BAfi A RILARI VE PS K YATR

Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl A r lar - Bafl Dönmeleri Sempozyumu 10-11 Aral k 1998, stanbul, s. 79-107 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu BAfi A RILARI VE PS K YATR Doç. Dr. M. Kerem Doksat GENEL OLARAK A RI KONUSUNA PS K YATR K BAKIfi Somatik a r n n çeflitli yönlerini kapsayacak bir tan m flöyle yap labilir: A r, vücut dokusuna zarar verici veya verme kapasitesinde olan süreçlerce ortaya ç kar lan, vücudun belli bir bölgesinden geliyor olarak idrak edilen, nâhofl bir duyusal (sensoriyel) ve duygusal (emosyonel) yaflant d r. 1,2,3,4,5 Bu çok yönlü tarifin tek bir parças dahi at lsa, hissedilen fley a r olmaktan ç kar. Meselâ, vücudun belli bir bölgesi (bu her taraf da olabilir) flart kald r lsa, manevî st raptan ayr lamaz; bir psikiyatr olarak, hiç bir organik a r n n, bir melânkoli in çekti i ruhî ac dan daha fliddetli olamayaca rahatl kla söyleyebilirim. çim ac yor, manevî st rap gibi kavramlar kelimeleri hem bedensel hem de ruhsal rahats zl ifade etmek için kullan l r. Pratikte de, somatik ve psiflik ac n n bâzen birbirlerinden ay rt edilemeyecek kadar iç içe girdiklerini görüyoruz. Mazokist bir kifli cinsel eylem esnâs nda pek çok noxious (zarar verici) uyaran zevk olarak idrak eder ve bunlar algojen de il erojen vas f tafl r; ayn kifliye ayn uyaran ayn flekilde, ama iflinin bafl nda çal - fl rken veya uzanm fl kitap okurken verdi iniz takdirdeyse can ac r ve size öfke de gösterebilir; yâni alg ayn, idrak farkl d r. Bu da a r n n nâhoflluk özelli ine tipik bir örnektir. A r, ç plak sinir uçlar nca tafl nd için duyusal, muhtelif özellikleri beyinde ifllendikten sonra en son de erlendirmeye tâbi tutuldu u ve iflin içine pek çok psikolojik unsurlar kar flt için duygusal da bir yaflant d r. Hipnotik transtaki bir süjeye kurflun kalemle dokunup bunun k zg n bir demir oldu unu söylerseniz can çok yanar, hattâ orada k zar kl k ve bül dahi oluflabilir 6 (bu ve benzeri psikosomatik tezahürlerin alt nda limbik sistemle frontal korteks ve diensefalik yap lar aras ndaki karmafl k, resiprokal iliflkiler yatmaktad r); tersi de do rudur, hipno-anesteziyle pek çok majör veya minör cerrahî giriflim uygun flah slarda baflar yla gerçeklefltirilmektedir (bu gibi a - 79

DOKSAT, MK r agnozisi hâllerinin alt nda da muhtemelen kortikal supresyon yatmaktad r; nitekim akupunktur ve benzeri kontrirritasyon yöntemlerine ba l hipoaljezianaljezi naltrekson gibi opiat antagonistleriyle ortadan kald r labilirken, hipno-analjezide bu görülmemektedir). Savafl rken yâhut da spor yaparken a r idraki azalan insanlar hepimizin malûmudur. Bütün bunlar dikkate al nd nda, a r n n basitçe bir duyum (sensation) de il, kompleks bir yaflant (experience) oldu u görülecektir. Ça dafl algolojinin tesisinde pek çok bilim-d fl veya bilimsel geliflme ve aflaman n rolleri olmufltur ve olmaktad r. 7,8 Ne kadar nâhofl bir yaflant ve duyu olsa da, somatik a r n n organizmay ikaz edici ve koruyucu yönü de sa l k için vazgeçilmez vas f tafl r (t pk ruhsal st rab n da yapt gibi). Nâdir görülen konjenital a r duyars zl vak alar n n ço u ald klar yaralar, yan klar veya muhtelif hastal klar fark edememeleri yüzünden erken yaflta ölmektedirler. A r duyumunun periferik veya merkezî mekanizmalarla ortadan kalkmas na yol açan hastal klarda da benzer tehlikeler söz konusudur: Nöropatiler, beynin S2 ve yak n ndaki insular bölgesini tutan lezyonlar, bâz nevraljiler ve nöropatiler (leprada oldu u gibi), deafferentasyon a r lar gibi entitelerde ise zararl uyaranlara karfl afl - r tepki verme, hattâ uyaran yokken a r çekme hâli görülmektedir. Kronik a r sendromlar yüzünden pek çok insan ac çekmekte, analjezik ve antienflamatuar ilâçlar fabrikalar n en fazla satt mamûller aras nda yer almakta, akupunktur, TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) gibi bilimsel yönü olan, bitkisel terapi, biyo-enerji mânevi flifa gibi etkililikleri (efficacy) hiç bir güvenilir bilimsel çal flmayla gösterilmemifl alternatif tedavi yöntemleri yayg n olarak uygulanmaktad r. Ülkemizde psikiyatri hâlâ küçük staj olarak görüldü ü için, genellikle yeterli psikiyatrik nosyondan mahrum bir flekilde mesle e bafllanmakta ve hastayla bafl bafla kal nd nda da, kaç n lmaz olarak, hatâ yap lmaktad r. Herkes rastlad fenomenleri en çok bildi i fleye benzetir. Asl nda depresyondan, anksiyeteden veya hipokondriyazisten baflka hiç bir derdi bulunmayan pek çok kronik a r hastas, koyulan veya flüphelenilen yanl fl teflhisler sebebiyle bir sürü tetkike, enstrümantasyona tâbî tutulmakta ve gereksiz yere analjezikler, antienflamatuarlar, miyorölaksanlar, hattâ steroidlerle tedavi edilmeye çal fl lmakta, ameliyatlar olmakta, bir de bütün bunlar n yan tesirlerine mâruz kalmaktad rlar. Sonuçta, vakitlerini, nakitlerini ve -en önemlisi- ümitlerini kaybeden bu hastalar n ve yak nlar n n t bba itimad kalmamakta, flarlatanlar n eline düflmektedirler. Hâlen dünyada da, ülkemizde de a r kliniklerinin say lar artmaktad r. A r n n ay - r c teflhisinin ve tedavisinin tam ve do ru yap labilmesi ve ak ll ca bir psikiyatrik yaklafl m gösterebilmesi için bu kliniklerin sine qua non elemanlar ara- 80

BAfi A RILARI VE PS K YATR s nda da psikiyatrlar yerlerini almaktad r. 9 Algolojideki büyük ilerlemelere ra men, kronik a r ya ba l yetki kayb tümü dünyada artmaktad r. 10 Eskiden yeni do an bebeklerin a r hissetmedikleri zannedilirdi. Son senelerde yap lan güvenilir araflt rmalarla gerçe in hiç de böyle olmad, hattâ preterm bebeklerin dahi a r hissetikleri, yüzlerini buruflturup a layarak yaflad klar st rab ifade ettikleri anlafl lm fl 11 ve yeni do an döneminde herhangi bir sebeple hastane tedavi uygulanmas gerekti inde, a r azalt c tedbirlerin hastal n seyrini olumlu yönde etkiledi i ortaya koyulmufltur. 12 Aksi taktirde, çocu un bütün hayat n etkileyecek derecede t bbî prosedürlerden korkar hâle geldi i anlafl lm flt r. 13 A RININ NÖROF ZYOLOJ S Her ne kadar kitab n ilgili bölümlerinde bu konu yeterince ayr nt l ve genifl bir flekilde anlat lm flsa da, psikiyatrik bir perspektifle a r n n nörofizyolojisini özetlemek uygun olacakt r. A r, a r olarak idrak edilmeden önce, pek çok aflamalardan geçer. Önce noxious bir uyaran (fizik, flimik, termal penetran vs.) belli bir vücut bölgesindeki alg lay c (reseptif) ç plak sinir uçlar n uyar r. Bu da bir aksiyon potansiyelinin (AP) do mas na yol açar ki, bu aflamaya transdüksiyon denir. 1 Bu elektrik sinyali çeflitli aflamalardan geçerek MSS ye tafl n r; bu aflamaya transmisyon ad verilir ve bafll ca üç komponenti vard r: 1. Sinyali transdüksiyon bölgesinden medulla spinalisteki terminallere tafl yan periferik sinir uçlar ; bunlar kal n Aδ, (ve muhtemelen Aα) ve ince C liflerinden ibâret olan nosiseptörlerdir. Noxious uyaran taraf ndan aktive edilen bu nöronlara primer afferent nosiseptörler de denir. Aδ aksonlar miyelinli olup, 1-3 µm çap ndad r; C lifleriyse miyelinsizdir ve 1µm den küçük çapl d rlar. Primatlardaki (dolay s yla da bizlerdeki) C lifleri muhtelif mekanik, termal ve kimyasal noxious stimuluslarla uyar labilirler, bu sebeple de polimodal C nosiseptörler diye de vas fland r l rlar. Ço u di er nöronlardan farkl olarak, duyusal nöronlarda AP soman n yan ndaki akson boynunda de il, innerve ettikleri dokunun hemen yan nda do ar. Primer afferent nosiseptörlerin hücre gövdeleri non-nosiseptif nöronlar nkine oranla daha küçüktür (10-15 µm) ve glutamat gibi eksitatör bir nörotransmitterle birlikte bir veya daha fazla say da nöropeptidi kotransmitter olarak ihtiva ederler; bunlar aras nda afla da bahsedilecek olan P maddesi de bulunur. 2. Medula spinalisten beyin sap na ve talamusa yükselen role nöronlar flebekesi (neo- ve paleospinotalamik, trigeminotalamik traktuslar). Duyusal gangliyon hücrelerinin yaklafl k %20 sinde (dorsal kök gangliyon hücreleri) 81

