Bilateral İliyak Arter Anevrizmalı Olguya Cerrahi Yaklaşım

OLGU SUNUMU?????? Bilateral İliyak Arter Anevrizmalı Olguya Cerrahi Yaklaşım Ali Vefa ÖZCAN, a Tevfik GÜNEŞ, b Serkan GİRGİN, a Mohammad ALŞALALDEH a a Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli b Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Diyarbakır Devlet Hastanesi, Diyarbakır Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 15.07.2013 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 27.09.2013 Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Ali Vefa ÖZCAN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli, TÜRKİYE/TURKEY vefaozcan@yahoo.com ÖZET İli yak ar ter anev riz ma sı ol duk ça na dir gö rü len bir has ta lık tır. Ge nel lik le asemp to ma tik pogres yon gös ter me si ne de niy le rüp tür in si dan sı, do la yı sı ile mor ta li te si yük sek tir. Gü nü müz de aor toili yak anev riz ma la rın te da vi sin de eş lik eden has ta lık la ra gö re en do vas kü ler gi ri şim ler ve ya cer ra hi mü da ha le ler ter cih edil mek te dir. Sol pel vik ağ rı ta rif le yen ve ile ri de re ce de kro nik obs truk tif akci ğer has ta lı ğı olan, 76 ya şın da ki er kek has ta mız da, bi la te ral kom mon ili yak anev riz ma sı ve eş lik eden sağ izo le in ter nal ili yak ar ter anev riz ma sı tes pit edil di. Her iki in ter nal ili yak ok lüz yo nu olma ma sı için en do vas kü ler yön tem ler ter cih edil me di. Bu ya zı da bi la te ral pa ra me di an in siz yon ve ret ro pe ri to ne al yak la şım la anev riz mek to mi ve aor to-bi-eks ter nal ili yak dac ron greft bypass yap tı - ğı mız ol gu yu sun ma yı amaç la dık. Anah tar Ke li me ler: Anev riz ma; ili yak anev riz ma ABS TRACT In ter nal ili ac ane urysms are qu i te ra re. The in ci den ce of rup tu re and mor ta lity ra te is high sin ce they usu ally prog ress asym pto ma ti cally. En do vas cu lar or sur gi cal in ter ven ti ons can be cho sen as the tre at ment of aor to-ili ac ane urysms, af ter ta king the ac com pan ying di se a ses in to acco unt. A 76-ye ar-old ma le pa ti ent with se ve re chro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se pre sen ted with left lo wer ab do mi nal qu ad rant pa in. The pa ti ent was di ag no sed with bi la te ral com mon ili ac ane urysms in ad di ti on to right iso la ted in ter nal ili ac ane urysm on ab do mi nal com pu te ri zed to mography. En do vas cu lar in ter ven ti on tre at ment was not pre fer red in this pa ti ent be ca u se of the concern for both in ter nal ili ac occ lu si ons. We ai med to pre sent a ca se who un der went ane ury smec tomy and aor to-bi-ili ac dac ron graft bypass with bi la te ral pa ra me di an in ci si on and ret ro pe ri to ne al ap pro - ach. Key Words: Ane urysm; ili ac ane urysm Da mar Cer Derg 2013 doi: 10.9739/uvcd.2013-37157 Cop yright 2013 by Ulusal Vasküler Cerrahi Derneği liyak arter anevrizmaları (İAA) nadir olarak görülmektedir ve intraabdominal anevrizmal hastalıkların %0,4-1,9 unu oluşturmaktadır. Yapılan büyük otopsi serilerinde popülasyondaki görülme sıklığı ise %0,03 olarak belirtilmektedir. 1-3 Genellikle ileri yaş, hipertansif erkek hastalarda görülen İAA nın yaklaşık %70 i kommon iliyak arter, %20 si internal iliyak arter ve %10 u eksternal iliyak arterde görülmektedir. 4 İAA nın büyük çoğunluğu asemptomatik olduğundan, çevre dokulara bası ve erozyon ile ilişkili semptomlar çok geç dönemde ortaya çıkmaktadır veya rüptür ilk semptom olabilmektedir. 4,5 Bu hastaların rüptür insidansı (%33-38) yüksektir ve çeşitli yayınlardaki vaka serilerinde mortalite oranları %30-60 arasındadır. 1,6-9 1

