KADIN HASTALARDA MĐYOKARD PERFÜZYON SĐNTĐGRAFĐSĐNĐN ÖNEMĐ: KORONER ANJĐYOGRAFĐ SONUÇLARI ĐLE KARŞILAŞTIRMALI BĐR ÇALIŞMA

T.C. PAMUKKALE ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ NÜKLEER TIP ANABĐLĐM DALI KADIN HASTALARDA MĐYOKARD PERFÜZYON SĐNTĐGRAFĐSĐNĐN ÖNEMĐ: KORONER ANJĐYOGRAFĐ SONUÇLARI ĐLE KARŞILAŞTIRMALI BĐR ÇALIŞMA UZMANLIK TEZĐ DR. ERDAL NĐHAT AKALIN TEZ DANIŞMANI YRD. DOÇ. DR. OLGA YAYLALI DENĐZLĐ-2008

T.C. PAMUKKALE ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ NÜKLEER TIP ANABĐLĐM DALI KADIN HASTALARDA MĐYOKARD PERFÜZYON SĐNTĐGRAFĐSĐNĐN ÖNEMĐ: KORONER ANJĐYOGRAFĐ SONUÇLARI ĐLE KARŞILAŞTIRMALI BĐR ÇALIŞMA UZMANLIK TEZĐ DR. ERDAL NĐHAT AKALIN TEZ DANIŞMANI YRD. DOÇ. DR. OLGA YAYLALI DENĐZLĐ-2008

Đş bu çalışma, jürimiz tarafından Nükleer Tıp Anabilim Dalı nda tıpta uzmanlık tezi olarak kabul edilmiştir. Başkan: Üye : Üye : Üye : Üye : Yukarıdaki imzaların, adı geçen öğretim üyelerine ait olduğunu onaylarım.../../2008 Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı

GĐRĐŞ VE AMAÇ Koroner arter hastalığı günümüzde gelişmiş toplumlarda en sık görülen hastalıklardan biridir. Türk erişkinlerinde kalp hastalığı ve risk faktörleri sıklığı taraması çalışmasına göre, erişkin nüfusta koroner arter hastalığı prevalansı % 3.8 olarak saptanmış olup 2003/2004 verilerine göre 60-69 yaş grubunda prevalans erkeklerde % 20.1 ve kadınlarda % 18.3 bulunmuştur. Türk Kardiyoloji Derneği tarafından 2000 yılında yayımlanan bir raporda ölümlerin % 35 ini koroner arter hastalığının (KAH) oluşturduğu bildirilmiştir (1, 2). Koroner arter hastalığı tanısında birçok invaziv ve noninvaziv yöntem kullanılmaktadır. Noninvaziv tanı yöntemleri elektrokardiyografi (EKG), eforlu EKG, ekokardiyografi (EKO), farmakolojik stres EKO, nükleer kardiyolojik yöntemler ve son zamanlarda yaygın olarak kullanılan bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi ile magnetik rezonans (MR) anjiyografidir (3, 4). Đnvaziv yöntemler ise, koroner anjiyografi, koroner intravasküler ultrasonografi (IVUS) ve koroner anjiyoskopidir (5). Koroner anjiyografi, invaziv bir yöntem olmasına karşın aynı seansta tedavi olanağı da sağladığı için koroner arter lezyonlarının gösterilmesinde halen en yararlı yöntem olarak kabul edilmektedir (6). Ancak, bu yöntemin yalnızca koroner arterlerin yapısı hakkında anatomik bilgi vermesi miyokard kanlanması hakkında değerlendirme yapılamaması nedeni ile özellikle kadınlarda KAH tanısında yararı sınırlıdır. Eforlu EKG yönteminde hastanın egzersiz kapasitesi, nabız ve kan basıncı değişiklikleri gibi fiziksel özelliklerinin yanı sıra egzersiz ile gelişen nefes darlığı, iskemik EKG değişikleri gibi bulgular koroner arter hastalığının değerlendirilmesine olanak sağlar. Duyarlılığı % 68 ve özgüllüğü ise % 77 olarak saptanmış olup koroner arter hastalığının şiddeti ve yaygınlığı arttıkça artış göstermektedir (7). Son yıllarda dobutamin, dipiridamol ve adenozin gibi farmakolojik ajanlar eşliğinde yapılan stres ekokardiyografi koroner arter hastalığına bağlı duvar hareket kusurlarını ortaya çıkarmada oldukça pratik ve güvenilir bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır (7). Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) koroner arter hastalığı tanısında ve değerlendirmesinde kullanılan noninvaziv bir nükleer tıp görüntüleme yöntemidir. Bu test, esas olarak miyokard 1

