T.C SAĞLIK BAKANLIĞI Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Ve Sinir Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr.Medaim Yanık 9.Psikiyatri Birimi Klinik Şefi. Doç.Dr.Hüsnü Erkmen BİPOLAR HASTALIKTA ALKOL-MADDE KULLANIMI VE ANKSİYETE BOZUKLUĞU ARASINDAKİ İLİŞKİNİN SAPTANMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Olga Gökbulut İstanbul-2008 1
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şefim Doç. Dr. Hüsnü Erkmen e, tez danışmanlarım şef muavinlerimiz Doç. Dr. Armağan Samancı ya ve Uzm. Dr. Murat Erkıran a teşekkür ederim. Klinik bilgi ve tecrübesini esirgemeyen eğitimimde emeği geçen; Doç.Dr. Baki Arpacı, Doç.Dr. Tufan Tütek, Dr. Niyazi Uygur, Dr. Ali Rıza Çeliker, Dr. Muharrem Yaman, Dr. Meltem Efe Sevim, Dr.Tarık Kutlar, Dr.Krikor V. Kamberyan, Doç.Dr.Kemel Sayar, Doç.Dr. Levent Kayaalp, Doç.Dr.Duran Çakmak a teşekkür ederim. Tezimin her aşamasında ilgi ve desteğini esirgemeyen sevgili dostlarım; Mustafa İzgördü, Aslıhan Yapıcı, Ergül Fidan a, asistanlık eğitimimi beraberce geçirdiğim arkadaşlarım Meltem Bayrak, Şakire Erek, Nurcan Uslu, Rabia Çetin, Suzan Mert e ve tüm birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma, anlayışlarından ve yardımlarından ötürü sekreter Yasemin Hanıma teşekkür ederim. Mesleğime farklı bir bakış açısı sağlayan Dr. Elif Ertin Ziegler ve Günter Ziegler e ve tüm grup arkadaşlarıma katkılarından dolayı teşekkür ederim. Kliniklerde birlikte çalıştığım sürelerde bilgi ve görüşlerini paylaşan hemşirelere, sağlık personeli, güvenlik personeline ve kendilerinden çok şey öğrendiğim hastalarıma teşekkür ederim. Desteğini esirgemeyen sevgili kardeşime ve eşine, sabrından dolayı anne ve babama teşekkür ederim. Dr.Olga Gökbulut 31/01/2008 2
İÇİNDEKİLER Giriş ve amaç 4 Genel bilgiler: 1. Bipolar bozukluğun tanım ve tarihçesi 7 2. Bipolar bozukluğun yaygınlığı 10 3. Bipolar bozukluğun etiyolojisi 11 4. Bipolar bozukluğun sınıflandırılması 12 Majör Depresif epizod 13 Manik Epizod 16 Mikst(Karma) Epizod 18 Maninin Fenomenolojik Alt Tipleri 19 5. Bipolar bozuklukta klinik seyri 21 6. Komorbidite kavramı 24 7. Anksiyete Bozuklukları ile komorbidite 26 8. Alkol-Madde kullanımı ile komorbidite 29 Yöntem ve araçlar 38 İstatistiksel yöntem 41 Bulgular 42 Tartışma 66 Sonuç ve öneriler 75 Özet 76 Summary 78 Kaynaklar 79 3
Giriş ve Amaçlar: Bipolar bozukluk sık gözlenen, ciddi ve hayat boyu kişinin yaşamını etkileyen bir hastalıktır. Toplumda prevalansı %1,3-1,7 olarak tespit edilmiştir (Regier ve ark.1990, Kessler ve ark. 1996). Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasının sonuçlarına göre Bipolar-I hasta grubunun %95,5`inde komorbid 1.eksen tanısı bulunmaktadır(keller 2006). Bunların içerisinde birinci sırada anksiyete bozuklukları, ikinci sırada alkol-madde kullanımı, üçüncü sırada davranım bozuklukları tespit edilmiştir (Keller 2006). Bipolar Bozuklukta anksiyete bozuklukları komorbiditesi prevalansı %61 olarak tespit edilmiştir (Zutshi ve ark. 2006). Anksiyete bozuklukları içerisinde en çok obsesifkompulsif bozukluk ile ilişkili olduğu saptanmıştır (Zutshi ve ark. 2006). Boylan ve ark. (2004) tarafından yürütülmüş olan bir başka araştırma sonuçlarına göre en az bir anksiyete bozukluğu komorbiditesi olanların oranı %55,8, birden fazla anksiyete bozukluğu komorbiditesi olanlar %31.8 oranında saptanmıştır. Anksiyete bozuklukları içerisinde, %20.8`ini panik bozukluk, %30`unu Yaygın Anksiyete Bozukluğu, %7.8`ini Sosyal Fobi, % 3.2 sini Obsessif Kompulsif Bozukluk, %40`ını Post Travmatik Stres Bozukluğu oluşturmaktadır. Son yıllarda ki çalışmalar Bipolar Bozukluk ile anksiyete bozukluğu komorbiditesinin olduğu durumlarda artan intihar düşüncesi ve girişimi üzerine vurgu yapmaktadır(simon ve ark. 2006). Anksiyete komorbiditesinin bulunduğu durumlarda, hastalıkta geçirilen gün sayısının iyilik haline göre daha da arttığı, depresif epizodun iyileşme sürecinin uzadığı, genç yaşta başlangıca sebep olduğu, relapsın arttığı, yaşam kalitesinin düştüğü, fonksiyonel yeti yitiminin olduğu, lityuma cevabın azaldığı, madde kullanımını ve intihar riskinin arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur ( Keller 2006, Zutshi ve ark. 2006, Otto ve ark. 2006, Sajatovic ve ark. 2006). Bipolar bozuklukta ikinci sırada yer alan komorbid durum ise alkol ve madde kullanımıdır. 1920`lerde Krapelin bu duruma dikkat çekmiştir (Goodwin ve ark. 1990). Madde kullanımı prevalansı belirlenmesi için Amerika da yapılan Epidemiyolojik Alan Araştırması sonuçlarına göre yaşam boyu alkol kötüye kullanımı oranı %13,5, madde 4
kullanımı oranı %6 olarak bildirilmiştir (Cassidy ve ark. 2001). Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasının sonuçlarına göre alkol kötüye kullanımı %23,5, madde kullanımı %11,9 olarak saptanmıştır (Cassidy ve ark. 2001). Bipolar bozukluk, alkolmadde kötüye kullanımı komorbiditesi oranları yüksek olarak bildirilmektedir. Yaşam boyu alkol kötüye kullanımı ile Bipolar Bozukluğun birliktelik yüzdesi 6 ile 69 arasında değişen oranlarda (ortalama olarak %46 ), madde kullanımı ile Bipolar Hastalık arası birliktelik ilişkisi yüzde olarak 14-60 arasında (ortalama olarak %43,9) saptanmıştır (Regier ve ark. 1990, Cassidy ve ark. 2001). Genel toplumda madde kötüye kullanımı oranının %6 olduğu düşünülürse bipolar-i hastalarında on kat daha fazla madde bağımlılığı gözlemlenmektedir (Cassidy ve ark. 2001, Brown ve ark 2001). Toplumda erkeklerde kadınlara kıyasla daha yüksek oranlarda madde bağımlılığı vardır. Bu fark sosyal rollerin dağılımından kaynaklanmaktadır (Cassidy ve ark. 2001). 1994 yılında Soone ve ark nın. yaptığı bir çalışmaya göre erkek cinsiyet, düşük eğitim düzeyi, komorbid eksen-i tanı almış olmak, bipolar bozuklukta madde kullanımını riskini artırır (Brown ve ark. 2001). Alkolizm, Bipolar Hastaların ailelerinde %13,5 olarak saptanmıştır. Bu oran genel topluma kıyasla daha yüksektir ( Winokur ve ark. 1996). Komorbid madde kullanımı bipolar bozukluğun tedavisine daha az yanıt alınmasına sebep olan, tedaviye uyumunu bozan, prognoz üzerine negatif etkiler yaratan bir tablo oluşturmaktadır (Cassidy ve ark. 2001). Dolayısıyla madde kullanımına dair bilginin tedavi sırasında ve bozukluğun seyri açısından dikkate alınmasının oldukça önemli olduğu bildirilmektedir. Madde kullanımı komorbiditesi bipolar hastalık alttiplerinden en çok mikst tip ve hızlı döngülü alt tip ile ilişkili bulunmuştur (Cassidy ve ark. 2001). Maddeler arasında en çok % 36 oranında kannabis kullanımı ile birliktelik saptanmıştır (Cassidy ve ark. 2001). Dolayısıyla bipolar hastalarda belli bir madde kullanımı paterninden bahsedilebileceği, en sık Kannabis olmak üzere kokain, 5
