Spinal Tümörler Prof. Dr. E. Turgut TALI Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A. D. Nöroradyoloji B. D. turgut.tali@gazi.edu.tr
Kemik tümörlerinin %5 i Gençlerde benign, adultta malign Primer < sekonder E:K = 3:2 Görüntüleme tanı, karakterizasdyon ve diğerlezyonlardan ayırdetmede önemli rol oynar
Vertebral tümörler 85% > paravertebral 10% > epidural > intradural Torasik > Lumbal > Servikal ALL (daha az perforan damarı vardır ve güçlüdür), PLL, diskler, dura tümöral invazyona rezistandır Metastazlar; Hematojen, BOS yoluyla, direk, sinirler boyunca, biopsi/cerrahi trakt, shunt/tüp yerleştirme
Matrikse Göre Sınıflama Osseöz Matriks: Osteoma, Osteoid osteoma Kartilage Matriks: Kondrosarkoma (noktasal ve eğik kalsifikasyonlar) Non-mineralized Matriks: Dev Hücreli Tümör, Eosinofilik granüloma
Yaşa Göre Sınıflama 10; Eozinofilik granüloma, Basit kemik kisti, Ewing s Ca, Osteosarkoma, Lösemi 10-20; Osteoid osteoma, BKK, Anevrizmal KK, Osteoblastoma, Eozinofilik granüloma, Kondroblastoma, Kondromiksoid fibroma, Ewing s Ca 20-40; Dev Hücreli tm, Kondrosarkoma, Osteoid osteoma, Osteoblastoma, Ostesarkoma 40 +; Metastaz, Myeloma, Kordoma, Kondrosarkoma
WHO Klasifikasyonu Benign Malign Osteojenik Osteoid Osteoma Osteosarkoma Osteoblastoma Kondrojenik Osteokondroma Kondrosarkoma Kondroblastoma Kondromiksoid fibroma Vasküler Hemanjioma Hemanjio- Lenfanjioma endotelioma Hematopoietik Lenfoma, Lösemi Plazmositoma,S-MM Kordoma Notokordal Dev Hücreli Giant cell tm Malignant DHT Küçük Yuvarlak Ewing Sarkoma Hücreli PNET
Tümörlerin yerleşimlerine göre sınıflanması Ekstradural Vertebra Epidural bölge Paraspinal yumuşak dokular İntradural ekstramedüller (dura içi, spinal kord dışı) İntramedüller (spinal kord)
Ağrı Klinik Özellikler (sürekli, dinlenme ile geçmeyen) Persistan İntermittan Tedavi ile azalabilen Nörolojik defisitler Kök basısı Kord basısı Stabilizasyon değişikliği
Laboratuar bulguları Serum protein elektroforezi = Multipl myeloma Asit fosfataz = Prostat ca. mets. İdrarda VMA = Nöroblastoma mets. Alkaline fosfataz = Osteosarkom CBC = Lenfoma
Tanı Nöroradyoloji Lezyonun tespiti Uzanımı Karakterizasyonu Biopsi
Görüntüleme Direk grafiler (hassas., özg. ) BT (özgünlük ) Nükleer tıp (hassas., özg. ) MRG (hassas & özgün) İleri MRG teknikleri Moleküler görüntüleme?
Detaylı morfoloji Gösterir Aktif alanları Uzanımlarını Kemik iliği infiltrasyonunu Basıları MRG Kompresyon fraktüründen ayırt eder
MRG bulguları T1AK: Sinyal azalması (Çocuklar/ Kronik Hastalıklar / Sklerotik / Dejeneratif değişiklikler) T2AK: Yüksek sinyal (Yağ baskılı FSE / STIR) Heterojen DAG: Yüksek sinyal Yüksek sinyal Düşük sinyal Malign Komp F Osteoporotik K F
Normal Adult Kemik İliği / Disk Patterni
Newborn 6 m 10y 15y
T1 FSE-T2 STIR YB T2
PK-T1 T1 PK-T1 YB
Kontrast Değişken Yağ Baskılı T1AK Yardımcı Tümör / N kemik iliği ayırımı Biopsi için aktif tümör kesimi Epidural tutulum gösterilmesi Kord basısının gösterilmesi Tedaviye cevabın takibi
Non-CPMG ssfse DAG N: 0.35±0.15 x 10-3 sec/mm2 Mets: 0.69±0.30 Spdiskitis/Dej.: 1.21±0.24 EPI-DAG N: 0.53±0.15 x 10-3 sec/mm2 Mets: 0.72±0.31 Spdiskitis/Dej.: 1.51±0.25
BT veya MRG Eşliğinde Biopsi
Tümörlerin yerleşimlerine göre sınıflanması Ekstradural Vertebra Epidural bölge Paraspinal yumuşak dokular İntradural ekstramedüller (dura içi, spinal kord dışı) İntramedüller (spinal kord)
Benign Tümörler Sık Vertebral hemanjiom Nadir Dev Hücreli tümör Osteoid Osteoma Osteoblastom Osteokondrom
