Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri

Kitap Bölümü DERMAN Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri Özgür Başal Atlanmış kırık nedir? Missed Diagnosis? Overlooked Fractures? Hastanın ilk muayenesinde tanı konulmayan ama daha sonraki muayenelerinde, rehabilitasyon esnasında veya taburcu sonrası fark edilen yaralanmalar atlanmış kırık olarak tanımlanmaktadır. Atlanan kırıkların anatomik yerleşimlerine bakıldığında, bazı kırık türlerinin gözden kaçabileceği unutulmamalıdır. Bu konuda hekimin uyanık olması ve buna göre bir sistematik yol haritası belirlemesi bu tür sorunların yaşanmasına engel olacaktır. Bilinç kapalı ya da ağrıyı lokalize edemeyecek koopere olamayan vakalarda fizik muayenenin bazı basamakları eksik kalabilir. Nörojenik şok, hipoaljezi, parestezi, parapleji gibi durumlarda hasta ağrıyı lokalize edemeyebilir. Palpasyonda hassasiyetin olmadığı ve daha henüz ekimoz, yumuşak doku şişliğinin belirginleşmediği travmanın ilk saatlerinde bazı kırık ya da çıkıkları atlamak işten değildir. Bunu bir malpraktis olarak görmektense ikincil bakının ne kadar önemli olabileceğine vurgu yapmakta yarar vardır. Nasıl ki nörolog ya da nöroşirürjiyen belli aralıklarla muayene bulgularını kontrol ediyorsa bizim de nörolojik muayenedeki değişikliklere paralel olarak travmalı hastayı tekrar tekrar muayene etmemiz gerekir. Diğer bir husus ise öncelikle biz ortopedistlerin normal ya da normalin varyantlarını çok iyi bilmemiz gerektiğidir. 1. SERVİKAL YARALANMALAR Tanısal Görüntüleme: Normalde servikal bölgenin standart radyografileri, anteroposterior(ap), lateral ve açık ya da odontoid ( ağızdan direkt ) grafilerdir. Bu grafilere ek olarak; oblik, fleksiyon stres(fleksiyonda lateral grafi), ekstansiyon stres grafileri ve travmayı takiben yüzücü grafisi istenebilir. Fakat travmalı hastalarda bu grafilerde uyanık olunmalı ve NEXUS servikal radyografiler için düşük risk kriterlerine göre stabil kabul edilen has- DOI: 10.4328/DERMAN.3533 Received: 19.04.2015 Accepted: 19.04.2015 Published Online: 26.04.2015 Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T.: +90 2462119356 GSM: +905413048338 F.: +90 2462112830 E-Mail: dr.ozgurb@gmail.com 136 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri talara grafiler istenmelidir. Tablo 1. Servikal radyografilerde NEXUS düşük risk kriterleri Posterior veya orta hat servikalde hassasiyet olmaması Uyanıklık durumunun normal seviyede olması Duysal ve motor nörolojik defisitin olmaması Klinik olarak belirgin ağrısı olmayan servikal yaralanma Zehirlenme bulgusu olmaması Normalde servikal lordoz 30-40 dir. Ölçümde C2 - C7 servikal vertebralar baz alınır. < 20 servikal lordoz semptomatiktir. Servikal omurganın bükülmesi(kinking) : Bükülme, servikal omurgada bir subluksasyon veya dislokasyon göstergesi olabilir. Normalde spinal kanal çapı ölçülürken spinal kanalın vertebra cismine oranına bakılır. Bu orana Torg oranı denir ve 0. 8 den düşük değerler stenoz lehine yorumlanır. Prevertebral yumuşak doku genişliği: C3 vertebranın anteroinferioru değerlendirilir. Bu değer normalde erişkinde 7 mm olmalıdır. Ödem ve hemoraji varlığında bu değer artar. C1 in C2 nin önüne kayması, instabilite göstergesidir. Herhangi bir vertebranın horizontal planda komşu vertebrayla 3.5 mm deplasmanı instabilite olarak kabul edilir. Odontoid grafi; C2 nin odontoidini ve C1-C2 eklemini gösterirken, oblik grafiyle nöral foramenler ve posterior elementler yorumlanır. Bilgisayarlı tomografi (BT) myelografi ile kombine edilerek spinal kordun anahatları ve tekal kese içerindeki nöral kökler değerlendirilir. Myelografi; özellikle Erb-Duchenne ve Klumpke gibi brakial pleksus kopmalarını değerlendirmede tercih edilebilir. Noral foramenlerdeki darlık hakkında bilgi verir. MRG ise disk prolapsusu ve sinir kökleri, kemik iliği ve tekal kesenin değerlendirilmesinde iyidir. 