Yüksek rüptür riski, İAA nın primer tedavi endikasyonunu oluşturmaktadır. Günümüzde kommon iliyak arter anevrizması için kabul edilen altın standart tedavi yöntemi konvansiyonel cerrahi yöntemle greft interpozisyonu, ve internal iliyak arter anevrizması için ise greft interpozisyonu ile birlikte veya olmaksızın anevrizmatik segmentin ligasyonudur.5 Eşlik eden kardiyovasküler hastalıklar, ileri yaş, kronik renal yetmezlik, kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) yanı sıra, daha önce geçirilmiş abdominal veya aortik cerrahi varlığı cerrahi mortaliteyi artmaktadır. Bu yüzden endovasküler stent yerleştirilmesi, coil embolizasyonu gibi alternatif tedavi yöntemleri geliştirilmiştir ve anatomik olarak uygun olan hastalarda iyi sonuçlar elde edilmiştir.10,11 Bu yazının amacı; endovasküler stent yerleştirilmesine uygun olmayan ve cerrahi tedavi açısından komorbiditesi yüksek olan hastalarda, bilateral retroperitoneal yaklaşımın median laparotomiye iyi bir alternetif olabileceğini sunmaktır. OLGU SUNUMU Yetmiş altı yaşında erkek hasta yaklaşık 2-3 aylık sol alt kadran ağrısı nedeniyle kliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde 50 yıldır günde 2 paket sigara içme, hipertansiyon ve evde ara ara oksijene bağımlı KOAH öyküsü mevcuttu. Fizik muayenesinde yaygın ekspiratuar ronküsleri dışında patolojik bulguya rastlanmadı. Kan basıncı 170/90 mmhg ve kalp hızı 85/dk idi. Batın ultrasonografisinde (USG) iliyak arter anevrizması raporlanması üzerine, hastaya kontrastlı torakoabdominal bilgisayarlı tomografi (BT) yaptırıldı ve sol kommon iliyak arterde 41 mm, sağ kommon iliyak arterde 28 mm ve sağ internal iliyak arterde 30 mm çaplı anevrizma saptandı (Resim 1). Hastanın yapılan koroner anjiografisi normal, karotis doppler USG si normaldi. Koroner anjiografi ile eşzamanlı olarak abdominal aort ve iliyak arteriografi de yaptırıldı. İleri derecede KOAH ı olan hastanın arteryel kan gazında PO2: 55 mmhg, PCO2: 45 mmhg, solunum fonksiyon testinde ise 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volumu (FEV1) öngörülen değerin %50 sinin ve zorlu vital kapasitesi (FVC) ise öngörülen değerin %65 inin altındaydı. Öncelikle mevcut komor2 RESİM 1: Bilgisayarlı tomografi görüntüsü. biditelerden dolayı hastaya endovasküler girişim planlandı, ancak internal iliyak arterlerin orifisleri bilateral tıkanacağı için minimal invaziv yaklaşımla cerrahi tedaviye karar verildi. Genel anestezi altında önce sol paramedian laparotomi ile retroperitoneal yaklaşımla abdominal aort, sağ kommon iliyak arter proksimali, anevrizmatik sol kommon iliyak arter, sol internal iliyak ve eksternal iliyak arterler eksplore edildi ve askıya alındı. Antikoagülasyon 7500 Ü sistemik heparinizasyon ile sağlandı. Abdominal aortaya kros klemp konuldu. Sol iliyak arter enevrizması çıkartıldıktan sonra, 16/8 dacron-y greftin proksimali aortaya 4/0 prolen sütür ile uç-uca anastomoz edildi. Dacron-Y greftin sol bacağı sol eksternal iliyak artere 5/0 prolen ile uç-uca anastomoz edildi. İlave olarak dacron greftin sol bacağından, sol internal iliyak artere 8 mm dacron greft interpozisyonu yapıldı (Resim 2). Ardından sağ paramedian laparotomi ile retroperitoneal yaklaşımla, dilate sağ kommon iliyak arter, sağ eksternal iliyak arter ve izole sağ internal iliyak anevrizma eksplore edildi. Anevrizmatik sağ internal iliyak arter çıkartıldı (Resim 3) ve distali bağlandı (distali ince olduğu için herhangi anastomoz edilmedi). 16/8 dacron-y greftin sağ bacağı soldan sağa çekildi ve sağ eksternal iliyak artere uç-uca

