.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Çocuklarda Ak lc Antibiyotik Kullan m Sempozyum Dizisi No: 33 Aral k 2002; s. 9-17 Yenido anda Ak lc Antibiyotik Kullan m Prof. Dr. Y ld z Perk Yenidoğan dönemi, immunolojik özellikleri yönüyle enfeksiyona çok duyarlı olunan bir süreçtir. Prenatal, perinatal ve postnatal etkenler bebeğin duyarlılığını ve enfeksiyonların ağırlığını farklılaştırır. Annenin gebelik öncesindeki veya gebelik sırasındaki durumu, amniyos kesesinin açılma zamanı enfeksiyona eğilimi arttırır. Doğum sırasında gelişen asfiksi, yapılan girişimler, kateter uygulamaları riski arttıran faktörlerdir. Doğumun hemen sonrasında bebeğin yıkanması veya ölçüm yapılırken hipotermiye dikkat edilmemesi, transport gerektiren yenidoğanların uygun koşullarda gerçekleşmemesi, hipotermi, hipoglisemiden korunmamaları enfeksiyona zemin hazırlar. Sağlık personelinin el yıkama gibi basit önlemlere dikkat etmemesi nozokomiyal enfeksiyonu arttırır. Bebeğin preterm veya düşük doğum ağırlıkta doğması, göreceli immün yetersizliğin yanısıra, respiratuvar, nörolojik, hematolojik, metabolik sorunları da birlikte getirerek enfeksiyonun gelişmesini kolaylaştırırker tedavisini zorlaştırmaktadır. Anne sütü ile beslenmenin enfeksiyondan koruduğunu, özellikle kolostrumun bebek tarafından doğumdan hemen sonra alınmasının unutulmaması gereklidir. Yenidoğanda en çok yüzeyel enfeksiyonlar başvuru nedenidir. Bronkopnömoni, sepsis, üro-sepsis, menenjit gibi önemli enfeksiyonlar hastane koşullarında tedaviyi gerektirir. YEN DO ANDA YÜZEYEL ENFEKS YONLAR Umbilikal Enfeksiyonlar İyi bakım verilen merkezlerde bile term bebeklerin %2.5'inde, pretermlerin ise %2'sinde umbilikal enfeksiyon görülmektedir. Etkenlerin başında S.aureus, 9
Y ld z Perk ardından E.coli ve Klebsiella gelmektedir. Kültür alındıktan sonra 5 gün süre ile topikal antibiyotik uygulaması çoğu kez yeterlidir. Sistemik enfeksiyondan kuşkulanıldığında geniş spektrumlu antibiyotik gerekir. Deri Enfeksiyonlar Deri bakımınına dikkat edilmesi ile stafilokokların yol açtığı lezyonlarla çok karşılaşılmaktadır. Birkaç intradermal bülden yaygın büllöz impetigoya kadar değişen bir tablo gelişebilir. Antiseptik maddelerin kullanımı az sayıdakı lezyonları iyileştirmede yeterlidir. Yaygın enfeksiyonda ise sistemik vankomisin kullanılır. Moniliyazis (Pamukçuk) Emzik-biberon kullanan bebeklerde daha çok görülen, ağız içinde, yanak mukozası ve dildeki beyaz plaklarla beliren bir mantar enfeksiyonudur. Uzun süre antibiyotik, steroid kullanılan, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde sıktır. 7-10 gün süre ile nistatin süspansiyonunun kullanımına iyi yanıt verir. Düşük doğum ağırlıklı bebeklere profilaktik kullanımının etkisi kanıtlanmamıştır. Konjunktivit Yenidoğanların %12 kadarında konjuntivit hafif akıntıdan ağır pürülan sekresyona değişen tipte görülür. En sık görülme nedeni profilaksi amacıyla kullanılan gümüş nitratın yaptığı kimyasal konjunktivittir. Steril su veya serum fizyolojik ile 4-6 saatlik aralarla göz temizliğinin yapılması yeterlidir. Pürülan akıntıdan kültür yapıldığında, en sık üreyen mikroorganizmaların başında S.aureus, E.coli gelmekte ise de, en önemli sırada gonokok ve klamidya enfeksiyonları vardır. Hafif akıntılarda steril su ile temizlik önerilir. Pürülan akıntı artar, göz kapağında ödem ve kültürde üreme olursa tobramisin, gentamisin 6 saatlik aralarla bir hafta kullanılır. Pomadlar irritasyon yaptığından damla seçilir. Epiforası olan yenidoğanlarda lakrimal kanalı açmak için göz pınarına masaj uygulanır. İlk gün gözlenen pürülan akıntı klamidya dışındaki mikroorganizmalarla görülürken, klamidya enfeksiyonları daha çok 5. günden sonra belirti verir. Anneden alınan öykü gonokok ve klamidya için yardımcı olabilir. Gram boyamada gram negatif hücre içi diplokokların görülmesi ile intravenöz penisilin 75.000 U/kg/g, iki dozda, 7 gün süre ile verilir. İlk 24 saat içinde saat başı olmak üzere sonraki günlerde 4 saat arayla penisilinli göz damlası bir hafta uygulanır. 10
