GİRİŞ KOL VE BACAK Her yıl ABD de acil servislere 12 milyon laserasyon müracaat etmektedir Extremiteler çevreyle etkileşimleri fazla olduğu için özellikle yaralanmaya eğilimlidirler Dr. Soner IŞIK AÜTF ACİL TIP AD 08-12-2009 2 HİKAYE Travma esnasında extremitenin hareketi/pozisyonu Tedon, sinir, damar, eklem yaralanmaları Hangi eli kullandığı HİKAYE Yaralanma ne zaman oldu Hangi obje yaralanmaya neden oldu Muhtemel kontaminasyon Yabancı cisim hissi Yara distalinde uyuşukluk, duyuda azalma varlığı Extremite yaralanma sırasında hangi pozisyonda Hangi eli kullandığı Mesleği Tetanoz immünizasyon durumu Yaralanma saldırıyla mı oldu Yaralanma kendine zarar vermek amacıyla mı oldu 3 4 KESKİN / KÜNT TRAVMA KENAR ÖDEM KESKİN DÜZGÜN AZ KÜNT DÜZENSİZ DAHA ÇOK EK YARALANMA TENDON,SİNİR DAMAR İNFEKSİYON AZ KEMİK(fraktür) ÇOK 5 6 1
Extremite laserasyonlarında altta bulunan yapıların yaralanmaları dışlanmalıdır Tendon, sinir, damarlar değerlendirilmeli Kapiller doluma bakılmalı Simetrik olarak Distal periferal duyu muayenesi anestezi öncesi yapılmalı Hafif dokunuşlar İki nokta ayrımı (5 mm) 7 8 9 10 Motor fonksiyonlar anestezi sonrası daha kolay değerlendirilebilir Anestezi sonrası kesinin boyut ve derinliği net olarak değerlendirilmeli Eklem hareketleri hem aktif hem de pasif olarak değerlendirilmeli Parsiyel tendon kesilerinde fonksiyon korunabilir Aşırı traksiyon uygulaması tam rüptüre yol açabilir 11 SİNİR RADİAL ULNAR MEDİAN SUPERFİCİAL PERONEAL DERİN PERONEAL TİBİAL MOTOR FONKSİYON Parmak, el bilek extansiyonu Parmak abduksiyon/adduksiyonu Başparmak adduksiyonu Başparmak fleksiyon, oppozisyon, abduksiyonu Ayak eversiyonu Ayak inversiyonu, ayakbilek dorsofleksiyonu Ayakbilek plantar fleksiyonu 12 2
TENDON Fleksor digitorum profundus Fleksor digitorum superfisiyalis Fleksor karpi ulnaris Fleksor karpi radiyalis Ekstansor karpi ulnaris Ekstansor karpi radiyalis Ekstansor digitorum communis Fleksor pollicis longus Ekstansor pollicis longus Ekstansor pollicis brevis Abduktor pollicis longus Ekstansor hallucis longus Tibialis anterior Achile tendonu MOTOR FONKSİYON DIP fleksiyonu PIP fleksiyonu Bilek fleksiyonu, ulnar deviasyon Bilek fleksiyonu, radiyal deviasyon Bilek ekstansiyonu, ulnar deviasyon Bilek ekstansiyonu, radiyal deviasyon 2-5 parmak ekstansiyonu Başparmak fleksiyonu Başparmak ekstansiyonu >DIP Başparmak ekstansiyonu >MCP Başparmak abduksiyonu Ayak 1. parmak ekstansiyonu, bilek inversiyonu Ayakbilek dorsofleksiyon, inversiyonu Ayakbilek plantarfleksiyon, inversiyonu13 14 15 16 EK ÇALIŞMALAR ÖZEL DURUMLAR Yabancı cisimleri belirlemek için yumuşak doku grafileri kullanılabilir Cam 2 mm, çakıl/kum 1mm çapından büyük ise %95 Radyolusent cisimden ciddi şüphe varsa BT, MR, USG kullanılabilir Eklem penetrasyonu için Grafilerde eklem içinde hava Ekleme normal salin enjeksiyonu ile yaradan akıntı varlığı izlenir 17 Birkaç faktör yara iyileşmesi ve bakımında önemli Yaş Yaşla cilt incelir, esnekliği kaybolur. Yara kapama zorlaşır Diyabet Enfeksiyon eğilimi, yara iyileşmesi gecikir Tetanos immünizasyonu ABD de 70 yaş üstünde %28 tetanos antikoru pozitif 18 3
ÖZEL DURUMLAR ÖZEL DURUMLAR Yara iyileşmesini bozan diğer durumlar KBY, son dönem karaciğer hastalığı, anemi, kronik steroid kullanımı, obezite, yumuşak doku hastalıkları Ehler-danlos, marfan sendromu, osteogenezis imperfekta Keloid oluşumu Afrika ve Asya kökenlilerde daha yaygın Daha önce oluşmuş olması kulak, alt abdomen, sternum, üst extremitede sık Uzun kemiklerin ortasında meydana gelen kesi ve ekimozlarda dikkat! SALDIRI VE ÇOCUK İSTİSMARI 19 20 ÖN KOL VE BİLEK KESİLERİ Ön kol veya elbilek kesileri olan hastalar suicide açısından sorgulanmalıdır Tendon fonksiyonları ve nörovasküler yapılar değerlendirilmeli 4/0 absorbe olmayan dikiş materyali ve tek basit sütürler tercih edilir Birbirine paralel kesilerde horizontal