YEN DO ANDA ANT B YOT K KULLANIMI

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pratikte Antibiyotik Kullan m Simpozyumu 2-3 May s 1997, stanbul, s YEN DO ANDA ANT B YOT K KULLANIMI Doç. Dr. Y ld z Perk Yenido anlar n, özellikle çok düflük do um a rl kl preterm bebeklerin enfeksiyonlara e iliminin fazla oluflu, sepsis flüphesi nedeniyle antibiyotiklerin kullan m n zorunlu k lar. Neonatal döneme özgü h zla de iflen fizyolojik olaylar, yetiflkinler ya da büyük çocuklardaki protokollerin yenido anlara uygulanmas n güçlefltirir, bu nedenle antibiyotiklerin güvenilirli i ve etkinli i hem term hem de pretermler için ayr bir önem kazan r. Neonatal dönemde ilaç emiliminin, da l m n n, metabolizmas n n ve at - l m n n sürekli de iflmesi, enzimlerin olgunlaflmas nda fizyolojik gecikme, hücre d fl s v n n fazlal, proteinlere ba lanmay engelleyen maddelerin varl gibi nedenler farmakokineti i etkilemektedir. Mide boflalma süresinin yavafll, mide suyu ph s n n alkalin oluflu, barsak mukozas ndaki artm fl geçirgenlik, peristaltizmde düzensizlik, barsak geçifl süresinde uzama, beta-glukuronidaz enziminin konjugasyonu azaltmas gibi neonatal dönem için oldukça farkl birçok faktöre ba l olarak antibiyotiklerin oral emilimi etkilenir. Enzim sistemlerinin olgunlaflmas ndaki gecikme oral yolu oldu u kadar, parenteral verilen ilaçlar n biyotransformasyonunu da olumsuz etkiler. Glukuronil transferaz n eksikli i baz antibiyotiklerin konjugasyonunu engelleyerek ilac n yar ömrünü uzatacak ve serumda birikmesine yol açacakt r. Fenobarbital ile birlikte kullan ld nda, enzim indüklenecek ve klirens artaca ndan serumdaki konsantrasyon azalacakt r. Yenido anlar n hücre d fl s v hacmi eriflkinlerden ve büyük çocuktan fazlad r. Aminoglikozidler gibi baz ilaçlar bafll ca hücre d fl alanda da ld klar ndan, bu alan n büyüklü ü ve ilaçlar n at l m ndaki gecikme aminoglikozidlerin serum konsantrasyonunun özellikle pretermlerde daha düflük olmas na yol açmaktad r. 135

2 PERK, Y Büyük çocuklardan farkl bir baflka mekanizma da, yenido an döneminde serum proteinlerinin nitelik ve niceli idir. Serbest albumin konsantrasyonu, protein ba lama bölgesine ilac n afinitesi, bu arada yar flmaya giren bilirubin, furosemid gibi faktörlerin varl ve plazma ph s farmakodinami i etkilemektedir. Yenido anda glomerül filtrasyon h z eriflkinin %30-60 kadard r. Bu nedenle özellikle pretermlerde antibiyotiklerin yar lanma ömrü uzam flt r. Böbrek kan ak m n azaltan respiratuvar distres sendromu, hipotansiyon, hipoksemi gibi durumlarda antibiyotiklerin at l m daha da azalmaktad r. Sepsisten flüphelenildi inde, seçilecek antibiyotik protokolü bölgeye ve üniteye göre planlanmal d r. Genelde yenido an dönemini etkileyen patojenler; gram negatif basiller, enterokoklar, B grubu streptokoklar, koagülaz negatif ve pozitif stafilokoklar, Listeria monocytogenes ve Pseudomonas aeruginosa d r ve kullan lacak antibiyotiklerin bu mikroorganizmalara karfl etkin olmas hedeflenir. Yenido an enfeksiyonlar n n tedavisinde antibiyotiklerin sinerjistik etkisinden yararlan lmas önem kazanmaktad r. B grubu streptokoklar n veya Listeria monocytogenes