Masif Transfüzyon Politikası Dr.Gülsüm Özet Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kontrol edilemeyen masif kanama cerrahi ve anestezi alanında hala en önemli sorunlardan biridir. 18 45 yaş arasında en önemli ölüm nedeni travma ve buna bağlı kanamadır. Etkin kanama kontrolü ile bu ölümlerin %15-20 si engellenebilir.
Masif Kanama = Major Hemoraji 24 saat içinde total kan hacmine eşit miktarda kan transfüzyonu yapılacak miktarda kanama 24 saat içinde 10 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu verilmesi 3 saatten daha az sürede kan hacminin %50 sinin replasmanı 150 ml/dk ve üzerindeki kanama
Masif Kan Transfüzyonu Avusturya-- 6-24 saatte 10 ve üzeri ES Belçika --Almanya -- 24 saatte total kan hacmi Kanada -- 6 saatte total kan hacmi Danimarka --2-5 saatte 10 ES Hollanda ---6saatte 10 ES üzeri ya da devam eden kanama ile 4 saatte 4 ünite üzeri ES İsviçre ---12 saatte total kan hacmi Amerika--- İlk 6 saatte 5 ES üzeri Vox Sanguinis 2011;101:154-174
Resusitasyon Tanı ve kanama takibi Hızla kanama kontrolü Doku oksijenasyonu, sıvı ve hipoterminin kontrolu Koagülasyonun sağlanması
KANAMA SEMPTOM VE BULGULARI Kaybedilen hacim (ml) Klinik Bulgular 500 10 1000 20 1500 30 2000 40 2500 50 Yok. Seyrek olarak kan donörlerinde görülen vasovagal senkop İstirahatle klinik bulgu olmayabilir, belki hafif postural hipotansiyon, egzersizle taşikardi İstirahatte ve yatarken kan basıncı ve nabız normal, postural hipotansiyon İstirahatte ve yatarken bile kardiak output ve kan basıncı normalden az, hava açlığı var, nabız hızlı ve zayıf, cilt soğuk ve nemli Laktik asidoz ve ölüm
VİTAL BULGULAR Crit Care 2010;14:R52
Hematokrit Sadece Hct takibi yaparak kanama şiddeti hakkında karar verilemez.(grade1b) Ekstravasküler sıvının damar içine çekilmesi zaman alır ve ancak saatler sonra Hct düşer.ayrıca sıvı replasmanı, ES verilmesi de yanıltıcı sonuçlara yol açar.
Serum Laktat Düzeyi ve Baz Açığı Anaerobik glikoliz sonrası ortaya çıkan laktat oksijen debisi, doku hipoperfüzyonu ve hemorajik şokun ağırlığının indirek göstergesidir. Benzer şekilde kan gazları analizi ile tesbit ettiğimiz baz açığı da hipoperfüzyona bağlı doku asidozunun indirek göstergesidir. Hafif (-3 ile -5 meq/l), orta (-6 ile -9 meq/l) ve ağır (<-10 meq/l) ve bu ilk 24 saatte transfüzyon ihtiyacı, organ yetmezliği ve ölümle ilişkili bulunmuştur. Metabolik sonuçların vital bulgulara eklenmesi ile kanamanın şiddeti daha iyi anlaşılabilir.
Koagülasyonun İzlenmesi Sadece aptt ve İNR yeterli değildir.fibrinojen ve trombosit sayımı da izlenmelidir. Ancak bu tetkiklerin geç sonuçlanması, hasta hipotermik iken bu sonuçların 37 derecede çalışılması ve fibrinoliz fazını göstermemesi nedeni ile yeterli değilidir. Tromboelastografi ile de izlenmesi uygundur.
Rehberler Kristaloid veya kolloid +ES TDP ve trombositler total kan volümü değişimi sonrası ya da koagulasyon ve trombosit sayısının takibi veya mikrovasküler kanamada veriliyordu. Ancak prospektif randomize çalışmalar sonucu olmasa da gözlemler ve retrospektif çalışmalar daha agresif transfüzyonun (erken dönemde TDP ve plt) mortaliteyi azalttığını belirtmektedir. Vox Sanguinis 2011;101:154-174
Sıvı Replasmanı Geleneksel olarak kanamada sıvı yüklenerek dolaşan hacim yerine konmaya çalışılırdı. Ancak bu yaklaşımın yara çevresinde hidrostatik basıncı arttırdığı, oluşan pıhtıyı uzaklaştırdığı ve zaten hipotermik hastada daha da ısı kaybına yol açtığı ve koagülasyon faktörlerinin dilusyonuna yol açarak kanamayı arttırdığı gözlenmiştir.
