KL N K ÇALIfiMA/RESEARCH ARTICLE Akad Geriatri 2010; 2: 8-16 Gelifl Tarihi/Received: 02/11/2009 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 16/11/2009 Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve Anosognosia in Alzheimer s Disease, Association with Patient Characteristics and Cognitive Deficits Yahya Karaman Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye Department of Neurology, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey ÖZET Girifl: Anosognozi genelde bir beyin fonksiyon bozuklu u olan hastada duyusal, motor, affektif ve kognitif bozuklu un ciddiyetini alg lamama, bilememe veya varl n tan yamama olarak tan mlan r. Bu çal flman n amac ; Alzheimer hastal nda kognitif fonksiyon bozuklu unun fark ndal n n de erlendirilmesidir. Özellikle hasta karakteristiklerini ve anosognozi ile birlikte olan psikiyatrik semptomlar, kognitif bozukluklar de erlendirmektir. Çünkü bu konu tam olarak aç kl k kazanmam flt r. Hastalar ve Metod: Alzheimer hastal nda anosognozi olan ve olmayan hastalar karfl laflt r ld. Anosognozili hastalar n karakteristikleri (yafl, hastal n bafllang c, süresi, e itim gibi) mini mental durum de erlendirme testi, klinik demans ölçe i, günlük yaflam aktivitesi, Alzheimer hastal de erlendirme ölçe i-kognitif fonksiyonlar ve baz kognitif fonksiyonlar incelendi. Bulgular: Anosognozi hasta yafl, hastal k bafllang ç yafl, süresi ve e itim ile; mini mental durum de erlendirme, günlük yaflam aktivitesi, klinik demans ölçe i, baz kognitif fonksiyonlar (lisan fonksiyonlar, ö renme, say dizileri ile iliflkili de ildi) ile negatif iliflki gösterdi ve Alzheimer hastal de erlendirme ölçe i-kognitif, baz nörokognitif fonksiyonla (kelime ö renme, y ld z ve çizgi iflaretleme, Benton yüz tan ma, görsel haf za, blok ayarlama, Rey karmafl k figür testleri) ile pozitif iliflki gösterdi. Sonuç: Alzheimer hastal nda anosognozinin kelime ö renme, hat rlama ve vizuospasyal fonksiyonlar ile ihmal fenomenleri aras nda önemli iliflkiler mevcuttur. Bu fonksiyonlar bozuk olan hastalarda anosognozi daha belirgindir. Anahtar Kelimeler: Alzheimer hastal, anosognozi, kognitif fonksiyonlar. ABSTRACT Introduction: Anosognosia is generally and comprehensively defined as a disorder in which patients having brain dysfunction do not recognize the presence or appreciate the severity of deficits in sensory, perceptual, motor, affective and cognitive functioning. The aim of this study was to assess awareness of cognitive dysfunction in patients with Alzheimer disease, especially was to determine the patient characteristics, psychiatric symptoms, and cognitive deficits associated with anosognosia, while these are poorly understood yet. 8 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Prof. Dr. Yahya Karaman Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, Beflevler, Ankara/Türkiye e-posta: yahkaraman@hotmail.com, ykaraman@gazi.edu.tr
Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve Patients and Methods: Presence and absence of anosognosia were compared in patients with Alzheimer s disease. Relationship between the presence of anosognosia and some patient characteristics (age, age at onset, duration of illness, education), mini-mental state examination test, clinical dementia rating, activities of daily living scale, Alzheimer s disease assessment scalecognition and various cognitive functions were studied. Results: Anosognosia showed negative correlations with age, age of onset, duration of illness, educational level, Mini-Mental State Examination test scores, clinical dementia rating, activities of daily living scale, certain cognitive functions (Language functions, learning, and digit span were not related to anosognosia) and positive correlations with Alzheimer s disease assessment scale-cognition, some neurocognitive functions (word learning, star and line cancellation, Benton facial recognition and visual memory, block design, Rey complex figure tests). Conclusion: It is shown that anosognosia has significant relationship with word learning, remembering, visuospatial functions and neglect phenomenon in patient with Alzheimer s disease. At the patients who have these dysfunctions anosognosia seems evident. Key Words: Alzheimer disease, anosognosia, cognitive disordes. G R fi Literatürde anosognozi-unawareness (fark nda olmamazl k), denial of deficit (bozuklu un inkar, kabullenmeme) ayn semptomu belirlemek için kullan lan terimlerdir. Ancak farkl kavramlar ifade ederler. Anosognozi; fizik, nörolojik ve kognitif fonksiyonlardaki bozuklu un fark nda olmama, anlayamama, kavrayamama ve bunu kabullenmeme demektir (1-3). Hemipleji, hemiparezi gibi fokal beyin lezyonlar n n yapt fonksiyonel kayb kabul etmeme fleklinde ya da hemianopi, afazi, haf za bozuklu u ve di er kognitif bozukluklar n inkar edilmesi fleklinde veya demanslarda oldu u gibi günlük yaflam aktivitesindeki kayb n fark edilip kabullenmemesi, davran fl bozuklu u, kiflilik de- ifliklikleri ve psikiyatrik bozukluklar n reddedilmesi fleklinde de olabilir (4-7). Fark nda olman