İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri TÜRKİYEDE SIK KARŞILAŞILAN HASTALIKLAR II Sindirim Sistemi Hastalıkları Akciğer Kanserine Güncel Yaklaşım Sempozyum Dizisi No:58 Kasım 2007; s. 169-174 Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Kamil Kaynak Akciğer kanseri, 2001 yılında yayınlanan bir çalışmada dünya genelinde en sık görülen kanser olup tüm yeni olguların %12.3 ünü oluşturmaktadır. Ülkemizde de en sık görülen kanser, akciğer kanseridir ve %22.6 oranındadır Akciğer kanseri, tüm kanser ölümlerinin erkek ve kadında en sık nedenidir ve tüm kanserlerin %14 ünü ve kanser ölümlerinin %28 ini oluşturur. Akciğer kanseri insidansında ve ölüm oranındaki azalma muhtemelen 1970 ler sonrasında azalan sigara içimini yansıtmaktadır.1 yıllık sağ kalım oranları 1973 den 1994 e %32 den %41 e gelişim göstermesine rağmen 5 yıllık sağ kalım oranı tüm evrelerde %14 olarak saptanmıştır.lokalize hastalıkta 5 yıllık sağkalım %50 lere ulaşmaktadır. (Evre 1 %60, evre 2 %40). Bölgesel hastalık için %20 ve uzak hastalıkta %2 olmaktadır. Fakat hastalığın lokalize olduğu dönemde saptanan vaka sayısı çok azdır. (%15) Radyoterapi ve kemoterapideki ilerlemelere rağmen, akciğer kanserinin tedavisi rezeksiyondur. Evarts Graham 1932 yılında akciğer kanseri sebebiyle, hilus ligasyonu tekniğiyle ilk başarılı pnömonektomi operasyonunu yapmış ve sonrasındaki 20 yıl pnömonektomi akciğer kanserinin tercih edilen cerrahi girişimi olmuştur. Blades lober hilus ligasyonu yöntemiyle lobektomiyi, Churchil ve Belsey segmentektomiyi pulmoner cerrahi içine soktular. İngiltere de Price Thomas, Amerika Birleşik Devletlerinde Paulson ve Shaw, Fransa da Metras, Gregoire ve Longepait ilk bronşial rekonstrüktif girişimlerini yaklaşık olarak aynı zamanlarda bildirdiler. 1959 yılında Johnston ve Jones un bronş kanserinde yapılan sleeve lobektomi operasyonlarının uzun dönem sonuçlarını değerlendirmeleriyle, bu cerrahi tekniğin güvenilir bir yöntem olduğu ve sonuçlarının konvansiyonel cerrahi yöntemlerle karşılaştırıldığında, daha kötü olmadığını gösterdiler. 169
Prof. Dr. Kamil Kaynak Akciğer Kanserinin Tedavisi Tedavi seçenekleri lokalize hastalıkta cerrahi, metastatik hastalıkta kemoterapi (KT) ve cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda lokal kontrolü sağlamak amacı ile radyoterapi (RT) olarak sıralanabilir. İleri evre akciğer kanserlerinde kombine KT ve RT her ikisinin tek başına kullanımından daha yararlı bir seçenektir. Cerrahi küçük hücreli kanserde primer tedavi değildir ve sadece evre I için kullanılır. Kemoterapi ise hastalara bir sağkalım avantajı sağlar. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri 3 majör kategoride incelenebilir. 1. Evre I ve evre II tümörler akciğer içinde sınırlıdır ve cerrahi olarak tamamen çıkartılabilir. 2. Rezektabl tümörler. Evre IIIa ve evre IIIb tümörler aynı taraf mediastinal lenf nodlarına (N2 lenf nodları; evre IIIa) veya mediastinal yapıları içeren (T4 N0M0) metastaz yapan lokal olarak ilerlemiş tümörlerdir. 