Erken ve hızlı sıvı yüklenmesi ile abdominal kompartman sendromunun arttığı gösterilmiştir. J Trauma 2008,64:280-285. Alman travma veri tabanı (17 200 hasta) incelendiğinde 2000ml üzeri sıvı alanda %40, 3000 ml üzerinde %50 ve 4000ml üzerinde % 70 in üzerinde koagulopati izlenmiştir. Injury 2007,38:298-304.
Hipotansif Resusitasyon Sistolik kan basıncı 80 100 mmhg olacak şekilde sıvı replasmanı önerilmektedir.(grade 1C) Ancak beyin ve spinal yaralanmalarda kontrendikedir.yine yaşlılarda ve kronik hipertansiflerde sakıncalıdır.
Kristaloidler ilk tedavide önerilmektedir.(grade 1B) Hipertonik solusyonlar da kullanılabilir. (Grade 2B)
Hypothermia : Platelet Dysfunction 34o C 27o C Bleeding time = 5.8 min Bleeding time = 2.4 min Core Temperature = 32C
Birinci Dünya savaşında tam kan, salin ve kolloid kullanılmış. İkinci Dünya savaşında albumin ve liyofilize plazma kullanılmış ve hatta erken dönemde eritrositin gerekmediği kanısı doğmuş ancak bu yanlıştan erken dönülmüş. Vietnam savaşında ise kristaloid kullanımı populer olmuş ve bu yanlış nerede ise 40 yıl sürmüş.
Eritrosit suspansiyonu O2 taşıma kapasitesini arttırmak için kullanılır ve Hb 7-9 g/dl arasında tutacak şekilde transfüzyon yapılmalıdır. (Grade 1C)
Eritrositler trombositlerin aktivasyonu ve trombin oluşumunda rol alır. Bu yüzeyde bulunan ve FIX u aktive eden elastaza bağlı olabilir. Bazı çalışmalarda ise in vivo ve in vitro (TEG ile) Hct düşüklüğünün koagülasyon üzerine etkisi olmadığı gösterilmiş.
Eşik değer hemoglobin 7 ve 10 olan hastalar karşılaştırıldığında kısıtlı kan kullanımı daha güvenli bulunmuş. Pek çok çalışmada ES transfüzyonunun enfeksiyon,mortalite,ac hasarı ve böbrek yetmezliği ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu etki özellikle 14 günden fazla beklemiş ES ile artar. J Trauma 2008, 65:794-798.
Standart Koşullar Hastanın kan grubu (ABO Rh D) Antikor tarama Serolojik veya elektronik cross-match
0 grubu
İlk 6 saat
Acil Koşullar O Rh (-) ES seçenektir. Ancak stok sıkıntısı yaşanacağı için erkeklere ve doğurgan olmayan kadınlara 0Rh (+) ES verilebilir. Doğurganlık çağındaki kadınlara da yeterli Rh (-) ES veya Plt yoksa Rh (+) verilebilir.(72 saat içinde anti D yapılabilir.) Kan çok acil gerektiği için bu ürünler acil veya ameliyathaneye yakın dolapta saklanmalıdır.
Hastanın kan grubu belirlenince hemen grup spesifik kan verilmelidir. Masif kanamada dolaşan antikorlar çok az olacağı için grup spesifik kan antikor tarama ve cross match yapılmadan verilebilir. Anaesthesia, 2010, 65, 1153 1161.
Taze Donmuş Plazma TDP masif kanamada erken dönemde kullanılmalıdır.(grade 1B) Kan grubu bilinmeyen hastalar için AB grubu kullanılmalıdır.(rh uygunluğu aranmaz.)
Taze Donmuş Plazma 10 15 ml/kg a başlanır ve daha sonraki dozu koagulasyonun takibine ve verilen kan komponentlerine göre değişir. Son yıllarda en çok tartışılan konulardan biri TDP/ES oranıdır.
