ACLS: Resüsitasyonda Toksikoloji Uzm.Dr.Haldun Akoğlu EPĠDEMĠYOLOJĠ Zehirlenmeler Amerika da ölümlerin 3. Sebebidir. Çoğunluğu kazara olur. Zehirler normal hücresel fonksiyonu etkileyerek, organ fonksiyonunu bozarak veya normal taşıma sistemini etkileyerek vücudu etkiler. Alım yolu inhalasyon, yeme, enjeksiyon, kütenöz ya da müköz membran teması ile olabilir. Hangi Maddeler? Genellikle evde bulunan maddeler Parfüm, kozmetikler, temizleme solusyonları, alkollu içecekler, böcek ilaçları, vs. Evde bulunan ilaçlar. Klinik Başvuru çok çeşitli olabilir. Detaylı bir fizik muayene ve hikaye gereklidir. Genel görünüme, vital bulgulara, deri, pupiller, tüm sistem ve nörolojik sistem muayenesine dikkat edilmelidir. Klinik Alınan ilaç biliniyorsa klinik resim tahmin edilebilir Eğer çoklu ilaç alındıysa ya da alınan ilaçların bilinmesi mümkün değilse net bir toksidroma uymayan uyumsuz fizik bulgular görülür Etyoloji ne olursa olsun ilk resüsitasyon aynıdır 1
Klinik Ardından alınan toksinin biyoyararlanımını azaltmak, eliminasyonunu arttırmak ve antidotlarla etkisini sınırlamak gereklidir Toksikoloji, üzerinde klinik araştırmalar yapılabilen bir acil dalı değildir Bu sebeple bu alandaki tedavi kılavuzlarındaki bilgilere bile şüpheyle bakmak gerekir ZehirlenmiĢ Arrest Hastaya YaklaĢım ABC ye göre hastanın primer resüsitasyonu yapılır BLS ve ACLS kurallarına göre resüsite edilir Toksin alımına bağlı arest vakalarında birkaç nadir istisna dışında önerilen özel bir antidot ya da girişim mevcut değildir ZehirlenmiĢ Arrest Hastaya YaklaĢım Ancak dolaşım sağlandığı zaman (ROSC) Zehir danışmanın aranması Toksidromun incelenmesi ve gerekli tedavisinin düzenlenmesi Yapılabilir Genel YaklaĢım ABC DONT: Dekstroz, oksijen, nalokson, tiyamin Hikaye, FM, Toksidromun tanınması Tanısal testler : +EKG Dekontaminasyon Yardımlı eliminasyon Odaklı Tedavi Toksikoloji konsültasyonu ABC Airway Havayolu obstrüksiyonu zehirlenme sonrası ölüme neden olabilir Flasid dil Aspirasyon Solunum aresti Bilinci değerlendir/gag-öksürük refleksleri var mı bak Havayolu girişimlerini uygula Sniffing (koklama) poziyonuna al Jaw thrust Recovery pozisyonu OF değerlendir Sekresyonları temizle Entübasyon? Önce Nalokson vermeyi düşün 2
Breathing Soluklar yeterli mi bak Oksijen ver Ambu ile destekle Oksijen saturasyonu, kan gazı al Akciğerleri dinle Bronkospazm: Albuterol nebulizer Bronkore/raller: Atropin Stridor: ETE düşün Circulation IV aç Kan tetkiklerini al KB ve N ölç Hipo- Hipertansiyonu tedavi etmeye başla Sıvı+inotrop, IV BB gibi EKG monitörüne hastayı bağla Artimilere bak, tedavi et Destek Tedaviler Foley kateterı Rektal/Timpanik ateş Accucheck, hipoglisemiyi tedavi et Koma kokteyli Tiyamin: 100 mg IV, dekstrozdan önce Dekstroz: 50 gram IV puşe Nalokson: 0.01 mg/kg IV Destek Tedaviler Nöbetleri tedavi et Diazem 10 mg IV, tekrarlanabilir Fenitoin 10 mg/kg IV Ajitasyonu kontrol et Norodol 5-10 mg IM Akineton 2-4 mg IM or IV Ziprasidone 20 mg IM Zyprexa 10 mg IM Travmayı ekarte et Dekontaminasyon Zamanında çok önemli görülen GI dekontaminasyonun önemi giderek azalmıştır (ACLS 2010) Nadir istisnalar dışında mide lavajı, tam barsak irigasyonu ve ipeka şurubu uygulamaları önerilmemektedir Dekontaminasyon 1 saat içerisinde baş vuran ve belirli bir antidot tedavisi olmaya toksik alımlar için tek doz aktif kömür uygulaması yapılmalıdır Özel toksinlerden alan hastalarda çoklu doz aktif kömür uygulaması gereklidir Karbmzn, dapson, Fenob., kinin, teofilin 3
