ANAH TAR SÖZ CÜK LER: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, C-reaktif protein, fibronektin, inflamasyon, mortalite, onarım

Eur Respir J 2008; 32: 1451-1457 DOI: 10.1183/09031936.00153207 Her hakkı saklıdır ERS Journals Ltd 2008 Dolaşımdaki Fibronektin / C-Reaktif Protein Oranı ve Mortalite: KOAH da Bir Biyobelirteç Mi? S.F.P. Man, L. Xing, J.E. Connett, N.R. Anthonisen, R.A. Wise, D.P. Tashkin, X. Zhang, R. Vessey, T.G. Walker, B.R. Celli and D.D. Sin ÖZET: Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) akciğer homeostazisinin devam ettirilmesinde inflamatuvar ve onarım süreçleri arasındaki denge önemlidir. Bu çalışmanın amacı, inflamasyonda rol alan bir biyobelirteç olan C-reaktif protein (CRP) ile yara onarımında rol alan fibronektinin bileşik indeksinin KOAH da klinik sonuçları öngörmede iyi bir ölçüt olup olmadığını değerlendirmekti. Hafif-orta derecede KOAH ı bulunan ve Akciğer Sağlığı Çalışmasının bir parçası olarak kan alımından sonra >7yıl boyunca prospektif olarak takip edilen 4,787 kişide, dolaşımdaki CRP ve fibronektinin kan seviyeleri ölçüldü. Onarım ve inflamasyon arasındaki dengeyi değerlendirmek için, fibronektin seviyelerinin CRP seviyelerine bölündüğü basit bir oran hesaplandı ve bu oran ile tüm nedenlere bağlı- ve hastalığa özgü- mortalite nedenleri arasındaki ilişkiyi belirlemek için Cox orantısal risk modeli kullanıldı. Fibronektin-CRP oranı ile tüm nedenlere bağlı- mortalite arasındaki ilişki L-şeklinde idi. Oran 148 değerine ulaşıncaya kadar düşürüldüğünde düzeltilmiş risk fonksiyonu (yani ölüm riski) hızla azldı, ancak değer daha da düşürüldüğünde belirgin bir değişiklik olmadı. Koroner ve kardiyovasküler mortalite riski açısından da benzer bulgular gözlendi. KOAH hastalarında dolaşımdaki fibronektinin CRP ye oranı, tüm nedenlere bağlı- mortalite ile anlamlı şekilde ilişkilidir. Ancak, diğer biyobelirteçlerin aksine, eşik değerin ~150 olduğunu düşündürecek şekilde, bu ilişkinin L-şeklinde olduğu görülmektedir (lineer değil). Umut vaat etmesinin yanında KOAH da biyobelirteç olarak bu basit indeksin geçerliliğinin doğrulanması için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. ANAH TAR SÖZ CÜK LER: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, C-reaktif protein, fibronektin, inflamasyon, mortalite, onarım Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) batı dünyasında oldukça sık görülen bir hastalık olup, 45 yaşın üstündeki yetişkin popülasyonun %10-15 ini etkilemektedir [1]. KOAH, 15 yıl içinde dünya çapında üçüncü sıradaki mortalite nedeni ve beşinci sıradaki maluliyet nedeni olacaktır [2]. Ne yazkı ki KOAH hastalarında sağkalımı uzatabilecek etkin bir tedavi yoktur [3]. Hastalık progresyonunu izleyebilecek, morbidite ve mortaliteyi ön görebilecek güçlü ara son-noktaların eksikliği, KOAH için yeni terapötik ilaçların geliştirilmesini engellemektedir [4]. KOAH tedavisi çalışmalarında etkin ara son-noktalara duyulan acil ihtiyaç, Amerikan Toraks Derneği (ATS)/Avrupa Solunum Derneği (ERS) Çalışma Kolunun farmakolojik KOAH çalışmalarının sonuçları hakkındaki bildirisinde vurgulanmıştır [5]. KOAH ın sistemik bir hastalık olarak algılanışı arttıkça, biyobelirteç keşiflerinde daha çok kan örneğine önem verilmeye başlanmıştır [6]. Bronş yıkaması veya fırçalamasının aksine, kan anında elde edilebildiğinden ve ölçümler kolaylıkla standardize edilebildiğinden serum veya plazma biyobelirteçleri çekicidir. Bugüne kadar çoğunlukla sistemik inflamatuvar yolak ile ilişkili biyobelirteçlere odaklanılmıştır ve bu belirteçlerden bir kısmı, özellikle C-reaktif protein (CRP), umut vaat etmektedir [7-9]. Diğer önemli ancak üzerinde daha az çalışılmış yolak yara onarımıdır [10]. Onarım yolağının fazla veya az fonksiyon görmesi hastalık durumlarına yol açabilir [11]. Onarım sisteminin olası kan biyobelirteçlerinden biri fibronektindir. Fibronektin, vücutta iki ana izomer şeklinde bulunan yüksek molekül ağırlıklı bir glikoproteindir: kandaki çözünür form ve çözünmeyen ekstraselüler matriks izomeri [12]. Kan fibronektinin birçok fonkiyonu olmasına rağmen, birincil rolü hasar veya enfeksiyonun ardından hücresel adezyon, motilite, diferansiasyon, apopitoz ve hemostazise aracılık ederek ve retiküloendo- AFFILIATIONS For affiliations, please see the Acknowledgements section. CORRESPONDENCE D.D. Sin, James Hogg icapture Center, 1081 Burrard Street, Vancouver, BC V6Z 1Y7, Canada. Fax: 1 6048069274 E-mail: dsin@mrl.ubc.ca Received: November 14 2007 Accepted: August 27 2008 SUPPORT STATEMENT This work was