PALYATİF BAKIMDA AĞRI YÖNETİMİ http://mavilotus.org/yasli-bakimi/palyatif-bakimin-onkoloji-boyutu/ Uzm. Hem. Yasemin OYUM Acıbadem Bursa Hastanesi Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: 08 Nisan 2015
Sunu Planı Palyatif Bakım Palyatif Bakım Hedefleri Palyatif Bakım Ekibi Ağrı Tanımı Kanser Hastalarında Ağrı Yaşantısı Hastaların Ağrı Deneyimleri Ağrı Yönetimi Ağrının Değerlendirilmesi Ağrının Tedavisi Ağrı Tedavisinde Karşılaşılan Güçlükler http://kanser.gov.tr/haberler/1279-palyatif-bak%c4%b1mhizmetlerinin-uygulama-usul-ve-esaslar%c4%b1-hakk%c4%b1nday%c3%b6nerge.html
Palyatif Bakım Dünya Sağlık Örgütü ne göre palyatif bakım; hasta ve ailesi yaşamı tehdit eden sorunlarla karşılaştığında ağrı başta olmak üzere diğer fiziksel, psiko-sosyal, manevi ve sosyal sorunların erken dönemde belirlenmesi, dikkatlice değerlendirilmesi ve tedavi edilmesiyle acı çekmenin önlenmesini, hasta ve ailesinin yaşam kalitesinin artırılmasını sağlayan bir bakım sistemidir. http://zorgprofessionals.com/tr/zorg/paliatatieve-zorg/
Palyatif Bakımda Temel Hedef Hastaların ağrı ve diğer semptomlarının kontrol altına alınması, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerinin karşılanması ve yaşam kalitelerinin yükseltilmesi temel hedeflerdendir. http://zorgprofessionals.com/tr/zorg/paliatatieve-zorg/ Palyatif bakımda temel kalite göstergesi ve hayat kalitesini arttırmanın en temel yolu, hastaların ölüme kadar ağrı ve acı çekme süreçlerini iyi yönetmektir.
Hekimler Hemşireler Psikologlar Din adamları Sosyal hizmet çalışanları Beslenme uzmanları Fizik tedavi terapistleri ve gönüllerden oluşur. Palyatif Bakım Ekibi http://www.duvargiydir.com/ofis-duvar-kagididekorasyon-ekip-calismasi http://www.igkh.gov.tr/contentviewer.php?id=233
Ağrı Ağrının pek çok tanımı olup; Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre, vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, sensoriyal, emosyonel hoş olmayan bir duygu olarak tanımlanmıştır. http://priorityrehabindy.com/
Palyatif bakım şartlarında ise altın standart; Margo MC Caffery'nin tanımıyla Ağrı, hasta ne tanımlıyorsa odur şeklinde kabul edilmektedir. http://hadens-acapuncture.com/
Kanser hastalarında ağrı, yaşam kalitesini en çok bozan ve en sık görülen semptomdur. Özellikle ilerlemiş kanser vakalarının %70'inde ağrı ortaya çıkmaktadır. Bu oran terminal dönemde %90'a kadar ulaşmaktadır. http://1.bp.blogspot.com/zeuypelmw0/uzqaqa3p6pi/aaaaaaaaapm/jrick3u FIbA/s1600/olcme-degerlendirme.jpg
Ağrı Sıklığı; Kemik, serviks baş ve boyun kanserlerinde..%80, Mide, akciğer, pankreas ve meme kanserlerinde...%60-70 Kolorektal, ince barsak, böbrek, erkek ve kadın genitoüriner sistem kanserlerinde..%40-60 Lenfoma ve lösemide..%20 http://artvinsaglik.gov.tr/2012/online/ailehekimligi/performans.jpg
Yine birçok ülkede ve ülkemizde kanserli hastaların %50-80'inin özellikle yaşamlarının son döneminde ağrı ile baş başa bırakıldığı belirtilmektedir. http://pain.com/archives/2012/09/25-pain-scale/ Bu nedenle kanser ağrısı hem evrensel, hem de toplumsal bir sorun olarak hekimlerin, hastaların ve yakınlarının önünde durmaktadır.
