Semantik Demans: Bir Olgu Nedeniyle Doç. Dr. Görsev YENER* Semantik demans progresif dejeneratif demans nedenlerinden biri olarak son yýllarda tanýmlanan tablolardan biridir (Snowden ve ark. 1989, Neary ve ark. 1998). Akýcý afazi ile giden bu tablo, temporal varyant fronto-temporal demans olarak da adlandýrýlmýþtýr (Hodges ve ark. 1993, Hodges ve ark. 1992). NOZOLOJÝ Manchester-Lund kriterlerine göre fronto-temporal demans (Lund and Manchester Groups 1984) olarak adlandýrýlan klinik tablolarda nozolojik karmaþa Pick kompleksi (Kertezs 1997), fronto-temporal lobar dejenerasyon, frontal lob dejenerasyon (Gustafson 1993) gibi terimlerle devam etmektedir. Bu tanýmlamalarda kimi zaman histolojik deðiþikliklerin, kimi zaman klinik sendromlarýn tanýmlamada öne çýkarýldýðý görülmektedir. Son yýllarda en fazla kabul gören yaklaþým, Neary ve arkadaþlarýnýn frontal lob ve anterior temporal lob etkilenmesini düþündüren klinik tablolarýn üç ayrý alt tipinin tanýmlanmasýdýr (Neary ve ark. 1998). Bu tanýmlamada ilk tablo fronto-temporal demans diye tanýmlanan ve davranýþ sorunlarýnýn eþlik * Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalý, ÝZMÝR ettiði ilk tablo, ikincisi ve üçüncüsü lisan iþlevlerinin daha aðýrlýklý bozulduðu -biri tutuk afazi özelliðindeki progresif afazi, diðeri akýcý afazi niteliðindeki semantik demans- tablolardýr. Öte yandan Hodges ve arkadaþlarý (1993) lisan iþlevlerini temel alarak iki tip fronto-temporal demans tanýmlamýþlardýr, bunlardan ilki davranýþ sorunlarýnýn aðýrlýklý olduðu ve akýcý olmayan afazi tablolarýnýn da eþlik edebildiði frontal varyant fronto-temporal demans (Fv FTD), diðeri de akýcý afazinin aðýrlýkta olduðu ve davranýþ sorunlarýnýn genellikle izlenmediði temporal varyant fronto-temporal demanstýr (Tv FTD). Neary'nin semantik demansa karþýlýk gelen tablosu, Hodges ve arkadaþlarý tarafýndan temporal varyant FTD olarak adlandýrýlmýþtýr (Hodges ve ark. 1993). Bu farklý klinik tablolarýn patolojik/anatomik karþýlýðý da fronto-temporal lobar dejenerasyondur. Histolojik olarak izlenen farklý alt tipler, bütün bu terminolojiyi daha da karmaþýk hale getirmektedir: mikrovakuoler veya sponjioform deðiþikliklerin izlendiði bir grup (FLD tipi), gliozisle giden bazen inklüzyon cisimlerin veya þiþkin hücrelerin eþlik ettiði bir grup (Pick tipi), ya da amiyotrofinin izlendiði bir baþka grup (motor nöron hastalýðý tipi) (Neary ve Snowden 1997). Bu tanýmlama karmaþasý içinde ilk kez frontotemporal demans ve parkinsonizm gösteren olgularýn tau mutasyonu gösterdiði bulunmuþ ve bu iþleri daha da karýþtýrmýþtýr (Lendon ve ark. 1998, Poorkaj ve 115
YENER G. Tablo 1. Fronto temporal lobar dejenerasyon: Farklý hiyerarþik düzeylerde tanýmlamasý Klinik sendrom Frontotemporal Progresif afazi Semantik demans demans Patolojik/anatomik taným Fronto-temporal lobar dejenerasyon Histolojik tip Mikrovakuolasyon Gliozis Motor nöron (FLD tipi) (Pick tipi) hastalýðý tipi Moleküler/Genetik Taupati (Bir kýsmý) ark. 2001). Çünkü bu kez de, genetik/moleküler tanýmlama olarak bazý frontotemporal demanslý olgularýn sýnýflamaya katýldýðý (Pick tipi), bazýlarýnýn ise katýlmadýðý (motor nöron hastalýðý tipi ve mikrovakuoler tip), ayrýca progresif supranükleer paralizi, kortiko-bazal dejenerasyon gibi tablolarýn da yer aldýðý tauopati gibi yeni terminoloji de kullanýlmaya baþlamýþtýr (Tablo 1), (Lee ve ark. 2001). Bu karmaþa içinde, adlandýrma için klinik