3. Evre IV ise metastatik bir komponent içerir ve cerrahi palyasyon gerektiren hastalar dışında cerrahi girişim tedavide tipik bir seçenek değildir. Cerrahi rezeksiyonun amacı tümörün ve varsa tutulmuş lenf düğümlerinin hepsinin çıkarılmasıdır. Erken Evre Akciğer Kanseri Tedavisi (evre Ia, Ib, IIa, IIb ve erken IIIa) Erken evre akciğer kanseri (I ve II) sadece cerrahi ile mükemmel olarak tedavi edilebilir ve pek çok hastada cerrahi uzun sağkalım oranlarına eşlik eder. Evre IA hastalıkta,%20 den daha az oranda cerrahi rezeksiyon sonrası nüks görülmektedir.genellikle lobektomi uygulanmaktadır. Daha küçük (segmentektomi vb) rezeksiyonlar, pulmoner fonksiyonları zayıf olan hastalara uygulanmaktadır fakat lokal nüks oranı yüksektir. Çoğu nüksler uzak bölgelerde olmaktadır.randomize çalışmalar adjuvan kemoterapi ve radyasyoterapiden bir yarar görüp görmediğini göstermede yetersiz kalmışlardır. Komşu dokulara invaze olmuş tümör (T3) akciğer ve komşu doku ile birlikte enblok çıkarılabilir; bunlara göğüs duvarı,süperior sulkus ve merkezi hava yolları dahildir. Akciğerin, invaze olan göğüs duvarının en blok reseksiyonu ile birlikte mediastinal lenfadenektominin yapıldığı proseslerde 5 yıllık sağkalım oranı %40 lara ulaşmaktadır. Lenf nodu diseksiyonu içeren lobektomi tek akciğere sınırlı kanserde tercih edilen prosedürdür. Aynı taraf mediastinal lenf düğümü tutulumu olan tümörlerin tedavisi hala tartışmalıdır. İndüksiyon kemoterapisi veya kemoradioterapinin çok sayıda klinik çalışmalarda tedavi edilmiş hastaların %30 unda tam cerrahi rezeksiyonun imkanlı olduğunu kanıtlamıştır. Aynı sonuçlar sadece kemoradyoterapi ile de elde edilmektedir.bu metodları karşılaştırmakta 170
Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi olan iki büyük randomize çalışma, bu yaklaşımların yaralı olduğunu göstermiştir. Evre IIIB Hastalıkda cerrahi tedavi nadirdir. Küçük tedavi şansı olsa da en azından kontrol altına almak için hastalara kemoterapi ve radyoterapi uygulanmaktadır. Evre IV hastalıkda tedavi edilebilir primer tümörü ve soliter beyin metastazı olan hastalarda her iki lezyonun çıkarılması ile %10-15 tedavi sağlanabilir. Evre IIIa (N2), IIIb veya IV kanserlerde çoğunlukla tek başına cerrahi önerilmez, çünkü cerrahinin riski çoğu zaman elde edilecek yarardan daha fazladır. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Sonuçlar Evre I: Porrello ve arkadaşları 2002 de 296 olguda 5 yıllık sağ kalımı %69, on yıllık sağ kalımı %49 olarak buldular. Bu çalışmada evre IA nın evre IB ye göre daha iyi sağ kalımı olduğuda vurgulanmıştır. Hücre tipine göre de 5 yıllık sağ kalım epidermoid karsinomda %57, adenokarsinomda %67 ve bronkioloalveoler karsinomda %75 idi. 1988 de Naruke ve 1997 de Mountain çalışmalarında; evre IA olguları için 5 yıllık sağ kalımı klinik olarak IA tümörlerinde %61-65, patolojik la da (pt1no) % 67-76 olarak yayınladılar. Thomas ve arkadaşları 1990 da yayınlandığı gibi 1977-1988 yıllan arasında opere edilen 907 pt1n0 olgusu için ortalama 8 yıllık sağ kalım tespit etmişlerdir. Pairolero ve arkadaşları 1984 de beş yılda rekürrens oranlarını T1N0 için %29 ve T2N0 için %40 olarak deneyimlerini yayınladılar.1985 de Merlier ve arkadaşlarının belirttiği gibi visseral plevrayı direk invaze eden tümörlerin, invazyon yapmayanlara göre daha kötü prognozu olduğunu yayınladılar. Visseral plevraya invazyonu olan