Kanser Hastalarında Ağrı Yaşantısı
Ağrı Deneyimleri En kötü günlerim nasıl olacak? Başka ağrı kesiciler ve alternatifleri bulunmakta mıdır? Ağrılarım ve diğer belirtilerim gelecekte kontrol altına alınabilecek mi? Morfin gelecekte de etkili olabilecek mi? Şimdi başlamam durumunda, bedenim morfine alışır mı? Beni kabız yapar mı? Ağrı için de mi olacağım?
Ağrı Yönetimi Ağrının düzenli aralıklar ile değerlendirilmesi ve tedavinin gözden geçirilmesi palyatif bakımın önemli bir parçasıdır. http://tedzonguldak.k12.tr/rehberlik-ve psikolojik-danismanlik-34.html. Terminal dönem hastalarda ağrı tedavisi; ağrının fiziksel, emosyonel, ruhsal ve sosyal tüm yönlerini içeren, multidisipliner, farmakolojik ve non-farmokolojik yöntemlerin gerektiğinde bir arada kullanıldığı, kişiye özel bir tedavi programını içermelidir.
Ağrının Değerlendirilmesi; Ağrının kişiye özgü öznel bir semptom olması hastayı tüm yönleri ile tanıma ve doğru öykü almayı, sürekli gözlem yapmayı, ağrı değerlendirmesinde uygun yöntemleri kullanmayı gerektirir. Ağrı ölçüm yöntemi seçilirken; ağrının gelişme evresi, hastanın yaşı, fonksiyonel durumu, anlama düzeyi, yetenekleri ve duygusal durumu göz önüne alınır. http://4everyoungatlanta.com/services/comprehensive-pain-management/pain-management/
Ağrının Değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken durumlar: Hastanın ağrı ifadesi ve ağrıya karşı geliştirdiği davranışsal tepkilere ön yargı ile bakılmamalı, Ölçümün amacı belirlenmeli, Farklı değerlendirme yöntemleri kullanılmalı, Hastaya ve ağrı nedenine ilişkin güvenilir ve tama yakın bilgiler hemen sağlanmalı, Ağrı değerlendirmesinde multidisipliner ekip yaklaşımı, herkesçe benimsenen ve farklı yorumlara neden olmayan ağrı ölçekleri kullanılmalıdır. http://www.hayatinanlaminedir.com/bendedigimiz-kavram-insan-beyni-ise-bukonuda-bilimsel-acidan-nekadarinibiliyoruz/
Ağrının Değerlendirilmesi; Hastaya uygun ağrı skalası seçilmelidir. Seçilen ağrı skalası doğrultusunda hasta ağrı skorunu belirler. http://asgnetv2.acibadem.com.tr/dys/asg/tr/a/alinti_alg_p01.pdf
Ağrının Değerlendirilmesi; Kendi değerlendirmesini yapamayan hastada seçilen skalaya bağlı olarak ağrı skorunu hemşire belirler. http://asgnetv2.acibadem.com.tr/dys/asg/tr/a/alinti_alg_p01.pdf Hastanın ağrısı olduğunda hekim veya hemşire tarafından, ağrının yeri, sıklığı ve niteliğini kapsayan ayrıntılı ağrı değerlendirmesi yapılır.