tablolarý deskriptif olarak tanýmlamak, daha sonra histolojik ve genetik inceleme ve seriyal araþtýrmalarla nozolojik karmaþayý azaltmaya çalýþmak makul bir yaklaþým gibi gözükmektedir. KLÝNÝK TABLO Semantik demans da diðer frontal ve temporal lobu tutan klinik tablolar gibi genellikle presenil çaðda ve bazen familyal olarak izlenmektedir (Snowden ve ark. 1989, Hodges ve ark. 1992). Hastalarda tipik olarak hem sözel hem de sözel olmayan materyali anlama bozukluðu mevcuttur. Hasta hem adlandýrma, hem de sözcükleri anlama zorluðu gösterir. Konuþma akýcý ve boþ, efor gerektirmeyen, gramer olarak düzgün, bulunamayan sözcüklerin yerine parafazilerin ya da 'þey' gibi sözcüklerin konduðu bir hale gelir. Tekrarlama da bozulmuþtur. Okuma ve yazma akýcýdýr, ancak okuduðu materyali hastanýn anlamadýðý görülür. Bu hastalarda ayrýca yüz ve obje tanýma bozukluðu lisan bozukluðuna eþlik eder. Progresif prosopagnozi de bazý olgularda erken bulgular arasýndadýr. Hasta objelerin ne iþe yaradýðýný da anlamada Tablo 2. Semantik demans sendromunun temel özellikleri Presenil baþlangýç Akýcý afazi, asosiyatif vizuel agnozi Davranýþ deðiþiklikleri (sosyal tavýr korunur, daha çok obsesif özellikler belirginleþir) Minimal nörolojik belirtiler Normal EEG Beyin görüntüleme: Temporal lob atrofisi zorluklar yaþar, ama objeleri birbiriyle eþleþtirebilir, ya da kopye edebilir. Ýleri evrelerde ekolali geliþebilir. Davranýþ erken ve orta evrelerde sýradýþý olabilir, hasta davranýþ stereotipileri ya da obsesyonel özellikler gösterebilir. Ama, frontal lob hastalýklarýnýn temel özelliklerinden biri olan asosyal ve disinhibe davranýþlar bu hastalarda genellikle görülmez. Nörolojik belirtiler izlenmez ve EEG normal bulunur, yapýsal ve fonksiyonel beyin görüntüleme asimetrik temporal lob etkilenmesini gösterir (Tablo 2 ve 3). NÖROPATOLOJÝ Nöropatolojik olarak, özellikle orta ve inferior temporal giruslarda olmak üzere temporal loblarda aðýr atrofi izlenir, superior temporal girus, oksipital 116
SEMANTÝK DEMANS: BÝR OLGU NEDENÝYLE Tablo 3. Semantik demans sendromunun nöropsikolojik özellikleri Lisan Algýlama Uzaysal yetenekler Bellek Akýcý afazi Sözcüklerin anlamý kaybolur Gramer yetenekleri korunur Adlandýrma ve anlama bozulur Tekrarlama bozulur Obje ve yüz tanýmasý bozulur* Algýsal eþleþtirme korunur Hastalýk süresince korunur Otobiyografik bellek korunur Genel bilgilerde bozulma izlenir *Görsel semantik demansta sað temporal atrofi belirginken, sözel semantik demansta sol temporal atrofi belirgindir. ve paryetal korteks görece korunmuþtur (Snowden ve Neary 1993). Frontal loblar, korpus striatum, globus pallidus, talamus orta derecede atrofi gösterir. Bilateral temporal atrofi gözükmesine raðmen klinik tabloda sözel ya da görsel semantik demansýn aðýrlýðýna paralel olarak sol ya da saðda asimetrik atrofi izlenir. Bu yazýda semantik demans ya da temporal varyant frontotemporal demans olarak adlandýrýlabilecek bir olgu ele alýnacaktýr. OLGU Altmýþdokuz yaþýnda, sað el dominant, formal eðitimi olmayan, daha önce rahat okuyabilen ama yazamayan, tek baþýna kendi evinde yaþayan kadýn hasta kýzýyla demans polikliniðine Kasým 2001 tarihinde baþvurdu. Hastanýn kýzý son yýllarda giderek artan konuþma bozukluðunun olduðunu ve annesinin 6 aydýr imza atamamaya ve paralarý tanýyamamaya baþladýðýný bildirdi. Ancak unutkanlýðýn fazla olmadýðýný, hastanýn evde kendi iþlerinin çoðunu yapabildiðini, tek