REJEKSİYONDA KANIT TEMELLİ BAKIM *Oya SAĞIR, **Ayfer ÖZTÜRK Bahçelievler Aile Hastanesi, *Eğitim ve Gelişim Hemşiresi, **Organ Nakli Ünitesi Ekip Lideri 24 Ocak 2013 te Acıbadem Maslak Hastanesinde yapılan Organ Nakli Sempozyumu II de sunuldu.
İÇERİK PLANI Rejeksiyon Nedir Rezeksiyon Çeşitleri Rejeksiyonun Genel Belirtileri Rejeksiyonda Tedavi Rejeksiyonda Kanıtlar Hemşirelik Bakımı Transplantasyon Sonrası Rejeksiyon Vaka Sunumu
Rejeksiyon Vücudumuzun savunma sistemi kendi yapısında olmayan her türlü mikrop, doku ve organları tanır ve onları etkisiz hale getirmeye çalışır. Önlem alınmazsa nakledilen doku/organ vücudumuz tarafından zararlı kabul edilerek reddedilmeye çalışılır. Organ naklinde 3 tür rejeksiyon vardır: Çok Hızlı ( Hiperakut) Rejeksiyon Hızlı (Akut) Rejeksiyon Yavaş gelişen (Kronik) Rejeksiyon
Çok Hızlı (Hiperakut) Rejeksiyon: Böbrek takıldığı anda, hemen operasyon masasında oluşur. Bu duruma nadiren rastlanır. Tedavisi yoktur ve takılan böbrek çıkarılmak zorunda kalınır. G. Karam, T. Kalble, A. Alcaraz, F. T. Aki, K. Budde, U. Humke, F. Kleinclauss, G. Nicita, J. O. Olsburgh, C. Süsal (2012). Guidelines on Renal Transplantation. European Association of Urology, s.63-64-65-66.
Hızlı (Akut) Rejeksiyon: İki tiptir. Birincisi T hücresine bağlı olan Akut Hücresel Rejeksiyon, ikincisi de antikora bağlı olan Akut Humoral Rejeksiyondur. Daha yaygın görülür. Transplanttan 5 gün sonra veya daha ileride görülebilir, ama ilk 3 ay içinde oluşma olasılığı daha yüksektir. * İdrar miktarında azalma, * Kilo alma, * Ateş, * Halsizlik, * Böbrek lokalizasyonunda ağrı ve şişlik * Kanda üre ve kreatinin düzeyinin artmasıyla kendini gösterir. Tedavi ile çoğu kez başarılı sonuçlar alınır. G. Karam, T. Kalble, A. Alcaraz, F. T. Aki, K. Budde, U. Humke, F. Kleinclauss, G. Nicita, J. O. Olsburgh, C. Süsal (2012). Guidelines on Renal Transplantation. European Association of Urology, s.63-64-65-66
Yavaş gelişen (Kronik) Rejeksiyon Yavaşça ilerleyen greft yıkımı fibroz ve arterioskleroz nedeniyle oluşur ve etyolojisi bilinmemektedir. * İdrarda protein çıkması, * Bacaklarda şişlik ve ödem, * Tansiyon yükselmesi, * Kanda üre ve kreatinin düzeyinin artmasıyla kendini gösterir. Ortaya çıktıktan aylar veya yıllar sonra böbrek fonksiyonu tamamen durur ve hasta diyalize geri döner. G. Karam, T. Kalble, A. Alcaraz, F. T. Aki, K. Budde, U. Humke, F. Kleinclauss, G. Nicita, J. O. Olsburgh, C. Süsal (2012). Guidelines on Renal Transplantation. European Association of Urology, s.63-64-65-66
Rejeksiyonun Genel Belirtileri 1) Yeni böbreğin üzerinde ağrı, hassasiyet ve şişlik olması 2) Ateş yükselmesi 3) Tansiyonun yükselmesi 4) Hızlı kilo alınması ( günde 1 kilo, haftada 3-4 kilo gibi), elde ve bacaklarda şişlikler oluşması 5) İdrar miktarının azalması 6) Kanda üre ve kreatinin düzeylerinin yükselmesi 7) Halsizlik, iştahsızlık, yaygın vücut ağrıları, kendini iyi hissetmeme, bulantı kusma gibi genel şikayetler. http://www.damaryolu.net/nakil_sonras%c4%b1.htm Erişim:13.12.2012