Ağrının Tedavisi; Ağrı Tedavisi temel olarak şu amaçları kapsamaktadır; 1)Optimal ağrı tedavisi 2)En az yan etki ve en ucuz tedavi 3)Hastanın aktivitesinin arttırılması, fiziksel ve psikolojik iyiliğin sağlanması 4)Yaşam kalitesinin arttırılması http://dunyakalite.com/kurs/amac-ve-hedef-belirleme/
1- Ağrının Farmakolojik Tedavisi Dünya sağlık örgütü, kanser ağrısının farmakolojik tedavisinde, basamak sistemini önermektedir; 1. Non-opioid analjezikler, 2. Zayıf opioidler, 3. Kuvvetli opioidler kullanılır. http://www.medicalzone.net/emergencystrategy---how-to-treat-opioid-poisoning.html İlaçlar ağrı oldukça değil, ağrının oluşmasını önleyecek şekilde düzenli aralıklarla kullanılmalıdır. Ağrının ilaçlarla kontrol altına alınamadığı durumlarda, girişimsel tedaviler yarar sağlayabilir.
Klinisyenler ve hastalar çoğu zaman bağımlılık gelişeceği korkusu ile opioid kullanımında çekingen davranmaktadır. Gerekçe kronik ağrı hastalarında opioid bağımlılığı sanılandan çok daha nadirdir. Ağrı tedavisinde morfin en temel ilaçlardan birisidir. http://www.eurodressage.com/equestrian/2012/10/09 /fei-accept-morphine-controlled-medication
Tek başına narkotikler genellikle kemik ağrılarının tedavisinde yetersiz kalır. Sıklıkla önerilen kortikosteroidlerdir. Bifosfonatlar kemik ağrısı tedavisinde çok efektif ve genellikle iyi tolere edilen ilaçlardır. http://www.bayrampasadh.gov.tr/detay.php?cid=110&id=240 Amitriptilin, desipramin, mipramin, duloksetin gibi antidepresanların da hem nöropatik ağrı tedavisine yardımcı olmaları hem de hastalığa eşlik eden depresyonu tedavi etmeleri açısından tercih edilebileceği bildirilmiştir. http://www.medikalblog.net/medikal/depresyon/
Non-opioid İlaçlar; Parasetemol ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar hafif ya da orta şiddetli kanser ağrısının başlangıç tedavisinde kullanılırlar. http://www.agri-tedavi.com/agri-cesitleri/kanser-agrisi.html
Non-opioid İlaçlar; Parasetamol http://www.haberkita.com/saglik/parasetamolkullananlarda-olum-riski-artiyor-h250374.html Analjezik ve antipretik bir ajandır, antiinflamatuvar etkisi yoktur. Rektal ve parenteral formları da mevcuttur. Parasetemol genellikle iyi tolere edilir ve eliminasyonu yaştan etkilenmez. Böbrek ve karaciğer yetmezliği durumunda doz azaltılmalı ya da kullanılmamalıdır. Parasetemolün yan etki profili çok güvenli olduğundan özellikle yaşlı hastalarda kanser tedavisinde uzun süreli kullanımı güvenlidir. 4x500 mg dozunda başlanabilir.
Non-opioid İlaçlar; Nonsteroidal antiinflamatuvar (NSAİ) ilaçlar http://petsadviser.supercopyeditors.netdnacdn.com/wp-content/uploads/2014/07/aspirin.jpg Prostaglandinler ve inflamatuvar mediatörlerin biyosentezini bloke ederek analjezi oluştururlar. Kemik metastazı ve inflamasyon ile seyreden kanser ağrılarında NSAİ ilaçlar ağrı kontrolünde çok etkilidir. Nonselektif NSAİ' ler (asprin, ibuprofen, vb.) gastrointestinal ülserasyon, renal disfonksiyon ve platelet agregasyon bozukluğuna neden olabilirler. Gastrointestinal sistem yan etkisi daha az olan NSAİ ilaçların seçilmesi ve 15 günden daha uzun süreyle kullanılmaması uygundur.
Zayıf Opioidİlaçlar; Tramadol ( Contramal) http://http://worldfineart.com/online/tramadol/ İki etki mekanizması olan santral etkili bir analjeziktir. Nöropatik ağrıda etkili olabileceği düşünülmektedir. 50-100 mg tramadol ile ağrı tedavisine başlanır. 4 ile 6 saatte bir doz tekrarlanabilir. Maximum doz 400 mg/gün ile sınırlandırılmalıdır. Tramadol özellikle epilepsi hastalarında, epileptik nöbetlere neden olabilir veya nöbetleri kötüleşebilir.