Aktif Kömür GI emilimi sınırlar Toksişn alımından 1 saat sonrasına kadar verilir Hasta uyanık ya da entübe olmalıdır Kusma, aspirasyon, bezoar formasyonu Kontr: Int l Obstr., ileus, distansiyon 1 gram/kg PO, GT Aktif Kömür Beraber uygulanmamalı: Lityum Demir Alkoller Kurşun Hidrokarbonlar Kostikler ZehirlenmiĢ hastaya yaklaģım TEKRAR DEĞERLENDĠR... SIK SIK DONT: Dekstroz, oksijen, nalokson, tiyamin DONT Dektroz: KŞ bakılamayan ya da geçikecedk hastalarda 10 cc %10 Dext = 100 mg IV Tiyamin: 100 mg Akut Wernicke ensefalopatisini ağırlaştırmamak için glukozdan önce tiyamin verilmesi hadisesinin gerçeği yansıtmadığı belirlenmiştir (Tintinalli, 2011) DONT Nalokson: IV/IM, opidyoid intoks SSS depresyonu, miyoz ve SS depresyonu yapar. Aralarından sadece solunum sayısı naloksona yanıtı tahmin ettirebilir (<12) Miyoz opiyoid intoks için tek başına güvenilir bir belirteç değildir. Bazı opiyoidler miyoz yapmaz (meperidin), bazı miyozlar da opiyoidlerce yapılmaz SS <12 + SSS depresyonu + intoks şüphesi olanlarda Nalokson 20-60 dk sonra etkisi geçer, en az 2-3 saat takip, hastanın acilden ayrılması bağlayarak engellenmeli 4
DONT Nalokson: IV/IM, opidyoid intoks SSS depresyonu, miyoz ve SS depresyonu yapar. Aralarından sadece solunum sayısı naloksona yanıtı tahmin ettirebilir (<12) Miyoz opiyoid intoks için tek başına güvenilir bir belirteç değildir. Bazı opiyoidler miyoz yapmaz (meperidin), bazı miyozlar da opiyoidlerce yapılmaz SS <12 + SSS depresyonu + intoks şüphesi olanlarda Nalokson 20-60 dk sonra etkisi geçer, en az 2-3 saat takip, hastanın acilden ayrılması bağlayarak engellenmeli Hikaye Ne, Ne zaman, Ne kadar, Neden? Rx, OTC, otlar, destek tx, vitaminler Aileyle, arkadaşlarla, 112 ile konuş İlaç kutusu, iğneler, bira kutuları, intihar notu Zehir merkezini ara Alerjileri özgeçmişini öğren FM Vitaller: KB, N, SS, Ateş, SO2 Ağız kokusu, müköz membranların rengi Pupiller Solunum sesleri Barsak sesleri Deri İdrar/defekasyon NM Gerekli Lab Testleri Elektrolitler Glukoz BUN ve Kr KCFT, CK, CKMB, kan gazı (ph) TİT, İdrar toks tarama Etanol, alkol tarama Serum osmolalitesi Asetaminofen, salisilat düzeyleri Özel ilaç düzeyleri Gebelik testi Anyon Gap Na (HCO3 + Cl) Normal: 3-11 meq/l (7±4) Sebepleri: Metanol Uremi DKA Paraldehit, fenformin Iron (Demir), INH, ibuprofen Lityum, laktik asidoz Etilen glikol Sitriknin, açlık, salisilat Osmol Gap Hesaplanan osmolalite ölçülen osmolalite 2(Na) + glucose/18 + BUN/2.8 Normal = 285-290 mosm/l Gap > 10 mosm/l ekstra solüt olduğunu gösterir: Etanol, metanol Etilen glikol, isopropil alkol Mannitol, gliserol Önemli: Osmol gap olan anyon açıklıklı metabolik asidoz metanol ya da etilen glikol intoks düşündürmeli 5
