MEMENĐN LENFATĐK ANATOMĐSĐ Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme Kanseri Sempozyumu Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 10 Mart 2010
Lenfatik Sistemin Genel Anatomi ve Fizyolojisi Lenf, interstisyel boşluktan lenfatik kapillerler içine absorbe olur. Lenfatik kapillerler, 20 ile 70 µm çapındadır ve tek kat epitel hücrelerinden oluşan bir bazal membran içerir. Endotelyal birleşim yerlerinde oluşan katlantılar bir valv etkisi göstererek küçük partiküllerin geçişine izin verir. Büyük partiküller endotel hücreler tarafından pinositoza uğratılır.
Lenfatik Sistemin Genel Anatomi ve Fizyolojisi Kapillerlerin dolması osmotik basınçla açıklanır. Lenf oluşumu, aktif kontraksiyon ve dış basınç lenfatif akımı yaratır. Lenfatik peristaltizmi; dolma basıncı, humoral mediatörler (seratonin,prostaglandinler) ve nöral mekanizmalar düzenler.
Lenfatik Sistemin Genel Anatomi ve Fizyolojisi Lenfatik kapillerler, lenfatik kanallara boşalır ve bir lenf nodülüne ulaşır. Lenf nodülüne gelen afferent kanal bir marjinal sinüse ve ardından germinal merkezler arasındaki meduller sinüse ulaşır. Germinal merkezler çok miktarda fagositik hücre içerir. Fagositik hücreler, radyoaktif işaretli maddeler gibi protein kolloidleri tutarak toplarlar.
Lenfatik Sistemin Genel Anatomi ve Fizyolojisi Lenf damarları ile lenf nodülleri arasındaki ilişkinin iki ana tipi vardır Lenf nodülü afferent kanaldan lenfi alır, filtre eder, efferent kanala boşaltır. Lenfatik damar lenf nodülünün dışından boydan boya geçer. Bu demektir ki: afferent kanalın ulaştığı ilk lenf nodülü her zaman tümör hücrelerine yataklık yapmaz. Bu yanlış negatif sentinel lenf nodülü durumunu açıklayan nedenlerden biri olabilir
Lenfatik Sistemin Genel Anatomi ve Fizyolojisi Lenf nodülü içindeki pleksus efferent lenfatik damara drene olur. Geniş lenfatik kanallardaki lenf venöz dolaşıma katılır. Bir gündeki tüm lenfatik akım diurnal ritm ve fizyolojik gereksinimlere göre değişmekle birlikte istirahat halinde 2 ile 4 litredir.
Memenin Lenfatikleri 1770 yılında Camper, internal mamaryal lenf nodüllerinin meme lobülleri ile ilişkisini gösterdi. 1786 ve 1787 yıllarında Cruikshank ve Mascagni, eksternal ve internal drenaj olmak üzere memenin iki ana lenfatik drenaj rotası olduğunu saptadı. 1874 yılında Sappey, tüm meme dokusunun merkezi olarak subareolar pleksusa oradan da aksillaya drene olduğunu bildirdi.
Sappey in Yüzeyel Lenfatik Çizimi
Memenin Lenfatikleri 1950 de Turner-Warwick, meme lenfinin % 75 inden fazlasını ipsilateral aksillar lenf nodüllerinin aldığını bildirdiler. Vendrell-Torne ve Turner-Warwick, internal mamaryal lenfatiklerin memenin her iki yarısından da lenf drenajı sağlayan diğer önemli bir yolak olduğunu öne sürdüler.
Memenin Lenfatikleri Daha az görülen diğer drenaj yolları; 1896 ve 1899 yılları Grossman ve Rotter; aksilla ya da internal mamaryal zincire ulaşırken yol üzeri interval nodülleri tariflemişlerdir. 1786 ve 1896 yılında Cruikshank ve Gerota; meme parankiminde lenf nodülleri tanımladılar. (intramamaryal ya da paramamaryal nodüller) 1916 yılında Mornard; meme parankiminden doğrudan supraklavikular nodüllere drenaj olabileceğini rapor etti.
Memenin Lenfatikleri 1972 yılında Haagensen; normal lenf akımının blokajı sonrasında internal mamaryal zincir yoluyla karaciğere retrograd yol ile de drenaj olur. 1996 yılında Perre; tümör büyümesi, önceki cerrahi uygulamalar veya radyoterapi gibi lenfatik obstrüksiyon ile ipsilateral drenaj bozulmadıkça kontralateral aksillaya drenaj gerçekleşmez.
