamasyon nedeniyle gelişen erozyon ve skleroz direkt grafilerde artmış opasiteye ve vertebra köşelerinin parlak görünmesine neden olur (Romanus belirtisi) [64]. Hastalık ilerledikçe periosttan başlayan yeni kemik oluşumu, vertebra korpuslarında kareleşme olarak adlandırılan direkt radyografi bulgusuna neden olur. Longitudinal ligamandan taşan inflamasyon intervertebral diskte inflamasyona ve diskit gelişimi de vertebra korpusunu içine alan, Anderson lezyonları olarak adlandırılan erozif değişikliklere neden olur ve AS hastalarının yaklaşık %15 inde saptanır [65]. Anderson lezyonlarında ilk olarak vertebra korpusunun konturlarında düzensizlik ortaya çıkar. İlerleyen lezyonlarda erozyonlar görülür. Omurgada saptanan bir diğer tipik değişiklik sindesmofit oluşumudur [64]. Entezis bölgesinde kranio-kaudal yönde gelişen yeni kemik oluşumuna bağlıdır. Sindesmofitlerin iki vertebra korpusu arasındaki alanı tam olarak birleştirmeleri, tam ankiloz veya köprüleşme olarak adlandırılmaktadır. Tüm omurganın sindesmofitler ile ankilozu sonucunda ortaya bambu omurga adı verilen radyografik görüntü çıkmaktadır. Vertebral kolonda ortaya çıkan değişikliklerin belirlenmesi ve izlemi için farklı skorlama yöntemleri geliştirilmiştir. BASRI: Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index [66], SASSS: Stokes Ankylosing Spondylitis Spine Score [67], Modifiye SASSS (Cremeers tarafından SASSS modifiye edilerek geliştirilmiştir) [68, 69] kullanılan yöntemlerdir. 16

Tablo 2.1.5 New York Kriterlerine Göre Radyolojik Sakroiliit Dereceleri [62] Derece Değişikliklerin şiddeti Özellikler 0 Normal Normal I Şüpheli Minimal düzensizlik bulanıklaşma, skleroz II Minimal I+ Erozyonlar ve skleroz da artma III Orta II+ skleroz ve erozyonda artma, eklem aralığında daralma ve obliterasyon IV Ağır Total ankiloz 2.1.8.2. Manyetik Rezonans Görüntüleme Manyetik rezonans (MR) görüntülemenin avantajı yumuşak doku çözünürlüğünün yüksek olmasıdır. MR ile kemik iliği, kıkırdak, entezis bölgeleri, bağlar ve sinovya ayrıntılı olarak görüntülenebilmektedir. Kemikte radyografik değişiklikler (ortaya çıkış sırasıyla) inflamasyona bağlı ödem, yağlanma ve sklerozdur. Bu süreç yeni kemik oluşumu ile tamamlanmaktadır. Bu nedenle MR görüntüleme, AS in ve diğer SpA grubu hastalıkların erken tanısında kullanılmaktadır [70, 71]. Aksiyel tutulumun değerlendirilmesi için 1 ya da 1,5 Tesla (T) gücünde MR cihazlarının kullanılması yeterli çözünürlüğü sağlamaktadır. Sakroiliak eklemde ortaya çıkan patolojik değişikliklerin saptanabilmesi için sakrumun uzun aksına paralel paraaksiyel görüntüleme seçilmelidir. T1 ağırlıklı Turbo-Spin-Echo (TSE) sekansı ve sagital Short-tau-inversion-recovery (STIR) sekansı uygulanmalıdır. T2 ağırlıklı Gradient-echo (GRE) sekansının kullanımı da, eklem kıkırdağının ve erozyonların daha iyi görüntülenmesini sağlayabilir. Erken dönem sakroiliitin saptanması amacıyla Gadolinium-DTPA gibi kontrast maddesi kullanılması inflamatuar değişikliklerin görüntülenmesini sağlamaktadır [70, 72, 73]. MR görüntüleme ile SIE deki akut (sinovit, entezit, osteit) ve kronik değisiklikler (erozyon, skleroz, eklem aralığında yalancı genişleme veya daralma) belirlenebilir. Erken dönemlerde sinovyada villöz proliferasyon ve kemik iliğinde ödem, geç dönemde ise entezit bulguları görülebilmektedir [43, 44]. Akut değişiklikler STIR tekniği ile (kontrast madde kullanmadan) görüntülenebilmektedir. Etkilenen 17

bölgelerde artmış sinyal yoğunluğu (intensitesi) saptanır. Kontrast madde kullanımı özellikle erken dönem değişiklikler belirlendiğinde özgüllüğü arttırır. SIE de ortaya çıkan farklı kronik değişiklikler eklemin değişik bölgelerinde aynı anda bulunabilir. Kronik değişikliklere yer yer akut değişiklikler eşlik edebilir. Eklem sınırında ortaya çıkan skleroz öncelikle ekleme paralel olarak uzanır ve T1, T2 ağırlıklı sekanslarda ve STIR tekniğinde sinyal yoğunluğunda azalma olarak görüntülenir. Erozyonlar bu bölgelerin sınırında kortikal defektler olarak saptanır. Omurganın görüntülenmesi amacıyla sagital T1 ağırlıklı TSE sekansları ve yağ baskılamalı T2 ağırlıklı TSE sekansları veya STIR sekansları kullanılmaktadır. T1 ağırlıklı sekanslarda kontrast madde kullanımı sonrasında özellikle sagital ve kesitler halinde transvers planda görüntü kalitesi anlamlı olarak artmaktadır. Kontrast madde ve STIR sekanslarının uygulanması ile tipik kemik iliği ödemi, erken dönem bulgusu olan Romanus lezyonlarında ve Anderson lezyonlarında gösterilebilmektedir. SIE de tedavi sonrasında ortaya çıkan akut ve kronik değişikliklerin MR ile değerlendirilmesi amacıyla altı farklı skorlama skorlama yöntemleri geliştirilmiştir. Bunlar Aarhus Skoru [74], Hermann-Bollow Skoru [75], Leeds Skoru [76], MISS (MR Imaging of Seronegative Spondyloarthropathies) Skoru, Rudwaleit-Sieper Skoru [77], SPARCC (Spondyloarthritis Researc Consortium of Canada) Skoru [78] dur. Birden fazla MR skorlama yöntemi bildirilmiş olmasına rağmen özellikle tedaviye yanıtın erken dönemde değerlendirilmesi için hangi skorlama yönteminin en uygun olduğu henüz net değildir. Omurganın MR ile skorlanması için ise dört skorlama yöntemi önerilmiştir: ASpiMRI Skoru [79], Berlin Metodu-Rudwaleit ve Sieper ASpiMRI skorunun modifikasyonu [80], SPARCC-Skoru [78] ve Leeds Skoru [76] dur. 2.1.8.3. Bilgisayarlı Tomografi (BT), Nükleer Tıp Uygulamaları ve Ultrasonografi BT ile erozyonlar gibi özellikle kronik döneme ait değişiklikler saptanmaktadır. Sklerotik alanların saptanmasında BT, MR a üstün değilken [74, 81], sindesmofit ve ankilozun saptanmasında MR dan anlamlı olarak daha hassastır [74, 82]. Morfolojik değişikliklerin bulunmadığı durumlarda bile Technetium-99m sintigrafisi ile inflamasyon saptanabilir. Hassasiyeti yüksek olan sintigrafinin özgüllüğü ise düşüktür.[83-87] Pozitron emisyon tomografisi (PET) ve bilgisayarlı 18

tomografi kombinasyonu (PET-CT) romatizmal hastalıkların tanısında henüz yaygın olarak kullanılmamaktadır. Bu yöntem ile yapısal (BT ile) ve inflamatuar (PET ile) değişiklikler saptanabilmektedir. Ultrasonografi AS de özellikle periferik eklem tutulumunun ve entezitin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Klinik olarak entezitin saptanamadığı durumlarda bile, ağrı nedeni olarak kliniğe net yansımayan entezitin objektif hale getirilmesi ile tanıya önemli katkıda bulunmaktadır [88]. 2.1.9.Tanı ve Aksiyel Spondiloartrit Ankilozan spondilit sınıflaması için ilk kriterler 1961 yılında Roma da düzenlenen bir konferansta geliştirilmiştir [89] (Tablo 2.1.6). Bu kriterlere göre, sakroiliak eklemlerin radyolojik incelemesi olmaksızın AS sınıflaması yapılabilmektedir. Ancak daha sonra Pima yerlilerindeki kohort çalısması, bu kriter seti içerisinde bulunan torasik bölgedeki ağrı ve katılık ile ön üveit (irit) veya sekeli öyküsü klinik bileşenlerinin duyarlılıklarının oldukça düşük olduğunu göstermiştir [90]. Bu nedenle 1966 yılında, AS tanısı için radyografik olarak sakroiliit varlığını gerektiren New York kriterleri geliştirilmiştir (Tablo 2.1.7). Bu kriterlerde yer alan dorsolomber bileşkede veya lomber omurgada ağrı öyküsü nün ayırt ettirici özelliğinin bulunmadığı ve göğüs ekspansiyonunun 2.5 cm altında olması nın duyarlılığının da düşük olduğu (%15) [62] gösterildikten sonra New York kriterleri modifiye edilmiştir [62] (Tablo 2.1.8). Modifiye New York kriterlerindeki en önemli değişikliklerden biri, inflamatuar bel ağrısının bazı klinik özelliklerinin (kronik, egzersizle iyileşen ancak istirahatten faydalanmayan bel ağrısı) kriterlere eklenmesidir. Ayrıca bu kriterlerde, göğüs ekspansiyonundaki kısıtlanma, yaş ve cinsiyete göre normal değerlere göre kısıtlanma şeklinde düzeltilmiştir. Modifiye New York kriterleri popülasyon çalışmalarında geniş kullanım alanı bulmuşlardır. Bu kriterlerin özgüllüklerinin yüksek olmasına karşın bazı kısıtlılıkları söz konusudur. Radyolojik değişikliklerin çoğu hastada yavaş gelişimi nedeniyle çoğu hasta erken dönemde, hatta uzun süre tanı alamamaktadır. Hastalığın ilk belirtilerinin ortaya çıkması ile direkt grafide kronik değişiklikleri yansıtan sakroiliitin gelişimi ve dolayısıyla AS tanısı konulması arasında 5-10 yıllık bir gecikme söz konusudur. [49] Son yıllarda sakroiliak eklemlerdeki inflamasyonu erken dönemde göstermek amacı ile manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılmaya başlanmıştır [73]. Erken tanı; TNF-α inhibitörleri gibi etkin tedavi yöntemlerinin ortaya çıkması nedeniyle 19

daha fazla önem kazanmıştır [91]. Günümüzde tüm SpA leri içerisine alan sınıflama kriterlerinin, özellikle epidemiyolojik çalışmalarda kullanılmasıyla, AS dışındaki diğer SpA lerinde farkına varılabilirliği artmıştır. Bu amaçla Amor (Tablo 2.1.9) ve daha yaygın kullanım alanı bulan Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu (ESSG) kriterleri [92] geliştirilmiştir. (Tablo 2.1.10) Her iki sınıflama setinde de, sakroiliit varlığı bir kriter olmakla beraber SpA sınıflaması için gerekli koşul değildir. Bu iki kriter setinin değişik toplumlardaki duyarlılık ve özgüllükleri yaklaşık %85 olarak bulunmuştur [93, 94]. Tanı ve tedavinin gecikmesinde ortaya atılan görüşler ve veriler preradyografik dönemdeki erken spondiloartritler için bir çatı oluşturacak olan aksiyel SpA terimini doğurmuştur [71, 95]. Günümüzde biyolojik ajanlar gibi tedavide çığır açan çok etkili seçeneklerin olması bu önemi daha da arttırmaktadır. İnflamatuar bel ağrısının olması bu hastalarda tek başına tanı için yeterli değildir. Klinik bulguların, laboratuvar bulgularının ve görüntülemenin de eşlik ettiği tanısal bir algoritma oluşturulması bu hastaların daha erken tanınmasına ve tedavilerinin erken başlanmasına olanak sağlayacağı düşünülmüştür. Güncel olarak SpA grubu hastalıkların ağırlıklı olarak aksiyel ve ağırlıklı periferik olarak sınıflandırılması tercih edilmektedir [92, 96-98]. Yine son dönemde inflamatuar bel ağrısı olan ancak direkt grafilerde sakroiliit varlığının saptanamadığı hastalardaki bu dönem, aksiyel spondiloartropatide pre-radyografik evre olarak adlandırılmaktadır [97], Spondiloartrit Uluslararası Değerlendirme Cemiyeti (ASAS) tarafından aksiyel spondiloartritler için bir sınıflandırma kriterleri öne sürülmüştür (Tablo 2.1.11). 16 ülke ve 25 merkezden toplam 649 hasta çalışmaya alınmıştır. İlk etapta 71 hasta formu 20 eksper tarafından değerlendirilmiş, aday kriterler oluşturulmuş ve daha sonra rafine edilen bu kriterler uluslararası çalışmanın verilerinde sınanmış ve en son olarak ASAS tarafından onaylanan kriterler ASAS aksiyel spondiloartrit sınıflama kriterleri olarak yayınlanmıştır [95]. Kronik bel ağrılı ve 45 yaş altındaki bir hastada MR veya radyografide sakroiliit bulgularına ek olarak bir SpA bulgusu; eğer HLA- B27 pozitif ise ek olarak iki SpA (HLA-B27 dışında) bulgusunun olması aksiyel SpA sınıflaması için yeterlidir. Bu kriterlerin pre-radyografik evrede inflamatuar bel ağrısı olan hastalarda kullanılabileceği belirtilmiş ve 649 hastanın değerlendirildiği çalışmada aksiyel SpA sınıflamasında duyarlılığı %82.9 ve özgüllüğü %84.4 20

bulunmuştur. Bu kriterlere ek olarak Avrupa Çalışma Grubu kriterlerine ve Amor kriterlerine MRG ile sakroiliitin saptanması da eklenerek yapılan değerlendirmede ASAS kriter setinin bu her iki kriter setine göre daha iyi bir performans sergilediği görülmüştür [95]. ASAS kriterleri oldukça basit ve uygulama kolaylığı olan kriterlerdir ve klinik pratikte taramaya yönelik kolay akılda tutulabilir şekilde önerilmiştir [99]. Her ne kadar ASAS çalışma planında tanısal kriterler oluşturma amacı olsa da yapılan değerlendirmede tanı konulamamış ve romatoloji kliniklerine yönlendirilen bel ağrılı hastaların pretest aksiyel spondiloartrit olasılığı %60, kriterleri karşılama ve posttest olasılık ise %89 olarak hesaplanmıştır. Klinisyenlerin kriterlerin kısıtlılıklarını bilerek sadece sınıflama amaçlı kullanması ve sadece kriterlere dayanarak tanı koymamaları önerilmektedir. ASAS aksiyal SpA sınıflama kriterleri öncelikli olarak aksiyel iskelet tutulumuyla birlikte periferik tutulumu olan veya olmayan hastalara yönelik kriterlerdir. Periferik SpA kriterleri ise periferik artritli, daktilitli veya entezitli hastalara yöneliktir [100] (Tablo 2.1.12). ASAS kriterlerinin yaygın şekilde kullanılmasıyla preradyografik dönemde sakroiliiti tanımlama ve ileride klasik AS geliştirebilecek birçok hastanın erkenden tanı alabilmesi hedeflenmiştir. Tablo 2.1.6 Roma Sınıflandırma Kriterleri Klinik kriterler 1. Üç aydan daha uzun süre var olan ve istirahat ile düzelmeyen bel ağrısı ve tutukluğu 2. Torakal bölgede ağrı ve tutukluk 3. Lomber omurgada hareket kısıtlılığı 4. Göğüs ekspansiyonunda kısıtlılık 5. İriitis veya sekelinin öyküsü veya bulgusu Radyolojik kriterler 6. Bilateral AS e özgü sakroiliak eklem değişiklikleri Radyolojik kriterle beraber 1 klinik kriter veya 4/5 klinik kriter 21

Tablo 2.1.7 New York Sınıflandırma Kriterleri TANI 1.Lomber omurganın her üç düzlemde anterior fleksiyon, lateral fleksiyon ve ekstansiyon hareket kısıtlılığı 2.Dorsolomber bileşkede veya lomber omurgada ağrı 3.Dördüncü interkostal aralıktan ölçülen göğüs ekspansiyonunun 2,5 cm veya daha az olması EVRELENDİRME Kesin Ankilozan Spondilit 1. En az bir klinik kriter ile birlikte evre 3-4 bilateral sakroiliit 2.Evre 3-4 unilateral veya evre 2 bilateral sakroiliit ile birlikte 1 klinik kriter veya 2. ve 3. klinik kriterler Olası Ankilozan Spondilit Hiçbir klinik kriter aranmaksızın evre 3-4 bilateral sakroiliit Tablo 2.1.8 Modifiye New York (1984) Sınıflandırma Kriterleri. [62] A. Klinik Kriterler: 1. Üç ay veya daha uzun süren, dinlenme ile geçmeyip, egzersiz ile düzelen bel ağrısı ve tutukluğu 2. Lomber omurga hareketlerinde, sagittal ve frontal planlarda kısıtlılık 3.Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş normal değerlere göre kısıtlanması B. Radyolojik Kriterler 1. Bilateral grade 2-4 sakroiliit 2. Unilateral grade 3-4 sakroiliit Kesin AS: Bir radyolojik kriter ve klinik kriterlerden biri Olası AS: Tek başına üç klinik kriter veya bir radyolojik kriter 22

