Dahiliye Kliniklerinde Unutkanl k Şikayeti Olan Hastalara Yaklaş m

Dahiliye Kliniklerinde Unutkanl k Şikayeti Olan Hastalara Yaklaş m Uzm. Dr. Eylem ŞAHİN CANKURTARAN, Uzm. Dr. Elvan ÖZALP, Doç. Dr. Haldun SOYGÜR Ankara Onkoloji Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, ANKARA Evaluation of Patients with Forgetfulness in Internal Medicine Clinics Anahtar Kelimeler: Unutkanlık, demans, Alzheimer hastalığı, yaşlı Key Words: Forgetfulness, dementia, Alzheimer disease, elderly Koruyucu ve tedavi edici t p alan ndaki gelişmeler, beslenme, bar nma ve genel olarak yaşam koşullar - n n iyileşmesi ve toplum yaşlanmas n n giderek artmas na sebep olmaktad r. Uluslararas alanda yaşl tan m 65 yaş olarak kabul edilmektedir. Ülkemizde 1998 verilerine göre kad nlarda 71, erkeklerde 68 yaş gibi doğuştan itibaren yaşam beklentisi varken, bu rakam Kanada, Japonya ve Norveç gibi ülkelerde 80 li yaşlara ulaşm şt r (1). Gelişmiş ülkelerde nüfusun %10-15 i yaşl lardan oluşmaktad r. Hastaneye kabullerin %50 den fazlas n yaşl lar oluştururken, sağl k kaynaklar n n yaklaş k %40 yaşl nüfus taraf ndan kullan lmaktad r. Ülkemizde 65 yaş üstü nüfus 1998 verilerine göre %5.2 (4 milyon civar ) oran ndad r (2). Bu oran n 10-20 y l içinde birkaç kat artacağ tahmin edilmektedir. Yaşl nüfusun artmas yla birlikte, unutkanl k şikayetiyle birinci basamak sağl k hizmetlerine ve iç hastal klar kliniklerine başvuranlar n say s nda belirgin art ş gözlenmektedir. Unutkanl k konusu ve demansla psikiyatri, nöroloji ve geriatri bilim dallar temel olarak ilgilense de, bu hastalar n unutkanl k ya da başka sebeplerle gittikleri pratisyen hekimler ve dahiliye doktorlar n n, demans ay r c tan s n n konulmas, tedavisinin planlanmas ve ilgili uzmanl k dallar ile koordinasyonun sağlanmas nda rolü önemlidir. Bu yaz da, iç hastal klar kliniklerinde unutkanl k şikayetinin ay r c tan s n n nas l yap labileceği, demans ve Alzheimer hastal ğ tan s n n nas l konulacağ anlat lacakt r. Unutkanl ğ n, demans n ve Alzheimer hastal ğ n n tüm hekimler taraf ndan anlaş lmas, yaşl da sorgulanmas ve uzmana yönlendirilmesi, hastal klar n erken tan s na ve prognozuna önemli katk lar getirecektir. UNUTKANLIĞIN AYIRICI TANISI Unutkanl k şikayetiyle başvuran bir hastada yaş ne olursa olsun öncelikle unutkanl ğ n detayl sorgulamas yap lmal d r. Neler unutuluyor, ne zamandan beri unutkanl k var ve belirtilerde art ş olup olmad - ğ sorulmal d r. Gerekirse hasta yak nlar ndan da bilgi al nmal d r. Her unutkanl k Alzheimer hastal ğ ya da demans değildir. Demans tan s için unutkanl ğ n ilerleyici olmas, son üç-alt ayda artmas ve günlük hayat olumsuz etkilemesi gerekmektedir. Birçok genç hastaya ve 60 yaş alt hastaya bu klinik tablo olmad ğ halde basit unutkanl ğ olduğu için demans ilaçlar n n yanl ş bir uygulama olarak kliniklerde verildiği görülmektedir. 20

Unutkanl k subjektif bir şikayet olduğundan poliklinik ortam nda muayene etmek için anl k, yak n ve uzak bellek muayenesi yap lmal d r. Hastaya belleğinin muayene edileceği öncelikle söylenmelidir. Hastaya dört kelime söylendikten sonra tekrarlamas istenmelidir. Anl k bellek için bu kelimeleri hemen tekrarlamas önemlidir. Anl k bellek muayenesi dikkat muayenesi yerine de geçebilir. Yak n bellek muayenesi için hastadan beş dakika sonra bu kelimeleri hat rlamas istenir. Dört kelimenin iki ya da daha az - n hat rlamas durumunda yak n bellek bozukluğundan bahsedilebilir. Uzak bellek muayenesi için, hastan n soru sorabileceğimiz bir yak n yoksa, onun özel geçmişine ilişkin sorular sormak yerine kültürel durumuna göre toplumca çok bilinen geçmiş olaylar an msay p an msamad ğ sorulabilir. Demans n başlang ç dönemlerinde uzak bellekte bozukluk olmaz, yak n bellek bozukluğunun olmas tan için daha önemlidir. Bu muayenenin