Birçok komplikasyon arasında rüptür en tehlikeli olanıdır.7,13 Üç santimetreden den küçük olan İAA ların büyüme hızı yavaşken (0,11 cm/y) çapı 3 ile 5 cm arasında olanların büyüme hızı anlamlı derecede artmaktadır (0,26 cm/y).3,14 Bununla beraber yayınlanmış rüptüre olan en küçük çaplı İAA 3 cm çapa sahiptir. Üç ile 4 cm aralığında çapa sahip İAA nın 5 yıllık rüptür riski %5 ile %9 arasındayken, 4 cm den büyük çaplı İAA nın 5 yıllık RESİM 2: Sol eksternal ve internal iliyak arterlere yapılan 8 mm dacron greft bypass görüntüsü. anastomoz edildi. Hemostaz sağlandıktan sonra hastanın bilateral paramedian laparotomi kesileri sütüre edildi (Resim 4). Hasta postoperatif dönemde 4. saatte ekstübe oldu. Periton açılmadığı için postoperatif 1. günde oral alıma izin verildi. Hasta postoperatif 2. gün yoğun bakımdan servise çıktı. Postoperatif 6. gününde de sorunsuz bir şekilde taburcu edildi. Taburcu sonrası hastamızdan bilgilendirilmiş olur alınmasını takiben literatürler eşliğinde olgu sunumu formatında yazıldı. TARTIŞMA İliyak arter anevrizmasının etiyolojik faktörlerinin başında abdominal aort anevrizmasında olduğu gibi, ateroskleroz gelmektedir. Diğer etiyolojik faktörler enfeksiyon, travma, kollajen doku hastalığı (Marfan, fibromüsküler displazi, Takayasu arteriti) ve gebeliği içermektedir.12 Genellikle asemptomatik seyreder. Başka amaçla yapılan USG, BT veya anjiografilerde rastlantısal olarak saptanmaktadır. Bazı hastalar rüptür, lokal bası, tromboz veya distal embolizasyondan dolayı oluşan semptomlarla başvurmaktadırlar. Bizim hastamızda muhtemel 41 mm.çaplı sol kommon iliac anevrizmasına bağlı sol kasık ağrısı vardı. Sağ izole İAA sı 30 mm çaplı ve asemptomatikti. RESİM 3: A) Sağ kommon iliyak arter ve izole internal iliyak arter anevrizmasının ameliyat görüntüsü, B) Sağ izole iliyak arter anevrizmektomi materyali. RESİM 4: Bilateral paramedian laparotomi insizyon skarları. 3

rüp tür ris ki %10 ile %70 ara sın da dır. Bu ne den le 3 cm den bü yük çap lı İAA lar hız lı şekil de te da vi edil me li dir. 15 Gü nü müz de kom mon ili yak ar ter anev riz ma - sı için ka bul edi len al tın stan dart te da vi yön te mi kon van si yo nel cer ra hi yön tem le greft in ter po zis - yo nu ve in ter nal ili yak ar ter anev riz ma sı için ise greft in ter po zis yo nu ile bir lik te ve ya ol mak sı zın anev riz ma tik seg men tin li gas yo nu dur. 6,16 Li te rar - tür de bil di ri len elek tif şart lar da kon van si yo nel cerra hi yön tem le te da vi nin mor ta li te ora nı %7-11 ara sın da dır. 15 Bu oran yi ne li te rar tür de ki çe şit li yayın lar ta ran dı ğın da, acil şart lar da ki ope ras yon morta li te si nin %30-60 lar ara sın da ol du ğu nu gös ter - mek te dir. 6-9,15 Eş lik eden kar di yo vas kü ler has ta lık - lar, ile ri yaş ve KO A H ın ya nı sı ra, da ha ön ce ge çi - ril miş ab do mi nal ve ya aor tik cer ra hi var sa, elek tif ko şul lar da ya pı la cak olan cer ra hi ona rı mın da morta li te si art mak ta dır. Bu yüz den en do vas kü ler stent yer leş ti ril me si, co il em bo li zas yon al ter na tif te da vi yön tem le ri ol muş tur ve ana to mik ola rak uy gun olan has ta lar da iyi so nuç lar el de edil miş tir. 10,11 KO AH, vas kü ler has ta lık lar ne de niy le cer ra hi te da vi ge re ken has ta lar da en sık rast la nan ko mor - bi di te fak tö rü dür. Ma jor aor tik ve vas kü ler cer ra hi ge re ken has ta la rın pos to pe ra tif sü re ci ni ço ğu kez komp li ke ha le