Tablo 2.1.9 Amor Sınıflandırma Kriterleri Kinik Semptomlar veya Öykü PUAN Bel veya sırtta gece ağrısı veya sabah tutukluğu 1 Asimetrik oligoartrit 2 Gluteal ağrı 1 Yer değiştiren gluteal ağrı 2 Sosis parmak (el veya ayak parmağı) 2 Topuk ağrısı veya başka iyi tanımlanmış entezopatik 2 ağrı İritis 2 Artrit başlangıcından önceki 1 ay öncesinde 1 nongonokokal üretrit veya servisit Artrit başlangıcından önceki 1 ay öncesinde akut diyare 1 Psöriyasis, balanit veya İBH(Ülseratif kolit veya Crohn) 2 Radyolojik Bulgu Sakroiliit(Bilateral evre 2 veya unilateral evre 3) 2 Genetik Altyapı HLA-B27 pozitifliği ve/veya AS, ReA, üveit, psöriazis 2 veya İBH aile öyküsü Tedaviye Yanıt NSAİİ ler ile 48 saat içinde belirgin düzelme veya ilaç 2 kesilince ağrının tekrarı 6 Puan SpA olarak sınıflandırılır. Tablo 2.1.10 Avrupa Spondiloartropati Çalısma Grubu (ESSG) Sınıflandırma Kriterleri[92] İnflamatuar omurga ağrısı veya sinovit (Alt ekstremitelerde veya asimetrik artrit) ve Aşağıdakilerden bir veya daha fazlası: Pozitif aile öyküsü İnflamatuar barsak hastalığı Entezit Radyografik sakroiliit Psöriazis Alterne gluteal ağrı Akut diyare veya üretrit veya servisit 23

Tablo 2.1.11 Aksiyel SpA Sınıflandırma Kriterleri Tablo 2.1.12 ASAS Periferik SpA Sınıflandırma Kriterleri Artrit, entezit veya daktilit olan hastada Aşağıdakilerden birisi Aşağıdakilerden ikisi - Üveit - Psöriazis - Crohn hastalığı ve ülseratif kolit - Yakın zamanda enfeksiyon - HLA-B27 - Görüntülemede sakroiliit veya - Artrit - Entezit - Daktilit - İnflamatuar bel ağrısı - SpA aile öyküsü 24

2.1.10. Tedavi Kronik sistemik bir inflamatuar hastalık olan AS nin, henüz kesin bir tedavisi yoktur. Günümüzde uygulanmakta olan tedavilerin amacı, eklem ağrısının ve katılığının giderilmesi, yapısal hasarın yavaşlatılması ve mümkünse önlenmesidir. Hasta eğitimi ve egzersiz, tedavi planında önemli bir yer tutar ve ilaç tedavilerinin tamamlayıcısı olarak kullanılırlar. ASAS tedavideki etkinliklerini dikkate alarak, AS de kullanılan ilaçların 2 farklı başlık altında sınıflandırılmasını önermiştir. Bu sınıflandırmaya dayanılarak, tedavide kullanılan ilaçlar semptomları kontrol altına alan ilaçlar ve hastalığı kontrol altına alan anti-romatizmal ilaçlar olmak üzere 2 farklı grupta incelenebilir. İlk gruba giren non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID) günümüzde hala ilk basamak tedavi seçeneği olarak önemlerini korumaktadırlar [101]. Genel olarak, ağrı ve eklem katılığı gibi önemli semptomların kontrolünde etkilidirler. Egzersizleri engelleyen ağrıların azaltılmasında önemli rolleri vardır. Kronik bir hastalık olan AS de, fizik tedavi yöntemleri ile birlikte bu ilaçların uzun süreli kullanılması, kesin tedavisi olmayan bu hastalığa yakalanmış hastaların semptomlarını kontrol etmede ve hareketlerini sürdürmede yardımcı olur. Bu ilaçlar 6 hafta gibi kısa zaman süresi içinde spinal ve periferik eklem ağrısında, ayrıca fonksiyonel durumda iyileşmeye yol açarlar [101]. Hem aksiyel, hem periferik eklem tutulumu üzerinde yararlı etkileri varsa da, tek başına spinal tutulumu olanlarda daha etkilidirler [102]. Benzer etkinlik, spesifik siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibitörleri kullanıldığında da görülmüştür. Farklı NSAID çesitleriyle yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda herhangi birinin bir diğerine üstün olduğu gösterilememiştir. Tedavide mortalite ve morbidite artışına sebep olmaları nedeniyle, NSAID kullanılırken gastrointestinal sistem ve kardiyovasküler riskleri göz önünde bulundurmak gerekir. AS de üzerinde en çok çalışılan DMARD olan sülfasalazin (SSZ) in sınırlı bir tedavi etkinliği olduğu bilinmektedir. SSZ, ilk olarak 1930 larda sentezlenmiştir. AS de özellikle periferik artriti olan hastalarda kullanımı ilk kez 1984 yılında Amor ve arkadaşları tarafından önerilmiştir. AS tedavisindeki kesin etki mekanizması açıklanamamıştır. Oral olarak alınır. Kolonda 5-aminosalisilik asit (5-ASA) ve sülfapiridine ayrışır. Sülfapiridin iyi bir şekilde emilir ve sistemik anti-inflamatuar etki gösterebilir. 5-aminosalisilik asit kolonda lokal olarak anti-inflamatuar etki 25

gösterir. Yaklaşık 12 haftalık tedavi sonrası immün modülatör etki ortaya çıkar [103]. Normalde kullanılan 2 g/gün doz gerektiğinde 3 g/gün e çıkarılabilir. 3 g/gün üstünde ek katkı görülmemektedir. SSZ 500 mg/gün ile başlanır. Haftalık kademeli artışlarla günde 2 kez 1 gr a çıkılır. İlacın etkinliğine karar vermek için 4 aylık bir süre gereklidir. Tolerabilite iyi olup en sık yan etki GIS ve SSS yan etkileridir. Plasebo kontrollü çalışmalarda, AS li hastalarda periferik tutulumda etkili olduğu, aksiyel tutulumda ise belirgin bir etkisinin olmadığı ve etkisinin plasebodan farksız olduğu gösterilmiştir. AS tedavisinde SSZ ile yapılan çalışmalar Cochrane tarafından analiz edilmiştir. 11 çalışma ile yapılan bu metaanaliz sonucu sülfasalazinin sadece ESR ve sabah tutukluğu parametrelerinde plaseboya göre anlamlı üstünlüğü tespit edilmiştir [103]. ASAS/ EULAR önerilerinde SSZ in aksiyel hastalıkta yeri olmadığı, ancak periferik artriti olan hastalarda kullanılabileceği belirtilmektedir. Ayrıca periferili artrit dışında, SSZ nin anterior üveit ataklarını geriletebildiği gösterilmiştir. Metotreksat (MTX), RA da altın standart tedavi olmasına karşın AS tedavisinde önemli bir yeri gözükmemektedir. AS tedavisinde kullanımı ile ilgili çok az sayıda çalışma mevcuttur. Kısıtlı sayıda hasta ile ve kısa süreli yapılmış olgu sunumu, bildiri ve araştırmalar bildirilmiştir. AS de MTX ile ilgili 3 randomize kontrollü çalışma yapılmıştır [104, 105]. Ardından MTX in AS deki kullanımı ile ilişkili bir Cochrane araştırması 2003 te yayınlanmıştır [106]. Araştırmaya dahil olmak için gerekli kriterleri sadece 2 yayın karşılayabilmiş, araştırmacılar etkinlik açısından bir kanıt olmadığına ve kesin bir sonuca varmadan önce daha geniş ölçekli, uzun dönemli çalışmalara gereksinim olduğuna karar vermişlerdir. Bu metaanalizden sonra yayınlanmış ve 35 AS li hastayı kapsayan bir başka çalışmada [105], 24. haftada MTX (7,5 mg/hafta) grubunda %53, plasebo grubunda ise %17 klinik yanıt elde edildiği görülmüştür. Tüm bu kontrollü yapılmış çalışmalarda, MTX dozunun ancak 10 mg/hafta ve altında olduğu dikkate alınırsa, daha yüksek tedavi dozlarının AS de, özellikle periferik artrit tutulumu olan hastalarda etkin olabileceği göz ardı edilmemelidir. Kanıta dayalı literatürler, MTX in ne aksiyel, ne de periferik tutulumlu AS tedavisinde kullanımını desteklememektedir. 26

Leflunomidin AS deki etkinliği 2 çalışmada değerlendirilmiştir. [107, 108] Aktif AS li hastaların alındığı 20 hastayı içeren açık bir çalışmada [107], 6. ayda hastaların %25 inde hastalık aktivite skorunda (BASDAI) %25 lik azalma görülmüştür. Hastaların yarısında, 12. haftada leflunomid alan grupta ortalama şiş ve ağrılı eklem sayısında belirgin azalma saptanmıştır ve bu etki 24. haftaya kadar devam etmiştir. Diğer klinik parametrelerde; BASDAI, BASFI, BASMI, hekimin global değerlendirmesi, hastanın global değerlendirmesi, yaşam kalitesi, global ağrı değerlendirmesi ve CRP değerlerinde ise istatistiksel olarak anlamlı iyileşme görülmemiştir. Diğer 45 AS li hastanın alındığı, çift kör randomize, kontrollü çalışmada [108] ise daha aktif AS li hastalar alınmış ve tedaviye olan yanıtları daha sıkı kurallara (ASAS 20) göre takip edilmiştir. Altı aylık izlem sonunda, 20 mg/gün leflunomid alan grupta ASAS 20 yanıtı %27 olmuşken, plasebo alan grupta %20 olmuştur. Bu yanıt oranları, aktif tedavi alan ve almayan grupta kıyaslandığında istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır. ESH, CRP, şiş eklem sayısı, genel iyilik skalası ve BASMI gibi parametrelere bakıldığında da anlamlı fark gösterilememiştir. Leflunomid tedavisinin periferik eklem tutulumu olan AS li hastalarda yeri olabilir; ancak, bunun kontrollü çalışmalar ile gösterilmesine ihtiyaç vardır. Bifosfonat grubu ilaçlar osteoklastik kemik rezorpsiyonunun güçlü inhibitörleridirler. Pamidronat, yalnızca parenteral uygulanabilen bir bifosfanattır. Bifosfonatların inflamasyon üzerindeki baskılayıcı etkinlikleri, yeni araştırılmaya başlanan bir konudur. Bu açıdan pamidronat tedavisinin etkinliği, AS li hastalar üzerinde araştırılmıştır. Açık çalışmalarda pamidronatin değişik derecelerde etkinliğe sahip oldukları gösterilmiştir [109-112]. Yapılan bu açık ve kontrollü çalışmaların sonucunda IV uygulanan pamidronatın özellikle aksiyel AS de etkili olduğu konusunda kanıtlar vardır. Ancak etkinin başlaması yavaş olup, en az 3 aylık bir tedavi süresi gerekmektedir. Tedavi genel olarak iyi tolere edilmektedir [113]. IV pamidronatın osteoklast apopitozunu artırdığı, osteoklast fonksiyonlarını ve sitokin üretimini azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle IV pamidronat tedavisi, NSAİİ tedavisinin etkisiz olduğu ve anti-tnf tedavisinin yapılamadığı durumlarda bir seçenek olabilir. Bununla birlikte bu ilacın periferdeki kısa yarı ömrü (yaklaşık 1 saat) nedeniyle periferik sinoviti olanlarda faydalı olmayacağı, tedavinin etkisinin 3. ayda başlayacağı ve geçici transfüzyon reaksiyonlarının olabileceği unutulmamalıdır. 27

AS li hastalar da bu tedavinin önerilmesi için daha ileri kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. Talidomid glutamik asid derivesidir. Zayıf anti-tnf-α özelliği olan immün modülatör bir ilaçtır. AS li hastalar üzerinde, küçük açık çalışmalarda, spinal ağrı ve fonksiyonlar üzerinde etkinliği gösterilmiştir. [114-116] AS tedavisinde, talidomid kullanımının yeri olabileceğine dair yayınların olmasına karşılık, kısa ve uzun dönemli kar-zarar hesabının yapıldığı kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır [117]. Bu tedaviye yönelik asıl kaygılar toksisite profilinden kaynaklanmaktadır. Kortikosteroid (KS) ler anti-inflamatuar ve immünsüpresif etkilerinden dolayı inflamatuar romatizmal hastalıkların tedavisinde sıklıkla başvurulan ilaçlar arasındadırlar. Ancak, AS deki kullanımı RA dan oldukça farklıdır. Daha çok kısa süreli tedavide ve nadiren tercih edilmektedirler. KS ler, tedavide oral, intravenöz ve lokal olarak 3 farklı biçimde uygulanabilirler. AS de oral KS lerin etkisinin formal olarak araştırıldığı bir çalışma yoksa da, özellikle periferik artrit bulguları olan hastalarda etkili olabilirler [118]. KS lerle ilgili kanıta dayalı literatürdeki çalışmalar puls intravenöz KS veya sakroiliak eklemlere uygulanan intraartiküler enjeksiyonlarla ilgilidir [119]. Ardışık 3 gün, 1 g/gün metilprednizolon verilen hastalarda ağrı şiddeti, sabah sertliği ve omurga mobilitesinde hızlı bir düzelme saptanmıştır [120]. Puls intravenöz tedavide çoğu hastada tedavinin iyi tolere edildiği bildirilmiştir. ASAS/ EULAR tavsiyelerinde, lokal KS enjeksiyonlarının seçilmiş olgularda kullanılabileceği belirtilmektedir. TNF-α, AS deki inflamasyon ve eklem hasarında rol oynadığı bilinen sitokinlerin en önemlileri arasındadır. TNF-antagonistlerinin AS li hastalarda kullanılmasıyla ağrı, fonksiyonel durum ve hastalık aktivitesinde önemli iyileşmeler elde edilmiştir. Günümüzde, 4 TNF-α blokeri, AS tedavisinde onay almıştır. Bunlardan monoklonal kimerik antikor olan infliksimab (INF), İV yoldan 5 mg/kg dozda 6-8 haftada bir; insan monoklonal antikoru olan adalimumab (ADA) S.C olarak 40 mg dozda, 15 günde bir; füzyon proteini olan etanarsept (ETN) S.C olarak 25 mg dozda, haftada 2 kez ya da 50 mg dozda haftada bir kez, saf insan monoklonal antikoru olan golimumab 50 mg ayda bir önerilmektedir. Tedavide TNF-α blokerleri kullanıldıkları sürece etkinlik devam etmekte ve hastaların 1/3 ünden fazlası 28

remisyonda kalmaktadırlar. Yapılan çalısmalarda BASDAI, BASFI, BASMI ve SF- 36 nın fiziksel bileşeni gibi hedef sonlanış noktalarına yönelik yapılan analizlerde, 24. ve 102. haftalarda belirgin iyileşmeler elde edilmiştir. İyileşme genellikle tedavinin ilk 2 haftasında başlar ve CRP düzeyleri hızla geriler. Bu ilaçlarla tedavi uzun süreli bile olsa, ilacın kesilmesiyle birlikte, hastalık aktive olur; ancak yeniden başlanması ile tekrar etki elde edilir [121]. Anti-TNF-α tedavisiyle aktif spinal inflamasyonun baskılandığı MRG ile gösterilmiştir [79, 122]. 2 yıl boyunca tedavi edilen AS li hastaların büyük çoğunluğunda radyolojik progresyonun önemli ölçüde durdurulduğu gözlenmiştir [123]. Ancak kısa ve uzun süreli TNF-α blokerleriyle yapılan tedavilerde MRG de saptanan inflamasyonun baskılandığı gösterilmiş olsa da, radyolojik progresyonun durdurulabildiği henüz kanıtlanmamıştır. Uzun dönemde sindesmofitlere ve spinal ankiloza bağlı şiddetli fonksiyonel kayıplara yol açan AS de, aktivitenin baskılanmasının yanında yapısal hasarın ve fonksiyonel kayıpların önüne geçen ilaçlara büyük gereksinim duyulmaktadır. Ancak TNF-α blokeri alan hastalarda, enfeksiyonlar (sepsis ve tüberküloz), maligniteler (lenfoma gibi) hematolojik hastalıklar (anemi, pansitopeni), demiyelinizan hastalıklar, konjestif kalp hastalığının alevlenmesi, otoantikor ve otoimmün yanıtının gelişmesi ve hipersensitivite reaksiyonları gibi istenmeyen durumların gelişebilmesine karşı hastalar dikkatle izlenmelidir. TNF-α blokeri tedavilerinden hemen hemen tüm hastaların yarar görebileceği kabul görse de, hastalığın erken evresinde ve CRP seviyeleri yüksek olanlar [124], MRG da aktif inflamasyonu olanlar ve daha az yapısal hasarı bulunan hastaların daha fazla yarar görmesi olasıdır. B hücre üzerinden etkinliğini gösteren anti-cd20 monoklonal antikor olan rituksimabın AS li hastalarda etkinliğinin araştırıldığı bir Faz 2 çalışmada; daha önce TNF-α inhibitör tedavisi gördüğü halde cevap alınamamış hasta grubu ile bu tedaviyi hiç almamış aktif AS li hastalar karşılaştırılmıştır. Hastalara tedavi başlangıcında ve 2 hafta sonrasında 1000 mg dozunda rituksimab uygulanmıştır. 24. hafta sonunda yapılan değerlendirmede daha önce TNF-α inhibitör tedavisi gören hastaların ancak %30 un da ASAS 20 cevapları gözlenirken, tedavi almamış grupta bu oran %50 olarak tespit edilmiştir. Araştırmacılar, TNF-α inhibitör tedavisi almamış hastalarda B hücre üzerinden tedavilerin faydalı olabileceğini öne sürmüşlerdir. 29