n bozulmas hafif fluur bozuklu u durumlar nda olmakla birlikte burada söz konusu olan bir hastal k ve fonksiyon kayb n n fark nda olmama durumu spesifik bozuklu a karfl d r. Fark nda olman n bozulmas ihmal, bir hastal k veya bozuklu u tan man n, bilmenin, fark nda olman n ileri bozulmas da anosognozidir. Anosognozide bir bozuklu un, fonksiyon kayb - n n, bir yanl fll n, noksanl n bilinemedi i gibi bunun kabul edilmemesi söz konusudur. Anlama-kavrama bozuklu u ile birlikte bu kay p inkar edilir, reddedilir. Anosognoziyi hastal na, fonksiyon kayb na ald rmazl k, ilgisizlik ve hastal na duygusal yan t n azald - durumlardan ay rt etmek gerekir. Anosodiafori; ihmal, fark na varmama veya inkardan farkl d r. Hastal - ile ilgilenmeme, yani bozuklu u inkar etme ya da kabullenmeme yerine küçümseme ve fonksiyonel bozukluk ile ba lant kurmama fleklindedir, genellikle singulat girus ve ventrolateral pariyetal korteks hasar nda görülür (7). Alzheimer hastal nda özellikle bafllang ç döneminde nadiren görülmektedir ve ay r m zordur. Fark nda olmama-ihmal farkl tiplerde farkl yerlerin lezyonlar fleklinde kendini gösterebilir (kognitif fonksiyonlara, duyu, motor, yürütücü fonksiyon ve genel y k ma karfl ). Santral uyan kl k fark nda olma sistemi frontal ve pariyetal kortikal bölgeler aras nda yürütülmektedir. Pariyetal loblar (her iki pariyetal korteks) bireysel fark nda olma ile, frontal korteks global planlama ve yürütücü fonksiyonlarla iliflkilidir (6,8,9). Frontal lob hasar yürütücü fonksiyonlarda fark nda olmama ve kendi kendini bilememe, de erlendirememe ile ilgilidir; daha çok sa frontal korteks ile iliflkilidir. Pariyetal lob, spesifik fark nda olmama, belirgin fokal fonksiyonel kayb n fark na varamama ile ilgili özellikle sa pariyetal lob ile iliflkilidir (8,10-12). Anosognozi lokalize beyin lezyonlar nda nondominant hemisferik hasarda daha çok ve belirgindir. Buna yak n kognitif fonksiyon bozukluklar ndan ihmaller, fark nda olmama, inkar, vizuospasyal, vizukonstrüksiyonel ve konstrüksiyonel bozukluklar ile dikkat fonksiyonunun azalmas da nondominant hemisferle iliflkilidir (13). Yani sonuçta; frontopariyetal diskonneksiyonlar ve frontal korteks-subkortikal yap lardaki iletiflim bozukluklar sonucu lisan, dikkat, bellek ve yürütücü fonksiyonlar bozulur. S ras yla fark na varmama, ihmal ve inkar (anosognozi) geliflir. Anosognozi spesifik beyin sistemlerinin hasar na ba lanm flt r. Di er kognitif hasarlardan ba ms z oldu u gibi baz kognitif fonksiyon bozukluklar yla yak ndan ilgili de olabilir (5,14). Asl nda demanslarda durum biraz kar fl k gibi görünmekle birlikte anosognozinin herhangi bir kognitif hasara ba l olmadan geliflti i de görülür (2,9,15,16). Akad Geriatri 2010; 2: 8-16 9
Anosognosia in Alzheimer s Disease, Association with Patient Characteristics and Cognitive Deficits Fark nda olmama ve ihmal fenomenleri asl nda anosognozi teriminden farkl anlamlar ifade eder. Birlikte olabilmeleri yan nda, demanslarda birbirinden ay rt edilmeleri de güçtür. Demansta fark na varmamazl k bir çeflit kognitif bozukluk olarak görülür. Yeni bilgilerin ö renilmesinde ciddi azalma ile birliktedir. Hat rlamay engelleyerek bir çeflit bellek kayb n n göstergesi fleklinde bu duruma neden olmaktad r (3,10,14,17,18). çgörünün kayb kendini ve içinde bulundu u durumu de erlendirememe, demansta baz fonksiyon kay plar n n fark nda olmama fleklindedir. Özellikle Alzheimer hastal nda daha belirgin olmak üzere demanslarda hastal ile ilgili kognitif kay plar ve bundan do- an günlük yaflam aktivitesi ile ilgili bozukluklar bilememe, kabul etmeme yan nda durumlar n telafi edici çabaya girmeden sürdürmek istemeleri dikkat çeker. Bunun sonucu bak c lar n n tavsiyelerini kabul etmeme, reddetme, bak mlar na tepki gösterme, çat flma gibi davran fl ve kiflilik de ifliklikleri görülür. Yani baz kiflilik ve davran fl de ifliklikleri ve bozukluklar n n temelinde neden olarak anosognozi yatar (7,19). Di er yandan anosognoziye ba l psikiyatrik bozukluklar olabilir, anosognozi psikiyatrik bozukluklar (depresyon, anksiyete gibi) ve kiflilik, davran fl bozukluklar yla birlikte bulunabilir (10,20,21). Bu çal flma lokalize bir beyin hasar göstermeyen Alzheimer hastal nda anosognozi bulunan olgular n anosognozi özellikleri, karakteristikleri, buna efllik eden kognitif bozukluklar n incelenmesi amac yla yap lm flt r. HASTALAR ve METOD Bu çal flma 2004-2008 y llar aras nda nöroloji klini ine baflvuran; 65 yafl n üstünde klinik olarak Alzheimer hastal tan s konulan 58 hastada yap lm flt r. Klinik olarak Alzheimer hastal tan s National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) -Nörolojik ve letiflimsel Hastal klar ve nme/alzheimer hastal ve liflkili Hastal k Ba lant lar Enstitüsü- kriterleri, demans tan s Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) -Zihinsel Hastal klar n Tan - sal ve statistiksel El Kitab 4. Bask - kriterlerine göre konulmufltur (22,23). Hastalar n nörolojik muayeneleri, nöropsikolojik testleri ve laboratuvar incelemeleri sonucu belirtilen kriterlere uymayanlar çal flma