ÜNİTE 9 Böbrek Fonksiyonlarını ve Elektrolit Metabolizmasını Etkileyen ilaçlar Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, Böbrek fonksiyonlarının önemini, Su ve elektrolit denge bozukluklarının tedavisini, Böbrek fonksiyonlarını etkileyen ilaçların etki mekanizmalarını, kullanılışını ve yan etkilerini öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler Giriş Diüretikler Su ve elektrolit dengesi bozukluklarında kullanılan ilaçlar Asid-baz dengesi bozukluklarında kullanılan ilaçlar Plazma yerini tutan solusyonlar Özet Değerlendirme Soruları Öneriler Lise yıllarındaki Biyoloji, Fizyoloji ve Biyokimya bilgilerinizi anımsayınız. Değerlendirme sorularını yanıtlamaya çalışınız.
1. GİRİŞ Böbreğin, vücut sıvılarının hacmi ve bileşiminin korunmasında önemli rolü vardır. Birçok i- laç ve metaboliti de böbrekler aracılığıyla vücuttan atılmaktadır. Bu organın fonksiyonlarını etkileyen ilaçlar arasında diüretikler önemli bir yer tutar. Vücudun normal fonksiyonlarının sürdürülmesinde asid-baz ve elektrolit dengesinin korunmasında da böbreklerin önemi büyüktür. Böbrekte idrar nefronlar tarafından yapılır. Bir nefron 4 kısımdan oluşur: Glomerül Proksimal tübül Henle kıvrımı Distal tübül İdrar hacmini etkileyen 3 önemli olay vardır: Glomerüler filtrasyon Tübüler sekresyon (salgılanma) Tübüler reabsorbsiyon Bu bölümdeki ilaçlar nefronun değişik segmentlerini, bu değişik olayları, değişik yönlerden etkileyen ilaçlardır. Ayrıca asid-baz ve elektrolit dengesizliğini giderebilecek özellikte ilaçlar da bulunmaktadır. 2. DİÜRETİKLER Diüretikler, idrar hacmini artıran ilaçlardır. Genel olarak, idrarla atılan sodyum ve klorür miktarını artırırlar. Diüretiklerin bu etkisi natriüretik veya salüretik etki olarak adlandırılır. 2.1. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri Proksimal tübülde etki gösterirler. Diüretik etkilerine kısa sürede tolerans gelişir.sistemik asidoz yapabilirler. Bu nedenlerle az kullanılırlar. Endikasyonları şunlardır; Kalevi (alkali) diürez sağlamak, Glokom tedavisi, - 175 -
Kronik metabolik alkaloz tedavisi, Antiepileptik olarak, Premenstrüel ödem tedavisi. Asetazolamid (Diamox) Oral yolla kullanılır. İştahsızlık, sindirim sistemi bozuklukları, impotens (iktidarsızlık) yapabilir. 2.2. Tiazid Grubu Diüretikler Distal tübülün Henle kıvrımına yakın olan kısmını etkilerler. Vazodilatör etkileri de vardır. Hem hipovolemi hem de vazodilatasyon yapmaları nedeniyle hipertansiyon tedavisinde de kullanılırlar. Oral yolla kullanılırlar ve toksisiteleri nispeten düşüktür. Vücuttaki sodyumun fazlasını atarlar. Aşırı sodyum kaybı yapmazlar. Endikasyonları: Hipertansiyon tedavisi Konjestif kalp yetmezliği Karaciğer sirozu Nefrotik ödem Premenstrüel ödem Diabetes insipitus tedavisi Yan etkileri: Hipokalemi Hiponatremi Hiperürisemi Hiperlipidemi Hiperglisemi Tedavide kullanılan Tiazid türevi diüretikler: Hidroklorotiazid (Esidrex) Bendroflumetiazid (Naturetin) Klortalidon (Hygroton) Klopamid (Brinaldix) Mefrusid (Baycaron) - 176 -