AS tedavisinde kullanılan infliksimab, etanersept, adalimumab ve golimumab dışında rituksimab, abatasept ve sertolizumabla ilgili çalışmalarda sürmektedir [125-128]. TNF-α inhibitörlerinin maliyeti ve uzun dönem tedavilerinin getirdiği avantaj ve dezavantajlar göz önüne alınacak olursa AS li hastalardan hangilerinin bu tedaviye alınacağı önemlidir. Bu amaçla ASAS, ankilozan spondilitli hastaların tedavisine ilişkin öneriler getirmiştir [129]. Buna göre TNF-α inhibitör tedavisi; AS tanısı almış, aktif hastalığı olan, en az iki değişik NSAID kullanımına rağmen düzelme göstermeyen ve periferik artrit varlığında sülfasalazine cevap vermeyen hastalarda başlanabilir. 2.1.11. Hastalık Aktivitesi İzlemi ve Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi Ankilozan spondilitin izlem ve tedavisi esnasında hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi önemlidir. Hastalığın aktivitesini belirlemede klinik bulgular ya da C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) gibi inflamasyon belirteçleri yeterli değildir. Hastalığın aktivitesini ve fonksiyonel durumunu belirlemede ve tedaviye yanıtını izlemede gözlemciler arasındaki değişkenliği ortadan kaldırmak ve standart bir değerlendirme sağlayabilmek için hastalık değerlendirme indeksleri geliştirilmiştir. Orijinalleri İngilizce olarak hazırlanan bu değerlendirme indekslerinin çeşitli dillere çevirisi yapılmış, hastalara uygulanan sorular farklı kültürlere göre uyarlanarak geçerliliği sağlanmıştır. Aktivite değerlendirmede yaygın olarak kullanılan indeks, BASDAI dir [130]. BASDAI hastalara kolaylıkla uygulanabilen, hastanın son bir haftalık genel durumunu, yorgunluk hissini, aksiyel ve periferik eklemlerdeki ağrının siddetini, eklemlerin şişlik ve hassasiyetini, sabah tutukluğunun şiddet ve süresini ölçmeye yönelik 6 sorudan oluşan bir değerlendirme aracıdır. BASDAI nin güvenilirliği ve geçerliliği kanıtlanmış olan Türkçe versiyonu Tablo 2.1.13 te görülmektedir [131]. Ankilozan spondilit tedavisinde, anti-tnf-α ilaçların kullanıma girmesinden sonra hazırlanan kılavuzlarda, tedavi kararı verilmesinde ve izleminde BASDAI skorunun kullanılması önerilmektedir [132]. Ülkemizde AS de anti-tnf-α ilaç tedavisi ve takibinde Sağlık Bakanlığı nca geri ödeme koşulu olarak BASDAI skorunun tedavi 30

başlangıcında >5.1 olması, üç aylık tedavi sonrası BASDAI de 2 birim veya daha fazla düzelme olması gerekliliği ilaç uygulama yönetmeliklerinde belirtilmiştir. Ankilozan spondilit hastalarının fonksiyonel durumunu belirlemek güçtür. Schober testi ve diğer klinik bulguların değerlendirilmesi ile elde edilen fonksiyonel değerlendirmede gözlemciler arasında farklılıklar olabilmektedir. Bu yüzden, BASFI geliştirilmiştir [133]. BASFI, hastaların son bir haftalık günlük yaşamları esnasındaki fonksiyonlarını belirlemek üzere hastalara sorulan 10 soruya verilecek cevabın değerlendirilmesiyle elde edilmektedir. BASFI nin Türkçe versiyonu Tablo 2.1.14 te görülmektedir [134]. Ankilozan spondilitli hastanın fonksiyonel kapasitesini belirlemede BASFI den başka Dougados Fonksiyonel İndeksi (DFI) de kullanılabilmektedir [135]. Her iki indeks de (BASFI ve DFI), ASAS tarafından önerilmektedir [136]. Fonksiyonel kapasiteyi ölçen diğer indeks Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi (BASMI) 5 parametreden oluşan bir indekstir [137]. Bath Ankilozan Spondilit Global Skoru (genel değerlendirme ölçeği) (BAS- G) hastalığın, hastanın iyilik hali üzerindeki genel etkilerini göstermek amacıyla geliştirilmiştir [138]. Vertebra ve kalçanın radyolojik bulgularının değerlendirilmesinde de Bath Ankilozan Spondilit Radyoloji İndeksleri (BASRI) kullanılabilir [66, 139]. Klinik pratikte bu ölçümlerin doğru ve uygun bir biçimde kullanılması gerekir. Hastalığın o andaki düzeyi, ilerlemesinin izlenmesi ve hastalığa uygulanan tedavilerin etkisinin ölçülmesi gerekir. Ankilozan spondilitte üç farklı kategoride ölçüm yapılması önerilmektedir: 1- Semptomlar ve hastalık aktivitesi (hastalığın hasta üzerine o andaki etkileri), 2- Yapısal hasar (hastalığın hasta üzerindeki geri dönüşümü olmayan etkileri), 3- Hastalık aktivitesi ve/veya hasar sonucu fiziksel fonksiyonlar, günlük yaşam aktiviteleri ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesidir [140]. 1995 yılında ASAS, AS de hastalık aktivitesi ve iyileşme cevaplarına ilişkin bir grup parametre yayınlamış ve bu cevapları iyileşme düzeyine göre derecelendirmiştir (Tablo 2.1.15). Bunlardan ASAS 20 cevapları, TNF-α inhibitörlerinin kullanıldığı geniş kapsamlı çalışmalarda tedaviye cevapların 31

değerlendirilmesinde onaylanmıştır [141]. Yine bu değerlendirmelerden ASAS 5/6 cevapları kısa süreli çalışmalarda TNF-α inhibitörlerinin tedavi etkinliğini belirlemek amacıyla geliştirilmiş olup; akut faz reaktanları ve spinal mobiliteyi de değerlendirir [142]. TNF-α inhibitörü tedavisine alınan hastalar 6-12. haftalar arası bu ajanların hastalık aktivitesi üzerine etkinlikleri açısından değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme sonucunda BASDAI skorunda başlangıca göre %50 den fazla düzelme veya 100 mm lik skalada 20 mm den fazla azalma tespit edilemeyecek olursa 12. haftada yeniden değerlendirme yapılmalıdır [141]. Tedavi etkisizlik nedeniyle 12 haftadan önce sonlandırılmamalıdır. Eğer bu süreden önce ciddi yan etkiler ortaya çıkacak olursa tedavi sonlandırılabilir. Tedaviye cevap kriterleri her 3 ayda bir yeniden değerlendirilmelidir [141]. 32

Tablo 2.1.13 BASDAI 33

Tablo 2.1.14 BASFI 34

Tablo 2.1.15 Hastalık Aktivite İzlem ve Tedaviye Yanıt Değerlendirme 35

2.2. D Vitamini D vitamininin anti-proliferatif, pro-diferansiyatif, pro-apoptotik ve immünomodülatör fonksiyonlar gibi kemik dokusu dışı pileotrofik etkilerinin anlaşılması bu hormonun farklı yönlerinin daha ayrıntılı incelenmesine neden olmuştur. 2.2.1. D Vitamini Metabolizması D vitamininin deride sentezlenen kolekalsiferol (vitamin D3) ve besinlerle alınan ergokalsiferol (vitamin D2) olmak üzere iki kaynağı vardır. D2 ve D3 vitaminin her ikisi de aynı yolla metabolize olduğu için ortak bir isimle, D vitamini olarak adlandırılır. Normal koşullar altında insan vücudunda bulunan D vitaminin %90-95 i güneş ışınlarının etkisi ile deride yapılır. Ultraviyole B (UVB) ışınlarının yer yüzeyine ulaşmasını engelleyen herhangi bir neden veya insan derisine geçişini engelleyen herhangi bir durum D vitamini eksikliği ile sonuçlanır. Yine derideki melanin pigment yoğunluğu UVB ışınlarını aşırı derecede absorbe ederek D vitamini sentezini azaltır. Faktör düzeyi 15 veya üzerindeki koruyucu kremlerin kullanılması %99 oranında güneş ışınlarının deriye ulaşmasını engellemektedir. UVB ışınlarının dünya yüzeyine ulaştığı açı (zenith açısı) da D vitamini sentezinde etkilidir. Güneş ışığı D vitamini yapımı için temel kaynaktır ve yeterince faydalanılırsa ek D vitamini almaya gerek yoktur. 290-310 nm dalga boyundaki ışınların etkisi ile epidermiste 7- dehidrokolesterol un (pro-vitamin D3) nonenzimatik fotolizi sonucu önce previtamin D3 sentezlenir. Derideki pro-vitamin D3 ten vitamin D3 ün sentezi organizmanın ihtiyacına göre ayarlanır. 15 dakika gibi kısa bir sürede pro-vitamin D3 ten previtamin D3 sentezi gerçekleşir ve en yüksek düzeye ulaşır. Previtamin D3 ten vitamin D3 e dönüşüm ise oldukça yavaş, ısıya duyarlı olarak izomerizasyon ile gerçekleşir ve bu durum organizmanın ihtiyacına göre ayarlanır. UV ışığa veya solar radyasyona uzun bir süre maruz kalınması durumunda pre-vitamin D3 biyolojik etkisi olmayan lumisterol ve takisterol gibi bir takım fotoliz inaktif yan ürünlerine dönüşür. Deride pre-vitamin D3 oluştuğu zaman vitamin D3 e ya da inaktif metabolitlere dönüşmektedir. Deride sentezlenen vitamin D nin fazlası da yine UV etkisi altında inaktif fotoliz yan ürünlerine dönüşmektedir (Şekil 2.2.1). Bu durum gereksiz 36

vitamin D sentezini önleyerek canlıyı vitamin D intoksikasyonundan koruyan fizyolojik bir kontrol mekanizmadır [143, 144]. Şekil 2.2.1 Vitamin D Metabolizması [143] D vitamininin tüm şekilleri serumda D Vitamini Bağlayıcı Protein e (DVBP) bağlanarak taşınır; D vitamininin sadece %1-3 ü serbest şekildedir. D vitamininin hedef dokudaki reseptörlerinde etkili olabilmesi için önce karaciğerde sitokrom P450 25 hidroksilaz enzimi (CYP27A1) ile 25 hidroksi D vitaminine (25(OH)D) ve ardından böbrekte 1-alfa hidroksilaz enzimi (CYP27B1) ile 1,25-dihidroksi D vitaminine (1,25(OH)2D) (aktif vitamin D) dönüşür. 25 hidroksilaz enzimi D vitamini biyosentezinde önemli bir enzim olup, bu enzime ait gendeki homozigot mutasyon klasik D vitamini eksikliğine ait bulgular ve düşük 25(OH)D düzeyi ile sonuçlanır. 25(OH)D, vücudun tüm D vitamini havuzu hakkında en iyi bilgi veren parametre olup, yarılanma ömrü 15-20 gündür. 25(OH)D ve 1,25(OH)2D dolaşımda DVBP ye bağlanarak taşınır. DVBP yapamayan farelerde, normal farelere göre serum paratiroid hormon (PTH) ve kalsiyum (Ca) düzeyleri normal olmasına rağmen 25(OH)D ve 1,25(OH)2D düzeylerinde düşüklük saptanmıştır. Bu durum DVBP nin 37

dolaşan aktif D vitamini düzeyi için önemli olmakla birlikte; hücreye girerek hedef organda etkili olan aktif D vitamini havuzu üzerinde etkili olmadığını göstermektedir. Bu nedenle doğrudan dolaşan aktif D vitamini ölçülmesinin aktif D vitamininin biyolojik aktivitesini yansıtmayacağı bildirilmektedir. 25(OH)D den 1-alfa hidroksilaz enzimi ile 1,25(OH)2D e dönüşümünün sadece böbreklere özgü değildir. 1-alfa hidroksilaz enzimine ait gen ve D vitamini reseptörü (DVR) geni renal hücreler dışında, deri, prostat, paratiroid, kemik doku, kolon, akciğer, meme dokusu, monosit ve makrofajlar gibi birçok hücre veya dokuda eksprese olabilmektedir. Belirtilen dokularda sentez edilen aktif D vitamininin, bulundukları dokularda daha çok intrakrin veya parakrin faktör olarak işlev gördüğü, dolaşımdaki aktif D vitamini düzeylerine gebelik, kronik böbrek yetmezliği, sarkoidoz, tüberküloz, granülomatöz hastalıklar ve romatizmal hastalıklar gibi özel durumlar dışında katkı sağlamadığı bildirilmektedir. Örneğin aktif makrofajlarda aktif D vitamininin üretilmesi sarkoidoz ve tüberküloz gibi granülomatöz hastalıklarda hiperkalsemi ve hiperkalsiüri gelişmesine neden olmaktadır [143-151]. 2.2.2. D Vitamininin Etki Mekanizması D vitamininin reseptör düzeyindeki etkisi aktif D vitamini ile gerçekleşir ve bu etki diğer steroid hormonlarda olduğu gibi doğrudan (saatler veya günler içinde gerçekleşen) nükleer DVR üzerinden gen transkripsiyonunu regüle ederek (genomik etki) veya daha kısa sürede (dakikalar) gerçekleşen hücre membranı üzerindeki DVR üzerinden genellikle geçici olan iyonların Ca, klorür (Cl) trans-membran geçişini değiştirerek veya hücre içi sinyal yolak aktivitelerini (camp, PKA, PLC, PI-3 kinaz ve MAP kinaz), aktive ederek gerçekleştirmektedir. (non-genomik etki) D vitaminine ait yapılan gen ekspresyon çalışmalarının hemen hepsi, aktif D vitamininin doğrudan veya dolaylı olarak total genomun %0.8-5 ini regüle ettiğini vurgulamaktadır. Bu durum aktif D vitamininin hücresel büyümenin düzenlenmesi, DNA onarımı, diferansiasyon, apopitozis, membran transportu, hücresel metabolizma, adezyon ve oksidatif stres gibi birçok olayda görev almasını açıklamaktadır [148]. DVR; steroidler, tiroid hormonları ve retinoik asit reseptörlerini içeren bir nükleer hormon reseptör süper ailesinin bir üyesidir. Aktif D vitamini hedef hücre 38

membranını kat ettikten sonra her reseptörde aktif D vitamininin bağlandığı bir ligand bağlayıcı bölge ve reseptörün DNA ya bağlanmasını sağlayan iki adet parmak gibi çıkıntı yapan bölge ve bunları kararlı halde tutan birer çinko atomu bulunmaktadır. DVR geninin hedef gende eksprese olabilmesi için retinoik asit X reseptörü (RXR) ile bir heterodimer oluşturması gerekir. Böylece, aktif D vitamininin bağlı olduğu kompleks, DNA üzerinde bulunan D vitamini cevap elemanı (vitamin D responsive element, VDRE), olarak bilinen bölgeye bağlanır. Sonuç olarak; 1,25(OH)2D-DVR-RXR-VDRE etkileşimi sonucunda transkripsiyon gerçekleşmiş olur. Şekil 2.2.2 de D vitamininin etki mekanizması gösterilmiştir. Bu transkripsiyonel aktivite koaktivatör ve ko-represörlerle denetlenmektedir. Böylece, DVR-gen ekspresyonu ile Ca bağlayıcı protein veya osteokalsin gibi gen ürünleri down veya up regüle edilerek aktif D vitamininin genomik etkisi gerçekleşir. Şekil 2.2.2 Vitamin D nin Etki Mekanizması DVR genindeki olası genetik değişiklikler protein sekansındaki değişikliklere neden olur ve böylece Ca metabolizması yanında hücre proliferasyonu, immün fonksiyonların etkilendiği önemli defektler ortaya çıkabilir. Diğer yandan, aktif D vitamini, plazma membran reseptörüne bağlanmak süreti ile MAP veya camp gibi ikinci habercileri aktive ederek Ca kanalları, pankreasın beta hücreleri, vasküler düz kaslar, bağırsaklar ve monositler üzerinde de etkili olabilmektedir (non-genomik etki). D vitamini nükleer reseptörü ligandına ait genomik ve non-genomik aktivitelerin biribirini tamamlayıcı nitelikte olduğu bildirilmiştir [148-152]. 39

