ÇOCUKLUK ÇAĞI İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARINDA TEDAVİ Dr. Gülay Demircin AFYON KOCATEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AD ÇOCUK NEFROLOJİSİ VE ROMATOLOJİSİ BÖLÜMÜ
İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI (İYE) Çocuklarda en sık görülen enfeksiyonlardan biridir Tekrarlama riski yüksektir Uzun süreli izlemde önemli komplikasyonlar gelişebilir -Hipertansiyon -Gebelik problemleri -Böbrekte hasar oluşumu -Kronik böbrek yetmezliği (KBY) Uygun takip, yeterli ve zamanında tedavi çok önemlidir
İYE TAKİP VE TEDAVİSİ İYE takip ve tedavisindeki basamaklar İYE nun tanımlanması Enfeksiyonun yerinin saptanması İYE na yol açan etkenin araştırılması İYE nun tedavisi Gerekli görüntüleme yöntemlerinin planlanması
TEDAVİDE AMAÇ Akut enfeksiyonu tedavi etmek Ürosepsisi ve diğer komplikasyonları önlemek Renal hasar gelişiminin önüne geçmek
İYE TAKİP VE TEDAVİSİ Son 10 yılda özellikle febril İYE takip ve tedavisinde çok tartışmalar mevcut 2007 yılında İngiltere de NICE (National Institude for Health and Clinical Excellence) yeni bir kılavuz yayınlayarak alışılmış tüm uygulamaları değiştirdi 2011 yılında ise AAP (American Academy for Pediatrics) özellikle 2 ay-2 yaş arası ilk ateşli İYE lu çocuklarda yeni bir kılavuz yayınladı Ülkemizde de Çocuk Nefroloji Derneğinin bünyesinde bir kılavuz hazırlanmakta
KİMLER TEDAVİ EDİLMELİ? Asemptomatik bakteriüride genellikle tedavi gerekmez Semptomatik bakteriüride geç kalmadan antibiyotik tedavisi başlanmalıdır
ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ Semptom ve pyüri yok Anlamlı sayıda ve tek tip bakteri üremesi mevcut Genellikle düşük virulanslı E. Coli Renal hasar oluşturmaz Antibiyotiklere direncin artırmasına Daha virulan bakterilerin yerleşmesine neden olur TEDAVİ ÖNERİLMEZ
SEMPTOMATİK İYE TEDAVİSİ Enfeksiyonun lokalizasyonu Hastanın yaşı Klinik bulguların şiddeti Olası mikroorganizmalar Bölgesel antibiyotik hassasiyeti Hastanın uyumu Ampirik antibiyotik tedavisi ile başlanır İdrar kültürü sonuçlarına göre gerekirse değiştirilir.
ENFEKSİYONUN LOKALİZASYONU Akut pyelonefrit Ateş Bulantı, kusma, iştahsızlık gibi sistemik bulgular Yan ağrısı, kostavertebral açı hassasiyeti İdrar ozmolaritesinde düşüklük Akut faz reaktanlarında yükseklik Akut Sistit Dizüri, sıkışma hissi, idrar kaçırma Suprapubik hassasiyet, karın ağrısı 24 ayın altındaki çocuklar akut pyelonefrit gibi tedavi edilmeli
AKUT SİSTİT TEDAVİSİ 22 çalışma; 3 review >3 ay çocuklarda 3-5 günlük tedavi standart 7-14 günlük tedavi kadar etkilidir Mümkün olduğunca akut sistit tedavisinde sefalosporinler kullanılmamalıdır (antibiyotik direnci açısından) -NICE guideline -Michael M et al. Cochrane Database Syst.Rev (1) CD003966,2003 -Tran D et al. J Pediatr139:93-99;, 2001 -Keren R et al Pediatrics 109: E70-0, 2002
AKUT SİSTİT TEDAVİSİ Oral antibiyotikle tedavi edilir 3-5 gün tedavi yeterlidir Mümkünse sefalosporinler kullanılmamalıdır Bu ilaçlara direnç gelişmesinin önüne geçilmiş ve daha ciddi enfeksiyonlar için saklanmış olur.