amfetamin, sedatif-hipnotik kullanımı ile ilişki olduğu söylenmektedir. Opiat ve halüsünojenlerin en az oranda kullanılan maddeler olduğu bildirilmektedir (Brown ve ark. 2001). Feinman-Dunner ve ark.`nın (1996), Winokur ve ark.`nın (1998) yaptıkları çalışmalarda erken başlangıçlı olgularda madde kullanımı komorbiditesi daha yüksek oranda izlenmektedir. Madde kullanımı komorbiditesine bağlı olarak tedaviye uyumsuzluk, daha sık karma ve ya disforik manik epizod, affektif semptomların daha erken yaşlarda başlaması, daha sık hastaneye yatış, artmış intihar girişimi gözlenir (Brown ve ark. 2001, Feinman-Dunner ve ark. 1996, Winokur ve ark.1998, Scott ve ark. 1998). Karma atak ile artan madde kullanımı gözlenmiş olup bunun açıklaması nöroendokrinolojik olarak yapılmıştır. Karma atak sırasında kan kortizol düzeylerinde artma olduğu tespit edilmiştir (Arena ve ark. 1985, Swann 1992). Kokain kullanımında da kortizol üretiminde artış olduğu için yüksek oranda kan kortizol düzeyinin miks epizodtaki Bipolar hastaları, madde kullanmaya ve bağımlılığına yatkınlaştırdığı düşünülmüştür (Moldow-Fischman ve ark. 1987, Forman-Estilow ve ark. 1988, Lewy ve ark. 1991, Mendelson ve ark.1992, Saphier ve ark. 1993, Baumann ve ark. 1995, Haesch ve ark.1995). Bu çalışmada bipolar Tip-I hastalarında ki alkol-madde kullanımı sıklığı, kullanılan maddelerin türlerinin belirlenmesi, bu madde kullanım bozukluğu komorbiditesini yordayıcı özelliklerin saptanması, ayrıca alkol / madde komorbiditesinin anksiyete bozukluğu ile ilişkisini belirlemeyi amaçlıyoruz. 6
GENEL BİLGİLER: BİPOLAR BOZUKLUK Bipolar Bozukluğun Tanımı Bipolar bozukluk, (iki uçlu bozukluk ya da daha önceki ismi ile psikoz manyak Depresif) belli bir düzen olmaksızın tekrarlayan depresif, manik ya da her ikisini de kapsayan karma(mikst) epizodlarla giden ve bu epizodlar arasında kişinin tamamen sağlıklı duygudurum haline(ötimik) dönebildiği, kronik seyirli bir hastalığı tanımlar (Işık 2003, Erek 2006). Her iki dönemin ortak özelliği, kişinin duygu durumunda olağan gidişten farklı nitelikte ve süreklilik gösteren emosyonel bir yaşantı olmasıdır. Bu farklılık, depresif dönemde duygulanımda izlenen elem ve keder yönünde artış(disfori) ya da manik dönemde izlenen neşe tarzında bir artıştır(öfori) (Işık 2003). Bipolar Bozukluğun Tarihçesi Mani ve depresyon kavramlarının tarihçesi antik Yunan ve Roma dönemlerine kadar uzanmaktadır. Maninin melankoli ile ilişkisi 2000 yıldır bilinmektedir (Işık 2003). Romalı Aurelianus, melankolide saldırganlığın belirgin bir rol oynadığını ve bu saldırganlığın intihar ile ilişkisi olduğunu vurgulamıştır (Kırlı 1999). Eski Yunanlılar yüksek duygudurumla kendini belli eden bir delilik durumunun farkına varmışlardır. Bu durumun melankoliyle bağlantısına ise M.S. birinci yüzyılda Soranus dikkat çekmiştir. Soranus maniyi kimi hastalarda melankoliyle nöbetleşe seyreden, azalıp çoğalan bir hastalık olarak; kimi zaman da sürekli uyanık olma hali ve aynı dönemde birbirinin yerini alan kızgınlık ve neşe, isteksizlik ve hüzün halleri olarak tanımlamıştır. Bu tanımlama günümüzdeki mikst atak tanımının ön habercisi niteliğindedir (Ciğerli 2007, Akiskal 2003). Tarih öncesi çağlara ait din kitaplarında, Yunan ve Latin eserlerde bu hastalığı geçiren kişilerden bahsedilmiştir (Akiskal 2003). Homeros un kitapları depresyon yaşayan insanların tanımlandığı en eski yazılı örneklerdir (Kırlı 1999). Homeros; İlyada destanının giriş bölümünde mani sözcüğünü ilk kez kullanırken (mani, 7
Yunanca da öfke ve gazap anlamına gelmektedir); keder, uykusuzluk, yememe, umutsuzluk, irritabilite halindeki görünüm için melankoli (kara safra) deyimini ilk olarak Hipokrat M.Ö. 450 yılında kullanmıştır (Akiskal 2003). Ayrıca Hipokrat anksiyete ve depresif durumlar arasındaki bağlantıları tanımlayan kişidir (Kırlı 1999). Depresyonun ve melankoliye yatkın mizacın klinik görünümlerini anlatan Grek tanımları DSM IV de de yansımıştır (Akiskal 2003). Bugün bilindiği şekilde maninin ana belirtilerini tanımlayan Kapadokyalı Aretaeus dur (M.S yaklaşık 150). Öforik maniyi çağdaş psikiyatride bildiğimiz haliyle tanımlayan Aretaeus, bu temelden gelişen daha ciddi taşkınlık durumlarını da betimlemiştir (Işık 2003, Akdeniz 1997). Melankoli ve mani arasında bir bağlantı olduğunu, aynı hastaların bu iki rahatsızlığı farklı zamanlarda yaşadığını gözlemlemiştir (Işık 2003). 19.yüzyılda, yatan hastalar üzerinde yapılan gözlemler sonucunda bazı psikotik hastaların diğerlerinden farklı olarak kendiliğinden iyileşme gösterdiği ya da hastalığın birbirine zıt şekiller içinde dalgalanan bir kliniğe sahip olduğu bulunmuştur. Bu gözlemler akıl hastanelerinde Philippe Pinel tarafından yapılan reformlar sayesinde ortaya çıkmıştır. Pinel 17.yüzyılda akıl hastalarının tedavi edilmesinin ve bu tedavi sırasında klinik gözlem ve vaka raporları yazılmasının gerekliliğini savunmuştur. Bu sayede Fransız psikiyatristleri aynı hastayı çeşitli ataklar sırasında uzunlamasına izleme şansını elde etmişlerdir (Kırlı 1999). 19.yüzyıldaki hümanist devrimin ardından hastaların beslenme koşulları da düzelmiştir. Böylece hastalığın başlangıcı, gidişi ve sonucunun göz önünde bulundurulmasını öneren Hipokratik yaklaşımın uygulanmasıyla hastalık süreçleri açıklık kazanmaya başlamıştır. (Kırlı 1999) Tüm bu gelişmeler özellikle düzelmeler gösteren duygudurum bozukluğu bulunan hastaların akıl hastanelerinden çıkabilmelerini sağlamıştır (Kırlı 1999, Ciğerli 2007). Bir Fransız hekimi olan Jean-Philippe Esquirol ün (1840) çalışmaları da duygudurum bozukluğunu kronik akıl hastalığı sınıflamasının dışına taşımıştır. Onun gözlemleri bu hastalardaki hezeyan fikirlerinin veya manik belirtinin tek olduğunu ve bunların düşünce ve mantık süreçlerindeki bozukluklardan ziyade duygudurumdaki bir bozukluk sonucunda ortaya çıkabileceğini öne sürmüştür (Işık 2003, Kırlı 1999). 8
