PERİFERİK ARTER HASTALIĞI Dr Sim Kutlay
ENDOTEL Nitrik oksit Endotelin-1 Anjiotensin II Nitrik oksit NF-kB aktivasyonu Anjiotensin II Aktivatör protein-1 aktivasyonu Nitrik oksit Doku faktörü Plazminojen aktivatör inhibitör-1 Prostasiklin Vazokonstiksiyon İnflamasyon Tromboz Hipertansiyon Kemokinlerin salınımı Hiperkoagülasyon Vasküler düz kasta büyüme Sitokinlerin salınımı Platelet aktivasyonu Selüler adezyon moleküllerinin Azalmış fibrinoliz ekspresyonu ATEROGENEZ
Erkek Yaş Diyabet Sigara Hipertansiyon Dislipidemi Hiperhomosisteinemi Irk (Asya/Hispanik/Siyah vs. Beyaz) C-reaktif protein Böbrek yetmezliği
PAH ta Klinik Prezentasyon Asemptomatik Klasik kladikasyon (CLI) Atipik ekstremite ağrısı Kritik ekstremite iskemisi Akut ekstremite iskemisi (5 P belirtisi): ağrı, nabızsızlık, solukluk, parestezi, paralizi) Rose G. Bulletin of W.H.O. 1962;27:645-57. Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239 312.
PAH ta Klinik Prezentasyon ~%15 % 50 Asemptomatik Klasik kladikasyon ~% 33 %1-2 Kritik ekstremite iskemisi Atipik ekstremite ağrısı
Klinik Sınıflama (Fontaine) Evre I : Asemptomatik Evre II : Kladikasyon IIa : Yaşam standardını etkilemeyen kladikasyon IIb : Yaşam standardını etkileyen kladikasyon Evre III : İstirahat ağrısı Evre IV : Doku kaybı KRİTİK İSKEMİ Rose G. Bulletin of W.H.O. 1962;27:645-57. Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239 312.
Aterosklerotik Alt Ekstremite PAH Sendromlarının Doğal Seyri PAH Popülasyonu (50 Yaş ve Üzeri) Başlangıçtaki klinik prezentasyon Asemptomatik PAH (%20-50) Atipik bacak ağrısı (%40-50) Kladikasyon (%10-35) Kritik bacak iskemisi (%1-2) Progresif fonksiyon kaybı 1 yıllık sürvi Hayatta ve iki bacaklı %50 Amputasyo n %25 Mortalit e %25 5 yıllık sürvi Bacak morbiditesi KV morbidite & mortalite Stabil kladikasyon %70-80 Artan kladikasyon %10-20 Kritik bacak iskemisi %1-2 Nonfatal KV olay (MI veya inme) %20 Mortalite %15-30 Amputasyon KV nedenler %75 KV dışı nedenler %25
ABI nın PAH Tanısındaki Rolü Basit Noninvaziv Tekrarlanabilir AVANTAJLARI Bacak arterlerinde hemodinamik olarak belirgin (>%50) stenozun saptanmasında sensitivitesi %90, spesifitesi %98. DEZAVANTAJLARI ABI 1.4 (medial arteriyel kalsifikasyon) güvenilir değil, PAH eşdeğeri kabul edilmeli İstirahat ABI sini >1 yapan arteriyografik olarak gösterilebilir >%50 stenoz Hipotansif veya normotansif hastalarda yüksek ABI Hipertansif hastalarda düşük ABI Egzersiz sonrası ABI: ayak bileği kan basıncı >%20 PAH ı gösterir
ABI de Değerlendirme İstirahat ABI Hastalığın şiddeti >1.4 Kalsifikasyon bulunabilir >1.0 0.81-1.00 Muhtemelen arteriyel hastalık yok Belirgin arteriyel hastalık yok, veya hafif/belirgin olmayan hastalık var 0.5-0.80 Orta derecede hastalık < 0.5 Şiddetli hastalık <0.3 Kritik iskemi
