Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı. Prof.Dr. Ali GÜNERLİ

Benzer belgeler
Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı. Prof.Dr. Ali GÜNERLİ

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi

Akciğerleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri

MEKANİK VENTİLATÖRLERDE BASINÇ-VOLUM EĞRİSİ

ARDS Akut Sıkıntıılı Solunum Sendromu. Prof. Dr. Yalım Dikmen

SUNUM PLANI Mekanik ventilasyon (MV) komplikasyonları MV akciğer komplikasyonları Ventilator Induced (Associated) Lung Injury (VILI, VALI) Koruyucu MV

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

VENTİLATÖR SEÇİMİ Doç.Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

VENTİLATÖR KULLANIMI. Doç.Dr.Nurdan URAŞ. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği

Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı ve Diyafragma Disfonksiyonu

27/04/16. Ciddi Hipoksemi. Oksijenasyon İndeksi ZOR KONU. Hipoksemi saat. Tanım? Tedavi? Uzm Dr Fethi Gül. Risk Faktörleri Nelerdir? Etiyoloji?

Akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ilk olarak 35 yıl önce Ashbaugh ve arkadaşları

İntraoperatif Ventilasyon Stratejileri. Mert ŞENTÜRK

MEKANİK VENTİLASYON KOMPLİKASYONLARI. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

MEKANİK VENTİLASYON - 2

Ventilasyonda Yenilikler. Yrd. Doç. Dr. Murat YÜCEL Sakarya Üniversitesi Acil Tıp ABD. Sakarya E.A.H. Acil Tıp Kliniği

VENTİLASYON BİLGİLERİ

Non-Kardiyak Akciğer Ödemi

Mekanik Ventilasyon Takibi. Dr.Yücel Yavuz OMÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD./Samsun

TİP I HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONU. Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV

EMEL ERYÜKSEL MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI VE YOĞUN BAKIM A.B.D.

PULMONER HİPERTANSİYONUN. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

TEMEL MEKANİK VENTİLASYON SOLUNUM MEKANİKLERİ. Dr Müge AYDOĞDU Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ünitesi

MEKANİK VENTİLATÖRLER

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

VENTİLATÖR GRAFİKLERİ NASIL YORUMLANIR?

Noninvaziv Mekanik Ventilasyonda Cihaz ve Maske Seçimi Mod ve Ayarlar

Solunum: Solunum sistemi" Eritrositler" Dolaşım sistemi"

YOĞUN BAKIMDA NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON. Dr. Aynur Akın Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

MEKANİK VENTİLATÖRLER

Solunum Mekaniklerinin Ölçülmesi

Beslenme ve İnflamasyon Göstergeleri Açısından Nokturnal ve Konvansiyonel Hemodiyalizin Karşılaştırılması

Mekanik ventilasyonun etkileri. Ventilasyon: Protektif Yaklaşım Gerçekten Koruyor mu? Koruyucu ventilasyon 5/21/18. Dr. F.

Mekanik Ventilasyon Takibi

ENFEKSİYON SEKELLERİ

Kronik Zeminde Akut Karaciğer Yetmezliği

Yenidoğan döneminde mekanik ventilatörle ilişkili pulmoner komplikasyonlar: İki olgu incelemesi

Sepsis ve Akut Böbrek Hasarı. Doç. Dr. Hüseyin BEĞENİK Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D.

AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire

PaCO 2 = 31 mmhg FiO 2 =.70 (Venturi)

Babylog 8000 plus Yenidoğan Yoğun Bakım Ventilasyonu

Akut Akciğer Hasarı Deney Modelleri

Romatoid Artrit Patogenezinde SitokinAğı

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir

AKUT SOLUNUM YETERSİZLİĞİ Doç. Dr. Perihan ERGİN ÖZCAN

Noninvaziv Mekanik Ventilasyonda Cihaz seçimi Mod ve ayarlar. Dr.Kürşat Uzun Selçuk Ü. Meram Tıp F. Göğüs Hastalıkları AD Yoğun Bakım Ünitesi Konya