2.3. Kıvrım Diüretikleri Henle kıvrımının çıkan kısmını etkilerler. En güçlü diüretiklerdir. Furosemid (Lasix): Hem oral hem de parenteral yolla kullanılabilir. Sindirim sistemi ile ilgili yan etkileri ve alkaloz yapma eğilimi düşüktür. Antihipertansif etkisi de vardır. Kalsiyum atılımını da artırır. Endikasyonları: Akut ve kronik böbrek yetmezliği Akut sol kalp yetmezliği Karaciğer sirozu Zorlu diürez Prostat hipertrofisi, Gut ve Diabetes mellitus'lu hastalarda kullanılmamalıdır. Yan etkileri: Hiponatremi Hipokalemi Hipotansiyon Hipovolemi Hiperürisemi Hiperglisemi Reversibl sağırlık Etakrinik asid (Hydromedin) : Furosemid gibi kullanılır. Bumetanid (Salurin, Burnid) : Furosemid gibi kullanılır. 2.4. Potasyum Tutucu Diüretikler Toplayıcı kanalların başlangıç kısmını etkilerler. Diğer diüretiklerin etkilerini artırır ve hipokalemiyi etkin ve dengeli bir şekilde düzeltirler. Spironolakton (Aldactone): Aldosteron antagonistidir. Etkisi tedavi başladıktan 2-3 gün sonra belirgin olur. Oral yolla kullanılır. Natriüretik etki gücü fazla değildir. Bir süre sonra etkisine tolerans gelişir. Hiperkalemi, jinekomasti ve uzun süre kullanılınca üremi gibi yan etkiler yapabilir. - 177 -
Triamteren (Triamteril) : Sadece toplayıcı kanallara etkilidir. Tiazidler, bu ilacın etkinliğini arttırır. Triamteren de tiazidlerin yaptığı potasyum kaybını azaltır. Konjestif kalp yetmezliği ve karaciğer sirozunda kullanılır. Hiperkalemi ve hiperürisemi yapabilir. Amilorid (Moduretic): Distal tübül ve toplayıcı kanalları etkiler. Hiperkalemi, hiperglisemi, hiperürisemi ve hiperazotemi yapabilir. 2.5. Ozmotik Diüretikler Oligüri (az idrar çıkarma)ye karşı kullanılırlar. Sodyum, potasyum ve su kaybını arttırırlar. Dokularda biriken sıvıyı dolaşıma çekerler. Böylece hipervolemi gelişir ve glomerüler filtrasyon hızı artar. İ.v. infüzyon şeklinde hipertonik solüsyonlar halinde kullanılır.plazma proteinlerine bağlanmazlar. En çok kullanılanlar: Mannitol Üre İzosorbid Glukoz Gliserin 'dir.? Diüretikleri etki yerlerine göre grupland r n z. 3. SU VE ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARINDA KULLANILAN İLAÇLAR Vücudun normal hidratasyonu, yiyecek ve içecekler içinde alınan su (1000-1500 ml), vücuttaki kimyasal reaksiyonlar sonucu oluşan su (200-300 ml) ile, idrar, feçes ve terle olan su kaybı arasındaki dengeye bağlıdır. 3.1. Na Dengesi Bozulması ve Dehidratasyon Su kaybının su alınışından daha fazla olması, dehidratasyon oluşturur. 3 tip dehidratasyon vardır. - 178 -
İzotonik Dehidratasyonlar: Su ve tuz kaybının eşdeğer oranda olma durumudur. Kusma, diyare halinde oluşabilir. Hipertonik Dehidratasyon: Elektrolit kaybı olmadan su kaybının olduğu durumlarda görülür. Su içmeyen veya fazla terleyen kimselerde görülür. Ekstraselüler sıvının osmolalitesi artar ve hücreden su çekilmesi nedeniyle intraselüler sıvı hacmi azalır. Hipotonik Dehidratasyon: Elektrolit kaybının su kaybından fazla olma durumunda oluşur. Ekstraselüler sıvının hacmi ve osmolalitesi azalır. Böbrek yetmezliği ve adrenokortikal yetmezlik hallerinde görülür. Dehidratasyon hallerinde tip saptanması yapılıp ona göre tedavi uygulanmalıdır. Bu amaçla serum sodyum konsantrasyonu (natremi) ölçümü yapılır. (Natreminin normal değeri:136-145 meq/l.) 3.2. Dehidratasyon Durumunda Kullanılan Sıvılar %0.9'luk NaCl Solüsyonu: Fazla miktarda ve uzun süre kullanılırsa, hiperkloremi ve buna bağlı asidoz gelişebilir. Asidozu önlemek için laktat solüsyonu ile karıştırılması önerilir. İzotonik dehidratasyonun tedavisinde kullanılır. %5'lik Dekstroz Solüsyonu : Hipertonik dehidratasyon hallerinde kullanılır. %3 veya 5'lik NaCl Solüsyonu : Hipotonik dehidratasyon hallerinde kullanılır. Dengeli Solüsyonlar : Vücut sıvılarının elektrolit bileşimini taklit edecek şekilde hazır-lanmış solüsyonlardır. Ringer solüsyonu (Na Cl + KCI + CaCI 2 ) Laktatlı Ringer solüsyonu (NaCl + KCl + CaCl 2 + Na-laktat) Isolyte ve benzerleri (NaCl + KCl + CaCl 2 + MgCl 2 + Sodyum asetat + Sodyum sitrat) Dekstroz ve NaCl Solüsyonu : Dekstrozun %0.9 NaCl içindeki %5 lik solüsyonudur. İçindeki dekstrozdan dolayı besleyici değeri vardır. Oral Rehidratasyon Sıvıları : Bebeklerde akut diyareye bağlı dehidratasyon durumlarında kullanılırlar. (NaCl + NaHCO 3 + KCl + glukoz) - 179 -
3.3. Hiperhidratasyon Durumları Dehidratasyonun tersi durumdur. Ekstraselüler sıvı hacminin artması ile karakterizedir. Primer hiperhidratasyon (su zehirlenmesi), aşırı ADH verilmesi ya da vücutta aşırı salgılanması halinde görülür. Tedavi için su alınması kısıtlanır, %5 lik NaCl solüsyonundan 50-150 ml i.v. verilir. 3.4. K + (Potasyum) Eksikliği Tedavisinde Kullanılan Solüsyonlar Plazma K + konsantrasyonunun normal sınırları 3,5-5 meq/ l kabul edilir.bu değerden azsa hipokalemi, çoksa hiperkalemi mevcuttur. Hipokalemi beslenme güçlüklerinde, bazı diüretiklerle veya laksatif ilaçlarla tedavi sırasında ortaya çıkabilir. K + eksikliğinin tedavisi için kullanılan solüsyonlar; KCl solüsyonu, K -fosfat solüsyonu, K -asetat solüsyonu, Darrow solüsyonu (KCl + NaCl + Na-laktat). Oral potasyum: KCl veya K glukonat ağız yolundan verilebilir. İ.v. verilen K + solüsyonları saatte en çok 20 meq K + girmesini sağlayacak şekilde yavaş yapılmalıdır.solüsyon litrede 40 meq dan fazla K + içermemelidir. Hastanın K + düzeyi ve elektrokardiyografisi izlenmelidir. 3.5. Hiperkalemi Hallerinde Kullanılan İlaçlar Hiperkalemi, oligürili böbrek yetmezliklerinde olduğu gibi böbreklerden itrahın azalması hallerinde ve travma ve bazı hastalık hallerinde görülür. Tedavisi için kullanılan ilaçlar; Hipertonik glikoz + insülin, NaHCO 3 solüsyonu, Ca ++ solüsyonu, Na-polistiren sülfonat (Kayexalate) : Katyon değiştirici reçinedir. - 180 -
3.6. Ca ++ (Kalsiyum) Eksikliğinde Kullanılan İlaçlar Normal Ca ++ düzeyi 8,5-10,5 mg/100 ml arasındadır. Kanda iyonize Ca ++ 'un düşüklüğünde tetani ortaya çıkabilir. Ca ++ eksikliğinde kullanılan ilaçlar; Ca-glükonat: Ağızdan, i.m. ve i.v. kullanılabilir. CaCl 2 : Sadece ağız yolundan kullanılır. Ca-fosfat ağız yolundan kullanılır. 3.7. Mg ++ (Magnezyum) İyonu Eksikliğinde Kullanılan İlaçlar Mg ++, Ca ++ iyonunun antagonisti olarak hücre ve membran fonksiyonlarında önemli role sahiptir. Plazmada normalde 1,6-2,1 meq/l bulunur. Kronik böbrek hastalıklarında ve şiddetli diürez hallerinde Mg ++ eksikliği oluşabilir. Eksiklik belirtileri hiperirritabilite, bulantı, kusma ve konvülsiyondur. Böyle durumlarda MgSO 4 'un %20-25 lik solüsyonundan 10 ml i.v. yoldan yavaş olarak enjekte edilir. Eklampsi, lokal beyin ödemi ve tetanusa bağlı konvülsiyonlarda da kullanılır. Hipermagnezemi, böbrek yetmezliği olan hastalarda, fazla miktarda Mg'lu ilaç verilenlerde ortaya çıkabilir. (Örneğin antasid veya laksatif olarak Mg ++ tuzları kullanıldığında). Tedavisi için furosemid ile zorlu diürez yapılabilir, semptomatik tedavi yöntemleri uygulanır ve spesifik antidot olarak kalsiyum tuzları verilebilir. 