1.1 SERVİKAL VERTEBRANIN GÖZDEN KAÇAN KIRIK VE ÇIKIKLARI Clay-shoveler kırıkları; alt servikal veya üst torakal spinöz çıkıntının yorgunluk kırığı olarak bilinir. Lateral grafilerde farkedilebilir. Özellikle ağır şartlarda çalışan işçilerde olabileceği akılda tutulmalıdır[1]. Torasik outlet sendromu veya brakial pleksopatinin varyantı olarak bilinen servikal kosta konjenital bir kalıntı olup sıklıkla atlanır. Popülasyonun % 2 sinde vardır[2]. Travma sonrası semptomatik olabileceği bilinmelidir. Travmatik beyin hasarı olan komadaki hastalarda servikal yaralanmanın gözden kaçırılma oranları % 3.9 oranındadır[3]. Çocukluk çağı atlantooksipital çıkıklar(aoç), özellikle multiravma varlığında gözden kaçabilen çıkıklardır. Erken tanı için lateral servikal grafilerin iyi okunması şarttır. En sık longitudinal tip AOÇ görülür. Uzun dönemde çoğu olguda atlantooksipital füzyon görülür[4]. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 137 2

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Sık Serileri Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri 2. TORAKOLOMBER VERTEBRANIN GÖZDEN KAÇAN KIRIKLARI İzole transvers proçes kırığı: Sıklıkla künt travmalarla oluşan transvers kırıklar bazen instabilite kriteri olabilir. Direk radyografilerde farkedilemeyebilir. BT ile tanısı konulur. Bu kırıkların major travmalı hastalarda sadece düz grafilerle tanıda % 11 oranında atlandığı bilinmektedir.[5, 6] Atletlerde görülebileceği unutulmamalıdır. Vertebra kırıkları: Yüksek enerjili travmalar sonucu %57 oranla en sık torakolomber bölgede görülür.[7] Yüksekten düşme öyküsüyle acilde değerlendirilen hastada mutlaka omurga kırığı varmış gibi yaklaşılmalıdır. Yüksekten düşmeyle gelen hastada kalkaneus, talus, femur boyun kırığı ve omurga kırığı birlikte görülebilir. Spinöz çıkıntılarının boyundan bele kadar palpasyonuyla yaralanma bölgesi hakkında bilgi verir. Omurga kırığından şüphe edilen olgular, kesin tanıya kadar sanki kırık varmış gibi özenle muayene edilmelidir. Hastanın taşınması ve radyolojik tetkiklerdeki pozisyonu çok önemlidir. Kesin tanı radyolojik olarak konur. Kırığın stabil olup olmadığının saptanması için BT ve/ veya MRG rutin olarak önerilmektedir. Kemik yapılar daha iyi görüldüğü için BT tercih edilir. MRG ile özellikle diskler, medülla spinalis, sinir kökleri, ligamentler, hematom daha iyi incelenir. 3. ÜST EKSTREMİTEDE GÖZDEN KAÇAN KIRIK VE ÇIKIKLAR: 3.1 OMUZ TANISAL GÖRÜNTÜLEMESİ: Anteroposterior Grafi: Rutinde çekilen AP omuz grafisi ile gerçek AP grafisi farklıdır. Akromiyoklaviküler eklem genişliğini, osteofitleri, akromionun lateral tiltini, humerus başı ile akromion arasındaki mesafeyi, glenohumeral ilişkiyi gösterir. Posterior çıkıkta glenohumeral gölgelenme (overlapping) azalır veya kaybolur. Normal akromiohumeral mesafe 7-14 mm arası olmalıdır. Şekil 1. Gerçek omuz anteroposterior grafisi ve çekme tekniği Aksiller Lateral Grafi: Bu grafi, humerus başı ile glenoid arasındaki ilişkiyi ve korakohumeral mesafeyi gösterir. Omuz çıkıklarının tanısında yardımcıdır. Hill-Sach lezyonu ve glenoid avülsiyon kırığını gösterir. Bu grafi için hastanın kolunu 70-90 abduksiyona getirebiliyor olmalıdır. 138 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri Şekil 2. Aksiller lateral grafisi ve çekme tekniği Transkapular (Y) Lateral (outlet) Grafisi: Humerusun glenoidle olan ilişkisini, akromionun ve korakoidin şeklini göstermede yararlıdır. Aynı zamanda gerçek skapular lateral grafisidir. Şekil 3. Transkapular (Y) lateral (outlet) grafisi ve çekme tekniği Stryker Notch Grafisi: Hasta supinde yatarken kol fleksiyona ve başa doğru kaldırılır( Hastanın eliyle başını tutması istenebilir). Tüp 10 kraniale bakacak şekilde çekim yapılır. Korakoid kırıklarının görüntülenmesinde, Hill-Sach ve Bankart lezyonlarının görüntülenmesinde faydalıdır. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 139 4