Zayıf Opioidİlaçlar; Kodein http://www.addictionsearch.com/treatment_articles/article codeine-addiction-effects-and-treatment_46.html Etkin analjezi sağlamasının yanı sıra kronik kullanımda dahi önemli bir tolerans ve bağımlılığa beden olmamaktadır. Kodein için önerilen oral doz ağrının şiddeti, adjuvan ve non-opioid kombinasyonuna bağı olarak, 4 ile 6 saatte bir 15-60 mg' dır. 60 mg Kodein uygulaması, 5 mg morfin uygulamasına eşdeğerdir.
Güçlü Opioidİlaçlar; Morfin Oral, rektal, sublingual ve parenteral formlarda bulunur. Karaciğerde metabolize olur, renal yol ile atılır. Morfin kullanılması gereken hastalarda renal fonksiyon değerlendirilmelidir. 2x10-30 mg ile tedaviye başlanır ve doz yanıta göre arttırılır. http://www.eurodressage.com/equestrian/2012/10/09 /fei-accept-morphine-controlled-medication
Güçlü Opioidİlaçlar; Fentanil Transdermal, oral transmukozal, injektabl formda bulunur ve parenteral, spinal, transdermal, transmukozal, bukkal yolla uygulanabilir. Sentetik ve yağda çözünen bir opioiddir. Transdermal bantlar 48-72 saatlik aralıklarla değiştirilebilir. http://imgarcade.com/1/fentanyl-vial-100mcg2ml/
Adjuvan Analjezik İlaçlar; Analjezik olarak üretilmedikleri halde özellikle belirli tiplerdeki kronik ağrıyı tedavi etmek amacıyla, kanser ağrı tedavisinin tüm basamaklarında yardımcı, destekleyici olarak ve gerekli anljezik dozun azaltılması amacıyla kullanılan ilaçlardır. http://www.doktoramcam.com/makale/detay/ epilepsi-ilaclari/85 Bu grupta yer alan en önemli ilaçlar trisiklik antidepresanlar ve antiepileptiklerdir. http://www.ivek.org.tr/amitriptilin-mekanizmasi-ve-zehirlenmesi-2001h.htm
Adjuvan Analjezik İlaçlar; Trisiklik Antidepresanlar http://www.ivek.org.tr/amitriptilinmekanizmasi-ve-zehirlenmesi-2001h.htm Norepinefrin ve serotonin' in geri alımını inhibe ederek analjezi oluştururlar. Bir konsensus raporunda nöropatik ağrıda birinci sırada kullanımı önerilmektedir.