Mani ile melankolinin bağlantısı, Jean Pierre Falret nin folie circulaire (döngüsel ruh hastalığı) ve Lules Baillarger nin folie á la double forme (çifte biçimli ruh hastalığı) kavramlarıyla yeniden keşfedilmiştir ( Işık 2003, Kırlı 1999, Ciğerli 2007). 19.yüzyıl sonlarında Emil Kraepelin, bu iki bilim adamından etkilenip 1896 da fonksiyonel psikozları dementia prekoks ve manik-depresif psikoz olmak üzere ikiye ayırmıştır (Işık 2003). Kraepelin depresyondaki temel patolojiyi ruh halinde düşme ile fiziksel ve mental işlevlerde yavaşlama; manideki temel patolojiyi ise ruh halinde yükselme ile fiziksel ve mental işlevlerde artma olarak belirtmiştir. 1895 yılında manik-depresif hastalığı tanımlayarak, bu hastalık için üç önemli tanı ölçütü depresyon ya da öfori tarzında yoğun emosyonel tonüs, daha önceki sağlıklı işlevselliğe geri dönebilme özelliği, hastanın yaşamı boyunca tekrarlayan bir çok atak yaşaması olarak öne sürmüştür. Ayrıca manik-depresif psikoz da rol oynayan biyolojik etkenler üzerinde durmuştur (Kırlı 1999). 1930 larda Bleuler, depresif ve manik sendromları afektif bozukluklar başlığı altında bir araya toplamıştır (Işık 2003). 1959 da Leonard Kraepelin, manik depresif hastalık tanısını, manik ve depresif ataklarla giden bipolar bozukluk ve sadece depresif ya da sadece manik ataklarla giden monopolar bozukluk olmak üzere iki alt gruba bölmeyi önermiştir. Bu terimler kullanıma girdikten sonra bipolar bozukluk tanımı içine sadece manik epizodlarla gidenler dahil edilirken, sadece depresif ataklarla giden hastalar unipolar olarak adlandırılmış ve bu şekilde kullanıma girmiştir (Işık 2003). 1960 larda lityum tedavisinin yaygınlaşması ve bipolar hastalıkta etkinliğinin gösterilmesi ile farmakolojiye ve etyolojiye yönelik daha düzenli biyolojik araştırmalar da yapılmaya başlamıştır (Ciğerli 2007). 1970 lerde psikopatolojilerin sınıflandırılması ile ilgili önemli çalışmalar yapılmış ve bu hastaların tümü için duygulanım bozukluğu tanımı kabul görmüştür (Ciğerli 2007). 9
Bipolar Bozukluğun Yaygınlığı Bipolar bozukluğun genel popülasyonda yaşam boyu prevalansı, çeşitli çalışmalarda % 0,5 1,5 arasında değişmekte olup bipolar II bozukluğun yaşam boyu prevalansı yaklaşık %0.5 oranındadır (Sadock and Sadock, 2005). Bipolar I bozukluk erişkin popülasyonun %0.8 ini etkiler (Abood ve ark. 2002, Bebbington ve ark. 1995, Bijl ve ark. 2000). Kültürel ve etnik grup arasında fark yoktur. Bipolar I bozukluk her iki cinste de eşittir. Manik dönemler erkeklerde, depresif dönemler kadınlarda sıktır (Sadock and Sadock, 2005). Bununla birlikte, erkeklerde ilk başlangıç sıklıkla mani, kadınlarda ise depresyondur (Işık 2003). Bipolar II bozukluk ise klasik bilgi olarak kadınlarda daha fazladır ve toplumun % 0,5 ini etkilemektedir. Ancak bugün için toplanan bilgiler, bipolar II bozukluğun, bipolar I den daha yaygın olduğunu göstermektedir. Bu hastalar tipik olarak major depresyon şikayeti ile başvururlar ve araştırma sonunda hipomanik dönem öyküleri ortaya çıkar. Kesin tanı hastanın belleğine ve hekimlerin hipomanik dönemlerin varlığını titizlikle sorgulayıp sorgulamadığına ve daha da önemlisi, bu tarz soruları yanıtlayacak hasta yakınlarının olup olmadığına bağımlıdır. Bundan ötürü, bipolar II bozukluk oranları yakın geçmişe kadar gerçeği yansıtmamakta idi. Simpson ve ark., bipolar II nin bipolar bozukluğun en yaygın fenotipi olabileceğini öne sürmüşlerdir. Bipolar II bozukluğu olan kadınların sonraki epizodlarını hemen postpartum dönemde geliştirme olasılıkları daha yüksektir (Köroğlu 2004, Maj ve ark 2002).. Kadınlarda ayrıca hızlı döngülülük oranı daha fazladır(sadock and Sadock, 2005). Yapılan on çalışmanın sonucunda kadınların hızlı döngülü bipolar hastaların %58-92 sini oluşturduğu (ortalama kadın/erkek oranı 3/1) bulunmuştur (Leibenluft 1996). Ayrı yaşayan ya da boşanmış çiftlerde hızlı döngülülük riski artmaktadır. Ailesinde bipolar bozukluk öyküsü olanlarda bu oran daha yüksektir (Işık 2003). 10
Bipolar bozukluğun etiolojisi Bipolar bozukluğun etiolojisi kesin olarak gösterilmemiştir. Bipolar hastalarla yapılan aile çalışmaları hastalığın genetik temelleri olduğunu göstermektedir. Bipolar- I bozukluğu olan kişilerin birinci derecede akrabalarında bipolar bozukluk riski % 4.5, unipolar bozukluk oranı ise daha yüksek olarak %14.8 dir (McInnis 1997). Bipolar-I bozukluğu olanların birinci derecede akrabalarında bipolar-i bozukluğu gelişme olasılığı kontrol grubunu oluşturan kişilere göre 8-18 kat daha fazladır, major depresif bozukluk gelişme olasılığı ise 2-10 kat daha fazladır (Köroğlu 2004). Aile çalışmaları, bağlantı (kromozm 4p üzerinde dopamin reseptörü D5 geni ile alfa 2 reseptör geni arasında bağlantı olduğu) çalışmaları (Kocabıyık 2001), kromozom çalışmaları (x kromozomu üzerinde yerleşmiş faktör 9) (Mendlewicz 1987), serotonin taşıyıcısı ile ilgili çalışmalar, triptofan hidroksilaz gen çalışmaları ve antisipasyon fenomeni (Işık 2003) ile genetik etkenler ortaya konulmaya çalışılmaktadır. Bütün bu araştırmalar, bipolar bozukluğun klasik Mendel genetik yasalarıyla kalıtımsal geçiş göstermediğini ve tek bir genetik alanla belirlenen dominant geçişe de uymadığını göstermektedir. Bipolar bozukluk, birden fazla geni ilgilendiren (polimorfik-poligenik) ve bir çok işlevsel etkenin rol oynadığı (multifaktöryel) bir kalıtım ile genetik geçiş göstermektedir (Işık 2003). Ayrıca nörotrasmiter çalışmaları (noradrenerjik, serotinerjik, dopaminerjik, GABA sistemleri ile); iyon sistemleri (sodyum, kalsiyum) ile ilgili çalışmalarda bipolar bozuklukla ilgili etyolojik çalışmalar arasında yer almaktadır (Işık 2003). Epidemiyolojik çalışmalar ve ikiz çalışmaları bipolar bozukluğun kalıtsal bir hastalık olduğunu kuvvetle destekler. Ana-babadan birinin bipolar-i bozukluğu varsa çocuklarında bir duygudurum bozukluğu gelişme olasılığı %25 tir. Hem anne, hem de babada bipolar-i bozukluğu varsa çocuklarında bir duygudurum bozukluğu gelişme olasılığı %50-75 arasındadır (Köroğlu 2004). Bipolar bozukluğu olan hastaların birinci derecede akrabalarında mood bozukluğu, psikiyatrik hastalığı olmayan kontrol gruplarının yakınlarına göre belirgin şekilde daha fazladır. Major depresif bozukluğu olanların birinci derecede akrabalarında bipolar-i bozukluk gelişme olasılığı da kontrol grubunu oluşturan kişilere göre 1.5-2.5 kat daha fazladır 11
