Yoğun Bak mda Dekübit Ülserleri: Risk Faktörleri ve Önlenmesi

Yoğun Bak mda Dekübit Ülserleri: Risk Faktörleri ve Önlenmesi Prof. Dr. Tanju BEĞER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Bilim Dal, İSTANBUL Pressure Sores in Intensive Care: Risk Factors and Prevention Anahtar Kelimeler: Dekübit ülserleri, bası yaraları, bası ülserleri, yatak basısı Key Words: Decubit ulcers, pressure sores, pressure ulcers, bed sores Yoğun bak m, herhangi bir nedenle yaşam s n r na gelmiş olan kişinin, esas hastal ğ geçici olarak b rak larak, vital fonksiyonlar n korunmas esas na dayanan yöntemlerin tümüdür. Bu tan mlamaya göre, yoğun bak m üniteleri (YBÜ) normal hastane bak m ve tedavisinin yeterli olmad ğ ve organizman n geçirmekte olduğu ağ r hastal k, zehirlenme, travma veya ameliyat sonras komplikasyonlar na bağl olarak yaşam s n r na gelmiş olan kişilerin kabul gördüğü yerlerdir. Bu durumda, hastan n hastal ğ n n esas geçici olarak ikinci plana al narak, vital fonksiyonlar n (solunum, dolaş m, vücut s s ve metabolizma) korunmas veya yeniden sağlanmas ya da yerlerinin doldurulmas esast r. Böylece hastal ğ n tedavisi için zaman kazan l r (1-3). Yoğun bak m endikasyonu alan hasta, YBÜ ye veya özel durumlar için geliştirilmiş özel YBÜ lere kabul edilir (koroner YBÜ, diyaliz YBÜ vs.) (Tablo 1). Yoğun bak m hastalar nda tek bir sistemin yetersizliği çok seyrek görülmektedir. Genellikle bir sistem bozulduğunda diğer sistemler de etkilenmektedir. Yoğun bak m endikasyonu alm ş hastan n kabulünde kesin çizgiler belirlemek mümkün değildir. Her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir. Yoğun bak ma kabul edilen hastalar n %30 u medikal, %21 i cerrahi, %3.1 i zehirlenme, %25 i pediatrik, %9.5 i renal aciller, %0.9 u renal transplantasyon sonras, %10 u diğer nedenlerle gelir. Yoğun bak m hastalar n n birçoğu yaşamla ölüm aras nda korunma refleksinden yoksun, şok, koma, felç veya çeşitli nedenlerle alet yard m na gereksinme duyan hastalardan oluşur. Özellikle uzun süre YBÜ de yatan hastalarda tan ve tedavi amac yla yap lan girişimlere bağl riskler gelişmekte ve hastal - ğ n seyrini olumsuz etkilemektedir (1-4). YBÜ deki işlevlerin hiçbiri hata ve pasif davranmay kald ramayacak kadar acil olduğundan organizasyonu iyi yap lmal d r (Tablo 2). Tan ve tedavi amac yla sürekli kan gaz analizi veya kan bas nc ölçümleri için yerleştirilen arteryel kateterlere bağl tromboembolik t kanmalar ya da cilt nekrozlar meydana gelebilir. Parenteral beslenme santral venöz bas nç takibi için yerleştirilen kateterler plevra yaralanmas - na, arteryel ponksiyon da sinir yaralanmas na neden olabilir. Pulmoner arter kateter yerleşimi s ras nda pulmoner arter y rt lmas, tromboemboli ya da aritmiler gelişebilir. Ventilatör kullan m akciğer rüptürü için risk teşkil edebilir. 72