Adjuvan Analjezik İlaçlar; Antiepileptikler Nöropatik ağrı tedavisinde en yaygın şekilde kullanılan antiepileptikler karbamazepin, gabapentin ve pregabalin' dir. Gabapentinin yarı ömrü yaşlı hastalarda 24 saatten daha çok uzayabilir. Opioidlere eklendiklerinde 4-8 gün içinde ek iyileşme sağlarlar. http://www.doktoramcam.com/makale/ Detay/epilepsi-ilaclari/85
2- İnvaziv Ağrı Tedavisi Dünya Sağlık Örgütü nün, analjezik basamak uygulamasının başarılı olamadığı hastaların ağrı kontrolü için yeni basamak önerileri bulunmaktadır. Bu basamaklar spinal opioid uygulamaları ve sinir blokları başta olmak üzere girişimsel ağrı kontrolü yöntemlerini içerir. http://anesteziwebline.com/kon ularteknisyen9.html http://engelliler.gen.tr/f74/spinalkord-stimulasyon-nedir-hangidurumlarda-uygulanir-22230/ http://www.mscarita.com/warnin g-sign-radio-frequency-hazard-p- 1054-l-en.html http://threetouchlongtimeliner.blogspot.com.tr/2012_0 7_01_archive.html
2- İnvaziv Ağrı Tedavisi Girişimsel Analjezik Teknikler 1. Sinir Blokları 2. Radyofrekans Termokoagülasyon 3. Epidural, İntratekal ve İntraventriküler Opioid Uygulaması 4. Hipofize Alkol-Gliserol Uygulaması 5. Spinal Kord Stimulasyonu 6. Açık Cerrahi Girişimler
3- Noninvaziv, Nanfarmakolojik Yöntemler Kanser hastalarının %20 ile % 83 arasında değişen oranlarda en az bir kez tamamlayıcı tedavi yöntemlerine baş vurduğu görülmektedir. Bu yöntemler gevşemeyi sağlayarak, ağrı, stres ve anksiyete azaltarak ve uykuyu arttırarak ağrıyı azaltmaya yardımcı olacaktır. http://zorgprofessionals.com/tr/zorg/paliatatieve-zorg/
Masaj, transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), sıcaksoğuk uygulama, akupuntur, fizik tedavi ve gevşeme hareketleri, müzik gibi kognitif davranışsal teknikler ve son yıllarda kronik hastalarda sıklıkla palyatif bakımın bir parçası olarak farmakolojik yöntemlere eşlik edecek şekilde kullanılmaya başlanmıştır. http://www.hayatisaglik.com/saglik-bilgiler/akupunktur-nedir.html
Ağrı Tedavisinde Karşılaşılan Güçlükler Günümüzde palyatif bakım hastalarının önemli bir kısmını oluşturan kanser hastalarında yapılan çalışmalar ağrının uygun yaklaşımla %90'lara varan oranda tedavi edilebileceği gösterilmiş olsa da ne yazık ki bir çok hasta hala yetersiz tedavi nedeniyle ağrı çekmektedir. http://www.dmchiropractic.my/do-you-like-pain/
Palyatif bakım hastalarında ağrı tedavisinde karşılaşılan zorlukların nedenleri başlıca hastaya, sağlık personeline ve sağlık sistemine bağlı olmak üzere üç grupta değerlendirilir. Bu nedenlere bağlı olarak tedavide başarısızlık oranları değişiklik göstermektedir. http://www.borsatek.com/haber-1044/piyasalar/gosterge-faizdeoran-1050/
Hasta Kaynaklı Nedenler; Tedavi olanaklarının bilinmemesi Kanserde ağrının doğal sayılması Ağrı kesiciler de fayda etmezse artık öleceğim yakındır korkusu http://www.refakatci.net/goruntulu-hasta-ziyareti-.html
Sağlık Personeline Bağlı Nedenler; Düşük dozla tedavi Tolerans ve bağımlılık korkusu İlaçların tam olarak bilinmemesi Yasal zorluklar http://www.turkiyeonline.com/testler/118/dogrumu-yanlis-mi/
Sağlık Sistemi Kaynaklı Nedenler; http://www.saglikpersonelininsesi.com/haber/7857/2020de-saglik-sistemi-nasilolacak.html İlaçların ulaşılabilirliğindeki güçlükler İlaç yönetmeliklerindeki yetersizlikler Araştırma desteğinin az olması Kanuni düzenlemelerdeki eksiklikler
Kanser hastalarında ağrının en iyi yönetimi, sürekli eğitim, doktor, hasta ve hasta yakınları arasında güvene dayanan yakın işbirliği ile mümkün olacaktır. http://www.kristalkalp.com/en-buyuk-basari-kendin-olmaktir.html/ Başarılı bir kanser ağrı tedavisi programında multidisipliner yaklaşım şart olup, ağrı yönetiminde analjeziklerin kombinasyonunun yanında duygusal, psikolojik ve ruhsal destek de tedavide yer almalıdır, tüm yaklaşımlara rağmen hiçbir zaman ağrının tümüyle yok olmayacağı konusunda da hastaların mutlaka bilinçlendirilmeleri ve eğitilmeleri gerekmektedir.