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Sık Serileri Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri Şekil 4. Stryker Notch grafisi ve çekme tekniği West Point Grafisi: Hasta pron pozisyonda yatarken, tüp hastanın kraniumuna doğru yere 25 açıyla ve orta hatta 25 bakar. Elde edilen görüntü glenoid kırıkları hakkında iyi fikir verir. Anterior glenoid rim kırıklarını göstermede iyidir. Şekil 5. West Point grafisi ve çekme tekniği 140 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri Ark grafisi: Akromion arkını görüntüler ve tipini belirlemeye yardım eder. lateralden çekilir. Yüzücü Grafisi: Kol 180 abduksüyondayken aksillaya dik açıyla çekilir. Servikal patolojileri ve humerus başını değerlendirmeye imkan verir. Servikal vertebral cisimlerin AP sınırları net görülür. Şekil 6. Yüzücü Grafisi ve çekme tekniği 3.2 DİRSEK TANISAL GÖRÜNTÜLEMESİ: Anteroposterior Grafi: Epikondiller, trachlea, kapitulum, radius başı, radial tuberosit, koronoid proçes ve olekranon preçesinin değerlendirilmesine olanak tanır. Çocuklarda epifizyal tabakanın yorumlanması, Baumann açısının ölçümü, taşıyıcı açının değerlendirilmesi AP grafi ile mümkündür. Şekil 7. Dirsek Anteroposterior Grafi Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 141 6

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Sık Serileri Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri Lateral Grafi; Epikondiller, trohlea, kapitulum, radius başı, radial tuberosit, koronoid proçes ve olekranonu değerlendirir. Dirsek çevresindeki kırık ve kanama bulgusu olan fat pad belirtisi, kum saaati görünümü ve epikondiler aksın tayini yan grafiyle mümkündür. Şekil 8. Dirsek Lateral Grafi Aksiyel Grafi: Dirsek > 45 fleksiyondayken ön kol tam pronasyona getirilir. Epikondiller ve olekranonun ilişkisi değerlendirilir. Bu manevra aynı zamanda çocuk humerus suprakondiler kırıklarında redüksüyonun korunmasını sağlayan pozisyondur. Bu pozisyonda çekilecek grafi ya da floroskopi ile kontrollü perkütan fiksasyon mümkündür. 3.3 ÖN KOL, EL BİLEĞİ VE EL TANISAL GÖRÜNTÜLEMESİ Anteroposterior grafiler: El bileği arkının ve inklinasyonunun değerlendirilmesinde, Kırıkların ve eklem ilişkilerinin değerlendirilmesinde Eklem mesafelerinin ölçülmesi, Karpal kollapsın ve avasküler nekroz gibi nedenlerle oluşabilecek dansite değişikliklerinin değerlendirilmesi İskelet yaşının tayini AP grafiyle mümkündür. Şekil 9. Anteroposterior grafi 142 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri Lateral Grafi: Kemik şekli ve pozisyonlarını, kırık deplasmanının miktarını, skafolunat açının ve çıkıkların belirlenmesini sağlar. Şekil 10. Lateral Grafi Skafoid grafi: El bileği AP pozisyondayken el bileği ulnara deviye edilir. Bu sayede skafoid kırıklar görüntülenir. Şekil 11. Skafoid grafi; ulnar deviasyonda. 3.4 ÜST EKSTREMİTENİN GÖZDEN KAÇAN KIRIKLARI El bileğinde; skafolunat ayrılma, perilunat ve lunat çıkıklar, skafoid ve trikuetrum kırıkları, Galeazzi kırığı, çocuklarda Monteggia kırıklı çıkığı[8], distal radius kırığı ile birlikte karpal instabilite atlanma olasılığı en sık olan patolojilerdir. Radius distal kırıklı hastalarda % 69 oranında skafolunat ayrılma olduğu bilinmektedir. Karpal çıkık- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 143 8

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Sık Serileri Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri larda bazı ölçümlerde işimizi kolaylaştırabilir. Örneğin, skafolunat açının > 60 derece olması dislokasyonu düşündürür. Yine skafolunat mesafenin 3 mm ve üzerinde olması ayrışmayı gösterir. Bu olasılığı en aza indirmek için el bileğinin ayrıntılı muayenesinin ardından standart ön-arka ve yan grafiler mutlaka çekilmelidir. Karpal kemiklerin üst üste görüntülenmesinden dolayı bu tür patolojilerin atlanma olasılığı yüksektir. Hastanın hassasiyetine uygun olarak özel bir pozisyonda çekilecek standart grafi ile yanlış tanının önüne geçilebilir. Eğer uygun pozisyonda çekilen grafilere rağmen hala şüphe devam ediyor ise bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) görüntüleme ve kemik sintigrafisi ile hasta tekrar değerlendirilmelidir. Bunlara ek olarak güncel literatürde; Essex-Lopresti yaralanması: Radius başı kırığına eşlik eden interosseoz memran ayrışmasına bağlı distal radioulnar eklemdeki çıkığı tarif eder. Bu yaralanma sıklıkla atlanmaktadır.