Tablo 1. Yoğun bak m endikasyonlar. Solunum yetersizliği Kardiyovasküler yetersizlik Akut böbrek yetersizliği Akut metabolik bozukluklar Travma Yanıklar Derin komalar Gastrointestinal kanamalar Postoperatif komplikasyonlar Kanama-pıhtılaşma bozuklukları Su elektrolit ve asit-baz dengesizliği Zehirlenmeler Yenidoğan ve pediatrik aciller Tetanoz Eklamsi Reanimasyon sonrası Tablo 2. Yoğun bak m riskleri. Organizasyon yetersizliği Kateter komplikasyonları Beslenme yetersizliği İlaç kullanımı Dekübit ülserleri Psişik değişiklikler Yoğun bak m hastas na uygulanan parenteral beslenme s ras nda elektrolit yüklemesi, yetersiz kalori girişimi veya septisemi gelişebilir. Polifarmasi gereği ilaç etkileşimleri ve yan etkileri s k karş laş lan bir sorundur. Yatan hastalar n psişik yap lar önemli düzeyde değişkenlik gösterebilir. Özellikle, paraplejik, kuatriplejik, yaşl, komatöz veya şoktaki hastalarda s kl kla ortaya ç kan ve her zaman ciddi, tedavisi zor olan en önemli risk faktörü dekübit ülserleridir. Dekübit ülseri = Bas yaras = Yatak yaras eş anlaml d r. Dekübit ülserleri; hastal k ve ölüm riskini artt ran, hastanede kal ş süresini uzatan ve tedavi gideri yüksek olan bir sağl k sorunudur. Deri üzerine aş r ve uzun süreli bas sonucu deri, deri alt ve kemiklere kadar uzanan dokularda oluşan bas, sürtünme, tahriş ve ülserasyonlard r (3-5). Yatan hastalarda daha s k olmakla beraber oturan veya bas ya uğrayan her vücut bölgesinde meydana gelebilir. Her bireyde 60-70 mmhg bas nç bir-alt saat içinde bas yaras oluşturmak için yeterlidir. Genel olarak, süre ile bas nç aras nda ters bir oran vard r. Yani yüksek bas nç, dokuyu k sa sürede etkiler. Sağl kl kişilerde kapiller kan bas nc yaklaş k 20 mmhg n n, hasta kişilerde ise 12 mmhg n n alt nda olduğunda ven oklüzyonu, kan ak m n n azalmas, dokularda iskemi, hipoksi ve nekrozun olabileceği bildirilmiştir. Obez kişiler hareket zorluğu ve doku hipoksisi nedeniyle risk alt nda kal rlar. Kaşektiklerde ise koruyucu tabakan n bulunmamas riski artt r r. Hastaneye yatan hastalar n %9-13 ünde, yoğun bak mda yatanlar n %41 inde, kuatriplejik hastalar n %60 nda, yaşl kalça k r ğ operasyonu geçirenlerin %66 s nda dekübit ülserleri gelişebilir. Dekübit ülserlerin oluşmas mortalite riskini dört kat artt rabilir. Hastanede yatan hastan n yat ş süresini en az 18-20 gün uzatabilir. Ciddi dekübit ülseri, hastalar n ortalama hastanedeki kal ş süresini sekiz ay, yüzeyel dekübit ülseri ise alt ay uzatabilir. Amerika Birleşik Devletleri nde yap lan bir araşt rmada dekübit ülserlerin tan ve tedavisi için y lda 886 milyon dolar harcanmaktad r. Ülkemizde böyle bir değerlendirme yap lmam şt r. Önlenebilir nitelikteki girişimler tedaviden daha kolay ve ucuzdur. Önlemede etyolojik faktörlerin değerlendirilmesi gerekir (5-8). ETYOLOJİ Dekübit ülserlerin oluşumundaki risk faktörlerini ekstrensek ve intrensek faktörler diye iki grupta incelemek mümkündür (5-11). Ekstrensek risk faktörlerinin en etkilisi deriye aş r bas uygulanmas d r (Şekil 1). Bas n n şiddeti ve süresi önemlidir. Deri bas s kapiller sonu arteryel bas nc n n yaklaş k iki kat kadar (70 mmhg) şiddette ve iki-alt saat sürerse iskemi, alt saatten fazla sürerse deride ülserasyon oluşturur. Eğer, bas aral kl kald r l rsa, 240 mmhg l k bas bile deride ve dokuda etkisini azalt r. Supin (s rt üstü) pozisyonda sakrum, kalçalar, topuklar ve oksipit 40-60 mmhg, prone (yüz üstü) pozisyonda dizler ve göğüs duvar n n 50 mmhg civar nda bas ya uğrad ğ saptanm şt r. Bu şartlarda deri üstündeki bask lar n kapiller sonu arteryel bas nçtan yüksek olmas ve aral ks z devam etmesi, bas yaras oluşturmada potansiyel varl ğ n gösterir. Sürtünme, epidermiste dikey mekanik bas uyguland ğ zaman 73