Yenido anda Ak lc Antibiyotik Kullan m Klasik kültür yöntemleri klamidya için yetersizdir, immunfloresan tekniği kullanılmadıkça mikroorganizma saptanamaz. Genellikte tek taraflı, 5-12. günlerde başlar, görme kaybına neden olmaz ancak tedavi edilmediğinde ağır pnömoniye yol açar. İki hafta süreyle 45 mg/kg/g oral eritromisin iki doza bölünerek verilir. Emilimi oldukça iyidir. Antibiyotik seçiminden çok, enfeksiyona karar vermek güç olabilir. Yenidoğanda en çok pürülan yapıda olmayan, yapışkan gözyaşı artıkları gürülür, yine masaj ve temizlik önerilir. Yüzeyel Abseler İntravenöz enfüzyon, kan alınan yerler gibi derinin zedenlendiği durumlarda gelişir. Fluktuasyon verdiğinde aspire edilir ve intravenöz aminoglikozid ile vankomisin 7 gün kullanılır. Osteomyelit yönünden hasta izlenmelidir. Otitis Media Timpatik zarın görülmesi yenidoğan döneminde zor olduğundan, otitis media tanısı konmamaktadır. Dudak damak yarığı olan bebeklerde ve ventilatör tedavisi uygulananlarda sıktır. Bu tür bebeklerde sistemik penisilin, aminoglikozid tedavisi, iyi görünen daha büyük bebeklere ise oral amoksisilin uygulaması önerilir. S STEM K BAKTER YEL ENFEKS YONLAR Sepsiste semptomların çok değişken oluşu, tanı koymayı güçleştirir. Emmeye isteksizlik, renk değişiklikleri, solunum güçlüğü, apne sepsis belirtileri olabileceği gibi metabolik sorunlar. Hipotermi, kardiyak hastalıklar ile karışabilir. Laboratuvar bulguları da her zaman yol gösterici olmayabilir (beyaz küre hücreleri >30.000/mm 3 -veya <5.000/mm 3, C-reaktif protein >0.8 mg/dl, mikroeritrosit sedimentasyon hızı > 15 mm/s, immatür/total lökosit > 0.2). En güvenilir kanıt hemokültürde üremenin olmasıdır, ancak bazen klinik ve laboratuvar olarak sepsis düşünülen bir bebekte üreme olmayabilir. Sepsisten şüphelenildiği anda bebeğin postnatal yaşı, gestasyon haftası ve prenatal, intrapartum özelliklerine dayanılarak tedavi başlanır. Yenidoğanda sepsis yaşamın ilk haftasında saptandığında erken sepsis olarak adlandırılır. Etken mikroorganizmalar; GBS, gram-negatif bakteriler, enterobakteriler ve L.monositogenez dir (Tablo 1). Kültür sonuçları alınıncaya dek, bu mikroorganizmalara etkili antibiyotikler ile tedaviye başlanmalıdır. 11
Y ld z Perk Penisilin veya semi-sentetik penisilin ile aminoglikozid kullanımı erken sepis tedavisinde oldukça etkilidir. L.monositogenez için ampisilin penisiline oranla daha etkilidir. Sepsis belirtileri ilk haftada, 5-7 gün içinde ortaya çıkarsa geç sepsis olarak tanımlanır ve tedavide hem erken sepsisten sorumlu mikroorganizmalara etkili hem de hastanede florasındaki ajanları (enterokoklar, stafilokoklar, psödomonas gibi) içeren antibiyotikler kullanılır. Penisilin veya semisentetik penisilin ile aminoglikozid kullanılabileceği gibi, hastane florasının özelliklerine göre değişiklikler yapılabilir. Nozokomiyal enfeksiyonlardan şüphelenildiğinde örneğin psödomonas ürediği bilinen bir ünitede, tedaviye netilmisin ve amikasin eklenebilir. Vankomisin ve aminoglikozid kombinasyonu stafilokoksik enfeksiyonlarda