Derideki pro-vitamin D3, pre-vitamin D3 ve vitamin D3 dönüşümü güneş ışınlarının denetimi altındadır. D vitamini alımı arttıkça karaciğerde 25 hidroksilasyon hızı azalmaktadır. Bununla birlikte, yüksek dozda D vitamini alındığında 25(OH)D sentezindeki bu regülasyon D vitamini zehirlenmesini önleyememektedir. Sağlıklı erişkinlerde serum aktif D vitamini düzeyleri son derece sınırlı limitler içerisinde değişim gösterir ve D vitamini zehirlenmesi durumlarında bile normal düzeylerde olabilmektedir. Böbrekte 1-alfa hidroksilasyon aktivitesini kontrol eden faktörler PTH, Ca ve fosfor (P) dur. Hipokalsemi, artan PTH sekresyonu ve hipofosfatemi renal 1- alfa hidroksilaz enzim aktivasyonu yolu ile aktif D vitamini yapımını artırırken, hiperkalsemi, osteoblastlardan salgılanan FGF 23 ve aktif D vitamininin kendisi ise 1-alfa hidroksilaz enzimi üzerinden aktif D vitamini sentezi üzerine inhibitör etki yapmaktadır. Şekil 2.2.3 te aktif D vitamininin osteoblastlardan FGF 23 sentezini arttırmasına rağmen, 1- alfa hidroksilaz enzimini süprese ederken 24 hidroksilaz enzim aktivitesini artırdığı gösterilmiştir. Kalsitonin, prolaktin ve seks hormonlarının aktif D vitamini sentezini stimüle ettiği bildirilmiştir. Serum Ca, P, PTH düzeylerinin normal sınırlarda olduğu durumlarda 25(OH)D ve 1-25(OH)2D, böbreklerden 24-α hidroksilaz enziminin aktivasyonu yolu ile biyolojik olarak inaktif şekillere metabolize olmaktadır (24-25 dihidroksi vitamin D ve 1, 24, 25 trihidroksi vitamin D). Bu enzim tercihen 1-25(OH)2D ye bağlanır ve böylece inaktivasyon yolu ile dokulardaki aktif D vitamininin etkisi sınırlanır. 24 hidroksilaz enzim aktivitesinin düşük olması, 1-25(OH)2D düzeyinin gereksiz yüksek olmasına ve bu durumunda hiperkalsemi yanında intramembranöz kemik mineralizasyonunun da bozulmasına neden olabileceği ileri sürülmektedir. Diğer yandan, 1-25(OH)2D sentezi azaldığında 1-alfa hidroksilaz enzim aktivitesi artarken, 24 hidroksilaz enzim aktivitesi azalmaktadır. FGF 23 ün, 24 hidroksilaz enzim aktivitesini artırdığı gösterilmiştir [146, 147, 150, 152]. 25(OH)D den 1-alfa hidroksilaz enzimi aracılığı ile aktif D vitamini sentezinin sadece böbreklere ait bir özellik olmadığı bilinmektedir. 1-alfa hidroksilaz enzimine ait gen ve DVR geni renal hücreler dışında, deri, plasenta, prostat, paratiroid, kemik doku, kolon, akciğer, meme dokusu, monosit ve makrofajlar gibi birçok hücre veya dokuda eksprese olabilmektedir. Belirtilen dokularda yapılan aktif D vitamininin, bulundukları dokularda daha çok intrakrin veya parakrin faktör olarak işlev gördüğü, dolaşımdaki aktif D vitamini düzeylerine gebelik, kronik böbrek yetmezliği, sarkoidoz, tüberküloz, granülomatöz 40

hastalıklar ve romatizmal hastalıklar gibi özel durumlarda katkı sağladığı bildirilmektedir. Aktive makrofajlarda TLR (toll-like reseptör) uyarılması ile aktif D vitamininin üretimi artar ve böylece sarkoidoz ve tüberküloz gibi granülomatöz hastalıklarda hiperkalsemi ve hiperkalsiüri gelişir [143-151]. Bu hücrelerde aktif D vitamini yapımı birincil olarak substrat bağımlıdır. PTH ve FGF 23 e ait reseptörler bu dokularda bulunmadığından aktif D vitamini yapımı ve denetiminde görev almazlar. Aktive makrofajlarda aktif D vitamininin 1-alfa hidroksilaz enzimi üzerinden negatif geri bildirimi yoktur. Bu hücrelerde 24 hidroksilaz enzimi eksprese olmakla birlikte fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. Keratinositler ilgili reseptörler vasıtası ile uyarılır ve TNF-α ve IFN-ɣ keratinositlerde aktif D vitamini üretimini arttırır. Makrofajların aksine keratinositlerde tam fonksiyon gören 24 hidroksilaz enzim aktivitesi vardır ve aktif vitamin D tarafından indüklenir ve böylece aktif D vitamini epidermiste kendi sentezini alternatif katabolizma yoluyla sınırlamış olur [145, 148-157]. Şekil 2.2.3 FGF 23 ve Vitamin D Sentezi 41

2.2.3. D Vitamin Eksikliği ve Tedavisi Günümüzde normal serum D vitamini düzeyi; rikets veya osteomalazi gelişimini önleyen, diyetteki kalsiyumun optimal düzeyde emilimini sağlayarak, serum PTH düzeyini normal aralıkta tutabilen serum D vitamini düzeyi anlaşılmaktadır. Tablo 2.2.1 de serum 25(OH)D düzeyine göre klinik tanımlamalar gösterilmiştir. Erişkinlerde optimal D vitamini düzeyi 32 ng/ml olarak kabul edilir. Erişkinlerde serum 25(OH)D düzeyinin 20-32 ng/ml aralığında tutulabilmesi için 800-1000 U/gün dozunda ek olarak D vitamini alınması gerektiği bildirilmektedir [149-158]. Günlük ek olarak 2000 U/gün dozunda alınan D vitamininin tüm yaş grupları için intoksikasyona yol açmayacağı bildirilmiştir. Tablo 2.2.1 Serum 25(OH)D Düzeylerine Göre D Vitaminine Ait Klinik Tanımlamalar Vitamin D ile güçlendirilmemiş besinler hariç besinlerde D vitamini düzeyi düşüktür ve günlük ihtiyacı karşılayamamaktadır. Vitamin D deriden ultraviole radyasyon ile sentezlenir. Ülkemizin bulunduğu enlemde vitamin D sentezi mayıskasım ayları arasında gerçekleşir. Sentez için cilde direkt güneş ışını teması gereklidir. Uygun ışın açısı saat 10.00-15.00 arasında mevcut olduğundan bu saatler arasında güneşlenilirse D Vitamini sentezletebilir. Cam ve tül arkasından güneşlenilmemelidir. Güneş koruyucu krem kullanılmamalıdır. Uygun saatlerde vücudun %70 inin 1 minimal eritem dozunda (cillte pembeleşme) ~10000-25000 IU D vitamini sentezlenebilir. Kol ve bacakların 0,5 eritem dozunda güneşlenmesi ~3000 IU D vitamini sentezine yol acar. Cilt rengi açık olan bir insanda minimal 42

eritem dozuna 15 dakikada ulaşılabilirken, koyu ciltli bir kişide 3-4 katı süre olabilir. (Tablo 2.2.2) Tablo 2.2.2 D Vitamin Eksikliği Nedenleri Kutuplara yakın bölgelerde yaşamak (kuzey yarım kürede 33. paralel üstü) Güneşe maruziyet azlığı Koyu cilt Yaşlanma Güneş koruyucu kremler Obezite Vitamin D metabolizmasının artması (hiperparatiroidi, lenfoma) Malabsorbsiyon Nefrotik sendrom- kronik böbrek yetmezliği İlaçlar (anti-konvülzan) Vitamin D eksikliği çoğu vakada asemptomatiktir. Derin ve uzamış D vitamini eksikliğinde klinik bulgular kalsiyum düşüklüğü ile ilişkilidir (uyuşma, tetani, kasılma vb). Kemik yoğunluğunda azalma osteoporoz osteomalazi, kemik-kas ağrıları, kas güçsüzlüğü ve dengesizlik izlenebilir. 25(OH)D yarı ömrü 2-3 hafta olup vitamin D düzeylerini yansıtan belirteçtir ve D vitamini rezervini gösterir. Tanı ve tedavide 25(OH)D düzeyinin kullanılması önerilir. 1,25(OH)2D yarı ömrü kısa olması (4 saat), kan konsantrasyonunun çok düşük olması nedeni ile rezervi yansıtmaz, tanı ve tedavi takibinde kullanılması önerilmez. 1,25(OH)2D düzey ölçümünün tercih edilmesi gereken durumlar; kronik böbrek yetmezliği, kalıtımsal fosfat kaybettiren hastalıklar, onkojenik osteomalazi, D vitamin dirençli raşitizm, granülomatöz hastalıklardır. HPLC, likid kromatografi, mass spektorografik metod ile ölçümler güvenilirdir. D vitamini yetersizliği için toplum taraması önerilmemektedir. Yüksek riskli kişilerde 25(OH)D düzeyi ölçülmesi önerilir. (Tablo 2.2.3) 43

Tablo 2.2.3 D Vitamini Eksikliği Riski Yüksek Olanlar Osteomalazi-raşitizm Osteoporoz Kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer yetmezliği Malabsorbsiyon sendromları Hiperparatiroidi İlaçlar (antiepileptikler, kortikosteroidler, AIDS ilaçları) Koyu cilt rengine sahip olanlar Gebelik ve uzun laktasyon dönemi Düşme dengesizlik öyküsü olanlar Non-travmatik kırıkları olanlar Obezler (VKI>30 kg/m2) Granülomatoz hastalıklar ( sarkoidoz, Tbc, histoplazmoz..) Lenfoma v.b. Yaşlılık ve bakım evinde yaşayanlar D vitamini eksikliğinin önlenmesi ve tedavisi için 19-70 yaş arasında kemik ve kas sağlığı için gerekli minimum günlük D vitamini ihtiyacı 600 IU, serum 25(OH)D düzeyini 30 ng/ml düzeyinde tutacak ihtiyaç ise 1500-2000 IU dir. 70 yaş üzerinde 800 IU, 65 yaş üzerindekilerde düşmeleri önlemek için 800 IU/gün gereklidir. Günlük ihtiyacın karşılanması gıda ve güneş yanında D vitamin takviyesi gerektirir. D vitamin eksiklik riski taşıyanlarda önerilen dozlarda takviye yapılmalıdır. 25(OH)D düzeyi >88 ng/ml çıktığında hiperkalsiüri izlenir. Günlük güvenli D vitamini limiti 4000 IU dir. Verilen her 100 IU (2,5 mg) D vitamini serum 25(OH)D düzeyini 1 ng/ml artırır. Kronik karaciğer hastalarında D vitamini yetmezliğini tedavi etmek için alfakalsidiol, kronik böbrek yetmezliğinde kalsitriol (0,25-0,50 ug/gün) kullanılmalıdır. Kalsitriolun yarı ömrü 6 saat olup hiperkalsemi riski yüksektir. Serum kalsiyum düzeyleri takip edilmelidir. D vitamini ile birlikte yeterli kalsiyum alımı sağlanmalıdır (19-70 yaş arasında günlük 1000 mg /gün, 70 yaş üzerinde 1200 mg/gün). Tedavide hedef, serum 25(OH)D vitamin düzeyini 30-50 ng/ml seviyesinde tutmaktır. Tedavide D2 ve D3 tipleri kullanabilir ancak daha etkin olması ve tedaviyi standardize etmek açısından D3 kullanımı tercih edilmelidir. D vitamini emilimi 44

besinlerden etkilenmez. 25(OH)D düzeyi 20 ng/ml altında olan yetişkinlere D vitamini yüklemesi yapılmalıdır. Yükleme olarak 8 hafta boyunca haftada bir kez 50000 IU vitamin D verildikten sonra günde 1500-2000 IU idame ile devam edilmelidir. Tedavi başlandıktan 3-6 hafta sonra serum 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Eğer hedef düzeye ulaşılamamışsa ek doz verilebilir. Serum seviyesi 30 ng/ml altında kalanlarda gastrointestinal emilim problemleri veya tedavi uyumsuzluğu düşünülmelidir. Obezlerde, vitamin D metabolizmasını hızlandıran ilaç (glukokortikoid, anti-epileptik) kullanlarda yükleme ve idame dozu 2-3 kat fazla olmalıdır (8 hafta 100.000 IU/hafta ardından 3000-6000 IU idame). 25(OH)D düzeyi 30 ng/ml altında olan yetişkinlere D vitamini yüklemesine gerek yoktur. İdame doz ile (1500-2000 IU vitamin D) tedaviye başlanılır. D vitamini serum düzeyi 150 ng/dl üzerinde olması D vitamini intoksikasyonu olarak tanımlanır. En sık nedeni yüksek doz D3, D2 kalsitriol veya D vitamini analogları (kalsipotriol) alınmasıdır. Klinik belirtileri hiperkalsemiye aittir. Kalsitriole bağlı hiperkalsemi ilacın yarı ömrünün kısa olması nedeni ile ilaç kesildikten sonraki 1-2 gün içinde geriler. Bu süre içinde serum fizyolojik ve diüretik ile serum kalsiyum düzeyleri kontrol altına alınabilir. D3-D2 kullanımına bağlı hiperkalsemi glukokortikoid ve bifosfonat kullanımını gerektirebilir. Kronik granülomu (sarkoidoz, tüberküloz, kronik fungal enfeksiyonlarda) olanlarda ekstarenal 1,25(OH)D yapımı olabileceğinden serum Ca++ yakından takip edilmelidir. 2.2.4. D Vitamininin İskelet Sistemi Dışındaki Etkileri D vitamininin kemik doku dışında birçok fonksiyonu bulunmaktadır. Hedef dokulardaki klasik olmayan etkilerini üç grupta toplamak mümkündür. Bunlar immün fonksiyonların regülasyonu, hücresel proliferasyon ve diferansiyasyonun regülasyonu ve hormon sekresyonunun regülasyonudur. İmmün fonksiyonların düzenlenmesi: D vitamini veya onun aktif metabolitlerinin immün fonksiyonların modülasyonu üzerine olan etkileri yaklaşık 25 yıl önce olan üç önemli keşifle önem kazanmıştır. Bunlar; (a) İnsan aktif inflamatuar hücrelerde DVR nin varlığı; (b) Aktif D vitamininin T hücre proliferasyonunu inhibe etme yeteneği; (c) Sarkoidoz gibi hastalıklarda aktive olan makrofajların 1-alfa hidroksilaz ekspresyonu yolu ile aktif D vitamini üretimini 45

sağlamasıdır [149]. D vitaminin immün sistem ile ilişkisi ilk olarak gözlemsel klinik çalışmalarla gösterilmiştir. Multipl skleroz (MS), inflamatuar bağırsak hastalıkları ve tip 1 diyabetes mellitus (tip 1 DM) gibi bazı kronik sistemik hastalıklar; Kanada, Kuzey Amerika ve Avrupa da yani kuzey yarım kürede sık görülmektedir. Bu bölgelerin ortak özelliği kış aylarında güneş ışınlarının D vitamini yapımı için yetersiz olmasıdır [157, 158]. Prospektif çalışmalarda; güneş ışığından bağımsız olarak ağızdan yüksek doz D vitamini alımının tip 1 DM, MS ve RA riskini azalttığı hipotezini desteklemektedir [145, 153, 158, 159]. D vitamini kazanılmış immün cevap üzerine inhibitör etki gösterir. Aktif D vitamini özellikle immünglobülin üretimini baskılar ve B hücrelerinin plazma hücrelerine farklılaşmasını süprese eder. Yine D vitamini, T hücre proliferasyonu üzerine baskılayıcı etki yapar. DVR nin timus ve periferik T hücrelerinde bulunması D vitamininin T hücre fonksiyonu ve gelişimi üzerine etkisi olduğunu göstermektedir. B hücrelerinde ise DVR ihmal edilebilecek düzeydedir. D vitamininin Th-2 hücreleri uyararak anti-inflamatuar sitokinleri (TGF-β-1, IL-1, IL- 4, IL-5) ürettiği; böylece in vivo ve in vitro olarak anti-inflamatuar etki gösterdiği saptanmıştır. Pro-inflamatuar Th-1 hücre üzerinden IFN-ɣ, IL-2, IL-3 ve TNF-α salınımını inhibe ederek anti-inflamatuar etki gösterebilmektedir (Şekil 2.2.4). D vitamini eksikliği veya yetersizliği durumunda aktive olan ve Th-1 yanıtı için karakteristik olan pro-inflamatuar sitokinler aslında tip 1 DM, MS, RA ve inflamatuar bağırsak hastalıkları gibi otoimmün tabanlı kronik sistemik hastalıkların etyopatojenezinde de görev almaktadırlar. 46

Şekil 2.2.4 Aktif D Vitaminin İmmün Sistem Üzerine Etkisi [158] Dendritik hücreler bol miktarda DVR içerir. Aktif D vitamini, dendritik hücrelerin olgunlaşmasını inhibe ederek IL-12 salınımını inhibe ederken, antiinflamatuar sitokin olan IL-10 salınımını arttırır ve dengenin Th-2 yönüne yönelmesini sağlar. Aktif D vitamini, CD4/CD25, regülatuar T hücrelerini (Treg) pozitif yönde etkiler. D vitamini eksikliği durumunda Treg sayı ve aktivitesi bozulur; Th-1 üzerine blok etkisi kalkar ve söz konusu otoimmün hastalıkların gelişimine zemin hazırlanır. Aktif D vitamininin Th-17 üzerine inhibitör etki yaparak otoimmün hastalıkların kısmen de olsa önlenmesinde görev aldığı yönünde yayınlar bulunmaktadır [147, 150, 157-160]. D vitamini eksikliği durumunda daha güçlü bir Th-1 cevabına bağlı olarak immün yanıt bozulur ve lökosit kemotaksisi etkilenir ve enfeksiyonlara eğilim artar. Kazanılmış immün cevabın D vitamini tarafından baskılanması enfeksiyon ajanlarına karşı verilecek cevabın azalmasına da yol açabilmektedir [147]. (Şekil 2.2.5) 47

Şekil 2.2.5 D Vitaminin Doğal ve Kazanılmış İmmün Sistem Üzerine Etkisi[148] Aktif D vitamininin kazanılmış immüniteyi baskılaması, dendritik hücrelerin olgunlaşmasının baskılanması ve CD4 hücrelerine antijen sunumunun azalması, CD4 hücrelerinin Th-1 ve Th-17 hücrelerine diferansiasyon ve proliferasyonunun inhibisyonu ve Th-2 ve Treg hücrelerinin üretiminin artması yolu ile olmaktadır [147, 149, 150] (Şekil 2.2.6). Şekil 2.2.6 Vitamin D ve CD4 T Hücre Etkileşimi[147] 48