[9, 10] Benzer şekilde Galeazzi kırığındaki distal radioulnar eklem (DRUE) lezyonu atlanabilir. Karpometakarpal kırıklı çıkık: Özellikle yan grafilerde superpoze olan 2, 3, 4, 5. karpometakarpal eklem kırıklı çıkıkları sıklıkla cerrahi redüksiyon gerektirir.[11] Önkolun bipolar çıkığı(floating forearm): Hem dirsek çıkığı hem de el bileği çıkığının eşlik ettiği bu tabloda hastanın deforme görünüm nedeniyle dirseğine odaklanılır. Dirsek çıkığının redükte edilip taburcu olmasına rağmen tekrar el bileği ağrısıyla başvurması bizim için ders olabilir.[12] Nondisloke perilunat yaralanmalar: Bu yaralanmalar sonraki dönemde el cerrahisine ihtiyaç duyar.[13] Skafoid kırıkları : % 13 oranında atlanan ve standart grafilerde % 20 oranında normal bulunan kırıklardır ve bazen yanlış teknikle çekilen BT de bile atlanabilir.[14] Posterior omuz çıkığı: Çok nadir görülen bir çıkık olup dikkatli muayene edilmezse grafilerde normal olarak görülebilir. Şüphe olması halinde BT/MRI istenebilir.[15] Bir epilepsi nöbeti veya kol aşırı ekstansiyonda iken üzerine düşme sonrası yapılan başvurularda dikkatli bir omuz muayenesi yapılmalıdır. Kol addüksiyonda ve iç rotasyonda iken omuz muayenesi ağrılı ise ayırıcı tanıda arkaya omuz çıkığı akla gelmelidir. Ulnar kollateral ligament yaralanması: Sıklıkla kayakçı ve sporcularda görülür.[16] Stres kırıkları:radius, ulna ya da el ve elbileği kemiklerinin stres kırıkları kolaylıkla gözden kaçabilir.[17] Radius başı kırığı; grafilerde bazen pozitif yağ yastıkçığı bulgusu tek bulgu olabilir. Çocuklarda Monteggia kırığında ihmal edilmiş vakalar bildirilmiştir. Radiokapitellar çizgi, ön-arka ve yan grafilerde radius cisminin ortasından uzunlamasına çizilen bir hattır ve kapitellumun ortasından geçmelidir. Şekil 12. Radiokapitellar çizgi 144 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri Akromioklavikular eklem çıkığı: Özellikle posteriora olan çıkıklar kolaylıkla atlanır. Tip 4 ve 5 te ise stres grafileri gerekir.[18] Skapula ve Glenoid Kırıkları: Elektrik çarpması gibi beklenmedik travma öyküsü ya da düşük enerjili travmalarda da skapula kırığı oluşabileceği akılda tutulmalıdır.[19] Mutlaka skapular Y grafi, gerekirse BT istenmelidir. Şekil 13. Glenoid Kırığı Korakoid çıkıntı kırıkları: Korakoid çıkıntı kırıkları kolaylıkla gözden kaçabilecek kırıklardır. Korakoid, bicepsin kısa başının, korakobrakialisin başlangıç ve pectoralis minör kasının sonlanma yeri olarak fonksiyon görür. Korakoide yapışan korakohumeral, korakoklavikuler ve korakoakromial bağlar ile omuz eklemi stabilitesine katkı sağlar. Akromioklaviküler çıkıklara sıklıkla korakoid kırığıda eşlik eder. Omuzun deniz feneri olarak bilinir. Omuzun inferiora çıkığını engelleyen bağ korakohumeral bağdır. Bu nedenle korakoid kığında korakohumeral bağın yaralanması omuz instabilitesine neden olabilir. Transskapular Y ve Stryker notch grafileri ile bu kırıklar gösterilebilir. Şüphe varlığında BT çekilebilir. Korakoid kırıkları instabiliteye durumunda cerrahi olarak tedavi edilir. Bağların yapışma yerinin distalindeki kırıkları konservatif tedavi edilebilir Şekil 13b. Korakoid çıkıntı kırığının BT görüntüsü 4. ALT EKSTREMİTENİN GÖZDEN KAÇAN KIRIK VE ÇIKIKLARI 4.1 KALÇANIN TANISAL GÖRÜNTÜLEMESİ Anteroposterior Grafiler: Femur boyun- şaft açısı, femur başı örtünmesi, baş-tear drop mesafesi gibi öl- Derman Tıbbi Yayıncılık 145 10

