GENÇ ERİŞKİN BİREYLERDE ANTERİOR VE POSTERİOR DENGENİN ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER ÜZERİNE ETKİSİ İlke Aktuğ Buzkan, Ece Duman, Elif Güler, Yunus Emre Özdemir, Onur Can Özkan, Emine Temel Danışman: Yrd. Doç. Dr. Ragıba Zağyapan ÖZET Postür analizi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon alanında yapılan klinik değerlendirmeler için son derece önemlidir. Postüral bozuklukların incelenmesi ve tedavi yöntemlerinin etkinliği açısından yapılmış çalışmaların sınırlı oluşu, konuya verilmesi gereken önemin yeterli seviyede olmadığını göstermektedir. Bu nedenlerle antropometrik değerlerin anterior ve posterior denge ile olan ilişkisini inceledik. Çalışmamızda Başkent Üniversitesi nde öğrenim gören 116 sı kız 124 ü erkek olmak üzere toplam 240 öğrenci üzerinde lateral postür analizi ve antropometrik ölçümler yapıldı. Çalışmaya dahil edilen kişilerde yapılan lateral postür analizinde 107 kişide anterior denge ( 71 erkek, 36 kız ), 89 kişide posterior denge ( 41 erkek, 48 kız ) ve 44 kişide ise nötral denge ( 12 erkek, 32 kız ) olduğu saptandı. Bel çevresi, kalça çevresi, bel/kalça oranı değerlerinin ortalamaları yönünden üç denge tipi karşılaştırıldığında anterior dengede olanlarda daha fazla olmak üzere istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir farklılık ( p<0.05) olduğu gözlendi. Hamstring grubu kaslar ile kalça fleksör kas grubundaki kısalık varlığı ile denge tipleri arasındaki dağılım incelendiğinde anterior dengesi olanlarda bu kaslara ait kısalıklar daha fazla olmak üzere aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki ( p<0.05) olduğu gözlendi. Diğer parametrelerle ( lumbal ekstansörler, supraspinal deri kıvrımı kalınlığı, m.gastrocnemius ve m.pectoralis ) denge tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. Sonuç olarak bazı antropometrik ölçüm değerleri ile postural denge arasında anlamlı bir ilişki olduğu söylenebilir. Anahtar kelimeler Postür analizi, antropometri, kas kısalık testleri. GİRİŞ Postür, kişinin fiziksel ve ruhsal durumunu yaşantısı boyunca etkileyen önemli etkenlerden biridir. İnsanlarda postür çeşitli faktörlerin etkisi altındadır. Bunlar arasında ailesel faktörleri, yapısal bozuklukları ve alışkanlıkları saymak mümkündür. Amerikan Ortopedi Akademisi Postür Komitesinin 1947 yılındaki tanımına göre postür, iskelet öğelerinin, vücudun destek yapılarının zedelenme ve ilerleyici deformasyondan koruyacak şekilde düzgün ve dengeli dizilişidir. 1
Cailliet, statik spinal konfigürasyon; dik duruşta belirli bir zaman diliminde yorgunluğa, ağrıya yol açmıyor ve estetik yönden kabul edilebilir ölçülerde ise uygun postürden söz edilebilir, demiştir.(2). Kapandji ise ideal postürü vücudun minimal stres ve yüklenme ile denge halinde olmasıdır, diye ifade etmiştir. Spinal hareket segmenti, iki komşu vertebra, intervertebral disk, ligamentler ve faset eklemlerden oluşan kompleks mekanik bir sistemdir. Bu segment üzerine binen yük, anterior ve posterior sütunlar arasında paylaşılır. Anterior sütun ana destekleyici yapıdır. Anterior sütun statik, posterior sütun ise dinamik rol oynar (7). Dengeli bir postür ile gövde ve derin sırt kasları vücudun üst yarısını minimal bir kas kuvveti ile destekleyebilmektedirler. Postür bozukluğu sebebiyle ağırlık merkezi öne kaydığında ise sırt kasları daha fazla efor harcayarak postürü düzeltmeye ve dengeli bir pozisyon sağlamaya çalışır (1). Doğru postür için ligament ve kasların dengede