yan nda minimental test demans tan s nda her hekimin uygulayabileceği bir testtir, 10 dakika civar nda zaman al r. Minimental test ile mental değerlendirme, yönelim, dil fonksiyonlar, hesaplama, isimlendirme, yazma, okuma, konuşma, anlama, planlama ve bellek değerlendirilir. Saat çizdirme testi k sa sürmesi ve minimental teste benzer sensitivitesi nedeniyle s kl kla uygulanmaktad r. Hastadan bir kağ da bir saat çizmesi, numaralar yerleştirmesi ve söylenen bir zaman yelkovan, akrebi çizerek göstermesi istenir. Bozuk bir saat çizdirme testi demans olas l ğ n gösterir. Mutlaka kişi ile beraber kalan ya da gözleyebilen bir yak n ndan hasta öyküsünün birlikte al nmas önemlidir. Unutkanl kta kendi yak n taraf ndan fark edilen artma iyi bir belirleyici olabilir. Gündelik hayat n olumsuz etkilenmesi, kendine bak m yeteneklerinde eskisine göre azalma teşhis için yönlendirici olabilmektedir. Baz bireyler, test sonuçlar uygun yaş aral ğ nda olmas - na rağmen, performanslar n n önceki düzeyine göre büyük düşüş ortaya koyabilir. Bu kişiler özellikle her zaman yapt klar işler için daha fazla efor ve zaman sarfeder. Yaşl n n orta ve uzak geçmişi iyi hat rlamas demans olmad ğ anlam na gelmez. Şüpheye düşülen olgularda geriatri, psikiyatri ya da nöroloji konsültasyonu istenmelidir. Altm ş yaş alt kişiler, özellikle gençler unutkanl ktan s kl kla yak n r ancak buradaki unutkanl k s kl kla strese, dalg nl ğa, yoğunluğa, dikkatte azalmaya ve başka faktörlere bağl basit unutkanl kt r, bellek muayenesinde hasta dikkatini verirse patoloji saptanmaz ve s kl kla ilaç tedavisi gerekmez. Basit unutkanl k için s kl kla gingo biloba ekstreleri ve pirasetam kullan lmaktad r. Ancak 60 yaş alt hasta gruplar nda bu ilaçlarla yap lm ş randomize kontrollü çal şmalar olmad ğ için bu ilaçlar n etkinliği bilinmemektedir. Yaşl larda görülen unutkanl ğ n diğer bir sebebi de yaşlanmaya bağl hat rlamada yavaşlama olmas d r. Yaşl kişi baz isimleri ve eşyalar koyduğu yeri unutur ancak düşününce zaman içinde hat rlar, unutkanl ğ nda artma olmaz ve günlük hayat n etkilemez. Bu yaşl larda hat rlama zaman n n bir miktar gecikmesi demans değildir, yaşlanmaya bağl görülen basit bir haf za yavaşlamas d r, basit unutkanl k olarak adland r labilir. Unutkanl k şikayeti subjektif olarak varken muayenede de ortaya ç karsa unutkanl ğa sebep olabilecek durumlar gözden geçirilmelidir. Demans öğrenme, bellek, yönelim, dil becerileri ve kişilik gibi beyin fonksiyonlar n n bozulmas ile karakterize, sosyal hayat ve iş hayat n etkileyen, santral sinir sisteminin ilerleyici nörodejeneratif bir hastal ğ d r (3). Yaşl l ğ n değil, anormal beyin süreçlerinin bir sonucudur. Unutkanl k demans n belirtilerinden biridir ama tek baş na unutkanl k demans tan s koymak için yeterli değildir. Unutkanl ğ n ortaya ç kt ğ pek çok dahili ve psikiyatrik hastal k, unutkanl k şikayetiyle başvuran hastada ay r c tan da düşünülmelidir. Yüksek ateş, dehidratasyon, vitamin eksiklikleri, beslenme yetersizlikleri, kronik adrenokortikal yetmezlik, Cushing hastal ğ, elektrolit dengesizliği, hepatik yetmezlik, hipoglisemi, renal yetmezlik, tiroid fonksiyon bozukluklar, kronik obstrüktif akciğer hastal ğ, antihipertansifler, antipsikotikler, antikolinerjikler, santral sinir sistemi depresanlar, steroidler, digoksin, opiyoidler, fenitoin gibi ilaç yan etkileri, kafa travmalar beyinde değişikliklere yol açabilir ve bilişsel işlevleri etkileyerek unutkanl ğa ve geri dönüşlü demansa yol açabilir. Ancak bu tablolar n çoğu ani başlang çl ve geri dönüşlüdür, t bbi durumun tedavi edilmesiyle düzelir. Unutkanl k ay r c tan s nda depresyon, deliryum, anksiyete bozukluklar, şizofreni gibi psikiyatrik hastal klar da düşünülmelidir. Özellikle depresyonda dikkat ve yak n-uzak bellek bozukluklar görülmektedir, hastalar n ön plandaki şikayetleri üzüntü, ilgisizlik ve zevk kayb ndan çok unutkanl k olabilmektedir (4,5). Bu hastalar demansa benzer bir tablo içinde olabilir, yalanc bunama-psödodemans diye adland r lan bu durum depresyonda olan hastan n dikkatini iyi toplamamas na, psikomotor yavaşlamaya ve bunalt ya bağl olarak ortaya ç kar. Bu hastalarda üzüntü, isteksizlik ve zevk kayb gibi belirtiler s kl k- 21

