BÖBREK NAKLİ Yrd.Doc.Dr M.Veysi BAHADIR
COSMAS VE DAMIAN SIYAHI BIRISININ BACAĞINI BEYAZ BIR KADINA NAKLEDERKEN. DITZINGEN, 16. YÜZYıL
Organ nakli nedir? Tedavisi tıbben mümkün olmayan hastalıklar nedeniyle görev yapamayacak derecede hasar gören organların yerine,canlı yada beyin ölümü gerçekleşmiş vericiden alınan sağlıklı organın tamamı veya bir kısmının yerleştirilmesidir.
DONOR : Organ vericisi GRAFT : Donorden alınmış doku TRANSPLANTASYON: Donorde alınmış greftin nakledilme işlemi
TRANSPLANTASYON Bir bireye, Hücre, Doku ya da Organ nakledilmesidir. Nakledilen hücre, doku ya da organa Graft adı verilir.
Donor Çeşitleri CANLI (YAŞIYAN) DONOR - KC, böbrek,pankreas (nadir),ince bağırsak, vs KADAVRA(BEYİN ÖLÜMÜ OLMUŞ) DONOR -KC, kalb, akciğer, böbrek, pankreas, ince bağırsaklar, kornea, kompozit dokular vs
GREFT ÇEŞİTLERİ OTOGREFT : aynı kişinin bir bölgesinden alınıp bir başka bölgesine nakledilen doku (deri greftleri,by passs için kullanılan damar greftleri) ALLOGREFT (HOMOGREFT) : aynı türün farklı genetik kimliğe sahip bireyleri arasında nakledilen doku İZOGREFT : aynı türün aynı genetik kimliğe sahip bireyleri arasında nakledilen doku (eş yumurya ikizleri) XENOGREFT (HETEROGREFT) : bir türden başka bir türe nakledilen doku (domuzdan insana kalb kapağı nakli vb)
TRANSPLANTASYON ÇEŞİTLERİ ORTOTOPİK TRANSPLANTASYON : Greftin normal anatomik yerine yerleştirilmesi HETEROTOPİK TRANSPLANTASYON : Greftin farklı bir yere yerleştirilmesi ( böbrek,pankreas )
BÖBREK TX En sık yapılan solid organ naklidir. KBY nin tercih edilen tedavisidir KBY nedenleri * insüline bağımlı diabet ( tip 1) * Glomerulonefritler * Hipertansif nefrosklerozis
* Diğerleri - polikistik böbrek hast - SLE - alport hastalığı - Ig A nefropatisi - nefroskleroz - interstisyel nefrit - pyelonefrit ve obstruktif üropatiler
Böbrek Transplantasyonunda kontrendikasyonlar Progresif karaciğer hastalığı (sirotik proçes) Malignite Kardiyomiyopatiler Kronik solunum yetmezliği Yaygın vasküler hastalık (koroner,serebral,periferik ateroskleroz) Kontrolü güç kronik infeksiyon (Tbc, osteomiyelit, yaygın bronşektazi ) Aktif ve kontrol edilemiyen viral infeksiyon (HIV,Hepatit B ve C ) Koagülasyon bozukluğu Düzeltilmesi olanaksız aşağı üriner sistem anatomik veya fonksiyonel patolojileri (üretra ve mesane düzeyinde) Ciddi mental gerilik Kontrol altına alınamıyan psikoz, alkolizim, ilaç alışkanlıkları
Alıcı ve verici arasında immunolojik değerlendirme Kan grubu uyumu Kan transfüzyonunda geçerli olan kurallar (ancak Rh faktörü önemsizdir) Doku tiplendirmesi ve uyumu (HLA) Lenfosit cross match (LCM) testi Kadavra organı bekleyen hastalarda PRA testi( PRA-Panel reaktif antikor)
ABO kan gruplarına göre uyum ABO kan grubu antijenleri kuvvetli nakil antijenleri gibi davranır ve kan transfüzyonu kurallarına uyulmadan yapılan organ nakilleri (ön hazırlık yapılmaz ise) hiperakut rejeksiyon ile sonuçlanır. O grubu: genel verici AB grubu: genel alıcı
Alıcının İmmün Sistemi, vericinin dokularına karşı bir immün yanıt gösterebilir ve nakledilen graftın reddine yol açabilir. İlk olarak yanıklı hastalara, genetik yakınlığı olmayan bireylerden deri nakledilmesi sırasında görülmüştür.