4. ASİT-BAZ DENGESİ BOZUKLUKLARINDA KULLANILAN İLAÇLAR Vücutta metabolik olaylar sonucu oluşan asid maddelerden CO 2 akciğerlerden, katı organik ve inorganik asidler böbrekler tarafından elimine edilir. Vücut sıvılarındaki tampon sistemler sayesinde de bu sıvıların ph'sı 7.35-7.45 arasında tutulur.bazı durumlarda bu ph sınırının altına düşüldüğü veya üstüne çıkıldığı görülebilir. Böyle durumlarda asidoz veya alkaloz gelişmesinden söz edilir.asidoz gelişmesine neden olan durumlar şunlardır; Akciğerlerden CO 2 in atılmasının azalması sonucu respiratuvar asidoz gelişir. Metabolizma bozukluklarında asid metabolitlerin birikmesi sonucu metabolik asidoz olur. - 181 -
Böbreklerden H + atılmasının azaldığı durumlarda renal asidoz gelişir. Alkaloz gelişmesine neden olan durumlar; Akciğerlerden aşırı miktarda CO 2 atılmasına bağlı olarak respiratuvar alkaloz oluşur. Gastrointestinal kanaldan H + (asid) kaybı, böbreklerden H + kaybı ve fazla miktarda NaHCO 3 alınması sonucu metabolik alkaloz meydana gelir. Asidoz hallerinin tedavisi için kullanılan solüsyonlar: NaHCO 3 solüsyonu: NaCl ile birlikte kombine kullanılır. İzotonik Na-laktat solüsyonu Hipertonik Na-Laktat solüsyonu Na-sitrat ve disodyum hidrojen sitrat Trometamin solüsyonu (THAM) Alkoloz hallerinin tedavisi için kullanılan solüsyonlar; İzotonik NH 4 Cl solüsyonu Arginin hidroklorür solüsyonu Lizin hidroklorür solüsyonu 5. PLAZMA YERİNİ TUTAN SOLÜSYONLAR Ağır kanama ve buna bağlı olarak şok hallerinde kan hacmini yeterli düzeye döndürmek için kan verilmesi gerekir. Fakat kan verilmesinin çeşitli sakıncaları vardır. Bulma zorluğu, uzun süre saklanamaması, tiplendirme (matching) yapılması sorunu ve hepatit yapma riskleri vardır. NaCl ve glukoz solüsyonları da dolaşımı çok kısa bir süre desteklerler. Ancak bu maddeler süratle damar dışına kaçtıklarından etkileri kısa sürer. Plazma yerine kullanılan maddeler, genellikle makromoleküllü kolloidlerdir. Bu maddelerin şu özelliklere sahip olmaları gerekir; Kanda uzun süre kalmalıdır, Toksik etki oluşturmamalı, yavaş olarak metabolize ve itrah edilmelidir, - 182 -
Viskozitesi plazmanınkine benzemelidir, Antijenik olmamalıdır, Kan grubu testlerini, pıhtılaşmayı ve sedimantasyon hızını bozmamalıdır. Plazma yerini tutan solüsyonlar; kanama, cerrahi, işlemler, travma, yanık, septik ve nörojenik şok hallerinde i.v. infüzyon suretiyle kullanılırlar. 5.1. Dekstran Sakkaroz'un Leuconostoc mesenteroides adlı bakteri tarafından fermentasyonu sonucu oluşan kompleks bir polisakkariddir. Kimyasal fraksiyonlandırma ile istenilen molekül ağırlığında desktranlar elde edilir. Dekstran 70 (Macrodex): Molekül ağırlığı 70.000 dir Dekstran 40 (Rheomacrodex): Molekül ağırlığı 40.000 dir. Dekstranlar plazma hacmini artırdığından şok tedavisinde, kanama hallerinde kalbin dolma basıncını artırmak için kullanılırlar. Kanama hallerinde kan verilmesi gereğini ortadan kaldırmazlar, bir süre için ertelerler. i.v. yoldan 500-1000 ml kullanılırlar. 5 Günden fazla kullanılmamalıdır. Önemli yan etkileri alerji oluşturmalarıdır. Ciltte döküntü, pruritis, burun tıkanıklığı,dispne, göğüste sıkışma, hipotansiyon ve anaflaktik şok oluşturabilirler. Dekstranlar antitrombositer etkili de oldukları için pıhtılaşmayı bozarlar. Uygulamadan 6-8 saat sonra kanamaya neden olabilirler. Oligüri olan durumlarda idrarın dansitesini yükseltirler ve akut tübüler yetmezliğe yol açabilirler. Konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, hipervolemi ve pıhtılaşma bozukluğu olanlarda kontrendikedirler. Çözeltiler bekleme sırasında çökebilir. Yeniden çözmek için ılık suda bekletilmelidir. 