matriks sütür kullanılır Sütür derinliği tüm hatlar boyunca aynı olmalıdır ÖN KOL VE BİLEK 21 22 PALMAR BÖLGE KESİLERİ PALMAR BÖLGE KESİLERİ Bu bölge anestezisi zordur İki nokta ayrım muayenesi dikkatlice yapılmalı Bu bölgede dijital sinirler yüzeyseldir Fleksor tendon yaralanmasına dikkat edilmeli MCP (metacarpophalengeal) ve distal bilek arasındaki derin kesilerde sıklıkla eksplorasyon ihtiyacı vardır konsültasyon 23 Fleksor tendon kesilerinin tümü el cerrahına konsülte edilmeli Primer onarım geciktirilebilir Bu durumda uygun kapama, fonksiyonel atelleme, randevu Kesileri kaparken deri çizgilerinin karşılıklı gelmesine dikkat edilmeli Dikiş esnasında alttaki tendon ve tendon kılıflarını yakalamaktan kaçınmalıdır 24 4
EL SIRTI KESİLERİ El sırtında deri incedir ve yaklaştırmak zor olabilir Tek tek basit sütürler tercih edilir Ekstansor tendon yaralanmaları açısından dikkatle incelenmelidir MCP eklem lojundaki yaralanmalar yumruk yaralanması olarak kabul edilip tedavi edilmeli Enfeksiyona yatkındır, sekonder iyileşme İrrige et, kapat, antibiyotik, atel Tekrar değerlendirme, konsültasyonu düşün 25 MCP proximalindeki ekstansor tendon yaralanmaları tecrübeli acil uzmanları tarafından onarılabilir El cerrahisi konsültasyonu önerilir Özellikle MCP eklem lojundaki ve başparmaktaki ekstansor tendon kesilerinde mutlaka istenmeli 4/0 absorbe olmayan sütür materyali kullanılır Sekiz biçiminde sütür uygulanır 26 27 Distal interfalangeal eklem hizasındaki ekstansor tendon kesilerinde Mallet finger a yol açar Proksimal interfalangeal eklem hizasındaki ekstansor tendon kesilerinde Boutonniere deformitesi oluşur Cilt sağlamsa atel ile 6 hafta takip Cilt açık veya başparmaktaysa el cerrahisi tarafından operasyon için değerlendirilmeli 28 29 30 5
31 32 33 ALT EXTREMİTE KESİLERİ Alt ekstremite kesileri daha fazla gerilime maruz kalırlar Gömülü sütürler ile çok katlı kapama tercih edilir Emilen sütür materyali cilt altında kullanılır Orta derecede gerilim olan yerlerde ise horizontal matris sütür Az gerilim olan yerlerde ise tek basit sütür tercih edilir Diyabet gibi enfeksiyona yatkınlık olan durumlarda cilt altı sütürlerden kaçınılır Horizontal matris sütür tercih edilir 34 DİZ KESİLERİ Diz kesilerinde gerilim çok fazladır Horizontal matris sütür Atel Tendon, eklem kapsülü, sinir ve vasküler yapılar dikkatlice değerlendirilmelidir Eklem penetrasyon şüphesinde eklem içi enjeksiyonla yaradan akıntı varlığına bakılır Derin popliteal yaralanmalarda popliteal arter ve tibial sinir yaralanmasına dikkat edilmeli 35 TİBİA ÖN YÜZ KESİLERİ Gerilim fazla Absorbe olan ve olmayan sütürlerin kullanıldığı çok katlı kapama Horizontal matris sütür tercih edilir Özellikle enfeksiyon yatkınlığında 36 6
AYAK VE AYAKBİLEK KESİLERİ Özellikle tendon kesileri açısından dikkat edilmeli Ekstansor hallucis longus Tibialis anterior Achille Achille tendon rüptürü thompson testi ile değerlendirilir Tendon kesileri konsülte edilmelidir 37 38 AYAK TABANI KESİLERİ Genellikle keskin cisim üzerine basmakla oluşur Yabancı cisim ve tendon yaralanması açısından dikkatli olunmalı Absorbe olmayan sütür materyali ve horizontal matris sütür tercih edilir Koltuk değneği önerilebilir YATIŞ KRİTERLERİ Eklemi içeren kontamine durumlarda Eklem irrigasyonu için Kompartman sendromu Ciddi enfeksiyon İmmünkompromize hastada anlamlı enfeksiyon 39 40 KONSÜLTASYON Eklem kapsülü penetrasyonu Açık fraktür Sinir yaralanması Vasküler yaralanmalar Tendon kesileri Periferal tendon ve sinir yaralanmaları uygun şekilde kapatılıp birkaç gün sonra cerrah tarafından değerlendirilebilir TABURCULUK Elevasyon ödemi azaltır Ciddi ağrı, kızarıklık, pürülan akıntı, ateş varlığında başvuru gerekliliği söylenmeli Yara 24 saat kuru ve temiz tutulmalı Sütür alımı Üst ekstremitede 7-10 gün Alt ekstremitede 10-14 gün Eklem lojunda 14 gün 41 42 7
TEŞEKKÜRLER... 8