in tedavisinde ampisilin ve aminoglikozidler birlikte kullan ld nda baflar oran daha yüksektir. Neonatal dönemdeki sepsise %25 oran nda menenjitin de efllik etti i düflünülürse, bu dönemde kullan lan antibiyotiklerde aran lacak bir özellikle de serebrospinal s v ya geçebilirlikleridir. Yenido an döneminde s kl kla kullan lan antibiyotikler ve dozlar k saca s ralanacakt r. PEN S L N Streptokoklar, meningokoklar, L.monocytogenes, Treponema pallidum a karfl bakteri duvar sentezini engelleyerek etki yapar. Sinerjistik etkileri nedeniyle aminoglikozidlerle birlikte pnömoni, sepsis ve menenjitin inisiyal tedavisinde kullan l r. Serumdaki yar ömrü bebe in yafl ve tart s ile ters orant l d r. Meninkslerin inflamasyonunda dahi serebrospinal s v ya geçifli iyi de- ildir. Kristalize, prokain veya benzatin penisilin G kullan labilir. Oral penisilinin yenido an enfeksiyonlar n n tedavisinde yeri yoktur. Yenido an döneminde allerjik reaksiyonlar görülmemektedir. Doz: Sepsis ve pnömonide bir haftadan küçük term-preterm bebeklere Ü/kg/g IV veya IM yoldan, 12 saat ara ile, bir haftadan büyük yenido anlarda 6-8 saat ara ile, gün uygulan r. Menenjitte ise, bir haftadan küçük bebeklerde Ü/kg/g, bir haftadan büyüklerde. 136

3 YEN DO ANDA ANT B YOT K KULLANIMI AMP S L N Penisiline oranla daha genifl spektrumlu olmas nedeniyle tercih edilir. Enterokoklar ve L.monocytogenes ve Haemophilus, E.coli, Proteus gibi baz gram negatif patojenlere de etkilidir. nisiyal tedavide aminoglikozidlerle birlikte kullan l r. Yar -ömrü bebe in yafl ve tart s ile ters orant l d r. Serebrospinal s v ya geçifli de iflkendir. Diyare ve hafif eozinofili görülebilir. Oral kullan m önerilmez. Doz: Sepsiste bir haftadan küçük yenido anlara mg/kg/doz, IM veya IV, 12 saat ara ile, bir haftadan büyük bebeklerde 8 saat ara ile uygulan r. Menenjit tedavisinde 6 saat ara ile mg/kg/doz seçilir. KARBEN S L N P.aeruginosa ve baz indol-pozitif Proteus sufllar na etkin bir penisilin türevidir. Genellikle aminoglikozidlerle kullan l r. Yan etkileri yenido anda pek görülmemekle birlikte, kalb yetersizli inde sodyum yükü dikkate al nmal d r. Doz: Bir haftadan küçük bütün yenido anlara 100 mg/kg/g, 12 saat ara ile IM/IV uygulan r. 7 günden büyük ve 2000 g dan az bebeklere 8 saat ara ile, 2000 g dan büyüklere 6 saat ara ile verilir. MEZLOS L N Gram negatif ve pozitif mikroorganizmalara etkili genifl spektrumlu semisentetik penisilindir. Aminoglikozidlerle birlikte kullan ld nda P.aeruginosa ya karfl oldukça etkilidir. Serebrospinal s v ya geçifli s n rl d r. Doz: 75 mg/kg/doz, IM/IV, ilk haftada 12 saat, ikinci haftadan sonra 8 saat ara ile uygulan r. P PERAS L N K.pneumonia ve P.aeruginosa ya karfl mezlosilinden daha etkili semisentetik, genifl spektrumlu penisilin türevidir. Ayr ca anaeroblar n bir bölümüne de etkilidir. Ancak, serebrospinal s v ya geçifli s n rl d r. Doz: mg/kg/doz, IM/IV, pretermlere ilk haftada 12 saat ara ile, bir haftadan sonra hem pretermlere hem de 7 günlükten küçük term bebeklere 8 saat ara ile, bir haftadan büyük term bebeklere 6 saat ara ile uygulan r. 137