funded jointly by the Canadian Institutes of Health Research (CIHR; Ottawa, ON, Canada) and GlaxoSmithKline through a CIHR University-Industry Partnership program. The Lung Health Study was sponsored by a N01-HR-46002 contract from the Division of Lung Diseases of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI; Bethesda, MD, USA). D.D. Sin holds the Canada Research Chair in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Ottawa) and is a senior scholar with the Michael Smith Foundation for Health Research (Vancouver, BC, Canada). J.E. Connett has received research support from the National Institutes of Health (Bethesda) for grants and contracts, specifically from the NHLBI and the National Institute for Allergy and Infectious Disease. J.E. Connett also serves on the data monitoring committees for seven studies sponsored by the NHLBI and the National Eye Institute. STATEMENT OF INTEREST A statement of interest for S.F.P. Man, R. Vessey, T.G. Walker, B.R. Celli and the study itself can be found at www.erj.ersjournals.com/ misc/statements.shtml European Respiratory Journal Print ISSN 0903-1936 Online ISSN 1399-3003 65

telyal sistemi uyararak yara onarımını desteklemektir [13]. Bu da KOAH da, hem CRP hem de fibronektini hesaba katan ölçülebilir bileşik bir biyobelirteç kümesinin yalnız CRP veya fibronektinden daha iyi sonuç verme olasılığını artırmaktadır. Bu çalışmada, hafif-orta derecede KOAH ı olan hasta kohortunda, klinik sonuçları öngörmek için inflamasyon ve onarımın bileşik indeksini oluşturmak amacıyla, kan fibronektin ölçümlerinin CRP verilerine eklenmesinin olası yararları değerlendirildi. METOTLAR Çalışma Dizaynı Bu çalışmada, Akciğer Sağlığı Çalışmasının (ASÇ) sigara içen 5,887 katılımcısının verileri kullanıldı. Katılımcılar 35-60 yaşları arasında, spirometrede hafif-orta derecede hava akım obstrüksiyonu olan hastalardı ve prospektif olarak 14.5 yıl takip edilmişlerdi [14]. Giriş sırasında, tüm katılımcıların birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacmi (FEV 1 ) <%90 ancak beklenenin >%55, ve FEV 1 /zorlu vital kapasite oranı <0.70 olması ile tanımlanan hafif-orta derecede hava akım obstrüksiyonu göstermekteydi. Kanser (karsinoma in situ veya bazal hücreli cilt kanseri hariç), miyokard enfarktüsü (son 2 yıl içinde), anjina, kalp yetmezliği, inme (son 2 yıl içinde), böbrek yetmezliği, insülin gerektiren diabetes mellitus, siroz veya diğer ciddi karaciğer hastalıkları, pulmoner emboli, santral sinir sistemi bozuklukları, dar açılı glokom veya takibi zorlaştıracak majör başka bir hastalık öyküsü olanlar, kohorttan çıkarıldı. Çalışmaya kabul ve başlangıç ölçümlerinin ardından, izlem için katılımcılardan çalışma merkezini yılda bir kez ziyaret etmeleri istendi. Bu görüşmelerde katılımcıların sigara içme durumlarını objektif olarak doğrulamak için tükürükteki kotinin seviyeleri ölçüldü. Yıllık görüşmelerin her birinde biyokimyasal açıdan sigara içmiyor şeklinde değerlendirilen katılımcılar sigarayı uzun süreli bırakmış olanlar şeklinde gruplandırıldı. Yıllık görüşmelerin her birinde sigara içmekte olan katılımcılar içmeye devam edenler olarak sınıflandırıldı. Davranışı değişken olanlar ise aralıklı olarak bırakanlar şeklinde gruplandırıldı. İlk ASÇ 5 yıllık takipten oluşmaktaydı ve çalışmanın bu fazının sonuçları daha önce yayınlanmıştır [15, 16]. Yıllık 5. görüşmede tüm katılımcılardan venöz kan alındı. Bu görüşmede sağ olan ve kan alımına uygun olan 5,413 denek mevcuttu. Bunların 4,803 ü serum örneği (uygun katılımcıların %89 u) verdi ve 4,787 sinde serum hacmi fibronektin ve CRP ölçümü için yeterliydi. Bu görüşmede katılımcılara ek bir izlem için onay verip vermedikleri soruldu (ASÇ 3). ASÇ 3 izlemi sırasında katılımcıların vital durumu yılda iki kez alındı. Bağımsız bir mortalite ve morbidite komitesi (Minneapolis, MN, ABD) ölüm sertifikaları, otopsi raporları, ilgili hastane kayıtları ile tedavi eden hekim ve görgü tanıklarıyla yapılan yüz yüze görüşmelerin özetlerini inceledi ve çalışma sırasında ölen tüm katılımcıların ölüm nedenlerini belirledi. Bu veriler ABD çapında 2001 yılına kadar tüm katılımcıların ölüm tarihi ve nedenlerini tutan Ulusal Ölüm İndeksi (Hyattsville, MD, USA) ile bağlantı kurularak tamamlandı. Katılımcıların %98.3 ünde vital durum başarıyla belirlendi [14]. Mortalite son noktaları aşağıdaki şekilde sınıflandırıldı: koroner kalp hastalığı (KKH); KKH nı da içeren kardiyovasküler hastalık (KVH); akciğer kanseri; diğer kanserler; akciğer kanseri dışında solunum hastalığı; diğer; ve bilinmiyor. Kan