Taze Donmuş Plazma PT ve aptt normalin 1.5 kat üzerine çıkarsa veya 10 ES dan sonra önerilirdi. Ancak hemostaz testlerinin geç ve yanlış sonuç vermesi ve erken dönemde TDP verilmesinin mortaliteyi azalttığı (özellikle Irak savaşı sonrası) iddiası tartışmaları başlatmıştır ve bu tartışma ile de kalmamış pek çok merkezde uygulanmaya da başlamıştır.
Çalışma grubu Kontrol grubu P değeri Plt 166 x109/l 69 x109/l <. 0001 aptt 39sn 44sn <. 001 Yaşam oranı %66 %44 0.02 ES 34 28 0.07 Plt suspansiyonu 4.6 0.8 <.0001 Abdominal aort rüptüründe önceden 2 poolplatelet, 5 TDP ve 5 ES verilmiş, kontrol grubunda ise 2 kan volümü değişimi sonrası plt ve İNR > 1.5 olursa TDP verilmiş. Johansson et al, Transfusion 2007
Masif kanamada koagulopati endotel hasarı ve glikokaliks yıkımı ile de ilişkilidir. TDPnın endotel ve glikokaliksi koruyucu özelliği ile hayvan modellerinde geçirgenliği azalttığı gösterilmiştir. Buna göre erken dönemde yüksek oranda TDP verilmesi endoteli koruyarak kapiller kaçışı ve buna bağlı organ hasarını azaltabilir. Hem endoteli korumak hem de erken dönemde gelişen koagulopatiden korunmak için TDP hemostaz test sonuçları beklenmeden verilmelidir. Transfus Med Hemother. 2012 Apr;39(2):73-84.
1-hipotansif resusitasyon Transfusion Medicine Reviews, (Month), 2011: pp 1-11 2-kısıtlı kristaloid 3-preemptif belirli oranda kan komp
Cotton ve ark.masif transfüzyon protokolüne başladıktan sonra 30 günlük mortalitede azalma (%86 dan % 45e) ve 24 saatlik ES kullanımında azalma (19.5 tan 13.7 ye) tesbit etmişlerdir. J Trauma 2008;65:527-534.
TASH Skoru (trauma-associated severe haemorrhage) Sistolik KB Hb 100 mmhg altı 4 <7 gr/dl ----8 Abdominal Sıvı 3 Uzun kemik, pelvis kırığı 3 Taşikardi 120 /dk ise---- Baz Açığı >10---- 3 Erkek 1 120 mmhg altı 1 <9 gr/dl ---6 <10gr/dl----4 >6 -----2 >2-1 -2 <11gr/dl -----3 <12gr/dl ---2
Panel plazmanın massif kanamada kullanılması gerektiğini belirtmişler ancak oranı ile ilgili kesin yorum yapmamışlardır. TRANSFUSION 2010;50:1227-1239.
Febril ve allerjik reaksiyonlar Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi TRALİ TRİM Enfeksiyonlar
Kalsiyum Hipokalsemi kolloide bağlı hemodilusyona, masif transfüzyon ile gelişen sitrat intoksikasyonuna bağlı olabilir. Özellikle hipoperfüzyon,hipotermi ve KC yetmezliğinde ortaya çıkar. Masif transfüzyon sırasında iyonize Ca düzeyi takip edilmelidir.(grade 1 C) Eğer iyonize Ca düzeyi düşük veya EKG bulgusu varsa kalsiyum klorid verilmelidir.
Trombosit Suspansiyonları Trombosit sayısı 50 000/μL altına düşürülmemeli (multiple travma ve beyin travmasında 100 000 ) Trombosit sayısını 50 000 /ul de tutabilmek için son rehberler eşik değeri 75 000/uL olarak önermektedir. Blood Transfus 2009; 7: 132-150
İlk doz olarak 4-8 ünite random trombosit veya 1 ünite aferez önerilmektedir. Bir çalışmada masif transfüzyonda Plt/ES oranını 1.5/1 ve üzeri kullanılırsa 30 günlük mortalitenin daha düşük olduğu gösterilmiştir. J Trauma 2008,65:527-534.