baþýna alýþveriþini yapabildiðini, þehir içinde otobüsle tek baþýna evinden þehir merkezindeki orduevine yemek yemeye gidip gelebildiðini, yürüyerek yakýn mesafedeki kýzlarýna rahatlýkla gidip gelebildiðini, bazý randevularý, olaylarý kelimeleri tam bulamasa da kýzlarýna hatýrlatabildiðini, ezberden telefon numaralarýný çevirip kýzlarýný arayabildiðini belirtiyordu. Hastanýn sosyal uygunsuzluðunun, davranýþ bozukluðunun, üzüntü ya da kayýtsýzlýk halinin olmadýðýný vurguluyordu. Ancak ev iþlerinde aþýrý temizlik, titizlik hali ve yemek yapacaðýnda nelerin gerektiðini bilememe son 1-2 aydaki yakýnmalarý arasýndaydý. Öðün atlamalarý baþladýðý için son 2 yýlda 10 kg'a yakýn kayýptan söz ediliyordu, sfinkter sorunu yoktu. Bu arada kýzý, bazý aletleri gerekmediði halde tutma ve kullanma isteði gözlediðini aktarýyordu. Özgeçmiþinde ilaçla regüle hipertansiyon ve latent diabet, ve bir buçuk yýl kadar önce bir kez kasýlma ve idrar kaçýrma olmadan bayýldýðý, o anda bulantý ve kusma olduðu, ancak o anda ve daha sonra herhangi bir güç kaybý ya da ani konuþma bozukluðu olmadýðý öðrenildi. Soygeçmiþte, annenin 40'lý yaþlarda bilinmeyen nedenle ve babanýn 50'li yaþlarda baþlayan bunama ile öldüðü öðrenildi. Alkol ve sigara alýþkanlýðý olmayan hasta flupamid dýþýnda ilaç kullanmýyordu. Sistemik bakýda kan basýncý 110/55 mmhg idi, kardiyak ve karotik ek ses yoktu, diðer sistem bakýlarý olaðandý. Nörolojik bakýda, bilinç açýk, koopere hastada derin tendon refleksleri canlý, Hoffmann bilateral pozitif, Babinski bilateral negatif bulundu ve palmomental (solda), snout ve glabellar refleksi pozitifti, yakalama refleksi mevcut deðildi. Kas gücü, tonus, yürüyüþ, serebellar baký normaldi. Sosyal yönden uyumlu davranan, mood bozukluðu gözlenmeyen, hijyeni ve giyimi konumuna uygun hasta, uzun sayýlabilecek muayenesi boyunca gayretini yitirmedi ve dikkatini sürdürdü. Formal eðitiminin olmamasý ve sensoriyel afazisi nedeniyle klasik nöropsikolojik testlerin çoðu uygulanamadý. Eðitimsizler için yapýlan mini mental durum testinde 117
YENER G. (MMDT) (Ertan ve ark. 1999) yer ve zaman oryantasyonu sorularýnda sadece þehir adýný doðru verdi, kayýt hafýzasýnda masayý tekrarladý, kalem ve saati adlandýramadý, bu arada gösterilen kaleme her defasýnda uzanýp tutmaya çalýþtý. Evi ile ilgili bir cümle kurmasý istendiðinde basit iki kelimelik bir cümle kurdu, ancak þekli çizemedi. Toplam MMDT'de 4/30 skoru alan hastaya Gülhane afazi testi uygulandý. Gülhane afazi testi ülkemizde gecerliliði ve güvenilirliði yapýlmýþ tek afazi testidir. Uygulamasýnda konuþma akýcýlýðý, duyarak anlama, okuma ve okuyarak anlama, tekrarlama ve adlandýrma, yazma, sayýsal yetenek ve þekil kopye yeteneðinin deðerlendirilmesi yer alýr (Tanridað 1991). Akýcý, boþ, fakat gramer ve sintaktik olarak doðru konuþan hastanýn cümle uzunluðu en fazla 3 kelimeydi 'Kurabiye Hýrsýzý' resminin yorumunu 'Bir kýz var, öteki kýz var, oturuyorlar, þey alýyor, bir þey oluyor' þeklinde yaptý. Duyarak anlamada tek adýmlý emirlerin çoðunu yerine getiremedi ve basit emirlerin anlaþýlmasý 2/9 düzeyindeydi. Doðru yanlýþ sorularýndan 5 tanesinden 2'sine doðru cevap verdi. Kompleks sorularda 1/6 puan aldý. Okuma ve okuduðunu anlama tamamen kayýptý. En fazla iki kelimelik dizileri bazen tekrarlayabiliyordu (5/19). Adlandýrmada kart üzerine çizilmiþ resimlerden hiçbirinin adlarýný bilemedi, ancak ne iþe yaradýðýný parafazik