Aktif D vitamini epiteloid, miyeloid seri hücreleri, doğal öldürücü hücreler ve solunum yolunun epitelyal hücrelerinden antimikrobiyal peptit-katelisidin sentezini uyarır. Makrofajlar ve epitelyal hücreler 25(OH)D den aktif D vitamini yapabilir ve DVR bulundurur. Böylece D vitamini sayesinde solunum yolu ile bulaşan mikroorganizmaların neden olabileceği hastalıklar engellenmiş olur [147, 150]. Doğal immün sistemin önemli düzenleyicilerinden olan kalprotektin ve S-100 proteinleri de aktif D vitamini etkisiyle artmaktadır [145, 149, 150, 159-162]. Otoimmün hastalıklardaki immün modülatör etkisi: Multipl sklerozlu hastalarda D vitamini desteği pro-inflamatuar sitokinleri azaltırken anti-inflamatuar sitokin salınımını arttırmaktadır. Altı ay süre ile günde 1000 U D vitamini desteği yapılan multipl sklerozlu olgularda serum 25(OH)D ile anti-inflamatuar sitokinler (TGF-β-1, IL-13) düzeylerinde artma saptamıştır. Multipl skleroz prevalansının düşük olduğu güneş gören coğrafyada yaşayanlarda yapılan çalışmalarda multipl sklerozdan korunmak için gerekli optimal serum D vitamini düzeyinin 100 nmol/l (40 ng/ml) nin üzerinde olması gerektiği bildirilmektedir. [148, 150, 162-165]. Tip 1 diabetes mellitus: Epidemiyolojik çalışmalarda kuzey de yaşayanlarda güneyde yaşayanlara göre D vitamini eksikliğine paralel olarak tip 1 DM insidansının yüksek olduğu gösterilmiştir [158-160]. 10.366 bebeği yaklaşık 30 yıl sonra tip 1 DM bakımından değerlendiren çalışmada; 9124 (%88) bebekte düzenli olarak bir yaşına kadar D vitamini verildiği, bu vakaların 8582 sinin (%94) önerilen oranda (>2000 U/gün) D vitamini aldığı ve bu bebeklerin ileride tip 1 DM gelişmesinin %80 oranında azaldığı gösterilmiştir [166]. Bu durum D vitamininin tip 1 DM gelişiminde rolü olduğuna işaret etmektedir. Bununla birlikte, D vitamini ve insülin salınım kinetiğini değerlendiren yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Tip 2 diabetes mellitus: D vitamini ve Ca desteğinin diabetin önlenmesine ilişkin girişimsel çalışmalardan çıkarılan sonuçlar değerlendirildiğinde; sağlıklı insanlarda tek başına D vitamini desteğinin tip 2 DM yi önlediğine dair güçlü bir kanıt olmadığı yönündedir. Bununla birlikte, yapılan çalışmalar D vitamini (400-1000 U/gün) ile birlikte Ca desteğinin (600-1200 mg/gün) birlikte sağlanmasının özellikle tip 2 DM ve glukoz intoleransı için riskli gruplarda tip 2 DM için önleyici rolü olabileceğini göstermektedir [167]. 49

Hücresel proliferasyon ve diferansiasyonun düzenlenmesi: Vitamin D ve kanser sıklığını inceleyen araştırmaların çoğunluğu serum D vitamini düzeyi ile kanser insidansı arasında zayıf bir korelasyonun olduğuna işaret etmektedir. Çalışmalar daha çok D vitamini eksikliği olan bölgelerde serum D vitamini düzeyi ile kanser sıklığı arasında negatif bir ilişkinin olabileceğine işaret etmekle birlikte, serum D vitamini düzeyinin normal olduğu bölgelerde D vitamininin kanser insidansı üzerine olan faydası belirsizdir. Total kanser mortalitesi ile bazal serum 25(OH)D konsantrasyonu arasındaki ilişkiyi irdeleyen çalışmalar çoğunlukla epidemiyolojik veya deneysel çalışmalara dayandırılmakta olup, büyük seriler tarafından prospektif çalışmalarla desteklenen sonuçlar değildir. Bu konuda yeni prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır [168]. Psöriazis, epidermisteki keratinositlerdeki diferansiasyonunda azalma ve proliferasyonunda artma ile karakterize ve muhtemelen Th-1 ve Th-17 hücrelerinin yönlendirdiği immün aracılıklı kronik generalize eritemli dermatozlu bir hastalıktır. Osteoporozlu ve uzun süredir psöriazisi olan bir hastaya osteoporozun tedavisi için D vitamini verilmiş ve hastanın deri lezyonlarında beklenmedik bir iyileşme sağlanmıştır. Böylece, psöriazisli olgularda D vitamininin etkisi tesadüfen ortaya çıkarılmıştır. Bu hastalığın tedavisinde aktif D vitamini analogları (Calsipotriol, Tacalsitol, Maxikalsitol) ve kalsitirol güncel olarak kullanılmaktadır. Psöriazis tedavisinde aktif D vitamini T hücreler üzerinden inflamasyonu önler. IFN-ɣ, IL-2, IL-4, IL-5, IL8 azalır ve IL-10 artar. Keratinositlerde proliferasyon inhibe olur, diferansiasyon involukrin, transglutaminaz 1, keratin 1 ve 5 üzerinden uyarılır [150, 152]. Aktif D vitamini veya analogları vitiligo, morfea, dev verrü, Grover hastalığı, bazı hiperkeratozlar (hiperkeratotik palmoplantar egzama, areolanın nevoid hiperkeratozisi, akantozis nigrigansla birlikte meme başı hiperkeratozisi, seberoik keratoz) ve oral lökoplaki gibi dermatolojik hastalıkların tedavisinde kullanılmakla birlikte başarı oranları değişkenlik göstermektedir. D vitamini, UVB nin derideki zararlı etkilerini bir antioksidan olan metallotioneni üretimini arttırarak önleyici olabilmektedir [150, 152]. 50

Enfeksiyon hastalıkları: 1900 lü yılların başlarında ise güneş ışığı ile derinin mikobakteriyel enfeksiyonlarının tedavi edildiği gösterilmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise D vitamini eksikliğinin sadece tüberküloz değil, aynı zamanda otitis media, üst solunum yolu enfeksiyonları ve influenza enfeksiyonu için risk oluşturduğu bildirilmiştir [169-171]. Monosit ve makrofajların D vitamininin bulunduğu bir ortamda kemotaktik ve fagositik özelliklerini artırdığı ve dolayısıyla antimikrobiosidal özelliklerinin güçlendiği gösterilmiştir. Makrofajlarda lokal olarak üretilen aktif D vitamini; aktive T lenfositlerden bazı sitokinlerin ve aktive B lenfositlerden ise immünglobinlerin salgılanmasını sağlayarak enfeksiyonun bölgede kontrol edilmesine katkıda bulunur. D vitamini eksikliği ve enfeksiyonlar arasındaki ilişkiye ait ilk prototip enfeksiyon Tbc dir. Son 20 yıl içinde yapılan çalışmalarda azalmış serum 25(OH)D düzeyi ile Tbc enfeksiyonuna duyarlılık ve enfeksiyonun ciddiyeti arasında güçlü bir ilişki saptanmıştır. Kültür pozitif tüberkülozlu olgularda serum 25(OH)D düzeylerinin kontrol grubuna göre daha düşük olduğu gösterilmiştir [172]. Londra da yaşayan Hintlilerde serum 25(OH)D eksikliği oranı (<10 nmol/ L) aktif tüberkülozlu olgularda %67, kontrol grubunda (>11 nmol/l) %26 oranında saptanmıştır [173]. D vitamini eksikliği durumunda, özellikle kış aylarında invaziv pnömokokal enfeksiyonlar, meningokokal enfeksiyonlar, A grubu streptokokal hastalıklar sık görülmektedir. Bu üç bakteri de D vitamininin indüklediği antimikrobiyosidallere duyarlıdır. Sonuç olarak farmakolojik dozda D vitamininin adjuvan olarak birçok enfeksiyonun tedavisinde etkin olabilir [172-177]. Bir yıl süre ile 2000 U vitamin D desteği sağlananlarda soğuk algınlığı ve influenza enfeksiyonun gözlenmediği bildirilmiştir [178]. Astım: D vitamininin T hücreler üzerine anti-proliferatif ve B hücreler üzerine doğrudan veya dolaylı olarak antikor yapımını baskılayıcı etki gösterdiği; yine Treg hücrelerini aktive ederek periferik otoreaktif T hücrelerini baskılayarak astım gibi otoimmün hastalıkların gelişmesini azalttığı bildirilmektedir. İmmün sistem hücrelerine ek olarak solunum sistemi epitelyal hücreleri de aktif D vitaminini sentezleyebildiği, böylece yerel olarak immün sistemin güçlenmesine katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Ayrıca D vitamini uygulamasının glukokotrikoid dirençli astımlı olgularda CD4 hücrelerden IL-10 salınımını arttırarak glukortikoidlere astım cevabını iyileştirdiği; solunum yolu epitelinin yenilenmesini sağlayarak doğrudan 51

antiproliferatif etki gösterdiği, böylece astımda solunum yollarının daralmasını engelleyerek iyileşmesine katkı sağladığı bildirilmiştir [150, 171]. Kardiyovasküler hastalıklar: Birçok epidemiyolojik ve klinik çalışmada D vitamini eksikliği ile kardiyovasküler hastalıklar arasındaki güçlü bir ilişkinin olduğuna dikkat çekilmiştir [150, 152, 179-182]. Bu çalışmaların önemli bir kısmında serum 25(OH)D düzeyinin özellikle 20-25 ng/ml in altına düştüğünde, serum D vitamini ve kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ters ilişkinin belirgin hale geldiği bildirilmektedir. Aktif D vitamini tedavisinin kronik böbrek yetmezliği olan vakalarda özellikle erken dönemde kardiyovasküler mortalite oranını azalttığı gösterilmiştir. Kardiyovasküler sisteme ait endotelyal hücreler, kardiyomiyozitler, vasküler düz kas hücrelerinde DVR bulunur ve aktif D vitamini ile etkileşime girerler. D vitamini eksikliği durumunda Th-1 hücreleri üzerinden IFN-ɣ salınımına bağlı olarak aktif makrofajlar üzerinden inflamatuar sitokinlerin (IL-1-β, IL-6, TNFα) düzeylerinde artma olduğu, bu durumun LDL oksidasyonunu arttırdığı, aterom plağında destabilizasyon ve yırtılma sonucunda tromboz riskinin yükseldiği ileri sürülmektedir. Normotansif ve hipertansif hastalarda hipertansiyon ile serum aktif D vitamini konsantrasyonu arasında negatif bir korelasyon olduğu bildirilmiştir. D vitamini ve Ca desteği ile kan basıncının normalleştiği kısa süreli çalışmalarda gösterilmiştir [181, 182]. Serum 25(OH)D düzeyi 15 ng/ml nin altında olanlarda serum 25(OH)D >15 ng/ml olanlara göre kardiyovasküler sisteme ait ilk problemin ortaya çıkma riskinin özellikle hipertansiyonlu vakalarda daha yüksek, en az iki misli olduğu düşünülmektedir. İnvitro hücresel çalışmalar, DVR null sıçan çalışmaları ve gerekse klinik çalışmalar dikkate alındığında, D vitamini eksikliği kardiyovasküler hastalık riski ile birlikte olsa da, D vitamini desteğinin kardiyovasküler hastalık riskini azaltıp azaltmadığı konusunun yeni çalışmalarla değerlendirilmesi gerekmektedir [179-182]. D vitamin fazlalığı da ektopik yumuşak doku kalsifikasyonuna yol açacağından dikkatli olunmalıdır. Kas hastalıkları: D vitamini ve kas fonksiyonları arasındaki ilişkiye ilk olarak riketsli olgularda sık rastlanılan hipotoni yakınması ile dikkat çekilmiştir. D vitamini eksikliğine bağlı miyopatinin ilk önemli klinik bulgusu proksimal kas güçsüzlüğüdür. Kasların kasılma ve gevşeme zamanlarında uzama olur. DVR insan kas hücrelerinde eksprese olabilmekte ve DVR aktivasyonu kas hücrelerinde de novo 52

protein sentezini, kas hücrelerinde büyüme ve fonksiyonlarındaki düzelmeyi arttırabilmektedir [150, 152, 183]. Kas fonksiyonları için gerekli olan D vitamini düzeyi için eşik değer 20 ng/ml bildirilmekle birlikte kas fonksiyonlarının daha iyi işlev görmesi için serum 25(OH)D düzeyinin >40ng/ml olması önerilmektedir. Epidemiyolojik çalışmalarda 2-12 ay süre ile günde 800 U/gün D vitamini uygulaması yapılan yaşlılarda alt ekstremitelerde kuvvet ve fonksiyonun %4-11 oranında düzeldiği; 5 ay süre ile günde 800 U D vitamini verilen yaşlılarda düşme oranının %72 oranında azaldığı gösterilmiştir [184]. Obezite: Yağ hücreleri endokrinolojik olarak aktif hücrelerdir ve DVR bulundururlar. Yağ dokusu aktif D vitamini için hedef dokular arasındadır. Kemik iliğinden elde edilen DVR null mezenkimal hücrelerde adipogenezise ait belirteçlerde artış saptanmıştır. Aktif D vitamini, mezenkimal hücrelerden osteoblastik hücrelere doğru diferansiyasyonu arttırırken, adipogeneziste inhibisyona neden olmaktadır. D vitamini eksikliği olan obez çocuk ve adolesanların vücut yağ dokusundan bağımsız olarak glukoz metabolizmasında bozukluk için D vitamini eksikliğinin bir risk faktörü olduğunu düşünülmektedir [185]. Obezitede artan yağ dokusu D vitamini deposu olarak görev yapacağından D vitamini eksikliği gelişebilir. Diyet veya besinlerle alınan vitamin D, öncelikle, yağ dokusu hücreleri tarafından hemen alınır ve kış aylarında üretimi azaldığında veya oral alımı yetersiz kaldığında dolaşıma salınarak metabolize olur. Bununla birlikte, yağ dokusunun miktarı ile serum vitamin D düzeyleri arasında negatif bir korelasyon mevcuttur. Obezlerde serum 25(OH)D düzeyinin normal ağırlıklı olanlara göre daha düşük olduğu ve geniş yağ dokusunun vitamin D sekestrasyonu için daha geniş bir havuz oluşturduğu ve böylece obezlerde serum 25(OH)D düzeyin daha düşük olduğu bildirilmiştir [186]. 2.3. ADMA (Asimetrik Dimetilarginin) ADMA plazmada, idrarda ve dokularda bulunan, arginine benzeyen, endojen nitrik oksit sentaz inhibitörüdür. Lokal Nitrik Oksit (NO) sentezini engelleyerek vazospazma ve endotel disfonksiyonuna neden olmakta ve koroner arter hastalığı dahil bir çok hastalığın gelişimi için risk faktörü olarak kabul edilmektedir. 53

Proteinlerdeki arginin kalıntılarının metillenmesiyle doğal olarak oluşan ADMA ile ilgili çalışmalar her geçen gün artmaktadır. 2.3.1. ADMA nın Tarihçesi ADMA plazmada, idrarda ve dokularda bulunan, arginine benzeyen bir aminoasittir [187]. ADMA ilk olarak 1970 yılında, idrarla atılan metilenmiş argininler olarak tanımlanmıştır [188]. Metillenmiş argininler, hayvanların immün sistem hücrelerinde ve nöronlarında, insanların endotel hücrelerinde saptanmıştır [189]. 1992 yılında Vallance ve arkadaşları insan plazma ve idrarında endotelyal nitrik oksit sentaz (enos) ın endojen inhibitörü olarak ADMA nın varlığını tanımlamışlardır [190]. 2.3.2. ADMA Metabolizması ADMA, metil argininler grubunda yer almaktadır. Metil argininler proteinlerdeki arginin rezidülerinin posttranslasyonel modifikasyon ile metillenmesi sonucu oluşan türevlerdir. Metilargininler üç şekilde bulunur; ADMA, simetrik dimetilarginin (SDMA) ve monometilarginin (L-NMMA). Metilargininlerden sadece ikisi nitrik oksit sentaz (NOS) inhibitörüdür; 1-NG, NG-dimetil-L-arginin (ADMA) ve 2-NG-monometil-L-arginin (L-NMMA). İnsanlarda plazma ADMA düzeyi, L- NMMA düzeyinden 10 kat fazladır. ADMA, nitrik oksit biyosentezinin major inhibitörüdür [191]. Çoğunlukla nükleusta bulunan, metillenmiş arginin rezidüleri içeren polipeptidlerin veya proteinlerin katabolizmasından oluşur ve proteinlerin hidrolizi sonucu serbestleşir. Metilasyonu protein arjinin metil transferaz (PRMT) enzimi katalizler ve böylelikle proteinlerin içindeki arjinin in guanido azotuna 1 veya 2 metil grubu aktarımı gerçekleşir. Bu reaksiyonlar esnasında PRMT grubu enzimler S-adenozil metiyonini metil vericisi olarak kullanırlar [192, 193]. PRMT grubu enzimlerinin 2 alt grubu tanımlanmıştır (Tip 1 ve Tip 2). PRMT reaksiyonları sonucu monometilasyon ya da dimetilasyon oluşur [192]. Dimetilasyon olarak, Tip 1 PRMT reaksiyonu sonucu ADMA oluşurken, Tip 2 PRMT reasiyonu sonucu SDMA oluşur (Şekil 2.3.1). SDMA, ADMA nın stereoizomeridir ve NO sentezi üzerine direkt inhibitör etkisi yoktur [194]. Metil grubu vericisi olarak S-adenozil metiyonin (SAM) kullanılır [195, 196]. Her iki tip PRMT nin birkaç izoformu vardır, her iki izoformu da monometilasyon ile L-NMMA oluşumuna yol açabilir. Hücre yaşamının önemli 54