ge ti re bil mek te dir. Bu nun la be ra ber bu has ta lı ğın var lı ğı gi ri şim için kon tren di kas yon oluş tur ma mak ta dır. KO AH ı olan has ta lar da ki op ti mal vas kü ler cer ra hi yak la şım net ola rak be lir - len me miş tir. Son yıl lar da la pa ros ko pi, en do vas kü - ler stent ve mi ni-la pa ro to mi gi bi mi ni mal in va ziv yön tem le re bü yük il gi gös te ril mek te dir. 16 Biz de has ta mı zın ok si jen ba ğım lı KO AH gi bi cid di bir komor bi di te si ol du ğun dan; pos to pe ra tif sü re ci kı sa tut mak, me di an la pa ra to mi ye bağ lı ba tın dis tan si - yo nun dan ka çın mak ve er ken oral bes len me yi sağla mak ama cıy la mi ni mal in va ziv bir yön tem olan bi la te ral ret ro pe ri to ne al yak la şı mı ter cih et tik. Bu yak la şım la has ta mı zı pos to pe ra tif dö nem de res pi ra - tö re ba ğım lı ol mak tan kur tar dı ğı mız ka nı sın da yız. Ret ro pe ri to ne al yak la şım aor to-ili yak ar ter has ta lık la rı nın cer ra hi te da vi sin de mi ni mal in va - ziv ka bul edi len tek nik tir. 17 Kal ko ve ark. ta ra fın - dan ya pı lan ça lış ma da, trans pe ri to ne al ve ret ro - pe ri to ne al yak la şım lar pos to pe ra tif so nuç lar açısın dan kar şı laş tı rıl mış tır. 18 Aor to i li ak has ta lık tan do la yı ope ras yo na alı nan 153 has ta lık bu ça lış ma - da, ret ro pe ri to ne al yak la şım la te da vi uy gu la nan has ta lar da pos to pe ra tif pul mo ner komp li kas yon - la rın da ha az, gas tro in tes ti nal sis te min ha re ket - len me si da ha kı sa sü re de ve yo ğun ba kım da ka lış sü re si nin da ha kı sa ol du ğu so nu cu or ta ya çık mak - ta dır. 18 Bu ça lış ma nın so nuç la rı na pa ra lel ola rak bi zim has ta mız da yo ğun ba kım da kı sa sü re kalmış tır ve pos to pe ra tif 1. gün de oral alı ma baş la - mış tır. Ay rı ca trans pe ri to ne al yak la şı ma gö re ret ro pe ri to ne al yak la şım ile pos to pe ra tif dö nem de ile us ve in siz yo nel her ni in si dan sı da ha dü şük - tür. Özel lik le bi la te ral anev riz ma lar da, in ter nal iliyak ar te rin ko run ma sı ve re imp lan tas yo nu çok önem li dir. Pel vik ve nöz ya ra lan ma lar dan do la yı aşı rı ka na ma ve cer ra hi sı ra sın da kol la te ral do la şı - mın za rar gör me si mor bi di te ve mor ta li te nin en önem li ne den le ri dir. Ay rı ca bi la te ral en do vas kü ler stent yer leş ti ril dik ten son ra in ter nal ili yak ar ter le - rin ok lüz yo nu nun pe nil ve glu te al kan akı mı nı azalt tı ğın dan pel vik is ke mi ye, im po tan sa ve kal ça kla di kas yo nu na ne den ol du ğu bil di ril miş tir. 12 Pelvik is ke mi nin yük sek ris kin den ve ana to mik olarak en do vas kü ler te da vi ye uy gun ol ma dı ğın dan do la yı kon van si yo nel cer ra hi te da vi yi ter cih et tik. Ope ras yon da sol in ter nal ili yak ar te re re vas kü la ri - zas yon ya pı la rak pel vik ar ter yel sir kü las yo nu koru ma ya ça lış tık. So nuç ta, ana to mik ola rak en do vas kü ler te da - vi ye uy gun ol ma yan ve ok si je ne ba ğım lı ile ri de re ce de KO AH gi bi cid di ko mor bi di te si olan hasta lar da sa de ce tek ta raf lı de ğil, bi la te ral ret ro pe ri - to ne al yak la şı mın trans pe ri to ne al yak la şı ma al ter na tif ola rak da ha mi ni mal in va ziv bir yön tem ol du ğu ve gü ven le ter cih edi le bi le ce ği dü şün mek - te yiz. Çıkar Çatışması Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması veya finansal destek bildirmemiştir. 4