kelimelerle büyük ölçüde açýklayabiliyordu ve objeleri eþleþtirebiliyordu. Renklerin adlarýný söyleyemedi ama renkleri eþleþtirebildi. Yazmasý daha önceden de bulunmayan hastaya testin bu bileþeni sorulmadý. Akýldan ya da kaðýtla basit hesaplamalarýn hiçbirini yapamadý. Þekil kopyelerinde üste kapanma fenomeni (closing-in) saptandý. Praksi muayenesi afazisi nedeniyle net olarak deðerlendirilemedi, ancak gözlemde belirgin bir apraksi izlenmedi. Yürütücü iþlevlere yönelik uygulanan FAB (Frontal Assessment Battery) testinde de (Dubois ve ark. 2000) aðýr sensoriyel afazi nedeniyle sadece yakalama testi yapýlabildi, o da negatif bulundu. Yardýmcý incelemelerde rutin demansiyel sürece yönelik taramalarda kan biyokimya, elektrolit, glukoz, ALT/AST, BUN/kreatinin, eritrosit sedimentasyon hýzý, tiroid fonksiyon testleri, VDRL, HIV, ANA, B 12 vitamin düzeyleri normal bulundu. Beyin tomografisinde solda temporalde daha belirgin kortikal atrofi ve periventriküler derin beyaz cevher içinde laküner birkaç iskemik odaktan baþka lezyon izlenmedi. EEG normal bulundu. Beyin Tc99 m HMPAO SPECT incelemesinde sol temporal bölgede, oksipital bileþkeye dek uzanan belirgin hipoperfüzyon izlendi. Sol frontalde saða göre ýlýmlý bir hipoperfüzyon dikkati çekiyordu. Olgu 7 ay sonraki kontrolde tekrar görüldüðünde kýzýna göre konuþmalarý iyice anlaþýlmaz olmuþ; telefon açamaz, daha önce kýzýnýn sesini tanýyabildiði halde tanýyamaz hale gelmiþ. Uzakta oturan kýzýna otobüsle gidip gelmede, yemeklerini ýsýtmada zorluk yaþamaya baþlamýþ, çorbayý býçakla içmeye kalkýyor, cisimlerin ne olduðunu anlamada zorluk yaþýyormuþ. Buna raðmen yürüyerek iki-üç kilometre uzaktaki diðer kýzýnýn evine hala gidip gelebiliyormuþ. Hastaya verilen donepezil (10 mg/gün) ilk bir ay hafif bir iyilik hali saðlamýþ, ancak daha sonra tekrar yavaþ yavaþ eski haline dönmüþ. Kognitif bakýda afazisinin daha da arttýðý, konuþma miktarýnýn da azaldýðý, apatik hale geldiði gözlendi. Sosyal tavýrlar büyük ölçüde korunmuþtu, ancak hijyeninde bozulma göze çarpýyordu. Hastanýn günlük hayatta kullandýðý objelerin ne olduðunu tanýmada zorluk yaþamasý (çorbayý býçakla içmek gibi), objelerin ne iþe yaradýðýný hiç bilememesi, buna raðmen benzer objeleri eþleþtirebilmesi nedeniyle asosiyatif vizuel agnozik olarak deðerlendirildi. MMDT'de skoru 1/30'a inmiþti (sadece kayýt hafýzasýndan 1 kelimeyi tekrarlayabildi). Bu olgu, klinik sendrom olarak ilerleyici tipte akýcý afazi gösteren, daha sonra asosiyatif vizuel agnozinin eklendiði semantik demans olgusu olarak deðerlendirildi. Bu klinik taný, ilerleyici aðýr sensoriyel afazi varlýðýnda, hastada buna ait BBT'sinde sol temporalde daha belirgin genel atrofi dýþýnda bulgusunun olmamasý, ancak SPECT incelemesinde aðýr sol temporal hipoperfüzyon ve ýlýmlý sol frontal hipoperfüzyon bulunmasý ve diðer yardýmcý incelemelerde bunu açýklayacak bulgunun olmamasýyla konuldu. Tanýyý destekler bulgular arasýnda hastanýn sosyal tavýrlarýnýn korunmasý, obsesif özelliklerin artmasý gibi davranýþ deðiþikliklerinin ve frontal salýnmaya ait hafif nörolojik belirtilerin bulunmasý yer alýyordu. EEG'si normal olan hastada yakýnmalar baþladýk- 118