d fl b rak lm flt r. Hastalar n hepsine araflt rmaya kabul edildiklerinin son bir ay içinde bilgisayarl beyin tomografisi veya beyin manyetik rezonans görüntüleme çekilmifl, Alzheimer hastal d fl ndaki di er demanslardan ay r m yap larak demans n di er nedenleri d fllanm flt r. Hasta gruplar nda t bbi tedavi ile kontrol alt na al nabilen diyabet ve koroner arter hastal olanlar çal flmaya dahil edilmifltir. Laboratuvar Bulgular Tam kan say m, elektrolitler, böbrek fonksiyonlar, karaci er fonksiyonlar ile ilgili biyokimyasal incelemeler, tiroid fonksiyon testleri, B1, B6, B12 serum de erleri, total lipid, kolesterol, trigliserid ve homosistein de- erleri bak ld. Di er demanslar (vasküler, Parkinson hastal, Lewy cisimcikli demans, frontotemporal demans) ile hafif kognitif etkilenmeden ay r c tan lar yap lm flt r. Ayr ca, mikst tipte demans olanlar (Alzheimer ve vasküler demans) araflt rmaya dahil edilmemifltir. Alzheimer hastal tespit edilenlerde daha önce ve sonra strok hikayesi olanlar çal flmadan d fllanm flt r. Epilepsi, a r derecede depresyon veya psikiyatrik hastal bulunanlar, a r kafa travmas hikayesi bulunanlar, mental fonksiyonlar etkileyebilecek kadar metabolik ve endokrin hastal olan, daha önceden beyin hastal - geçiren (travma veya infeksiyon) hastalar çal flmaya al nmam flt r. Vasküler risk faktörleri Hachinski ölçe i ile belirlenmifl ve buna göre 4 ten fazla puan alanlar (ileri vasküler risk faktörleri belirgin-strok düflündürenler) d fllanm flt r (24). Mini Mental Durum De erlendirme (MMSE) ve klinik demans ölçümü ile demans n, Alzheimer hastal - n n derecesi belirlenmifltir (25,26). Nöropsikolojik testlere uyum aç s ndan ileri derecede Alzheimer hastal olanlar ve kooperasyon güçlü ü bulunan hastalar al nmam flt r. Anosognozinin klinik de erlendirilmesi kognitif fonksiyon bozukluklar ile ilgili sorulan sorulara verilecek yan t derecesine göre s n fland r ld. De erlendirmede hafiften a ra do ru; 1. Anosognozi yok: Hastalar n hastal ve klinik bulgular ile ilgili yönlendirilmeden verilen spontan yan tlar akla yatk n aç klama fleklindedir. 2. Hafif anosognozi: Kognitif fonksiyon kay plar ile ilgili sadece spesifik sorulara yan tlar fleklinde yatk nl k vard r. 3. Orta: Nörolojik muayenenin rutin teknikleri ile gösterildi inde veya tarif edildi inde veya kognitif bir kay p hat rland nda bilgi al nabilir flekildedir. 10 Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve 4. Ciddi-a r: Hastadan fonksiyonel veya kognitif kay p ya da günlük yaflam aktivitesiyle ilgili spesifik kayba iliflkin hiçbir bilgi al namama fleklinde de erlendirilmifltir (27). Hamilton depresyon ölçe i uygulanm fl, ileri depresyonu olan hastalar d fllanm flt r (28). Hastalara Alzheimer hastal de erlendirme ölçe ikognitif fonksiyonlar (ADAS-Kog), Türk toplumuna örnekleme uygulamas ve global bozulma ölçe i uygulanm fl, anosognozi olan ve olmayan hastalar karfl laflt r lm flt r (29,30). Günlük yaflam aktiviteleri Lawton Instrumental günlük yaflam aktiviteleri ölçe i (8-31 puan) kullan larak de erlendirilmifltir (31). Günlük yaflam aktivitesinin de erlendirilmesinde; bellek, dikkat, oryantasyon, verbal ak c l k, kelime bulma, yazma, okuma, yürütücü fonksiyonlar, praksi, soyut düflünme, say sayma, hesaplama gibi kognitif fonksiyonlar n becerisi yan nda; fizyolojik ihtiyaçlar n karfl lanmas ve sosyal aktiviteler aç s ndan fonksiyonel ba ms zl k ölçe i kullan larak 30 ayr puanlama ile hastalar n kendi bak m, sfinkter kontrolü, mobilite, lokomasyon, komünikasyon, sosyal kognisyon gibi basit ve enstrümental günlük yaflam aktiviteleri de erlendirilmifltir (31). Buna göre: 0 dan 4 e kadar hiç flikayet yok, hafif zorluk, orta-s k olmayan zorluk, ileri-s k zorlanma, a r-tamamen beceriksiz fleklinde derecelendirilmifltir. Kognitif fonksiyonlar n de erlendirilmesinde: Oryantasyon için MMSE (25), Lisan fonksiyonlar n n de erlendirilmesinde konuflma, okuma ve yazma için Boston tan sal afazi muayenesi uyguland (32). Bellek için Weschler Memory Scale-Weschler haf - za ölçe i anl k haf za, ö renme, flekil belle i, kelime hat rlama, spontan hat rlama testleri (33), Anlama için Token testi Türkçe versiyonu (34), Dikkat için y ld z ve çizgi iflaretleme testi, say sayma testleri (ileri ve geri) Wechsler-ileri, geri say sayma testi (33,34), Vizuospasyal fonksiyonlar için Benton çizgi oryantasyon testi, yüz tan ma testi, blok ayarlama testi (33-35), Gnozi için Benton gnozi testleri (35), Praksi için karmafl k figür testi ve blok ayarlama testi (33,36), Yürütücü fonksiyonlar için, iz sürme testi uygulanm flt r (37). statistiksel olarak incelenen gruplar aras ndaki fark n önemlili inde Student s t-testi kullan lm flt r. De- erler 0.05 ten daha az ise istatistiksel olarak anlaml kabul edilmifltir. Verilerin s n fland r lmas nda ve de- erlerin belirlenmesinde ki-kare testi kullan lm flt r. Gruplar aras karfl laflt rmalar n kovaryans analizi AN- COVA ile yap lm flt r. Araflt rma, Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Etik Kurulunca 25.02.2008 tarih ve 65 karar no ile etik yönden uygun