tümörlerde 5 yıllık sağ kalım %44, on yıllık %37, visseral tutulumu olmayanlarda 5 yıllık sağ kalım %67, on yıllık %62 olarak tespit edilmiştir. Gail ve arkadaşları da 1984 yılında visseral plevrayı tutan evre I olgularda rekürrens oranlarında artma olduğunu tespit ettiler. Yamamoto ve arkadaşları 2003 de evre I de 70 yaş üstü olgular ile genç olguların cerrahi sonuçlarını karşılaştırmışlar ve sağ kalım üzerine istatistiksel olarak anlamlı fark bildirmemişlerdir. Tespit edilen en anlamlı belirgin prognostik faktörün yaşlı olgularda tümör boyutu olduğu saptanmıştır. Evre II Klinik T1N1 evresinde az sayıdaki olgu grubu için 5 yıllık uzun sağ kalım sadece %34 dür, buna karşın patolojik T1N1 olgularında %53-55 dir. (Naruke 1988, Mountain 1997) Akciğer kanseri çalışma gurubu (LCSG) 1987 de rezeke edilen T1N1 olgularında ortalama yaşam süresini 4.8 yıl, T2N1 için 2.3 yıl olarak sonuçlarını rapor ettiler. Holmes 1987 de özellikle yassı hücreli T1N1 lerde 5 yıllık sağ kalırnın %75, buna karşın yassı hücreli dışı T1N1 ler için %52 olduğunu LCSG de açıkladı. 1995 de Ichinose ve 171
Prof. Dr. Kamil Kaynak arkadaşları da T1-2N1 karışık olgu grubunda ve aynı zamanda yassı hücreli akciğer kanserlerinde sonuçların daha iyi olduğunu rapor ettiler. Buna karşın yassı hücreli olguların diğer hücre tiplerine göre %8-10 mutlak avantajı olmasına rağmen 1992 de Martini ve 1994 de Yano ve arkları histolojik olarak belirgin bir fark bulamadılar. Aynı zamanda tümör çapına ilişkin veriler kısıtlıdır, fakat 1992 de Martini ve arkadaşları evre II dahil 3 cm den küçük tümörlerin 5 cm den daha büyük tümörlere oranla daha uzun süreli sağ kalırnın olduğunu buldular. Evre II de N1 lenfadenopatinin yapısı ile ilgili değişiklikler önemli olarak görülmektedir. Martini ve arkadaşları 1992 de tek malign lenf nodu tutulumu olanlarda 5 yıllık sağ kalımı %45, buna karşın multipl N1 metastazı olanlarda %31 olarak buldular. Van Velzen ve arkadaşları 1996 da uzun süreli sağ kalımı %46 olarak rapor ettiler ve aynı zamanda lober N1 in hiler N1 e göre daha iyi olduğunu vurguladılar. ( %57 ye karşın %23) Uzun süreli sağ kalım için en büyük prognostik faktör lenf nodu negatifliği ve komplet rezeksiyondur. Beş yıllık sağ kalım %29 ile 56 arasında, ortalama %19 dur. Metastaz N2 lenf nodlarına ulaştığı zaman sağ kalım kötüleşmektedir, maksimum sağkalım %16 yi geçmez. Inkomplet rezeksiyonda kuvvetli negatif bir faktördür. Hem lenf nodu tutulumunda hem de inkomplet rezeksiyonda sağ kalım süresi yoktur. T3N0 küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde komplet rezeksiyon, %25-60 arasında sağ kalım şansı vermesine karşın, esasında invaze ettiği yapıların önemi büyüktür. Adjuvan tedavinin yararlı olup olmayacağı halen bilinmemektedir. Sıklıkla postoperatif radyoterapi kullanılmaktadır. Evre IIIA Evre IIIA nın T3N1 subgrubu olguların küçük bir kısmını oluşturur. Bu gruptaki sonuçlar tartışılmaktadır. N2 tutulumu ise bu evrenin büyük bir kısmını oluşturur. Shields in 1996 da ve Goldstraw ın 1992 de belirttiği gibi ameliyattan yarar sağlayan küçük hücreli dışı akciğer kanserli N2 olguların sayısı azdır. Pearson ve arkadaşlarıarı 1982 de mediastinoskopide pozitif lenf nodu