bir bileşeni olan metillenmiş proteinler hidrolizlenerek, sitozolde serbest metilarginin oluşumunu sağlarlar [193]. Tip 1 PRMT en çok rastlanılan tipidir ve kardiyovasküler sistemde kalp, düz kas hücreleri ve endotelyal hücrelerde bulunduğu gösterilmiştir [187, 192, 197, 198]. Artan LDL ile birlikte artmış tip 1 PRMT ekspresyonu ile ADMA düzeylerinin LDL ile pozitif korelasyonu olduğu gözlemlenmiştir. Endotelyal hücre kültürlerinde LDL, oxldl konsantrasyonu artışı PRMT gen ekspresyonu artışına neden olur [199]. Bu etki ADMA oluşumundaki değişikliklerle korele gözükmektedir [199]. Tip 1 PRMT aktivitesi sonucu oluşan ürünlerin nitrik oksit sentazı (NOS) inhibe edebilme özelliği vardır. ŞEKİL 2.3.1 Arjininin Metillenmiş Formlarının Sentezi ve Formlar ADMA nın Taşınması; Metil argininler (ADMA, SDMA ve L-NMMA), katyonik aminoasit taşıyıcısı olarak bilinen y+ taşıyıcı sistemi ile taşınmaktadır. y+ taşıyıcısı aktivitesini kaveolin bağlı NOS ile aynı yerde gösterir. y+ taşıyıcı aktivitesi, metilargininlerin lokal konsantrasyonlarını saptamada önemlidir. Metil argininler, hücre içine transport için birbirleriyle ve arginin ile yarışırlar. ADMA nın yüksek düzeyleri, hücre içi L-arginin transportunu potansiyel olarak engelleyebilir. L-arginin transportunda azalma ise, NO sentezinde azalma ile sonuçlanır. Transport sistemi, metilargininleri hücre içi düzeyleri dolaşımdaki düzeylerinden daha fazla olacak şekilde endotel hücreleri içinde yoğunlaştırır. y+ taşıyıcı sisteminde herhangi 55

bir defekt, dolaşımdaki ADMA düzeylerinde artışa neden olur. Bunun sonucu olarak da NO biyosentezinde azalma görülür. Çeşitli hastalıkların patogenezinde y+ taşıyıcı sistemi önemli yer tutar [194]. ADMA nın Vücuttan Uzaklaştırılması: ADMA nın katabolizmasında üç önemli yol mevcuttur: Birincisi; ADMA nın dimetilarginin dimetilaminohidrolaz (DDAH) enzimi tarafından sitrülin ve dimetilaminlere yıkılmasıdır (>% 90). İkincisi; ADMA nın değişmeden böbreklerden atılmasıdır (~%5). Üçüncüsü ise; dimetilarginin pirüvat aminotransferaz enzimi tarafından α-ketoasidlere dönüştürülmesidir (<% 5) [198, 200]. ADMA yıkılımının düzenlenmesinde DDAH merkezi rol oynar. DDAH, böbrek, karaciğer, pankreas ve kan damarlarında eksprese olmaktadır. İki izoformu vardır: DDAH-I, tipik olarak nöronal NOS un eksprese olduğu dokularda bulunmaktadır. DDAH-II ise enos u içeren dokularda fazla bulunmaktadır. DDAH 1 enzimini kodlayan gen 1. kromozomda lokalize olmuş iken, DDAH 2 yi kodlayan gen 6. kromozomda lokalizedir. Bu izoformlar farklı doku dağılımları göstermelerine rağmen aktiviteleri benzerdir. DDAH 1 ekspresyonu ile nöral NOS arasında, DDAH 2 ile endotelyal NOS (enos) arasında ilişki vardır. Her iki izoform da kardiyovasküler sistemde tespit edilmesine rağmen bu sistemde DDAH 2 ekspresyonun çok daha fazla olduğu gösterilmiştir [191, 201]. DDAH, ADMA seviyelerini regüle etmede önemli rol oynamaktadır. Yapılan araştırmalar ADMA nın DDAH için substrat olduğunu, SDMA nın olmadığını göstermiştir. Bu araştırmalar ADMA nın SDMA ya göre yaygın bir metabolizmasının olduğunu göstermiştir [202]. Vücutta sürekli bir ADMA üretimi vardır. DDAH, ADMA için spesifiktir. Birçok hastalıkta azalmış DDAH aktivitesi, dolaşımdaki ADMA düzeylerinin artışına yol açmaktadır. Hiperglisemi ve hiperkolesterolemi gibi durumlar direkt olarak ADMA birikimi ile sonuçlanan DDAH aktivitesinde azalmaya neden olurlar [203]. Okside-LDL veya tümör nekroz faktör alfa (TNF- α) tarafından indüklenen oksidatif stres, DDAH aktivitesini azaltır. Homosistein, redoks aracılı mekanizma ile DDAH aktivitesini azaltarak, ADMA düzeylerinin artmasına neden olur [204]. NO nun aşırı üretimi (indüklenebilir NOS artışına bağlı olabilir), DDAH nın aktif merkezindeki sistein rezidülerinin S-nitrozilasyonuna, dolayısıyla DDAH nın inaktivasyonuna sebep olmaktadır [197] (Şekil 2.3.2). All-trans-retinoik asidin ise, DDAH 2 ekspresyonunu arttırdığı gösterilmiştir. ADMA yı azaltmak 56

yoluyla endotel hücrelerinde NO sentezini arttırdığı gözlenmiştir [203]. Östrojen veya östrojen-progesteron tedavisi DDAH aktivitesini arttırarak plazma ADMA düzeylerini düşürür [205]. Şekil 2.3.2 ADMA Metabolizmasının NO Tarafından Düzenlenmesi[197] Homodimer yapıda olan NOS a bağlanan kofaktörler flavin adenin dinükleotid (FAD), flavin mononükleotid (FMN), HAEM, tetrahidrobiopterin (BH4) ve kalmodulindir. DDAH inhibisyonu ADMA birikimine ve NOS inhibisyonuna neden olur [197] (Şekil 2.3.3). Şekil 2.3.3 ADMA Metabolizması Genel Görünümü[197] 57

Hücre İçi ADMA: ADMA hücrelerin içinde oluşur. Endotel hücrelerinde PRMT ve DDAH nın her ikisi de eksprese olur. ADMA birikimi, DDAH inhibisyonuna yol açar. Vasküler sistemde DDAH inhibisyonu, ADMA nın yüksek düzeyleriyle ilişkili endotel fonksiyon değişikliklerini oluşturur. Endotel hücrelerinden ADMA nın dolaşıma verilmesi; arginin metilasyon hızı, metillenmiş arginin içeren proteinlerin hidroliz hızı, DDAH tarafından ADMA nın metabolize ediliş hızı ve hücrelerden aktif çıkış hızı arasında dengeye bağlıdır [206, 207]. Her bir komponentin önemi tam olarak anlaşılamamasına karşın, DDAH ın metabolik kapasitesi oldukça yüksektir ve dengenin devam ettirilmesinde önemli rol oynar [206]. ADMA molekülü rölatif olarak stabildir ve hücreler arasında diffüze olabilir. Bir hücrede oluşturulan ADMA nın ikinci bir hücre tipinde NOS u inhibe edebilme kapasitesi vardır. Bu etkileşim makrofajlar ve endotel hücrelerinde kesin olarak gösterilmiştir [208]. ADMA NOS un 3 izoformunu da inhibe etmektedir ancak, inhibisyon ortamdaki arginin düzeyine bağlıdır. ADMA, NO oluşumunu engelle mesi yanında süperoksit anyonlarının oluşumuna da yol açar. Milimolar konsantrasyonlarda metilargininler, Na+-K+ ATPaz ı inhibe edebilirler [197]. Dolaşımda ADMA: Sağlıklı kişilerde plazma ADMA düzeyleri 0,2-1,2 µmol/l arasındadır. Patolojik durumlarda artış göstermektedir. Yüksek plazma ADMA düzeyleri, kardiyovasküler hastalıklar başta olmak üzere diğer birçok hastalıkta saptanmıştır. Böbrek yetmezliğinde, metilargininlerin klirensi bozulur ve plazma ADMA ve SDMA düzeyleri artar. SDMA düzeyleri kreatinin ile paralel artış gösterir ve ADMA dan daha yüksek düzeylere ulaşır. Çünkü ADMA, DDAH tarafından metabolize edilebilirken, SDMA sadece böbrekler yoluyla atılabilmektedir. Diğer durumlarda ise ADMA selektif olarak artış gösterir, SDMA da değişiklik gözlenmez. PRMT-I enzim aktivitesinin artışı ve DDAH disfonksiyonu dolaşımdaki ADMA düzeylerinde artışa neden olur. Her gün 260 µmol ADMA metabolize edilir ve 60 µmol ADMA idrarla atılır. ADMA nın idrarla atılımının tamamen bozulması, plazma ADMA düzeylerinde artışa neden olur. Proteoliz artışına bağlı olarak, dokulardan plazmaya ani ADMA geçişi veya ADMA serbestleşmesinin ani artışı, plazma ADMA düzeylerinde ani değişikliklere neden olabilmektedir [209]. 58

ADMA nın Çeşitli Patolojilerle İlişkisi: Plazma ADMA düzeylerinin yüksek olarak saptandığı klinik durumlar ve bazı durumlarda sağlıklı kontrole göre artış oranı [210]: Hiperkolesterolemi x2-3 kat Hiperhomosisteinemi Ateroskleroz Hipertansiyon x2 kat Preeklampsi x2 kat Koroner arter hastalığı İnme Erektil disfonksiyon Şizofreni Yaşlanma Hipertrigliseridemi x 2 kat Endotel disfonksiyonu Tip 2 diyabetes mellitus x2 kat İnsülin direnci Pulmoner hipertansiyon x 2-3 kat Konjestif kalp yetmezliği x 2-3 kat Trombotik mikroanjiyopati Kronik böbrek yetmezliği x 2-12 kat Periferik arter hastalıkları x 2-4 kat Alzheimer hastalığı ADMA Düzeyini Azaltma Stratejileri; L-Arjinin: L-Arjinin takviyesi ADMA seviyesi ne olursa olsun endotel fonksiyonu, miyokard perfüzyonu, anjina, erektil disfonksiyon ve egzersiz toleransında düzelmeye neden olabilir. Kardiyovasküler disfonksiyonun tedavisinde arjinin suplementasyonu faydalı bulunmuştur. L- Arjininin deneysel hipertansiyonun bazı tiplerinde sistemik kan basıncını düşürdüğü görülmüştür [211]. ACE inhibitörleri: ACE inhibitörleriyle tedavi edilen aterosklerozlu ve insülin bağımlı olmayan diabetes mellituslu 25 hastada ADMA seviyeleri azalmıştır [211]. Metformin ve tiazolidinedionlar: ADMA düzeylerini azaltabilen bu ilaçların hangi mekanizma ile ADMA seviyesini azalttıkları aşikar değildir [197]. Östrojenler: Deneysel çalışmalarda DDAH ekspresyonunu artırarak ADMA düzeyini düşürdükleri gözlenmiştir [197]. Vitamin D: DDAH ekspresyonunu artırarak ADMA düzeyini azaltabilir. Folik Asit: Hiperhomosisteinemik bireylerde hem ADMA, hem de arjinin seviyesini azaltabilir [212]. All-transretinoik asit: Endotelyal hücrelerde DDAH 2 ekspresyonunu düzenlediğine dair kanıtlar vardır [213]. Fenofibratlar: Yang ve arkadaşlarının hipertrigliseridemik hastalar üzerinde yaptığı çalışmada fenofibrat tedavisinin ADMA ve MDA düzeylerini azalttığı 59

görülmüştür. ADMA düzeylerinin azalması DDAH aktivitesinin düzelmesiyle oluşmuş olabilir [214] (Tablo 2.3.1) Tablo 2.3.1 ADMA Düzeyini Azaltmada Etkili Ajanlar Arjinin suplementasyonu ACE inhibitörleri Östrojenler Metformin ve tiazolidinedionlar Vitamin D Folik Asit All-transretinoik asit Fenofibratlar 2.3.3. ADMA Ölçüm Yöntemleri ADMA tayin yöntemlerinden biri yüksek basınçlı sıvı kromatografisi (HPLC) dir. Bu yöntemde öncelikle plazma ve idrar matriksinden analitlerin ekstraksiyonu gerekmektedir. Bu metodun avantajları; ADMA için spesifik olması, SDMA veya L-NMMA ile çapraz reaksiyon göstermemesi, düşük saptama limitine ve sonuçların yüksek tekrarlanabilirliğe sahip olmasıdır. Dezavantajları ise zahmetli ve yüksek maliyetli olmasıdır. Ayrıca HPLC her laboratuvarda bulunabilecek bir yöntem değildir. ADMA tayininde rutin olarak kullanlabilinecek bir yöntem ise ELISA dır. Bu yöntemde spesifik poliklonal antikorlar kullanılmaktadır. Avantajları; kolay uygulanabilir ve ADMA tayini için sensitif olmasıdır. Dezavantajı ise, tekrarlanabilirliğinin HPLC kadar iyi olmaması, poliklonal antikorların SDMA veya L-NMMA ile çapraz reaksiyon vermesidir. Fakat bu çapraz reaksiyon %5 in altındadır [215-217]. Diğer yöntemler ise floresansla indüklenmiş kapiller elektroforelaser [218], likit kromatografi-kütle spektrometrisi [219] ve gaz kromatografi-kütle spektrometrisidir [220]. 60

2.3.4. ADMA İle Hastalıkların İlişkisi ADMA ve Oksidan Stres, Nitrik Oksit İlişkisi: Deneysel hayvan modellerinde ve hastalıklarda artmış ADMA düzeyi, artmış oksidatif stres ve endotel disfonksiyonu arasında anlamlı ilişki görülmüştür. Endotel hücre kültürlerinde veya endotel disfonksiyonu olan hastalarda artmış ADMA düzeyleri, artmış reaktif oksijen türlerinin üretimi ile ilişkilidir. ADMA nın vasküler süperoksit düzeylerini arttırdığı gösterilmiştir [221]. Endotel hücre kültürlerinde ADMA sentezinde görevli olan PRMT enziminin gen ekspresyonu, LDL ve okside LDL tarafından konsantrasyon bağımlı olarak arttırılır. Hastalarda metiyonin ve homosistein düzeylerindeki artış, ADMA düzeylerinde yükseliğe neden olur [221]. Oksidatif stres, ADMA yıkımında görevli enzim olan DDAH nın aktivitesini azaltır. Okside LDL, inflamatuar sitokinler, hiperhomosisteinemi, hiperglisemi, hipertansiyon ve CMV gibi ajanlar süperoksit anyon oluşumunu arttırarak endotelyal oksidatif stresin artışına neden olur [205]. Oksidatif stresin ADMA üretimini uyarması ve/veya ADMA yıkımını inhibe etmesi, enos aktivitesini anlamlı derecede azaltır [221]. ADMA nın NOS enzimini inhibe ettiği gösterilirken, ADMA nın steroizomeri olan SDMA nın NOS enzimini inhibisyonu gösterilememiştir. ADMA ile birlikte L-NMMA, NOS un endojen inhibitörüdür [187, 197]. Vasküler tonus ve yapının korunmasında endotelden salınan vazoaktif mediatörlerin önemli rolü vardır ve bu mediatörlerden en önemlilerinden birisi NO dur [204]. Nitrik oksit NOS enziminin endotelyal, nöronal ve makrofajlarda bulunan izoformları tarafından sentezlenir [222]. NO, kardiyovasküler sistemin düzenleyici mekanizmalarının geniş bir kısmı ile ilişkilidir. Vazodilatasyonu uyarmasının yanında trombositlerin agregasyon ve adezyonunu inhibe eder. Bununla beraber monosit ve lökositlerin endotele adezyonunu ve düz kas hücre proliferasyonunu inhibe eder. Ayrıca NO, süperoksit radikalinin vasküler üretimini azaltarak LDL oksidasyonunun bir inhibitörü gibi davranır [204, 223]. Endotelyal hücre kültürlerinde DDAH ın selektif inhibisyonu NO sentezinde azalmaya yol açar. Ortamda arjinin artırılması ile bu durumun tersine çevirebildiği gösterilmiştir [206]. Arginin ve ADMA, nitrik oksit sentezinin kontrolünde önemli rol oynarlar. SDMA nın NOS enzimi üzerine inaktive edici etkisi yoktur, fakat arginin ve ADMA ile hücre giriş yolunu etkileyerek NO üretim hızında dolaylı yoldan etkisi vardır. ADMA, SDMA ve L-NMMA, Y taşıyıcı protein adı verilen katyonik aminoasit taşıyıcıları aracılığıyla endotelyal hücrelerin içine girerler. 61

Metilarjininler birbirleriyle ve arginin aminoasidi ile hücre içine giriş için yarışırlar. Yüksek konsantrasyondaki ADMA, NOS inhibisyonu yanı sıra L-Argininin hücre içine transportunu engelleyerek de NO sentezi azaltır [197]. ADMA ve Hiperhomosisteinemi: Homosisteinin ADMA nın yıkımında görevli enzim olan DDAH ın aktif merkezindeki sistein rezidüleri ile etkileşime girerek DDAH aktivitesini inhibe ettiği öne sürülmektedir [190]. Ayrıca homosistein, ADMA sentez yolağındaki metilasyon siklusunun bir parçasıdır. SAM arginin metilasyonunu sağlayan metil donörüdür ve S-adenozil homosisteine (SAH) dönüşür. SAH da homosisteine çevrilir [206]. Hiperhomosisteinemin plazma ADMA konsantrasyonlarını arttırdığına dair güçlü deliller olmakla birlikte, hiperhomosisteineminin ADMA yı nasıl arttırdığı tam olarak bilinmemektedir. Kardiyovasküler Hastalıklarla İlişkisi: ADMA, NOS inhibisyonu yoluyla NO düzeyini azaltarak, endotel bağımlı relaksasyonu bozar ve kan basıncını yükseltir. NOS inhibisyonu böbrekleri de etkileyerek sodyum ekskresyonunun azalmasına neden olur. Vücutta sodyum tutulumunun artışı, hipertansiyon oluşumuna katkıda bulunmaktadır [224]. ADMA ya uzun süre maruz kalma, aterogenezi arttırır ve hedef organlarda hipertansif hasar oluşturur. ADMA tarafından uzun süre NOS inhibisyonu, sol ventrikül hipertrofisine yol açabilir. Kalp hızını ve kardiyak outputu düşürür [225]. İnsülin Direnci İle İlişkisi: ADMA ile insülin direnci arasındaki ilişki oldukça komplekstir. Normal kişilerde postprandiyal hiperinsülinemi, parasempatik refleks aktivasyonunu sağlayarak asetilkolin serbestleşmesine neden olur. Asetilkolin, hepatik muskarinik reseptörlere bağlanarak NO sentezini uyarır. Nöronal kökenli NO, anterior hepatik pleksus duyusal liflerini aktive ederek nöropeptidlerin salınımına neden olur. Nöropeptidler, sistemik sirkülasyona verilerek iskelet kaslarını sensitize eder ve insülinin hipoglisemik etkilerine aracılık eder. Oksidatif stres gibi çeşitli nedenlerle ADMA düzeylerinin yükselmesi, nöronal NOS u inhibe ederek postprandiyal insülin duyarlılığını bozmaktadır. ADMA tarafından enos un da inhibisyonu, endotel disfonksiyonuna ve ekspresyonuna ve ateroskleroza yol açmakta, böylece vasküler değişikliklerin eşlik ettiği insülin direnci gelişmektedir [226]. 62