örneklerinin 5. yılda alınması nedeniyle 5 yıllık ASÇ takibi sırasında ve kan örneğinin alınmasından önce ölen kişiler analize dahil edilmedi. CRP ve Fibronektin ölçümleri Kan alımından sonra örnekler çeşitli bileşenlerine ayrıldı, kuru buz üzerinde ASÇ veri koordinasyon merkezine gönderildi ve kullanıma kadar -70 C de tutuldu. Serum örnekleri eritildi ve aynı serum sıvısından eş zamanlı kantitatif fibronektin ve CRP ölçümüne izin veren, yüksek derecede duyarlı kemilüminesant multipleks sandviç ELISA analizatörü olan SearchLight Proteome Array sistemi (Pierce Biotechnology Inc., Rockford, IL, ABD) kullanılarak, fibronektin ve CRP seviyeleri belirlendi. İstatistiksel analiz CRP ve fibronektinin bileşik etkisini değerlendirmek için, genel popülasyonda KVH riskini değerlendirmede kullanılan düşükdansiteli lipoprotein kolesterolün yüksek-dansiteli lipoprotein kolesterole oranına benzer şekilde, sistemik dolaşımdaki fibronektin seviyeleri CRP seviyelerine bölünerek basit bir oran hesaplandı [17]. Öncelikle ilgilendiğimiz, serum fibronektin / CRP oranı ile tüm nedenlere bağlı- mortalite arasındaki ilişkiydi. Diğer son noktalar ikinci planda kabul edildi. 5. görüşme öncesinde ölen veya takipten çıkan diğer kişiler hariç tutuldu. Fibronektin ve CRP oranı değerleri, en düşükten en yüksek seviyeye kadar beşte birlik gruplara ayrıldı. İzlem süreci içinde beşte birlik bu gruplardaki tüm nedenlere bağlı- mortalite riski, Cox orantısal risk modeli ile karşılaştırıldı ve aşağıdaki eşdeğişken faktörler için düzeltme yapıldı: yaş; cinsiyet; ırk; vücut kitle indeksi (VKİ); sigara içimi paket-yıl, biyokimyasal olarak doğrulanan sigara içme durumu (yani içmeye devam edenler, uzun süreli bırakmış olanlar ve aralıklı olarak bırakanlar); ve beklenen normal FEV1 değerinin yüzdesi (beşte birlik grup olarak). Sağlam bir model oluşturmak için basamaklı bir seçme metodu kullanılarak, çok değişkenli analizde p-değeri 0.25 olan değişkenler bir ileri değerlendirmeye alındı ve p-değeri 0.15 olanlar model içinde tutuldu. Çeşitli mortalite nedenleri için de benzer metotlar kullanıldı. Dağılımın normal olmasını sağlamak ve verileri yapay olarak daraltabilecek ve yanlış bulgulara yol açabilecek aşırı değerlerin etkisini azaltmak için, CRP, fibronektin ve fibronektin-crp oranının logaritmik dönüşümleri kullanıldı. Aksi belirtilmediği sürece sürekli değişkenler ortalama±ss olarak sunulmaktadır. P-değeri <0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışma katılımcıları Çalışmaya katılanların yaş ortalaması 53.5±6.8 yıldı; 3,036 sı (%62.9) erkekti ve beşinci yıllık görüşmede ortalama FEV1 değeri 2.54±0.67 L ydi (% beklenenin 71.0±12.4 ). Sigara içimi için ortalama paket-yıl sayısı 40.2±18.7 şeklindeydi; 5. yılda 1.363 ü (%28.0) sigarayı aralıklı olarak bırakanlar ve 2.607 si (%54.0) içmeye devam edenlerdi. Geri kalanı uzun süreli bırakmış olanlardı. Ortanca (çeyrek değerler genişliği (IQR)) fibronektin düzeyi 316 (227-456) mg-l -1 şeklindeydi. Ortanca (IQR) CRP düzeyi 3.12 (1.26-7.30) mg-l -1 ve ortanca (IQR) fibronektin/crp oranı 107.2 (45.29-253.70) şeklindeydi. 66 C LT 4 SAYI 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

Fibronektin/CRP oranı için beşte birlik gruplardaki katılımcıların özellikleri tablo 1 de gösterilmektedir. Fibronektin/CRP oranı anlamlı şekilde aşağıdaki değişkenler ile ilişkiliydi: katılımcıların sigara içme durumu; yaş (her 1 yıllık artış için: β-katsayısı= -0.0075, p=0.019); VKİ (her 1-kg-m -2 lik artış için: β-katsayısı= -0.0666, p=0.0021); paket-yıl sigara içimi (her 1 paket-yıl için: β-katsayısı= -0.0033, p<0.0001); sistolik kan basıncı (her mmhg için: β-katsayısı= -0.0036, p=0.005); ve FEVl (her 1-L lik artış için: β-katsayısı=0.4365, p<0.0001). Uzun süreli bırakmış olanlara kıyasla aralıklı olarak bırakanlar ve içmeye devam edenlerde oran düşüktü (aralıklı olarak bırakanlar için: β-katsayısı= -0.1255, p=0.021; içmeye devam edenlerde: β-katsayısı= -0.2729, p<0.0001). Fibronektin/CRP oranı ve mortalite Ortanca (aralık) izlem süresi 7.5 yıldı (21 günden 7.5 yıla kadar). İzlem sırasında kohortun %6.82 sini temsil eden 329 ölüm oldu. Serum fibronektin seviyesi tüm nedenlere bağlı- mortalite ile negatif olarak ilişkiliydi ancak bu ilişki istatistiksel anlamlılığa ulaşamadı (fibronektin seviyesindeki bir- logaritmik artış için risk oranı 0.84, %95 güven aralığı 0.70-1.00; p=0.055; Ek-tablo 1). Fibronektin seviyeleri KKH- (p=0.163), kanser- (p=0.232) veya solunuma özgü-(p=0.570) mortalite ile ilişkili değildi. Aksine daha önce belirtildiği gibi, serum CRP seviyeleri tüm nedenlere bağlı- (p=0.004), KKH- (p=0.037) ve KVH a özgü (p=0.017) mortalite ile pozitif olarak ilişkiliydi (Ek-tablo 2) [9]. FibronektinCRP oranı ile tüm nedenlere bağlı- mortalite arasındaki ilişki L-şeklinde idi. En düşük mortalite riski son üç beşte birlik grupta gözlenirken, en yüksek risk 1. beşte birlik grupta gözlendi (şekil. 