olması gerekir. Bozuk postürdeki denge bozukluğu yorgunluğa, iskelette asimetriye ve nosiseptif uyarılarla ağrıya yol açar. Anormal postürü korumak için kaslar aşırı gerilirler. Zamanla spazm ve ağrı ortaya çıkar. Doğru postür ile her vücut bölümüne ağırlık dağılır, şok absorbe edilir, hareket açıklığı korunup, stabilite ve mobilite için gerekli hareketler bağımsız olarak kontrol edilir (5, 9). Postür analizi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon alanında yapılan klinik değerlendirmeler için son derece önemlidir. Bu konuda yapılmış kapsamlı araştırmalar, konunun önemine oranla kısıtlıdır. Özellikle toplumumuzda görülen postüral bozuklukların incelenmesi ve tedavi yöntemlerinin etkinliği açısından yapılmış çalışmaların sınırlı oluşu, konuya verilmesi gereken önemin yeterli seviyede olmadığını göstermektedir. Bu çalışmada lateral postür analizinde anterior ve posterior dengeye etki eden faktörlerin neler olabileceği araştırılmıştır. Çalışmaya katılan olguların antropometrik ölçümleri yapılmıştır. Ayrıca bu çalışmanın bir amacı da toplumumuzda postür bilincinin oluşmasına katkı sağlamaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda Başkent Üniversitesi nde öğrenim gören 240 öğrenci üzerinde lateral postür analizi ve antropometrik ölçümler yapıldı. Çevre ölçümlerinde 1 mm ye duyarlı mezur, yağ ölçümlerinde 2 mm ye duyarlı Scinfold caliper ve lateral analiz için çekül kullanıldı (Resim 1-2). 2
Resim 1-2. Lateral analizde kullanılan çekül, ölçümlerde kullanılan mezur ve scinfold caliper cihazı. Parametre tanımları Postür değerlendirmesi ( Lateral analiz ): Lateral analizde anterior ve posterior denge durumu incelendi. Bunun için tavana naylon bir iple asılı çekül kullanıldı. Lateralden çekülün takılı olduğu ipin kişinin kulak memesi, omuz eklemi hizası, trochanter major, diz ekleminin 1-2 cm önü ve lateral malleol ün hemen önünden geçtiği referans noktalarına göre anterior, nötral veya posterior dengede olma durumu kaydedildi(resim3). Resim 3. Lateral analizde denge testi. 3
Bel çevresi ölçümü: 1 milimetreye duyarlı antropometrik mezur ile umblicus referans noktası alınarak kişi ayakta ve ölçüm bölgesi çıplak olarak ölçüldü (Resim 4). Resim 4. Bel çevresi ölçümü Kalça çevresi ölçümü: 1 milimetreye duyarlı antropometrik mezur ile Kişinin kalça eklemi seviyesinde en geniş yerden ölçüm yapıldı (Resim 5). Resim 5. Kalça çevresi ölçümü 4
Bel çevresi / Kalça çevresi oranı: Bel ve kalça çevresi ölçüm sonuçları oranlandı. Aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olup olmadığı incelendi. Supraspinal deri kıvrımı kalınlığı: Spina iliaca anterior superior un 5 cm üst ve medialinden başparmak ve işaret parmağı arasındaki deri kıvrımı kalınlığı scinfold caliper cihazı ile ölçüldü (Resim 6). Resim 6. Supraspinal deri kıvrımı kalınlığı ölçümü. Kas kısalık testleri: Kasların boylarının antropomorfik kriterlere göre test edilmesidir. Aşağıda bu kriterlere uygun olarak kısalık testi yaptığımız kas ve kas gruplarının adları ve test tanımları yer almaktadır. a) Mm.pectorales: Test yapılacak kişi muayene masasında sırtüstü yatış pozisyonunda iken ellerini ensesine koyması ve kollarının gevşek durması istenir. Dirsekleri masa ile temas etmiyorsa o tarafta kısalık var denir. Dirsekler masa ile temas ediyorsa kısalık yoktur (Resim 7). Resim 7. Mm.pectorales kas kısalık testi. 5