bulunmufltur. BULGULAR ncelemeye al nan 58 Alzheimer hastas ndan 27 (%46.6) sinde anosognozi tespit edildi. Anosognozi tespit edilen hastalar anosognozi olmayan hastalar ile yafl, e itim ve hastal k süresi yönünden karfl laflt r ld - nda bu bazal de erler aç s ndan aralar nda bir farkl - l k görülmedi. MMSE, günlük yaflam aktivitesi, global bozulma ölçe i, demans a rl k ölçe i gibi demans n klinik olarak a rl ile ilgili de erlendirmeleri yine anosognozi olan ve olmayan hastalar aras nda farkl l k göstermedi. ADAS-Kog-Alzheimer hastal de erlendirme ölçe i -kognitif fonksiyonlar- ortalama de erleri anosognozi olan grupta daha kötü olarak de erlendirildi (49.3 ± 6.9). Nöropsikolojik testlerden kelime hat rlama, y ld z iflaretleme, çizgi oryantasyon, blok ayarlama ve yüz tan ma testleri anosognozi olan hastalarda anosognozi olmayanlara göre ortalama de erleri karfl - laflt r ld nda farkl l k istatistiksel olarak anlaml görüldü (Tablo 1). Konuflma, okuma, yazma, anl k bellek, ö renme, say dizileri gibi kognitif fonksiyonlar anosognozi olan ve olmayan hastalar aras nda farkl l k gözlenmedi. Tablo 1 de hasta gruplar n n bazal de erleri verilmifltir. Alzheimer hastal a rl ile ilgili de erlendirme ölçekleri ve günlük yaflam aktivitesi ile uygulanan kognitif fonksiyon testlerinin ortalamalar ve karfl laflt - r ld klar nda ç kan sonuçlar görülmektedir. Kelime hat rlama, ihmal ve vizuospasyal fonksiyonlar yönünden anosognozi bulunan hastalar n anosognozi olmayanlara göre testlerdeki ortalama de erleri istatistiksel olarak farkl l k göstermektedir (kelime hat rlama, y ld z iflaretleme, çizgi oryantasyon, blok ayarlama, yüz tan - ma gibi testler). Hastal k süresi, e itim ve yafl yönünden anosognozi ile bir paralellik görülmemektedir. MMSE ortalamalar da farkl l k göstermemektedir. ADAS-Kog de erlendirmesi anosognozi bulunan hasta grubunda önemli derecede farkl l k göstermifltir. ADAS da kelime hat rla- Akad Geriatri 2010; 2: 8-16 11
Anosognosia in Alzheimer s Disease, Association with Patient Characteristics and Cognitive Deficits Tablo 1. Anosognozi bulunan ve bulunmayan Aizheimer hastalar n n karfl laflt r lmas Anosognozi var Anosognozi yok p Hasta say s (n= 58) n= 27 (%46.6) n= 31 (%53.4) Yafl ortalama-y l (SD) 68.0 (6.8) 67.6 (6.5) E itim ortalama-y l (SD) 7.3 (1.7) 6.9 (1.4) Hastal k süresi ortalama-y l 1.6 (0.5) 1.8 (0.5) MMSE ortalama (SD) 23.3 (2.3) 24.6 (2.2) Boston konuflma ortalama (SD) 8.3 (1.2) 8.5 (1.7) Boston okuma ortalama (SD) 22.3 (3.0) 21.6 (3.1) Boston seri yazma ortalama (SD) 35.4 (9.8) 36.6 (9.9) WMS anl k haf za ortalama (SD) 5.4 (1.2) 5.2 (1.1) WMS flekil belle i ortalama (SD) 5.1 (2.1) 5.8 (1.7) WMS kelime hat rlama ortalama (SD) 5.4 (1.9) 6.9 (1.4) * WMS ö renme ortalama (SD) 4.1 (1.3) 4.9 (1.2) Kelime asosiyasyon test skoru ortalama (SD) 30.4 (11.3) 31.6 (11.4) Say dizisi (ileri) puan ortalama (SD) 5.1 (1.1) 5.4 (1.0) Say dizisi (geri) puan ortalama (SD) 4.5 (1.2) 4.8 (1.1) Y ld z iflaretleme ortalama (SD) 20.6 (3.1) 25.8 (4.1) * Benton çizgi oryantasyon ortalama (SD) 6.1 (1.6) 8.8 (2.1) * Benton yüz tan ma-k sa ortalama (SD) 18.6 (2.1) 23.9 (3.2) * Token anlama test puan ortalama (SD) 23.5 (2.6) 20.6 (2.4) Blok ayarlama test ortalama (SD) 20.3 (4.3) 25.6 (5.1) * Rey kompleks figür test Hat rlama ortalama (SD) 4.32 (1.5) 4.9 (1.4) Kopya etme ortalama (SD) 21.3 (6.4) 25.2 (7.1) * z sürme test-a ortalama (SD) 22.7 (6.9) 24.6 (7.1) Demans a rl k ölçe i ortalama (SD) 2.6 (0.6) 2.1 (1.1) Global bozulma ölçe i ortalama (SD) 5.5 (1.4) 5.1 (1.7) ADAS-Kog ortalama (SD) 49.3 (10.9) 38.1 (8.8) * (Alzheimer hastal de erlendirme ölçe i-kognisyon) Hamilton depresyon ölçe i ortalama (SD) 4.29 (2.7) 4.7 (1.9) Kaliforniya verbal ö renme testi ortalama (SD) 2.59 (1.1) 2.82 (1.2) Günlük yaflam aktivitesi ortalama (SD) 3.7 (1.0) 4.1 (1.1) * Anosognozi olan ve olmayan hasta gruplar ndaki kognitif fonksiyonlar n ortalamalar karfl laflt r ld nda aradaki farkl l k istatistiksel olarak anlaml (p< 0.05). MMSE: Mini Mental Durum De erlendirme, SD: Standart sapma. ma, kelime karfl laflt rma testlerindeki sonuçlar bu farkl l ortaya koymaktad r. Anosognozi bulunan hasta grubunda ADAS n bu alt testlerindeki puanlar anosognozi olmayan hasta grubuna göre daha beceriksiz görüldü. Kelime hat rlama ile ilgili testler zaten anosognozi olan hastalarda daha düflük ortalamalar göstermektedir (Tablo 1). Anosognozilerde flekilleri hat rlama ile ilgili becerilerin, kelime hat rlama ile ilgili becerilerden daha iyi durumda oldu u gözlendi. Vizuospasyal testler, yüz tan ma testleri kelime hat rlama ile ilgili testlerle birlikte anosognozi olan hastalarda daha beceriksiz ve bu testlerin ortalamalar anosognozi olmayan 12 Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve gruba göre anlaml olarak farkl l k gösterdi, bu farkl l k anosognozi ile paralellik göstermifltir. Bu iliflki anosognozinin ve Alzheimer hastal n n a rl ve derecesiyle ilgili bulunmam flt r. Sonuçta; belirgin olarak verbal haf za-kelime hat rlama ve vizuospasyal fonksiyon testleri ile iliflkili olmas önemli bulunmufltur. TARTIfiMA