Beğer T Bas nç Tahriş Sürtünme Nem Ekstrensek Risk Faktörleri Vücut ağ rl ğ İlaç tedavileri İmmünsüpresyon İrradyasyon Nekrotik doku İnfeksiyon Kemiğin ç k nt l bölgesi Derin bas nç nekrozu Yüzeysel bas nç nekrozu Yatak ~ Kateter-kanül Şekil 1. Ekstrensek risk faktörleri. Tablo 3. İntrensek risk faktörleri. Akut/kronik hastalıklar (diyabet, anemi, kalp yetersizliği vs.) Nörolojik hastalıklar Periferik damar hastalığı İmmobilite İlaçlar (sedatifler, NSAİİ, beta-blokerler) İnkontinans Malnütrisyon İleri yaş Emosyonel stres Isı NSAİİ: Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar. meydana gelir. Özellikle yatağ n baş k sm n 20-30 derece yükseltmek bas ya uğrayan deri bölgesinde, epidermiste bas yaras oluşturabilir. Topuğun çarşafa sürtünmesi ağr l ülserlere neden olur (çarşaf yan - ğ ). Tahriş (shear) dokular n z t yönde çekilmesi s ras nda meydana gelir (hastan n aşağ dan yukar ya çekilmesi s ras nda olduğu gibi). Yetersiz ilaç tedavisi, hastan n hastal klar veya yaş gereği immünsüpresyon alt nda bulunmas, irradyasyon, nekrotik yara tedavisinin yetersizliği ve infeksiyonlar diğer ekstrensek risk faktörlerinin etkisini kolaylaşt rabilir (Şekil 1). Derideki bas duyusunun, deriyi uyar c görevi vard r. Paraplejik, kuatriplejik ve yoğun bak mda yatan hastalar bu duyudan yoksun olmad klar ndan dekübit ülserlerin oluşum s kl ğ fazlad r. İstemsiz spazmlar ve yatalak hastan n belli pozisyonda uzun süre kalmas sonucu bas yaralar meydana gelebilir (5-12). İntrensek risk faktörleri, hastan n mental ve fiziksel durumunun yara gelişmesi ile ilişkilidir (Tablo 3). Özellikle hastan n beslenme durumu, hijyen şartlar, vücut s s, duyu kayb, tansiyon, fazla ilaç kullan m ve yaş önemli rol oynar. Bir yoğun bak m hastas n n zemininde mevcut olan diyabet, kalp yetersizliği, akut veya kronik bir hastal k, nörolojik bir hastal k, periferik damar hastal ğ ya da idrar-gaita inkontinans sonucu kötü deri hijyenine bağl oluşan iskemi maserasyon dekübit ülserinin oluşumunu kolaylaşt r r. Malnütrisyon ve anemi deri beslenmesini, infeksiyon doku direncini k rarak doku savunma sistemini etkiler ve dekübit ülserlerin iyileşmesi gecikebilir (5-12). PATOGENEZ Dekübit ülserleri, hiperemi şeklinde başlar, bül oluşumu, siyanoz, nekroz, ülser aşamalar ndan geçer. Dekübit ülserlerin oluşumunda yukar da say lan ekstrensek ve intrensek faktörler d ş nda yard mc diğer faktörler de unutulmamal d r. 74

Bas Yaras Gelişiminde Yard mc Faktörler Çevresel faktörler: Giyim, oturma ve transfer, nem, Sosyal faktörler: İzole edilmiş kişilere destek veren kişi ve kurumlar n yeterliliği, Mali kaynak: Evde ve hastanede bak m olanaklar, Biyolojik faktörler: Kemik yap s, deri tipi, vücuttaki yağ oran, dolaş m, bağ rsak/mesane disfonksiyonu, Psikolojik faktörler: Günlük bak m, hijyen, düzenli bas nçtan kendini koruma, diyet ve beslenme, kişisel değerlendirme, erken müdahale, sigara (6-13). Normal sağl kl bir kişide, yara iyileşmesindeki fazlar ve süreler belirlenmiştir: İnflamatuvar faz (0-6 gün), fibroplazi = poliferasyon (4-15 gün), granülasyon dokusu, matürasyon = remodelling (6-12 ay) dir. Kapiller sonu arteryel bas nc