DOKSAT, MK bir undekapeptid olan P maddesi yer al r. P maddesi, nörokininler veya takikininler denen bir nöropeptidler grubunun eleman d r. P maddesi ihtiva eden dorsal kök gangliyon hücrelerinin yaklafl k %80 inde kalsitonin geniyle ba lant l peptid de (CGRP) bulunur. Dorsal kök gangliyon hücrelerindeki P maddesi, fiili biberlerinden elde edilmifl olan ve peptid yap s nda olmayan bir madde olan ve özellikle primer afferent nosiseptörler üzerinde eksitatör tesir gösteren kapsaisin taraf ndan ortadan kald r labilir. Neonatal dönemde kapsaisin e mâruz b rak lan s çanlarda, P maddesi ve CGRP ihtiva eden küçük çapl dorsal kök gangliyonu hücreleri tahrip olmaktad r. Sürekli ve yeterince fliddetli noxious uyaranlar da primer afferent nosiseptörlerde de iflikliklere yol açabilmektedir. Artritli eklemleri innerve eden periferik aksonlarda glutamat art fl, periferik sinir veya doku hasar ndan sonra dorsal kök gangliyonlar nda peptid artmas bunlar aras nda say labilir. Deneysel olarak oluflturulmufl artrit, hem preprotakikinin mrna s n n dorsal kök gangliyonlar nda anlaml derecede artmas na hem de P maddesinde ve CGRP de artmaya yol açmaktad r. Öte yandan, periferik sinir kesilerinde ayn maddelerin mrna lar azalmaktad r. 3. Talamusla korteks aras ndaki resiprokal ba lant lar. Bu aflamada P maddesi, enkefalinler, aspartat, glutamat gibi nörotransmitterler rol al r. Talamusun lateral k sm ndan pariyetal-somatosensoriyel kortekse giden ba lant lar a r n n sensoriyel ve diskriminatif yönünden sorumluyken, medial k sm ndan assosiyasyon korteksine ve frontal loba giden ba lant lar a r n n emosyonel ve affektif yönünden sorumludur. Medulladaki nukleus retikülaris paragigantosellülarisin veya bunun intratalaminar talamik projeksiyonlar n n uyar lmas kaçma davran fl na yol açarken, frontal ve prefrontal lezyonlarda ald rmazl k-apati görülmektedir. Bu arada endojen a r inhibitörü yollar ve bölgeler (medulla spinalisin arka boynuzu, mezensefalik periakuaduktal gri madde, hipotalamik periventriküler gri maddenin rostral k s mlar, rostroventral medulladaki rafe nukleuslar ve yan ndaki retiküler formasyon, muhtemelen lateral ve dorsolateral pontin tegmentum) aktive olarak bu sinyali de iflikli e u rat r; bu aflamaya modülasyon denir. Bu bölgelerin do rudan veya TENS, akupunktur, dorsal kolon stimülasyonu gibi yöntemlerle (kontrirritasyon veya neuro-augmentation teknikleri) uzaktan tembih edilmeleriyle, bir uyaranla oluflan analjezi (stimulus produced analgesia: SPA) hali meydana gelir. 14 Bu aflamada enkefalinler, endorfinler, P maddesi, serotonin (5-HT), noradrenalin (NA) ve dopamin (DA) gibi pek çok nörotransmitter iflin içine kar flmaktad r. Nihayet, sensoriyel-diskriminatif özellikleri pariyeto-temporal kortekste, affektif-emosyonel özelikleri frontal-prefrontal kortekste ifllendik- 82

BAfi A RILARI VE PS K YATR ten sonra en son de erlendirmeye tâbi tutulacak ve gnostik olarak ay rt edilecektir; bu aflamaya da persepsiyon (idrak) denir. Alg terimini ilk üç aflamay ifade etmek üzere resepsiyon karfl l kullanmay tercih ediyorum. Yani, alg lanan stimulus pek çok aflamadan sonra idrak edilmektedir. Bu idrake uygun olarak da bir davran fl sergilenecektir. Dolay s yla, a r n n 1) Sensoriyeldiskriminatif, 2) emosyonel-affektif, 3) davran flsal yönlerinden bahsedilebilir. 15,16,17 Baflka bir perspektifle özetlenecek olursa, a r n n sensoriyel-diskriminatif özellikleri pariyeto-temporal kortekste, nöroendokrin-nörovejetatifemosyonel-kognitif komponentleri fronto-medial sistemde de erlendirilmektedir, 18 sonuçta ortaya ç kan davran flsal modifikasyonlar ise, basit ve refleks düzeyinde olanlar hâricinde, MSS nin tamam n n cevab d r. 19 Bu noktada, a r yla ilgili iki temel kavramdan daha bahsetmek gerekiyor: A r efli i ve a r tolerans. A r efli i, bir kiflinin a r hissini duydu u en hafif uyaran fliddetini ifade eder. A r tolerans ise, bir kiflinin tahammül edebilece i azami a r derecesini belirtir. Çeflitli deneylerle a r efli inin hemen bütün insanlarda ayn oldu u, buna karfl l k, tolerans n kifliden kifliye, ayn kiflide zaman içerisinde veya psikolojik haline göre ve etnik gruplar aras nda farkl l k gösterdi i anlafl lm flt r. Meselâ, buzlu suya elleri sokulan deneklerin hemen hepsi ayn zaman içerisinde a r yaflamaya bafllarlar ama bunlar n sadece az bir k sm izin verilen maksimum sürenin sonuna kadar ellerini sudan ç karmazken, ekserisi bir zarar görme korkusu veya art k dayanamama sebepleriyle ellerini çekerler. 20 Spinotalamik Neospinotalamik Medulla Spinalis Lateral Talamus Somatosensoriyel Korteks DUYUM Retiküler Formasyon Medial Talamus Assosiyasyon Korteksi AFFEKT Paramedian Merkezî sinir sistemindeki a r yollar n n flematik özeti 83