Rejeksiyon Tanısı Rejeksiyonun en tipik bulgusu greft disfonksiyonudur ve bunu diğer fonksiyon bozucu durumlardan ayıracak spesifik ve noninvazif bir yöntem yoktur. Rejeksiyon tanısı için, altın standart transplant böbrek biyopsisidir. Banff ölçütü tek ölçüt kabul edilmiştir, prognoz ve tedavi kararı için temel oluşturur. G. Karam, T. Kalble, A. Alcaraz, F. T. Aki, K. Budde, U. Humke, F. Kleinclauss, G. Nicita, J. O. Olsburgh, C. Süsal (2012). Guidelines on Renal Transplantation. European Association of Urology, s.63-64-65-66
Rejeksiyonda Tedavi Transplantasyon sonrası rejeksiyon gelişimini önlemek ve başarılı sonuçlara ulaşılması ancak immun sistemin bazı ilaçlar ile baskılanması sonucu mümkün olabilmektedir. İmmunsupresif İlaçlar; Azathioprine (İmuran) Kortikosteroidler Cyclosporine (CsA; Sandimmun) Antilenfosit globulin (ALG) Antitimosit globulin (ATG) OKT3 dür. http://www.damaryolu.net/nakil_sonras%c4%b1.htm Erişim:13.12.2012
SONUÇ KANIT DÜZEYİ Tüm hastaların serumlarında anti-hla antikorlarının varlığı taranmalıdır.özellikle gebelik sonrası daha önce nakil yapılanlar, transplant reddi yaşayanlar ve kan nakli yapılanlarda yapılmalıdır. 3 Yüksek oranda duyarlı hastalar geldiğinde (>%50 PRA) özel olarak değerlendirilmesi gerekir. Rejeksiyon tanısı için altın standart, tercihen ultrason kontrolü altında otomatik iğne biyopsisi sistemi kullanılarak uygulanan böbrek transplant biyopsisidir. Banff ölçütü tek ölçüt kabul edilmiştir. Tedavi sadece birkaç randomize çalışma olduğundan ampirik olarak verilir. Parenteral metilprednisolon (500mg-1 gr) intravenöz olarak 3 günlük puşe olarak verilmelidir. 3 3 3
ÖNERİLER ÖNERİ DÜZEYİ Tüm alıcı ve vericilerde kan grubu antijeni çalışılmalı. Kan grubu uygunsuzluğundan uzak durulmalı. Renal nakil uygulayan tüm merkezler, tüm potansiyel ve aktüel bekleme listesindeki alıcıların seçici serolojik profilleri PRA larının yüzdesi ve özellikleri IGG veya IGM izotipleri önceden çalışılmalıdır. Laboratuvar CDC çapraz uyum sonuçlarını kadavra böbrek transplantından önce (5 saat içinde) cerraha hızlı bir şekilde iletebilmek için 24 saat verici-alıcı çapraz karşılaştırma servisi vermelidir. Böbrek nakli uygulayıcıları her zaman, özellikle de böbrek transplantasyonundan sonraki ilk 6 ay içinde, akut rejeksiyon olasılığını göz önünde bulundurmalıdırlar. Hastanede yatarken, renal ve hematolojik çalışmalar için günlük kan ve idrar örnekleri alınmalı ve hasta muayene edilmelidir. B B B B B Ateş, greft hassasiyeti veya az idrar çıkışı olan hastalarda rejeksiyondan şüphelenilmelidir. B
ÖNERİLER ÖNERİ DÜZEYİ Kontroller hipertansiyon (preeklampsi hastaların %30 unu etkilemektedir), proteinüri, böbrek işlevi, rejeksiyon ve enfeksiyon üzerinde odaklanmalıdır. Böbrek transplant birimlerinde personel ve alt yapı akut rejeksiyonu bulunan hastayı hemen kabul edebilmek, hızlı tanı ve tedavi sunabilmek için yeterli donanıma sahip olmalıdır. Akut rejeksiyon düşünülen hastalarda hızla renal biyopsi yapılmalı ve Banff kriterlerine göre sınıflandırılmalı. Eğer biyopsi kontrendike ise steroid tedavisi başlanmalı Böbrek transplantasyonundan sonraki izlem yıllarında, transplant hekimleri düzenli olarak üriner protein salgılanmasını, serum kreatinin ve keratinin klirensini izlemelidir. Kötüleşen böbrek işlevi için belirli bir neden tespit edilebilmesi halinde, uygun tedavi uygulanmalıdır B B B A A