4 PERK, Y SEFALOSPOR NLER Neonatal enfeksiyonlar n tedavisinde sefoperazon, sefotaksim, seftriakson ve seftazidim gibi üçüncü kuflak sefalosporinler kullan lmaktad r. Tümünün H.influenzae, gonokok, meningokok ve birçok gram negatif enterokoklara karfl in vitro etkinli ine karfl n, seftazidim ve sefoperazonun ayr ca anti-pseudomonas aktivitesi de vard r. L.monocytogenes e etkili de illerdir. Serebrospinal s v ya geçiflleri çok iyidir. Sefotaksimin yenido an enfeksiyonlar nda klinik etkinli i ve güvenilirli i iyi bilinmektedir, ancak inisiyal tedavide L.monocytogenes ve enterokoklara etkili olmad ndan ampisilin ile birlikte uygulanmal d r. Seftriakson a r neonatal enfeksiyonlarda serebrospinal s v ya iyi geçifli, tek doz kullan lmas, yar -ömrünün uzun olmas gibi nedenlerle baflar ile kullan lmakta ise de, albuminin bilirubine ba lanma bölgesine olan afinitesi ve K vitamini metabolizmas n etkilemesi yenido anda uygulanmas nda s n rlamalar getirmektedir. Seftazidimin de L.monocytogenes ve enterokoklara etkili olmad ndan ve ayr ca gram-negatif organizmalarda sefalosporinlere karfl direnç geliflmesine yol açaca ndan inisiyal tedavide kullan m önerilmemektedir. Ancak kültür ile duyarl l kan tlanm fl, özellikle P.aeruginosa enfeksiyonlar n n tedavisi için saklanmal d r. Sefoperazonun neonatal dönemdeki kullan m na iliflkin deneyimler henüz yetersizdir. Doz: Sefotaksim; ilk hafta, 2000 g dan küçük veya büyük bebeklere 100 mg/kg/g 12 saat ara ile, ilk haftadan sonra 2000 g dan az bebeklere 150 mg/kg/g 12 saat ara ile, 2000 g dan büyüklere 150 mg/kg/g 8 saat ara ile IV, menenjit için 6 saat ara ile 200 mg/kg/g. Seftriakson; mg/kg/doz, ilk haftada pretermlerde 24 saat ara ile, bir haftadan sonra pretermlerde ve ilk haftada term bebeklerde 12 saat ara ile, IM/IV uygulan r. Seftazidim; ilk hafta 100 mg/kg/g IM/IV, 2000 g dan küçüklerde 12 saat, büyüklerde 8 saat ara ile, ikinci haftadan sonra 150 mg/kg/g 8 saat ara ile tedavi yap l r. Sefoperazon; ilk haftada mg/kg/doz, IM veya 30 dak. infüzyon fleklinde 12 saat ara ile verilir. 138

5 YEN DO ANDA ANT B YOT K KULLANIMI AZTREONAM Gram-negatif mikroorganizmalara karfl, aminoglikozidlere benzer etki mekanizmas olan, santral sinir sistemine iyi geçiflli, nefrotoksisitesi ve ototoksisitesi olmayan monobaktam türü antibiyotiktir. Ampisilin ile birlikte kullan ld nda P.aeruginosa ya karfl oldukça etkilidir. Doz: 30 mg/kg 12 veya 6 saat ara ile uygulan r. M PENEM Karbenepem grubundan olup, aerobik ve anaerobik gram-pozitif ve gramnegatif bakterilere ve L.monocytogenes e karfl etkilidir. Aminoglikozidlerle birlikte kullan ld nda P.aeruginosa ve S.aerus a karfl iyi sonuç al n r. Meningeal enflamasyon varl nda serebrospinal s v ya geçifli iyidir. Diyare, trombositoz, tromboflebit, karaci er enzimlerinde art fl n yan s ra Candida ile kolonizasyon veya dirençli sufllar n geliflmesi bildirilmifltir, neonatal enfeksiyonlar n rutin tedavisinde önerilmemektedir. Doz: 25 mg/kg/doz 12 veya 6 saat ara ile IM/IV uygulan r. VANKOM S N Aerobik ve anaerobik ço u gram-pozitif basil ve koklara karfl etkili, gram-negatiflere ise etkisizdir. Yenido anlarda kullan m alan metisiline dirençli stafilokoklar n (MRSA) yol