AKUT PYELONEFRİT TEDAVİSİ Hangi hastalar hospitalize edilmeli? Antibiyotik tedavisi ne zaman başlanmalı? Oral veya parenteral tedavi arasında fark var mı? Hangi ilaçları seçmek daha doğru? Tedavi süresi ne olmalı?
HOSPİTALİZASYON 2 ay üzerinde Genel durumu iyi, tedaviye uyumu iyi olan hastalar Ayaktan tedavi edilebilir
HOSPİTALİZASYON 2 ayın altındaki bebekler 2 ay üzerinde komplike hastalar -Hasta görünümlü -Şiddetli kusma ve dehidratasyonu olan -Oral beslenemeyen -Genitoüriner sistem anomalisi bulunan -İmmün sistemi baskılanmış olan -Tedaviye uyum ve izlemde sorun olabilecek hastalar Hospitalize edilmeli Parenteral antibiyotik tedavisi başlanmalıdır
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ NE ZAMAN BAŞLANMALI? Tedavide gecikme renal skar gelişimi açısından major risk faktörü olarak belirlenmiştir Kültür için idrar örneği alındıktan sonra antibiyotik tedavisinin ampirik olarak ve hemen başlanması önerilir Kültür sonucuna göre gerekirse tedavi tekrar düzenlenmelidir
ERKEN TEDAVİ Çok merkezli, prospektif, randomize, kontrollü çalışma (İtalya) 287 DMSA ile kanıtlı ilk APN geçiren çocuk (1 ay- 7 yaş) 12 ay sonra kontrol DMSA çekilmiş 1 gün içinde tedavi başlananlar ile 5 gün ve üzerinde tedavi başlananlar arasında kalıcı skar açısından fark görülmemiş İnfant ve küçük çocuklarla büyük çocuklar arasında da kalıcı skar açısından fark görülmemiş Hewitt et al. Pediatrics (2008) 122:486-90
ERKEN TEDAVİ Atina 278 0.5-12 ay arası infant ilk İYE 24 saat içinde tedavi başlanan hastalarla 4 günden sonra tedavi başlananlar arasında skar gelişimi açısından fark görülmemiş Doganis et al. Pediatrics (2007) 120:e922-e928
ERKEN TEDAVİ İNGİLTERE İlk İYE sonrası renal skar gelişmemiş olan hastalar (ort.2.8yaş) incelenmiş 20 kız hastada daha sonraki enfeksiyonlarından sonraki incelemelerde skar tesbit edilmiş (ort. 7.3 yaş) 38 böbrek ünitesi incelenmiş: 18 inde: VUR+skar 6 sında : VUR 4 ünde : Sadece skar 10 u : Normal tesbit edilmiş. Erken dönemde gelişen İYE larında semptomlar fazla olduğundan tedavi erken başlanmakta ve skar gelişimi önlenmektedir. Daha büyük çocuklarda tedavideki gecikme skar oluşumuna neden olmaktadır. Couldhard MG et al. Pediatr Nephrol(2009) 24:2059-63
ERKEN TEDAVİ Çalışmalar arasında fark olmasına rağmen İYE tanısı almış hasta bir çocuğun tedavisini geciktirmek uygun olmamakta Ayrıca tedavi geciktiğinde skar dışında sepsis ve abse formasyonu gibi komplikasyonları da olabilir ERKEN TEDAVİ UYGUNDUR
ORAL VEYA PARENTERAL TEDAVİ ARASINDA FARK VAR MI? 1999 AAP kılavuzu 2 ay-2 yaş arası İYE lu çocuklar oral veya parenteral tedavi alabilirler 2007 Cochrane review: 23 randomize kontrollü çalışma -10-14 gün po tedavi ile 3 gün İV daha sonra 10 gün po - 7-14 gün İV tedavi ile 3-4 gün İV tedavi, daha sonra po 6-12 ayda Persistan böbrek hasarı Ateş devamı yönünden karşılaştırılmış Arada fark bulunmamış