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Sık Serileri Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri çümler AP kalça grafisinde değerlendirilir. Pelvik hatlar ve landmark çizgiler Pelvis AP grafi ile değerlendirilir. Femur başını etkileyen kist, Perthes (LCP), tümör gibi durumular görülebilir. Obdurator foramenlerin simetrik olması gerekir. Simfizis Pubis ten koksiks tipine olan mesafe 1-3 cm olmalıdır. İlioiskial hattın değerlendirilmesi; asetabular çatı ve protrüzyo asetabuli ( medializasyon )hakkında bilgi verir. Asetabulumun antervert veya retrovert oluşu; retrovert asetabulum crossover sign olarak adlandırılır. Femur başının pozisyonu; femur başı ile ilioiskial çizgiye olan mesafe 10 mm den az olmalıdır ( aksi femur başı subluksasyon/luksasyonu olarak tanı alır). Femur başı epifiz kayması bulguları; epifizyel çizginin genişlemesi, basamaklanma, femur boynundan başa çizilen çizgi üstünde epifiz olmaması, shenton hattının devamlılık göstermemesi FBEK lehine yorumlanır. Şekil 14. Pelvis AP grafisi Lateral (Aksiyal Frog-Leg ) Grafi: Pelvik distorsiyon ve femur başı epifiz kayması gibi patolojileri değerlendirmeye yarar. Judet Grafileri: Hasta supin pozisyondayken bel ve alt ekstremite 45 oblik çekim yapılır. Obturator oblik grafide; anterior kolon, posterior duvar ve iliopektineal çizgi net değerlendirilir. İliak oblik grafide; İlioiskial çizgi, posterior kolon ve anterior duvar net değerlendirilir. Şekil 15. Beyaz okla gösterilmiş üstte konumlanan sol hemipelvisin 45 oblik görüntülemesi ile obturator oblik grafi elde edilir. Kırmızı okla gösterilmiş altta kalan sağ hemipelvisin 45 oblik görüntülemesi ise iliak oblik grafidir. 146 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 11

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri Pelvis İnlet/Outlet Grafileri: İnlet grafi, pelvik halkanın değerlendirilmesi için en iyi görseli sağlar. Simfizis pubisteki ayrılma ve pelvik halkanın posterior deplasmanını görmemizi sağlar. Outlet grafi, anterior pelvik halka posterior halkaya süperpoze olmuştur. Vertikal şifti değerlendirmede üstündür. Halkanın deplasmanını göstermede üstündür. Sakrum ve nöral foramenler net gözlenir. Şekil 16. Pelvis inlet ve outlet grafi çekim tekniği Şekil 17. Pelvis inlet ve outlet grafileri 4.2 DİZİN TANISAL GÖRÜNTÜLEMESİ Dizin travmaya bağlı patolojilerinde AP ve Lateral grafiler çoğunlukla yeterlidir. Fakat her minör travmada gereksiz istem yapmamak için bazı kurallar belirlenmiştir. Akut diz yaralanmalarında radyografi istemi için Ottowa Diz kuralları bunlardan biridir. Derman Tıbbi Yayıncılık 147 12

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Sık Serileri Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri Şekil 18. Anteroposterior (AP) ve Lateral (L) diz grafisi Tablo 2. Ottowa diz kuralları Akut diz yaralanmaları radyografi isteminde Ottawa Diz Kuralları 18 yaşındna küçük ya da 55 yaşından büyük hastalar Fibula başında hassasiyeti olan hastalar Patellar hassasiyeti olan hastalar Dizi 90 derece fleksiyona getiremeyen hastalar Yaralanma esnasında 4 adım yürüyememe ve yük vermede zorlanma Interkondiler Notch grafisi (tünel grafisi) : Hasta pron pozisyonda yatarken diz 45-90 fleksiyonda çekilir. Tibia ve çapraz bağların yapışma yerleri değerlendirilir. İnterkondiler notch genişliği hakkında bilgi verir. Notch darsa, ACL kopma riski taşır. Tablo 3: Radyografik bulgulara göre muhtemel diz içi patolojiler Fikse 30 fleksiyonda yan grafi: 30 fleksiyonda çekilen grafi ile İnstall Salvati indeksi tespit edilir. Bu değer <0.8 ise patella baja, >1.2 ise patella alta olarak tanı alır. Şekil 18 de lateral grafide a:b oranı İnstall Salvati indeksini göstermektedir. Tablo 3. Radyografik bulgulara göre muhtemel diz içi patolojiler Efüzyon Yağ- sıvı seviyeleri Segond Kırığı Derin lateral femoral sulkus Arkuat bulgusu( fibula başının avülsiyon kırığı) Medial patellar fasetin avülsiyon kırığı Nonspesifik diz içi patolojiler İntrakapsüler kırık Ön çapraz bağ kopması Ön çapraz bağ kopması Posterolateral köşe yaralanması Transient patellar dislokasyon Aksiyal (skyline) grafisi: 30 tanjansiyel patella grafisidir. Muhtemel patellar patolojiler, patellar subluksasyon, displazi gibi durumları değerlendirmede yararlıdır. Merchant Grafisi: Hasta supin pozisyondayken diz 45 derece fleksiyonda olacak şe- 148 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 13