Hipertansiyonla İlişkisi: Hipertansiyonda plazma ADMA seviyeleri artmaktadır [227-230]. Esansiyel hipertansiyonda endotel bağımlı vazodilatasyon bozulmuştur. Vazodilatasyonda bozulma; enos aktivasyonuna yol açan fosfoinozitol yolundaki spesifik defekte bağlı NO sentezindeki azalmaya, artmış süperoksit üretimine bağlı NO yıkımının artışına ve NO nun endotel kökenli faktörler ile etkileşimine bağlanmıştır. ADMA, enos u inhibe ederek NO sentezini azalttığı için hipertansiyonun patogenezinde önemli yer tutmaktadır [231]. ADMA, renin-anjiotensin-aldosteron sistemini aktive eder. Hipertansiyon hastalarının ACE inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör antagonistleri ile tedavisi sonucu, ADMA düzeylerinin azaldığı görülmüştür [232]. Pulmoner Hipertansiyonla İlişkisi: Endotel kökenli NO, pulmoner vasküler dengenin düzenlenmesinde kritik rol oynar. Pulmoner hipertansiyonda görülen patolojik değişiklikler, büyük oranda vasküler NO sentezinin veya biyoaktivitesinin bozulmasına bağlıdır. Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda endotelyal NOS ekspresyonu azalmış, değişmemiş veya artmış olabilmektedir. NO düzeyleri azalmış ve asetilkoline yanıt olarak gelişen endotel bağımlı vazodilatasyon bozulmuştur. Yapılan çalışmalarda pulmoner hipertansiyonu olanların akciğer dokusunda ADMA düzeyinin 2 kat daha fazla olduğu görülmüştür. L-arginin suplementasyonu, primer ve sekonder pulmoner hipertansiyon hastalarında pulmoner arter basıncını ve hemodinamiğini düzeltmektedir. L-arginin verilmesi ile hem argininin taşınmasında ADMA nın kompetitif inhibisyonu engellenmekte, hem de NO sentezi artmaktadır [233, 234]. Konjestif Kalp Yetmezliği İle İlişkisi: Konjestif kalp yetmezliğinde (KKY), TNF-α ve okside-ldl düzeyleri artmıştır. TNF-α ve okside-ldl, DDAH-II aktivitesini azaltan oksidan stresi indüklemektedir. TNF-α ve okside-ldl düzeylerindeki artışa bağlı ADMA metabolizmasının azalması, KKY de ADMA düzeylerindeki selektif artışı açıklamaktadır. ADMA, endotelyal oksidan stresi ve endotelyal adezyon moleküllerini kodlayan redoks sensitif genlerin ekspresyonunu arttırır [234]. Oksidan stres, kronik kalp yetmezliğinin akut alevlenme dönemlerindeki ADMA artışına katkıda bulunmaktadır [234]. KKY de plazma ADMA düzeyleri, KKY de görülen azalmış renal plazma akımının ve artmış 63

renovasküler direncin bağımsız göstergesidir. ADMA endotel disfonksiyonu arttırarak, renovasküler tonusta artışa neden olmaktadır [235]. Kronik Böbrek Hastalıkları İle İlişkisi: Kronik böbrek hastalarında plazma ADMA düzeyleri yükselmekte ve plazma kreatinin ile ADMA düzeyleri arasında pozitif korelasyon görülmektedir. Renal nnos makula densada oldukça fazla miktarda bulunur ve GFR nin düzenlenmesinde vazodilatör rol oynar. ADMA, renal korteks ve medulladaki NOS aktivitesini azaltmaktadır. Renal kortikal nnos ta azalma, renal vazokonstrüksiyona ve GFR de bozulmaya sebep olur [236]. ADMA artışı, son dönem böbrek hastalarında, kardiyovasküler hastalık ve mortalite riskinin bağımsız göstergesidir. Plazma ADMA düzeylerindeki 2 mmol/l lik artış kardiyovasküler hastalık riskini %37 oranında arttırmaktadır. Hemorajik Şok İle İlişkisi: ADMA üretiminin hipoksi gibi hücresel stres durumlarında arttığı düşünülmektedir. Doku hipoksisi ve oligüri şiddetli hemorajik şokun iki karakteristik bulgusudur ADMA düzeylerinin hemorajik şokta yükseldiği görülmüştür. Şiddetli hemoraji durumunda oluşan oligüriden dolayı azalmış üriner atılım nedeniyle ADMA seviyeleri artar. ADMA birikimi nedeniyle Arginin-NO yolağının bozulmasından dolayı akut hipovolemide sistemik kan basıncının sürdürülmesinde ADMA etkili olabilir [237]. Karaciğer Yetmezliği ve Siroz İle İlişkisi: Multiple organ yetmezliği olan hastalarda ve son dönem karaciğer hastalarında bozulmuş karaciğer fonksiyonları ADMA seviyelerinin yükselmesine neden olur. Dekompanse dönemdeki hastalarda artmış ADMA konsantrasyonları hepatoselüler hasara cevabı yansıtabilir. DDAH lar karaciğer dahil çok sayıda dokuda yaygın olarak dağılmıştır. ADMA dekompanse sirozlu hastalarda yükselirken SDMA için gruplar arasında farklılık bulunmamıştır. ADMA/SDMA oranının yükselmesinin gözlenmesi DDAH aktivitesinin azalmasına işaret eder [238]. ADMA düzeylerinin karaciğer rezeksiyonu yapılmış olan hastalarda yükselmesi karaciğerin ADMA eliminasyonundaki önemli rolünü göstermektedir [239]. 64

Alzheimer İle İlişkisi: Alzheimer olan hastalarda homosistein ve ADMA nın arttığı NO nun azaldığı bulunmuştur. NO nun ADMA etkisiyle düzeyi azaldığı için serebral kan akımı bozulur. NO sitoprotektif genlerin ekspresyonunu artırdığı için nöroprotektiftir, öğrenme ve ezberlemede etkilidir. L-Arginin in oral yolla alımı ile, serebrovasküler hasarlı yaşlı hastaların kognitif fonksiyonlarında düzelme olabilir [240]. Preeklampsi: ADMA seviyeleri normal gebelik esnasında azalmaktadır, fakat preeklampsili gebelerde yükselmektedir. Preeklampsi gelişiminden önce ADMA seviyelerinin yükseldiği gözlenmiştir. Yüksek risk altındaki kadınların erken dönemde belirlenmesinde ADMA yeni bir risk belirteci olabileceği düşünülmektedir. Gebelikte erken dönemde ADMA düzeyi yüksek olan kadınlarda ADMA seviyesi ile endotelyal disfonksiyon arasında ilişki vardır ama bu, kadınlarda sadece preeklampsi gelişimi olarak görülür [212, 241-243]. ADMA ve Obezite; Obez kişilerde, vücutta adiposit sayısı artmıştır. Adipoz hücreler IL-6, TNF-α gibi pro-inflamatuar sitokinleri aktif olarak sekrete edebilmektedir. Bu sitokinlerin varlığında NO, peroksinitrit anyonlarına (ONOO-) dönüşmektedir. Peroksinitrit, proteinlerin ve enzimlerin nitrozilasyonuna ve nitrozatif stres oluşumuna neden olur. DDAH enziminin aktif merkezindeki reaktif sistein rezidülerinin varlığı, bu enzimi S-nitrozilasyona uygun hale getirir. DDAH aktivitesinin azalması, ADMA birikimine yol açar. Obez kişilerde NO düzeyi hem sentezin azalması, hem de tüketimin artması sebebiyle azalmıştır [226, 244]. ADMA ve Sigara: Kronik sigara tiryakilerinde, monosit-makrofajlar tarafından IL-1 β, IL-6 ve TNF-α gibi proinflamatuar sitokinlerin sentezi arttığından obezitedekine benzer bir mekanizmayla ADMA düzeylerinin yükselmesi ve NO düzeyleri azalması söz konusudur [226, 244]. Ancak sigaranın ADMA üzerine etkisi tartışmalıdır. 65

2.4. IL-6 Sitokinler T hücrelerinin, B hücrelerinin ve hematopoetik hücrelerin gelişimi ve farklılaşmasında, inflamasyonun uyarılması veya baskılanmasında önemli rol oynarlar. Bazı sitokinler bölgesel etki gösterirken bazı sitokinlerin sistemik etkileri daha belirgindir. İnterlökin-6 (IL-6) ilk olarak 1986 yılında klonlanan ancak son yıllarda önemi giderek daha fazla anlaşılan bir sitokindir. IL-6, molekül ağırlığı 20 kilodalton olan, dörtlü alfa heliks yapıda küçük bir polipeptit şeklindedir. Yapısal stabilizasyonu moleküller arası disülfat bağlarıyla sağlanır. Hücre zarına bağlı IL-6 reseptörü (IL-6R) veya çözünür IL-6R e bağlanarak etki gösterir. IL-6 molekülü reseptörüne bağlandıktan sonra sinyal iletiminde membrana bağlı glikoprotein 130 (gp130) molekülü önemli bir rol oynar. Hücre içine sinyal iletimi sadece gp130 eksprese eden hücrelerde olur [245, 246]. Bu hücre içi sinyalizasyon gen aktivasyonu ve geniş bir biyolojik aktivitenin gerçekleşmesinden sorumludur. IL-6 nötrofillerin yaşam süresi ve aktivasyonunu arttırır, marjinal nötrofilleri dolaşıma çeker. Kemik iliğinden sinovyal dokuya nötrofillerin göçünde yardımcıdır. TNFα ve interlökin-1 (IL-1) ile sinerjistik etki göstererek sinovyal hücreler üzerinden vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) seviyesinde artışa neden olur. Yeni damar oluşumu (anjiogenesis) ve endotel hücre proliferasyonu ile beraber romatoid artritteki (RA) pannus oluşumundan sorumludur [247]. IL-6, T hücrelerin farklılaşması ve aktivasyonu üzerine etki gösterir. Naif yardımcı T hücresi (Th0) ortamda transforming growth faktör beta (TGF-β) varlığında regülator T hücreye dönüşürken, TGF-β ile beraber IL-6 varlığında T helper 17 (Th-17) dönüşümü olur. Th-17 hücreleri IL-17 proinflamatuar sitokinin salınımıyla beraber otoimmün hastalıkların gelişiminde önemli bir rol üstlenir [248, 249]. IL-6 B hücrelerinin farklılaşması, romatoid faktör (RF) yapımı ve hipergamaglobulinemi gelişimine katkısı olan bir sitokindir. B hücrelerin farklılaşması IL6 nın plazmoblastlar üzerine etkisiyle gerçekleşir. B hücrelerinin çoğalma ve farklılaşması sonucunda plazma hücrelerinden otoantikor yapımı olmakta, ayrıca B hücreleri de bizzat IL-6 salınımı yapabilmektedir [250-252]. 66

IL-6 nın en çok bilinen ve belki de en önemli sistemik etkisi C-reaktif protein (CRP) başta olmak üzere akut faz proteinlerine olan etkisidir. IL-6 hepatositlerin stimulasyonu yoluyla akut faz proteinlerinin sentezini sağlamaktadır [253]. IL-6, serum hepsidin düzeylerini arttırarak kronik hastalık anemisine neden olur. Hepsidin karaciğer kaynaklı, vücut demir dengesini düzenleyen ve inflamasyondaki düşük demir seviyelerine neden olan bir peptiddir. Hepsidin artışı bağırsaklardan demir emilimini ve makrofajlardan demir salınımını negatif yönde etkilemektedir. IL-6 ya bağlı olarak gerçekleşen hepsidin artışı, kronik hastalık anemisinin en önde gelen nedenidir [254]. Eskiden trombopoetin olarak da adlandırılan IL-6 nın kan tablosunda yaptığı bir diğer etki, megakaryositler üzerinden trombosit yapımını arttırarak trombositoza neden olmasıdır. IL-6, hematopoetik kök hücre üzerinden osteoklastların toplanmasını arttırır, osteoblast sayısı azalır, kemik resorbsiyonu hızlanır ve hasarlı bir kemikleşme meydana gelir. Diğer taraftan RANK Ligand (Reseptör aktivatör nükleer kappa B Ligand) ekspresyonundaki artış ve kemiği koruyucu bir peptid olan osteoprotegerin ekspresyonundaki azalma osteoklastogenezisin artmasıyla sonuçlanır [255]. IL-6, sağlıklı gönüllülere uygulandığında 24 saat içerisinde total kolesterol, apolipoprotein B ve trigliserid seviyeleri düşmektedir. Bu etkinin mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber IL-6 nın hepatik yağ asidi sentezini ve yağ dokusunda lipolizi arttırdığı, kolesterol sentezini arttırmasına rağmen kolesterol sekresyonunu azalttığı gösterilmiştir [256]. Akut koroner sendrom geçiren hastalarda serum IL-6 düzeylerindeki yükseklikle mortalite arasında bir bağlantı saptanmış, ayrıca IL-6 düzeyi yüksek hastalarda akut koroner sendromun daha komplikasyonlu seyrettiği gösterilmiştir [257]. Kronik böbrek yetmezliği (KBY) ve diyaliz hastalarında inflamasyonun yıkıcı etkileri belirgindir. Diyaliz ve diyaliz öncesi hastalarda serum kreatinin düzeyinin, plazma IL-6 seviyesini yansıtmada tek başına belirleyici olduğu gösterilmiş, bunun renal klirens bozukluğuna bağlı olduğu düşünülse de plazma IL-6 düzeyi yüksek olan KBY hastalarında kardiyovasküler ve tüm nedenlere bağlı mortalite yüksek bulunmuştur. IL-6 nın bu hastalarda mortalitenin bağımsız bir risk faktörü olduğu ve 67

mortaliteyi belirlemede CRP, TNF-α ve albüminden daha iyi bir belirteç olduğu ifade edilmektedir [258]. IL-6 nın AS immünopatogenezinde rolü olduğu düşünülmektedir [259]. IL-6 düzeyi AS li hastalarda sağlıklı kontrollere göre yüksek bulunmuştur. Aktif hastalığı olanlarda düzey daha da yüksektir. IL-6 ile ESH, platelet sayısı, tutukluk, BASDAI ve fiziksel mobilite düzeyi gibi parametreler arasında korelasyon bulunmuştur. Erken aktif sakroiliit olgularının immünohistolojik analizlerinde IL-6 gösterilmiştir [260]. 2.5. TNF-α TNF-α immün fonksiyon, hücre diferansiasyonu, proliferasyonu, apoptozis ve enerji metabolizması gibi hücresel ve biyolojik süreçleri regüle eden multi fonksiyonel bir sitokindir. 26 kda lık bir transmembran monomeri (mtnf-α) olarak sentezlenir. TNF-α dönüştürücü enzim aracılığı ile proteolitik bölünme sonucu 17 kda luk çözülebilir TNF- α (stnf-α) molekülü üretilir. Hem mtnf-α hem de stnf-α parakrin ve otokrin sistemler üzerinde biyolojik ve metabolik etkiler gösterir. stnf-α endokrin etkilere de aracılık eder. Aktif makrofajlar, lenfositler, fibroblastlar ve endotel hücreleri tarafından sentezlenen TNF-α primer olarak monosit ve makrofajlar tarafından yapılır. TNF-α enerji metabolizmasının fizyolojik regülasyonu için karaciğer gibi dokuların yerleşik makrofajları (Kupfer hücreleri) tarafından da üretilir. Adipoz doku kaynaklı TNF-α da sistemik enerji dengesini adipoz fonksiyonu düzenleyerek indirekt olarak etkileyebilir [261]. TNF-α nın serbestleşmesi enfeksiyon etkenleri, IL-1, GMCSF, trombosit aktive edici faktör veya interferonlar gibi eriyebilen maddeler tarafından uyarılır. Hücresel immün sistemde primer hedefleri T lenfositleridir. TNF nin α ve β olmak üzere 2 farklı tipi vardır. Vasküler trombus gelişimine, tümör nekrozuna, inflamasyona, karaciğerden akut faz reaktanların sentezine, kaşeksiye ve ateşe sebep olur; TNF-β ise başlıca T lenfositlerden salınır. Daha zayıf olmak üzere TNF-α gibi etkiler gösterir. Ankilozan spondilit ve diğer SpA lerde TNF-α nın serumda ve sakroiliak eklemde artmış ekspresyonu gösterilmiştir. Bu durum AS de TNF-α blokerlerinin kullanımına temel oluşturur [262]. 68