DOKSAT, MK BAfi A RISININ PS KOLOJ K YÖNÜ Vücut dokusuna zarar veren veya verme kapasitesinde olan bir uyaran veya uyaranlar n mevcudiyeti flart n n b çaklanma, yanma gibi âflikâr örneklerini anlatmaya gerek yok ama bu flart, mesela bir hipokondriyak hastan n normal bedensel duyumlar nas l a r veya benzeri hastal k belirtisi olarak idrak etti ini izah eder. Yani, ortada bir uyaran vard r (mesela gaz s k flt rmas ) ama bu, o kifli taraf ndan, kâlb krizini haber veren vahim bir duyum olarak idrak edilmekte (duyusal ve kognitif boyut), kifli âcil servislere koflmaktad r (davran flsal boyut). Noxious uyaranlar, sübjektif a r hissinin yan s ra, kaçma, kaç nma, donup kalma, benzer durumlara düflmemek için dikkatli olma gibi, organizman n kendini korumas na yönelik davran flsal tepkilere de yol açarlar. A r 6 aydan k saysa akut a r sendromundan, uzunsa kronik a r sendromundan bahsedilir. Pek çok bafl a r s sendromu da epizodik veya düzensiz aral klarla seyreder -ki, bu da, belirsizlik ve beklenti kayg s n tabloya ekler. Akut a r organizmay alarme eder; dövüfl veya kaç veya kork prensibine ( ngilizce deki Üç F prensibi: fight or flight or fright principle) göre uyar r ve genel bir anksiyete sendromuyla karakterizedir. Kronik a r ise irritabilite, uyku bozukluklar, tükenme, somatik preokküpasyon, libido azalmas, psikomotor yavafllama, sosyal çekilme gibi belirtilere yol açar. Bu kifliler güvensizdirler ve kronik a r davran fl sergilerler. Jestlerle, mimiklerle ve inlemelerle bezenmifl, sorumluluklar n yerine getirmekte zorlanan, doktor doktor dolaflan, dramatik, bazen de teatral zavall hasta rolü! Bu davran fl n flekillenmesinde sosyokültürel etkilerin, ö renmenin bu ö renilmifl a r davran fl n n muhtelif vesilelerle pekifltirilmesinin etkisi büyüktür; 21,22,23,24 haz-elem prensibi pek rol oynamaz. 25,26 A r davran fl n n pekiflmesi, ikincil kazançlar ve risk faktörleri afla da özelenmifltir: A RI DAVRANIfiI PEK fit R LME TARZI MUHTEMEL R SK FAKTÖRLER A r yak nmalar, inleme, gözyafl T bbî konsültasyonlar Kompansasyon, malüliyet, istirahat Dikkati çekme, yetifltirilme A r n n giderilmesi, psikoaktif ilaçlâr, dikkat çekme, yetifltirilme, muteber hasta rolü Para menfaâti, a r dan kurtulma, nâhofl ifl ve kiflilerden uzak kalma Hostil veya umursamaz efl, ebeveyn Atipik yüz ve perine a r lar ; Trait anksiyete, daha önceden ilâç veya alkol suistimali, elektif cerrahî prosedürlerin bollu u Düflük gelir, fakirlik, özsayg n n düflüklü ü, iflinden memnun olmama; ifl ve toplum hayat nda s k baflar s zl klar 84

BAfi A RILARI VE PS K YATR Noxious Uyaran + A r Davran fl - Noxious Uyaran + A r Davran fl + + Pekifltirilme A r Davran fl + + Pekifltirilme Üstte: Noxious uyaran istirahat gibi bir a r davran fl na yol aç yor. Ortada: Sonuçta hem a r azal yor, hem de kifli, istirahat sayesinde, hofllanmad ifl ve durumlardan uzak kal yor. Bu flekilde, pekifltirilmeyle ortaya ç kt ölçüde, dinlenmek ö renilmifl bir a r davran fl d r. Altta: Herhangi bir noxious uyaran mevcut de il. A r davran fl sadece nâhofl ifllerden ve durumlardan kurtulmak için sürdürülüyor. Özetle A) A r spesifik ve elemanter bir duyumdan ibaret de ildir; a r idraki ve yaflant s nda psiflik faktörlerin büyük tesiri vard r. Saf psiflik kökenli bir semptom olarak karfl m za ç kabilece i gibi, organojen bir a r n n idrak edilmesinde de psiflik etkenler büyük rol oynayabilir; B) Kronik a r hastas rolü sayesinde kifli bast rm fl oldu u çat flmalardan kurtulmakta (birincil kazanç) veya s hhâtli görünmekten kaç nmakta (kaçmay ö renme), bu da ba ml l k ihtiyaçlar n n doyurulmas n sa lamakta (ikincil kazanç), çeflitli çevresel ve sosyal pekifltirmelerle de (pozitif pekifltirilme) bu rolü iyice benimsemektedir. Sonuç tam bir k s r döngüdür. Engel, klâsik makalesinde 27 a r n n kifliler için tafl d anlamlar flöyle grupland rm flt r: 1) A r, bedene bir zarar gelmesi veya bir kayb n ortaya ç kmas tehdidine karfl ikaz rolü oynar; 2) A r nesne iliflkilerinin düzenlenme- 85

DOKSAT, MK sinde yard mc bir unsurdur. Can yand için a layan çocuk annesinin ilgi ve flefkatine kavuflur. Bu davran fl biçimi modifikasyonlara u rayarak yetiflkinlikte de sürer; 3) A r ve ceza kavramlar ilginç bir kavramsal ve semantik paralellik arz eder. Pek çok lisanda a r ve ceza kelimeleri ayn köklerden kaynaklan r. ngilizce deki pain ve penalty kelimeleri Grekçe poine den gelmektedir; 4) A r hissi agresyon ve güçle do rudan iliflkilidir. A r çekilmesi ve çektirilmesi de, bu ba lamda gücün seboldür; 5) Sevgi nesnelerinin hakiki veya muhayyel kayb a r yla (ac çekmeyle, st rapla) birliktedirler. Böyle bir fleyin düflünülmesi bile insana ac verir. Baz kifliler, bu mekanizmalar n bir veya birkaç sebebiyle a r ya yatk nl k içerisine girerler. Çevreyle iliflki kurabilmenin ac çeken insan imaj ndan geçti i fleklindeki flartlanman n etkisiyle, fluurd fl suçluluk duygular n n cezaland r lmas fleklinde, nesne kayb tehdidinin tesiriyle veya yasak agresif veya cinsel dürtülerin bast r lmas sonucunda kiflide a r yaflant s aktive olabilir. Psikanalitik görüfle göre, fluurd fl na bast r lan muhteva, k l k de ifltirmek sûretiyle, çok farkl çehrelerle tekrar yüzeye (fluura) ç kabilmektedir. Bu ba lamada a r konusu ele al nacak olunursa, kullan lan bafll ca ego savunma mekanizmalar aras nda represyon ve/veya refulman, izolasyon, sembolizasyon, kiflinin kendine çevrilme, konversiyon ve somatizasyon say labilir. Bütün bu teorik ve emprik izahlar, özellikle sinir-bilim ve nöropsikiyatri cephesindeki yenilikler sonucunda art k tart fl l r olmufltur ama mes elenin bir cihetinin de önemli yap tafllar n oluflturduklar inkâr edilemez. 28 Weatherhead, 29 tamamen psikodinamik yaklafl mlara dayanarak, bafl a r - lar n (BA) a) anksiyete reksiyonlar na ba l olanlar (gerilim BA, anksiyetegerilim BA, adale kontraksiyonu BA, fonksiyonel BA, psikosomatik BA, posttravmatik BA, hipokondriyak BA), b) Konversiyon reaksiyonlar na ba l olanlar (histerik BA, konversiyon BA, klavus histerikus, fonksiyonel BA, sefalalji, posttravmatik BA, psikalji c) Depresif reaksiyonlara ba l olanlar (reaktif olanlar: manik-depresif olanlar: psikotik BA, endojen BA, üni-ve bipolar BA) gibi alt gruplarda toplam flt r. Bu tip yaklafl m ça dafl taksonomide yer almasa da, psikiyatrik perspektifle konuyu yaklafl m kolaylaflt rmaktad r. Bafl a r lar nda stresin ve kiflilik özelliklerinin rolü 30 ve somatizasyon Önceleri nörotik bir mekanizma olarak ele al nan somatizasyonunun bu pejoratif anlam de iflmifltir. Somatizasyon deyince, intrapsiflik çat flmalar n beden lisan veya bedensel duyumlar ile ifadesi kastedilmektedir. 31 Kellner 32 bir veya daha fazla say daki bedensel semptomun bulundu u, yeterli t bbî de- 86