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri kilde aşağı sarkıtılır. Kranio kaudal yönde tüp 60 de yaklaşır. Trohlea ve patellar yüzeyi değerlendirmeye yarar. Şekil 19. Merchant grafisi ve çekme tekniği Sunrise Grafisi: Patellofemoral eklemi değerlendirmek için prone pozisyonda çekilen grafidir. Şekil 20. Sunrise grafi çekme tekniği Derman Tıbbi Yayıncılık 149

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Sık Serileri Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri 4.3 AYAK BİLEĞİNİN TANISAL GÖRÜNTÜLEMESİ Rutinde ayak bileğini değerlendirmek için AP, lateral ve mortis grafileri istenir. Bariz patolojilerin dışında, saptanması zor olan ayak bileği ve ayak sorunları için basarak veya basmadan, oblik, tanjansiyel ve stres grafilerine ihtiyaç duyulur. Lateral ve medial malleolden 6 cm proksimaline kadar hassasiyet olması durumunda, Naviküler çevresinde hassasiyet olması durumunda, 5. metatars bazisinde hassasiyet olması durumunda mutlaka grafi isteyelim. Tablo 4. sindesmoz yaralanma kriterleri Medial clear space Tibiofibular overlap > 4 mm < 2.1 mm < 5.7 mm Clear space, fibula ve tibianın peroneal çentiği arasında < 5.2 mm < 6.5 mm Medial clear space > Superior clear space Mortis grafisi: Lateral talar şift, fibular kısalık, fibular rotasyon, sindezmotik bütünlük, talar tilt ve osteokondral lezyonları değerlendirir. Bacak 15-20 derece iç rotasyondayken çekilen grafidir. Şekil 21. AP / Mortis grafiler 4.4 ALT EKSTREMİTENİN SIK ATLANAN KIRIK VE ÇIKIKLARI Travma hastaları sistematik bir biçimde değerlendirilmelidir. Bu amaçla primer, sekonder ve tersiyer bakı yöntemleri geliştirilmiştir. Primer bakı, travma hastasının hastaneye ulaşmadan sağlık görevlileri tarafından yapılan ilk değerlendirmesidir. Sekonder bakı, hastanın acil servise ulaştıktan sonra yapılan muayene ve değerlendirmelerini kapsamaktadır. Tersiyer bakı ise sekonder bakı sonrası hastanın genel du- 150 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 15

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri rumunun stabil hale gelmesinin ardından tedavisinin devam ettiği klinikte taburcu öncesi yeniden muayenesinin yapılarak gözden kaçan bir durumun varlığının araştırılmasıdır. Bu sistematik içerisinde yapılan bir değerlendirme sonunda hata yapma oranı en aza indirilebilmektedir. Sakral stres kırıkları: Non travmatik hasta grubunda bel ve kalça ağrısında hepimizin aklına benzer ( omurga, koksa, muskular kökenli) sebepler gelir ve bunları sıklıkla gereksiz ileri tetkiklerle araştırırız. Sıklıkla gebelik sonrası[20] ortaya çıkan bir durum olsada osteoporotik populasyonda da akılda tutulmalıdır.[21] Benzer şekilde iliak kanatta stres/ yorgunluk kırıkları ağrı sebebi olabilir.[22] Sakral kırıkların standart radyografi ile değerlendirilmesinde %72 oranında hata yapıldığı bildirilmiştir. Standart radyografide sakral kanat kırıkları ince düz hat olarak görülür. Şekil 22. Bilateral sakral stres kırığını görmektesiniz Avülsiyon kırıkları: Tibia eminensia kırığı, eklem içi bir kırık tipi olup deplase kırıkların cerrahi redüksiyonu zorunludur. Deplase olmayan çocukluk çağı eminensia kırıkları gözden kaçabilir. Bu kırıkların atlanmaması ve ekstansiyonda alçı uygulanıp konservatif tedavi edilmesi gerekir.[23] Patella alt polündeki avülsiyon kırıklarıda düz grafilerde atlanabilir.çocuklarda ossifikasyonun geç olmasıda buna katlı sağlar.[24] Cerrahi onarım gerektirir. Segond Kırığı: Tibia yanının küçük kopma kırıklarıdır. Standart diz ön-arka radyografilerinde dikkatle incelendiği görülebilir. Beraberinde ön çapraz bağ yırtığı olabileceği akılda tutulmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 151 16