n iki kat kadar bas nç deriye iki saat aral kl 30 dakika uygulan rsa, deride k zar kl k ve hiperemi görülür. Bas kald r lacak olursa bir saat içinde düzelir. Bu bas, aral ks z iki-alt saat devam ederse, k zarma şeklinde doku iskemisi gelişir. Hiperemiden fark, bas kald r ld ktan en az 36 saat sonra düzelmesidir. Deri üzerindeki bas alt saatten daha fazla sürerse deride siyanoz ve palpabl kitle oluşur. Bu durumda bas kalksa da olay düzelmez. İki haftada nekrotik saha s n r belirginleşir, nekrotik doku ayr l r ve ülser meydana gelir. Ülser k sa sürede iltihaplan r. Yara kültüründe gram-pozitif ve gram-negatif bakteriler üreyebilir. Bu bakteriyel infeksiyon yandaki ve derindeki damarlar tromboze ederek nekroz oluşturabilir. Derinden başlayan ülser deri alt yağ dokusu, fasiya ve adaleyi geçerek yak ndaki bursa, sinoviyal membran, eklem ve kemiğe ulaşabilir. Osteotis veya osteomiyelitis gelişir. Ülser kavitesi, tepesi derinde, kemikte ve eklemde olan ters bir koni oluşturur. Yara iyileşmesini geciktiren nedenler; uygun olmayan yara tedavileri, yeni travmalar, yaran n kurumas, uygunsuz k yafet seçimi, topikal ajanlar n yanl ş kullan m ve kötü pansuman malzemelerinin kullan m d r (6-12). TANI Dekübit ülserler vücudun her yerinde olabilir. En s k oluştuğu yer %95 vücut alt yar s d r; %65 pelvik alanda ve %30 alt ekstremitelerde yer al r. Asl nda, dekübit ülserlerin ortaya ç kt ğ bölgeyi belirleyen başl ca faktör hastan n yat ş pozisyonudur. Eğer hasta s rt üstü (supin) yatm şsa sakral (%53.4), topuk (%14.8) ve trokanter (%12.5) bölgelerinde olup, daha seyrek olarak kalkaneal, torasik ve oksipitalde oluşur (Şekil 2) (6-14). Şekil 2. Dekübit ülserlerin oluşum yerleri. DEKÜBİT ÜLSERLERİN KLİNİK SINIFLAMASI Evre 1: Bas sahas nda deride hiperemi (inflamasyon) (Şekil 3). Evre 2: Bas sahas nda dermise ulaşan yüzeyel ülserasyon (Şekil 4). Evre 3: Bas sahas nda deri alt yağ dokusu, kas veya kemiğe kadar ilerleyen ülserasyon (Şekil 5). Evre 4: Kemik, bursa, eklem veya vücut boşluklar - na kadar ilerleyen derin ülser (Şekil 6). Bugün, dekübit ülserlerin oluşumundaki risk faktörlerini değerlendirmek için birtak m skalalar geliştirilmiştir. Bu skalalar içinden en önemlileri: Norton ve Braden skalalar d r. Değerlendirmedeki amaç, etyolojideki predispozan faktörlerin varl ğ n tan mlamaktad r. Norton skalas, en basit olan olup, fiziksel ve mental durumu, aktivite ve inkontinans değerlendirir. Braden ise en güvenilir olup, sürtünme ve tahrişin yer ald ğ alt risk faktörünü daha detayl sorgulamakta ve risk derecelenmesi yapmaktad r (Tablo 4) (6-16). İşte, dekübit ülserlerin önlenmesinde bu skalalardan risk değerlendirilmesi yap larak bak m plan ve günlük cilt bak m ile önleyici tedbirler al nabilir. ÖNLEYİCİ TEDBİRLER Yoğun bak ma kabul edilen bir hasta, doktor ve hemşire taraf ndan değerlendirilir. Dekübit ülserlerin erken belirtilerinin bilinmesi, önlenmesinde ve tedavisinde önemlidir. Çünkü, oluşmuş dekübit ülserlerin 75