TNF α hastalığın patogenezinde kritik bir role sahiptir. AS li 22 hastada yapılan bir çalışmada başlangıç ve 52. hafta infliksimab tedavisi sonrası sitokin düzeyleri (IL-1,TNF α, interferon γ [IFN- γ] transforming faktör β [TGF- β], IL-10) değerlendirilmiş ve yanıt veren ve yanıtsız hastalardaki sitokin düzeyleri karşılaştırılmıştır. İnfliksimab a iyi yanıt verenlerde başlangıç CRP ve TNF-α düzeylerinin daha yüksek olduğu saptanmış ve bazal ölçümlerin, tedaviye yanıtın tahminin de yararlı olabileceği vurgulanmıştır [263]. 69

3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Çalışma Grubunun Belirlenmesi Çalışmaya Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları- Romatoloji polikliniğine 01 Ocak 2013-31 Mart 2013 tarihleri arasında başvuran 1984 Modifiye New York tanı kriterlerine göre Ankilozan Spondilit tanısı konulmuş, aksiyel tutulumlu, biyolojik ajan tedavisi almayan, serum vitamin D düzeyi 20 ng/ml ve altı olan 18-65 yaş arası ve premenapozal olan 82 hasta dahil edildi. Hastaların gönüllü onam formu alındıktan sonra, fizik muayeneleri, romatolojik muayeneleri, ankilozan spondilit hastalık aktivitesini göstermek amacıyla BASDAI, fonksiyonel aktivitesini değerlendirmek amacıyla BASFI hesaplanması yapıldı. Rutin kontrol tetkikleri içerisinde sedimantasyon ve C-reaktif protein analizi yapıldı. Rutin kontrolleri sırasında alınan biyokimya kanlarının kullanıldıktan sonra kalan 2 cc lik kısmından biyokimya laboratuvarında TNF-α, IL-6, IL-1 ve ADMA çalışıldı. Serum vitamin D düzeyi 20 ng/ml ve altı olan hastalar vitamin D tedavisi için Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastlaıkları Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı polikliniğine yönlendirildi. Hastalara bir kez 300.000 IU vitamin D3 oral verildikten 10 gün sonra 880 IU kolekalsiferol ve 2500 mg kalsiyum karbonat replasmanı başlandı. 2 ay sonra kontrolde fizik muayeneleri, romatolojik muayeneleri, ankilozan spondilit hastalık aktivitesini göstermek amacıyla BASDAI, fonksiyonel aktivitesini değerlendirmek amacıyla BASFI hesaplanması tekrar yapıldı. Rutin kontrolleri sırasında alınan biyokimya kanlarının kullanıldıktan sonra kalan 2 cc lik kısmından biyokimya laboratuvarında TNF-α, IL-6, IL-1 ve ADMA çalışıldı. Çalışma süresince hastaların almakta olduğu tedavilerde değişiklik yapılmadı. 3.2. Araştırmaya alınma kriterleri: 1)Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları-Romatoloji polikliniğine başvurmuş olmak. 2) 1984 Modifiye New York kriterlerine göre aksiyel tutulumlu ankilozan spondilit olmak, 70

3) 18-65 yaş arası ve premenapozal olmak, 4) Serum vitamin D düzeyi 20 ng/ml ve altı olmak, 4) Gönüllü onay formunu okuyup anlayıp imzalamış olmak. 3.3. Araştırmaya alınmama kriterleri: 1) Hiperparatiroidisi ve otoimmün tiroiditi olmak 2) Fiziksel olarak inaktif olmak 3) Postmenopozal olmak 4) Kronik böbrek ve karaciğer yetmezliği olmak 5) Vücut kitle indeksi >30 olmak 6) Biyolojik ajan tedavisi alıyor olmak 7) Diabetes mellitus olmak 8) D vitamini metabolizmasını etkileyen ilaç kullanıyor olmak 9) Hiperlipidemisi olmak 10) Aktif enfeksiyon varlığı 11) Malignite varlığı 12) Koroner arter hastalığı öyküsü olmak 13) Hipertansiyon öyküsü olmak 14) Serebrovasküler olay öyküsü olmak 15) Son 1 ay içerisinde sigara kullanıyor olmak 16) Çalışmaya alınmadan önceki son 6 ay içerisinde steroid tedavisi almak ve çalışma süresince steroid tedavisi almak 15) Çalışmaya katılmayı kabul etmemiş olmak 3.4. Araştırma Başladıktan Sonra Çıkarılma Kriteri: 1) Çalışmadan ayrılmayı istemek 3.5. Laboratuvar Ölçümleri Çalışmaya dahil edilen hastalardan alınan kan örnekleri, jelli düz tüplere alındı. 30 dakika bekledikten sonra 3000 rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Serumları ayrıştırılıp eppendorf tüplere porsiyonlandı. Çalışma gününe kadar -80 C de muhafaza edildi. 71

Hastalarda eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) ölçümü Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuvarında yapıldı. C- reaktif protein, BNII (Dade Behring) marka cihazla, nefelometrik yöntemle, eritrosit sedimentasyon hızı, EDTA lı kan örnekleri bulunan SIRE analytical Systema ALI FAX (İtalya) cihazında tam kan örneklerinden fotometrik kapiller akış kinetik analiz prensibi ile çalışıldı. Eritrositlerin agregasyon kapasitesini ölçerek sedimentasyon kinetiği hesaplanarak sedimantasyon hızı belirlendi. Hastalardan alınan kan örnekleri, jelli 5 ml lik tüplere alındı. 30 dakika bekledikten sonra 3000 rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Serumları ayrıştırılıp aynı gün çalışıldı. Kalsiyum, fosfor ve albümin analizi Abbott ticari kiti kullanılarak, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya laboratuvarında bulunan Abbott Architect C16000 (Japonya) cihazında fotometrik yöntemle gerçekleştirildi. Hastalardan alınan kan örnekleri, jelli 8 ml lik tüplere alındı. 30 dakika bekledikten sonra 3000 rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Serumları ayrıştırılıp aynı gün çalışıldı. Parathormon analizi Simens ticari kiti kullanılarak, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuvarında bulunan IMMULITE 2000 XPİ (ABD) Immunoassay sisteminde kemiluminessans yöntemle gerçekleştirildi. Hastalardan alınan kan örnekleri, jelli 8 mllik tüplere alındı. 30 dakika bekledikten sonra 3000rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Serumları ayrıştırılıp aynı gün çalışıldı. TSH analizi Simens ticari kiti kullanılarak, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuvarında bulunan ADVIA Centaur XP (Almanya) Immunoassay sisteminde Kemiluminessans yöntemle gerçekleştirildi. Hastalardan alınan kan örnekleri, EDTA lı 3 mllik tüplere alındı. 30 dakika bekledikten sonra 3000 rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Plazmaları ayrıştırıldı. Viamin D için plazma örnekleri Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuvarında bulunan ABSCIEX API 3200 LC-MS/MS (Singapur) cihazında d6 izotop numunelere eklenerek ön işlemlerden sonra analiz edildi. 72

3.6. TNF-α, IL-1, IL-6 ve ADMA Ölçülmesi: Hastalardan alınan kan örnekleri EDTA lı ve jelli düz biyokimya tüplerine alındı. 3000 rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Süpernatant alınıp eppendorflara porsiyonlandı. Çalışma gününe kadar numuneler -80 C de saklandı. IL-1, IL-6 ve TNF-α testleri için serum örnekleri çalışma günü çözdürüldükten sonra vortekslendi. ASSAY PRO marka ticari ELISA kiti kullanıldı ve kit prosedürüne uyularak Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Araştırma Laboratuvarında bulunan Rayto- 2100C Microplate Reader (Hindistan) cihazında Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) yöntemi ile gerçekleştirildi. ADMA, SDMA, LNMMA, arginin ve sitrulin analizleri için önceden hazırlanmış plazma örnekleri oda ısısında çözdürüldükten sonra Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuvarında bulunan ABSCIEX API 3200 Yüksek Performanslı Sıvı Kromatografisi (HPLC) cihazında Phenomenex Luna 50x4.6,5µ C18 HPLC kolon kullanılarak Turbo Ion Spray Elektrospray (ESI) kaynaklı bir pozitif modda çalışıldı. Analiz sırasında iki mobil faz kullanıldı. A pompasında %0,1 formik asit içeren HPLC grade su, B pompasındada %0,1 formik asit içeren metanol akışı ile gradient oluşturuldu. Gradient B pompasına göre yapıldı. Çalışma sırasında analiz öncesi işlemler sırasında analit kayıplarını önlemek için izotop (internal standart) kullanıldı. İnternal standart kullanılarak standartlardan elde edilen kalibrasyon grafiğinden analiz hesaplamaları yapıldı. 3.7. İstatistik İstatistiksel açıdan verilerin değerlendirilmesinde bilgisayar ortamında IBM Statistics 17.0 (SPSS) istatistik paket programı kullanıldı. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile ölçülmüştür. İstatistiksel değerlendirilmelerde aynı gruba ve farklı zamanlara ait normal dağılmayan sürekli değişkenlerin ortalamaları arasındaki farkı değerlendirmek için Wilcoxin Sıra Toplam testi, normal dağılan sürekli değişkenlerin ortalamaları arasındaki farkı değerlendirmek için Paired samples t testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren iki sürekli değişkenin arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi ile ölçülürken, normal 73

dağılmayan iki sürekli dğeişken arasındaki ilişki Spearman korelasyon analizi ile tespit edildi. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 3.8. Etik Kurul Onayı Çalışma, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu na sunulmuş olup; 10.01.2013 tarih ve 2013/5 karar numarası ile onay almıştır. 74

4. BULGULAR Çalışmaya 82 AS hastası alındı. Hastaların 48 (%58) i kadın, 34 (%42) ü erkekti. Ortalama yaş 39.93 ± 10.28 yıl, ortalama hastalık süresi 5.58 ± 7.2 (0-35) yıl idi. Hastaların boyu ortalama 1.65 ±0.08 cm, kilosu 72.09 ±11.06 kg, vücut kütle indeksi 26.21 ±3,38 kg/m2 idi. Hastaların demografik özellikleri Tablo 4.1 de verildi. Hastaların 19 u (%23.2) metotreksat, 53 ü (%64.6) sulfasalazin, 3 ü (%3.7) hidroksiklorokin, 43 ü (%52.4) düzenli nonsteroid anti-inflamatuar ilaç kullanmakta idi. Anti-TNF-α tedavi alan hastalar çalışmaya alınmadı. Tablo 4.1 Hastalara Ait Demografik Özellikler *minumum-maksimum Hastaların fizik muyenene bulguları modifiye Schober, göğüs ekspansiyonu, tragus duvar mesafesi, oksiput duvar mesafesi, çene boyun mesafesi ile değerlendirildi. Hastalık aktivitesi BASDAI, BASFI, sedimantasyon ve CRP ile değerlendirildi. Modifiye Schober ölçümü D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 21.03±2.15 ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 20.96±2.24 olarak ölçüldü. Farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.896). Gögüs ekspansiyonu ölçümü D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 3.74±1.59 ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 3.14±1.50 olarak ölçüldü. Göğüs ekspansiyonundaki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001). Tragus duvar mesafesi D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 14.47±4.58 ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 15.53±5.60 olarak ölçüldü. Farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.102). Occiput duvar 75

mesafesi D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 4,88±3,63 ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 5.57±5.73 olarak ölçüldü. Farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.150). Çene boyun mesafesi D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 2.13±2.05ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 1.75±2.04 olarak ölçüldü. Çene boyun mesafesindeki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.003). BASDAI değeri D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 4.45±1.95ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 4.30±2.30 idi. BASDAI de azalma oldu fakat istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.452). BASFI değeri D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 3.17±2.19 ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 3.04±2.30 idi. BASFI de düşme vardı fakat istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.517). Sedimantasyon değeri D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 20.01±16.88 ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 17.72±12.84 olarak ölçüldü. Sedimantasyonda düşme vardı fakat istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.085). CRP düzeyi D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 7.47±6.63 ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 8.06±6.95 olarak ölçüldü. Farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.884). Hastalara ait fizik muayene bulguları ve hastalık aktivite parametreleri Tablo 4.2 de verildi. Hastalara ait veriler de Şekil 4.1 de verildi. Tablo 4.2 D Vitamini Düzeyi <20 ng/ml ve 20 ng/ml iken Fizik Muayene Bulguları ve Hastalık Aktivite Parametreleri *wilcoxon sign test **paired samples t test ( ESR=Eritrosit sedimentasyon hızı, CRP=C-reaktif protein, Vit D=vitamin D) Değerler; ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. 76

Şekil 4.1 Tablo 4.2 deki Verilerin Grafik Olarak Görünümü 77

78

Hastaların biyokimya değerlerine baktığımızda vitamin D düzeyi çalışma başlangıcında 10.57±4.92 ng/ml, D vitamini tedavisi verildikten 2 ay sonra bakıldığında ise 40.54 ± 12.14 ng/ml idi. D vitamini değerindeki yükselme istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.001). Kalsiyum düzeyi D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 9.57±0.42 mg/dl ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 9.51±0.42 mg/dl olarak ölçüldü. Farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.349). Albümin düzeyi D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 4.26±0.29 g/dl ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 4.40±0.31 g/dl olarak ölçüldü. Albumin düzeyindeki artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.000). Alkalen fosfataz düzeyi D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 80.58±21.37 U/L ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 80.23±22.21 U/L olarak ölçüldü. Farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.823). Parathormon düzeyi D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 47.78±21.34 ng/l ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 37.63±21.35 ng/l olarak ölçüldü. Parathormon düzeyinin düşmesi istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.000). TSH düzeyi D vitamini < 20ng/ml olduğu dönemde 2.27±1.77 mu/l ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 2.36±1.33 mu/l olarak ölçüldü. Farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.019). Fakat TSH değeri ötiroidi ile uyumluydu. Hastalara ait biyokimya parametreleri Tablo 4.3 te verildi. Hastalara ait veriler de Şekil 4.2 de verildi. Tablo 4.3 D Vitamini Düzeyi <20 ng/ml ve 20 ng/ml iken Biyokimya Parametreleri *wilcoxin sign test **paired samples t test 79

Şekil 4.2 Tablo 4.3 teki Verilerin Grafik Olarak Görünümü 80

Hastaların inflamatuar parametrelerine TNF-α, IL-1, IL-6, ADMA, SDMA, LNMMA, sitrülin, arginin ve arginin/adma oranı ile bakıldı. TNF-α düzeyi D vitamini < 20 ng/ml olduğu dönemde 19.04±14.39 pg/ml ve D vitamini 20 ng/ml olduğu dönemde 19.36±8.18 pg/ml olarak ölçüldü. Artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.041). IL-6 düzeyi D vitamini < 20 ng/ml olduğu dönemde 7.17±14.19 pg/ml ve D vitamini 20 ng/ml olduğu dönemde 4.75±2.15 pg/ml olarak ölçüldü. IL-6 düzeyindeki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.009). IL-1 düzeyi D vitamini < 20 ng/ml olduğu dönemde 4.86±9.70 pg/ml ve D vitamini 20 ng/ml olduğu dönemde 3.17±4.05 pg/ml olarak ölçüldü. IL-1 düzeyindeki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.000). ADMA düzeyi D vitamini < 20 ng/ml olduğu dönemde 0.80±0.21 µmol/l ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 0.4±0.16 µmol/l olarak ölçüldü. ADMA düzeyindeki düşme istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001). SDMA düzeyi D vitamini < 20 ng/ml olduğu dönemde 0.93±0.26 µmol/l ve D vitamini 20ng/ml olduğu dönemde 0.49±0.20 µmol/l olarak ölçüldü. SDMA daki düşme istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001). LNMMA düzeyi D vitamini < 20 ng/ml olduğu dönemde 0.08±0.02 µmol/l ve D vitamini 20 ng/ml olduğu dönemde 0.06±0.02 µmol/l olarak ölçüldü. LNMMA daki düşme istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001). Arginin düzeyi D vitamini < 20 ng/ml olduğu dönemde 385.83±106.43 µmol/l ve D vitamini 20 ng/ml olduğu dönemde 269.22±79.08 µmol/l olarak ölçüldü. Arginin düzeyindeki düşme istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.000). Arginin /ADMA oranı D vitamini < 20 ng/ml olduğu dönemde 498.72±136.51 ve D vitamini 20 ng/ml iken 576.74±170.76 idi. Oran artışı istatiksel olarak anlamlı idi (p<0.001). Sitrülin düzeyi D vitamini < 20 ng/ml olduğu dönemde 91.14±34.34 µmol/l ve D vitamini 20 ng/ml olduğu dönemde 75.30±23.52 µmol/l olarak ölçüldü. Sitrülin düzeyindeki düşme istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.000). Hastalara ait inflamatuar parametreler Tablo 4.4 te verildi. Hastalara ait veriler de Şekil 4.3 te verildi. 81

Tablo 4.4 D Vitamini Düzeyi <20 ng/ml ve 20 ng/ml iken İnflamatuvar Parametreleri Vit D < 20(ng/ml) Vit D 20(ng/ml) Ort ± SS Ort ± SS P TNF-α (pg/ml)* 19.04 ± 14.39 19.36 ± 8.18 0.041 IL-6 (pg/ml)* 7.17 ± 14.19 4.75 ± 2.15 0.009 IL-1 (pg/ml)* 4.86 ± 9.70 3.17 ± 4.05 <0.001 ADMA (µmol/l) ** 0.80 ± 0.21 0.49 ± 0.16 <0.001 SDMA (µmol/l) ** 0.93 ± 0.26 0.49 ± 0.20 <0.001 LNMMA (µmol/l) ** 0.08 ± 0.02 0.06 ± 0.02 <0.001 Arginine (µmol/l)** 385.83 ± 106.43 269.22 ± 79.08 <0.001 Arginine/ADMA 498.72 ± 136.51 576.74 ± 170.76 <0.001 Sitrulin (µmol/l)** 91.14 ± 34.34 75.30 ± 23.52 <0.001 *wilcoxon sign test **paired samples t test Şekil 4.3 Tablo 4.4 teki Verilerin Grafik Olarak Görünümü 82

83