Şahin Cankurtaran E, Özalp E, Soygür H la unutkanl ktan önce başlar, hasta ve yak nlar unutkanl ğ n başlang ç dönemini daha kesin söyler, başlang ç dönemi yak n bir tarihtir, unutkanl kta art ş çok s k görülmez, hasta unutkanl ğ n s k s k dile getirir, bu durumdan şikayetçidir, ancak muayene esnas nda sorulara pek ilgili değildir kolayca bilmiyorum cevab n verir, geçirilmiş psikiyatrik hastal k öyküsü vard r. Gerçek demans hastas ise unutkanl - ğ n gizlemeye çal ş r, sorulara bilmediği halde cevaplar vermeye çal ş r, unutkanl ğ n başlang ç dönemi daha uzun bir dönemi kapsar ve yak nlar dahi kesin bir başlang ç zaman söyleyemez, çünkü demans sinsi başlang çl d r, unutkanl k giderek artar, unutkanl ğ n, bilişsel işlevlerdeki bozulmay fark eden hastada depresyon belirtileri de ikincil olarak ortaya ç kabilir. Deliryum, demansla kar şabilen ve unutkanl k belirtisi bulunan bir diğer tablodur (3). Deliryumda zihinsel kar ş kl k, konuşma bozukluklar ve bilinç değişiklikleri olur. Deliryum belirti ve bulgular demans n aksine ani başlang çl d r, yönelim bozukluğu, bilinç bulan kl ğ ön plandad r. Hastada gün içinde bilinçte dalgalanmalar olur. Bulunduğu yeri, yan ndakileri kar şt r r, uyku-uyan kl k ritmi bozulur, varsan lar (halüsinasyonlar) ortaya ç kar, ajitasyon görülebilir. Demans ise yavaş başlang çl bir tablodur, sadece ileri evrelerde yönelim bozukluğu, ajitasyon, varsan lar ve sanr lar eşlik eder. Deliryum, altta yatan genel t bbi bir durumun beyin işlevlerini geçici olarak etkilemesi sonucu ortaya ç kan ağ r bilişsel bozukluktur. T bbi durumun tedavisi ile deliryum düzelir. Ay r c tan da düşünülen dahili ve psikiyatrik hastal klar n ekarte edilmesi için öykü, fizik, nörolojik muayene, psikiyatrik değerlendirme ve laboratuvar testlerinden faydalan l r. Laboratuvar testleri tedavi edilebilir demans nedenlerini ortaya ç karmaya yöneliktir. Tam kan say m, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan şekeri, elektrolitler, vitamin B 12, folik asit, homosistein düzeyleri, tiroid fonksiyon testleri ve risk alt ndaki hastalarda HIV serolojisi bak lmal d r. Demans tan s nda görüntüleme yöntemlerine s kl kla başvurulmaktad r. Klinik olarak iyi değerlendirilmiş ve demans düşünülmüş her hastada bir radyolojik yöntem uygulanmas gerekmemektedir. Diğer hastal klar d şlamak amac yla klinisyenler, her demans teşhisi koyduklar hastada bir kez radyolojik görüntüleme yöntemine başvurur. Bilgisayarl tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), pozitron emisyon tomografi (PET) gibi yöntemler kullan - labilir. Başta multiinfarkt demans olmak üzere, diğer demans nedenlerinin d şlanmas nda görüntüleme yöntemleri yararl d r. İlk planda ekonomik avantaj ve kolay ulaş labilirliği nedeniyle BT tercih edilir. Serebral kortikal atrofi, parankim hacminin önemli ölçüde azalmas, ventriküler genişlemeler, beyin omurilik s v s miktar nda art ş d ş nda bir patoloji genelde yoktur. MRG ile hipokampus volümünde azalma gösterilmiştir. ALZHEİMER HASTALIĞI NEDİR? Demans ve en s k tipi olan Alzheimer hastal ğ yaşl sağl ğ n ve yaşam kalitesini belirgin olarak etkileyen geriatrik sendromlard r. Yap lan çal şmalar demans n ilerleyen yaşla birlikte daha s k görüldüğünü göstermektedir. Unutkanl ğ n, bilişsel yetersizliklerin, toplumsal, mesleki işlevsellikte bozukluklar n yaşl l ğ n doğal bir sonucu olduğu yanl ş