CPAP ve BİPAP modları, cihaz özellikleri ve ekipmanları. Doç.Dr.Sedat Öktem Medipol Üniversite'si Tıp Fak. Çocuk Göğüs Hast. BD

TEMEL TIBBİ CİHAZ KILAVUZU VENTİLATÖR

Özel Medical Park Bahçelievler Hastanesi Genel Yoğun Bakım Ünitesi

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ BİYOMEDİKAL MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİYOMEDİKAL BAKIM-ONARIM VE KALİBRASYON LABORATUVARI DENEY NO: 8 VENTİLATÖR TESTİ

KONVANSİYONEL MEKANİK VENTİLASYON (IMV, SIMV, PTV, A/C, PSV, VG )

YAYGIN DANSİTE ININ BT İLE AYIRICI TANISI. Dr. Çetin Atasoy

NIMV kullanımı. Dr. Münire Çakır Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A. D.

HÜCRE MEMBRANINDAN MADDELERİN TAŞINMASI. Dr. Vedat Evren

DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ ONKOLOJİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HEMANJİOMLU OLGULARIN EPİDEMİYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ

Dr. Nahit Çakar İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilimdalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

İNFLAMASYON DR. YASEMIN SEZGIN. yasemin sezgin

1.YARIYIL, DERS KURULU II: TEMEL TIP BİLİMLERİNE GİRİŞ II

Prof. Dr. Mehmet ALİ MALAS TEORİK DERS SAATİ

MEMBRAN POTANSİYELLERİ HÜCRELERİN ELEKTRİKSEL AKTİVİTESİ

Dr. S. Müge Sağıroğlu KESGİN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI. Doç. Dr. R. Dinçer YILDIZDAŞ

Noninvazif Mekanik Ventilasyon

SOLUNUM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

Solunum mekaniklerin ölçümünde ösafagus balon tekniği ve klinikteki önemi

Noninvazif Mekanik Ventilasyon Kime? Ne zaman?

Türk Yoğun Bakım Derneği Mekanik Ventilasyon Kursu Şubat 2010, İstanbul.

Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS)

Solunum Sisteminde Ventilasyon, Difüzyon ve Perfüzyon

Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı

Doç. Dr. Merih Çetinkaya. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Bölümü

ARDS. Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

Doku kan akışının düzenlenmesi Mikrodolaşım ve lenfatik sistem. Prof.Dr.Mitat KOZ

UİP/NSİP PATOGENEZİNDE YENİLİKLER. Dr. Derya Gümürdülü Çukurova Üniversitesi, Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Adana

SOLUNUM SİSTEMİ DERS KURULU DERS KURULU -III

ININ BT İLE AYIRICI TANISI

Solunum Sistemi Fizyolojisi

Nitrik Oksit ve Solunum Sistemi Doç. Dr. Bülent GÜMÜŞEL Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı

LÖKOSİT. WBC; White Blood Cell,; Akyuvar. Lökosit için normal değer : Lökosit sayısını arttıran sebepler: Lökosit sayısını azaltan sebepler:

ÇOCUKLARDA NONİNVAZİV VENTİLASYON. Prof Dr.Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

SOLUNUM SİSTEMİ VE EGZERSİZ

Respiratuvar Destek. Doç.Dr.Başar Cander Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

SOLUNUM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ 19/11/2015 SOLUNUM SİSTEMİ MEKANİZMASI SOLUNUM SİSTEMİ MEKANİZMASI SOLUNUM SİSTEMİ MEKANİZMASI

Gaz değişimi Ventilasyon perfüzyon ilişkisi (Prof. Dr. Mert Şentürk, Prof. Dr. Mehmet Uyar, Doç. Dr. Mukadder Orhan Sungur)

Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi

MEKANİK VENTİLASYON. Prof Dr Uğur KOCA

Omega-3 terimi ("n-3", "ω-3" olarak da kullanılır) ilk çift bağın, karbon zincirin ucundaki (ω) metil grubundan itibaren sayılınca 3.