ALLOJENEİK TRANSPLANTASYON İMMÜNOLOJİSİ İmmün sistem, vücuda giren bir antijene yanıt verip vermeyeceğini, o antijenin kendi yapısına uygun ya da yabancı (self / nonself) olmasına göre belirler. Organizmanın kimliğini veren antijenik yapısı, hem anneden hem de babadan gelen MHC genleri ile belirlenir.
MHC (Büyük Doku Uyumu Kompleksi) HLA (Human Lökosit Antijenleri) Organizmamızın hemen her hücresinde, bireysel kimliğimizi gösteren, sadece o bireye özgül olan Doku Grubu Antijenleri bulunur. Bu antijenleri kodlayan genler, 6.kromozomun kısa kolunda yer alır. İlk olarak Lökositlerde gösterildikleri için İnsan Lökosit Antijenleri (Human Leucocyte Antigens HLA) adını alır.
MHC (Büyük Doku Uyumu Kompleksi) HLA (Human Lökosit Antijenleri) Bu antijenleri kodlayan genler, 6.kromozomun kısa kolunda, yaklaşık 4000 kilobazlık bir bölgede yer alır ve yüksek derecede bir polimorfik yapı gösterir. Gen, Sınıf I, Sınıf II ve Sınıf III olarak alt bölgelere ayrılır. MHC genleri, Protein yapısındaki antijenlere, immün yanıt verilmesini kontrol ederler.
TRANSPLANT İMMUNOLOJİSİ Major histokompatibilite antijenleri (doku uygunluk antijenleri) Klas I : HLA-A, B, C, E, F, G lokusları Her hücre üzerinde bulunur Klas II: HLA- DP, DQ, DR lokusları Özellikle monosit,makrofaj,b lenfositler ve aktive olmuş T lenfositler Klas III: Kompleman sisteminin C2, C4, faktör B komponentleri; TNF ve HSP (ısı şok proteinleri) kodlar.
HLA EŞLEŞMESİ HLA Lokus A B DR Anne 3/29 13/44 5/7 Baba 2/1 8/42 4/3 Hasta 3/1 8/44 5/3 Match 3 Mismatch 3
Transplantasyon öncesi rutin ve seçici değerlendirmeler Rutin Seçici Tam öykü ve fizik muayene Egzersiz treadmil Tam kan sayımı ve biyokimyasal panel ekokardiyografi Kanama testleri Mamografi Kan grubu İnvaziv olmayan vasküler HbsAg, HbsAb, Anti-HCV, VDRL, HIV incelemeler CMV, EBV, HSV, PPD Alt GİS endoskopisi Abdominal ve pelvik ultrasonografi PSA Pelvik muayene ve papanicolau simir VZV, toksoplazmozis Akciğer ve ön yüz sinüs grafisi İmmunelektroforez Diş fokal odak taraması Koroner anjiyografi Elektrokardiyografi Doku tiplendirmesi ve PRA Üst GİS endoskopisi Retrograd sistografi Psikiatrik değerlendirme
VERİCİ ADAYININ DEĞERLENDİRİLMESİ DM, HT, Kanser Ciddi kardio-pulmonerhastalık Yaş,obezite,genel rütin tetkikler Böbrek fonksiyonları,ürolojik değerlendirme Renal anatomi,renal damarlar
İmmunsupresif tedavi Non-spesifik immunsupresyon Spesifik immunsupresyon
Non-spesifik immunsupresyon Prednizolon Cyclosporine Tacrolimus Mycophenolate Mofetil Sirolimus, evarilimus Azathioprine
Üçlü İdame Tedavisi Kombinasyonları Steroid+ CsA+AZA Steroid+Tacro+AZA Steroid+ CsA+MMF Steroid+ CsA+MPS EC Steroid+Tacro+MMF Steroid+Tacro+MPS EC