Hemşirelik Bakımı Hasta monitorizasyon imkanı olan özel bir odaya alınır Hastanın hemodinamisi ve sıvı hacmi yakından izlenir.çünkü hasta immunsupresif tedavi almaktadır. Potansiyel enfeksiyonları önlemek açısından EL YIKAMA hayati öneme sahiptir. CVP ölçülmeli, sistolik kan basıncı 100 mm/hg nın üzerinde tutulmalı C. P. Barone, A. L. Martin, G. V. Barone (2004). The Postoperative Care of the Adult Renal Transplant Recipient. Medsurg Nursing, 303: 2-3
TRANSPLANTASYON SONRASI REJEKSİYON VAKA SUNUMU Ş. G. Doğum Tarihi : 01.04.1960 52 yaşında, kadın Evli, 2 çocuk sahibi Kastamonu Diyaliz tipi : Preemptif HT (7 yıldır) Allerji yok Sigara, alkol, madde alışkanlığı yok Tanı : Renal Yetmezlik
Hastamız; Soy geçmişinde; anne HT ex, baba prostat CA, kardeş larenks CA, kuzeni diyabetik nefropati Yatış tarihi: 26 Kasım 2012 Operasyon tarihi: 30 Kasım 2012 Boy/kilo: 165 cm / 69 kg
Geliş Şikayetleri; o İdrar yaparken yanma o Yan ağrısı o Kanlı idrar o Halsizlik o Üşüme
Geliş Fiziksel Bulguları; Kan Grubu: A Rh + Kan Basıncı:137\77 mmhg Ateş: 36,5 C Nabız: 75\dk Solunum: 18\dk Açlık Kan Şekeri: 86 mg\dl
Geliş Laboratuvar Bulguları; BUN: 58 Kreatinin: 4,75 Hb: 9,6 Sodyum: 140 Potasyum: 4,86 Lökosit: 5,13 Trombosit: 181 CRP: 0,08 İdrarda her sahada bol epitel hücresi ve bol lökosit Günlük İdrar Miktarı: 2500 ml
Post operatif Takip Operasyon Renal Tx Alıcı (eşinden)
Post operatif Takip Post operatif takip süreci boyunca fiziksel bulgularında herhangi bir sapma görülmedi. Hastamızda akut rejeksiyon tanısı klinik olarak postoperatif 8. gününde konulmuştur (kan kreatinin artışı). İlaç kan düzeyinin istenilen seviyeye ulaşmaması nedeni ile akut rejeksiyonun oluştuğunu düşünüyoruz.
Post operatif Laboratuvar bulguları 1,8 1,6 1,63 1,4 1,41 1,2 1 0,8 0,89 0,96 0,97 0,89 1,05 1,15 1,11 1,04 1,1 1,1 1,08 0,99 1,1 1,14 1,15 Kreatinin 0,6 Alt sınır 0,4 Üst Sınır 0,2 0
Post operatif Laboratuvar bulguları 12 10 8 6 4 2 0 9,94 9,7 6,8 5,07 5,12 3,97 6,82 7,76 9,15 8,72 11,14 9,87 11,06 9,95 10,86 9,28 9,82 Lökosit Alt sınır Üst Sınır 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 117 92 83 69 57 65 85 86 113 112 120 92 82 65 66 65 69 Trombosit Alt sınır Üst Sınır
İlaç Düzeyi Tacrolimus Düzeyi 8 6,8 6 5,6 4 4,9 2 0 1 2 3 Cyclosporine Düzeyi 600 500 503 400 407 300 357 267 299 276 330 200 197,6 212,1 194,6 100 82,4 105,1 141,2 121,3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Hastamıza post op rutin tedavi protokolü uygulandı. Ancak ilaç düzeyinde istenilen değere ulaşılamadığı için; Doku uyumu 1/6 olduğu için ATG 150 mg/gün ilk dört gün kullanıldı. Post op 5.gün : 500 mg Prednol pulse Post op 6.gün : 250 mg Prednol pulse Post op 7.gün : -- Post op 8.gün : 1000 mg Prednol pulse Post op 9.gün : 1000 mg Prednol pulse Post op 10.gün : 1000 mg Prednol pulse uygulandı
Taburculuk Süreci Hastamız post op 17. günde evine taburcu edildi. İmmunsupresif tedavinin önemi ve yaşam kalitesi için gerekli bilgilendirmeler yapıldı.