inan ş yaşl da demans tan s n n s kl kla atlanmas na sebep olmaktad r. Alzheimer hastal ğ tüm demans olgular n n %50-80 ini oluşturmaktad r. Bu sebeple demans tan s düşünüldüğünde başta Alzheimer hastal ğ akla gelmeli, ancak bu tan n n vasküler demanslar, frontal lob demanslar, genel t bbi durumlara bağl demanslar ve nadir görülen diğer demans türleri ile ayr m yap lmal d r. Alzheimer hastal ğ n n kesin tan s progresif demans bulgular olan olgularda otopsi sonras nörofibriller yumaklar, sinaps kayb, granülovakuoler dejenerasyon, nörotik senil amiloid plaklar, Meynert in bazal nükleusunda kolinerjik hücre kayb, Hirano cisimciği gibi hastal ğa özgü patolojik bulgular n saptanmas ile konur (6). Ancak klinikte tan ; öykü, fizik, nörolojik muayene, laboratuvar bulgular yla diğer demans tan lar n n ekarte edilmesiyle konur. Alzheimer hastal ğ için Tablo 1 de gösterilen tan kriterleri geliştirilmiştir (7). Altm şbeş yaş ve üzeri kişilerde Alzheimer demans görülme s kl ğ %10-15, 80 yaş ve üzerinde ise s kl - ğ %30-50 dir. Bu sebeple dünyada 15 milyon, Türkiye de de tahmini 250.000-500.000 Alzheimer hastas olduğu düşünülmektedir (8). Kad nlarda erkeklerden daha s k görülür. Tüm dünyada ortalama yaşam süresinin giderek artt ğ düşünüldüğünde, demansl hasta say s n n da artacağ tahmin edilebilir. Alzheimer hastal ğ sessiz başlar, haf za başta olmak üzere çok yönlü bilişsel kötüleşme gösterir, yak n haf zan n ve yeni kay t haf zas n n etkilenişi belirgindir. Hastal k başlang c 60 l yaşlarda olur ve yaş artt kça hastal k görülme s kl ğ artar. Hastal k başlang c nda nörolojik muayene bulgular normaldir, ancak çok ileri hastal k evresinde pozitif nörolojik mu- 22

Tablo 1. Alzheimer hastal ğ tan kriterleri. A. Aşağıdakilerden her ikisinin bulunması ile belirli çoğul bilişsel yetersizliğin gelişmesi: 1. Bellek bozukluğu (yeni bilgiler öğrenme ya da daha önceden öğrenilmiş bilgileri anımsama yetisinde bozulma) 2. Aşağıdaki bilişsel bozukluklardan birinin ya da daha fazlasının bulunması: a. Afazi (dil bozukluğu) b. Apraksi (motor işlevlerde bozukluk olmamasına rağmen motor aktiviteleri yerine getirmede bozukluk) c. Agnozi (duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın nesneleri tanıyamama ya da tanımlayamama) d. Yönetsel işlevlerde bozukluk (organize etme, sıraya koyma, tasarlama, soyutlama) B. A1 ve A2 tanı ölçütlerindeki bilişsel bozuklukların kişinin toplumsal, sosyal ve günlük işlevselliğinde bozulmaya ya da önceki işlevsellik düzeyinde azalmaya sebep olması C. Hastalığın yavaş, sinsi, aşama aşama oluşu ve sürekli bir bilişsel azalma D. Hastanın kognitif kapasitesindeki azalmanın santral sinir sistemini ilgilendiren hastalıklara (serebrovasküler olay, Parkinson hastalığı, subdural hematom, beyin tümörü, Huntington hastalığı, normal basınçlı hidrosefali), demansa yol açabilecek sistemik durumlara (hipotiroidizm, vitamin B 12 eksikliği, hipoglisemi) ya da madde kullanımının yol açtığı durumlara bağlı olmaması E. Hasta deliryum tablosunda olmamalı F. Hastanın klinik durumu başka bir psikiyatrik bozuklukla (majör depresyon, şizofreni) açıklanamaz ayene bulgular saptan r. Alzheimer hastal ğ klinik olarak üç evreye ayr l r: 1. Erken evre; kelime bulmada zorluk, unutkanl k, kişilik değişikliği, hesaplamada zorluklar, eşyalar kaybetme, soru veya cümlelerin tekrar ve hafif oryantasyon bozukluğu olur. 2. Orta evre; bellek kayb nda art ş, uygunsuz kelime kullanma, basit kendine bak m yeteneklerinde bozulma, kişilik değişiklikleri, gece ve gündüzü kar şt rma, geceleri artan huzursuzluk ve uykusuzluk, uzak akraba ve arkadaşlar hat rlayamama, iletişim zorluğu, gezinme, varsan lar ve ajitasyon görülür. 