mikrosirkülasyonunda oluşan patolojileri göstermesi bakımından koroner anjiyografiden ayrı bir öneme sahiptir. Miyokard perfüzyon sintigrafisi teknesyum- 99m ( 99m Tc) işaretli radyofarmasötikler ve talyum-201 klorid ( 201 Tl) kullanılarak yapılmaktadır (8, 9). Egzersiz ya da farmakolojik stres-istirahat MPS görüntüleri birlikte değerlendirilerek miyokardın kanlanması hakkında bilgi elde edilir (9). Yumuşak doku atenüasyonu ve artefaktlar MPS SPECT görüntülerinde önemli bir sorundur. Kadınlarda meme ve erkeklerde sol diyafragma atenüasyonları özgüllüğü azaltan önemli faktörlerdir. Talyum-201 fiziksel özelliklerinin gama kamera çalışmaları için ideal olmaması nedeni ile yumuşak doku atenüasyon artefaktı gelişme oranı yüksektir. Kadınlarda, meme dokusu artefaktına bağlı olarak, erkeklere göre SPECT çalışmalarının özgüllüğünün daha düşük olduğu bilinmektedir (8,10). Yumuşak doku atenüasyon etkisini gidermek ve iyi kalitede görüntü elde etmek için 99m Tc- metoksiisobütilisonitril ( 99m Tc-MĐBĐ) 1980 li yılların sonunda geliştirilmiştir. Daha sonraki yıllarda miyokard perfüzyonunu değerlendirmeye yönelik kullanılmak üzere 99m Tc ile işaretli yeni radyofarmasötikler ve görüntüleme protokollerinin geliştirilmesine rağmen kadınlar halen iskemik kalp hastalığı tanısında riskli gruplar arasında yer almaktadır (8, 10-12). Biz bu çalışmada, Nisan 2002 ile Eylül 2006 tarihleri arasındaki dönemde şüpheli veya kesin KAH tanısı ile miyokard perfüzyonu çekilmek üzere kliniğimize gönderilen ve MPS SPECT çalışmasında miyokard perfüzyonunda bozulma saptanan kadın olguların kardiyak sintigrafilerini değerlendirdik. Miyokard perfüzyon SPECT bulguları ile koroner anjiyografi bulgularını karşılaştırdığımız bu olgularda koroner arter hastalığının tanısında miyokard perfüzyon SPECT çalışmasının önemi ve tek başına koroner anjiyografi kullanımının kadın hastaların değerlendirilmesinde yeterli olup olmadığını göstermeyi amaçladık. 2

GENEL BĐLGĐLER KORONER ARTER HASTALIĞI (KAH) Miyokard iskemisi, miyokardın metabolik gereksinimlerine göre yeterli miktarda kanlanamaması ile oluşan bir durumdur. Đskemide hem metabolizma ürünleri uzaklaştırılamaz hem de gerekli oksijen ve metabolik substratlar taşınamaz. Oluşan miyokardiyal hipoksi ve anaerobik metabolizma iskeminin temel özelliklerindendir. Miyokard iskemisi aterosklerotik koroner arter hastalığının başlıca sonuçlarından biridir ve koroner arter hastalığı ile ilişkili çeşitli klinik sendromlara yol açar (kararlı angina, kararsız angina ve sessiz iskemi). Anjiyografik incelemelerde, semptomatik veya asemptomatik miyokard iskemisi olan hastaların % 80-90' ında bir veya birden fazla epikardiyal koroner arterde akım sınırlayıcı darlık (yatay-kesit alanında % 50-75'den daha fazla azalma) olduğu gösterilmiştir. Büyük anjiyografik serilerde bir, iki ve üç damar hastalığı insidansı aşağı yukarı eşittir (sol ana koroner arter stenozu insidansı % 6-12 dir). Miyokardiyal iskemi, aterosklerotik bir plak ve buna bağlı koroner stenozu sonucu koroner akım rezervinde azalma ile olabildiği gibi, koroner vazokonstrüksiyon veya endotel disfonksiyonuna bağlı olarak mikrodolaşımda vazodilatatör kapasitenin azalması sonucunda da oluşabilir (13). Đskemi sonrasında, sırası ile, miyokardda duvar hareket bozukluğu, sol ventrikül (LV) diyastolik disfonksiyonu, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve kalp yetmezliği meydana gelmektedir (13). Ciddi koroner stenozlar nedeniyle veya kollateralize olmuş total oklüzyon sonucunda miyokard perfüzyonunun kronik veya tekrarlayan bir şekilde azalması, kontraksiyon fonksiyonunda azalma ve miyokard metabolizmasında adaptasyon değişikliklerine neden olabilir. Bu durum, kontrakte olamayan ama canlı miyokardın bulunduğu miyokardiyal hibernasyon durumu ile sonuçlanır. Kan akımı revaskülarizasyon ile yeniden sağlandığında, bu fonksiyonel olmayan miyokard segmentleri kontraksiyon fonksiyonlarını geri kazanırlarsa dokunun canlılığı kanıtlanmış olur. Klinik açıdan ventrikül fonksiyonu ciddi olarak baskılanmış ve konjestif kalp yetmezlikli koroner arter hastalarında, noninvaziv görüntülemeler ile kasılmayan 3