(Köroğlu 2004). Bipolar I bozukluğu olan hastaların %50 sinin, en azından anababasından birinin, büyük bir çoğunlukla major depresif bozukluk olmak üzere bir duygudurum bozukluğu vardır (Köroğlu 2004). Bipolar Bozukluğun Sınıflandırılması 1980 de DSM-III sınıflandırmasının kullanıma girmesiyle birlikte, o günlerde üzerinde fikir birliği olan afektif bozukluklar tanımı kabul edilmiş ve afektif bozukluklar içinde temel ayırım, bipolar bozukluk ile major depresyon arasında yapılmıştır (Işık 2003). 1987 yılında DSM-III-R sınıflandırmasında duygudurum bozuklukları tanımı tercih edilmiştir. Buradaki tercih sebebi ise, bu kavramın sadece şimdiki durum ile sınırlı kalmaması, sürekli bir emosyonel durumu tanımlamasıdır (Işık 2003). 1994 yılında DSM-IV sınıflandırmasında bipolar bozukluk; bipolar-i, bipolar-ii, siklotimi ve başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk şeklinde dörde ayrılmıştır. DSM-IV antidepresan tedavinin yol açtığı manik nöbetleri maddenin neden olduğu manik epizod tanımı altında ayrıca ele alarak, bunları bipolar-i bozukluğunun içine dahil etmemiştir. Öte yandan mikst ve hipomanik epizodlar için de ayrı ölçütler getirilmiştir (Işık 2003). Son olarak 2000 yılında yapılan DSM-IV-TR sınıflandırmasın da da DSM-IV teki sınıflandırma esas alınmıştır (Işık 2003). DSM IV e göre bipolar bozukluk özgül bir belirti ölçütleri dizisi ile tanımlanır. Bipolar bozukluğun DSM IV TR sınıflandırması (2000): 1. Bipolar I ve bipolar II bozukluk 2. Siklotimik bozukluk 3. Başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk 4. Genel tıbbi duruma ya da madde kullanımına bağlı duygu durum bozukluğu 5. Başka türlü adlandırılamayan duygu durum bozukluğu Bir manik dönem en az 1 hafta, eğer hasta hastaneye yatırılmak zorundaysa daha kısa süreyle, anormal düzeyde ve ısrarlı yükselmiş, ekspansif ya da irritable 12
duygudurumdan oluşan ayrı bir dönemdir. Bir hipomanik dönem en az dört günlük süreye sahiptir ve sosyal ya da mesleki işlevsellikte bozulmaya yol açmayacak şiddette olması ve psikotik özelliklerin bulunmaması ile mani belirtilerinin süre ve şiddet olarak daha hafif seyrettiği durumdur. Hem mani hem de hipomanide artmış özgüven, azalmış uyku gereksinimi, distraktibilite, aşırı fiziksel ve mental aktivite, zevk verici davranışlara aşırı katılım eşlik eder (Sadock and Sadock, 2005). Bir karma atak en az bir haftalık süreyle hemen her gün hem bir manik dönem hem de bir major depresif atağın görüldüğü bir dönemdir (Sadock and Sadock, 2005). Bu tabloya neşeden çok irritabilite (disforik mani) hakim olmaktadır (Işık 2003). Bipolar-I bozukluğunun başlıca özelliği, bir ya da birden çok manik epizodun ya da mikst epizodun ortaya çıkması ile belirli bir klinik gidişin olmasıdır. Tanı için manik epizodun görülmesi gereklidir (Işık 2003). Çoğu zaman daha önce bir ya da birden çok depresif epizod da olmuştur. Tanı için depresif epizodun görülmesi gerekli değildir. Manik ya da depresif epizodlar, genel tıbbi durum, ilaç tedavisi, ilaç kötüye kullanımı, ya da depresyon tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkmamıştır ve belirtiler şizofreni ya da sanrısal bozukluk gibi bir psikotik bozuklukla bağlantılı değildir (Işık 2003). Bipolar-II bozukluğunun başlıca özelliği ise, en az bir hipomanik epizodun yanı sıra bir ya da birden çok major depresif epizodun ortaya çıkması ile belirli klinik gidişin olmasıdır (DSM-IV-TR 2000). Bu bozukluk, bazen hipomanik epizodlarla giden tekrarlayıcı (rekürren) maror depresif epizod olarak da isimlendirilir (Işık 2003). Manik ya da depresif epizodlar bir yıl içinde dörtten fazla izleniyorsa, bu duruma hızlı döngülü bipolar bozukluk adı verilmekte olup, bu tablolar kadınlarda daha sık olarak izlenmektedir (Işık 2003). Major Depresif Epizod Depresif duygudurum ve ilgi kaybı ya da zevk alınan etkinliklerden artık zevk alınmıyor olması, depresyonun ana semptomlarıdır. Hastalar kendilerini hüzünlü, kederli, umutsuz ya da değersiz hissedebilirler (Yazıcı 1997). 13
Depresyondaki hastaların hemen hepsi görevlerini yapmakta zorluk doğuran, okulda ve işte başarısızlıkla sonuçlanan bir enerji azlığından ve yeni tasarılar kurmak için istek azlığından yakınırlar (Ciğerli 2007). Hastaların yaklaşık % 80 i uyku sorunları olduğundan yakınırlar. Genellikle erken uyanırlar (terminal insomnia) ve gece sık sık uyanırlar ve sorunlarıyla ilgili olarak düşüncelere dalarlar. Hastaların birçoğunda iştah azalması ve kilo kaybı vardır. Ancak bazı hastalarda iştah artması ve aşırı uyuma görülebilir. Bu hastaların, özellikle bu semptomlarına yoğun bir anksiyete eşlik ettiği zaman, atipik depresyonlarının olduğundan söz edilir. Anksiyete, depresyonun sık görülen bir semptomudur ve depresyondaki hastaların % 90 kadarını etkiler. Diğer vejetatif semptomlar arasında menstruasyon bozuklukları ve cinsel ilgide azalma gibi semptomlar vardır (Yazıcı 1997). Hastaların yaklaşık yarısı semptomlarının diurnal değişkenlik gösterdiğini tanımlar. Bu hastaların semptomlarında sabah bir artma ve akşama doğru bir azalma görülür. Düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yeteneğinde azalma ve düşünce bozuklukları gibi kognitif semptomlar görülebilir (Ciğerli 2007). Depresyondaki hastaların yaklaşık üçte ikisi intihar etmeyi düşünür ve %10-15 i intihar girişiminde bulunur. Hastalar genellikle düzelmeye başladıkları ve intiharı tasarlayabilecek ve bunu uygulayabilecek gücü kendilerinde buldukları zaman intihar girişiminde bulunurlar (paradoks intihar) (Ciğerli 2007). Psikomotor retardasyon en sık görülen semptomdur. Hastanın hareketlerinde yavaşlama, yüz ifadesinde donuklaşma, bakışlarında sabitleşme saptanır. Kaşları arasında dikey yerleşimli kırışıklıklar görülür (omega bulgusu). Ancak, özellikle yaşlı hastalarda, psikomotor ajitasyon da görülebilir. Kendilerine bakımları çok düşük olmamakla birlikte bunu önemsemeyen bir tutum içinde olabilirler (Ciğerli 2007). Unutkanlık, depresif hastaların tipik bir yakınmasıdır. Unutkanlığın, dikkatini ve düşüncelerini toparlama ve belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma güçlüğü ile ilişkisi olduğu düşünülür (Ciğerli 2007). 14
Düşünce içerikleri genellikle, hezeyan düzeyinde olmayan, kayıp, pişmanlık, suçluluk, intihar, ölüm düşünceleri ile yüklüdür. Sık karşılaşılan temalar, umutsuzluk, karamsar düşünceler, kişisel yetersizlik, karar vermede güçlüktür. Benlik saygıları azalmıştır. Psikotik depresyonda duygudurumla uyumlu hezeyanlar olarak, suçluluk, günahkarlık, değersizlik, yoksulluk, perseküsyon, somatik ve nihilistik hezeyanlar görülebilir (Yazıcı 1997). DSM-IV-TR ye göre major depresif dönem tanı ölçütleri: A. Aşağıdaki belirtilerden beş (ya da daha fazlası) aynı iki haftalık dönem içinde bulunmaktadır ve önceki işlevsellikten bir değişimi temsil eder; belirtilerden en az biri ya (1) deprese duygudurum ya da (2) ilgi ve zevk yitimidir. Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma ya da duygudurumla uyumsuz sanrılar ya da varsanılara bağlı belirtileri dahil etmeyiniz. (1) Ya öznel bildirimle (örn. üzgün ya da boş hisseder) ya da başkalarının gözlemleriyle (örn. gözü yaşlı görünür) belirtilmiş günün büyük bölümünde ve hemen her gün deprese (çökkün) duygudurum. Not: Çocuklar ve ergenlerde, irritabl duygudurum olabilir. (2) Günün büyük bölümünde, hemen hemen her gün tüm ya da hemen hemen tüme yakın etkinliklere ilginin ya da zevk almanın belirgin olarak azalması (ya öznel değerlendirme ya da başkalarının gözlemlerine dayalı). (3) Diyet uygulamazken anlamlı kilo yitimi ya da kilo alma (örn. bir ay içinde beden ağırlığının %5 den daha fazla değişimi) ya da hemen her gün iştahta azalma ya da artma. Not: Çocuklarda beklenen ağırlığın alınmasındaki yetersizliği dikkate al. (4) Hemen her gün uykusuzluk ya da aşırı uyuma (5) Hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da retardasyon (başkalarınca gözlenebilirdir, yalnızca öznel huzursuzluk ya da yavaşlama hisleri değildir). (6) Hemen her gün yorgunluk-bitkinlik ve enerji yitimi (7) Hemen her gün değersizlik ya da aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları (sanrısal da olabilen) (yalnızca hasta olmakla ilişkili kendini kınama ya da suçlama değildir) (8) Hemen her gün düşünme ya da konsantre olma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya öznel değerlendirmeye ya da başkalarının gözlemlerine dayalı) 15
(9) Yineleyici ölüm düşünceleri (yalnızca ölüm korkusu değil), özgül bir plan olmaksızın yineleyici özkıyım düşünceleri, ya da bir özkıyım girişimi ya da özkıyımda bulunmak üzere özgül bir plan. B. Belirtiler bir karma dönem (episod) için ölçütleri karşılamaz. C. Belirtiler klinik olarak anlamlı rahatsızlık ya da toplumsal, mesleki ya da diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D. Belirtiler bir maddenin doğrudan fizyolojik etkisine (örneğin kötüye kullanılan bir madde, bir ilaç) ya da genel bir tıbbi duruma (örneğin hipotiroidizm) bağlı değildir. E. Belirtiler yas tutma ile daha iyi açıklanamaz, örneğin sevilen birisinin yitimi ardından, belirtiler iki aydan daha uzun sürer ya da belirgin işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleri ile hastalık derecesinde uğraş, özkıyım düşünceleri, psikotik belirtiler ya da psikomotor retardasyon ile karakterizedir. Manik Epizod Hastada patolojik bir şekilde (gerçek durumla ve premorbid çizgisiyle uygunsuz) kendini çok iyi hissetme, neşe, keyif, mutluluk, coşku (öfori) yaşantılanmaktadır. Ya da bir taşkınlık, hırçınlık, öfke ve saldırganlık (irritabilite) sergilenmektedir. Duygudurum genellikle öfori ve irritabilite arasında dalgalanır, bunlara çok kısa süreli hüzün ve ağlamaların eklenmesi ters bir bulgu değildir (Ciğerli 2007). Benlik değer duygusu ve kendine güven abartılı bir şekilde yükselmiştir (grandiyözite). Bu yükseliş bazen psikotik düzeydedir (megalomani). Sosyal aralıkları çiğneyen bir rahatlık ve girişkenlik ortaya çıkar. Tüm psişik aktiviteler artmıştır. Yeni ilgi ve istekler ortaya çıkabilir. Kendine güvenin aşırı artışı ile riskli davranışlar ortaya çıkar. Spontan dikkat ve bellek artmış ve güçlenmiştir. Dikkatin her şeye yönelmesi nedeniyle bir konuya yoğunlaşamama ve konsantre olamama (distraktibilite) ortaya çıkar. Düşünce çağrışımı çok hızlanmıştır (Ciğerli 2007). Manik epizod psikotik boyutta ise, tabloya sanrı ve varsanılar eklenir. Bunların teması tipik olarak megalomanik niteliktedir. Atipik olarak ise belirtiler, megalomanik temayla ilişkili görünmeyen paranoid ve/veya Schneideryen nitelikte olabilir. 1994 yılında Gündoğan ve arkadaşları yatarak tedavi gören manik atakta hastalarda 16
kötülük görme sanrısının en sık görülen psikotik belirti olduğunu göstermişlerdir. Kontrol edilme ve düşünce yayılması gibi schneider in birinci sıra belirtilerinin manik olgularda oldukça yüksek oranda görüldüğünü vurgulamışlardır (Ciğerli 2007). Konuşma artmış (lögore), hızlanmış, sözü kesilemez şekildedir (basınçlı konuşma). Çağrışımların çok hızlanması nedeniyle konudan konuya atlayan bir konuşma (düşünce uçuşması) sergilenmektedir. Hareketler çok artmış ve hızlanmıştır. Riskli davranışlar (o an için zevk verici ama acı sonuçları olan davranışların, düşünülmeksizin, sonuçları görülmeden yapılması) sergilenir (Ciğerli 2007). Hastanın uykusu çok azalmış ya da hiç uyumuyor ama uykusuzluktan yakınmıyordur, cinsel istek ve performansı çok artmış durumdadır (Yazıcı 1997). DSM-IV-TR ye göre manik dönem tanı kriterleri: A. En az bir hafta (hastaneye yatırılmayı gerektiriyorsa herhangi bir süre) süren, olağandışı ve sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl, ayrı bir duygudurum döneminin olması. B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında, aşağıdaki semptomlardan üçü (ya da daha fazlası) (duygudurum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur. (1) Benlik saygısında abartılı artma ya da grandiyözite (2) Uyku gereksiniminde azalma (örneğin sadece 3 saatlik bir uykudan sonra kendini dinlenmiş hisseder) (3) Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma (4) Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışıyor gibi birbirinin peşi sıra gelmesi yaşantısı (5) Distraktibilite (dikkat dağınıklığı) (yani, dikkat, önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyarana kolaylıkla çekilebilir) (6) Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal yönden, işte ya da okulda, cinsel açıdan) ya da psikomotor ajitasyon (7) Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma (örneğin elindeki bütün parayı alışverişe yatırma, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da aptalca iş yatırımları yapma) 17
B. Bu semptomlar karma dönemin tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. C. Bu duygudurum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir. D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel tıbbi bir durumun (örneğin hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Not: Somatik antidepresan tedavinin (örneğin ilaç, elektrokonvülsif tedavi, ışık tedavisi) açıkça neden olduğu manik benzeri dönemler bipolar I bozukluğu olarak sayılmamalıdır. Mikst (karma) Epizod Manik ve major depresif epizod belirtilerinin birlikte bulunduğu epizodlar, mikst epizod adını alır. Hasta her iki epizod ölçütlerini dolduracak derecede ciddi dalgalanmaları, aynı epizod içinde ard arda yaşantılamakta ve sergilemektedir (Yazıcı 1997). DSM-IV-TR ye göre mikst epizod tanı kriterleri: A. En az bir haftalık bir dönem boyunca hemen her gün, hem bir manik dönem, hem de bir major depresif dönem için tanı ölçütleri (süre dışında) karşılanmıştır. B. Bu duygudurum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir. C. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel tıbbi bir durumun (örneğin hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. 18