SOLUNUM DĠLĠMĠ 1. Bu Dilimde, çoktan seçmeli test, beceri labarotuvarında simule hasta uygulaması, yapılandırılmış sözlü sınav vb

Noninvaziv ventilasyonda kullanılan cihazlar ve modlar. Dr. Kürşat Uzun N. Ü. Meram Tıp F. Göğüs Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD, Konya

Mekanik Ventilasyon. Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

ASTIM EPİDEMİYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI HAVA YOLU OBSTRUKSİYONUN FİZYOLOJİK SONUÇLARI

SEPSİSTE YENİ TANIMLAMALAR NE DEĞİŞTİ? Doç. Dr. Murat Hakan Terekeci

FİZYOTERAPİDE KLİNİK KAVRAMLAR. Uzm. Fzt. Nazmi ŞEKERCİ

NIMV Preoksijenizasyon,FOB, DNI. kları Solunum YBU

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ BİYOMEDİKAL MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİYOMEDİKAL BAKIM-ONARIM VE KALİBRASYON LABORATUVARI DENEY NO: 8 VENTİLATÖR TESTİ

DOKU. Dicle Aras. Doku ve doku türleri

DERSLER TEORİK PRATİK TOPLAM. ANATOMİ 23 4x2 27. HİSTOLOJİ ve EMBRİYOLOJİ 27 5x2 32. FİZYOLOJİ 39 3x2 42 BİYOFİZİK BİYOKİMYA 7-7

Anestezi Esnasında ve Kritik Hastalıklarda Ortaya Çıkan Hipoksinin Tedavisinde Normobarik/Hiperbarik Ek Oksijen Tedavisinin Kullanımı FAYDALIDIR

Transkript:

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Prof.Dr. Ali GÜNERLİ

Mekanik ventilasyon Ventilatör ilişkili Akciğer Kalp Pnömoni VALI Biyotravma Pnömotoraks Pnömomediyastinum SIRS / Sepsis Organ perfüzyon CO, DO2 Çoklu organ yetmezliği Multipl Organ Failure( MOF ) Lancet 2003;361:332-340

VENTİLATÖR İLİŞKİLİ AKCİĞER HASARININ NEDENLERİ Barotravma Yüksek basınç ile indüklenen akciğer hasarıdır. Volutravma Aşırı gerilme ile oluşan hasardır. Bazen yüksek volüm veya yüksek end-inspiratuvar (inspirasyon sonu) volüm hasarı olarak da tanımlanır. Atelektotravma Tekrarlanan açılma (recruitment) ve kapanma (kollaps) ile ilişkili akciğer hasarıdır. Teorik olarak lower inflection point üstündeki pozitif endekspiratuvar (ekspirasyon sonu) basınçlar ile önlenebilir. Zaman zaman düşük volüm veya düşük end-ekspiratuvar volüm hasarı da denir. Biyotravma Hasar oluşturan mekanik ventilasyona maruz kalan akciğerlerden salındığı düşünülen mediyatörlerin oluşturduğu pulmoner ve sistemik inflamasyon. Oksijenin toksik etkisi Yüksek inspiratuvar oksijen konsantrasyonunun oluşturduğu hasardır. Oksijen konsantrasyonu: Hasarlı akciğerde toksik etki ile O2 konsantrasyonu arasındaki ilişki bilinmemektedir. Lancet 2003;361:332-340

Barotravma Plevral aralığa hava sızması (girmesi) İnterstisyel aralığa hava sızması Akciğerlerin açılması ve kapanması sırasında bronkoalveoler bileşkede ayrılma Çoğunlukla altta kalan (dependan) akciğer zonlarında (geçiş zonu) ortaya çıkmaktadır Basınç etkisi

45 cmh2o Peak Airway Pressure etkisi

Gerilme hasarı transmural kapiller basınçları değiştirir transmural basınçtakı değişiklikler kapiller endoteli ve epitelinde kırılmalara yol açalar protein benzeri maddelerin sızmasını (kaçak olmasını) artırır atelektazi gelişmesini kolaylaştırır

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Gerilme hasarı ( Stretch Injury ) Alveolar boşluk Alveolakapiller membran

Alveoler ödem ve hyalin membran

Hemoraji ve ödem

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Volüm travması (Volutravma ) akciğerdeki siklik değişiklikler ile oluşur ( yüzey alanında değişiklik ) surfaktan fonksiyonunu değiştirir protein benzeri maddelerin sızmasını (kaçak olmasını) artırır Atelektazi gelişimini kolaylaştırır Am Rev Respir Dis 1988;137:1159