miyokard segmentlerinde canlılık bulgusu saptanırsa revaskülarizasyondan yararlanma şansı yüksektir ve prognoz iyidir. Miyokardiyal dokuda ciddi iskemik epizodlar ve iskemi süresinin uzaması, sistolik ve diyastolik disfonksiyonlarda bozulmaya neden olmaktadır. Bu durum miyokardiyal stunning olarak adlandırılmaktadır. Bu fenomen, spontan veya terapötik reperfüzyonu takiben akut miyokard infarktüsü (AMĐ) nde, kardiyopulmoner bypass sırasında ve iskemik kardiyak arrestten sonra da görülür. Saatler, günler veya haftalar boyunca süren ancak sonuçta düzelen uzun süreli miyokardiyal disfonksiyona yol açar. Đstirahatte kasılma fonksiyonu yetersiz olsa da miyokard inotrop uyarıya yanıt verir. Đskeminin yoğunluğu ve süresi, post iskemik reversibl disfonksiyonun derecesinin asıl belirleyicileridir. Miyokardiyal stunning in metobolik ve kimyasal temeli günümüze kadar tam netlik kazanmamıştır (13). KADINLARDA KORONER ARTER HASTALIĞI Kadınlarda kalp ve damar hastalıklarının belirgin hale gelmesi çağdaş yaşam koşullarının bir sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır. Önemli sağlık problemi olan kardiyovasküler sistem hastalıkları nedeni ile ABD de yılda 500 000 den fazla kadın ölmektedir. Kardiyak ölümlerin yarısından fazlasında KAH sorumludur. Kadınlarda KAH oluşumunu tetikleyen çeşitli risk faktörleri, çevre ve yaşam koşulları ile birlikte artmıştır. Ortalama yaşam süresinin uzamasına bağlı olarak menapozda geçen sürenin artması KAH görülme sıklığını artırmaktadır. Östrojen hormonu menapoza kadar olan yaşam süresi içinde kadınları aterosklerozdan korumaktadır. Ancak, postmenapozal kadınlarda 50 yaşından sonra KAH insidansı artmakta ve KAH görülme sıklığı 10 yıl sonra erkeklerinkine eşit duruma gelmektedir. Geçirdikleri ilk kalp krizinde ölen kadınların 2/3 ünde önceden hiçbir belirti olmamaktadır. Tüm ölüm nedenlerine bakıldığında kadınların % 55 i ve erkeklerin % 43 ü kalp hastalığından ölmektedir (11, 12, 14, 15). Koroner arter hastalığı için riskler erkek ve kadınlarda aynı olmasına karşın diyabetik kadınlar erkeklere göre üç kat daha fazla risk altında bulunmaktadır. Kadınlar HDL kolesterol düzeyinin düşük olmasından daha çok etkilenmektedir. Beraberinde sigara ve doğum kontrol hapı kullanımı varsa KAH oluşma riski artmaktadır. Türk kadınlarının başlıca risk faktörleri hipertansiyon, obezite, diyabet ve hiperlipidemidir. Bu risk faktörlerinin sonucu 4