1 ve tablo 2). Fibronektin-CRP oranının beşte birlik gruplar yerine, logaritmik sürekli değişkenler olarak değerlendirildiği bir analiz bunu destekledi. Oran arttıkça 148 değerine ulaşıncaya kadar risk fonksiyonu azaldı (şekil. 1). Bu seviyenin ötesinde risk fonksiyonunda anlamlı değişiklik olmadı. C-istatistiği (yani eğrinin altında kalan alan) 148 de en büyüktü ve bu da bu noktada bir eşik değerin olduğuna dair ek delil sağlamaktadır (Ek-şekil 2). Benzer şekilde, KKH ve KVH mortalite riski 1. ve 2. beşte birlik gruplarda en yüksekti (tablo 2 ve şekil. 2). Tablo 3 de mortalite ile fibronektin/crp oranı arasındaki ilişki, serum örneklerinin alındığı zamandaki sigara içme kategorilerine göre özetlenmektedir. Aralıklı olarak bırakanlar ve içmeye devam edenlerde fibronektin/crp oranı ile mortalite arasında ilişki olmasına rağmen uzun süreli bırakanlarda olmamasından, istatistiksel kuvvet eksikliği sorumlu olabilir. Modellerin karşılaştırılması Üç modelin (tek başına CRP, tek başına fibronektin ve fibronektin/crp oranı modelleri) uygunluğu, Baysian Bilgi Kriteri (BBK) ve Akaike Bilgi Kriteri (ABK; ayrıntı için Ek-tablo 3 e ve Ek-metotlara bakınız) kullanılarak incelendi. TABLO 1 Fibronektin (F)-C-reaktif protein (CRP) oranı için beşte birlik gruplara ayrılan katılımcıların klinik özellikleri F/CRP oranı beşte birlik gruplar Toplam p-değeri 1 2 3 4 5 Denekler n 957 958 957 958 957 F/CRP oranı 20.57±9.16 55.25±11.46 108.91±21.28 218.12±45.97 802.39±1069.96 241.01±558.99 <0.001 Fibronektin μg-ml -1 315.40±210.77 366.01±212.21 404.48±445.54 416.81±291.30 441.18±522.02 388.78±361.75 <0.001 CRP μg-ml -1 22.24±36.55 6.96±4.52 3.82±3.89 2.01±1.52 0.77±0.87 7.16±18.32 <0.001 Yaş yıl 54.71±6.34 53.9±6.59 53.67±6.79 53.07±6.82 52.06±7.02 53.50±6.78 <0.001 Erkek 511 (53) 612 (64) 635 (66) 632 (66) 623 (65) 3036 (63) <0.001 Beyaz 899 (94) 917(96) 929 (97) 930 (97) 931 (97) 4644 (96) 0.001 Sigara içme öyküsü paket-yılı 41.81±17.77 42.12±20.07 40.02±18.27 39.2±18.31 37.44±18.36 40.15±18.71 <0.001 VKİ kg m -2 26.19±4.22 26.36±3.86 25.67±3.87 25.12±3.61 24.46±3.62 25.56±3.91 <0.001 FEV 1 L 2.33±0.6 2.5±0.64 2.56±0.66 2.62±0.67 2.68±0.7 2.54±0.67 <0.001 FEV 1 % beklenen 69.05±11.94 70.25±11.82 70.82±12.97 72.21±12.34 72.66±12.64 70.99±12.41 <0.001 Aralıklı içiciler 259 (27) 255 (27) 276 (29) 273 (28) 291 (30) 1363 (28) 0.739 İçmeye devam edenler 582 (61) 536 (56) 518(54) 478 (50) 470 (49) 2607 (54) <0.001 Günlük balgam 311 (32) 281 (29) 306 (32) 297 (31) 274 (29) 1477 (31) 0.580 Günlük öksürük 365 (38) 319 (33) 342 (36) 334 (35) 326 (34) 1697 (35) 0.416 Diyastolik KB mmhg 78.1±9.37 78.48±8.77 78.59±9.74 77.94±8.89 77.25±9.54 78.08±9.27 0.029 Sistolik KB mmhg 123.5±15.42 123.35±14.26 122.4±15.84 121.42±13.96 119.74±14.7 122.10±14.91 <0.001 Teofilin 27 (2.82) 25 (2.61) 17(1.78) 14(1.46) 15 (1.57) 98 (2.03) 0.218 İnhale kortikosteroidler 15 (1.57) 9 (0.94) 19 (1.99) 7 (0.73) 12 (1.25) 62 (12.8) 0.226 Beta-blokerler 41 (4.28) 40 (4.18) 36 (3.76) 22 (2.30) 27 (2.82) 167 (3.46) 0.136 Diyabetikler 29 (3.03) 19 (1.98) 16 (1.67) 14 (1.46) 10 (1.05) 88 (1.82) 0.037 Aksi belirtilmediği sürece veriler ortalama±ss veya n (%) olarak sunulmaktadır. VKİ: vücut kitle indeksi; FEV1: birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim; KB: kan basıncı 67

Genel olarak en düşük BBK ve ABK li modeller tercih edilmektedir. Mesela tek başına fibronektini içeren mortalite modeli için ABK 5.268.32 iken fibronektin/crp oranını içeren model için 5.254.87 şeklindeydi. Her iki modelin aynı sayıda parametre içermesi nedeniyle ABK indeki fark (13.45) 832.98 olasılık oranına eş değerdir ve fibronektin/crp oranını içeren modelde, tek başına fibronektini içeren modele göre verilerin daha fazla uyumlu olduğunu ve ayırt etme gücünün daha yüksek olduğunu göstermektedir (p<0.001; ayrıntılar için Ek- materyale bakın). Gerçekten tüm son noktalar için, beşte birlik gruplar içinde fibronektin/crp oranını içeren modeller en düşük ABK ve BBK değerlerine sahipti, bu da beşte birlik gruplar içinde en uygun modelin tek başına fibronektin veya CRP yerine, fibronektin/crp oranının kullanılması ile sağlandığını düşündürmektedir. TARTIŞMA Bu