b) Hamstring: Test yapılacak kişi muayene masasında sırtüstü yatış pozisyonunda, alt ekstremitelerini tek tek ve dizler ekstansiyonda iken yukarı kaldırdığında, alt ekstremite yatay düzleme göre yaklaşık 70 derece ve üstünde ise kısalık yok, altında ise kısalık var denir (Resim 8). Resim 8. Hamstring kas kısalık testi. c) M.gastrocnemius: Test yapılacak kişi muayene masasında sırtüstü yatış pozisyonunda iken ayak bilek eklemini dorsifleksiyona getirmesi istenir.ayak 90 derece nötral pozisyondan dorsi fleksiyona gelebiliyorsa kısalık yok denir (Resim 9). Resim 9. M.gastrocnemius kas kısalık testi. 6
d) Lumbal ekstansörler: Test yapılacak kişi muayene masasında uzun oturuş pozisyonunda iken el parmak uçlarını ayak parmaklarına değdirmesi istenir bunu yapabilirse kısalık yok denir (Resim 10). Resim 10. Lumbal ekstansörler kısalık testi. e) Kalça fleksörleri: Test yapılacak kişi muayene masasında sırtüstü yatış pozisyonunda iken alt ekstremiteleri sırasıyla, kalça ve diz ekleminden fleksiyona getirildiğinde diğer ekstremitede kalça ve diz bir miktar fleksiyona geliyorsa o ekstremitede kısalık var denir (Resim 11). Resim 11. Kalça fleksörleri kısalık testi. 7
Yukarıda sayılan parametrelere ek olarak araştırmaya dahil edilen kişilerin yaş, boy, kilo ve vücut kitle indeksleri de değerlendirmeye alındı. Test yöntemi olarak iki grup için t testi, 3 ve 3+ grup için tek yönlü varyans analizi kullanıldı. Kesikli değişkenler için aralarında ilişki olup olmadığını ve ilişkinin derecesini görmek için Ki kare analizi ve ilişki katsayıları hesaplandı. Tüm testler için α=0.05 I.tip hata % 5 te sabit tutuldu. BULGULAR Çalışmaya dahil edilen kişilerde yapılan lateral postür analizinde 107 kişide anterior denge ( 71 erkek, 36 kız ), 89 kişide posterior denge ( 41 erkek, 48 kız ) ve 44 kişide ise nötral denge ( 12 erkek, 32 kız ) olduğu saptandı. Bel çevresi, kalça çevresi, bel/kalça oranı değerlerinin ortalamaları yönünden üç denge tipi karşılaştırıldığında anterior dengede olanlarda daha fazla olmak üzere istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir farklılık (p<0.05) olduğu gözlendi. Hamstring grubu kaslar ve kalça fleksör kas grubundaki kısalık varlığı ile denge tipleri arasındaki dağılım incelendiğinde anterior dengesi olanlarda bu kaslara ait kısalıklar daha fazla olmak üzere aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki ( p<0.05) olduğu gözlendi. Diğer parametrelerle (lumbal ekstansörler, supraspinal DKK, m.gastrocnemius ve Mm.pectorales ) denge tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. Vücut denge tipleri ile antropomorfik özellikler arasında istatistiksel analiz sonuçları tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Vücut denge tipleri ile antropomorfik özellikler arasında istatistiksel analiz sonuçları ANTROPOMORFİK ÖZELLİKLER ANTERİOR DENGE TİPLERİ POSTERİOR NÖTRAL P<0,05 BMI(vücut kitle indeksi) 24,34±4,26 23,29±3,45 23,34±3,71 0,127 CİNSİYET ERKEK 71 41 12 0,0001 KADIN 36 48 32 BEL ÇEVRESİ 839,87±119,91 792,76±108,0 797,70±94,1 0,008 6 2 KALÇA ÇEVRESİ 999,36±85,85 969,78±80,46 984,56±68,6 0,034 5 BEL ÇEVRESİ/KALÇA 0,84±0,071 0,82±0,074 0,80±0,059 0,025 ÇEVRESİ KALÇA VAR 77 52 23 FLEKSÖR 0,031 KISALIK YOK 30 37 21 LUMBAL EKSTANSÖR KISALIK HAMSTRİNG KISALIK VAR 80 63 26 0,158 YOK 27 26 18 VAR 62 38 16 0,022 YOK 45 51 28 8