Halsell JT et al, Ann Surg, 1965
Suami H et al, Ann Surg Oncol, 2007
Anatomist Gözüyle Memenin Lenfatikleri a-glandüler lenfatikleri drene edenler Anterior aksillar (pektoral) nodüller Santral aksillar nodüller Apikal nodüller Derin servikal nodüller Subklavikuler (subklavian) nodüller b-medial kadranları drene edenler Parasternal nodüller Medial nodüller c-deri, areola ve meme başı gibi yüzeyel alanları Pektoral nodüllere drene olurlar d- Kolun lenfini de drene eden aksillar nodüller
Lenf Nodülleri
Memenin Lenf Nodülleri Klinik Olarak Önemlidir Aksillar zincir (35.3 nodül) Level 1 Level 2 Level 3 Đnternal mamaryal zincir (8.5 nodül)
Cerrahi Bakışla Aksillar Lenf Nodülleri Level 1 (aşağı aksilla): pektoralis minör kasının dış kenarının lateralindeki lenf nodüllerini Level 2 (orta aksilla): pektoralis minör kasının iç ve dış kenarları arasındaki ve interpektoral lenf nodüllerini Level 3 (üst aksilla): subklavikuler, apikal ve pektoralis minor kasının medial kenarının iç tarafında bulunan lenf nodülleri
Metastazlar lenfatik akımın yönünü izler. 2 cm tümör kitlesi olan bir hastada Level 1 metastaz oranı % 69.9, Level 2 metastaz oranı % 13.2, Level 3 metastaz oranı % 11.3 Veronesi U et al, Cancer, 1987 Level 2 ve 3 de metastaz oranı % 5.6 Robinson DS et al, Sem Surg Oncol, 1992
2-4 adet nodül içerir. (1.7 nodül) Lateral torasik arter ile birlikte pektoralis minör kasının dış kısmında yer alır. Memenin dış-yan kısımlarından gelen lenfi alırlar. Bu nodüllerden çıkan efferent kanallar çoğunlukla santral nodüllere gider. Eksternal Nodüller (anterior, pektoral)
Skapuler Nodüller (posterior, subskapuler) 5-7 lenf nodülü bulunur. (5.8 nodül) Bu nodüller subskapuler damarlar boyunca ve lateral göğüs duvarında yer alırlar. Bu nodüllerin arasından interkostobrakial sinir geçer Memenin alt dış kısmının lenfatik drenajını sağlarlar Buradan çıkan efferentler santral ve subklavikuler nodüllere gider
En kalabalık olandır. (6-16) (12.1 nodül) Pektoralis minör kasının arkasında, aksillanın merkezindeki deri ve fasyanın altında bulunan en önemli gruptur. Büyümeleri halinde interkostobrakial sinir ve 2. ve 3. torakal sinir dallarına bası ile ağrıya yol açar. En kolay palpe edilendir. Metastazlar en sık bu gruptadır. Santral Nodüller
Đnterpektoral Nodüller (Rotter) 1-4 adettir. (1.4 nodül) Sıklıkla tek bir nodül vardır. Pektoralis minör ve majör kasları arasında torakoakromial damarlar yanında yer alırlar. Aksilladaki en küçük lenf nodülü olduklarından çoğu kez pektoralis majör kası çıkarılmadıkça bulunmazlar.
6-12 adettirler. (10.7 nodül) Aksillar Ven Nodülleri (Lateral) Aksillanın ikinci en büyük lenf nodülü grubudur. Aksillar venin iç ve arka tarafında bulunurlar. Subklaviküler nodüllere drene olurlar
Subklavikuler Nodüller (Apikal) 3-7 adettirler. (3.5 nodül) Aksillanın apeksinde yer alırlar. Bu nodüllerin tamamının çıkarılması için pektoralis minör kasının kesilmesi gereklidir. Diğer aksillar lenf grupları ve Rotter den gelen lenf damarları apikal nodüllere drene olurlar. Haagensen e göre bu lenf nodüllerinde metastaz varsa olgu inoperabl kabul edilmelidir.
Đnternal Mamaryal Nodüller (internal torasik) 8-10 adettirler.(her iki tarafta 4-5 adet) (8.5 nodül) İnterkostal boşluktaki yağ ve bağ dokusu içindedirler. Diyafragmanın üst-ön yüzündeki preperikardiyal lenf nodüllerinden kaynağını alır. Karşı meme derisi,karaciğer, rektus kılıfı ve rektus abdominisden de dal alır Aksillar yoldan daha kısa sürede venöz sisteme ulaşırlar.
Ana Metastaz Yolları Medial lenfatiklerden parasternal nodüllere Daha sonra mediastinal lenf nodüllerine Karşı parasternal alandaki lenfatiklere Daha sonra karşı meme Subdiyafragmatik lenfatikler yoluyla karın içi nodüllere Daha sonra karaciğer, over, periton