Alzheimer hastal nda anosognozi temelde kognitif fonksiyon bozukluklar n n veya davran fl ve kiflilik de iflikliklerinin fark nda olmama ile birlikte bu kay plar n reddedilmesi, inkar edilmesi anlam na gelir. Alzheimer hastal ile nöropsikolojik fonksiyonlar aras ndaki iliflkide; anosognozinin baz kognitif fonksiyon bozukluklar yla birlikte s k olabilece i belirtilmifltir. Alzheimer hastal nda dikkat bozuklu u ve vizüel ihmal olanlarda daha belirgin oldu u görülür (17,20). Frontal yürütücü fonksiyon bozukluklar yla s k oldu u ve verbal bellek ile yak ndan iliflkili oldu u, ayr ca verbal ak - c l kta azalman n demanslarda s k olarak anosognozi ile birlikte bulunabilece i belirtilmifltir (6,17,38). leri Alzheimer hastal nda anosognozi anomi, apraksi, vizuospasyal bozukluk ve dikkat eksikli i gibi fonksiyon bozukluklar n n çok oldu u hastalarda daha belirginlik kazanmaktad r. Dikkat, fark nda olma ve ihmal fenomenleri ile ileri derecede ihmalin anosognozi ile yak ndan iliflkisi vard r (20). Genel olarak psikiyatrik bozukluklarla özellikle depresyonla ilgisi bulunmam flt r (14). Alzheimer hastal nda fark nda olma durumunun dekleratif-fluura ba ml bellek ile ilgili oldu u belirtilmekle birlikte prosedürel (fluura ba ml olmayan) bellekle de ilgili oldu u görülmektedir (15,39,40). Prosedürel ö renme defisiti fark nda olmamazl a katk da bulundu u, direkt olarak pek etkilemedi i de belirtilmifltir (41). Dekleratif bellek kusuru olanlarda daha belirgin fark nda olmamazl k görülür (17). Bu defisit Alzheimer hastal nda klinik ile paralellik göstermektedir. MMSE skoru düflük olanlarda, Alzheimer hastal ileri dönemlerde daha çok görülür, ancak bu tart flmal d r. Bellekte azalman n derecesinde artma ile anosognozi aras ndaki iliflki tam belirgin de ildir, epizodik bellek azalmas yla iliflkisi daha belirgindir (7,42). Literatürdeki sonuçlara göre kognitif fonksiyonlar n anosognozi ile iliflkisinde tam belirgin olmayan farkl bulgular vard r. Bizim hastalar m zda lisanla ve haf zayla ilgili kelime hat rlama, vizuospasyal ve konstrüksiyonel fonksiyon bozukluklar anosognozi ile iliflkili görülmüfltür. Fark nda olmama, nörolojik hastal klarda de iflik flekillerde görülebilir. Bunlar; yayg n, fluurun etkilendi- i, spesifik; baz özel fonksiyonlarla iliflkili (hemipleji, hemianopi, prosopagnozi, vizüel agnozi, haf za azalmalar, genel entellektüel azalmalarla ilgili), eksekütif-yürütücü; davran fllar kontrol etmede bozukluk, kendini regüle edememe, kontrol edememe ile ilgili ve kendinden fark nda olmama, kendini bilememe, personel bilgileri kendinden fark nda olma ile ilgili bilgileri dönüfltürememe, geçmiflle flimdi ve gelecek için ilgi kuramama fleklinde görülür (7). Bunlardan ilki hariç di erleri demanslarda görülür. Alzheimer hastal nda kognitif fonksiyon bozukluklar ve günlük yaflam aktivitesine yönelik yayg n bir anosognozi profili vard r. Bu çal flmada daha çok vizuospasyal ve ihmal bozukluklar na spesifik olarak anosognozi tespit edilmifltir. Clare, anosognoziyi fonksiyonel olarak üçe ay r r (8): 1. Primer anosognozi: Kognitif uyan kl k ve fark nda olma sistemindeki problemlerden dolay d r. fiuurlu fark ndal k ile ilgili ve kendinde bunu de erlendirme ile ilgili belirti yoktur. Global bir fark etmeme söz konusudur. 2. Yürütücü anosognozi: Hat rlamaya iliflkin bilgiler sa lam, ancak mevcut bilgiyi karfl laflt rma ve de erlendirme kaybolur. 3. Hat rlama ile iliflkili (duyusal bellek): Yeni bilgiler ile bellekte mevcut eski bilgilerin yanl fl karfl laflt r lmas söz konusudur. Yürütücü sistemler sa lamd r, duyusal bellek kodlamas nda bozukluk vard r. Lokalize beyin hasar nda bunlar ayr ayr görülür, Alzheimer hastal nda orta ve ileri dönemlerde hepsi de birlikte görülmektedir. Primer anosognozi bafllang ç dönemlerinde yoktur ve ileri dönemlerde iyi ay rt edilemez. Biz anosognozi olan hastalarda yürütücü fonksiyonlar ve haf zaya iliflkin önemli ve farkl bozukluklar bulamad k, bulgular m z primer anosognoziyi desteklemektedir. Alzheimer hastal nda ilk görülen ve fark edilen bellek kayb na ba l olarak hastal n bafllang ç dönemlerinde bu bozuklu u tolere etmek için hastada baz giriflimler vard r, yani erken dönemlerde hasta bunun fark nda olmasa da genellikle anosognozi görülmez. hmal fenomenleri veya fark nda olmama s k olabilir. Hastal k ilerledikçe içgörü kayb ve hastan n kendi kendini de erlendirememe, içinde bulundu u durumu kabullenmeme bozukluklardaki düzeltici, tolere edici çabalar azalt r. Fark nda olmama, kabullenmemeye dönüflür. Depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik semp- Akad Geriatri 2010; 2: 8-16 13