mikrovasküler patoloji (metabolik sendrom, sendrom X) gelişme sıklığı yaş ilerledikçe artmakta ve erkeklere oranla daha fazla görülmektedir. Kadınlarda yaş ilerledikçe, metabolik sendrom prevalansındaki bu artış; trigliserid düzeyinin artışı, abdominal obezite ve hipertansiyon oluşumu ile ilişkilidir. Metabolik sendromu olan kadınlarda erkeklere göre KAH oluşumu riski daha yüksektir (2, 11, 12). Kadınlarda KAH nın tanı ve tedavi şansı erkeklere göre daha düşüktür (11, 16). Bu nedenle, kadınlarda KAH nın noninvaziv tanı ve prognostik değerlendirme yöntemlerinin yeterli kullanımının gerekliliği önem kazanmaktadır. Genellikle erkeklerde yapılmış olan çalışmalarda treadmill egzersiz MPS SPECT veya farmakolojik egzersiz MPS SPECT çalışmasının, klasik treadmill egzersiz EKG (klasik efor testi) testine göre daha duyarlı ve özgül olduğu gösterilmiştir (16). Ancak, treadmill veya farmakolojik egzersiz MPS SPECT çalışmasının KAH olan kadınların noninvaziv tanısındaki değerini gösteren çalışma sayısı kısıtlıdır. Klasik egzersiz testleri ile yapılan çeşitli çalışmalarda KAH tanısının kadınlarda, erkeklere göre daha az duyarlı ve yararlı olabileceği belirtilmiştir (11, 16, 17). Yalancı pozitifliğin daha yüksek olmasına bağlı olarak klasik egzersiz testinin duyarlılığı kadınlarda düşük bulunmuştur. Bunun nedeni, kadınlarda erkeklere göre egzersiz kapasitesinin daha düşük olmasıdır (18-20). Erkeklerde KAH belirtileri genellikle eforla gelen, dinlenmekle geçen, birkaç dakika süren, göğüs ve kol ağrısı ile kendini gösterir. Kadınlarda ise daha çok eforla gelen halsizlik, yorgunluk, nefes darlığı, çarpıntı, bulantı, sırt ağrısı, terleme şeklinde kendini göstermekte ve çoğu kez şikayetlerin kalp dışı nedenlerden olduğu düşünülmektedir (21). Bu neden ile ve kadınlarda koroner arter hastalığının yaygınlığının düşük olmasından kaynaklanan ön yargı ile görüntüler değerlendirilirken gerçek iskemi bulgusunun dahi yumuşak doku atenüasyonu gibi hatalı yorumlanabileceği bildirilmiştir (14, 21). Küçük damarlardaki stenoz şiddetinin belirlenmesinde kantitatif anjiyografinin de yetersiz kaldığı önceki çalışmalarda gösterilmiştir. Kadınlarda koroner anjiyografide KAH lezyonu atlanabilmektedir. Çünkü, erkeklerde ateroskleroz tıkayıcı tarzda ve lokalize olma eğiliminde iken, kadınlarda damar çevresinde yaygın 5

ve damar duvarı boyunca devam etme eğilimindedir. Sonuçta, kadınlarda aterosklerotik kalp hastalığı bulunmasına rağmen koroner anjiyografide damar lümeni açık görünmekte ve normal olarak rapor edilebilmektedir. Uzun ama tıkayıcı olmayan plaklar egzersiz sırasında koroner damarı tam tıkayıcı hale gelip ani kardiak ölüme neden olabileceği için, kadınlar KAH açısından yüksek riskli gruptur. Bunun yanında, kadın kalbinin daha küçük ve damarlarının ise daha ince olması balon, stent ve by-pass uygulamalarını da güçleştirmekte ve başarıyı düşürmektedir. By-pass sonrası kadınlarda ölüm oranı daha yüksektir (14). Cinsiyete bağlı farklılıklar için diğer bir olası neden de LV kas kütlesidir. Kadınlardaki LV kas kütlesi erkeklere göre düşüktür (22). Önceki çalışmalarda; anormal MPS SPECT görüntüleri olan kadınlarda KAH nın derecesi ile kıyaslanabilir şekilde LV kas kütlesinin daha büyük olduğu gösterilmiştir. Küçük LV kütlelilerin infarkt boyutunun da küçük olacağı özellikle kadın grubunda hesaba katılmalıdır. Kadınlarda miyokardiyal infarkt boyutlarının genelde erkeklere göre daha küçük olmasının, özellikle yaşlılar ve elverişsiz risk faktörlerini taşıyanlarda, AMĐ sonrası artmış erken ölümlerde etken olabileceği belirtilmiştir (14, 15). Daha önce de belirttiğimiz gibi, anormal egzersiz MPS sonuçlarının cinsiyete bağlı farklılıklarının değerlendirildiği çalışmalarda; kadınlarda KAH nın tanısında, 201 Tl ile 99m Tc-MĐBĐ MPS SPECT çalışmalarının duyarlılığı benzer bulunmuş olup, 99m Tc-MĐBĐ nin özgüllüğü 201 Tl dan daha yüksek olarak saptanmıştır (16). Özellikle 99m Tc-MĐBĐ MPS SPECT görüntülemesine gated çalışması eklenirse bu çalışmanın özgüllüğünün daha da artacağı rapor edilmiştir (14, 16). Bazı hastalar göğüs ağrısı hissetmeden miyokard infarktüsü (MĐ) geçirebilir. Miyokard iskemisinde ağrının algılanmasındaki değişkenlik nörolojiktir. Diyabetiklerde daha sık olmak üzere defektif duyusal efferent sinirlerdeki nöropati, ağrı eşiğinin değişken olması, psikososyal ve kültürel etkenler ağrının farklı algılanmasına neden olabilmektedir. Eforlu EKG testi ve ambulatuvar EKG kaydı ile sessiz iskeminin tanısı mümkündür. Kronik kararlı ya da kararsız anginası olan hastalarda sessiz iskemi ( ST-T dalga değişiklikleri ) ataklarının prevalansının % 40, yaygın KAH olan hastalarda sessiz iskemi insidansının % 5 olduğu tahmin edilmektedir. Koroner arter hastalığı olmayanlarda yapılan ambulatuvar EKG kayıtlarında 60 sn ya da daha fazla süreli ST segment çökmesi nadirdir (3). 6