TARTIŞMA Bulguları incelediğimizde kalça fleksörleri ve hamstring grubu kaslarda kısalık saptanan kişilerde anterior dengeye daha çok rastlanırken, beklenenin aksine lumbal ekstansör kısalığı olanlar ile posterior denge arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. Bunun yanı sıra bel çevresi, kalça çevresi ve bel/kalça oranı yüksek olanlarda anterior dengeye daha çok rastlanmıştır. Kejonen ve arkadaşları 2003 yılında Finlandiya da 100 yetişkin kişide postural dengede iken vücut denge hareketleri ile antropometrik faktörler arasındaki ilişkiyi inceleyen araştırmalarında ayakta dik duruş sırasında vücut dengesindeki değişikliklerin sadece antropometrik özelliklerle açıklanamayacağını, ancak denge çalışmalarında antropometrik etkilerin üzerinde durulması gerektiği sonucuna varmışlardır (8). Souza ve arkadaşları tarafından 2004 yılında Japonya ve Brezilya da yapılan bir çalışmada morbid obezitesi olan 32 hastada postural değişiklikler incelenmiş ve bu kişilerde obezitenin dengeyi anterior, posterior ve lateral yönde olumsuz olarak etkilediği ve ayrıca hastaların %84,4 ünde genu valgum deformitesine yol açtığı ifade edilmiştir (3). Bizim çalışmamızda vücut kitle indeksi 30 ve üzeri olan 6 kız ve 8 erkek toplam 14 obez kişinin 12 sinde anterior denge olduğu görüldü ve antropometrik değerler yönünden normal kilolu kişilere göre hamstring ve kalça fleksör kaslarında daha çok kısalık olduğu gözlendi. Gurfinkel ve arkadaşları tarafından 2006 da ABD de yapılan bir araştırmada sağlıklı kişilerde vücut ekseninde postural kas tonusu incelenmiş ve sonuç olarak postürdeki değişikliklerin aksial ve proksimal kasların boy uzunluklarında değişikliklere neden olduğu ifade edilmiştir (6). Bizim çalışmamızda da farklı postural dengeye sahip kişilerde incelenen kas gruplarında kısalıklar olduğu gözlenmiştir. Çalışma sonuçlarımız literatür bilgileriyle uyumludur. Greve ve arkadaşları tarafından 2007 yılında Brezilya da yapılan bir araştırmada dinamik denge ile BMI(vücut kitle indeksi) arasındaki ilişki incelenmiş ve obezite ile postural instabilite arasında anlamlı bir ilişki olduğu ifade edilmiştir (4). Sonuç olarak literatür bilgileri ve çalışmamızın verileri ışığında bazı antropometrik ölçüm değerleri ile postural denge arasında anlamlı bir ilişki olduğu söylenebilir. KAYNAKLAR 1. Andersson GBJ.Ortengren R, Herberts P:Quantitative electromyographic studies of back muscle activity releted to posture loading. Ortho Clin Nort Am 1977: 8: 85. 2. Cailliet R. Bel Ağrısı Sendromları. Çev Ed: Tuna N. 4. Baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi,1994: 1 36 37 56 3. Fabris de Souza SA, Faintuch J, Valezi AC et al. Postural changes in morbidly obese patients. Obes Surg. 2005 Aug;15(7):1013-6. 9
4. Greve J, Alonso A, Bordini AC et al. Correlation between body mass index and postural balance. Clinics (Sao Paulo). 2007 Dec;62(6):717-20. 5. Griegel-Morris P, Larson K, Mueller- Klaus K.Incidence of common postural abnormalities in the servikal, shoulder, and thoracic regions and their association with pain in two age groups of healthy subjects. Phys Ther 1992: 72: 425 431. 6. Gurfinkel V, Cacciatore TW, Cordo P et al. Postural muscle tone in the body axis of healthy humans. J Neurophysiol. 2006 Nov;96(5):2678-87. Epub 2006 Jul 12. 7. Kapandji I.A. The Physiology of the Joints. Edinburg, Churchill Livingstone, Vol 3, 1974: 10 74. 8. Kejonen P, Kauranen K, Vanharanta H. The relationship between anthropometric factors and body-balancing movements in postural balance.arch Phys Med Rehabil. 2003 Jan;84(1):17-22. 9. Ünlü Z, Yorgancıoğlu R. Sırt-boyun-omuz bölgesinde ağrı olan kişilerde postür analizi. Romatoloji Tıbbi Rehabilitasyon Dergisi. 1993: 4: 166 169. 10