EKG Tanı QRS genişletenler TCA Fenotiyazinler KKB Sinus bradikardisi /AV Blok BB/KKB TCA Digoksin Organofosfat VT Kokain, amfetamin Kloral hidrat Teofilin Digoksin TCA Alınan madde(ler) belirlenemeyebilir ABC ve destek tedavisine devam Uygun durumda antidot ver Zehir danışmayı ara Taburculuk Her vakada değişir YBÜ yatışı Acil Tıp gözlemyatışı Mutlaka psikiyatri konsültasyonu Mutlaka adli rapor Toksidromlar Opiyoid DozaĢımı Opiyoid dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli bir antidotun kullanımını destekleyecek klinik çalışma yoktur Nalokson opiyoidlere bağlı solunum depresyonunu geriçevirebilir, ancak kardiyak arestte yeri yoktur 0,04-0,4 mg ile başlanır ve toplam 2 mg olacak şekilde titre edilir Etki süresi 45-70 dk dır. Resedasyon açısından takip edilmeli BDZ DozaĢımı BDZ dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli bir antidotun kullanımını destekleyecek klinik çalışma yoktur Flumazenil SSS ve solunum depresyonunu geri döndürebilir Kardiyak arestte yeri yoktur Sebebi bilinmeyen komada flumazenil uygulamasının yeri yoktur, ama BDZ bağlı olduğu bilinen sedasyonda güvenle kullanılabilir 6
B-Blokörler BB dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli bir antidotun kullanımını destekleyecek klinik çalışma yoktur Resüsitasyon ACLS ye göre yapılır B-adrenerjik reseptörlerin aşırı inhibisyonu yüksek doz vazopressörlerin etki etmesini engelleyecek kadar fazla olabilir KB, CO ya da perfüzyonu sağlayabilmek için Glukagon, yüksek doz insülin ya da IV Ca gerekebilir TEDAVĠ Glukagon: adenilat siklaz enzimini aktive ederek camp artışına ve bu da kronotropi ve inotropi artışına neden olarak etki eder Bolus doz: 0,05-0,15 mg/kg (eriģkin için 3-10 mg) Yavaşça 3-5 dk da uygulanır. Ardından infüzyonmla devam edilir. 1 dak. içinde etkisi başlar, yarı ömrü 6,6 dak.dır Ġnfüzyon doz: 0,05-0,10 mg/kg/saat (3-5 mg/saat) Tanımlanmış maximum terapötik dozu yok. Myokardiyal etkilerinin ne kadar sürdüğü bilinmiyor 24 saatlik uygulama dozu 100 mg a ulaşabilir, bu miktarda glukagonun temini sağlamak başlayıp bırakmaktan dha önemli Yüksek doz insülin + IV dekstroz Kardiyak enerji kullanımı iyileştirerek sürviyi arttırır 1 U/kg R Insülin bolus + 0,5 g/kg dekstroz 0,5-1 U/kg/saat R I infizyon + 0,5 g/kg/saat dekstroz İnsülin hemodinamik yanıt alınması için titre edilir Dekstroz KŞ ini 100-250 mg/dl arasında tutmak için 15 dk da bir Kġ takibi özellikle ilk başlangıçta Sürekli >%10 Dektroz infüzyonu için santral kateter gerekir Orta düzeyde hipokalemi gelişebilir, agresif şekilde K replasmanı yapılan hayvanlarda kardiyak arest gözlenmiştir K 2,5-2,8 meq/l hedefi yeterlidir Kalsiyum Diğer girişimlere direnç şok olgularında denenmeli 0,3 meq/kg Ca IV 5-10 dk da ardından 0,3 den infüzyon 0,6 ml/kg %10 luk Ca glukonat 0,2 ml/kg %10 luk Ca klorid İnfüzyon hızı ihtiyaca göre titre edilir Ca(i) takip edilmeli, N in 2 katı olursa tx kes KKB KKB dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli bir antidotun kullanımını destekleyecek klinik çalışma yoktur Resüsitasyon ACLS ye göre yapılır Yüksek doz insülin tedavisi (vaka serileri) Ca uygulaması (hemodinamik olarak anstabil ise vaka) Glukogon (lehte ve aleyhte yayınlar) Tablo 176 4 TEDAVİ 7