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Üç farklı ventilasyon modu ile solutulan kemirgenlerde: Yüksek basınç (45 cmh2o), yüksek volüm Düşük basınç (negatif basınçlı ventilasyon), yüksek volüm Yüksek basınç (45 cmh2o), düşük volüm (abdomen ve toraks bağlanmışsabitlenmiş) Am Rev Respir Dis 1988;137:1159

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Hiyalen membran hastalığı gerçekte bir hastalık değildir, akciğerler içindeki siklik volüm değişikliklerinin bir sonucudur CMV (Konvansiyel mekanik ventilasyon) konsolidasyon oluşturur, aşırı inflasyon ve hiyalen membran oluşumuna neden olur HFOV (Yüksek Frekanslı Ossilasyon Ventilasyon) ile akciğerler üniform olarak inflasyona uğrar (devamlı inflasyon halinde kalır) ve hiyalen membran gelişmez Meredith K, JAP 1989; 66:2150

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı HFOV Erişkinin içindeki bebeğin bakımı Konsolide akciğerin tepesinde oturan bebek akciğeri Vücut ağırlığına dayalı olarak 6-10 ml/kg tidal volüm Açık olan akciğer ünitlerine dayalı olarak 20-50 ml/kg tidal volüm Histoloji infant akciğer hasarı ile benzer Aşırı gerilmiş bölgeler Atelektazik bölgeler

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Erişkin ARDS Atelektazi Aşırı gerilmiş hava yolları ve alveoller Hücresel birikim Hiyalen membranlar

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Erişkin ARDS geç dönem yapısal değişiklikler Hava dolu alanlarda artış Septalarda harabiyet Fibrotik lezyonlar

Ware and Matthay, NEJM 2000;341:1334-1349

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Faz 1 : Erken eksudatif faz Endo/Epitelyal hasar Tip 1 Alveoler hücre hasarı ve/veya kaybı Kapiller konjesyon İnterstisyel/alveolar ödem, hemoraji Protein birikimi Surfaktan deaktivasyonu Atelektazi Hiyalen Membran Oluşumu İnflamatuvar hücre migrasyonu (göçü) Volutrauma Artmış protein kaçağı, atelektazi vb.

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Faz 2: Proliferatif faz ( 5-10.gün) Tip 2 hücrelerin proliferasyonu Fibroblast migrasyonu İnterstisiyel kollejen oluşumu Artmış ölü boşluk Azalmış kompliyans Artmış Pulmoner Vasküler Rezistans

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Faz 3 : Fibrotik faz ( 10-14.gün ) Akciğer hasarı Amfizematöz değişiklikler Fibrozis Pulmoner vasküler tıkanma Kronik akciğer hastalığı

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Atelektotravma Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340

Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Mekanik ventilasyon sırasında hasar gelişebilecek iki bölge vardır Düşük akciğer volümlü ventilasyon adheziv yüzeylerin ayrılmasını sağlar ( HFOV ) Yüksek akciğer volümlü ventilasyon aşırı gerilmeye neden olur ve Volutravma ile sonuçlanır Zor olan, Sweet Spot (Tatlı noktayı) bulmaktır Froese AB, Crit Care Med 1997; 25:906

Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340 Physiological distension of healthy alveolar epithelium AT1=alveolar type-1 epithelial cell; AT2=alveolar type-2 epithelial cell; 1=signalling dependent onstretch (and gadolinium)-sensitive ion channels. 2=extracellular signalling pathway between thematrix, integrin, and cytoskeleton signalling pathway. 3=signalling and intercellular solute transpo through intercellular contacts. 4=non-specific fluxes caused by sublethal temporary cell membranedisruption. (Upper) type-1 and 2 cells constitute the normal adult alveolar epithelium. Focal contactsor adhesions occur at sites of cell adhesion to underlying matrix from highly organised aggregates of integrins, other adhesion molecules and their connections to signalling molecules and thecytoskeleton. Stretch-sensitive ion channels may occur on AT1 as well as AT2 and facilitate fluxes ineither direction. Intercellular adhesions (and their functions) include: gap junctions (intercellular solutetransfer), adherens junctions (cadherin mediated signalling) and desmosomes (bonding cells in asheet with the help

Pinhu et al Lancet 2003;361:332-340 pathological over-distension of injured alveolar epithelium The alveolar epithelium that is recovering frominjury is constituted by proliferating dedifferentiated AT2 that may express a distinct repertoire ofadhesion molecules. The provisional matrix formed after injury is rich in plasma-derived proteins andproteins produced in response to injury.

