Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği M E T I N S A R I K A Y A, F U N D A S A R I, J I N I G Ü N E Ş, M U S T A F A E R E N, A H M E T E D I P K O R K M A Z, M E H M E T K Ü Ç Ü K S U, R A M A Z A N C E T I N K A Y A A N T A L Y A E Ğ I T I M V E A R A Ş T ı R M A H A S T A N E S I
Giriş ve Amaç: Kronik hipotansiyon, diyabetik diyaliz hastalarında, diğer nedenlere bağlı böbrek yetmezliği olan hastalardan daha sık görülmektedir. Kronik hipotansiyonu olan hastalarda yaşam kalitesi azalmakta diyaliz tedavisi ise hem sıkıntılı hemde yetersiz olmaktadır. Midodrin periferik alfa-1 adrenerjik reseptör agonisti bir ajan olup hemodiyaliz hastalarında intradiyalitik hipotansiyonun önlenmesinde etkili olduğu bildirilmiştir. Ancak kronik hipotansiyonu olan diyabetik hasta alt gubunda etkinliği henüz değerlendirilmemiştir.
Kronik hipotansiyon sürekli olarak interdiyalitik periyodda sistolik kan basıncının <100 mmhg altında olmasıdır. Hemodiyaliz hastalarında 5-10% of oranında bildirilmektedir. Yaşlı hastalar, otonomik disfonksiyon ve diyabetikler risk altındaki gruplardır. Bu hastalarda, kardiyak indexler, kalp hızı ve stroke volüm normal iken periferik vasküler resistans azalmıştır. Patofizyoloji tam anlaşılamamakla birlikte vazopresör ajanlara kardiyovasküler cevapta azalma(norepinefrin ve ang II), ve reseptörlerinde down-regülasyon, vazodilatör üretiminde artış (nitrik oksit ve adrenomedüllin) başlıca mekanizmalardır.
Hastalar ve Yöntem Çalışmamızda kronik hipotansiyonu ( 6 aydan uzun süreli, diyalize giriş sistolik kan basıncı 100 mm/hg ve altında) olan 21 diyabetik hemodiyaliz hastasında midodrinin etkinliği ve güvenilirliği değerlendirilmiştir. Hastaların 14'ü kadın, 7'si erkek ortalama yaş 63.9±8.6 idi. Midodrin tedavisi öncesi 3 ay süresince diyaliz öncesi ortalama arteryal kan basıncı(map), sistolik ve diyastolik kan basınçları, hipotansif atak, ortostaz,başağrısı, başdönmesi ve yorgunluk şikayetleri, kuru ağırlıkları, diyalizdeki salin ihtiyacı ve ultrafiltrasyon miktarları kaydedildi. Hastalara midodrin günde 2 kez 5 mg ve hemodiyaliz öncesi 5 mg olacak şekilde 3 ay süresince düzenli olarak verildi ve aynı parametrelere bakıldı. Veriler non parametrik Wilcoxon Signed Ranks ve Chi-Square testleri ile yorumlandı.
Objektif değerlendirme Sistolik ve diyastolik kan basıncı, Hipotansif atak: diyaliz sırasında SKB>20, mmhg düşmesi, Nabız hızı, MAP: diyastolik kan basıncı+nabız basıncı/3, Biyokimya, hemogram, Kt/V, Hasta ağırlığı, ultrafiltrasyon miktarı, intradiyalitik salin infüzyon miktarı.
Subjektif değerlendirme Orthostatik şikayetler, Başdönmesi, görme bulanıklığı, yorgunluk, başağrısı, Şikayetler interdiyalitik ve intradiyalitik dönemlerde kaydedildi, Semptomların derecesi ciddi(3), orta derece(2), hafif(1) ve yok(0) olarak kaydedildi. Her diyaliz öncesi semptom skorlaması için form dolduruldu.
Hemodiyaliz planı Diyalizat akımı 500 ml/dk, kan akımı 300 ml/dk, Diyalizat ısısı 36.5 C, Çalışma boyunca aynı diyalizer (Synthetic low flux FX membran), Diyalizat sodyum 140 mmol/l, kalsiyum 1.25 mmol/l Değerler sabit tutuldu.