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Sık Serileri Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri Şekil 23. (1) Segond avülsiyonu (2) ÖÇB rüptürünün izlendiği MRG kesiti Femur başı epifiz kayması: Özellikle çocuk yaş grubunda endokrin hastalıklarda asıklığı artış gözteren bu hastalık çok sık atlanmaktadır. Hafif ve orta şiddetteki kaymalar sıklıkla gözden kaçırılmakta ve geç dönemde ciddi komplikasyonlara sebep olmaktadır.[25] Aşağıdaki şekil 23 te pediatristlerin normal olarak yorumladığı kronik bilateral femur başı epifiz kaymasını görmektesiniz. Bu vakalarda redüksiyon ve K teliyle fiksasyon gerekir. Şekil 24. Bilateral femur başı epifiz kayması olan Down Sendrom lu olgu Femur boyun kırıkları: Bazen yaşlı hastalar femur boyun kırığı olmasına rağmen yürüyebilirler. En sık ön-arka radyografiler kullanılmaktadır. Ön-arka radyografilerde kırık hattı çok ince olabilir. Kortikal bozulma ve çökme sadece radyodens bir görüntü verebilir. Femur boynu ile baş arasında kortikal geçişte kayıp tespit edilebilir. Trabeküler bozukluklar da kırık hakkında bizi uyarmalıdır. Bazen, kalça eklemine dış rotasyon pozisyonu verilerek elde edilecek radyografiler tanı koydurur. 152 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 17

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri İpsilateral femur boyun ve femur şaft kırıkları : Kulağa gözden kaçması çok ta kolay olmayan kırık kombinasyonu gibi gelse de literatürde hatta kliniklerimizde örnekleri mevcuttur. Özellikle genç hastalarda geç dönem sonuçları nedenyle uyanık olunmalıdır[26]. Hoffa kırıkları: Koronal planda femurun unikondiler kırığı olup atlanmaması gereken ciddi kırıklardır.[27] Aksesuar naviküla ve os trigonum: Ayaktaki bu iki yapı sıklıkla kırıkla karışır. Daha önce tecrübesi olmayan hekimler naviküler kemiğin kırıklarını atlayabileceği gibi travmatize olmuş aksesuar navikula ve os trigonum u kırık lehine yorumlayabilir. Şekil 25. (a) Aksesuvar naviküla, (b) Naviküler kırık, (c) Os trigonum Tarsal naviküla kırık ve patolojileri: Ayak arkının sağlanmasında çok önemli bir yeri olan navikular kemiğin koalisyon kırığı, osteonekrozu, kondral lezyonları sıklıkla atlanmaktadır.[28] Lizfrank kırık ve çıkığı: Tarsometatarsal eklem kırıklı çıkıkları standart radyografik değerlendirmelerde %20 oranında atlanmaktadır. Dinamik bir muayene yapılmadan sadece grafi ile yapılan kontrolde kolaylıkla atlanılan bir yaralanmadır. Bazen tanı koymak için anestezi altında muayene etmek gerekebilir.[29] Lisfrank çıkıklarının en önemli komplikasyonlarından birinin de kompartman sendromu olabileceği akılda tutulmalıdır. Yüksek enerjili travmalar sonucu oluştuğu için bu yaralanmalarda omurga muayenesinin de çok önemli olduğu unutulmamalıdır. Talus kırıkları: Peritalar kırıklar içerisinde sıklıklar gözden kaçan talus kırıklarının talus boyun, cisim kırıkları kolay farkedilse de sporcularda lateral proçesinin kırıkları kolay atlanır.[30] İzole posterior malleol kırığı: Yüksekten düşme gibi travmalar sonucu izole posterior kırığı oluşabilir. Dikkatli muayene edilmezse radyografilerde kırık paterni %75 oranında atlanabilir.[31] Ayak bileği yan grafisi 50 derece dış rotasyonda grafi çekilmeli ya da BT ile komfirme edilmelidir. Chopart eklem çıkıkları ve kalkaneusun anterior proçesinin kırıkları: Çok nadir görülmesi nedeniyle kolaylıkla atlanabilir.[32] Kaynaklar 1. Dellestable, F. and A. Gaucher, Clay-shoveler s fracture. Stress fracture of the lower cervical and upper thoracic spinous processes. Rev Rhum Engl Ed, 1998. 65(10): p. 575-82. 2. Viertel, V.G., et al., Cervical ribs: a common variant overlooked in CT imaging. AJNR Am J Neuroradiol, 2012. 33(11): p. 2191-4. 3. Piatt, J.H., Jr., Detected and overlooked cervical spine injury among comatose trauma patients: from the Pennsylvania Trauma Outcomes Study. Neurosurg Focus, 2005. 19(4): p. E6. 4. Donahue, D.J., et al., Childhood survival of atlantooccipital dislocation: underdiagnosis, recognition, treatment, and review of the literature. Pediatr Neurosurg, 1994. 21(1): p. 105-11. 5. Krueger, M.A., et al., Overlooked spine injuries associated with lumbar transverse process fractures. Clin Orthop Re- Derman Tıbbi Yayıncılık 153 18