Not: Somatik antidepresan tedavinin (örneğin ilaç, elektrokonvülsif tedavi, ışık tedavisi) açıkça neden olduğu mikst benzeri dönemler bipolar I bozukluğu olarak sayılmamalıdır. Maninin Fenomenolojik Alt Tipleri Kraepelin, taşkın duygudurum, psikomotor ajitasyon ve grandiosite gibi maninin çekirdek bulgularının yanısıra psikotik, depresif ve labil özelliklerin de yüksek oranda bulunduğunu vurgulamıştır. Kraepelin, manik ve depresif durumlar arasında bir devamlılık bulunduğunu öngörmüş, bu görüşünü klinik gözlemler, uzunlamasına gidiş ve aile öyküsüne dayanarak ondokuzuncu yüzyıl sonlarında ortaya atmıştır. Hastalığı depresyonla başlayan bir çok hastanın daha sonra maniye döndüğünü veya tersinin geçerli olduğunu, bazı depresyonlu hastaların hipomaniye varan derecede kayma gösterdiğini ancak daha ileri gitmediğini, bazılarının ise mani veya ağır depresyon göstermeden siklik (döngüsel) gidiş gösterdiğini, öte yandan manik depresif hastalarla benzer mizaç özellikleri gösterdiklerini ortaya koymuştur. Daha önemlisi birçok hastada mani ve depresyonun aynı epizod içinde karışık bir halde bulunduğunu öne sürmüştür. Kraepelin (1921), afektif bozukluğu olan hastalardaki premorbid kişilik özelliklere dikkati çeken ilk yazardır. Bazı kişilik özelliklerinin afektif epizodların tekrarlamalarına neden olabileceğini ortaya koymuş ve ayrıca afektif epizodların bunlardan doğduğunu belirtmiştir (Kraepelin 1921). Daha sonraki araştırmacılar manideki disforik belirtilere işaret etmişler, 4 klasik tanımlayıcı özelliği belirtmişlerdir: Öforik duygudurum, psikomotor hızlanma, grandiosite ve irritablitesaldırganlık (Sönmez ve ark 2004, Erkıran ve ark 2007). Beigel ve Murphy (1971), 30 olgu ile gerçekleştirdikleri çalışmalarında maninin birbirinden farklı iki görünümü olduğunu, paranoid-yıkıcı ve taşkın-grandiöz tiplere ayrılabileceğini belirtmişlerdir. Manide görülen depresif belirtilerin paranoid-yıkıcı grupla ilişkili olduğunu gösterilmiştir (Sönmez ve ark 2004, Erkıran ve ark 2007). Double (1990) 81 olgudan oluşan örneklemde maninin faktör boyutlarını araştırdığı çalışmada duygudurumda anormal yükselme, konuşma-motor hareket 19
bozukluğu ve saldırganlık olarak üç ana faktör bulmuştur (Sönmez ve ark 2004, Erkıran ve ark 2007). Cassidy ve arkadaşları (1998) standart olmayan 20 maddeli bir derecelendirme ölçeği ile manik belirtilerin faktör analizini yaptıkları araştırmada 204 manik, 33 mikst yatan hastada 5 ortogonal faktör saptamışlardır. İlk ve en güçlü faktörün depresif duygudurum, dengesizlik, suçluluk düşünceleri, anksiyete ve intihar düşünce ve eylemleri ile belirli disfori kümesi olduğunu; diğer faktörlerin sırası ile psikomotor hızlanma, psikoz, zevk veren etkinliklere aşırı katılma ve irritabilite - saldırganlık olduğunu belirtmişlerdir. Dilsaver ve arkadaşları (1999) yatırılarak tedavi altına alınmış olan 105 hastadan oluşan grupta 4 ortogonal faktör bulmuşlardır. Bunları sırasıyla depresif durum kümesi, uyku bozukluğu kümesi, manik aktivasyon kümesi ve irritabiliteparanoya kümesi olarak saptamışlardır. Bu olgulara küme analizi yapıldığında iki gruba ayrılmışlardır. Birincisi, major depresif bozukluk ve manisi olan hastalar; diğeri klasik mani olarak ayrılmıştır. Bu çalışmaya göre manik epizodların klasik, disforik veya depresif olarak sınıflanabileceği ileri sürülmüştür. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları hastanesinde Murat Erkıran ve ark. ın 2004 yılında 75 vaka üzerine yaptıkları çalışmanın faktör analizi sonuçlarına göre 7 komponent faktör bulunmuştur. Birinci faktör disfori faktörü (% 23.4), 2. faktör psikomotor hızlanma faktörü (% 12.2), 3. faktör psikoz faktörü (% 8.6), 4. faktör irritabilite (sinirlilik) faktörü (% 6.7), 5. faktör düşmanca tutum faktörü (% 6.2) ve 6. faktör grandiözite faktörüdür (%6.02), 7.faktör cinsel ilgi faktörü olarak belirlenmiştir (%4.9). Faktörler ve ölçek maddeleri arasında pozitif korelasyon ilişkisi bulmuşlardır. Sonuç olarak manide klinik görüngünün birbirinden bağımsız disfori, sinirlilik ve psikoz boyutlarından oluştuğunu, maninin çekirdek belirtisi olarak kabül edilen psikomotor hızlanma ile zemindeki hipertimik mizaç arasında ilşki bulunduğunu göstermişlerdir ( Erkıran ve ark 2007). İki uçlu duygudurum bozukluğu olan hastalarda siklotimik, hipertimik ve sinirli mizaç oranlarının birbirine yakın olduğu ve affektif mizaç özelliklerinin hastalığın görüngüsünü etkilediği 2005 yılında Kesebir ve ark. tarafından gösterilmiştir. 20
Depresyon ve maniye ait özgül mizaç özellikleri olduğu varsayımı ileri sürülmüş, siklotimik ve özellikle hipertimik mizacın iki uçlu bozuklukla ilişkili olduğu ve karma dönemin ise zemindeki depresif mizaçla ilişkili olduğu üzerinde durulmuştur (Erkıran ve ark 2007). Diğer araştırmacıların gözlemlediği gibi maninin semptomatolojik alt tiplere ayrılması, farmakolojik yanıt, biyolojik, klinik bağlantılar ile temel psikopatolojik boyutların kombine edilmesi duygudurum bozukluklarını daha farklı değerlendirme imkanı sağlayacaktır (Sönmez ve ark 2004). Bipolar Bozukluğun Klinik Seyri Tüm duygu durum bozukluklarının %10-20 sini bipolar bozukluklar oluşturmaktadır (Işık 2003). Bipolar-I bozukluğun başlangıç yaşı major depresif bozukluktan daha erkendir. (ortalama 5-6 yıl daha erken) Puberte öncesi seyrek olan bipolar bozukluk, ortalama erkekte 18, kadında 20 yaşlarında başlamaktadır. En sık başlama yaşı 20 lerin ortaları gibi gözükse de, ilk belirtinin ortaya çıkması en sık 15-19 yaşlarında olmakta, bunu 20-24 yaşların arasında ikinci bir çıkış izlemektedir.(işık 2003) Ancak başlangıç yaşı çocukluktan (5 ya da 6 yaş kadar erken) 50 yaşına ya da daha ender olgularda daha ileri yaşlara kadar değişmektedir (Sadock and Sadock 2005). Bununla birlikte,12 yaşın altında mani başlamasının nadir olduğu düşünülmektedir. 50 yaşın üzerinde başladığında organik bir neden araştırılmalıdır (Işık 2003). Bipolar bozukluk büyük oranda depresyonla başlar (kadınların %75 i, erkeklerin %67 si) ve yineleyen bir bozukluktur. Birçok hasta hem manik hem depresif dönem yaşar, hastaların %10-20 si sadece manik dönem yaşar. Manik dönemler tipik olarak hızlı başlar (saatlerden günlere) fakat bazen 1-2 hafta içinde yavaş yavaş da gelişebilir. Tedavi edilmemiş manik dönem yaklaşık 3 ay sürer ve dolayısıyla klinisyen bu süreden önce ilaçları kesmemelidir. Hastalık ilerledikçe dönemler arasındaki süre sıklıkla kısalır. Ancak nedeni bilinmemekle birlikte yaklaşık 5 dönem sonra dönemler arasındaki süre 6 ile 9 ay arasında sabitleşir. Bazı bipolar-i bozukluğu olan hastalar hızlı döngülüdür (Ciğerli 2007). 21