BAfi A RILARI VE PS K YATR erlendirmelerle bunlar n fiziksel bir patolojiye veya patofizyolojik mekanizmaya ba lanamad veya bir tak m fleyler bulunsa da hi, mevcut flikâyetlerin bu fizik bulgulardan beklenebilece in çok üzerinde sosyal veya meslekî bozulmaya yol açmas durumlar nda somatizasyondan bahsedilmesi gerekti ini ifâde eder. DSM-IV teki A r Bozuklu u nun teflhis kriterleri aras nda da ayn ifâde mevcuttur. 33 Nitekim, kendi ruh hallerini (mood: duygudurumu) fark nda olmayan aleksitimik kifliler, 34,35,36 depresyonlar n veya anksiyetelerini somatize ederek bedensel flikâyetler halinde yaflarlar -ki, buna somatotimi denmektedir. 37,38 Carl-Jogan n Çevresel Somatizasyon Sendromu ismini verdi i entitede hastalar bafl a r s n n en s k rastland polisemptomatik bir tablo içerisindedirler ve bunlar n olumsuz çevre flartlar ndan veya ifl yerlerindeki ergonomik stresten kaynakland na inan rlar ama esas sebep fluurd fl çat flmalar n yol açt somatizasyondur. 39 Gerek erken çocukluk ça nda gerekse yetiflkinlik döneminde yaflanan stresör hayat olaylar n n bafl a r lar n n geliflmesinde önemini teyit eden yeni ve güvenilir çal flmalar da mevcuttur. 40,41,42 Çeflitli stresörler, kiflilerin bunlara verdi i tepkiler ve kiflilerin bafl a r lar na karfl verdikleri tepkiler önem tafl r. Bu faktörlerin hepsinin tam ve sa l kl olarak de erlendirilebilmeleri zordur çünkü sürekli de iflim içindedirler. Gene de, belirli zamanlarda bafl a r s ortaya ç kan vak alarda bunun dikkate al nmas önem tafl r; zaman içerisinde, duruma göre, yeni de erlendirmeler yap labilir. Emosyonel stresörlere bafl a r s vak alar nda çok rastlan r ama ço u hasta bu konular es geçme, hattâ baz stresörleri inkâr etme e ilimindedir. Hekimin bu gibi ip uçlar n yakalayarak, anamnezi derinlefltirmesinde, gerekirse yak nlar ndan bilgi almas nda fayda vard r: fl, aile, toplumsal çevre de iflikli i, karfl lanamam fl beklentiler, rol çat flmalar, cinsel sorunlar, çeflitli hayâl k r kl klar gibi pek çok husus, özellikle ve ustal kla sorgulanmad kça, hekime anlat lmazlar. Hastalarda, s kl kla, bir an evvel reçetelerini al p gitme e ilimi vard r. Sadece Cumartesi ve Pazar günleri migreni tutan olan bir erkek hastam zda anamnezi o yönde derinlefltirince, bu hafta sonu migreninin temelinde mutsuz bir ev ortam ve iyi gitmeyen bir evlili in yatt n keflfetmifltik. Bilhassa migrenlilerin kiflilik özellikleri pek çok araflt rmaya konu olmufltur. Eski çal flmalarda migrenlilerin agresyonlar n afl r bast ran, obsesifkompulsif, kat ve mükemmeliyetçi kifliler oldu u belirtilmiflti fakat, yeni çal flmalarda, bu kadar kesin ve bire-bir bulgular tesbit edilmemifltir. Baflka tip 87

DOKSAT, MK bafl a r lar olan kiflilerde de benzer kiflilik özelliklerine rastlanabilmektedir. Muhtemelen benzer psikodinamik yap lanmalar ve kiflilik özellikleri farkl bireylerde, onlar n kendilerine has bünyevî özelliklerine göre, vasküler de iflikliklere ve/veya adale kas lmas mekanizmalar n n aktivasyonuna, netice olarak da bafl a r s na yol açmaktad r. Bafla r lar genellikle plâns z, programs z, olmad k zamanlarda ortaya ç karlar ve hastan n kiflili ine göre inkâr, depresyon, düflmanl k, öfke veya ba ml l k geliflmesi gibi çeflitli duygusal ve davran flsal tepkilere de yol açabilirler; teflhis ve tedavide iflin bu yönünün de mutlaka dikkate al nmas gerekir. Senelerdir 4-5 ayda bir göz çevresinde döküntü tarz lezyonlar n takip etti i orbital bölgeden bafla yay lan ve muhtelif tedavilerle ancak 10-15 günde bir geçen fliddetli a r lardan muzdarip bir kad n hastam z n gitmedi i yer, almad ilâç kalmamafl t. Ne yap l rsa yap ls n, bu nöbetler kendi seyirlerini takip ediyorlard. Kendisi de bir hastanede görevli olan hastan n tan mad nörolog, nöroflirurijyen, dâhiliyeci ve dermatolog yoktu. Cerrahpafla Bafl A r s Poliklini i nde (CTF-BAP) anamnezi yukarda bahsetti imiz do rultuda derinlefltirdikçe kocas n n alkol ba ml s, kumarbaz ve iktidars z oldu u, s k s k kavga ettikleri, kendisinin de pek çok evlilik d fl iliflkisinin bulundu- u, hatta zaman zaman para veya benzeri k ymetli fleyler karfl l nda cinsel iliflkilere girdi i ortaya ç kt. Bunlardan dolay hem suçluluk duydu unu, hem de hofluna gitti ini gizlemiyordu. Çok dikkat çekici olarak da, hikâyesini anlat rken gittikçe artan ve sonunda bizi de rahats z eden bir fliddette gözünü ovuflturmaya bafllad. Belki de erken bir yüzlefltirmeyle, böyle yaparsa mutlaka gözünün mikrop kapaca n ve -tabiî ki- a r yaca n söyleyince âdeta bütün büyü bozuldu ve keyfi kaçan hasta görüflmenin kalan k sm na bafltan savarcas na tahammül edip gitti. lginçtir bu hasta zaman zaman ortaya ç kar, öyle bir u ray p gene kaybolur -ama asla tedavi için de il! Bafl a r s ve döküntü nöbetlerinin hâlen devam etti ini, sürekli yeni hekimlere gitti ini etraftan duyuyoruz. Bu hasta tipik bir Fizik Semptomlu Düzmece Bozukluk (Munchausen Sendromu) vak as yd. BAfi A RILARININ PS K YATR K YÖNÜ Buraya kadar yazd klar m zdan da kolayca anlafl laca gibi, biyopsikososyal bir bütün olan ve bu bütünü meydana getiren parçalar n tek tek toplam ndan fazla ve farkl bir varl k olan insanla ilgili her fley gibi, a r konusunu da tek boyuttan inceleyip anlamak mümkün de ildir. Ne hastay kocaman bir a r sal varl k(!) olarak gürüp analjezikler, antiflojistikler yüklemek ve- 88

BAfi A RILARI VE PS K YATR ya bir yerlerini cerrahî olarak kesip almak, ne de her fleyi psikolojik diye ele al p organik ve farmakolojik müdahaleleri inkâr etmek do rudur. Nitekim, psikiyatrik yöne fazla a rl k verilirse, bâz organik entiteler atlanabilmektedir. Daha önce Majör Depresif Bozukluk geçirdi i için imipramin le tedavi etti imiz ve bu ilâçla çok da iyi olan bir hastam z n sonradan ortaya ç kan, mâhiyeti mükerrer ürolojik tetkiklerle bir türlü izah edilemeyen, skrotumdan penise vuran fliddetli a r s n somatotimik bir depresyon ekivalan veya Somatoform A r Bozuklu u olarak düflünüp tekrar imipramin bafllam flt k; iflin güzeli, bir miktar fayda da gördü ama a r geçmek bilmedi, tâ ki ürologlar n dikkatinden bir flekilde kaçm fl olan küçük bir tafl düflüp de, bu psikolojik a r (!) ân nda düzelinceye kadar. Hendler ve arkadafllar bu gibi yanl fl psikiyatrik teflhislerin hiç de nâdir olmad klar n, en çok olarak da miyofasiyal hastal klar n, faset hastal klar n n, periferik tuzak nöropatilerinin, radikülopatinin ve torasik ç k m sendromunun atland n, böyle vak alarda tam olmayan veya hatâl teflhis konulmas oran - n n %6.7 ye varabilece ini bildirmifllerdir. 43 MMPI gibi kiflilik testlerinin kifli hastalanmadan, yâni a r s bafllamadan önce de il sonra yap lmas, bu arada da organisitenin atlanmas yanl fl sonuçlara ve psikojen a r, kompansasyon nevrozu gibi dahilî-psikiyatrik teflhislerin(!) koyulmas na sebep olabilmektedir.44 Kronik a r s olan hastalar n psikiyatrik de erlendirmelerindeki bâz kendine özgü zorluklar 45,46 1. Psikolojik izahlardan kaç nmayla birlikte, a r n n mutlaka fiziksel bir sebebi oldu u fleklindeki yerleflmifl inançlar yüzünden, organik bir teflhise ve tedaviye varabilmek için yap lan, ço u gereksiz araflt rmalar; 2. Bir sürü t bbî ve cerrahî müdahalelere ra men baflar ya ulafl lamay p, üzerine bir de ilaç ba m l l n n eklenmesi; 3. A r yla bafla ç kabilmek için kiflisel çabalar göstermektense, her fleyin hekimden beklenmesi fleklindeki ba ml l k; 4. Hasta rolünü sürdüren ama etrafta b kk nl k yarat p, eninde sonunda yabanc laflmaya ve d fllanmaya yol açan davran fl biçimi; 5. Beceri yetersizli i, afl r beklentiler veya baflar s zl k korkusu gibi sebeplerle sa l kl rollerden kaçma; 6. Hekimlerden, dostlardan, aileden gelen çevresel ödüllendirmelerden, pekifltirmelerden dolay hasta rolünü b rakamama... 89