Sık Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Sık Serileri Atlanan Kırık-Çıkıkların Değerlendirilmesi ve Travma Serileri lat Res, 1996(327): p. 191-5. 6. Brynin, R. and L. Gardiner, Missed lumbar transverse process fractures in a high school football player. J Manipulative Physiol Ther, 2001. 24(2): p. 123-6. 7. Erturer, E., et al., [Evaluation of vertebral fractures and associated injuries in adults]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2005. 39(5): p. 387-90. 8. Slongo, T. and F.F. Fernandez, [Incorrectly healed Monteggia lesion in childhood and adolescence]. Unfallchirurg, 2011. 114(4): p. 311-22. 9. Atesok, K.I., J.B. Jupiter, and A.P. Weiss, Galeazzi fracture. J Am Acad Orthop Surg, 2011. 19(10): p. 623-33. 10. Grassmann, J.P., et al., The treatment of the acute Essex-Lopresti injury. Bone Joint J, 2014. 96-B(10): p. 1385-91. 11. Luninghake, F.J., et al., [Carpometacarpal fractures and fracture dislocations of rays 2-5]. Unfallchirurg, 2014. 117(4): p. 299-306. 12. Askar, H., et al., Bipolar dislocation of the forearm (floating forearm). Acta Orthop Traumatol Turc, 2014. 48(1): p. 102-5. 13. Herzberg, G., Perilunate Injuries, Not Dislocated (PLIND). J Wrist Surg, 2013. 2(4): p. 337-45. 14. Betsch, M., et al., [The primarly overlooked scaphoid fracture--a diagnostic challenge?]. Handchir Mikrochir Plast Chir, 2010. 42(1): p. 71-4. 15. Kayali, C., et al., Overlooked posterior shoulder dislocation: preoperative and postoperative CT studies (a case report). Ortop Traumatol Rehabil, 2009. 11(2): p. 177-82. 16. Ballas, M.T., J. Tytko, and F. Mannarino, Commonly missed orthopedic problems. Am Fam Physician, 1998. 57(2): p. 267-74. 17. John, H., A. Burckhardt, and A. Gachter, [Fatigue fracture: a frequently overlooked injury?]. Helv Chir Acta, 1994. 60(4): p. 551-5. 18. Malcapi, C., G. Grassi, and D. Oretti, Posterior dislocation of the acromio-clavicular joint: a rare or an easily overlooked lesion? Ital J Orthop Traumatol, 1978. 4(1): p. 79-83. 19. Henneking, K., D. Hofmann, and K. Kunze, [Scapula fractures following electrical accidents]. Unfallchirurgie, 1984. 10(3): p. 149-51. 20. Walker, E.A., Postpartum sacral fracture in a 30 year old female. Radiology Case Reports, 2009. 4(3). 21. Deschamps Perdomo, A., et al., Misdiagnosis of sacral stress fracture: an underestimated cause of low back pain in pregnancy? Am J Case Rep, 2015. 16: p. 60-4. 22. Battaglia, M., et al., Unusual supero-medial iliac fatigue stress fracture. Skeletal Radiol, 2012. 41(1): p. 103-6. 23. Atay, O.A., et al., Conservative treatment of eminentia intercondylaris fractures of the tibia in children. Turk J Pediatr, 2002. 44(2): p. 142-5. 24. Seybold, D., et al., [Avulsion fractures of the lower pole of the patella]. Unfallchirurg, 2005. 108(7): p. 591-6. 25. Başal. Ö, A.T., Burç. H, Turgay. O, Bilateral Slipped Upper Femoral Epiphysis With Down Syndrome: A Case of Missed Diagnosis, in 24. Ulusal Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi. 2014, Acta Orthop Traumatol Turc. p. 342. 26. Daffner, R.H., B.L. Riemer, and S.L. Butterfield, Ipsilateral femoral neck and shaft fractures: an overlooked association. Skeletal Radiol, 1991. 20(4): p. 251-4. 27. Thakar, C., The Hoffa fracture--a fracture not to miss. Emerg Med J, 2010. 27(5): p. 391-2. 28. Tuthill, H.L., et al., Imaging of tarsal navicular disorders: a pictorial review. Foot Ankle Spec, 2014. 7(3): p. 211-25. 29. Regauer, M., et al., [Lisfranc dislocation fracture : Dynamic examination under anesthesia and minimally invasive stabilization with mini-tightrope(r)]. Unfallchirurg, 2014. 30. Kramer, I.F., et al., Snowboarders ankle. BMJ Case Rep, 2014. 2014. 31. Comat, G., O. Barbier, and D. Ollat, The posterior malleolar fracture: a parachute injury not to be overlooked. Orthop Traumatol Surg Res, 2014. 100(4): p. 419-22. 32. Ochman, S., J. Evers, and M.J. Raschke, [Fractures of the anterior process of the calcaneus]. Oper Orthop Traumatol, 2013. 25(6): p. 579-91. 154 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 19