çalışmada, fibronektin/crp oranının düşüklüğü KVH ve tüm nedenlere bağlı- mortalitenin ile ilişkili bulundu. İlişki genel Şe kil 1. Fibronektin (F)-C-reaktif protein (CRP) oranı ile tüm nedenlere bağlı- mortalitenin risk fonksiyonu arasındaki ilişkiyi değerlendiren düzeltilmiş mortalite eğrisi. Risk fonksiyonu, F/CRP oranı (sürekli değişken olarak) ve tüm nedenlere bağlı- mortalite arasındaki ilişkinin çeşitli eşdeğişken faktörlerler için düzeltme yapılarak değerlendirildiği Cox orantısal risk modeli ile oluşturulmuştur. Eğri, F/CRP nin hem log hem de normal değerleri ile sunulmaktadır. F/CRP için doğal ~150 değerinde olası bir eşik değer okla gösterilmektedir ve bu noktanın ötesinde risk fonksiyonu anlamlı bir şekilde değişiklik göstermemektedir. Bu grafikten belirli bir F/CRP değerinde (mesela 2.7; ) risk fonksiyonu belirlenip referans F/CRP nin (mesela 148; -) risk fonksiyonuna bölünerek risk oranları hesaplanabilir. Bu örnekte risk oranı 3 olurdu olarak L-şeklinde idi. Oran arttıkça ~150 değerine ulaşana kadar, risk fonksiyonunda eksponansiyel bir azalma vardı. Bu noktanın ötesinde risk fonksiyonunda anlamlı bir değişiklik olmaması, bu seviyede bir eşik değer olduğunu göstermektedir. Farklı klinik ortamlarda bu eşik değerin doğrulanması için başka çalışmalara ihtiyaç vardır (şiddetli KOAH popülasyonları gibi). Başka durumlarda da benzer L- veya ters L-şekilli ilişkiler tarif edilmiştir. Mesela, 28 kg-m -2 VKİ değerine ulaşılıncaya kadar, mortalite riski nispeten sabittir ve bu noktanın ötesinde risk keskin şekilde artmaktadır [18]. Benzer şekilde KVH mortalite riski sadece 3 mg-l -1 nin ötesindeki serum CRP seviyelerinde eksponansiyel olarak artmaktadır [19]. Yazarların kan fibronektin/crp seviyeleri ile mortalite arasında ilişki gözlemiş olmalarına rağmen, akciğerdeki onarım ve inflamasyonun dolaşımdaki kana nasıl yansıtıldığı ve bu moleküllerin nasıl deneklerin morbidite ve mortalitesine katkıda bulunduğu belirli değildir. Hem CRP hem de fibronektin doku hasarı ve onarımında belirgin rol oynamaktadır. CRP temel olarak hepatositler tarafından sentez edilen bir akut faz proteinidir. CRP doğal immun yanıtın bir parçası olarak komplemanı aktive eder, partikül ve mikropların makrofajlar tarafından opsonizasyonunu artırır ve endotelyal aktivasyonu sağlar [20]. CRP nin lokal olarak aşırı eksprese edilmesi doku hasarını ağırlaştırır, miyokard ve beyinde infarkt bölgesinin büyüklüğünü artırır [21]. Aksine fibronektin doku hasarını sınırlayan ve doku hasarının ardından hemostaz ve yara iyileşmesini destekleyerek hücresel onarıma aracılık eden adeziv bir glikoproteindir [22, 23]. Ayrıca dolaşımdaki fibronektin, B-hücreli lösemi-2 gibi anti-apopitotik proteinleri artırarak hücre ölümünü engeller ve iskemik hasar sonrası infarkt bölgesinin büyüklüğünü sınırlar [24]. Dolaşımdaki fibronektin ayrıca makrofajların partikül ve mikropları fagosite etme yeteneğini artırır. Fibronektinin tükenmesi, akciğer mikro dolaşımında bozukluklara neden olabilen, kan kökenli partikül ve mikropların akciğerde birikimini artırır [25, 26]. İlginç şekilde CRP onarım sürecini başlatmak üzere fibronektine bağlanmak ve ardından negatif geri bildirim halkası oluşturmak suretiyle etkileşim göstermektedir [27]. Yazarların bildikleri kadarı ile, fibronektin/crp oranı hakkında yayınlanmış bir çalışma yoktur. Ancak onarım (fibronektin gibi) ve inflamasyon (CRP veya interlökin (IL)-6 gibi) biyobelirteçlerinin kötü klinik sonuçlar ile ilişkili olduğuna dair örnekler mevcuttur. Mesela kandaki düşük fibronektin seviyesi, genellikle beraberinde CRP seviyelerinin yüksek olduğu koroner arter TABLO 2 Fibronektin (F)-C-reaktif protein (CRP) oranının beşte birlik grupları ile tüm nedenlere bağlı- ve spesifik mortalite nedenleri arasındaki ilişki F/CRP oranı beşte birlik gruplar Mortalite son noktaları 1 # 2 3 # 4 5 # RO (%95 Cl)+ Ölüm oranı RO (%95 Cl)+ Ölüm oranı RO (%95 Cl)+ Ölüm oranı RO + Ölüm oranı RO (%95 Cl)+ Ölüm oranı Tüm nedenlere bağlı- 2.08 (1.46-2.98) 103 (10.76) 1.42 (0.97-2.09)) 64 (6.68) 1.39 (0.95-2.05) 64 (6.69) 1 39 (4.07) 1.33 (0.89-1.99) 54 (5.64) KKH 5.07 (1.46-17.61) 17(1.78) 5.17 (1.50-17.76) 16 (1.67) 1.62 (0.39-6.77) 5 (0.52) 1 2 (0.21) 3.80 (1.05-13.83) 10 (1.04) KVH 2.60 (1.34-5.05) 35 (3.66) 2.42 (1.24-4.72) 31 (3.24) 1.01 (0.46-2.22) 13 (1.36) 1 10 (1.04) 1.78 (0.86-3.69) 18 (1.88) Kanser 1.46 (0.98-2.17) 66 (6.90) 0.98 (0.63-1.52) 41 (4.28) 1.21 (0.80-1.84) 51 (5.33) 1 37 (3.86) 0.97 (0.61-1.53) 36 (3.76) Solunum 2.20 (0.77-7.20) 9 (0.94) 3.02 (0.96-9.53 11 (1.15) 2.03 (0.62-6.61) 9 (0.94) 1 3 (0.31) 2.70 (0.85-8.60) 10 (1.04) Aksi belirtilmediği sürece veriler n (%) olarak sunulmaktadır. RO: risk oranı; Cl: güven aralığı; KKH: koroner kalp hastalığı; KVH: kardiyovasküler hastalık. : #n=957; : n=958; +: 4. beşte birlik grup referans olacak şekilde yaş, cinsiyet, birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (% beklenen), mevcut sigara içme durumu, paket-yıl sigara içimi, vücut kitle indeksi, ilaçlar ve diğer eşdeğişken faktörler için düzeltme yapılarak hesaplanmıştır 68 C LT 4 SAYI 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