DOKSAT, MK Psikiyatrik nozolojide a r n n yeri DSM-IV 33 ICD-10 da mevcut olan ve teflhis kriterleri aras nda a r teriminin geçti i bafll ca zihinsel bozukluklar aras nda flunlar say labilir: Somatoform Bozukluklar (A r Bozuklu u, Somatizasyon Bozuklu u, Konversiyon Bozuklu u, Hipokondriyazis), Anksiyete Bozukluklar (Panik Bozuklu u, Genelleflmifl Anksiyete Bozuklu u), Somatik Tip Hezeyanl Bozuklu u DSM-III deki Psikojen A r Bozuklu u entitesi, bizâtihî psikojen a r kavram n n belirsizli i ve teflhiste klinisyene çok fazla sübjektivite tan d için de ifltirilmifl, DSM-III-R de psikolojik faktörlerin a r n n ortaya ç kmas ve devam etmesi üzerinde önemli rol oynamas flart getirilmifl ve en az alt ay süreyle fleklinde bir zaman k s tlamas koyulmufltur. 1994 de yay nlanan DSM-IV de ise hem zaman k s tlamas, hem de psikolojik faktörlerin a r - n n ortaya ç kmas ve devam etmesi üzerinde önemli rol oynamas flart kald r lm flt r. DSM-IV e göre, a r y ortaya ç karan bir fizik sebep veya sebepler mevcutsa dahi, söz konusu a r yak nmas bu durumda beklenecekten çok daha fazlaysa veya a r y izah edecek organik bir sebep bulunam yorsa, A r Bozuklu u teflhisi koyulabilmektedir. Gene DSM-IV de a r flikâyetinin sadece bir ruh hali bozuklu u veya baflka bir birinci eksen bozuklu unun (Somatik Tip Hezeyanl Bozuklu u gibi) seyri s ras nda ortaya ç kmamas flart koyulmufltur. Ama, meselâ, A r Bozuklu u olan bir vak ada zamanla tabloya Majör Depresif Bozukluk eklenirse, her iki teflhis birlikte koyulabilir. Teflhis kriterleri aras nda zâten a r bulunan di er bozukluklar mevcutsa (meselâ Somatizasyon Bozuklu u), ayr ca A r Bozuklu u teflhisi koyulamaz. Depresif, manik, flizofrenik ve paranoid hastalarda a r idrak nda anlaml de ifliklikler olmaktad r. 48 Klâsik olarak maskeli depresyon denen klinik tablolarda hastan n ruh hâli aç s ndan flikâyeti ya hiç bulunmamaktad r ya da minimal düzeydedir ama yayg n a r lar ve özellikle de bafl a r s tipik bir flikayettir. 49 Bu sebeple, majör depresyon için bu tip vak alar n tan nmas na sa lamak üzere, somatizasyonun teflhis kriterleri aras nda bir flekilde yer almas yolunda fikir ve teklifler mevcuttur. 50,51 Majör depresyon vak alar n n kabaca yar s n n önde gelen flikâyeti bafl a r s d r; 52 a r migren, gerilim veya baflka her tipte olabilir ve bunlar n ekserîsi do ru teflhis ve tedaviye ulaflamamaktad r; ulaflabilenlere de, psikiyatr olmayan di er ihtisaslardan meslektafllar m zca ne kadar do ru psikiyatrik müdahale yap labildi i kuflkuludur çünkü ya uygun psikiyâtrik ilâçlar verilmemekte, ya da doz ve sürede hatâlara düflülmekte, psikoterapötik yard m ise hemen hemen hiç gerçekleflememektedir. 53 Psikotik, paranoid ve benzeri bafl a r lar genel olarak bütün bafl a r lar - n n %2-3 ünü oluflturmaktad r. 54,55 90

BAfi A RILARI VE PS K YATR fiu BULGULAR MEVCUTSA HASTADAK BAfi A RISI PS KOZ VE BENZER C DDÎ B R PS K YATR K BOZUKLU A BA LI OLAB L R a) A r bir preokküpasyon halini alm fl, yâni kifli süekli olarak a r s yla meflgülse; b) A r mutat tedavi yaklafl mlar na srarl bir flekilde dirençliyse; c) Hastan n affeksiyonunda, idrâk, düflünce ve/veya davran fllar nda dikkat çekici gariplikler veya anormallikler mevcutsa; d) Çok say da hekim de ifltirme veya de iflik tedaviler uygulanma hikayesi varsa; e) Özgeçmiflinde bulunan veya hâlen devam etmekte olan bir psikiyatrik bozukluk hikâyesi mevcutsa; f) Soygeçmiflinde ciddî bir psikiyatrik bozukluk tan mlan yorsa. Somatik Tip Hezeyanl Bozukluk un kimi yazarlarca Monosemptomatik hipokondriyazis veya monosemptomatik hipokondriyak psikoz denen tipinde 56,57 a r yak nmas olan vak alarda, bafl veya di er bir bölgenin a r s tek flikâyet halinde bulunmakta ama bir hallüsinasyon vasf n tafl maktad r. Bu vak alar n Somatoform A r Bozuklu u ndan, Vücut Dismorfik Bozuklu- u ndan ve Obsesif Kompulsif Bozukluk tan tefrik edilmesi bazen çok güç, hattâ imkâns zd r ve obsesif belirsizlikten afl r de er verilen fikirlere, oradan da hezeyanî düflünceye uzanan bir devaml l k söz konusudur. 58,59 Fishbain ve arkadafllar üç atipik fasiyal a r vak as na ve kendi inceledikleri literatüre dayanarak, monosemptomatik hipokondriyazis veya monosemptomatik hipokondriyak psikoz teflhisinin pek asl esâs olmad n, asl nda SSRI lara iyi cevap veren bir nev i obsesif fenomenden ibâret olabilece ini yazm fllarsa da,60 diskriminatif bir özellik olarak, monosemptomatik hipokondriyazis vak alar pimozid e oldukça iyi cevap verirler. 61,62 Bizim yapt m z bir araflt rmada 63 10 hastada atipik bafl a r s, 2 sinde bel a r s, 1 inde mastalji, 1 inde ise burnu da içine alan atipik yüz a r s mevcuttu. Önceden uygulanan hiç bir tedaviye cevap vermeyen bu vak alardan %83 ü 2-8mg/gün dozlar nda pimozid e orta ila çok iyi derecede cevap vermifllerdi. Dissosiyatif bozukluklarda a r ya, özellikle de bafl a r s na çok rastlan r. Dissosiyatif Kimlik (Ço ul Kiflilik) Bozuklu u nda kimlikten kimli e geçerken bafl a r s mutatt r; 64 literatürde farkl kifliliklerinde farkl tip bafl a r lar olan bir Ço ul Kiflilik Bozuklu u vak as dahi bildirilmifltir. 65 Kronik pelvik a r lar olan kad nlarda çocukluk ça nda cinsel ve fizik tâcize u rama hikâyesinin bu flikâyeti olmayanlara oranla çok daha yüksek oldu u, bu kad nlar n somatizasyonun yan s ra, dissosiyasyon mekanizmas n da s k kulland klar bildirilmifltir. 66 91