VERTEBRAL HEMANJİOM
Prevalans %12, hemanjiomların %50 %25-35 multipl Yavaş büyür, kavernöz Her yaşta, yaş ile (4-6 dekad), kadınlarda Yerleşim Alt torakal (%60) > lumbal (%30) > servikal & sakrum Vertebra korpusu > posterior elemanlar (%10)
Direk grafi & BT bulguları Çizgili görünüm Demir parmaklık / Bal peteği Punktat Nadiren sklerotik MRG bulguları T1AK: İzo-Hiperintens T2AK: Hiperintens Orta derecede kontrastlanma Ekstraosseöz: T1AK sinyal
MÜLTİPL HEMANJİOMLAR
T12 L2 L3 T1AK STIR
Ayırıcı Tanı Fokal yağlı kemik iliği Paget Osteopeni Metastaz
ANEVRİZMAL KEMİK KİSTİ
%12-30 > 2.dekad (%80), K>E Primer > Sekonder (%32-50) Hızlı genişleme altta yatan patolojiyi gizleyebilir (DHT, kondroblastom, fibröz displazi, kondromiksoid fibrom, nonossifiye fibrom) Yerleşim Lumbosakral > torakal > servikal Posterior elemanlar (nöral ark) (%60) > vertebral korpus (%40) İntervertebral diskten geçebilir Paraspinal yumuşak dokuya uzanabilir
Direk grafi bulguları Litik, ekspansil İncelmiş korteks Kollaps / vertebra plana CT findings Septasyon Lobulasyon Sıvı-sıvı seviyesi
MRG Bulguları Solid & vasküler / kistik / hemorajik Sıvı-sıvı seviyesi Heterojen sinyal T2AK: Yüksek sinyal Septal kontrastlanma
Ayırıcı tanı Osteoblastom Dev Hücreli Tümör Telenjiektatik osteosarkom
OSTEOID OSTEOMA
%1-2 (13) 1.-3. dekad, erkek Fokal hassasiyet, ağrı Salisilatlarla geçen ağrı Küçük (<1.5 cm) Yerleşim Lumbal (%60) > servikal (%27) > torakal (%12) > sakral (%2) %75 posterior eleman, vertebral ark, artiküler proses
Direk grafi & BT bulgusu Lusent nidus (%75) Kalsifikasyon Çevresel skleroz
MRG bulguları T1- & T2AK: Düşük sinyal (skleroz) T2AK: Yüksek sinyal (kalsifiye olmayan nidus) Belirgin nidal kontrastlanma Paraosseöz reaktif kitle
Ayırıcı tanı Osteomyelit (Brodie absesi) Lenfoma Enostoz
Adult Malign Ekstradural Tümörler Primer neoplazmlar Multipl myelom Kordoma Kondrosarkom Sekonder neoplazmlar (sık)
MULTİPL MYELOM
Soliter = Plazmositom Diffüz = Multipl Myelom (%34) Amiloidoz %10 5. dekad, erkek Yerleşim Torakal > Lumbal Vertebra korpusu
Direk Grafi & BT Multipl yuvarlak litik lezyonlar Kemik dansitesinde genel azalma ve trabekülasyonda kabalaşma osteopeni Destrüksiyon Patolojik kırık (lar) Ivory fildişi vertebra
MRG Bulguları T1: Hipointens T2: Hiperintens (+/- YB) Kortikal bozulma & komşu yumuşak dokuya infiltrasyon Heterojen kontrastlanma
Hiperintens STIR Hipointens T1AK
Ayırıcı Tanı Enflamatuar lezyonlar Metastaz
KORDOMA
Primer kemik tm. %1-4 Notokord kalıntıları kökenli Yavaş büyür, lokal invazyon (Bir segmentten çok) İnfiltran (met. daha az sıklıkla) (Vertebral = malign) Nadiren birlikte olduğu tm.ler MMT / eozinofilik granülom / sarkom 5.- 6. dekad, erkek 2:1 Yerleşim Sakrum %50, Klivus %35, Vertebra %15 Servikal > lumbal > torakal
Direk grafi & BT bulguları Matriks kalsifikasyonu (%50) Mültipl vertebra / disk / Sİ eklem tutulumu Kortikal ekspansiyon Sklerozsus destrüksiyon (tipik) Yumuşak doku & epidural kitle (%90)
MRG bulguları Sıklıkla lobüle Kapsüllü İnternal septasyon (%70) Hemoraji kist (ler) T1AK: Kord ile izointens (hipointens %25) T2AK: Hiperintens Belirgin kontrastlanma
Ayırıcı tanı Nörofibrom Plazma hücreli myelom Lenfoma Kondrosarkom Dev Hücreli Tümör Metastaz Enfeksiyon
KONDROSARKOM
Kondrosarkomların %3-15 Primer-sekonder (ostekondrom, enkondrom) Ekstradural kemik dışı %10 fokal iğ hücreli tümor dedifferansiasyonu (MFH) 3. - 6. dekad, erkek Yerleşim Korpus > periferal (nöral ark) Torakal (mültipl seviye tutulumu)