Midodrine tedavisi öncesi ve sonrası objektif değerlendirme sonuçları Before After p Value Blood pressure (mm Hg) Systolic 94.28±6.57 104±19.58 0.011 Diastolic 61.19±4.15 65.95±10.07 0.008 Mean arterial pressure 68.3±6.5 76±7.4 0.014 Hypotensive attacs (number) 62 59 0.06 Pulse rate (bpm) 76±6 78±5 0.19
Subjektif değerlendirme sonuçları Semptom Skorlama Ortostaz 12/18 (71%) Başdönmesi 11/16 (68%) Yorgunluk 10/16 (63%) Görme bulanıklığı 10/18 (55%) Başağrısı 9/12 (75%)
Midodrin önce ve sonrası diğer parametreler Before After p Value Body weight (kg) 69±3 68±3 0.38 Fluid removal (ml) 2800±120 2900±100 0.30 Fluid infused ml 300±50 320±40 0.29 Kt//V 1.40±0.1 1.38±0.1 0.45 rhuepo (IU/session) 2020±250 1980±220 0.42 Heparin dose (IU/session) 2600±160 2580±200 0.24 Hemoglobin (g/dl) 10.7±0.8 10.9±0.7 0.26 Urea nitrogen (mg/dl) 92.8±6.5 89±6.8 0.44 Creatinine (mg/dl) 9.4±1.1 9.6±1.2 0.31 Albumin (g/dl) 3.9±0.2 4.0±0.1 0.26 Total calcium (mg/dl) 9.8±0.1 9.9±0.1 0.49 Inorganic Phosphate (mg/dl) 5.4±0.4 5.3±0.3 0.30 I-PTH (pg/ml) 228±28 216±36 0.25
Hipotansif semptomlardaki azalma oranı %62.88 olup midodrin kullanımı hayat kalitesinde artış sağlamaktadır. Biyokimyasal ve hematolojik parametrelerde değişiklik olmaması nedeniyle ve, Yan etki görülmemesi nedeniyle midodrin diyabetik hastalarda güvenilir bir ajandır. Bulgular daha önceki çalışmalarla uyumludur.
Midodrinin intradiyalitik hipotansiyondaki olumlu etkilerini bildiren bir çok çalışma olmasına rağmen kronik hipotansiyonlu hastalarda kullanımına dair sadece iki çalışma bulunuyor. Bu çalışmalarda 10 ar hasta değerlendirilmiş ve midodrin kronik hipotansiyonda prediyalitik ve interdiyalitik dönemde etkili bulunmuştur. Bu çalışmalarda diyabetik hasta alt grubu dahil edilmemiştir. Çalışmamız midodrinin diyabetik kronik hipotansif hasta alt grubunda etkinliğini değerlendiren ilk çalışmadır.
Sonuç-Yorum Midodrin prediyaliz SKB, DKB ve MAP değerlerinde anlamlı artışa neden olmaktadır(p<0.005), Ancak çalışmamızda önceki çalışmalardan farklı olarak midodrinin diyabetik hastalarda intradiyalitik hipotansif atak sayısını azaltmada etkili olmadığı görüldü (p =0.06). Diyabetik hastalarda çalışma sonuçlarımıza göre, midodrin prediyalitik hipotansiyonu olumlu etkilerken intradiyalitik hipotansif atakları azaltmamaktadır.
Literatürde yeterli veri olmamakla birlikte, diyabetik hastalarda diyabetik nöropatiye bağlı artmış ortostatik hipotansiyon sıklığı nedeniyle midodrine yeterli yanıt alınamadığı düşünülebilir. Muhtemelen diyaliz işlemi sırasında sıvı çekilmesi diyabetik hastalarda daha fazla hipotansif etki yaratarak midodrin etkinliğini azaltmaktadır. Çalışmamızda diyaliz sırasında hipotansiyonu etkileyebilecek başlıca faktörler olan diyalizat ısısı, diyalizat sodyum ve kalsiyum düzeyi sabit tutulmuştur.
Diyabetik hastalarda midodrin kullanımı diğer hasta gruplarındaki gibi prediyalitik tansiyon düzeyini düzeltmekle birlikte, intradiyalitik hipotansif ataklarda diğer hasta gruplarında farklı olarak tek başına yeterli görünmemektedir. Midodrin ile birlikte soğuk diyalizat uygulaması, yüksek diyalizat kalsiyum kullanımı ve sodyum profili uygulanması daha önceki çalışmalarda etkili bulunmuştur. Hipotansif atakların önlenmesinde kullanılan diğer yöntemlerin diyabetik hastalarda midodrin tedavisine eklenmesi tek başına midodrin kullanımından daha etkili olabilir. Diyabetik hasta alt grubunda bu yaklaşımların etkinliği için ek çalışmalara gereksinim vardır.