DOKSAT, MK Psikotik, özellikle kronik flizofrenik süreç içerisindeki hastalar gerek bafllar ndaki gerekse di er bölgelerdeki a r lar yeterince önemsenmemekte, hasta flikâyet etmedi i için önemli hatta âcil durumlar (akut bat n gibi) atlanabilmektedir. Bu durum, muhtemelen, bu vak alar n limbik sistemle fronto-prefrontal korteksleri aras ndaki ba lant lar n defektine ba l d r. Kronik, negatif semptomlar n ön plânda oldu u bir flizofrenin parmaklar n yakan sigaray fark etmeksizin (veya, daha do rusu, ona ald r fl etmeksizin) öylece oturmaya devam etmesi hiç de yabanc s olmad m z bir manzarad r. 67,68,69 Çocuklarda ve adolesanlarda en s k rastlanan somatizasyon semptomu bafl a r s d r ve bu gruptakilerin %10 ila 30 unda haftada en az bir kere bafl a r - s çekme flikâyeti mevcuttur. 70 Kar n a r s baflta olmak üzere, di er somatik flikâyetler de çocuklarda ve adolesanlarda s kt r. 71,72,73 BAfi A RISI TEDAV S NDE PS K YATR N N YER Psikonörofarmakolojik yaklafl mlar Klâsik olarak psikotrop ilâçlar, psikoaktif ilaçlar ve psikoterapötik ilâçlar veya ajanlar terimleri az çok eflanlaml flekilde de iflik kitaplarda kullan lagelmifltir. Asl nda bu terimlerin neyi ifade etti i özellikle farmakolojideki geliflmelerle iyice belirsizleflmifltir. Psikoaktif terimi ruhsal durumda de iflikli e yol açan her türlü maddeyi kapsar. L5D25 (liserjik asid dietilamid), meskalin, psilosibin, eroin, kokain, fensiklidin gibi psikedelik veya hallüsinojen pek çok drog da psikoaktif maddelerdir. Psikotrop terimi ise, genel olarak, tedavi edici amaçla kullan lan droglar için kullan l r. Klâsik olarak psikotrop maddeleri antidepresanlar, anksiyolitikler (anti-anksiyete ajanlar, sedatif-hipnotikler, minör trankilizanlar), antipsikotikler (nöroleptikler, majör trankilizanlar), antimanikler (ruh hâli veya duygudurumu düzenleyicileri), psikostimülanlar gibi s n flara ay rmak al flkanl k olmufltur. Fakat, istisnâ de il de kural olarak, bu s n flardan pek çok madde baflka amaçlarla di er s n flardan droglar n etkisini elde etmek için verilmekte yahut kimyasal yap veya tesir mekanizmas bak m ndan çok farkl ilaçlar ayn amaç için kullan labilmektedir. mipramin ve klomipramin hem antidepresan, hem antipanik hem de antiobsesyonel olarak kullan lmaktad r; klonazepam, hipnotik, antipanik, anksiyolitik ve antiepileptik oldu u kadar, etkili bir antimanik ajand r da. Antihipertansif ve antianjinal droglar olan verapamil in antimanik, propranololol ün anti-anksiyete ve anti-agresif etkileri vard r ama kâbuslara zemin haz rlayabilmektedir. Lityum Bipolar Bozukluk un temel tedavi maddesiyken, küme bafl a r lar n n tedavisinde etkilidir. 74,75,76 Antihistaminiklerden hidroksizin ve difenhidramin 92

BAfi A RILARI VE PS K YATR anksiyolitik, antiparkinsoniyen ve hipnotik olarak kullan l r. Antiflizofrenik bir ilâç olan klozapin ruh hâli bozukluklar n n tedavisinde de yerini alm flt r. 77,78,79,80,81,82 Amoksapin ve sülpirid in hem negatif belirtilere iyi gelici (ve antidepresan) hem de antipsikotik etkileri vard r. 83 Steroidler affektif, hattâ psikotik tablolara sebep olabilmektedir. Baz diüretikler ve antimigren bir kalsiyum kanal blokeri olan flunarizin depresyon yaratabilirken, baflka bir kalsiyum kanal blokeri olan verapamil antimanik tesir hâs l etmektedir. Tiroid hormonu depresyon tedavisinde kullan lmaktad r. Antiandrojen siproteron asetat agresif seksopatiyi ve hiperseksüaliteyi düzeltmekte ifle yaramakta fakat strialara yol açabilmektedir. 84 Antikonvülsanlardan karbamazepin, valproat 85,86 gabapentin, 87,88 lamotrigin 89,90,91 ruh hâli düzenleyicisi, klonazepam da hem ruh hâli düzenleyicisi hem de antipanik ajanlar olarak hizmet vermektedir. Valproat kronik günlük bafl a r s n n tedavisinde etkilidir 92,93,94 ve psikiyatrik endikasyonlar her gün artmaktad r. Karbamazepin ayr ca analjezik, antialjik, antipruritik, anti-diabetes insipitus ve antinevraljik etkilere sahiptir. Asl nda, bu ilâçlar n benzer intranöronal süreçleri aktive ederek etkilerini gösterdi i düflünülmektedir. 95 Bâz antienflamatuar ajanlar görme hallüsinasyonlar na ve deliriuma yol açabilmektedir. Opium deriveleri analjezik veya antitussif olarak kullan lmaktad r; naltrekson madde terkinden sonra görülen craving e (dayan lmaz kullanma arzusu) iyi gelmektedir. SSRI lar n hem antidepresan, hem antipanik, hem antiobsesyonel, hem demansl lardaki ruh hâli oynakl n düzeltici, 96 hem antiagresif-antiimpulsif, hem antimigren 97,98,99 (bu, trisiklikler için zaten klâsik bir bilgidir 100 ), hem antiparafilik, hem anti-ejekülasio praekoks hem de -mesela fluoksetin de- hafif antidopaminerjik etkileri oldu u anlafl lm flt r. Tioridazin gibi antipsikotikler düflük veya orta dozlarda verildiklerinde sedatif etki göstermektedirler. Benzodiazepinler farkl dozlarda anksiyolitik, hipnotik, antikonvülsan, antimanik etki gösterebilmektedir... Psikoanaleptikler, psikoleptikler, psikodisleptikler, hümör stimülanlar, timoleptikler, timeretikler, psikedelikler, hallüsinojenler, psikotomimetikler terimleri zihinleri iyice bulan klaflt rmaktad r. 101,102,103 Bu perspektife bak ld nda, psikotrop ajanlar antipsikotikler, antidepresanlar, anksiyolitikler, ruh hâli düzenleyicileri gibi s n flara bölme tarz ndaki al fl lagelmifl s n flama ne kadar do rudur? Mesela karbamezapin i veya SSRI lar hangi gruba ve nas l sokaca z? flin içine Avrupa-Amerika çekiflmesi de girmektedir. Amerikal lar n selective serotonin reuptake inhibitor veya serotonin-selective reuptake inhibitors: SSRI dedikleri fleye Avrupal lar n serotonin uptake inhibitors: SU- II diyebildiklerine flahit olmaktay z. San yorum bu kaosa en iyi çözümü Kaplan Textbook-of Psychiatry nin son bas m nda ilâçlar sadece jenerik isimle- 93