Anosognosia in Alzheimer s Disease, Association with Patient Characteristics and Cognitive Deficits tomlar anosognozinin bafllang ç dönemlerine kadar vard r ve yerleflmifl bir inkar döneminden sonra psikiyatrik belirtilerden depresyon ile anksiyete azal r, bunun yerini kiflilik ve davran fl de ifliklikleri almaya bafllar. lerlemifl tabloda ve anosognozinin belirli oldu u bu dönemlerde disinhibisyon artar (8,19,43,44). Alzheimer hastal ileri dönemlerinde anosognozinin varl ay rt edilemez ya da tespit edilemez. Biz bu yüzden belirgin depresyonu olan ve klini i a r olan hastalar de- erlendirmeye almad k. Hastalar m zdaki Alzheimer hastal klinik a rl ile de erlendirme ADAS-Kog ortalamalar, günlük yaflam aktivitesi, klinik demans ölçe i, demans a rl k ölçe i ortalamalar ile tespit ettik. Anosognozi olan ve olmayan hastalarda ADAS-Kog ortalamalar hariç, bu de erler farkl l k göstermedi. Yani Alzheimer hastal n n klinik a rl ile anosognozi aras nda önemli bir iliflki bulunamam flt r. Alzheimer hastal nda inkardan daha önce, özellikle bellek baflta olmak üzere kognitif fonksiyonlardaki kay plar n fark na var lamama ve ihmal vard r. Anosognozi bunlardan sonra geliflir. Biz anosognozi tespit etti imiz hastalar n hepsinde de orta ve a r derecede anosognoziyi daha aç k bir flekilde belirledik. Hafif anosognozinin Alzheimer hastal nda ihmal fenomenlerine spesifik bulgular verdi i kanaatindeyiz. Kognitif de- erlendirmede de vizuospasyal bozukluklar n bu hastalarda daha belirgin oldu u görülmüfltür. nkar n psikolojik savunma mekanizmas olarak kendini gösterdi i belirtilmifltir, irreversibl kognitif kayba karfl gelifltirilen bir savunma mekanizmas n n görüntüsü fleklindedir (17). Demanslarda önemli derecede lokalize bir lezyon olmadan görülmesi bu teoriyi desteklemektedir. nternal ve eksternal stimuluslara karfl bozukluktan haberdarl k veya inkar fonksiyonel bir delil olmaktad r. Kendi fonksiyon bozuklu unun kabul edilememesi bir yerde internal bir durumun yanl fl yorumlanmas ya da fark na var lamamas fleklindedir (8,45). Alzheimer hastal nda fark nda olmama, ihmalin farkl seviyelerde iletiflim bozukluklar sonucu yeni ö renilen bilgilerin yani yak n bellek bilgilerinin uzak ve depo bellek bilgileri aras ndaki iletiflimin bozuklu u ve fluurlu uyan kl k, fark nda olma sistemleri ve ba lant - lar ndaki bozukluklardan kaynakland belirtilir (2,3). Kompleks fonksiyonlar n sentez edildi i dorsolateral frontal bölgeler ile temporal bellek bölgeleri aras ndaki iletiflim bozuklu u, bu da daha çok yürütücü fonksiyonlardaki kay p ile aç k bellek bozuklu undan dolay d r (39,46). Alzheimer hastal nda uyan kl k-fark ndal kde erlendirme ve bilme ile bellek döngüsü tam çal flmaz. Hastalar m zda ihmal ile iliflkili kognitif bozuklu- un anosognozi olan hastalarda, olmayanlara göre daha belirgin olmas bu teoriyi desteklemektedir. Alzheimer hastal nda fark nda olmamazl n belirgin oldu u olgular n fonksiyonel görüntüleme incelemeleri orbitofrontal korteks, sa dorsolateral frontal kortekste hipoperfüzyon gözlenmifltir (12,47). Ayr ca, inferior pariyetal korteks, limbik yap lar ve pariyetofrontal bölgeler ile bunlar aras ndaki ba lant lar sorumlu tutulmufltur (4,7). Pozitron emisyon tomografi incelemesinde genelde prefrontal korteks ve medial temporal yap larda daha az aktivite gözlenmifltir (21,48). Görüntüleme incelemeleri beyin lokalize lezyonlar na spesifik anosognozideki gibi sadece bilateral ya da sa hemisfer a rl kl frontopariyetal bölge tutulumundan çok, yayg n beyin atrofisi olanlarda daha belirginlik göstermektedir (12). Biz frontal fonksiyonlarla ilgili yürütücü ifllevleri gösteren testlerde anosognozi aç s ndan fark bulamad k. Demansl hastalarda anosognozinin de erlendirilebilmesi için hastan n ve hasta yak n ya da bak c s n n ayn konu hakk ndaki düflünceleri karfl laflt r lmal ve fonksiyonel kayb n günlük yaflam aktivitesindeki yetersizli e yans mas iyi incelenmelidir. Hastalar n kendi durum ve fonksiyonlar n n kay plar n içgörünün de azalmas nedeniyle fark na varmad klar gibi yetersizliklerini kabullenmemeleri ve baflka yönlere çarp tmalar baz psikolojik savunma mekanizmalar n n çal fl - yor oldu unu göstermektedir. nkar etme bunlar n bafl nda gelir. Her ne kadar baz çal flmalarda demans n ciddiyeti ile anosognozi aras nda bir paralellik bulunamam fl olsa da genel görüfl demans a rl ile artt konusundad r (5,44,46). Demanslarda anosognozinin ihmal fenomenlerinden sonra görüldü ü bilinmektedir. Biz anosognozinin Alzheimer hastal klinik a rl ile iliflkili de erlendirmede (günlük yaflam aktivitesi, global bozulma ölçe i, demans n a rl k ölçe i gibi) farkl - l k bulamad k. Alzheimer hastal nda anosognoziye iliflkin araflt rmalarda de iflik metodlarla anosognozi incelenmifl ve her birinde farkl nöropsikolojik testler uygulanm flt r. Yani metod ve uygulama farkl l klar vard r. Ayr ca, demans ve depresyonun ciddiyeti ile nöropsikolojik testler (eksekütif fonksiyonlar, haf za testleri ile dikkat, spasyal oryantasyon, verbal fonksiyonlar, soyut düflünce, praksi gibi) aras ndaki iliflkiler oldukça farkl sonuçlar n ç kmas na neden olmaktad r (10,47-49). Demanslarda inkar fenomenlerini ortaya ç karmak için günlük 14 Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve yaflam aktivitelerinin de erlendirilmesi gerekmektedir. Literatürde kognitif fonksiyonlarla birlikte günlük yaflam aktivitesini de erlendiren çal flmalar bulunmamaktad r. Araflt rmalar n ço unlu u Alzheimer hastal - n n klinik a rl ve kognitif fonksiyonlar n