1. Ric hard son JW, Gre en fi eld LJ. Na tu ral his tory and ma na ge ment of ili ac ane urysms. J Vasc Surg 1988;8(2):165-71. 2. Brunk wall J, Ha uks son H, Bengt sson H, Berg - qvist D, Ta ko lan der R, Ber gentz SE. So li tary ane urysms of the ili ac ar te ri al system: an esti ma te of the ir fre qu ency of oc cur ren ce. J Vasc Surg 1989;10(4):381-4. 3. Sand hu RS, Pi pi nos II. Iso la ted ili ac ar tery ane urysms. Se min Vasc Surg 2005;18(4):209-15. 4. Ka ra ca MK, Su cu N, Ve zir Ö, Öze ren M. Dev İzo le Ana İli yak Ar ter Anev riz ma sı. Da mar Cer ra hi si Der gi si 2008;17(3):144-7. 5. Pa tel NV, Long GW, Che e ma ZF, Ri mar K, Brown OW, Shan ley CJ. Open vs. en do vas - cu lar re pa ir of iso la ted ili ac ar tery ane urysms: a 12-ye ar ex pe ri en ce. J Vasc Surg 2009;49 (5):1147-53. 6. Pi to u li as GA, Do nas KP, Schul te S, Horsch S, Pa pa di mit ri o u DK. Iso la ted ili ac ar tery ane - urysms: en do vas cu lar ver sus open elec ti ve repa ir. J Vasc Surg 2007;46(4):648-54. 7. Wi J, Ko YG, Kim JS, Cho i D, Hong MK, Le e DY, et al. En do vas cu lar tre at ment of iso la ted com mon ili ac ar tery ane urysms with short KAYNAKLAR neck using bi fur ca ted stent grafts. Ko re an Circ J 2010;40(7):343-7. 8. Bo lin T, Lund K, Ska u T. Iso la ted ane urysms of the ili ac ar tery: what are the chan ces of ruptu re? Eur J Vasc Surg 1988;2(4):213-5. 9. Me las N, Sa rat zis A, Di xon H, Sa rat zis N, La - za ri dis J, Per di ki des T, et al. Iso la ted com mon ili ac ar tery ane urysms: a re vi sed clas si fi ca ti - on to as sist en do vas cu lar re pa ir. J En do vasc Ther 2011;18(5):697-715. 10. Avi sesh S, Frank JV, Evan L, Ta ka o O, Wil li - am DS, Al la MR, et al. Di a me ter chan ges in iso la ted ili ac ar tery ane urysms 1 to 6 ye ars af - ter en do vas cu lar graft re pa ir. J Vasc Surg 2001;33(2):289-4. 11. Ta mer NB, Fa ith S, Step hen FS, Ad mir C, Lu - ke KM, El len D, et al. En do vas cu lar ma na ge - ment of iso la ted ili ac ar tery Ane urysms. J Vasc Surg 2006;44(1):29-37. 12. Us MH, Ba şa ran M, Yıl maz M, Uçak A, Gü ler A, Yıl maz AT. İki ta raf lı ili yak ar ter anev riz ma - sı nın ba şa rı lı cer ra hi te da vi si. Türk Gö ğüs Kalp Da mar Cer ra hi si Der gi si 2010;18(1):064-6. 13. Bo u les TN, Sel zer F, Stan zi a le SF, Cho mic A, Ma ro ne LK, Dil la vo u ED, et al. En do vas cu lar ma na ge ment of iso la ted ili ac ar tery ane - urysms. J Vasc Surg 2006;44(1):29-37. 14. San til li SM, Wern sing SE, Le e ES. Ex pan si on ra tes and out co mes for ili ac ar tery ane urysms. J Vasc Surg 2000;31(1 Pt 1):114-21. 15. Oka da T, Ya ma guc hi M, Ki ta ga wa A, Ka wa - sa ki R, No mu ra Y, Oki ta Y, et al. En do vas cu - lar tu bu lar stent-graft pla ce ment for iso la ted ili ac ar tery ane urysms. Car di o vasc In ter vent Ra di ol 2012;35(1):59-64. 16. Kal ko Y, Ugur lu can M, Ba sa ran M, Ay din U, Ka fa U, Kos ker T, et al. Epi du ral ana est he si a and mi ni-la pa ro tomy for the tre at ment of abdo mi nal aor tic ane urysms in pa ti ents with se - ve rec hro nic obs truc ti ve pul mo nary di se a se. Ac ta Chir Belg 2007;107(3):307-12. 17. Oz can AV, Em re can B, Gök sin I. Aor to bi fe - mo ral bypass vi a pa ra me di an in ci si on and ret - ro pe ri to ne al ap pro ach for aor to i li ac occ lu si ve di se a se: Less in va si ve tech ni qu e. Ac ta Chir Belg 2013;113:182-6. 18. Kal ko Y, Ugur lu can M, Ba sa ran M, Nar gi le ci E, Ba nach M, Al pa gut U, et al. Com pa ri son of trans pe ri to ne al and ret ro pe ri to ne al ap pro ac - hes in ab do mi nal aor tic sur gery. Ac ta Chir Belg 2008;108(5):557-62. 5