Beğer T Evre 1: Beyazlat lamayan eritemli cilt (sağlam deride renk değişikliği, koyulaşma, s cakl k, ödem, endürasyon ya da sertlik gelişmesi bas ülserinin habercisidir). Şekil 3. Birinci derece bas ülserleri. Evre 2: K smi deri incelmesi/kayb (epidermis, dermis ya da her ikisini de kapsayan). Şekil 4. İkinci derece bas ülserleri. Evre 3: Tam-kat deri kayb (subkütan doku nekrozuna dek ilerleyebilen, ancak fasiyan n korunduğu, krater şeklinde boşluk oluşturan yaralard r). Şekil 5. Üçüncü derece bas ülserleri. 76

Evre 4: Yayg n hasarla birlikte tam-kat deri kayb (doku nekrozu, kas, kemik, tendon ya da eklem kapsül hasar ). Şekil 6. Dördüncü derece bas ülserleri. Tablo 4. Norton skalas. Puan: 14 riskli grup 4 3 2 1 Fiziksel durumu İyi Orta Kötü Çok kötü Mental durum Uyanık Apatik-ilgisiz Zihin bulanık Stupor Aktivite Ayakta (hareketli) Yardımla yürüyor Sandalyeye bağımlı Yatağa bağımlı Hareketlilik Tam Sınırlı Çok sınırlı Hareketsiz İnkontinans Yok Bazen Çoğunlukla idrar İdrar ve gaita Tablo 5. Günlük cilt bak m ve bak m plan. Hareket Pozisyon değiştirme Deri tolerans testi Uygun pozisyon ve çevirme Beslenme Hijyen ve giyim Uyku ve dinlenme İlaçlar Kardiyovasküler ve solunum fonksiyonları Eğitim iyileşmesi, yeni ülserlerin oluşmamas ve iyileşmiş ülserlerin tekrarlamamas için gereklidir. Yoğun bak m doktor ve hemşiresi, dekübit yara varl ğ nda, günlük yara takibini belirli esaslara göre planlamal d r (Tablo 5) (15,16). Cilt Bak m Deri inspeksiyonu, ülser önlenmesinin temelidir. Hastan n günlük işleri yap l rken, düzenli olarak sabah akşam, gün içinde ise hasta her döndürüldüğünde veya özel tedavi uygulamas s ras ndan bak lmal d r. Kemik ç k nt lar n n olduğu bölgelere dikkat edilmelidir. K rm z l k, irritasyon veya maserasyon görülmesi, bu bölge üzerindeki bas nc n kald r lmas gerektiğini gösterir. Derinin temiz ve kuru olmas esast r. Ter ve vücut s v - lar n n slatt ğ katlanan bölgeler yumuşak sabun veya ph 5.5 olan uygun temizleyicilerle l k su ile y kanmal ve durulanmal d r. Lanolinli krem veya losyonlarla deriye masaj uygulanmal, asla nemli b rak lmamal d r. Lubrikanlar, temizleyici-nemlendirici krem, köpükler, koruyucu ince örtüler ve giysiler kullan lmal d r. Nemli kalan bölgeler için asla talk pudras ve alkollü kremler kullan lmamal d r. Aş r ovma sonucu abrasyon, maserasyon ülser olabileceğinden kaç n lmal d r. Yoğun bak m şartlar nda kullan lan üretral kateterler veya diğer kateterler düzenli olarak kontrol edilmelidir. Üretral kateterler 10 günde bir değiştirilmeli ya da uzun süreli kullan labilenler tercih edilmelidir. D şk lama sonras perianal bölge yumuşak sabun ve l k su ile temizlenmeli ve bu şekilde deri tahrişe karş korunmal d r. Giyecekler ve çarşaflar daima temiz, kuru, kolay değiştirilebilen, gergin, hava dolaş m n sağlayan göze- 77

Beğer T nekli dokunmuş kumaşlardan olmal d r. Asla naylon kumaş kullan lmamal d r. Giyeceklerde kat ve ek yeri, düğme, lastik ve bandaj bulunmamal, k yafetler fazla s k olmamal d r. Yoğun bak mda yatan veya yatalak bir hastada mekanik yükü azaltmak amac yla iki saatte bir pozisyon değiştirilmeli, gerek duyulursa pozisyon saati uygulanmal d r. Yatak baş, hastan n durumuna uygun olarak minimal yükseltilir. Hastan n vücut ağ rl ğ n mümkün olabilir en geniş alana yaymak amaç olmal d r. Bu nedenle, yüzey destek ve koruyucularla bas azalt c araçlar kullan - labilir. Statik olarak; standart (en az 13 cm) köpük yast klar, koyun postu, su-hava ya da jel doldurulmuş yatak