ABO uygunsuzluğu Trombositler ABO antijenlerini taşırlar ve mümkün olduğunca aynı gruptan kullanılmalıdır. ABO uyumsuzluğunda trombosit yükselmesi beklenenin altında olabilir (%20) ancak bu hemostatik etkiyi değiştirecek kadar belirgin değildir.
ABO uygunsuzluğu II Yeterli trombosit susp yoksa, HLA uygun trombosit gerekip en uygun olan ABO uygun değilse ; ABO uyumsuz trombosit vermek transfüzyon pratiğinde kabul edilebilir.
Rh uygunsuzluğu Rh (-) kadınlara ( menapoza girmemiş) Rh (-) trombosit verilmelidir. Eğer Rh (+) verildi ise anti D verilmelidir. 250 IU anti-d 5 terapötik doza yeterlidir.iv formu ( temin edilemezse SC) kullanılmalıdır. Transfüzyon öncesi veya hemen sonrasında verilmelidir.ancak 72 saatte de etkili olabilir. Erkeklere ve doğurgan olmayan kadınlara proflaksi gerekli değildir.
Yan Etkileri Non hemolitik febril transfuzyon reaksiyonu Allerjik reaksiyonlar Transfuzyonla bulaşan bakteriyel enfeksiyonlar Direnç gelişimi ve alloimmunizasyon Graft versus host reaksiyonu Post transfuzyon purpura
Kriopresipitat ve Fibrinojen Fibrin oluşumu koagulasyonun en önemli basamağıdır. Masif kanama ile ilişkili koagulopatinin önemli bir komponenti hipofibrinojenemidir. Masif kanamada ilk tükenen faktör fibrinojendir. Postpartum kanamada fibrinojen düzeyi kanama şiddeti ile ilişkili bulunmuştur.
Fibrinojen düzeyi 1.5 2 g/l altında ise veya TEG ile fonksiyonel fibrinojen eksikliği tesbit edilirse fibrinojen konsantresi veya kriopresipitat önerilir.(grade 1C) Başlangıçta 3-4 gr fibrinojen veya 5ml/kg kriopresipitat (70 kg lık yetişkinde 15-20 ünite)
Masif kanamada fibrinojen kullanımında takibi TEG ile yapmak uygundur. 7 mmlik pıhtı yaklaşık 2 g/l ye eşdeğerdir. Fibrinojen ve kriopresipitat uygulamanın post travmatik tromboz riskini arttıracağı düşünülmüştür ancak çalışmalarda artmış risk gösterilmemiştir. Transfus Med 2008, 18:151-157.
Masif Transfüzyon Protokolleri ve Oranlar Retrospektif gözlemsel çalışmaları değerlendiren yeni yayınlanan metaanalizde yüksek TDP/ES ve PLT/ ES oranlarının yaşam üzerine olumlu etki gösterdiği belirtilmiştir Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Jul 9;20:47.
Cotton ve ark.10 ES, 4 TDP ve 2 Aferez trombosit süspansiyonu ile başladıkları Masif Transfüzyon Protokolunu eski hastalarla karşılaştırdıklarında bu hastalara operasyon sırasında daha fazla kan ürünü verildiği ancak 30 günlük mortalitenin düşük olduğunu bulmuşlardır. 53 hasta daha ekleyerek genişlettikleri çalışmalarında 30 günlük mortalitenin azalması yanında MTP uygulanan hastalarda pnömoni, pulmoner yetmezlik ve abdominal kompartman sendromunun daha az izlendiğini tesbit etmişlerdir.
Yine bu grupta sepsis, septik şok ve multiorgan yetmezliği de daha az izlenmiştir. Ayrıca operasyon sırasında MTP protokolü uygulanan hastalarda ilk 24 saatte transfüzyon ihtiyacı daha az olmuştur ki bu da masif transfüzyonun hemostazı düzelttiğini desteklemektedir J Trauma. 2009;66:41 48.
Resuscitation. 2012 Apr;83(4):459-64.
Taze Tam Kan Kan komponentlerinin kullanıma girmesi ile tam kanın sivil toplumda kullanımı neredeyse terkedilmiştir. Ancak savaş ortamlarında kan komponentlerinin özellikle trombosit süspansiyonunun bulunmadığı durumlarda tam kan kullanılmaktadır. Irak ve Afganistan da 2004 2007 arasında hemorajik şokta tam kan kullanılmış ve 30 günlük mortalitenin azaldığı belirtilmiştir. J Trauma 2009, 66:S69 S76.