açt hastal klard r. Neonatal dönemde kateterlerin ve tüplerin neden oldu u metisiline dirençli S.epidermidis (MRSE) ler için de önerilmektedir. Ototoksik ve nefrotoksiktir. Nötropeni ve flebit bildirilmektedir. Doz: lk haftada 30 mg/kg/g 12 saat ara ile, ikinci haftadan sonra 45 mg/kg/g 8 saat ara ve 30 dak. infüzyonlar ile uygulan r. 29 gestasyon haftas ndan küçük pretermlerde 15 mg/kg/g 24 saat ara ile yap l r. AM NOGL KOZ DLER Gentamisin, tobramisin, netilmisin ve amikasin neonatal dönemde gramnegatif mikroorganizmalara karfl s kl kla kullan lan antibiyotiklerdir. nisiyal tedavide ampisilin ile birlikte B grubu streptokoklara ve L.monocytogenes e etkili olmalar nedeni ile seçilir. Ancak, menenjit varl nda gram-negatif bakteri de saptanm flsa, üçüncü kuflak sefalosporin ile kombine tedavi daha uygundur. Yan etkiler aras nda nefrotoksisite, ototoksisite ve nöromüsküler blokaj bildirilmektedir. Geçici silendirüri ve proteinüri olabilir. Neonatal dönemde s k karfl lafl lan asidoz, hipovolemi, hipoalbuminemi, sodyum kay plar, furosemid, indometazin kullan m gibi sorunlar n varl da aminoglikozidlerle tedavide dikkatli davran lmas n gerektirir. 139

6 PERK, Y Doz: Gentamisin; Term yenido anlar ilk haftada 2.5 mg/kg/doz, 12 saat ara ile, ikinci hafta 8 saat ara ile. 35 gestasyon haftas ndan küçük pretermlerde 2.5 mg/kg/doz, 18 saat ara ile, 28 gestasyon haftas ndan küçük pretermlerde 2.5 mg/kg/doz, 24 saat ara ile, IM veya 30 dak. infüzyon fleklinde uygulan r. Günlük maksimum doz 6 mg/kg d r. Tobramisin; Gentamisin ile ayn. Netilmisin; 6 haftaya kadar olan bebeklerde 12 saat ara ile 4-6 mg/kg/g. Pretermlerde ilk haftada 3 mg/kg yükleme dozunun ard ndan 2 mg/kg/doz, 12 saat ara ile, ikinci haftadan sonra 3 mg/kg/doz 8 saat ara ile uygulan r. Amikasin; 7.5 mg/kg/doz, IV, 35 gestasyon haftas ndan büyük bebeklerde ilk hafta 12 saat ara ile, ikinci haftadan sonra 8 saat ara ile haftal k bebeklerde, ilk hafta 24 saatte bir 10 mg/kg, ikinci haftadan sonra 12 saat ara ile 7.5 mg/kg/doz. 29 gestasyon haftas ndan küçük pretermlerde ilk hafta 24 saat ara ile 7.5 mg/kg/doz, ikinci haftada 10 mg/kg/doz fleklinde uygulan r. KAYNAKLAR 1. Saez-Llorenz X, McCracken GH. Clinical pharmacology of antibacterial agents. In: Remington JS, Klein JO (Eds). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Fourth edn. W.B. Saunders Company, Philadelphia. 1993: Harris MC. Neonatal septicemia. In: Polin RA, Yoder MC, Burg FD (Eds). Workbook in Practical Neonatology. Second Edn. W.B. Saunders Company, Philadelphia. 1993: Rylance GW. Neonatal pharmacology. In: Roberton NRC (Ed), Textbook of Neonatology. Second Edn. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1992: Baley JE, Fanaroff AA. Neonatal Infections, Part 2: Specific infectious diseases and therapies. In: Sinclair JC, Bracken MB (Eds). Effective Care of the Infant. Oxford University Press, Oxford. 1992: Marx CM, Cronin JH. Medications used in the newborn. In: Cloherty JP, Stark AR (Eds). Manuel of Neonatal Care. Third Ed. Little, Brown and Company, Boston. 1993: Red Book, Report of the Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. 140