DOKSAT, MK riyle veya ortak kimyasal profillerine göre ele alma yaklafl m getirdi. 104 Bu yaz da ilâçlardan bahsedilirken ayn strateji güdülecektir; klâsik al flkanl - m z bozulmayarak nöroleptik, antidepresan gibi terimler kullan l rken, sadece etkileri kastedilmifltir. 105 Pek çok madde kullan m bozuklu unun (amfetamin, nitrit inhalanlar, alkol, kafein vs.) seyri veya yoksunlu u durumlar nda bafl a r s na s k rastlan r. SSRI, SNRI ve MAOI de özellikle ilk günlerde bafl a r s na s k yol açarlar. 106 lginçtir ki, ayn ajanlar migren de dâhil olmak üzere, pek çok kronik ve/veya epizodik bafl a r s n n ve di er kronik a r sendromlar n n tedavisinde hâlâ en çok kullan lanlar aras ndad r. 107 Buna karfl l k, Jung ve arkadafllar, 1997 de yay nland klar bir gözden geçirme makalesinde, SSRI lar n kar - fl k-kronik a r sendromlar nda etkili oldu unu, buna karfl l k, migren (4-12 atak/ay) ve gerilim bafl a r lar nda, diyabetik nöropatide ve fibromiyaljideki faydalar n n anlaml derecede yüksek bulunmad bildirmifllerdir. 108 Trisiklik antidepresanlar diyabetik nöropatide, 109,110 fibromiyaljide, kronik bafl a r lar nda ve post-herpetik nevraljide SSRI lardan daha etkili olmaktad r. 111 Trisikliklerle karfl laflt rmal olmayan hasta-kör bir çal flmada paroksetin in 112 ve çift-kör, plasebo kontrollü bir çal flmada sitalopram n 113 da nöropatik a r da etkili oldu u bildirilmifltir. Aleksitimik majör depresyonu olan 50 yafllar ndaki bir erkek hastam za sitalopram bafllad k. Kronik romatoid artriti da olan ve bu sebeple kronik antienflamatuar-analjezik kullanmakta olan bu vak a, 3 ay n sonunda, almakta oldu u a r kesicileri kendili inden tamamen kesmifl ve hem ruh hâli, hem de a r lar aç s ndan çok iyi durumda kontrole gelmiflti. Gene de, en çok kullan lan antimigren ilâçlar aras nda antidepresanlar hâlâ bafl çekme olup, 114 kronik günlük bafl a r lar n n (ayda 16 günden fazla bafl a r s olanlar) tedavisinde de yerleri vard r. 115 Özellikle aural migrende depresif ruh hâli, irritabilite s kt r. 116-117 Migrenlilerde depresyon ve intihar oranlar n n normal popülasyona göre yüksek oldu u bilinmektedir. 118 20-30 mg/gün paroksetin le 200-400 mg/gün sülpirid in karfl laflt r ld randomize, çift kör ama plasebo kontrollü olmayan bir araflt rmada, depresif olmayan 50 kronik gerilim tipi bafl a r s hastas nda her iki grupta da bafl a r s skorlar nda ve analjezik tüketiminde anlaml derecede düzelme bulunmufl, en iyi sonuçlar da her iki ilâc birden kullananlarda tespit edilmifltir. 119 Baflka bir çal flmada da 50-100 mg/gün fluvoksamin le 30-60 mg/gün mianserin karfl laflt r ld nda, her iki ilâc alan gruplarda da bafl a r s n n anlaml derecede azald - ama daha fliddetli bafl a r s olan non-depresif alt grupta fluvoksamin in, orta fliddette bafl a r yan depresif hastalarda ise mianserin in daha etkili ol- 94

BAfi A RILARI VE PS K YATR du u bulunmufltur. 120 20-40 mg/gün fluoksetin in randomize, çift-kör desenle plaseboyla k yasland 32 hastal k bir migren çal flmas nda, 10. hafta îtibariyle, fluoksetin grubunda anlaml deredece (p<.02) düzelme görülmüfltür. 121 Gerek gerilim gerekse migren tipi a r lar n %10 ilâ 20 sinde mutat tedavi yaklafl mlar etkisiz kal r, 122 özellikle böyle vak alarda altta yatan psikiyatrik bir bozukluk mutlaka aranmal d r. Küme bafl a r lar nda lityum oldukça etkilidir, tesirinin bafllamas için genellikle üç hafta kadar bir süre geçmesi gerekmektedir ve kan düzeyinin de ruh hâli düzenlemek için verildi i gibi olmas (0.6-1.6 mm/dl) gerekmektedir. 123,124,125 Postkonfuzyonel sendromda bafl a r - s na çok rastlan r. Altta yatan Majör Depresif Bozukluk mevcutsa, bunlar sub-effektif dozda kullanmaktansa, hiç kullanmamak daha iyidir (günde 300 mg imipramin, 80 mg fluoksetin, 90mg fenelzin veya eflde eri, en az 6 hafta). NON-FARMAKOLOJ K PS K YATR K VE PS KOLOJ K MÜDAHALELER Bilinçli ve bilgili bir flekilde psikofarmakoterapinin yan s ra, çeflitli davran flç -kognitif psikoterapi, hipnoz (hipnoterapi, hipnodrama ve guided imagery), gevfleme teknikleri (otogenic-training, önce kas l p sonra gevfleme gibi), yoga, biofeedback, meditasyon gibi uygulamalar n en tehlikesiz bir gerilim bafl a r s nda da, en vahim kanser a r s nda da vazgeçilmez yeri mevcuttur 126, 127, 128 Hastan n durumuna, kiflilik özelliklerine ve entellektüel düzeyine göre bunlardan biri uygulanabilir. Bu tekniklerin hepsi özel e itimlerle ö renilebilir; senelerdir hipnoterapi uygulayan bir hekim ve T bbî Hipnoz Derne- i nin de bir üyesi olarak, a r tedavisinde hipnozdan nas l faydalan labilece- inin biraz üzerinde durmak istiyorum. Hipnoz Hipnoz terimi eski Yunan daki uyku tanr s Hypnos dan gelmektedir. Terim, hipnoz esnas nda süjenin durumu fenomenolojik aç dan uykuya benzedi- i için tercih etmifltir. fiuuru bir balona benzetirsek, normal fluurluluk halinde balon küresel ve müsâvi fliflmifltir; hipnotik transta ise balon bir miktar sönmüfl (uykuya yaklaflm fl) ama, t pk tavflan balonlar n kulaklar gibi, bir k sm normalin çok fevkinde fliflmifltir (belli bir fluur k sm nda üstün bir uyan kl k ve konsantrasyon art fl vard r). Bu teflbih, neden transtaki süjelerin di er uyaranlar fark etmezken, operatörün (hipnotizörün) telkinlerini normalin çok üzerinde derecede alabilip uygulayabildiklerini izah eder. Nitekim, fluurlulu un bir k sm n n bir nev î otonomi (özerklik) kazanmas söz konusu oldu undan, hipnotik tezahürlere genel olarak dissosiyatif fenomenler olarak bak l r. Hipnoz ve hipnoz benzeri uygulamalar belki de insanl k tarihi kadar eskiyse de, 95

DOKSAT, MK konuyu kendince bilimsel bir bazda ilk ele alan kifli F. Anton Mesmer (1734-1815) olmufltur. Mesmer gök cisimlerinin belli bir m knat siyete sahip olduklar n ve bunlar n da canl lar n, ezcümle insanlar n m knat siyetini (animal magnetism) etkiledi ini düflünüyordu; bu konudaki doktora tezi de ilimler akademisi taraf ndan kabul edilmiflti. Çeflitli hastal klar n tedavisinde m knat slar ve hipnotik telkini kullan yordu. Maâlesef hâlâ pek çok kitapta ad flarlatan olarak geçmekle beraber, Mesmer yapt klar na inanan ve paraya ihtiyac olmayacak kadar zengin bir insand. Hastalar n n dertlerini dinlemesi, telkinler ve abreaksiyonlar sayesinde, pek bilinçli bir flekilde olmasa da, nörotik problemlerinin düzelmesine yard m eden ilk kifli olmas hasebiyle, psikoterapinin öncülerinden biri oldu unu söylemek hiç yanl fl olmaz. Hipnoz terimini ilk kullanan kifli ise Manchester den Dr. Braid dir. Liébault ve Bernheim hipnozun sadece telkinden ibâret oldu unu düflünerek, hipnozun sadece histeriklerde elde edilebilece ini iddia eden Charcot a (1825-1893) karfl ç km fllard r. Charchot ve Bernheim in çal flmalar yla histerik hastalarda unutulmufl hât ralar n hipnoz yoluyla yeniden yaflatt r larak (abreaksiyon) bir emosyonel boflalma (katarsiz: catharsis), ve semptomlarda düzelme sa lanmas çal flmalar, talebeleri ve çal flma arkadafllar olan Freud u derinden etkilemifl, önceleri Breurer ile, sonradan kendi muayenehanesinde hastalar na hipnoz uygulam fl, meflhur psikanaliz teorisinin ç k fl noktas ve ilham kayna da hipnoz olmufltur. Sonralar hipnoterapiyi sadece hipnotizörle süje aras ndaki iliflkinin sürekli mevcudiyeti halinde etkili olan, onun haricinde pek faydas bulunmayan bir yöntem olarak telakki etmeye bafllay p terk etmifl, tedricen psikoanalitik psikoterapiyi icat etmifltir. Böylece, psikanalizin moda olmas sonucunda bir süre için eski popülaritesini kaybeden hipnotizma, son yirmi sene içerisinde gittikçe artan bir h zla hak etti i prestijine yeniden kavuflmufltur. Özellikle Milton Erickson un klasik trans ve hipnoz anlay fl n alt üst eden kendine has yaklafl m ve tan mlar bu tedavi yöntemini tekrar gündeme getirmifltir. Kognitif ve davran flç terapilere yard mc olarak da oldukça faydal bir flekilde kullan labilmektedir. Önemli bir not olarak, piyasada bir show fleklinde hipnotik teknikler kullanarak tabiatüstü etkiler ve flifalar sa lad klarn, geçmifl hayatlara döndürerek iyilik hâs l ettiklerini iddia eden kiflilerin bu uygulamalar yla bilimsel hipnoterapinin hiç bir ilgisi olmad n vurgulamak gerekir. lginçtir ki, Erickson haricisindeki bütün bu meflhur isimler hipnoza karfl ilk ilgilerini sahne göstericilerinden etkilenerek duyabilmifllerdir; bu da, bir zamanlar, hipnozun t p çevrelerince ne kadar ihmâl edildi ini gösterir. Ancak 1889 da toplanan ilk uluslararas hipnoz kongresinde kat lanlar aras nda meflhur isimler vard : Charcot, Brown-Sequard, Charles Richet, Azam, Cesar, Lombroso, Liébault, Bernheim, dejerine, Pierre Janet, Babinski, Freud, Wil- 96