Şe kil 2. Hafif-orta derecede kronik obstrüktif akciğer hastası olan katılımcıların kümülatif kardiyovasküler mortalitesi fibronektin-c-reaktif protein oranının beşte birlik gruplarına göre tabakalandırılmıştır. Hayatta kalım eğrileri anlamlı şekilde birbirinden farklıdır (log-rank testi ile p<0.001). 1, 3 ve 5. beşte birlik gruplarda: n=957; 2. ve 4. beşte birlik gruplarda: n=958. KVH: kardiyovasküler hastalık. : 1. beşte birlik; 2. beşte birlik; : 3. beşte birlik; 4. beşte birlik; : 5. beşte birlik hastalığı ile ilişkilidir [28]. Meningokok hastalığında prognozu en kötü olan çocuklar, kan fibronektin seviyeleri düşük ancak serum IL-6 seviyeleri yüksek olanlardır [29]. Benzer şekilde sepsis sendromunda kan fibronektin seviyeleri en düşük olan hastalarda genellikle en kötü prognoz görülürken, hemen hepsinde CRP seviyeleri yüksektir [30, 31]. KOAH hastalarında fibronektinin akciğerde lokal ekspresyonu genellikle artarken [32], sistemik (dolaşımdaki) seviyeleri paradoksal olarak azalmaktadır [33]. Düşük seviyeler semptomlarda ve hastalık şiddetinde artma ile ilişkilidir [33]. Sistemik seviyelerin düşük olması dolaşımdaki fibronektinin lokal hasar bölgelerine ekstravazasyonunu ve kronik inflamasyon nedeniyle döngünün artmış olmasını yansıtıyor olabilir [34]. KOAH nın temel nedeni olan sigara içimi lokal üretimi inhibe ederek fibronektin seviyelerini daha fazla düşürebilir [35]. Ancak bu çalışmaya dayanarak fibronektin/crp oranındaki azalmanın KOAH nın bir nedeni mi yoksa bir sonucu mu olduğu net olarak söylenemez. Bu çalışmanın bazı sonuçları vardır. Birincisi, KOAH hastalarında sağlık risklerini değerlendirirken hem inflamatuvar hem de onarım yolaklarının göz önüne alınmasının önemli olduğu ortaya konmuştur. CRP ve fibronektin KOAH nın progresyonu ile bağlantılı olduğu ancak progresyonun temel lokomotifi olmadığı görülmüştür. İkincisi, inflamasyon ve onarımın diğer belirteçlerinin aksine CRP ve fibronektin, KOAH hastalarındaki risk katmanlarının belirlenmesinde faydalı olan yegane biyobelirteçlerdir çünkü uzun süre boyunca stabil kalmakta, az miktarda diurnal değişiklik göstermekte ve mevcut ticari yöntemlerle göreli olarak ucuz bir şekilde ölçülebilmektedirler [36, 37]. Geleneksel olarak KOAH hastalarında prognozun belirlenmesi için altın standart olarak FEV 1 kullanılmaktadır. Buradaki analiz sadece FEV 1 ile elde edilenin ötesinde, fibronektin/crp oranının artan ve bağımsız bir prognostik bilgi sağladığını göstermekte ve risk tabakalandırılması ve prognozun belirlenmesinde bu oranın kullanımını haklı çıkarmaktadır. Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları vardı. Birincisi, serum CRP ve fibronektin seviyeleri sadece bir zaman noktasında ölçüldü. Bu nedenle CRP ve fibronektin seviyelerinde zaman içinde meydana gelen değişikliğin KOAH hastalarındaki mortalite üzerine etkisi bilinmemektedir. Maruziyet değişkeninin yanlış sınıflandırılmasından kaynaklanan herhangi bir hata, biyobelirteçler ile mortalite arasındaki ilişkiyi hafifletmiş olabilir. Bu nedenle mevcut bulgular büyük bir ihtimalle ılımlıdır. Ayrıca bu moleküllerin kan seviyelerinin KOAH daki akciğer patolojisi ile nasıl bir bağlantı içinde olduğu kesin değildir. Ne CRP ne de fibronektinin akciğere spesifik olmadığı açıktır; bu nedenle kandaki seviyeleri akciğerlerde ne olup bittiği ile korele olmayabilir. İkincisi, bu çalışmaya dayanarak, CRP veya fibronektinin KOAH hastalarında mortaliteye yol açan nedensel yolağın parçası mı ya da inflamatuvar ve/veya onarım yolaklarındaki daha belirgin diğer moleküllerin bir üst fenomeni mi olduğu belli değildir. Üçüncüsü, bu verilerin kardiyak olaylar (diyabet veya obezite gibi) açısından riski bulunan diğer hasta popülasyonlarına uygulanıp uygulanamayacağı açık değildir. Bu hastalarda kardiyak olayları öngörmek için fibronektin/crp oranının kullanımını belirlemek amacıyla ileri çalışmalar yapılması gerekecektir. Hatta bu çalışmada sadece KOAH hastalarının