ORAL VEYA PARENTERAL TEDAVİ Kuzey İtalya da 28 pediatri Ünitesinde 502 1ay-7 yaş arası klinik pyelonefritli çocuklar 10 gün co-amoksiklav tedavisi X 3 gün seftriakson + 7 gün co-amoksiklav tedavisi Arada fark bulunmamış İlk İYE da oral tedavinin de parenteral + oral tedavi kadar etkili olduğu sonucuna varılmış. Montini G et al.bmj (2007) 335:386
YENİDOĞAN HASTALAR Tedavinin tamamı hastanede ve parenteral yolla tamamlanmalıdır
1 AYDAN BÜYÜK VE KOMPLİKE İYE LU ÇOCUKLAR Ateşleri düşüp genel durumları düzeldiği ve oral alımları iyileştiği zaman taburcu edilebilir ve tedaviye oral antibiyotikle devam edilir
2 AYDAN BÜYÜK KOMPLİKE OLMAYAN İYE LU ÇOCUKLAR Tedavide geniş spektrumlu oral antibiyotikler kullanılabilir VEYA 1-2 gün parenteral bir antibiyotik ile tedaviye başlanır Geniş spektrumlu oral antibiyotik ile tedavi 10-14 güne tamamlanabilir
İYE TEDAVİSİNDE ANTİBİYOTİK SEÇİMİ Etken olabilecek mikroorganizmalar göz önüne alınmalı En sık enfeksiyon etkeni olan E Coli ye etkili olmalı Bölgesel antibiyotik direnç paterni bilinmeli
ETKEN MİKROORGANİZMALAR AVUSTURYA 694 İYE lu çocuk 1-24 ay arası ilk İYE olan çocuklarda etken: %83.4 E Coli Tekrarlayan İYE : Enterokok ve enterobakter ilk İYE a göre daha sık Renal anomali saptanan erkeklerde: E. Coli % 59.1 Pseudomonas % 14.2 Kızlarda: : E. Coli % 93.7 Pseudomonas % 2.1 Prelog M et al. Ped Nephrol (2008) 23:597-602
BÖLGESEL ANTİBİYOTİK DİRENÇ PATERNİ AVUSTURYA Tekrarlayan İYE ve VUR lu çocuklarda E. Coli T/S ve ampisiline daha dirençli bulunmuş Prelog M et al. Ped Nephrol (2008) 23:597-602
BÖLGESEL ANTİBİYOTİK DİRENÇ PATERNİ Kuzey Amerika İYE Çalışma grubu (2006) E Coli rezistansı: Beta laktam antibiyotikler : %37.7 T/S: %21.3 Ciddi İYE larında bu antibiyotiklerin ilk seçenek olarak tedavide kullanılmaları yetersiz olacaktır Zhanel GG et al. Int J Antimicrob Agents 27:468-475
BÖLGESEL ANTİBİYOTİK DİRENÇ PATERNİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Yüksel S ve ark. Int J Antimicrob Agents (2006); 28:413-416 Antibiyotik direnci E. Coli Klebsiella Ampisilin %73.3 %82.3 Co-trimoksazol %63.3 %35.2 Gentamisin %13.9 % 7.1 Siprofloxasin %12 % 0 Seftriakson % 7.5 %33.3 Nitrofurantoin %2.2 %33 Amikasin ve %4.9 %0
BÖLGESEL ANTİBİYOTİK DİRENÇ PATERNİ Dr Sami Ulus Çocuk Hastanesi (2007) E. Coli antibiyotik hassasiyeti İmipenem :%100 Teikoplanin :%100 Amikasin ve diğer aminoglikozidler : %92.7 Siprofloxasin : %83.5 1. ve 2. jenerasyon sefalosporinler : % 50-75 Trimetoprim sülfametaksazol : % 45 Ampisilin :%23.3 Seftriakson :% 12.5 Enterokok, klebsiella ve proteus -2. jenerasyon sefalosporinlere daha dirençli -T/S a daha hassas -Diğer antibiyotikler için benzer hassasiyet bulundu.