Tedavi edilmemiş bir depresif dönem 6-13 ay sürer. Tedavi edilmiş olanlar aşağı yukarı 3 ay sürer. Üç aydan önce antidepresan tedavinin kesilmesi sıklıkla belirtilerin geri dönmesiyle sonuçlanır. Major depresif bozukluğun gidişi ilerledikçe daha uzun süren, sık dönemler geçirme eğilimi başlar (Ciğerli 2007). Hastalığın kalıtsal yüklülüğü sonucunda başlama yaşı daha erken olmakta, prognozu daha kötü seyretmektedir. 18 yaşından önce başlayan olgularda psikotik epizod, mikst epizod ve panik bozukluk daha fazla görülmektedir. Bunların hastalığı daha ağır seyretmekte ve tedaviye daha az yanıt vermektedirler (Işık 2003). Bipolar hastalardaki intihar oranı genel toplumdan 30 kat daha fazla olup, hastaların %15-25 i intihar girişiminde bulunmakta, bunların %15 i hayatlarını kaybetmektedirler. Bipolar depresyondaki hastalarda intihar davranışı ise bipolar manidekinden 35 kat daha fazladır (Işık 2003, Dilsaver ve ark 1997). Gitlin ve ark. (1995) hastalığın gidişi ile ilgili göstergeleri incelediklerinde, cinsiyet, başlangıç yaşı, aile öyküsü, eğitim ve medeni durum açısından relaps gösteren hastalarla relaps geçirmeyenler arasında bir farklılık saptanmadığını belirtmişlerdir. Bipolar-I bozukluk boşanmış ve yalnız yaşayan insanlarda evli insanlara kıyasla daha sık görülmektedir, ancak bu fark erken başlangıcı ve hastalığın evlilikte uyumsuzluk özellikleriyle sonuçlanmasını yansıtıyor olabilir (Sadock and Sadock 2005). Hastalar yaşam boyu ortalama 8-10 epizod geçirirler. Ancak hızlı döngülü bipolar hastalarda olduğu gibi, bazı hastalar çok fazla sayıda atak geçirmektedirler.(işık 2003, Coryell 1993) Hastaların % 28 inde epizodlar mevsimsel özellik göstermektedir (Işık 2003). Major depresif bozukluğa göre bipolar-i bozukluğu olan hastaların prognozu daha kötüdür. Sadece manik semptomları olan hastalar depresif ya da mikst semptomları olan hastalara göre daha büyük bir iyilik hali gösterirler. Hastaların yaklaşık %40-50 si ilk dönemden sonraki 2 yıl içinde ikinci manik dönemi geçirirler. 22
Çoğu olguda (%50-60) manik atağın hemen öncesinde ya da hemen sonrasında, arada ötimi dönemi olmaksızın bir major depresif epizod bulunur. Kişi yaşlandıkça epizodlar arasında geçen süre kısalma eğilimi taşır (Köroğlu 2004). Manik atakların %26 sı ve depresif atakların %7 sinde hastanede tedavinin gerektiği belirtilmiştir (Gitlin ve ark. 1995). Lityum, bipolar-i bozukluğun gidişi ve prognozunu iyiye götürse de büyük olasılıkla hastaların sadece %50-60 ı belirtileri üzerinde lityumla belirgin kontrol sağlarlar (Ciğerli 2007). Bipolar-I bozukluğu olan vakaların 1-4 yıl süreyle izlendiği çalışmada hastalık öncesi kötü iş yaşantısı, alkol bağımlılığı, psikotik özellikler, depresif özellikler, dönemler arasında depresif özellikler, erkek olmak zayıf prognostik belirteçler olarak saptanmıştır (Ciğerli 2007). Kişinin psikotik özellikleri olan manik epizodları varsa, daha sonraki manik epizodlarda da büyük bir olasılıkla psikotik özellikler olacaktır. O sıradaki atağa duyguduruma uygun olmayan psikotik özellikler eşlik ediyorsa epizodlar arasında tam bir düzelme olmama olasılığı daha yüksek olmaktadır (Köroğlu 2004). Hastalığın kalıtsal yüklülüğü sonucunda bir sonraki nesilde tekrarladığı zaman başlama yaşı daha erken, prognoz daha kötü seyretmektedir (ışık 2003). Manik dönemlerin süresinin kısa olması, başlangıç yaşının ileri olması, intihar düşüncelerinin az olması, eşlik eden psikiyatrik ya da tıbbi sorunların az olması iyi prognozu gösterir (Ciğerli 2007). Bipolar-I bozukluğu olan hastaların; %7 si tam iyileşir, %45 i birden fazla dönem geçirir ve %40 ı süregenleşir. Uzun dönem izlemde; bipolar-i bozukluğu olan hastaların %15 i iyidir, %45 i de iyidir ama birçok depreşme yaşamışlardır, %30 u kısmi düzelir ve %10 u süregenleşir. Bipolar-I bozukluğu olan hastaların üçte biri süregen belirtiler ve belirgin sosyal düşüş yaşarlar (Ciğerli 2007). 23
KOMORBİDİTE Komorbidite, genellikle apayrı veya örtüşen etiyolojileri olan iki ya da daha fazla sayıda farklı bozukluğun eş zamanlı olarak bir arada bulunması biçiminde tanımlanmaktadır (Weaver 1999). 17. yüzyıldan bu yana tıpta her hastada tek bir tanının bulunabileceği inancı egemendi. 1970 yılında Feinstein, bir kişide iki veya daha fazla bozukluğun birlikteliği ile hibrit (melez) klinik kavramını ortaya atmış; kanser hastalığını ele alarak, diğer tıbbi durumların, hastalığın teşhis bulgularını, erken tanınmasını, hastalığın gidişini, tedavinin planını, tedavinin sonucunu ve ölüm riskini fazlaca etkilediğinden yola çıkarak komorbidite kavramından söz etmiştir (Erek 2006). Psikiyatrik araştırmalarda standardize kriterlerin ilerlemesi, farklı tanısal kategorilerin tarif edilmesi ve yapılandırılmış testlerin tanımlanması, komorbiditelerin doğası, etkileri ve yaygınlığı üzerine pek çok çalışmaların yapılmasına yol açmıştır (Erken 2002). Gerek klinik içi ve gerekse toplum içi örnekler üzerinde yapılan araştırmalar psikiyatrik bozukluklarda komorbiditenin çok yaygın olduğunu göstermektedir (Erken 2002). Bu araştırmalara göre, bir psikiyatrik bozukluğa ait kriterleri karşılayan bireylerin yarısı aynı zamanda farklı bir veya daha fazla ek bozukluğa ait kriterleri de doldurmaktadır: Komorbidite oranı Epidemiyolojik Alan Çalışmasında %54 iken, ABD Ulusal Komorbidite Çalışmasında (NCS) %56 ve Hollanda Ruh Sağlığı ve İnsidans Çalışmasında (NMHSİS) %45 olarak belirlenmiş, komorbidite prevalansının tek bir bozukluğa ait prevalanstan daha sık olduğu bildirilmiştir (Andrews ve ark 2002). Hem sağaltım araştırmaları ve hem de alan çalışmalarında, komorbid durumların saf tanılı durumlara nazaran daha süregen bir gidiş gösterdiği, daha sık sağaltım komplikasyonları ve daha şiddetli gidiş yanında, belki de bunların bir sonucu olarak, toplumsal sonuçlarıyla da saf bozukluk tablolarına göre daha zedeleyici olduğu ortaya konmuştur. ABD Ulusal Komorbidite Çalışması nda (NCS) komorbid durumların boşanma, toplumsal izolasyon ve çatışmalı sosyal ilişkilere açık olma gibi toplumsal işlev sorunları ile düşük eğitim düzeyi, işsizlik ve ciddi ekonomik sorunlar gibi mesleki işlev sorunlarına yol açarak yeti yitimine sebep oldukları saptanmıştır (Regier 1990). Aynı kişide birden fazla bozukluğun birarada bulunması etiyolojik ya da patogenetik anlamların var olduğunu düşündürmektedir (Erken 2002). 24