3. İleri evre; beslenme bağ ml l ğ, yatağa bağ ml l k, inkontinans ve konuşamama olur. Hastal k süresi 1.5-15 y l aras nda değişmektedir. Tan konulanlar n %50 si 3.5 y l yaşar. Demans hastalar nda varsan lar (halüsinasyonlar %15-49), sanr lar (%20-73), depresyon (%80), mani (%3-15), kişilik değişiklikleri (%90), davran ş problemleri (%50) ve agresyon (%20) gibi psikiyatrik belirtiler ve hastal klar eşlik edebilir. Alzheimer hastal ğ risk faktörleri aras nda ileri yaşta olma, aile hikayesi olmas, daha erken yaşta başlang ç, apolipoprotein E4 allelinin bulunmas, Down sendromu, düşük eğitim seviyesi, s k kafa travmas geçirilmesi, kad n cinsiyet, organik solventler, alüminyum gibi nörotoksinlere maruz kalma, serebrovasküler hastal k olmas ve miyokard infarktüsü geçirmiş olma say labilir (8). İlerlemiş demans tan s kolayca konurken, erken evre demans n tan s zorlay c d r. Alzheimer hastal ğ ay r c tan s nda vasküler demanslar, frontotemporal demanslar, Lewy cisimcikli demans, HIV hastal ğ - na, Parkinson hastal ğ na, Huntington hastal ğ na bağl demanslar, genel t bbi durumlara bağl demanslar gibi diğer demans sebepleri düşünülmelidir. Bu demans tipleri d ş nda Alzheimer hastal ğ hafif kognitif bozukluk kliniğinden ay rt edilmelidir. Hafif kognitif bozukluk bilişsel işlevler aç s ndan normal olma ile Alzheimer hastal ğ başlang c aras nda geçiş dönemi olarak adland r labilir. Yaşl kişi unutkanl ktan yak n yorsa, ancak unutkanl ğ nda art ş yoksa ve unutkanl k yaşl n n günlük yaşam n olumsuz etkilemiyorsa hafif kognitif bozukluk tan s al r. Klinik uygulamada hafif kognitif bozukluk ile erken evre Alzheimer hastal ğ s kl kla kar şt r lmaktad r. Alzheimer hastal ğ tan s için hastadan ve yak nlar ndan daha detayl öykü al nmal ve yaşl n n günlük yaşam anlaş lmaya çal ş lmal d r. Unutkanl kta ilerleme olduğunda ve üç-alt ay içerisinde bu ilerlemenin artarak devam ettiği ikinci vizitlerde görüldüğünde ve progresif artan unutkanl k yak nmas s kl kla yaşl n n günlük hayat n etkilemeye başlad ğ nda ve diğer bilişsel alan yetersizlikleri gözlemlendiğinde, Alzheimer hastal ğ ya da demans düşünülmelidir. ALZHEİMER HASTALIĞI TEDAVİSİ Altm ş yaş alt unutkanl klar, basit unutkanl k ve hafif kognitif bozukluk için tedavi verilmesi tart şmal - d r. Basit unutkanl k için gingo biloba ekstreleri, pirasetam veya vitamin verilmesinin kan ta dayal uy- 23

Şahin Cankurtaran E, Özalp E, Soygür H gulamalar yoktur. Hafif kognitif bozukluk hastalar nda bu ilaçlarla yap lm ş B grubu çal şmalarda yararlar gösterilmiştir. Ancak hafif kognitif bozukluk tan s için hastal ğ n tan s n kolaylaşt ran net klinik kriterler yoktur. Basit unutkanl k ile hafif kognitif bozukluk kar şt r lmamal d r. Alzheimer hastal ğ n n patogenez ve patofizyolojisi tam olarak ayd nlat lamad ğ ndan, bugün için yeterli ve tam önleyici bir tedavisi bulunmamaktad r (9). Tedavi kognitif kapasitede olan bozulmay yavaşlatmaya, durdurmaya, hastal k seyri s ras nda gelişen psikiyatrik rahats zl klar düzeltmeye, yaşam kalitesinin korunmas na ve artt r lmas na, hasta ve bak c eğitimine yönelik olmal d r. Hasta yak n ve hasta ile hastal ğ n prognozunun iki-on y l olabileceği, tedavilerin yetersiz kalabileceği ama belirgin faydalar olacağ, hastan n takibi, bak m ve rehabilitasyonunda güçlüklerin ç kabileceği ilk vizitten itibaren konuşulmal d r. Alzheimer hastal ğ n n standart ve etkin bir tedavi protokolü yoktur. Temel sorun nöron kayb ve kolinerjik sistemdeki azalmad r. Kolinerjik etkinliğin artt r lmas hastan n yaşam kalitesinde ve hastal ğ n progresyonunda düzelme sağlarken, nöron kayb geri döndürülemez (10). Tedavi, hastan n yaş na, karaciğer ve böbrek fonksiyonlar na, kulland ğ diğer ilaçlara göre bireyselleştirilmelidir. Kullan lacak tüm ilaçlar düşük dozdan başlay p, yavaş yavaş artt r lmal d r. Terapötik s n rda olmak koşulu ile semptomlar kontrol eden en düşük dozda ilaç kullan