AKUT PYELONEFRİT TEDAVİSİNDE ORAL VERİLEBİLECEK ANTİBİYOTİKLER İlk seçenek :2. ve 3. kuşak sefalosporinler Alternatif seçenek :Trimetoprim sülfametaksazol(t/s) 1. jenerasyon sefalosporinler Giderek artan direnç göz önüne alınarak dikkatli kullanılabilir Kinolonlar (siprofloksazin) -E Coli de oldukça etkili Ancak ilk seçenek olarak kullanılmamalı (Çocuklardaki güvenliği belli değil) -Pseudomonas ve diğer dirençli bakteriler için saklanmalı Nitrofurantoin gibi idrarla atılan ancak kanda yeterli tedavi konsantrasyonuna erişemeyen antibiyotikler pyelonefrit tedavisinde kullanılmamalı
ÇOCUKLARDA İYE DA SIK KULLANILAN ORAL ANTİBİYOTİKLER İLAÇ DOZ (mg/kg/gün) DOZ ARALIĞI (Saat) Trimethoprim-Sulfametoxazol 8 12 Nitrofurantoin 5-7 6 Amoksilin 25-45 6-8 Amoksilin klavulanat 25-45 8-12 Sefaleksin 25-50 6 Sefiksim 8 12-24 Sefaklor 20 8 Sefadroksil 30 12 Sefuroksim aksetil 20-30 12 Siprofloksasin 25 12
PARENTERAL TEDAVİ 3. ve 4.jenerasyon sefalosporinler ve aminoglikozidler ampirik tedavi için uygun Enterokokal İYE şüphesi varsa ampisilin tedaviye eklenmelidir (Üriner kateterler, genitoüriner anomaliler) Dirençli mikroorganizmalarda gentamisin ek tedavi olarak verilebilir Aminoglikozidler -Böbrek fonksiyonları monitörize edilerek dikkatli verilmeli -Mümkünse kan seviyeleri takip edilmeli -Tek doz şeklinde verilmeli
PYELONEFRİTTE KULLANILAN PARENTERAL ANTİBİYOTİKLER ilaç Doz:mg/kg/gün ;IV-IM Doz aralığı (Saat) Netilmisin 3-5 24 Tobramisin 5-7 24 Gentamisin 5-7 24 Amikasin 10 24 Sefotaksim 100-150 6-8 Seftrioksan 50-100 12-24 Seftazidim 150 8 Sefepim 100 12 Siprofloksazin 20-30 8-12 Piperasilin 300 6-8
TEDAVİ SÜRESİ 7-14 gün olmalı 7 gün 10 gün- 14 gün tedavileri karşılaştıran çalışma mevcut değil En az tedavi süresi 7 GÜN olmalı Daha kısa süreli tedaviler yeterli değil AAP kılavuzu. Pediatrics (2011) 128:595-609 NICE guideline
TEDAVİYE CEVAP Genellikle 24-48 saatte tedaviye cevap alınır 48 saatten sonra şikayeti devam ederse tekrar değerlendirilmeli Genel durumu kötüleşen hastalar abse oluşumu, taş veya obstruksiyon yönünden görüntüleme yöntemleriyle araştırılmalıdır Tedaviye cevap alınan hastalarda kontrol kültüre gerek yoktur
KORUYUCU TEDAVİ Genel önlemler Antibiyotik profilaksisi
GENEL ÖNLEMLER Öncelikle yeterli hidrasyon ve hijyen sağlanmalı Küvet tipi banyo, banyo köpüklerinden kaçınmalı Havuza girmesi engellenmeli Sentetik ve sıkı iç giyimden kaçınılmalı Sık aralıklarla mesanenin boşaltılması önerilmeli Kabızlık önlenmeli İşeme disfonksiyonu varsa düzeltilmeli Erkek çocuklara sünnet yapılmalıdır
ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ Uzun yıllar İYE için riskli (Özellikle VUR lu) çocuklara uzun süreli antibiyotik profilaksisi verildi -Kısa dönemde ilaç yan etkileri -Bakterilerin antibiyotik rezistansını artırır Son yıllarda bu konuda çok sayıda çalışma yapıldı Birbirinden farklı sonuçlar mevcut
ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ 2006 yılında: Cochrane review 8 randomize çalışma 618 çocuk İYE tekrarını önlemede: Antibiyotikler X plasebo X tedavisiz Gruplar karşılaştırılmış Antibiyotikler pozitif idrar kültürü riskini azaltmış Williams GJ et al. Cochrane Database Syst Rev3:CD001534
ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ SON YILLARDA YAPILAN 6 RANDOMİZE ÇALIŞMA 3 ÇALIŞMA VUR lu ve VUR suz 0-18 yaş arası hastalarda antibiyotik profilaksisinin etkisi araştırılmış: -2 çalışmada her iki grupta da fayda gösterilememiş -1 çalışmada İYE nun mutlak riskini azalttığı saptanmış Garin EH et al. Pediatrics 117:626-632 Montini G et al. Pediatrics 122:1064-1071 Craig JC et al. N Engl J Med 361:1748-1759
ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ DİĞER 3 ÇALIŞMA Sadece Grade 1-4 VUR lu ve 0-3 yaş arası hastalar araştırılmış: 1. çalışma: 3. derece VUR lu erkekler hariç düşük dereceli VUR da antibiyotiklerin etkisi görülmemiş 2. çalışma:hiç birinde etki bulunmamış 3. çalışma:(isveç Reflü çalışma grubu) 1 yaş üzerinde dilate VUR u olan kızlarda İYE tekrar riskinin yüksek olduğu ve antibiyotik profilaksisi veya endoskobik tedavi ile azaltıldığı gösterilmiş Rousey-Kesler G et al. J Urol179:674-679 Pennesi M et al. Pediatrics 121:e1489-e1494 Brandstrom P et al. J Urol 184: 286-291
ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ Bu çalışmaların tasarımındaki eksiklikler nedeniyle hepsi dikkatli yorumlanmalıdır RIVUR ((The Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux) çift kör-randomizeplasebo kotrollü çok merkezli bir çalışma 2007 yılında başlatıldı. Henüz sonuçlanmadı Kanıta dayalı daha kesin veriler elde edilinceye kadar antibiyotik profilaksisi risk ve yararları tartılarak dikkatle uygulanmalıdır.
HANGİ HASTALARA ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ VERİLMELİ? Üriner sistemde dilatasyona yol açan vezikoüreteral reflü veya diğer anatomik veya fonksiyonel anomali Sık tekrarlayan semptomatik İYE u olan hastalar
PROFLAKSİDE KULLANILAN İLAÇLARIN ÖZELLİKLERİ Ucuz ve kolay bulunabilmeli Uzun süre kullanıldığında yan tesiri olmamalı Serum yarı ömrü uzun olmalı idrarda tedavi edici doza erişebilmeli Fekal konsantrasyonu düşük olmalı, barsak bakterilerine direnç kazandırmamalı Gr (-) bakterilere etkili olmalı Profilaktik doz tedavi dozunun 1/4 1/8 i olmalı ve gece verilmelidir
İDRAR YOLU ENFEKSİYONU PROFİLAKSİSİNDE SIK KULLANILAN İLAÇLAR ilaç mg/kg/gün; tek doz TMP/SMX 1-2 Nitrofurantoin 1-2 Sefaleksin 10 Sefaklor 4-8 Sefadroksil 3-5 Amoksisilin 4-8
ÖZET Asemptomatik bakteriüri tedavi edilmemeli Semptomatik İYE lu hastalarda erken tedavi başlanmalı Akut sistit : 3-5 gün oral antibiyotik tedavisi yeterlidir Akut pyelonefrit tedavisi:tedavi süresi 7-14 gündür -Yenidoğan bebeklere parenteral tedavi verilmeli -Diğer çocuklara durumlarına göre oral veya 2-3 gün parenteral daha sonra oral tedavi verilebilir İYE tekrarının önlenmesi için gerekli önlemler alınmalı
SONUÇ Ülkemizde çocukluk çağı kronik böbrek hastalıklarının en önemli nedenlerinden biri olan İYE da uygun ve zamanında tedavi ve gerekli koruyucu önlemlerin alınması ile renal hasar riskinin en aza indirilmesi sağlanabilir
Sabrınız için teşekkürler