KORONER ARTER HASTALIĞINDA TANI YÖNTEMLERĐ NON ĐNVAZĐV YÖNTEMLER (3, 4, 9, 10) 1. Đstirahat ve Egzersiz EKG testi 2. Stres EKO (Egzersiz ve farmakolojik) 3. Elektron ışını BT 4. Spiral BT anjiyografi 5. MR anjiyografi 6. Nükleer kardiyolojik yöntemler: Planar miyokard perfüzyon sintigrafisi ( 201 TI ve 99m Tc işaretli bileşikler) Miyokard perfüzyon SPECT sintigrafisi ( 201 TI ve 99m Tc işaretli bileşikler) Gated miyokard perfüzyon SPECT sintigrafisi Akut miyokard infarktüsü sintigrafisi Equilibrium radyonüklid anjiyokardiyografi (ERNA, MUGA) First-pass radyonüklid anjiyografi Pozitron Emisyon Tomografisi ile Nörokardiyak görüntüleme. ĐNVAZĐV YÖNTEMLER (7) 1. Koroner anjiyografi 2. Koroner damar içi USG (IVUS) 3. Koroner anjiyoskopi. ĐSTĐRAHAT ve EGZERSĐZ ELEKTROKARDĐYOGRAFĐ Anginayı düşündüren yakınmaları olan tüm olgularda 12 derivasyonlu istirahat EKG çekilmesi ilk yapılacak işlemdir. Ancak, kararlı anginası olan olguların yaklaşık % 50 sinde normal bulunacaktır. Elektrokardiyografide ST-segment ve T dalgası değişiklikleri iskemik kalp hastalığı için anlamlı olabilir. Đstirahat EKG si tamamen normal olan bir olguda ciddi LV disfonksiyonu saptanması enderdir. Đstirahat EKG si normal olan olgularda, angina anında çekilen EKG lerin % 50 sinde bozukluk saptanır. Sinüs taşikardisi sık iken, bradiaritmiler daha seyrektir. ST segment çökme ya da yükselmesi KAH olasılığını artırır. Ciddi angina atakları olan yüksek riskli olgularda daha fazla noninvaziv test uygulanmaksızın hemen koroner anjiyografi yapılabilir (3). 7