örtüleri. Dinamik olarak; güç kaynağ kullan - larak hava ak ml (cliniton yatak) yataklar, özel durumlarda su-hava ya da jel doldurulmuş yast klar veya minderler kullan labilir (Şekil 7). Hiçbir otomatik sistemin dekübit ülserlerin önlenmesinde ve bak lmas nda hemşirelik hizmetinin yerini asla alamayacağ n unutmamak gerekir (6-18). KONSERVATİF TEDAVİ Dekübit ülserlerin cerrahi olmayan tedavisi temiz yara oluşturmas ve cerrahi tedaviye haz rl k olarak hastan n genel durumunun iyileştirilmesi esas na dayan r. Buradaki genel prensip, mümkün olduğu kadar noktasal bas nçlar azaltmak, düzenli olarak 30 derece aç ile hastay döndürmek, yumuşak veya haval - sulu yast klar kullanmak, özel kald rma ve çevirme tekniklerini uygulamak, sistemik faktörleri ortadan kald rmak, gaita-idrar inkontinans n düzenlemek veya programland rmak ve infeksiyonla mücadele etmektir. Bir ülserin cerrahi tedavisi için gerekli süre bir-iki hafta sürebilir (4-19). LOKAL YARA BAKIMI Yoğun bak m hastas nda yatak baş nda, nekrotik doku debride edilebilir. Debridman s ras nda bask - n n durduramayacağ kanamaya neden vermemek gerekir. Sekiz saatte bir hemşire yaray cerrahi sabun ile y kay p durulamal d r. Serum fizyolojik ile nemlendirilmiş rulo bezle destek verilmeli, rulo bez dört saatte bir nemlendirilmeli ve sekiz saat sonra değiştirilmelidir. Bu rulo bez üzerine kapama veya pansuman konmamal d r ( slak-kuru pansuman). Rulo bez ç kar l rken ölü doku da bu şekilde uzaklaşt r lm ş olur. Yedi-on gün içinde granülasyon dokusu oluşabilir. Derin ve geniş ülserlerde kesilen debridman kanamaya neden olabilir. Çinko oksit, gliserin ve hidrojenperoksit kar ş m emdirilmiş rulo bez yaraya uygulanmal ve günde iki kez değiştirilmelidir (6-20). Dekübit Ülserlerinin Evrelerine Göre Tedavisi Evre 1: Koruyucu yaklaş mla ve basit topikal tedavi ile düzeltilebilir. Öncelikle ülser üzerindeki bas nç kald r larak lokal yara bak m uygulanabilir. Olas infeksiyöz etkenleri ortadan kald rmak için ciddi bir topikal tedavi ile yara kontraksiyonu h zlan r ve infeksiyon riski azalm ş olur. Evre 2: Agresif topikal tedavi gerektirir. Alt -sekiz saatte bir serum fizyolojikle yap lan slak pansumanlar (wet to dry) tercih edilmelidir. İnfekte yaralarda gazl bezin germisidal bir ajanla uygulanmas önerilir. Ayr ca çeşitli örtüler, kalsiyum alginatlar, köpükler, hidrojenler, hidrokolloidler, transparan filmler, elektrik stimülasyonlar ve büyüme faktörlerinden yararlan l r. Evre 3-4: Yara temizliği ve nekrotik dokunun debridman önemlidir. Çok derin ülserlerde osteoktomi, yara kültürü ve osteomiyelit mevcutsa kemik doku Statik yatak Dinamik yatak Poliüretan köpük yatak Şekil 7. Dekübit ülserlerinin oluşmas n engelleyen koruyucular. 78

kültürü ve iki-alt hafta sistemik antibiyotik tedavisi yap lmal d r. Yarada nekroz yoksa yeterli bak m sağland ktan sonra deri greftleri veya çeşitli flepler uygulanabilir. Evre 4 te fasiyokütanöz flepler, mikrovasküler doku transferi özel koşullarda yap labilir. Postoperatif olarak yara sahas iki gün mutlaka nemli tutulmal d r. Drenler iki hafta muhafaza edilir ve bu süre içinde idrar-gaita inkontinans aç s ndan dikkat edilir. Sistemik antibiyotik tedavisi preoperatif devrede başlay p postoperatif