lmal d r. İlaçlar n pozolojileri mümkün olduğunca kolaylaşt r lmal d r. Hastan n ilaç uyumu mutlaka yak n ya da bak c s ile birlikte takip edilmelidir. Alzheimer hastal ğ nda verilen kolinesteraz inhibitörleri mortaliteyi etkilememekte ancak hastan n yaşam kalitesinde ve hastal k evresinde stabilizasyon sağlamaktad r (8). Hastan n kognitif kapasitesinde bir değişiklik olmamas ya da k smi düzelme olmas tedavi başar s zl ğ anlam na gelmez. Bu sebeple ilaçlara düzenli olarak devam edilmelidir. İleri evre demansta tedavi tart şmal d r ancak ortaya ç kan davran ş bozukluklar n n tedavisine katk aç s ndan ilaca devam edilebilir. Hastan n yak nlar na profilaksi tedavisi verilmemektedir. Hastalara verilecek tedavinin genel özellikleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Alzheimer hastal ğ ya da genel tabirle demans için standart bir tedavi protokolü yoktur. Birçok klinikte farkl tedavi protokolleri uygulanmaktad r. Ancak asetil- Tablo 2. Tedavinin genel özellikleri. 1. Medikal tedavi Fiziksel ve mental aktiviteyi yerinde tutma Hastanın diğer sistemik hastalıklarının uygun tedavisi Uygun beslenmenin sağlanması Santral sinir sistemini olumsuz etkileyen ilaçlardan kaçınılması Geri dönüşlü demans sebeplerinin incelenmesi Tedavi sınırlarının görüşülmesi, tedavi hedeflerinin saptanması Semptomatik tedavi-ajitasyon, depresyon, uyku bozukluğu, agresyon, letarji, stupor, inkontinans, halüsinasyon tedavisi 2. Fonksiyonel değerlendirme Stres ve karışık durumlardan hastanın uzak tutulması Evde güvenli ve takipli yaşam, hastaya hafıza kaybının derecesine göre refakat etme veya bakıcı sağlama Fizyolojik ihtiyaçları için yardım ve bakım sağlama Genel hijyenin sağlanmasına yardım etme 3. Eğitim Hastalık ve hastalık prognozu hakkında aile ve hastanın bilgilendirilmesi Yeni çıkan ve çıkmakta olan tedavilerin hasta ve yakınları ile görüşülmesi Sosyal aktivitenin ve günlük yaşama katılımın desteklenmesi Gerektiğinde ileri evrelerde sürekli gözetim, kısıtlı yaşam Vesayet, vekalet gibi hukuki konuların hasta ve hasta yakını ile konuşulması 4. Sosyal boyutta yaklaşım Toplum yaşlanmasına bakış açısının geliştirilmesi ve yaşlılıkla ilgili kurumların (yetişkin kreşi, gündüz geriatri hastanesi, yardımlı yaşam kurumları, evde bakım, bakım evi) sayısının arttırılması gereklidir 24

kolinesteraz inhibitörleri tüm protokollerin vazgeçilmez ilac d r. Kliniklerde uygulanan kognitif tedavi protokolünde kolinesteraz inhibitörü (hafif-orta evre demans için) veya memantin (ileri evre demans için) +/- ginko biloba, ginseng veya pirasetam +/- vitamin E yer almaktad r. a. Kolinesteraz İnhibitörleri Alzheimer hastal ğ nda özellikle serebral korteks ve beyin sap nda kolinerjik sistemle ilgili iletim yetersizliği, hastal ğ n patogenezini ve tedavi hedeflerini belirlemektedir. Bu kolinerjik yetmezlik sonucunda amiloid plaklar ve nörofibriller yumaklar oluşmaktad r. Kolinerjik sistem fonksiyonlar n n artt r lmas önemli düzelmeler sağlamaktad r. Kolinesteraz inhibitörleri, asetilkolinin intrasinaptik y k l m n geciktirmekte ve etkisini uzatmaktad r. Ayr ca, muskarinik ve nikotinik etkilerle toksik amiloid prekürsör oluşumunu azalt r, büyüme faktörlerinin sentezini artt r r, nöronal dejenerasyonu azalt r. Kolinesteraz inhibitörlerinin etkinliği sağlam kolinerjik nöronlar n varl ğ na bağl d r, bu sebeple tedaviye mümkün olduğunca erken başlanmal d r ve tedavi aral ks z sürdürülmelidir. Alzheimer hastal ğ patogenezindeki kolinerjik sistemdeki azalmaya etkili tek ilaç grubu olan kolinesteraz inhibitörlerinden sadece donepezil, rivastigmin ve galantamin ülkemizde kullan mdad r. Bu grup ilaçlar n en s k yan etkileri gastrointestinal sisteme aittir. Donepezil (Aricept): Geri dönüşlü spesifik asetilkolinesteraz inhibitörüdür. Hepatotoksik yan