incelenmiş olması nedeniyle bu bulguların genel popülasyon ile karşılaştırılması mümkün değildir. ATS/ERS Çalışma Kolu nun önerdiği gibi, kandaki biyobelirteçlerin normal değerlerini tespit etmek için, gelecekte büyük toplum-tabanlı çalışmaların yapılması gerekmektedir [5]. Son olarak, bu çalışmanın hastalarında hafif-orta derecede KOAH bulunması nedeniyle, bu bulgular şiddetli hastalığı olan hastalara genellenemez. Sonuç olarak, hafif-orta derecede kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan iyi tanımlanmış geniş bir hasta kohortunda fibronektin/c-reaktif protein oranının 7 yıldan daha uzun bir TABLO 3 Çeşitli sigara içme kategorilerinde fibronektin (F)-C-reaktif protein (CRP) oranı ile tüm nedenlere bağlı- ve spesifik mortalite nedenleri arasındaki ilişki Mortalite son noktaları Tüm katılımcılar # Sigara içme kategorisi Uzun süreli bırakmış olanlar Aralıklı olarak bırakanlar + İçmeye devam edenler Tüm nedenlere bağlı- 1.46 (1.18-1.82) 0.91 (0.47-1.77) 1.57 (1.00-2.46) 1.56 (1.18-2.04) KKH 2.81 (1.56-5.05) 4.29 (0.76-24.33) 3.74 (1.13-12.35) 2.33 (1.12-4.84) KVH 2.26 (1.53-3.33) 2.17 (0.53-8.81) 2.36 (1.06-5.23) 2.25 (1.40-3.60) Kanser 1.17 (0.91-1.52) 0.92 (0.42-2.01) 0.97 (0.59-1.62) 1.33 (0.96-1.86) Solunum 1.30 (0.71-2.37) 2.16 (0.35-13.33) 2.61 (0.78-8.72) 0.85 (0.38-1.87) Veriler F/CRP oranı için 1. ve 2. beşte birlik gruplar ile 3, 4 ve 5. (referans) beşte birlik grupları karşılaştıran, yaş, cinsiyet ve birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (% beklenen) için düzeltilmiş risk oranı (%95 güven aralığı) şeklinde sunulmaktadır. KKH: koroner kalp hastalığı; KVH: kardiyovasküler hastalık. #: n=4,809; : n=853; +: n=1,360; : n=2,596 69

izlem sonrasında mortalite (özellikle kardiyak mortalite) ile bağımsız şekilde ilişkili olduğu bulundu ve bu ilişki L-şeklinde olup, hafif-orta dereceli kronik obstrüktif akciğer hastalarında prognoz ve müdahale açısından risk tabakalandırması yapmak için bu oranın klinisyenlere ve araştırmacılara yardımcı olabilme olasılığını artırmaktadır. ACKNOWLEDGEMENTS The authors wish to thank the participants and investigators of the Lung Health Study and the three anonymous reviewers of the current manuscript, whose comments were invaluable in enhancing the quality and readability. The authors' affiliations are as follows. S.F.P. Man and D.D. Sin: The James Hogg icapture Center for Cardiovascular and Pulmonary Research, St Paul's Hospital, and Pulmonary Division, Dept of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada. L. Xing and X. Zhang: The James Hogg icapture Center for Cardiovascular and Pulmonary Research, St Paul's Hospital, Vancouver, BC, Canada. J.E. Connett: School of Public Health, University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA. N.R. Anthonisen: Dept of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, MB, Canada. R.A. Wise: School of Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. D.P. Tashkin: School of Medicine, University of California at Los Angeles, Los Angeles, CA, USA. R. Vessey and T.G. Walker: Discovery Medicine, High Throughput Biology and Biomedical Data Sciences, GlaxoSmithKline R&D, King of Prussia, PA, USA. B.R. Celli: Pulmonary and Critical Care Division, Caritas St Elizabeth's Medical Center, School of Medicine, Tufts University, Boston, MA, USA. KAYNAKLAR 1 Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006; 28: 523-532. 2 Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1498-1504. 3 Sin DD, McAlister FA, Man SF, Anthonisen NR. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review. JAMA 2003; 290: 2301-2312. 4 Müller B, Tamm M. Biomarkers in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: among the blind, the one-eyed is king. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 848-849. 5 Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, et al. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Respir J 2008; 31: 416-469. 6 Malhotra S, Man SF, Sin DD. Emerging drugs for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin Emerg Drugs 2006; 11: 275-291. 7 Donaldson GC, Seemungal TA, Patel IS, et al. Airway and systemic inflammation and decline in lung function in patients with COPD. Chest 2005; 128: 1995-2004. 8 Hurst JR, Donaldson GC, Perera WR, et al. Use of plasma biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 867-874. 9 Man SF, Connett JE, Anthonisen NR, Wise RA, Tashkin DP, Sin DD. C-reactive protein and mortality in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2006; 61: 849-853. 