DSÖ ağrı basamak tedavisinin uygulandığı hastalarda % 45-100 arasında ağrıda azalma tespit edilmiş, bulantı, konstipasyon, kusma, en sık karşılaşılan yan etkiler olarak saptanmıştır. http://www.hamilemiyim.org/forum/konu/kusma-icin-dogal-tedaviyontemleri.7059/ http://www.maviylepembe.net/kabizliga-iyi-gelen-yiyecekler-nelerdir-13812.aspx http://www.kabizlikilaci.com/kabizlik-teshisi.html
Sonuç; Terminal dönemdeki bir hastada etkili ağrı kontrolü ve konfor sağlamak amacıyla yan etkiler görülse bile opioid aneljeziklerin cömertçe kullanılması gerekir. İlerlemiş medikal hastalıklarda ve hayatın sonunda etkili ağrı tedavisi sakin, güvenli ve rahat bir ölümü garanti edecek kaliteli bir palyatif bakımın en önemli kompenantıdır. Palyatif bakım ve hospis konusunda eğitimli sağlık personelinden oluşan ekiplerin kurulmasının, ağrı merkezleri ve ağrı ekiplerine geç olmadan danışmanın vurgulanmasının ağrı tedavisinde yararlı olacaktır.
Unutulmamalıdır ki, Hipokrat'ın da dediği gibi «Ağrı dindirmek ilahi bir sanattır». http://www.kentyasam.com/ileri-yas-sempozyumunun-temasi-palyatif-bakimhbrdty-30001.html
Kaynaklar 1. Akbulut G, Akçiçek F, Çiçek Fadıllıoğlu Z. Palyatif Bakım, Evde ve Hastanede Çalıştay Raporu. http://tepecikeah.saglik.gov.tr/userfiles/files/kitapmail.pdf, 2013, Erişim tarihi: 08 Nisan 2015. 2. Ankay Yılbaş A, Çelebi N. Palyatif bakımda ağrı tedavisi ve sorunlar. Journal of Anesthesia-JARSS 2014; 22 (3): 124-134. 3. Artıran İğde F, Kadıoğlu E, Sarıhan E. Kanser ağrısı, tedavi prensipleri ve Dünya Sağlık Örgütü ağrı basamak tedavisi. Nobel Medicus 2012; 8 (1): 5-15. 4. Aydoğan F, Uygun K. Kanser hastalarında palyatif tedaviler. www.klinikgelisim.org.tr/kg_243/2.pdf, Erişim Tarihi: 08 Nisan 2015. 5. Bag B. Almanya örneğinde sağlık sisteminde palyatif bakım uygulamaları. Türk Onkoloji Derneği Dergisi 2012; 27 (3): 142-149. 6. Bıçaklı D, Çalışkan Z, Elbi H, Eyigör C, Eyigör S, Fadıloğlu Ç, Güzel Y, Hophancı Özaydemir G, Karabulut B, Kuzeyli Yıldırım Y. Önen Sertöz Ö, Özçelik H, Uyar M. Kanser hastalarında palyatif bakımda vaka yönetimine dayalı multidisipliner bakım protokolü. Ağrı 2014; 26 (2): 45-56. 8. Dedeli Ö, Karadeniz G, Kanser ağrısının kontrolü ile psikososyal-spiritüel modelin birleştirilmesi. Ağrı 2009; 21 (2): 45-53. 9. Eti Aslan F. Ağrı değerlendirme yöntemleri. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002; 6 (1): 9-16. 10. Eyigör C, Uyar M. Geriatride kanser ağrısına yaklaşım. Ege Journal of Medicine 2014; 53: 38-45. 11. Gülhan M. Palyatif Bakım, http://file.lookus.net/tghyk/tghyk.39.pdf, Erişim Tarihi: 20 Nisan 2015.