bozukluklar na spesifiktir. Biz kognitif fonksiyon bozukluklar yla günlük yaflam aktivitesi ve Alzheimer hastal klinik a rl n temel ald k ve bu de erleri karfl laflt rarak inceledik. Fark nda olmamazl n nöropsikolojik muayenesinde öncelikle ihmal ve ilgili fenomenlerin ay r c tan aç - s ndan muayenesi yap l r (vizüel, somatostatik, iflitsel simültanöz stimuluslara karfl ihmal olup olmad ). Anosognoziden flüphe edilen hastalarda frontal ve parietal fonksiyonlardaki bozukluklar ortaya ç karacak testlerin uygulanmas gerekir (50,51). Hemispasiyal ihmal olup olmad test edilir (karmafl k simetrik figürlerin kopya edilmesi) ve bunlarla ilgili görsel haf za testleri (çiçek, küp, y ld z, saat, ev gibi) de erlendirilir. Bunlar için saat çizimi testi, blok ayarlama testi, çizgi iflaretleme testi gibi testler ile y ld z iflaretleme testi de kullan labilir. Bunlar n bir k sm vizüokonstrüksiyonel testler olmakla birlikte ihmal için de kullan lan testlerdir. Ayr ca personel ihmal, motor ihmal, yüz ifadelerinin tan nmas da test edilmelidir. hmal ile iliflkin bozukluklar bir yerde fark na varmamazl k fleklinde görülmektedir. Ancak ihmallerin duyu sistemi ile ilgili olanlar n ço unda görme fonksiyonunun veya görme agnozisinin salt fark nda olmamazl k durumlar ya da anosognoziden farkl kognitif hasar olduklar n hat rlamak gerekir. Bu durumlarda ay r m oldukça güçtür. Biz hastalar m zda agnozi tespit etmedik. Kognitif de erlendirmelerde ihmal fenomenleri daha çok vizuospasyal bozuklu un anosognozi için bir gösterge olabilece i kanaatine var lm flt r. KAYNAKLAR 1. Ecklund-Johnson E, Torres I. Unawareness of deficits in Alzheimer s disease and other dementias: Operational definitions and empirical findings. Neuropsychol Rev 2005; 15: 147-66. 2. Clare L. The construction of awareness in early-stage Alzheimer s disease: A review of concepts and models. Br J Clin Psychol 2004; 43: 155-75. 3. Starkstein SE, Jorge R, Mizrahi RR, Robinson RG. A diagnostic formulation for anosognosia in Alzheimer s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 719-25. 4. Anderson SW, Tranel D. Awareness of disease states following cerebral infarction, dementia and head trauma: Standardised assessment. Clin Neuropsychol 1989; 3: 327-39. 5. Bisiach E, Vallar G, Perani D, Papagno C, Berti A. Unawareness of disease following lesions of the right hemisphere: Anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopia. Neuropsychol 1986; 24: 471-82. 6. Dalla Barba G, Parlato V, Iavarone A, Boller F. Anosognosia, intrusions and frontal functions in Alzheimer s disease and depression. Neuropsychol 1995; 33: 247-59. 7. Clare L. Awareness in early-stage Alzheimer s disease: A review of methods and evidence. Br J Clin Psychol 2004; 43: 177-96. 8. Clare L. Developing awareness about awareness in early-stage dementia. Dementia 2002; 1: 295-312. 9. Starkstein SE, Garau ML, Cao A. Prevalence and clinical correlates of disinhibition in dementia. Cogn Behav Neurol 2004; 17: 139-47. 10. Kashiwa Y, Kitabayashi Y, Narumoto J, Nakamura K, Ueda H, Fukui K. Anosognosia in Alzheimer s disease: Association with patient characteristics, psychiatric symptoms and cognitive deficits. Psychiatr Clin Neurosci 2005; 59: 697-704. 11. Starkstein SE, Migliorelli R, Tesón A, Petracca G, Chemerinsky E, Manes F, et al. Prevalence and clinical correlates of pathological affective display in Alzheimer s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 55-60. 12. Shibata K, Norumoto J, Kitabayashi Y, Ushijama Y, Fukui K. Correlation between anosognosia and regional cerebral blood flow in Alzheimer s disease. Neuroscience Letters 2008; 434: 7-10. 13. Baier B, Karhath HO. Incidence and diagnosis of anosognosia for hemiparesis revisited. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 358-61. 14. Barrett AM, Eslinger PJ, Ballentine NH, Heilman KM. Unawareness of cognitive deficit (cognitive anosognosia) in probable AD and control subjects. Neurology 2005; 64: 693-9. 15. Correa DD, Graves RE, Costa L. Awareness of memory deficits in Alzheimer s disease patients and memory-impaired older adults. Aging Neuropsychol Cogn 1996; 3: 215-28. 16. Seltzer B, Vasterling JJ, Mathias CW, Brennan A. Clinical and neuropsychological correlates of impaired awareness of deficits in Alzheimer disease and Parkinson disease: A comparative study. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001; 14: 122-9. 17. Migliorelli R, Tesón A, Sabe L, Petracca G, Petracchi M, Leiguarda R, et al. Anosognosia in Alzheimer s disease: A study of associated factors. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 1995; 7: 338-44. 18. Wagner MT, Spangenberg KB, Bachman DL, O Connell P. Unawareness of cognitive deficit in Alzheimer disease and related dementias. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997; 11: 125-31. 19. Seidenberg M, Taylor MA, Haltiner A. Personality and self-report of cognitive functioning. Arch Clin Neuropsychol 1994; 9: 353-61. 20. Mangone CA, Hier DB, Gorelick PB, Ganellen RJ, Langenberg P, Boarman R, et al. Impaired insight in Alzheimer s disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 1991; 4: 189-93. 21. Reed BR, Jagust WJ, Coulter L. Anosognosia in Alzheimer s disease: Relationships to depression, cognitive function, and cerebral perfusion. J Clin Experiment Neuropsychol 1993; 15: 231-44. 22. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer s disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department Akad Geriatri 2010; 2: 8-16 15