YATIġ /ÇIKIġ Non-SR tablet için 6 saat gözlem Asemptomatik- Aktif kömür Vitaller N Taburcu SR tablet...12 saat etki süresi vardır En az 24 saat izle! Digoksin Bradikardi, aritmi, VF/VT Arestte özel tedavi önerilmez Antidigoksin Fab antikorları 1 flakon 0,5 mg digoksin bağlar Alınan doz biliniyorsa alınan her gram için 2 flakon Kronik digoksin toksisitesinde alınan doz bilinmiyorsa flakon#=serum digoksin düzeyi (ng/ml) x ağırlık (kg) / 100 Hiçbirşey bilinmiyorsa ampirik 10-20 flakon Hiperkaleminin etkileri digoksin toksisitesi ile ağırlaşır >5 meq/l de ampirik Fab antikoru uygula (Roxall) Kokain Kokain dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli bir antidotun kullanımını destekleyecek klinik çalışma yoktur Resüsitasyon ACLS ye göre yapılır, postresüsitasyon spesifik antidotlar kardiyotoks ya da nörotoks varlığına göre kullanılır Kokain AKS yapabileceğinden AKS tedavisi ilaçlarının kardiyotoks kullanılması mantıklıdır BB (fentolamin), KKB (verapamil), morfin, BDZ, SL nitrat ile hipertansiyon ve taşikardi kontrol edilmeye çalışılır Kokain koroner arter çapını küçültür, labetolol değiştirmez, propranolol ise daha da daraltır Saf B Blokör ajanlar kokain intoksda kullanılmamalı (ACLS 2010) Kokain Yüksek dozlarda Klas Ic antiaritmik olarak davranır Kardiyak Na kanallarını bloke eder Geniş kompleks taşikardiler yapar Aynı etkiyi yapan flekainid ve TCA gibi hipertonik Na bikarbonat ile tedavi edilebilir (vaka) 1 ml/kg Na bikarbonat (%8,4; 1 meq/l) IV bolus, QRS daralana kadar 8
TCA Dozaşımında birçok ilaç QRS i genişletir Ia ve Ic antiartimikler (flecainid, kinidin, prokainamid) TCA Na kanal blokajı Kokain Rutin ACLS protokolüne göre resüsite edilir Na bikarbonat uygulaması arestte de düşünülebilir TCA Ağır TCA intoksda Serum Na unun arttırılması (Na kanal blokajını çözmek için) Serum ph sının artırılması (Na bikarbonat) ph >7,55 ve Na>155 engellenmeli Lokal anestetik İstemeden IV uygulama Bipuvakain, mepivakain, lidokain Refrakter nöbetler ve hızlı kollaps yapabilirler IV lipid infüzyonu Lokal anestetiğin etki yerini değiştirir Metabolik yolunu değiştirir Lokal anestetik Standart KPR ile dönmeyen hastalarda başarılı resüsitasyon sağlamış 1,5 ml/kg %20 lik uzun zincirli yağ asidi emülsiyonu bolus, her 5 dakikada bir stabilite sağlanana kadar devam Stabilite sağlanınca 0,25 ml/kg/dk 30-60 dakika devam Maksimum kümülatif doz 12 ml/kg Standart doz adrenalin ve vazopressinden bile daha etkili CO Oksijen sunumunu azaltmanın yanısıra beyin ve miyokarda direk zarar da verir CO bağlı kardiyak arestten çok az hasta kurtulur Standart BLS, ACLS uygulanır Hiberbarik Oksijen Ağır toksisitesi olan nispeten stabil hastalarda nörolojik intakt sürvi sağlamak açısından önerilmekte CO toks bağlı KV bir olay geçiren hastaların, HBO alsalar bile, 7 yıl boyunca herhangi bir sebepten ölme ihtimali belirgin derecede artar Toksidromlar Toksidrom: Belirti bulgu ve laboratuvar sonuçlarına dayanan bir toksinin özel etkilerinin tamamına denir 9