bulunan ve adjuvan radyoterapi yapılan olgularda uzun sağ kalımı sadece %9 olarak buldular. Buna karşın mediastinoskopisi negatif ama patolojik olarak pozitif olan olgularda sağ kalımı %24 saptandı. Operasyon düşünülen klinik N2 olgularının sadece %64 ü opere edildi. Beş yıllık sağ kalım %15 idi. Inkomplet rezeksiyon yapılan %36 olguda beş yıllık sağ kalım yoktu. Uluslararası bir uzlaşma olmamasına rağmen N2 lenf nodunun anatomik yerleşimi cerrahi kürabiliteyi etkileyebilmektedir. Pearson 1982 de Regnard 1991 de ve Watanabe 1991 de yayınladığı gibi subkarinal lenf noduna invazyon sıklıkla diğer tutulurnlara göre daha düşük sağ kalım sağlamaktadır. Yine N2 tutulumu inferior (7.8.ve 9. istasyonlar) ve süperior mediastinal kategori olarak ikiye ayrıldığı zaman ilk gruptaki sağ kalım diğeriyle karşılaştırmalı olarak daha sınırlıdır. Maggi ve arkadaşlarının serisinde inferior ve süperior lokalizasyondaki N2 ler için sağ kalım oranını %25 e karşın %8 olarak belirtilmektedir. 172
Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi Sonuç olarak bu evrede sağ kalım % 10 ile 40 arasında değişmektedir. Komplet rezeke edilen T3N1 li olgular belirgin olarak N2 li olgulardan daha iyi sağ kalıma sahiptirler. Hücre tipleri arasında sağ kalımı etkileyen bir fark gösterilernemiştir. Adjuvan tedavi alan evre IIIA N2li olgularda kısmen sağ kalımın daha iyi olduğu saptanmıştır. Evre IIIB Evre IIIB de beş yıllık sağ kalım %10 nun altındadır. Seçilmiş T4N0 tümörlerde komplet rezeksiyonun olası sağ kalım avantajı vardır; ancak deneyimler azdır ve cerrahi yüksek risklidir. Tedaviye kemoradyoterapi eklenmesi durumu iyi olan olgularda ortalama sağkalıma az da olsa katkıda bulunur. Evre IV Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserlerinin yayılımı hemen hemen bütün sistemlere olabilmesine rağmen en sık yerleşim yerleri beyin, kemik, karaciğer ve böbreküstü bezleridir. Tek soliter beyin metastazı olan akciğer kanserlerinde cerrahi tedavinin fayda sağladığı gösterilmiştir. Seçilmiş soliter beyin metastazlı rezektabl KHDAK olgularında cerrahi yaklaşım iyi sonuç vermektedir. Uzun sağ kalım %20 ve üzerinde gerçekleşebilir. Naruke ve arkadaşları 1988 de M1 li olgularda 5 yıllık sağ kalımı %7 olarak bildirmesiyle beraber olguların yarısından fazlası pulmoner metastazlı M1olguları idi. Mountain 1997 deki serisinde M1 olguları için sağ kalımı % 1 olarak bildirdi. Genelde evre IV de beş yıllık sağ kalım %5 in altındadır. KAYNAKLAR: 1. General Thoracic Surgery: History and Development ;Wilkins EW and Urschel HC In Thoracic Surgery eds: Pearson FG, Cooper JD et al. Thoracic Surgery Churchill Livingstone 2002, Ch 1 s.1-8 2. Epıdemiology of Lung Cancer : Miller AB In Thoracic Surgery eds: Pearson FG, Cooper JD et al. Thoracic Surgery Churchill Livingstone 2002, Ch 31 s.784-797 3. General Features of PulmonaryResections : Shield TW eds:shields TW, LoCicero J. et al General Thoracic Surgery 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2005, Ch 26 s: 420-432 4. Non Small Lung Cancer, Surgical Management Ginsberg RJ., Martini N In Thoracic Surgery eds: Pearson FG, Cooper JD et al. Thoracic Surgery Churchill Livingstone 2002, Ch 32 s.837-858 173
174