Anosognosia in Alzheimer s Disease, Association with Patient Characteristics and Cognitive Deficits of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s Disease. Neurology 1984; 34 939-44. 23. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th ed. 1994, Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 24. Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E, Du Boulay GH, McAllister VL, Marshall J, et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975; 32: 632-7. 25. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98. 26. Hughes CP, Berg L, Danziger WL, Coben LA, Martin RL. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry 1982; 140: 566-72. 27. Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR, Leiguarda R, Robinson RG. Anosognosia in patients with cerebrovascular lesions. A study of causative factors. Stroke 1992; 23: 1446-53. 28. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23: 56-62. 29. Akça Kfi, Tanör Öktem Ö, Hana as HA, Emre M. Alzheimer hastal n de erlendirme skalas kognitif alt skorunun (ADAS- Cog) betimsel istatistiksel de erlerinin bir normal Türk örnekleminde saptanmas. Nöropsikiyatri Arfliv 2003; 40: 13-25. 30. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. Global deterioration scale (GDS). Psychopharmacol Bull 1988; 24: 661-3. 31. Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. Am J Psychiatry 1969; 154: 609-15. 32. Kaplan EF, Goodglass H, Weintraub S. The Boston Naming Test. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1993. 33. Wechsler D: Wechsler Memory Scale. 3 rd ed. San Antonio, The Psychological Corporation, 1997. 34. Karakafl S. Bilnot Bataryas El Kitab : Nöropsikolojik Testler için Araflt rma ve Gelifltirme Çal flmalar. Ankara: Dizayn Ofset Matbaas, 2004. 35. Keskink l ç C. Benton yüz tan ma testinin Türkiye toplumu normal yetiflkin denekler üzerindeki standardizasyonu. Türk Nöroloji Dergisi 2008; 14: 179-90. 36. Varan EÖ, Tanör ÖÖ, Gürvit H. Rey karmafl k figür testi ve tan ma uygulamas (RKFT-T): Bir yetiflkin Türk örneklemesi üzerinde norm belirleme çal flmas. Türk Nöroloji Dergisi 2007; 13: 387-94. 37. Cangöz B, Karakoç E, Selekler K. z sürme testinin 50 yafl üzeri Türk yetiflkin ve yafll örneklemi için standardizasyon çal flmas. Türk Geriatri Dergisi 2007; 10: 73-82. 38. Lopez OL, Becker JT, Somsak D, Dew MA, DeKosky ST: Awareness of cognitive deficits and anosognosia in probable Alzheimer s disease. Eur Neurol 1994; 34: 277-82. 39. Schacter DL. Towards a cognitive neuropsychology of awareness: Implicit knowledge and anosognosia. J Clin Exp Neuropsychol 1990; 12: 155-78. 40. Trosset MW, Kaszniak AW. Measures of deficit unawareness for predicted performance experiments. J Int Neuropsychol Soc 1996; 2: 315-22. 41. Starkstein SE, Sabe L, Cuerva AG, Kuzis G, Leiguarda R. Anosognosia and procedural learning in Alzheimer s disease. Neuropsychiatr Neuropsychol Behav Neurol 1997; 10: 96-101. 42. Gil R, Arroyo-Anllo EM, Ingrand P, Gil M, Neau JP, Ornon C, et al. Self-consciousness and Alzheimer s disease. Acta Neurol Scand 2001; 104: 296-300. 43. Lamar M, Lasarev MR, Libon DJ. Determining levels of unawareness in dementia research. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14: 430-7. 44. Kalbe E, Salmon E, Perani D, Holthoff V, Sorbi S, Elsner A, et al. Anosognosia in very mild Alzheimer s disease but not in mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 19: 349-56. 45. Seltzer B, Vasterling JJ, Yoder JA, et al. Awareness of deficit in Alzheimer s disease: Relation to caregiver burden. Gerontologist 1997; 37: 20-4. 46. Vasterling JJ, Seltzer B, Watrous WE. Longitudinal assessment of deficit unawareness in Alzheimer s disease. Neuropsychiatr Neuropsychol Behav Neurol 1997; 10: 197-202. 47. Starkstein SE, Vazquez S, Migliorelli R, Teson A, Sabe L, Leiguarda R. A single photon emission computed tomographic study of anosognosia in Alzheimer s disease. Arch Neurol 1995; 52: 415-20. 48. Salmon E, Perani D, Herholz K, Marique P, Kalbe E, Holthoff V, et al. Neural correlates of anosognosia for cognitive impairment in Alzheimer s disease. Human Brain Mapping 2006; 27: 588-97. 49. Rankin KP, Baldwin E, Savitsky CP, Kramer JH, Miller BL. Self awareness and personality change in dementia. J Neurol Neurosurg. Psychiatry 2005; 76: 632-9. 50. Hannesdottir K, Morris RG. Primary and secondary anosognosia for memory impairment in patients with Alzmeiner s disease. Cortex 2007; 43: 1020-30. 51. Orfei MD, Caltagirone C, Spalletta G. The evaluation of anosognosia in stroke patients. Cerebrovasc Dis 2009; 27: 280-9. 16 Akad Geriatri 2010; 2: 8-16