Komorbidite fenomenine yaklaşımda primer, sekonder ayrımının kullanılması önemlidir. Bu ayrım başlangıçta Washington Üniversitesi grubu tarafından, kronoloji gözönüne alınarak yapılmıştır. Primer, sekonder ayrımının 3 kullanım biçimi vardır (Tabo 1997): 1. Kronolojiye bağlı olan kriterdir. Bu kullanımda primer durumlar zamansal olarak ilk ortaya çıkan durumlardır. 2. Genel medikal sınıflandırma sisteminde, primer, sekonder ayrımı sebeple ilişkilidir. Sekonder durumlar genellikle bir sebebe bağlı olarak ortaya çıkarlar. Bu durum tanı ve tedavinin planlanmasında önem kazanır. DSM III-R, bu temelde bir primer, sekonder ayrımını göz önüne alır. Örneğin organik bir neden klinik sendromla ilişkili ise, DSM III-R de organik anksiyete bozukluğu, organik mizaç bozukluğu gibi tanılar konulur. 3. Baskın olan klinik özelliğe göre bir ayrımdır. Bu sınıflamada klinisyenin hangi klinik durumun daha önde olduğuna ilişkin kanaati öne çıkar. Bu yaklaşım bilhassa tedavi için önemlidir. Araştırmalarda ise daha az kabul görür. Yakın dönem çalışmaları iki tip komorbidite kavramından bahsetmektedir: 1)Homotipik komorbidite: Aynı tanısal grup içinde, iki farklı bozukluğun eş zamanlı olarak bir arada bulunmasıdır (örneğin esrar ve alkol kullanımı). 2)Hetereotipik komorbidite: Farklı tanısal gruplar içinde iki farklı tanı grubuna ait bozukluğun eş zamanlı olarak birarada bulunmasıdır (bipolar ve madde kullanım bozukluğu gibi) (Angold ve Costello 1999, Degenhardt 2001). Psikiyatrik tanılar herhangi bir tanının hiyerarşide daha yüksek konumdaki bütün bozuklukların belirtilerini dışladığı, daha düşük konumdaki bütün bozuklukların belirtilerini kapsadığı bir hiyerarşiye göre sıralanırlar (Uçar 2005). DSM IV ün, eksen I de çoklu tanılara izin vermesi, psikiyatrik eş tanılılık üzerine birçok çalışmanın yolunu açmıştır. Ne var ki DSM IV hiyerarşik olarak daha aşağı sıradaki bir bozukluğun daha yukarıdaki bir bozukluk tarafından daha iyi açıklanamaz olması koşulunu getirmiş ancak bunun nasıl belirleneceğine ilişkin bir yol göstermemiştir (Bermanzohn ve ark. 2000). 25
Bipolar hastaların hayatları boyu % 66 sında bir diğer eksen I bozukluğun eşlik etme ihtimali bulunmaktadır. Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasının sonuçlarına göre ise bipolar-i hasta grubunun %95.5 ine eşlik eden en az bir komorbid tablo mevcut bulunmuştur (Keller 2006). Bipolar bozuklukta komorbid durumlar en sık olarak anksiyete (obsesif kompülsif bozukluk, panik bozukluk, sosyal fobi), alkol-madde kullanımı, davranış bozukluğu (conduct disorder) ile ilişkilidir (Keller 2006). Bu üçünü somatizasyon bozuklukları ve ADHD takip etmektedir (DSM- IV-TR 2000). Komorbidite bipolar bozukluğun prognozunu ve tedavi sürecini negatif yönde etkilemektedir. Bipolar bozukluğu olan hasta grubunda çok fazla komorbid tablo eşlik etmekte olduğu için bipolar bozukluğun normal seyrinin komorbid tablolar ile beraber değerlendirilmesi gerektiği önerilmiştir (Keller 2006). Anksiyete Bozuklukları ile Bipolar Bozukluk Arasındaki Komorbidite: Majör depresyon ile anksiyete bozuklukları arasında, klinik ve fenomenolojik açıdan belirgin bir ilişki olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Diğer bir duygudurm bozukluğu olan bipolar bozukluk ile anksiyete bozukluklarının birlikteliğinin klinik özellikleri, epidemiyolojisi tedavisi üzerinde ise aynı yoğunlukta durulmamıştır. Anksiyete bozukuluğu ile bipolar bozukluk arasında ki ilişkiyi araştıran ilk çalışmalardan biri olan Epidemiyolojik Alan Araştırmasında panik bozukluk ek tanısı alan bipolar hastaların oranının unipolar depresyona göre daha yüksek bulunduğu bildirilmiştir ( Dilsaver ve ark. 1997). Bipolar bozukluğu olan hasta grubunda genel popülasyona oranla anksiyete bozukluğu oranları yüksek bulunmuştur (Keller 2006). Bipolar bozukuluğu olan hastaların %55.8 inde eşlik eden en az bir anksiyete bozukluğu, %31.8 inde çoğul anksiyete bozuklukları ile komorbidite oranları gözlenmiştir. Sıklıkla çoğul anksiyete bozuklukları ile komorbidite oluştuğu gözlenmiştir. Bipolar bozukluğu olan ve komorbid anksiyete bozukluğu olan hastaların klinik görünümleri bipolar bozukluğun semptomlarının daha belirginleşmesi şeklinde gözlenmiştir (Keller 2006). 26
Bu komorbiditenin bipolar bozukluk hastalarının prognozu üzerine etkileri alkolmadde komorbiditesine benzerdir. Başlangıç yaşı komorbid tabloda daha erken yaşlarda gözlenir. Başlangıç yaşı anksiyete komorbiditesinde 15.6 yken, komorbidite olmadığında 19.4 olarak STEB-BD (The Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) sonuçlarında verilmiştir. Lityuma ve diğer antikonvülzan tedavilere cevap anksiyete komorbiditesinde azalır. İntihar riski komorbid tablo da artar. Anksiyete komorbiditesi alkol-madde komorbiditesi ihtimalini arttırır. STEP-BD sonuçlarına göre bipolar bozukluğu olan eşlik eden anksiyete ve alkol-madde komorbiditesinde bağımlılık oranları daha yüksektir. Sık hastane yatışlarına, daha uzun süre hastane de kalış süresine, sık tekrara hastalık seyrinin ciddileşmesine, kötü prognoza sebep olur. Sonuç olarak komorbid tablo varlığında oluşan ekonomik ve sosyal sıkıntılar hayat kalitesini düşürür (Simon ve ark. 2004). 2004 yılında Boylan ve arkadaşlarının yaptığı araştırmanın sonuçlarına göre %20.8 inde panik bozukluk ile, %30 unda genelleşmiş anksiyete bozukluğu ile, %7.8-47.2 arasında sosyal fobi ile, %3.2-35 arasında obsesif kompülsif bozukluk ile, %40 ında post travmatik stres bozukluğu ile ilişkili bulunmuştur (Boylan ve ark. 2004). Epidemiyolojik Alan Araştırması sonuçlarına göre ise, bipolar-i ve -II hastaların bulunduğu bir grupta hastaların % 21 i ömür boyu PB, % 21 i ömür boyu OKB e sahip idi. Genel popülasyonda ise bu oran % 0,8 ile % 2,6 olarak bulunmuştur. (Regier ve ark. 1991) Anksiyete komorbiditesi bipolar-i bozuklukla bipolar-ii ile kıyaslandığında daha yüksek ilişkili bulunmuştur (Keller 2006). Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasın da ömürboyu bipolar-i bozukluğu kriterlerini karşılayan kişilerin % 92,9 u aynı zamanda ömürboyu anksiyete bozukluğu kriterlerini de karşılamıştır. Bu oran genel popülasyon sorgulamasında % 24,9 olarak bulunmuştur (Kessler ve ark.1994, Kessler ve ark. 1997). STEP-BD (The Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) ve NIMH (National İnstitude of Mental Health) çalışması sonuçlarına göre sırasıyla anksiyete bozukluğu komorbiditesi oranları %51.2 ve % 30.5 bulunmuştur (Keller 2006). 27