Farmakolojik Ajanlar ANTİFİBRİNOLİTİKLER Kanayan hastalarda antifibrinolitikler düşünülmelidir.(grade 2C) Tranexamik asit ve ε-aminokaproik asid
Sonuç:Tranexamik asit bu hastalarda güvenli olarak kanamadan ölümü azaltıyor ve kullanılmalıdır. 1gr 10 dakikada daha sonra 1gr 8 saatte veriliyor.
ANTİFİBRİNOLİTİKLER Fibrinoliz takip edilmeli ve hiperfibrinoliz tesbit edilirse antifibrinolitik verilmelidir.(grade 1B) Hiperfibrinoliz takibinin TEG ile yapılması önerilmektedir.
Rekombinan FVIIa Künt travmada kanama kontrolü ve kan ürünlerinin kullanılmasına rağmen kanama durdurulamazsa rfviia önerilir.(grade 2C) rfviia birinci basamak olarak kullanılmaz. Ancak cerrahi girişim, kan komponentleri, antifibrinolitiklerin kullanımı,asidoz, hipotermi ve hipokalseminin düzeltilmesine rağmen kanama durdurulamazsa kullanılabilir.
rfviia kişinin koagulasyon sistemini kullanarak etkili olur. Bu nedenle: Hct %24, plt 50 000 109/l Fibrinojen 1.5 2g/l üzerinde olmalıdır. ph Ca Vücut ısısı normal olmalıdır. Modified picture with permission1 1. Hoffman M, Monroe DM. Thromb Haemost 2001;85:958-65
Randomize çok merkezli çalışmada künt ve penetran travmalı hastalarda 8 ünite ES sonrası 200 μg/kg, 1 ve 3 saat sonra 100 μg/kg rfviia verilmiş. Künt travmada transfüzyon ihtiyacını, ARDS gelişimini azalttığı ancak penetran travmada fark olmadığı gösterilmiş.
rfviia Arteriyel ve venöz tromboz riski vardır. ( Tromboz öyküsü, herediter trombofili, mekanik kapak,dik/sepsis, orak hücreli anemi, 65 yaş üzeri )
Protrombin Kompleks Konsantresi Vit K bağımlı oral antikoagulanların etkisini hızla geri döndürmek için önerilir.(grade 1B)
Desmopressin Travmada rutin olarak önerilmez.(grade 2C) Antiplatelet (aspirin gibi ) alanlarda refrakter mikrovasküler kanama durumunda önerilir.(grade 2C)
Faktör XIII Faktör XIII plateletlerin GPIIb/IIIa reseptörlerine bağlanarak ve fibrinde çapraz bağlar oluşturarak pıhtının stabilize olmasını sağlar. Operasyon sırasında açıklanamayan kanamada FXIII eksikliği izlenmiştir. Ancak FXIII ün masif kanamada kullanılabilmesi için henüz çalışmalara ihtiyaç vardır.
Masif Transfüzyon Protokolu MTP Multidispliner yaklaşılmalı. Acil tıp, Yoğun bakım Anestezi Kan Bankası Hemşirelik Laboratuarlar Hematoloji -cerrahi
11 yaşında hasta Nekrotizan fasiitis ARDS MOYetmez İyatrojenik Kanama ORh (+) 9 ES 8 TDP
MTP Hedefleri Hb 7g/dl üzeri Plt 75 000/ul üzeri (SSS ve multiple travma için 100 000/ul üzeri İNR<1.7 Fibrinojen 1.5-2 g/l Ateş>36 C ph>7.25 İyonize Ca >1.15nmol/l Laktat<2mmol/l Baz açığı<3mmol/l Mikrovasküler kanamanın durdurulması
Hernekadar henüz prospektif çalışmalar yoksa da retrospektif veriler ile transfüzyon tıbbında masif kanamada TDP ve Plt suspansiyonunun erken ve agresif verilmesi kabul görmüştür. 1-1-1 oranı kabul görse de optimal TDP/ES ve Plt/ES oranları hala belirlenmemiştir. J Emerg Trauma Shock 2012;5:120-5