etkilerinin olmamas, kolinesteraz inhibitörleri aras nda en az yan etkili ilaç oluşu ve günde tek doz kullan m olanağ ilac n en önemli avantajlar d r. Kognitif fonksiyonlarda %50-70 düzelme olduğu gösterilmiştir. Günde 5 mg dozda başlan r ve daha sonra iki-dört hafta içinde hasta tolere ediyorsa gece yatarken tedavi dozu olan 10 mg tek doza geçilir. Ülkemizde halen 5 mg formu varken, yak n bir gelecekte 10 mg formu da ç kacakt r. Donepezil ile 20 haftal k 5 ve 10 mg/gün verilerek yap lan çal şmalarda, plaseboya göre kognitif fonksiyonlar önemli derecede etkilediği ve 10 mg/gün dozunun daha etkili olduğu gösterilmiştir. Donepezilin yararlar üçüncü ayda belirginleşmekte ve 18 ay-24 ay sürmektedir. Periferik asetilkolinesteraz inhibisyonu olmad ğ için yan etkileri belirgin olarak azd r. Oral biyoyararlan m %100 ve yar lanma ömrü 60 saattir. Hafif ve orta evre Alzheimer hastal ğ nda tercih edilirken, ileri evre demansta limbik sisteme olan etkileri ile davran ş bozukluklar üzerine olumlu etkileri olmas nedeniylekullan lmas n önerenler bulunmaktad r. Nadir yan etkileri aras nda bulant, kusma, ishal, uykusuzluk, yorgunluk hissi ve kabus görme vard r. Rivastigmin (Exelon): Psödoirreversibl kolinesteraz inhibisyonu yapar, asetilkolinesteraz ve butirilkolinesteraz birlikte inhibe eder. Beyindeki kolinesteraz aktivitesi %20 butiril ve %80 asetilkolinesteraz ile gerçekleşir. Alzheimer hastal ğ nda butirilkolinesteraz art ş ile amiloid plaklar n oluşumu ve Alzheimer hastal ğ riski aras nda korelasyon bulunmuştur. Kognitif kapasiteye etkisi genel olarak %30-50 düzelme yönündedir. İlac n 1.5, 3, 4.5, 6 mg gibi dört farkl formu vard r, iki dozda verilir. Günde iki doz 1.5 mg olarak başlan r ve ayl k takiplerle hastaya etkili doz bulunana kadar titrasyonu yap l r ve s kl kla günde iki doz 4.5 mg gibi bir idame dozu gerektirir. İlac n en önemli dezavantaj günde iki doz kullan m ve titrasyon gerektirmesidir. Bu sebeplerle tedaviye hasta uyumu önemlidir, özellikle bak c s olan hastalarda ya da hasta yak n kooperasyonu iyi olan hastalarda tercih edilebilir. Doz artt kça yan etkiler de artar. Üçüncü ayda etkisini gösterir ve genelde iki y l kullan l r, ancak daha uzun süre kullan m da olabilir. REM uykusunun yoğunluğunu artt rarak olumlu etkiler yapabilir. Gastrointestinal yan etkilerin, doz artt r m nedeniyle donepezile göre daha fazla olduğunu ya da ayn olduğunu gösteren çal şmalar vard r. İlaç içmeyi reddeden, yutma güçlüğü olan hastalarda ağ zdan s v formunun verilmesi ilac n tercih edilmesinde önemli bir etken olabilir. Varsan lar, huzursuzluk, disinhibisyon, öfori gibi davran ş bozukluklar na diğer kolinesterazlar gibi etkisi vard r. Galantamin (Reminyl): Ülkemizde en son kullan lmaya başlanan reversibl bir asetilkolinesteraz inhibitörüdür, bunun yan nda nikotinik reseptörleri de düzenler. Ortalama günlük doz 8, 16, 24 mg olarak kullan lmaktad r ve günde iki doz verilmektedir. Etkinlik aç s ndan sonuçlar donepezil ve rivastigmine benzerdir. Ağ zdan verilen s v formu bulunmaktad r. b. NMDA Reseptör Modülasyonu Yapan İlaçlar Memantin (Ebixa): NMDA reseptör modülasyonu yapar ve nikotinik reseptörleri düzenler. Nöron y k - m na sebep olan glutamat fazlal ğ n azaltmak için glutamat reseptörü olan NMDA n n antagonistlerinin Alzheimer hastal ğ nda kullan labileceği teorisiyle geliştirilmiş bir ilaçt r. Kolinesteraz inhibitörleriyle birlikte kullan m önerilen bu ilaçla s kl kla ileri evre demans hastalar nda çal şmalar yap lm şt r. c. Antioksidan İlaçlar Amiloid beta proteini serbest radikal oluşumuna yol açar. Serbest radikal birikimi ve lipid peroksidasyo- 25