SEMANTÝK DEMANS: BÝR OLGU NEDENÝYLE Þekil 1. Tc 99 m HMPAO beyin SPECT'te izlenen sol temporalde belirgin hipoperfüzyon. tan sonra ortaya çýkan bir defa izlenen bilinç yitimi hastalýk tablosunu açýklamaktan uzaktý. Hastanýn yakýnmalarýnýn sözel semantik iþlemlemenin kaybýyla baþladýðý ve SPECT'te de bununla uyumlu olarak sadece sol temporal etkilenme olduðu izlendi. Daha sonraki izlemde literatürdekine benzer olarak daha sonradan görsel semantik bilginin de etkilendiði düþünüldü. Ýlk deðerlendirmede görsel agnozisi izlenmeyen olgunun takibinde asosiyatif görsel agnozisi geliþmiþti. Daha önce sadece ilerleyici prosopagnozi ile seyreden ve fokal selektif sað temporal lob etkilenmesi gösteren olgular da rapor edilmiþtir (Evans ve ark. 1995). Neary bu olgularý görsel semantik demans olarak adlandýrmýþtýr (Neary ve Snowden 1997). Bu yazý, klinik olarak akýcý afazi ile seyreden ve dejeneratif doðada fokal sol temporal etkilenme gösterdiði düþünülen ve bu nedenle semantik demans olarak deðerlendirilen bir olguyu ele almaktadýr. Bu olgu aracýlýðýyla özellikle Alzheimer tipi demansýn semantik demansla karýþtýrýlabileceðini vurgulamak istedik. Ancak iyi bir öykü ve klinik muayeneyle, ayrýca SPECT gibi yardýmcý incelemelerle bu tablolarýn ayrýmýnýn rahatlýkla yapýlabileceði inancýndayýz. KAYNAKLAR Dubois B, Slachevsky A, Litvan I ve ark. (2000) The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology, 55:1621-1626. Ertan T, Eker E, Engin F ve ark. (1999) The standardized mini mental state examination for the illiterate Turkish elderly population. The 2nd International Symposium on neurophysiological assessment of mental and behavioral disorders, August 28-30, Bursa, Turkey. Evans JJ, Heggs AJ, Antoun N ve ark. (1995) Progressive prosopagnosia associated with selective right temporal lobe atrophy. Brain, 118:1-13. Gustafson L (1993) Clinical picture of frontal lobe degeneration of non-alzheimer type. Dementia, 4:143-148. Hodges JR, Patterson K, Oxbury S ve ark. (1992) Semantic dementia. Progressive fluent aphasia with temporal lobe atrophy. Brain, 115:1783-1711. 119
YENER G. Hodges JR, Patterson K, Ward R ve ark. (1993) The differentiation of semantic dementia and frontal lobe dementia (temporal and frontal variants of frontotemporal dementias) from early Alzheimer's disease: A comparative neuropsychological study. Neuropsychology, 13:31-40. Kertezs A (1997) Frontotemporal dementia, Pick disease, and cortico-basal degeneration. One entity or 3? 1. Arch Neurol, 54:1427-1429. Lee VM, Goedert M, Trojanowski JQ (2001) Neurodegenerative tauopathies. Annu Rev Neurosci, 24:1121-1159. Lendon CL, Lyncgh T, Norton J ve ark. (1998) Hereditary dysphasic disinhibition dementia: A frontotemporal dementia linked to 17q21-22. Neurology, 50:1546-1555. Lund and Manchester Groups (1994) Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 57:416-418. Neary D, Snowden JS (1997) Frontotemporal dementia ans and unusual dementing syndromes. Contemporary Behavioral Neurology. MR Trimble, JL Cummings (Ed), Butterworth- Heinemann, s.239-254. Neary D, Snowden JS, Gustafson L ve ark. (1998) Fronto-temporal lobar degeneration. A concensus on clinical diagnostic criteria. Neurology, 51:1546-1554. Poorkaj P, Grossman M, Steinbart E ve ark. (2001) Frequency of tau gene mutations in familial and sporadic cases of non- Alzheimer dementia. Arch Neurol, 58:383-387. Snowden JS, Goulding PJ, Neary D (1989) Semantic dementia: a form of circumscribed cerebral atrophy. Behav Neurol, 2:167. Snowden JS, Neary D (1993) Progressive language dysfunction and lobar atrophy. Dementia, 4:226. Tanridað O (1991) Afazi. GATA Tip Basimevi. s.65-80. 120