Spesifik immunsupresyon (İmmun tolerans) Aktarılacak organın kişiye uyarlanması (genetik manuplasyonlar) Alıcı-verici arasında immun uyum (chimerisim) Alıcıda medikal yöntemler ile immun tolerans oluşturma
Medikal immun tolerans Poliklonal immunglobulinler - ATG, ALG Monoklonal immunglobulinler - OKT3 (anti-cd3 antikor) - Basiliximab (chimeric-il2 resept. blokeri) - Daclizumab (humanize IL2 resept.blokeri) - Anti-B Hücre(anti-CD20) Antikor (rituximab) - Anti-CD52 antikor ((Campath-1H) (alemtuzumab) - Anti-ICAM1 antikor - Anti-B7CD28 antikor - Anti-LFA1 antikor
Rejeksiyon Hiperakut rejeksiyon Akut rejeksiyon - Akselere-vasküler tip - İnterstisyel-hücresel tip Kronik rejeksiyon (antikor bağımlı)
Hiperakut rejeksiyon Alıcıda bulunan vericinin HLA antijenlerine karşı gelişmiş sitotoksik antikorların neden olduğu humoral immun yanıttır (önceden duyarlaşma) Akut renal arteryel-arteriyoler vazospazm, tromboz ve nekroz ile karakterizedir Tedavisi yoktur Greft nefrektomi gereklidir
Akselere-vasküler tip akut rejeksiyon Tx dan sonra ilk 1-2 hafta içinde görülür Antikor ve kompleman bağımlı akut inflamasyondur Klinik tablo: Akut greft fonksiyon kaybı, sıklıkla CMV inf. Hematüri,oligüri,Na-sıvı retansiyonu, ödem Ağrılı büyük greft böbrek, ateş, hipertansiyon akut faz reaktanlarında artış, DİC gelişebilir, Kesin tanı greft böbrek biyopsisi
Akut vasküler rejeksiyon tedavi %80 geri dönüşümlü değildir. Pulse metil prednizolon 500 mg/gün/3 gün Yanıt yok - poliklonal immunglobulin (ATG, ALG) - Monoklonal immunglobulin (rituximab) (Campath-1H) - İmmunabsorban plazmaferez Yanıt yok Greft nefrektomi
Akut hücresel rejeksiyon İlk 3-6 ay içinde en sık görülür T hücre aktivasyonu sonucu gelişmektedir Tedavi edilebilir rejeksiyon tipidir Erken tanı ve tedavi geri dönüşümde önemlidir. Akut inflamasyon bulguları ile ortaya çıkar. Subklinik şekilleri asemptomatiktir.
Akut hücresel rejeksiyon tanı kriterleri Oligüri Na-sıvı retansiyonu, ödem,ht,kilo artışı BUN, Kr. Artışı Sedimentasyon, CRP artışı Lökositoz ve formülde blastik dönüşüm Proteinüri,lenfositüri,lizozimüri Greftin ağrılı büyümesi Nedeni açıklanamıyan ateş Greft böbrek biyopsisi
TEKNİK KOMPLİKASYONLAR - vasküler komplikasyonlar (vasküler stenozu, tromboz,vs - hemoraji - üriner sistem komplikasyonları ( üriner kaçak,üreter darlığı - ATN - lenfosel - yara yeri enfeksiyonu
Uzun dönem komplikasyonlar - Enfeksiyon - kardiyovasküler hastalıklar - gastrointestinal sistem hastalıkları - psikiyatrik hastalıklar - kanser - hiperparatroidi - hiperglisemi - hiperkalsemi - diğer sistem hastalıkları vs vs