5.2. Polivinilpirolidon (PVP, Periston) Asetilen, amonyak ve formaldehidin kombinasyonuyla sentez edilen vinilpirolidon'un polimerizasyonu sonucu elde edilir. Yüksek molekül ağırlıklı bir maddedir. Alerjen özelliği yoktur, fakat vücutta çeşitli dokularda depo edilir. Karaciğer ve böbrekte histolojik değişiklikler oluşturduğu bildirilmiştir. Sıçanlarda sarkom yaptığı bildirildiği için bazı ülkelerde kullanımı yasaklanmıştır. - 183 -
5.3. Polijelin (Haemaccel) Jelatinden elde edilir. Böbreklerden yavaş atılır. İ.v. infüzyonla hipovolemi tedavisinde kullanılır. Alerjik yan etkiler yapabilir. 5.4. Hidroksietil Nişasta (Hespan) Yarı sentetik olarak elde edilir. Dekstranlar gibi kullanılır, yan etkileri de benzer. 5.5. Plazma Sitratlı tam kandan elde edilir. Hipovolemik şok ve ağır yanıklarda kullanılır. Bazı kanamaların tedavisinde de başvurulabilir. Verilirken elde edildiği kan grubu ve hastanın kan grubunun uygun olup olmadığına bakılmalıdır. 5.6. Normal İnsan Serum Albumini İnsan plazmasından fraksiyonlandırma suretiyle elde edilirler. Yanık şoku, septik şok, hipovolemi durumlarında dolaşan kan hacmini artırmak ve böylece kalbin dolma basıncını verimli bir pompalamaya elverişli duruma getirmek için kullanılırlar. Nefroz ve kronik karaciğer yetmezliğinde oluşan hipoalbüminemiyi düzeltmek için de uygulanır. Bilüribini bağlayabildiğinden hiperbilirünemili yeni doğanlarda kan değişimi yapılırken kana yardımcı olarak kullanılır. 5.7. Tam Kan Aseptik şartlarda uygun donörlerden (verici) alınan kandır. ABO ve Rh tiplendirilmesi yapılmış ve pıhtılaşmaması için, içine sitrat ilave edilmiştir. Sitrat, sitrat-fosfat-dekstroz karışımı (CPD) şeklinde katılmıştır. Sitratla hazırlanmış kan 35 gün saklanabilir. Kan transfüzyonundan önce crossmatching (çapraz uyarlık testi) yapılmalıdır. İ.v. infüzyon için filtreli özel infüzyon boruları (set) kullanılmalıdır. Total kan hacminin %20 sinden fazlasının kaybolduğu ağır kanamalarda kullanılır. - 184 -
Özet Vücudun normal fonksiyonlarını sürdürebilmesi için su ve elektrolit dengesinin önemi büyüktür. Vücutta çeşitli nedenlerle su ve tuz tutulması olduğunda ve bazen de zehirlenme tedavilerinde diüretiklerden yararlanılır. Elektrolit eksikliği olduğunda, eksik olan element yerine konur. Asid-baz dengesi bozukluklarında dengesizlik düzeltilmeye çalışılır. Değerlendirme Soruları 1. Aşağıdakilerden hangisi aldosteron antagonistidir? A) Triamteren B) Spironolakton C) Amilorid D) Kaptopril E) Furosemid 2. Hangisi en güçlü diüretiktir? A) Hidroklorotiazid B) Asetazolamid C) Furosemid D) Mannitol E) Triamteren 3. Hangisi tiazid grubu diüretiktir? A) Klopamid B) Furosemid C) Etakrinik asid D) Triamteren E) Mannitol 4. Hangisi K tutucu diüretiktir? A) Üre B) Glukoz C) Triamteren D) Hidroklorotiazid E) Bumetanid 5. Hangisi dengeli solüsyondur? A) %5'lik dekstroz B) K- asetat solüsyonu C) Ringer solüsyonu D) Darrow solüsyonu E) NaHCO 3 solüsyonu 6. Hangisi asidoz hallerinin tedavisi için kullanılmaz? A) NaHCO 3 B) İzotonik Na-laktat solüsyonu C) NH 4 Cl solüsyonu D) Na-Sitrat solüsyonu E) Trometamin solüsyonu - 185 -