devreye kadar devam etmelidir. Erken postoperatif dönemde antispazmotikler kanama ve hematom riskini azalt r. Bakteriyel infeksiyonun geliştiğini klinik olarak saptamak mümkündür. Eğer yara çevresinde k zar kl k, pürülan ak nt, kötü koku ve ödem oluşmuşsa süphelenmek gerekir (6-21). Antibiyotik seçimi yaran n durumuna göre yap lmal d r. Önce yaradan kültür antibiyogram mutlaka yap lmal d r. Genel olarak, stafilokoklar, streptokoklar, Escherichia coli, Proteus lar, Pseudomonas aeruginosa lar s kl kla üremektedir. Tedavi almam ş, osteomiyelit olmayan yaralarda; klindamisin veya birinci kuşak sefalosporin ya da amoksisilin-klavulanik asit. Kronik tekrarlayan yaralarda; a. Ekstremite veya yaşam tehdit eden yaralarda; ampisilin-sulbaktam veya piperasilin, tazobaktam-tikarsilin-klavulanik asit ya da klindamisin + seftriakson/seftazidim, siprofloksasin veya levofloksasin, aztreonam. b. Ekstremite ve yaşam etkileyen derin yaralarda; imipenem veya meropenem veya trovafloksasin + vankomisin (21-24). SİSTEMİK TEDAVİ Beslenme Yatalak ve düşkün hastalarda genel kas atrofisi ve beslenme yetersizliğine daima bir meyil vard r. Yoğun bak mda yatan hastalarda negatif nitrojen dengesi s kl kla saptand ğ ndan günlük 25-35 kcal/kg yani 1.5-3 g/kg protein verilmelidir. Ayr ca A, C vitaminleri, çinko, demir, kalsiyum ve bak r takviyesi yap lmal d r. Yoğun bak m hastas n n tedavisi oral, nazogastrik veya intravenöz hiperalimentasyonla sağlanabilir. Bu nedenlerden dolay hastan n şeker, üre ve elektrolitleri yak ndan izlenmeli, sepsis riskine karş korunmal d r. Anemi Genel olarak dekübit ülserli hastalar n hemoglobin değerleri 10 g/100 ml den azd r. Bu değeri 12 g/100 ml ye ç karmak hedef olmal d r (2-22). Spazm ve Kontraktürlerin Düzeltilmesi Spazmlar, spinal kord yaralanmalar ndan sonra oluşan k sa, akut, istemsiz ve kontrol edilemez kas kontraksiyonlar d r. Spastik hareketler, vücut k sm n n örtülere, yataklara sürtünmesi sonucu dekübit ülserleri oluşabilir. Spastisiteyi azaltmak için diazepam veya baklofen kullan labilir. Belli bir pozisyonda ve durumda uzun süre kalmaya bağl kontraktürler oluşabilir. Bu şartlarda oluşan dekübit ülserlerin, cerrahi tedavisi güç olduğundan fizik tedaviden yararlan l r (22,23). Dekübit Ülserlerin Komplikasyonlar Mortaliteyi dört kat artt rmaktad r. İnfekte olan yaralar n %38 inde osteomiyelit gelişebilir. Ayr ca, ülserden kaynaklanan sepsis olgular n n %50 sinde mortalite nedeni pulmoner embolidir. Dehidratasyon ve hipoalbuminemi de hat rlanmal d r (5-25). SONUÇ Dekübit ülserleri, yoğun bak m ve yaşl yatalak hastalar için önemli bir sorundur. Risk değerlendirmesi ve önleme çabalar oluşum ve ilerlemeyi engelleyebilir. Bas yaralar na yaklaş m hastan n genel durumu, ülserin değerlendirilmesi, infeksiyonun kontrolü ve yara bak m na (debridman, temizleme ve boşluğun doldurulmas gibi) bağl d r. YOĞUN BAKIM HASTASINDA DEKÜBİT ÜL- SERDEN ŞÜPHE ETMEK; TEDAVİ İÇİN ATIL- MIŞ İLK ADIMDIR. KAYNAKLAR 1. Stoddart JC. General principle of intensive care. In: Nunn JF, Utting JE, Brown BR (eds). General Anesthesia. 5 th ed. Butterworth Co. Ltd., 1989: 1-1167. 2. Luce MJ. Approach to the patient in a critical care setting. In: Goldman L, Bennet JC (eds). Cecil Textbook of Internal Medicine. 21 th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 483-98. 3. Şahinoğlu HA. Yoğun Bak m Sorunlar ve Tedaviler. Ankara: Türkiye Klinikleri Yay nevi, 1992. 4. Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990: Systemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA 1994; 271: 226-33. 5. Pajk M. Pressure sores. In: Beers M, Berkow R (eds). The Merck Manuel of Geriatrics. Merck and Co. Inc. Whitehouse Station N 2000: 1261-76. 79