SONUÇ Gelişmekte olan ülkelere giden bireylerin %10-60 ında diyare görülmektedir. Canlı aşılar olması nedeniyle su çiçeği, sarı humma, BCG gibi aşıların yapılmaması gerekir. Gelişmiş yada gelişmekte olan ülkelere seyahat eden bireylerin yaklaşık %20-70 inde seyahat sırasında yaralanma oluştuğu veya infeksiyon geliştiği ve bu nedenlerden dolayı, bu bireylerin %1-5 inin tedavi olduğu görülmektedir. KANIT DÜZEYİ Belirtilmemiş Belirtilmemiş Belirtilmemiş Gül A. Söyük S. (2005). 15.Ulusal Böbrek Hastalıkları Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireliği Kongresi, Antalya
ÖNERİLER Hastalara taburculuğu ve seyahat öncesinde uygun diyetle beslenmelerinin gelişebilecek komplikasyonları önlemek için önemi anlatılmalı Bireylerin güvenliği için nakilden sonra, ilk 6 ay aşılamadan kaçınılmalı ve aşıların seyahatlerden birkaç ay önce başlanması gerektiği bildirilmektedir. Nakil hastalarına, birkaç saat oda sıcaklığında beklemiş pişmiş yiyecekleri yememesi, kaynamış su yada şişe su içmesi, güvenli bir su ile dişlerini fırçalaması söylenmeli. Tedavi ve bakımda görev alan sağlık profesyonellerinin beslenme, gelişebilecek infeksiyonlar, aşılanma gibi konularda bilgi sahibi olması gerekir. (Kaynakta öneri düzeyi belirtilmemiş) Gül A. Söyük S. (2005). 15.Ulusal Böbrek Hastalıkları Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireliği Kongresi, Antalya
Hemşirelik Tanıları Pre op Hazırlık Sürecinde o Ameliyata ilişkin bilgi eksikliği o Operasyonun başarılı olamama korkusuna bağlı anksiyete
Hemşirelik Tanıları Post Operatif Takip Sürecinde o Operasyona bağlı işlem yerinde ağrı o Sıvı tedavisine bağlı hipervolemi riski o Transplantasyon sonrası kanama riski o Transplantasyon sonrası böbreğin böbrek fonksiyonlarındaki değişime bağlı sıvı elektrolit dengesinde bozulma riski o İmmunsupresif ajanlara bağlı enfeksiyon gelişme riski
Hemşirelik Tanıları Post Operatif Takip Sürecinde o Operasyona bağlı güçsüzlük nedeniyle güvenli çevrenin sağlanması ve sürdürülmesinde yetersizlik riski o Hastalık süreci ve yapılan girişimler nedeniyle iletişimde bozulma riski o Operasyona bağlı post op dönemde boşaltımda değişim riski o Günlük yaşam aktivitelerini karşılamada yetersizlik riski o Operasyon ve immunsupresif tedaviye bağlı vücut ısısında değişim riski
Teşekkürler Organ Bağışı Hayat Kurtarır
KAYNAKLAR 1. G. Karam, T. Kalble, A. Alcaraz, F. T. Aki, K. Budde, U. Humke, F. Kleinclauss, G. Nicita, J. O. Olsburgh, C. Süsal (2012). Guidelines on Renal Transplantation. European Association of Urology, s.63-64-65-66 2. C. P. Barone, A. L. Martin, G. V. Barone (2004). The Postoperative Care of the Adult Renal Transplant Recipient. Medsurg Nursing, 303: 2-3 3. http://www.damaryolu.net/nakil_sonras%c4%b1.htm Erişim:13.12.2012 4. http://www.sagliktedavisi.com/doku-ve-organ-reddi-rejeksiyon.html Erişim:26.12.2012 5. Gül A. Söyük S. (2005). 15.Ulusal Böbrek Hastalıkları Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireliği Kongresi, Antalya