ABI Ölçümünün Standart Olmayan Yönleri Ölçüm sırasında hastanın pozisyonu Sfigmomanometre cuff genişliği ve düzeyi Sistolik basınçları tanımlamak için Korotkoff metodu veya Doppler probu kullanımı ABI hesaplamasında her iki brakiyel basıncın kullanılıp kullanılmaması ABI hesaplamasında bacaktaki basınçların birisini, ikisini veya üçünü de kullanmak ABI hesaplamasında en yüksek veya ortalama basıncı kullanmak ABI oranlarının normal sınırları
Öykü ve Fizik Muayene 50-69 yaşında ve sigara (+) veya DM (+) 70 yaş ve üzeri Yorulunca bacak ağrısı veya azalmış fizik kapasite Bacak vasküler muayenesinde anormal bulgular Koroner, karotid veya renal arter hastalığı ABI ölçümü ABI > 1.30 ABI = 0.91-1.30 ABI 0.90 Vasküler laboratuvar TBI ölçümü Doppler ultrasonografi Egzersiz sonrası ABI ölçümü Sonuçlar normal: PAH yok Anormal sonuçlar Normal egzersiz sonrası ABI Azalmış egzersiz sonrası ABI Bacak semptomlarının diğer nedenlerini değerlendir PAH
Tedavinin Amacı Kardiyovasküler ve serebrovasküler mortalite ve morbiditeyi azaltmak Ekstremiteyi kurtarmak Semptomları gidermek, yürüme kapasitesini artırmak ve yaşam kalitesini düzeltmek. NEJM 2001;344:1608-21
Tedavi Risk faktörlerinin kontrolü Egzersiz tedavisi Antiplatelet tedavi Semptomlara yönelik medikal tedavi Revaskülarizasyon
DM ve PAH lı Tüm Hastalardaki Genel Önlemler Yaşam modifikasyonları Sigarayı bırakmak Egzersiz Zayıflama-diyet değişikliği PAH için spesifik değil PAH için spesifik değil PAH için spesifik değil Risk faktörlerinin modifikasyonu Optimal glisemik kontrol PAH için spesifik değil Dislipideminin tedavisi PAH için spesifik değil Hipertansiyonun optimal kontrolü PAH için spesifik değil İlaç tedavisi Antiplatelet ajanlar Aspirin Clopidogrel Ticlopidine DM için spesifik değil 80-325 mg/gün 75 mg/gün, muhtemelen PAH ta aspirinden daha yararlı Yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir Cilostazol Pentoxifylline Semptomatik PAH Tedavileri Konjestif kalp yetmezliğinde ve ciddi KC ve böbrek bozukluğunda kontrendikedir Cilostazol kontrendike ise
Cilastazolün Etki Mekanizması Trombosit agregasyonunu ve aktivasyonunu azaltır. Vasküler düz kas hücrelerinde vazodilatasyon yapar, periferik kan akımını artırır ve proliferasyonu azaltır. Lipoprotein lipaz aktivitesini artırır. Trigliserid düzeyini düşürür. HDL düzeyini artırır. KKY de kontrendikedir.
Revaskülarizasyon İşlemleri (kısıtlayıcı kladikasyon ve kritik bacak iskemisinde) Stentli veya stentsiz PCTA BG Proksimal hastalıkta veya kısa segmentli hastalıkta Distal hastalıkta Amputasyon (şiddetli enfeksiyon veya yaygın nekrozda) İloprost Terapötik anjiogenesis (VEGF, bfgf, HGF, NGF) Kök hücre tedavisi Yeni Tedaviler Daha fazla veriye ihtiyaç var, DM için spesifik değil
Kimlerde invaziv girişim düşünülmelidir? Tanı konulamıyorsa Ağrı yaşam tarzını önemli ölçüde kısıtlıyorsa Medikal tedaviye rağmen rahatsız edici semptomlar varsa Hastalığın ciddiyetine göre girişim ihtiyacı olacaksa Ani gelişen semptom varsa (akut ekstremite iskemisi) Kritik iskemi veya gangren varsa
Joseph Hodgson (1815) Rudolf Virchow (1858) Sir William Osler (1908) Russel Ross (1999)