Toksidrom Opioid Sempato mimetik Kolinerjik Temsil eden ajan Eroin Morfin Kokain Amfetamin Organofosfat zehirlenmesi Karbamat insektisitleri En sık bulgu Ek bulgular SSS depresyonu, miyoz, solunum depresyonu Psikomotor ajitasyon, midriazis, diaforez, taşikardi, HT, hipertermi Salivasyon, lakrimasyon, diaforez, bulantı, kusma, ürinasyon, defekasyon, kas kasılması, halsizlik Hipotermi, bradikardi Nöbet, rabdomiyoliz, miyokardiyal enfarkt, Ölüm nöbet, kardiyak arrest ve hipertermiden kaynaklanır. Bradikardi, miyoz/midriazis, nöbet, solunum sıkıntısı, paralizi, Ölüm solunum yetmezliğinden olur Potansiyel girişim Ventilasyon veya naloksan Soğutma, benzodiazepinlerl e sedasyon, hidrasyon Havayolu koruması ve ventilasyon, atropin, pralidoksim Antikolinerjik Skopalamine Atropin Bilinç bulanıklığı Midriazis, kuru cilt, idrar retansiyonu, azalmış barsak sesleri, hipertermi Salisilat Aspirin Bilinç bulanıklığı, respiratuvar alkaloz, metabolik asidoz, tinnitus, taşikardi, diaforez Hipoglise mi Serotonin sendromu Sülfanilüreler İnsülin Meperidin/de kstrometorfa n,ssri overdoz Bilinç bulanıklığı Diaforez, taşikardi, hipertansiyon Bilinç bulanıklığı, artmış kas tonu, hiperrefleksi, hipertermi Nöbet, disritmi, rabdomiyoliz Ölüm hipertermi ve disritmiden olur. Ateş, ketonüri Ölüm pulmoner ödem, kardiyorespiratuvar arrest Paraliz, konuşma bozukluğu, nöbet Islak köpek titremesi Ölüm hipertermiden oluşur Fizostigmin, benzodiazepinlerle sedasyon, soğutma, destek tedavi K replasmanı ile idrar alkalinizasyonu, hemodiyaliz, hidrasyon Glukoz içeren sıvılara iv, kan şekeri kontrolü Soğutma, Benzodiazepinlerle sedasyon, destek tedavi Kolinerjik Toksidrom Diarrhea Urination Miosis Bradycardia Bronchospasm Emesis Lacrimation Limp Salivation, sweating Salivation Lacrimation Urination Defecation GI upset Emesis Kolinerjikler Organofosfatlar Karbamat Pestisitler ve sinir gazları Antidotları Muskarinik etkiler için Atropin Kolinesteraz fosforilasyonu için PAM 10
Antikolinerjikler Atropin Scopolamin (Buscopan, Spazmol) Antispazmodikler Dicyclomine (Bentyl) Hyoscyamine (Tranko-buskas) Oxybutynin (uropan) Clidinium (Librax) TCA Midriyatikler Antihistaminikler Chlorpheniramine Cyproheptadine Hydroxyzine Diphenhydramine Meclizine promethazine Antipsychotics Clozapine Olanzapine Thioridazine Jimson weed Antikolinerjik Toksidrom Kuru mukus membranları (Dry as a bone) Bilinç değişiklikleri (Mad as a hatter) Ciltte flushing (Red as a beet) Midriyazis (Blind as a bat) Ateş (Hot as a hare) Taşikardi Hipertansiyon Barsak seslerinde azalma İdrar retansiyonu Nöbet Ataksi Antidotlar Asetaminofen NAC Organofosfatlar Atropin, PAM Antikolinerjik Fizostigmin Arsenik, Civa, Altın Dimercaprol BDZ flumazenil BB glucagon KKB calcium COHb 100% O2 Siyanid nitrit, Na tiyosülfat Digoksin DigiFab Antidotlar Etilen glikol fomepizol, HD Heparin protamin Demir deferoksamin INH piridoksim Metanol fomepizol, HD MethHb Netilen mavisi Opiyoidler nalokson Salisilatlar Alkalinizasyon, HD TCA NaBikarbonat Warfarin TDP, vitamin K 11