seçilmelidir. Üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanımı ancak kültür pozitifliği ile kanıtlanmış sepsis tedavisinde kullanılmalıdır, çünkü bu ilaçlara karşı direnç gelişmesi kolaydır. Sefalosporinler aminoglikozidlerle birlikte kullanılabilir. Tablo 1. Yenido an döneminde görülen patojenler Gram (+) koklar: Koagulaz - stafilokoklar (S.epidermidis) B grubu streptokoklar Gram (-) koklar: Neisseria Meningitidis Neisseria Gonorrhoeae Gram (+) çomak: Listeria Monoctytogenes Gram (-) enterik basil: E.coli Proteus sp Klebsiella sp Pseudomanas sp Anaerobik bakteriler ANT B YOT K KULLANIMINDA YEN DO ANA ÖZGÜ ÖZELL KLER İlaç emilimi, dağılımı, metabolizması, atılımı Enzim olgunlaşmasında gecikme, hücre dışı sıvı fazlalığı Mide boşalması yavaş, ph alkali Barsak mukozasında artmış geçirgenlik, peristaltizm düzensiz (barsak geçişi uzun) Parenteral ilaçların biyotransformasyonu: Glukuronil transferaz 12
Yenido anda Ak lc Antibiyotik Kullan m Hücre dışı sıvı hacmi Protein bağlama bölgesini ilaç afinitesi Glomerül filtrasyon hızı ATB yarılanma ömrü Respiratuvar distres sendromu, hipotansiyon, hipoksemi böbrek kan kan akımının az oluşu gibi nedenler yenidoğanda antibiyotik kullanımında dikkatli olmayı gerektiren faktörler olarak sıralanabilir. YEN DO ANDA SIK KULLANILAN ANT B YOT KLER VE ÖZELL KLER Penisilin Streptokok, meningokok, L.monocytogenes, Treponema pallidum Bakteri duvar sentezini engeller Aninoglikozidlerle sinerjistik pnömoni, sepsis, menenjit BOS a geçiş iyi değil Kristalize, prokain, benzatin Oral penisilin yeri yok Alerjik reaksiyon görülmemektedir. Sepsis, pnömoni: <1 hafta: 50-100000 Ü/kg/gün IV-IM, 12 saat ara ile >1 hafta: 50-100000 Ü/kg/gün IV-IM, 6, 8 saat ara ile 0-14 gün Menenjit 100-150 000 Ü/kg/gün IV-IM, Ampisilin Penisiline oranla daha geniş spektrumlu (Enterekoklar, L.monocytogenes, Haemophilus, E.coli, Proteus) Aminoglikozidler ile sinerji Oral kullanım önerilmez Sepsis 50-100 mg/kg/doz IV-IM, 12 saat ara ile >1 hafta 8 saat ara ile Menenjit 75-100 mg/kg/doz IV-IM 6 saat ara ile Karbenisilin Penisilin türevi P.aeruginosa, proteus Aminoglikozidler ile 13
Y ld z Perk <1 hafta 100 mg/kg/gün IM,IV; 12 Saat ara ile >1 hafta <2000 g 8 saat ara ile >2000 g 6 saat ara ile Mezlosilin Geniş spektrumlu (Gram negatif ve pozitif) semisentetik penisilin Aminoglikozidlerle P.aeruginosa BOS a geçiş sınırlı 75 mg/kg/doz IV-IM < 1 hafta: 12 saat ara ile >1 hafta: 8 saat ara ile Piperasilin Geniş spektrumlu semisentetik penisilin K.pneumonia ve P.aeruginosa, bir kısım anaeroblar BOS a geçiş sınırlı 50-100 mg/kg/doz; IM-IV; preterm+ < 1 hafta 12 saat ara ile preterm+ > 1 hafta 8 saat ara ile term + < 1 hafta 8 saat ara ile term + > 1 hafta 6 saat ara ile Sefalosporinler 3. Kuflak Sefoperazon, sefotaksim, seftriakson, seftazidim H.influenzae, gonokok, meningokok, gram (-) enterokok Seftazidim, sefoperazon anti-pseudomonas aktivite L.monocytogenes etkili değil. BOS a geçiş çok iyi Sefotaksim: en sık kullanılan <1 hafta 100 mg/kg/gün; 12 saat ara ile IV >1 hafta; < 2000 gr: 150 mg/kg/gün; 12 saat ara ile IV >2000 g: 150 mg/kg/gün; 8 saat ara ile IV Menenjit: 200 mg/kg/gün; 6 saat ara ile IV Seftriakson: tek doz (uzun yarı ömür) 14