Beğer T 6. Fridkin SK, Pear SM, Williamson T, et al. The role of understaffing in venous cathater associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 150-8. 7. Uysal A. Bas yaralar. Şahinoğlu HA (editör). Özel Yoğun Bak m Sorunlar ve Tedavileri. Ankara: Türkiye Klinikleri Yay nevi, 1992: 827-32. 8. Oğuz O. Dekübitis ülserleri. Beğer T (editör). Geriatrik Hasta ve Sorunlar. İstanbul: Cerrahpaşa T p Fakültesi Sürekli T p Eğitimi Yay nlar, 1998; 9: 147-51. 9. Young JB, Dobrzanski S. Pressure sores. Epidemiology and current management concepts. Drug-Aging 1992; 2: 42-57. 10. Maklebust J. Pressure sores, etiology and prevention. Nurs Clin North Am 1987; 12: 359-77. 11. Legacy JP. Ressure sores. Lancet 1992; 339: 221-3. 12. Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. Am Geriatr Soc 1989; 40: 200-2. 13. Nortan D, Mc Laren R, Exton Smith AN. An Investigation of Geriatric Nursing Problem in Hospital. Edinburg: Churchill Livingstone, 1975: 193-238. 14. P nar R. Bas Yaralar ve Önlenmesi. İstanbul: Merve Matbaas, 1998: 9-92. 15. Young T. Pressure sores. Incidence, risk assessment and prevention. Br J Nurs 1997; 6: 319-22. 16. Bliss MR. Preventing pressure sores in elderly patients, a comparision of seven matters overlays. Age and Aging 1995; 24: 297-302. 17. Shannon ML, Lehman CA. Protecting the skin of the elderly patients in intensive care unit. Crit Care Nurs Clin North Am 1996; 1: 17-28. 18. Allman RM, Laprade CA, Noel LB, et al. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med 1986; 105: 337-42. 19. Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infection in adult intensive care units. Am J Med 1991; 91: 1795-845. 20. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, et al. Multi-side study of incidance of pressure ulcers and relationship between risk level demographic characteristics, diagnosis and prescription of preventive intervention. J Am Geriatric Society 1996; 44: 22-30. 21. Donaldson SG, Azizi SQ, Dal Nogare AR. Characteristics of aerobic gram-negative bacteria colonizing critically ill patients. Am Rev Respir Dis 1995; 144: 202-7. 22. Borman KR, Brown PM, Mezera KK, et al. Occult fever in surgical intensive care unit patients. Am J Surg 1992: 164: 412-5. 23. Alt ntaş M. Bas yaralar ve cerrahi tedavileri. Beğer T (editör). Geriatrik Hastalar ve Sorunlar. İstanbul: Cerrahpaşa T p Fakültesi Yay nlar, 1998; 9: 153. 24. Clarke DE, Kimelman J, Raffin TA. The evaluation of fever in the intensive care unit. Chest 1991; 100: 213-20. 25. Callahan EH, Thomas DC, Goldhirsch SL, et al. Geriatric hospital medicine. Med Clin North Am 2002; 86: 707-29. YAZIŞMA ADRESİ Prof. Dr. Tanju BEĞER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Bilim Dal İSTANBUL 80