Direk grafi & BT bulguları Matriks kalsifikasyonu %70 (punktat) Kortikal ekspansiyon Sklerotik sınır Destrüksiyon (ileri evre) Yumuşak doku kitleleri
MRG bulguları Heterojen T1AK: Korda göre izohipointens T2AK: Hipo-hiperintens Disk arasından uzanım %35 Kontrastlanma
Ayırıcı tanı Enkondrom Kondromiksoid fibroma Osteosarkom Metastaz
EWING S SARKOMA
Primer nadir % 5-18 (Osteosarkomadan sonra ikinci en sık rastlanan tümör) Sekonder sık Geniş yumuşak doku kitlesi (tipik) Çocukluk çağı, erkeklerde sık Yerleşim Sakrokoksigeal
Direk grafi & BT bulguları Güve yeniği litik lezyonlar Sıklıkla sklerotik Komplet kollaps Lameller periost reaksiyonu uzun kemikler Geniş yumuşak doku kitleleri Kemik spikülasyonları
MRG Bulguları T1AK; Hipointens T2AK; Hiperintens Heterojen Kontrastlanma
Püyojenik / Tb spondilitis Lenfoma Lösemi Ayırıcı Tanı Histiositozis Metastaz
Lenfoma
Non-Hodgkin Lenfoma (%85%) Primer - sekonder 2. dekad, Erkek Lokasyon Heryer
Direk Grafi & BT Bulguları Permeative güve yeniği Litik jeografik Kemikte lokalize proliferasyon = Hiperostoz Yumuşak doku epidural uzanım Kollaps
MRG Bulguları Hipointens; T1AK Hafif hiperintens / hipointens; T2AK
Ayırıcı Tanı Paget Lösemi Fibrosarkoma Kondrosarkoma
SAKROKOKSİGEAL TERATOMA
1 / 35000 doğum Sıklıkla benign Malign potansiyel Asosiye konjenital anomaliler Pediatrik yaş, bayan 4:1 (malign olanlar erkeklerde sık)
Lokasyon: Sakrum Tip I: Eksternal Tip II: Eksternal + İntrapelvik Tip III: Predominant olarak intrapelvik (Malign.) Tip IV: İntrapelvik + eksternal değil (Malign)
Direk Grafi & BT bulguları Pelvik yumuşak doku kitlesi +/- koksigeal erozyon Barsak luplarını, mesaneyi displaze eder Solid kesim kalsifikasyonu (%60)
MRG Bulguları Hipointens; T1AK Hiperintens; T2AK Solid kesim kontrastlanması
METASTATİK TÜMÖRLER
En sık malign ekstradural tümörler (adult) Dissemine ca. %15-45 (en sık < kranium) >5. dekad Yerleşim Torasik (%68) > lumbal > sakral > servikal Tek vertebra / multipl tutulum Kemik iliği yerleşimli
Adult osteofilik tm Akciğer Meme Prostat Böbrek Tiroid Lenfoma Uterus Testis
Osteoblastik Prostat Böbrek Meme Tedavide mets
Osteolitik Tiroid Böbrek Kolon
Direk grafi bulguları Osteolitik / osteoblastik Destrüksiyon (%40-50) Kortikal düzensizlik Patolojik fraktür Pedikül tutulumu
MRG bulguları T1AK: düşük sinyal T2AK: heterojen STIR: yüksek sinyal Kontrast (Y. B.) (uzanımları gösterir) Değişken kontrastlanma DAG: yüksek sinyal
Fokal pattern
Pediatrik osteofilik tm.ler Spinal kanal invazyonu Nöroblastoma Ewing sarkom Rabdomyosarkom Retinoblastom Germ hücreli tümörler
NÖROBLASTOM METASTAZI T2AK T1AK
Ayırıcı Tanı Aortik anevrizma basısına bağlı kemik kaybı Enfeksiyonlar Enflamasyonlar Dejeneratif değişiklikler Nörolojik sekeller
En belirsiz sinyal değişikliğini ve kontrastlanmayı bul Uzanımları belirle ve belirt Biopsiyi tümörün en aktif kesiminden yap
Unutma! Vertebra tm.leri için MRG T1AK STIR Y. B. T2AK PK - T1AK + w Y. B. DAG & ADC
Hemanjiom Dev Hücreli Tümör Lenfoma Osteosarkoma Kondrosarkoma Metastaz Osteoid Osteom Osteoblastom Anevrizmal Kemik Kisti
Unutma! En sık rastlanan vertebral tümörler Metastazlar (malign) Hemanjioma (benign)
Nöroradyoloji Tedavi planlaması Tedavi Girişimsel işlemler Tümor embolizasyonu (İntraarterial / perkütan) Vertebroplasti Ağrı ile ilgili girişimler HFUS metastaz tedavisi Tedavi takibi
Sabrınız için Teşekkürler