10 Nathan C. Points of control in inflammation. Nature 2002; 420: 846-852. 11 Rennard SI. Inflammation and repair processes in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: S12-S16. 12 Limper AH, Roman J. Fibronectin. A versatile matrix protein with roles in thoracic development, repair and infection. Chest 1992; 101: 1663-1673. 13 Mosesson MW, Amrani DL. The structure and biologic activities of plasma fibronectin. Blood 1980; 56: 145-158. 14 Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, et al. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005; 142:233-239. 15 Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J, Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 333-339. 16 Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEVl. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497-1505. 17 Manninen V, Tenkanen L, Koskinen P, et al. Joint effects of serum triglyceride and LDL cholesterol and HDL cholesterol concentrations on coronary heart disease risk in the Helsinki Heart Study. Implications for treatment. Circulation 1992; 85: 37-45. 18 Jee SH, Sull JW, Park J, et al. Body-mass index and mortality in Korean men and women. N Engl J Med 2006; 355: 779-787. 19 Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000; 342: 836-843. 20 Verma S, Yeh ET. C-reactive protein and atherothrombosis - beyond a biomarker: an actual partaker of lesion formation. Am J Physiol Regul lntegr Comp Physiol 2003; 285: R1253-R1256. 21 Pepys MB, Hirschfield GM, Tennent GA, et al. Targeting C- reactive protein for the treatment of cardiovascular disease. Nature 2006; 440: 1217-1221. 22 Kwon AH, Qiu Z, Hiraon Y. Effect of plasma fibronectin on the incisional wound healing in rats. Surgery 2007; 141: 254-261. 23 Matuskova J, Chauhan AK, Cambien B, et al. Decreased plasma fibronectin leads to delayed thrombus growth in injured arterioles. Arterioscler Thromb Vase Biol 2006; 26: 1391-1396. 24 Sakai T, Johnson KJ, Murozono M, et al. Plasma fibronectin supports neuronal survival and reduces brain injury following transient focal cerebral ischemia but is not essential for skin-wound healing and hemostasis. Nat Med 2001; 7: 324-330. 70 C LT 4 SAYI 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

25 Baluna R, Sausville EA, Stone MJ, Stetler-Stevenson MA, Uhr JW, Vitetta ES. Decreases in levels of serum fibronectin predict the severity of vascular leak syndrome in patients treated with ricin A chain-containing immunotoxins. Clin Cancer Res 1996; 2: 1705-1712. 26 Cohler LF, Saba TM, Lewis E, Vincent PA, Charash WE. Plasma fibronectin therapy and lung protein clearancewith bacteremia after surgery. J Appl Physiol 1987; 63: 623-633. 27 Salonen EM, Vartio T, Hedman K, Vaheri A. Binding of fibronectin by the acute phase reactant C-reactive protein. J Biol Chem 1984; 259: 1496-1501. 28 Zhang Y, Zhou X, Krepinsky JC, Wang C, Segbo J, Zheng F. Association study between fibronectin and coronary heart disease. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 37-42. 29 Riordan FA, Bestwick K, Thomson AP, Sills JA, Hart CA. Plasma fibronectin levels in meningococcal disease. Eur J Pediatr 1997; 156: 451-453. 30 Herzum I, Renz H. Inflammatory markers in SIRS, sepsis and septic shock. Curr Med Chem 2008; 15: 581-587. 31 Grossman JE. Plasma fibronectin and fibronectin therapy in sepsis and critical illness. Rev Infect Dis 1987; 9: Suppl. 4, S420-S430. 32 Kranenburg AR, Willems-Widyastuti A, Moori WJ, et al. Enhanced bronchial expression of extracellular matrix proteins in chronic obstructive pulmonary disease. Am Clin Pathol 2006; 126: 725-735. 33 Dong BR. [Clinical significance of fibronectin and protease inhibitors in chronic obstructive pulmonary diseases]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 1989; 12: 343-346. 34 Ding YH, Lu YQ, Cheng JG. [Molecular degradation forms of plasma fibronectin in patients with chronic obstructive pulmonary disease]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 1994; 17: 305-307. 35 Wang H, Liu X, Umino T, et al. Cigarette smoke inhibits human bronchial epithelial cell repair processes. Am J Respir Cell Mol Biol 2001; 25: 772-779. 36 Brubaker DB, Blick KE, Romine M. Four immunoassay methods and standards compared for measuring fibronectin. Clin Chem 1987; 33: 126-129. 37 Kimberly MM, Vesper HW, Caudill SP, et al. Standardization of immunoassays for measurement of high-sensitivity C-reactive protein. Phase I: evaluation of secondary reference materials. Clin Chem 2003; 49: 611-616. 71