Yenido anda Ak lc Antibiyotik Kullan m Hiperbilirübinemi!! K vitamin metabolizmasını bozar 50-100 mg/kg/doz, 24 saat ara ile; IV, IM Seftazidim: L.monocytogenes ve Enterokoklar a etkili değil. İnisyal tedavide kullanılamaz. P.aeruginosa + + + < 2000 gr < 1 hafta: 100 mg/kg/gün; 12 saat ara ile; IM,IV >1 hafta 150/mg/kg/gün; 8 saat ara ile; IM, IV >2000 gr Aynı şema Sefoperazon: Yenidoğan deneyimi kısıtlı 25-50 mg/kg/doz; IM, IV; 12 saat ara ile Aztreonam Gram (-) mikroorganizmalara etkili Aminoglikozidlere benzer etki Santral Sinir Sistemine geçiş Nefrotoksisitesi ve ototoksisitesi yok Ampisilin ile birlikte P.aeruginosa <2000 gr <1 hafta: 60 mg/kg/gün; 12 saat ara ile; IM, IV >1 hafta: 90 mg/kg/gün; 8 saat ara ile; IM, IV <1 hafta ara ile 90 mg/kg/gün; 8 saat ara ile IM,IV >2000 gr >1 hafta: 120 mg/kg/gün: 6 saat ara ile; IM, IV mipenem Karbenepem grubu Aerobik, anaerobik; Gram (+) ve (-) Aminoglikozidler ile beraber P.aeruginosa, S.auerus Meningeal enflamasyon BOS a geçiş iyi Diyare, trombositoz, tromboflebit, karaciğer enzimlerinde artış Candida ile kolonizasyon veya direçli suşların gelişimi. Rutin tedavide yeri yok 25 mg/kg/doz: 12 veya 6 saat ara ile; IM, IV 15
Y ld z Perk Vankomisin Aerobik, anaerobik, Gram (+) basil ve koklara etkili Gram (-) lere etkisiz Metisiline dirençli stafilokoklar Ototoksik, nefrotoksik Nötropeni, flebit 27-34 gestasyon haftası: 15 mg/kg/doz; 18 saat ara ile; IV 35-42 gestasyon haftası: 15 mg/kg/doz; 12 saat ara ile; IV >43 gestasyon haftası: 15 mg/kg/doz; 8 saat ara ile; IV Aminoglikozidler İnisyal tedavide Ampisilin ile birlikte B grubu streptokoklar, Menenjitte (Gram (-) bakteri) 3. Kuşak sefalosporinler ile nefrotoksisite, ototoksisite Geçici silendirüri ve proteinüri Asidoz, hipovolemi, hipoalbüminemi, Furosemid, İndometazin Gentamisin: term< 1 hafta: 2.5 mg/kg/doz; 12 saat ara ile term> 1 hafta: 2.5 mg/kg/doz; 8 saat ara ile < 35 gestasyon haftası: 2.5 mg/kg/doz; 18 saat ara ile < 28 gestasyon haftası; 2.5 mg/kg/doz; 24 saat ara ile IM veya 30 dak IV perfüzon maksimum doz: 6 mg/kg/gün Tobramisin: Gentamisin ile aynı Netilmisin: term: 4-6 mg/kg/gün; 12 saat ara ile preterm< 1 hafta 3 mg/kg/doz yükleme 2 mg/kg/doz; 12 saat ara ile preterm > 1 hafta 3 mg/kg/doz; 8 saat ara ile Amikasin: > 35 gestasyon haftası <1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 12 saat ara ile >1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 8 saat ara ile 30-34 gestasyon haftası <1 hafta 10 mg/kg/doz; 24 saat ara ile 16
Yenido anda Ak lc Antibiyotik Kullan m >1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 12 saat ara ile <29 gestasyon haftası <1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 24 saat ara ile >1 hafta 10 mg/kg/doz; 12 saat ara ile Ampirik Tedavi Erken Bafllang çl Sepsis B grubu streptokok. E.coli, L.monocytogenes Ampisilin + aminoglikozid En sık Gentamisin; Tobramisin ve Amikasin dirençli suşlarda Menenjit var ise 3. jenerasyon Sefalosporin (Sefotaksim) Geç Bafllang çl Sepsis Yukarıdaki patojenler, Menenjit + + + 3. Jenerasyon Sefalosporin + Ampisilin Nozokomiyal geç başlangıçlı sepsiz Koagulaz (-) stafilokoklar, enterokoklar, Gram(-) enterik basiller, Mantar Vankomisin: Tüm stafilokoklar, streptokoklar, birçok enterokok Sefotaksim, seftriakson: B grubu streptokoklar, birçok gram (-) enterik basil Seftazidim aminoglikozid: Pseudomonas YEN DO AN DÖNEM NDE KULLANILMAMASI GEREKEN LAÇLAR Sulfonamidler: Yüksek albümin afinitesi (hiperbilirubinemi) Tetrasiklinler: Dişlerin geri dönüşümsüz renk değişimi prematürelerde kemik büyümesini inhibe eder. Kinolonlar: Epifiz kıkırdağı gelişimini bozar. Sonuç olarak, yenidoğanda fizyolojik özelliklerine uygun düşünerek, gerekmedikçe antibiyotik kullanılmamalıdır. Antibiyotiğe karar verildiğinde, uygulama yolu, süresi, dozu bebeğin durumuna ve mikroorganizmanın özelliklerine göre düzenlenmelidir. 17