BAfi A RILARI VE PS K YATR liam James... Türkiye de de hipnozla ilgilenen pek çok kifli olmufltur. Dr. Öztürk di er hastalar na hipnoz yaparken yeni bafllayacaklara seyrettirerek bir mayalama tekni i gelifltirmifltir. Bu t p fakültesinde, özellikle de psikiyatri alan nda ihtisas tezi olarak hipnotizmay ilk kabul ettiren ve b rakt eseriyle 6 hâlâ önemli bir bofllu u dolduran babam Prof. Dr. Recep Doksat da rahmetle anmak isterim. Trans ortaya ç kar lmas nda pek çok teknik kullan labilir. Gözle tesbit, sözle telkin en klâsik yöntemlerden birisidir. Tesbit objesi olarak hipnotizörün kendi gözleri, karanl k veya parlak cisimler, monoton ve stereotipik hareket eden nesneler (sarkaç hareketi, ipin ucunda sallanan küçük top veya kristal gibi), ritmik ve yumuflak müzik nev inden pek çok fley kullan labilir. Bu direkt yöntemlerin d fl nda, hassas süjelerde, monoton ve gevfletici eflikalt uyaranlarla dolu bir konuflma veya video kasedi gösterilmesi gibi endirekt yöntemlerle bile hipnoz yap labilir. Bu gibi hassas kiflilerde arabas yla otoyolda giderken yol fleritlerine bakarak bilmeden transa girme (highway hypnosis) gibi tehlikeli olabilecek fenomenlere rastlanabilir. Bu sebeple, ça dafl psikiyatride, (msl. DSM-IV de) Dissosiyatif Trans Bozuklu u ismiyle, bu haller s n flamaya al nm flt r. Hipnotik trans, bâz kaynaklarda, bir de iflmifl fluurluk hâli (altered state of consciousness) olarak tan mlanmaktad r. Pek çok süje ilk seanslarda ben her fleyi hat rl yorum, uyumad m ki der; halbuki hipnotik amnezi çok derin trans ortaya ç kmad kça görülmez ve ço u zaman gerekli de de ildir. Hipnotik hallüsinasyonlar n ve gerçeklik sapt r lmalar n n yaflant - land r labildi i derecede derin transtaki süjelerde, hele gözleri de aç ksa, mes eleyi bilmeyen bir gözlemciyi flaflk nl a u ratabilecek tecrübeler yapabilir. Günümüzde hipnoterapinin endike oldu u bafll ca durumlar aras nda dissosiyatif bozukluklar n teflhis ve tedavisi (dissosiyatif trans bozuklu u, ço- ul kiflilik bozuklu u, psikojen amnezi ve fügler), fobiler, t rnak yeme veya oburluk gibi davran fl problemleri, bâz cinsel problemler, kronik a r sendromlar, stresle bafl etme programlar (imagery veya hypnorelaxation gibi), pek çok nörotik ve psikosomatik bozuklukta di er ilâç veya psikoterapilere yard mc olarak kullan lmas say labilir. Hipnoterapide do rudan telkinin yan s ra, birtak m metaforlar kullan larak dolayl mesajlar da verilebilir ve kognitif - davran flç terapide büyük ölçüde etkili olabilmektedir. Guided imagery tekni i ile birtak m hâdiseler t pk gerçekmifl gibi kifliye yaflatt r larak fobilerin, anksiyete sendromlar n n, vaginismusun tedavisinde in vitro düzensitizasyon amac yla kullan l r. Bunu pekifltirici in vivo ödevler de beraberinde verilir. Hipno-analiz tarz nda psikanalitik terapi uygulayanlar da mevcuttur. M. Erickson un soft hypnosis tekni ini hipnoz terimini ve klâsik indüksi- 97

DOKSAT, MK yon tekniklerini hiç kullanmaks z n psikoterapiye eklemesiyle, gerek hipnoz gerekse psikoterapi davramlar n n da s n rlar genifllemifltir. Hipnoza yatk nl k (hipnotizabilite) kifliden kifliye, ayn kiflide zaman içerisinde de iflmeler gösterir. Hipnoterapiyi kolay ve pratik olmaktan ç karan en önemli husus belki de budur ama, rahatl kla söylenebilir ki, ayn mahzur pek çok di er psikoterapi tekni i için de flu veya bu derecede geçerlidir. Mesela psychological minded olmayan bir kiflide dinamik terapi uygulamak neredeyse imkans zken, hipnotik telkin çok ifle yarayabilir. Çok derin transtaki bir süjede verilen telkin etkisiz kalabilece i gibi, ben uyumad m ki diyecek kadar hafif bir hipnotik uygulama sonucunda a r bir fobi tamamen silinebilir. Hipnotizabiliteyi ve trans derinli ini ölçmek için muhtelif ölçekler gelifltirilmifltir. Temel güven duygusundan mahrum kiflilik organizasyonu olan paranoid, prepsikotik veya psikotik hastalarda, a r boderline vak alarda ve erotomanisi bulunan hastalarda hipnoterapiden kaç n lmal, tercihen yap lmamal d r. Hipnozun diyagnostik ve terapötik amaçlarla nas l kullan laca, etki mekanizmas hakk ndaki tart flmalar, ne gibi teknikler oldu u bu yaz n n hacmini çok aflaca ndan, genel bilgiyle yetinilmifltir. A r tedavisinde hipnoz 130,131,132,133,134,135,136 1846 da Hindistan da James Esdaile mesmerik yöntemi kullanarak 345 majör ameliyat baflar yla gerçeklefltirdi. ngiliz bir cerrah olan John Ellitson 1843 de pek çok ameliyatta benzer baflar lardan bahsetti. 1846 da eter in, 1847 de de kloroformun kulan lmaya bafllanmas yla, zâten ciddi itirazlara u rayan mesmerik yöntem oldukça unutuldu. Hipnoz, anestezi ve analjezi amac yla, tek bafl na veya di er yönetmlerle kombine olarak kullan labilir. Kanser a r lar nda, hele terminal dönemde, hipnozun kullan lmas opioid ihtiyac n çok azaltabilmekte, hattâ tamamen ortadan kald rabilmekte; terminal komaya girmeden önceki son dönemi hastalar n fluurlar aç k, bu ilâçlar n yan etkilerinden dolay sersemlememifl olarak geçirmeleri sa lanabilmektedir. Yan kl hastalarda, a r s z do umda kullan labilir. Difl hekimli inden hem analjezi, hem difl hekimi koltu u korkusunu yenme hem de ö ürme refleksini ortadan kald rmakta, fantom ekstremite a r lar n n önlenmesi ve tadavisinde (%30-50) etkili olabilir. Migren ve di er tür a r lar nda ve pek çok di er a r da baflar l olundu unu bildiren vak a takdimleri mevcuttur. Uygulamada hastaya göre yaklafl m önemlidir. Burada hipnotizörün tecrübesi, yetenekleri ve süjeyle iletiflimine, süjenin kiflisel özelliklerine göre tercih yap lmal d r. Asl nda iyi derecede hipnotizabl olmayan kiflilerde de hipnotik prosedürler ifle yarayabilmektedir. Meselâ, a r yla birlikte gerginli in yo un oldu u 98