Şahin Cankurtaran E, Özalp E, Soygür H nu ile nöron hasar gerçekleşir. Antioksidan ilaçlar amiloid proteinin toksisitesini azalt r. Serbest radikal antagonistleri (propentofilin, pentoksifilin, gingo biloba ekstreleri), L-karnitin (mitokondrilerde uzun zincirli yağ asitlerinin birikimini azalt r), vitamin E ve vitamin C bu amaçla kullan labilir. Vitamin E nin Alzheimer hastal ğ progresyonunu azaltt ğ bildirilmiştir. Vitamin E ve C nin vasküler demansta etkileri daha belirgindir. Vitamin E kullananlarda bak m evine yat şta anlaml gecikme ve günlük yaşam aktiveleri kay plar nda azalma olduğu bildirilmiştir. Gingo biloba ekstrelerinin Alzheimer hastal ğ nda 120-160 mg/gün verilmesi ile kognitif düzelme olduğu gösterilmiştir. 240 mg/gün dozunda alt haftal k kullan m ile global bilişsel kapasitede düzelme sağlanm şt r. Etki mekanizmalar kolinerjik ve serotonerjik sisteme etki, antioksidan etkiler, platelet birikiminin inhibisyonu, serebral hücrelerin glikoz kullan m - n n artmas ile olur. Vasküler demans ve Alzheimer birlikteliğinde etkileri daha belirgindir. Özellikle kolinesteraz inhibitörleri ile birlikte kullan m önerilmektedir. Alzheimer hastal ğ nda tek baş na kullan mlar uygun değildir. Alzheimer hastal ğ nda faydalar n n s n rl olduğunu bildiren yay nlar da vard r. Pentoksifilin, antioksidan etkili, vazodilatasyon yapan, hipokampustaki nöron hasar n azaltt ğ gösterilmiş bir fosfodiesteraz inhibitörüdür. Demans tedavisinde kullan m ile ilgili çal şmalar sürmektedir. d. Diğer İlaçlar Alzheimer hastal ğ n n önlenmesi ve tedavisinde östrojenin, sekretaz inhibitörlerinin provastatin ve lovastatin gibi statinlerin, selektif COX inhibitörlerinin, sinir büyüme faktörü (NGF) nün ve Alzheimer aş s n n etkileri ile ilgili çal şmalar sürmektedir. SONUÇ İç hastal klar uzman ya da pratisyen hekim, unutkanl k şikayetiyle başvuran hastalara, özellikle yaşl lara unutkanl k ile ilgili daha detayl sorgulama yapmal, basit unutkanl k-hafif kognitif bozuklukdemans ayr m n yapmal, radyolojik görüntüleme yöntemi ile diğer sebepleri ekarte etmeli, klinik şüphe ve teşhiste psikiyatri-nöroloji-geriatri uzman ndan konsültasyon istemelidir. Hastan n tedavisinin sürekliliği sağlanmal ve hasta yine pratisyen hekim ya da ilk gören doktoru taraf ndan takip edilmeli, gerekli durumlarda yine uzman ndan konsültasyon istenmelidir. KAYNAKLAR 1. Conwell Y, Lyness JM, Duberstein P, et al. Completed suicide among older patients in primary care practises: A controlled study. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 23-9. 2. Terry DR, Katzman R, Bick IK, et al. Alzheimer Disease. 2 nd ed. 1999. 3. Eker E. Yaşl l k psikiyatrisi. Güleç C, Köroğlu E (editörler). Psikiyatri Temel Kitab. Ankara: Hekimler Yay n Birliği, 1998: 126. 4. 12904-Lebowitz BD. Depression in late life. Dialogues in Clinical Neuroscience Depression in the Elderly 1999; 1: 57-65. 5. Stoudemire A. Recurrence and relapse in geriatric depression: A review of risk factors and prophylactic treatment strategies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997; 9: 208-21. 6. Powers JM. Diagnostic criteria for the neuropathological assessment Alzheimer s disease. Neurobiology of Aging 1997; 18: 21-6. 7. Alexopoulos GS. Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry. In: Sadock BJ, Sadock V (eds). New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 3060-7. 8. Karaman Y. Alzheimer hastal ğ ve diğer demanslar. 1. Bask. Ankara: Lebib Yalk n Matbaas, 2002. 9. Knopman DS, Knapp DJ, Gracon SI, et al. Practice parameter: Diagnosis of dementia. Report of the quality standarts subscommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-53. 10. Kaye JA. Diagnostic challenges in dementia. Neurology 1998; 51 (Suppl 1): 45-52. YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Eylem ŞAHİN CANKURTARAN Ankara Onkoloji Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Kolej-ANKARA e-mail: eylemcsahin@hotmail.com 26