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Biyokimyasal Hasar Biyokimyasal ajanlar (mediyatörler) akciğere saldırır Fibrotik proliferasyon hücreleri akciğere toplanır Atelektazi kimyasal mediyatörlerin salınımını kolaylaştırır Akciğerde salınan mediyatörler diğer organ sistemlerine saldırabilir Hücreler Makrofajlar Endotelyal ve Epitelyal Hücreler Trombositler Nötrofiller Mediyatörler Sitokinler Lökotriyenler PAF (Platelet Activating Factor) Tromboksan TNF (Tumor Necrotizing Factor) Kompleman Proteinler Interlökin-1,8 Curr Opin Crit Care 11:82-86,2005

Ware and Matthay, NEJM 2000;341:1334-1349

Orfanos SE, et al. Intensive Care Med 2004; 30: 1702-14.

Orfanos SE, et al. Intensive Care Med 2004; 30: 1702-14.

CMV CMV-S HFOV HFOV-S Percent Debris Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Prematür Primatlarda HFOV + Surfaktan ile CMV + Surfaktanın karşılaştırılması HFOV Daha az radyografik hasar Daha az oksijenasyon hasarı Daha az alveoler protein benzeri atıklar İle sonuçlanmıştır 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Alveolar Protein Mode Jackson C AJRCCM 1994; 150:534

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı HFOV ile yüksek volüm stratejilerine göre Daha iyi sürfaktanaktivitesi Normalize Lamellar Body Phospholipid düzeyleri İyileşmiş akciğer mekanikleri Tüm konvansiyonel ventilasyon stratejileri Ölümle veya azalmış sürfaktan performansı ile sonuçlanmıştır Froese A, ARRD 1993; 148:569

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı HFOV ile ventilasyonda CMV ye göre nötrofiller belirgin olarak daha az uyarılmaktadır Nötrofil aktivitesi, aktif oksijen türevleri, proteinazlar ve araşidonik asit metabolitleri salınımı aracılığıyla ARDS oluşumunda rol oynar. Sugiura M, JAP 1994; 77:1355

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı inflamatuvar markerler HFOV ile solutulan hastalarda CMV ye göre daha az oluşur. Imai Y, AJRCCM 1994; 150:1550

High-frequency ossilatory ventilation and ventilator-induced lung injury Yumiko Imai,MD,PhD; Arthur S. Slutsky,MD Crit Care Med 2005;33(Suppl.)129-134

Ventilatör ile İndüklenen Akciğer Hasarı Alveoler makrofajların aktivasyonu ve proinflamatuvar sitokinler VILI de önemli rol oynar. Takata M, AJRCCM 1997; 156:272

Koruyucu ventilasyon stratejilerinin, ALI li hastalarda surviyi iyileştirdiğini desteklemesine karşın, koruyucu ventilasyon uygulanan hastaların sayılarının yinede çok artmadığına değinilmiş, VILI nin gelişmesinde ; mekanik gerilmeye hücresel yanıt PMN recuitment ve aktivasyonu ile apopitoz/nekroz dengesi üzerinde durulmuş Mekanik ventilasyonun iyatrojenik sonuçlarından sakınmak için, sinyal transdüksiyon ( iletimi ) mekanizmalarının anlaşılmasının ve akciğerin gerilmesinin moleküler hücresel etkilerini düzenlemede olası farmakolojik hedeflerin geliştirlmesinin gerekli olduğu vurgulanmıştır.

Crit Care Med 2005;33(Suppl.)129-134

TEŞEKKÜR EDERİM