Egzersiz testi genel olarak güvenli bir testtir. Treadmill testi veya bisiklet ergometri uygulanabilir. Egzersiz stres testi için mutlak kontrendikasyonlar aşağıda verilmiştir (23-25). 48 saat içinde yeni angina atağı, kararsız angina veya konjestif kalp yetmezliği, 2-4 gün içinde, yeni geçirilmiş miyokard infarktüsü (MI), Kontrolsüz sistemik (sistolik > 220 mmhg, diyastolik > 120 mmhg) hipertansiyon, Ciddi pulmoner hipertansiyon, Tedavi edilmemiş hayatı tehdit eden aritmiler, Dekompanse konjestif kalp yetmezliği, Đleri derece AV blok (pacemaker'sız), Akut miyokardit veya perikardit olması. Egzersiz stres testi için göreceli kontrendikasyonlar şu şekilde sıralanabilir: Ciddi mitral veya aort darlığı, Ciddi obstrüktif kardiyomyopati, Akut sistemik hastalık bulunması, Nörolojik ve ortopedik hastalık, ciddi pulmoner hastalık, periferal vasküler hastalık, ciddi kondisyon bozukluğu veya egzersiz protokolüne uyum sağlayamama gibi egzersiz protokolünü bozabilecek durumlar. Şiddeti giderek artırılarak yapılan egzersiz testinde oluşan angina ve ST segment değişiklikleri (j noktasından itibaren en az 80 msn süresince 1.0 mm veya daha uzun horizontal veya aşağı doğru ST segment çökmesi) KAH yönünden güçlü bir tanısal değere sahiptir. Anormal ST segment çökmeleri, efor sonrası istirahat fazında da olabileceğinden olguların 5 dakika daha izlenmesi gerekir. Elektrokardiyografide ST çökmesine ait yanlış pozitiflikler; digoksin kullanımı, sol ventrikül hipertrofisi, Wolf-Parkinson-White sendromu, elektrolit bozuklukları, dal blokları ve hiperventilasyon sendromlarında sık olarak gözlenir (3, 4). 8

STRES EKOKARDĐYOGRAFĐ (EGZERSĐZ veya DOBUTAMĐN) Stres sırasında (bisiklet ergometri veya dobutamin) ya da hemen sonrasında yapılarak istirahat ve egzersiz görüntüleri birlikte olmak üzere, bölgesel miyokardiyal sistolik fonksiyon değerlendirilir. Egzersiz sonrası duvar hareket kusuru saptanması KAH açısından anlamlıdır (4). ELEKTRON IŞINI BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ (EBT) Bu yöntemde semptomatik ve asemptomatik olgularda akut kardiyak olay riskini saptamak için koroner arter kalsiyum skoru geliştirilmiş olup kalsifiye bölgelerin ölçümü segmental KAH nı gösterir. En önemli klinik kullanım alanı, özellikle hiperlipidemi olmak üzere KAH açısından önemli risk faktörlerine sahip olan asemptomatik olgulardır. Semptomatik olgularda stres testi bu yöntemden daha faydalıdır (4). BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ ĐLE KORONER ANJĐYOGRAFĐ (BTA) Epikardiyal arterlerin noninvaziv olarak görüntülenmesinde kullanılan bir yöntemdir. Görüntüleme tekniği koroner arter kalsifikasyonunu taramada kullanılana benzer olmakla birlikte ĐV kontrast madde enjeksiyonu gerekmektedir. Bir çok küçük seride KAH nın tanısında standart koroner anjiyografi ile karşılaştırılmış ve % 50 den daha fazla darlıkların saptanmasında duyarlılık % 83 ve özgüllük % 92 bulunmuştur. Ancak, bazı kısıtlılıkları vardır. Solunum artefaktı, şiddetli koroner kalsifikasyon varlığı ve hareket artefaktı gibi bazı teknik faktörlerden dolayı BTA tüm koroner arterlerin yaklaşık % 20-25 ini değerlendiremez. Hareket artefaktları en sık sağ koroner arter ile sol sirkumfleks arterde görülür. Ayrıca, olgunun maruz kaldığı radyasyon düzeyi sık kullanımı engelleyen önemli bir faktördür (26). MANYETĐK REZONANS ANJĐYOGRAFĐ (MRA) Günümüzde koroner manyetik rezonans anjiyografi (MRA) yöntemi koroner arterlerin üst ve orta segmentleri ile bazı dallarını görüntülemede faydalıdır. Klinik uygulamada, nativ koroner arterlerin açıklığını ve kan akım yönünü, girişim sonrası nativ arterlerin ve by-pass greftlerinin açıklığını araştırmak için kullanılabilir. Ayrıca, koroner arter anomalilerini saptamak ve cerrahi ya da medikal tedavi sonrası izlem amacı ile kullanılabilir. Koroner arter lezyonlarının MRA ile tanısı için çeşitli 9

manyetik rezonans görüntüleme teknikleri araştırılmaktadır. Teknikler geliştikçe, MRA, iskemik kalp hastalıklarının tanı ve değerlendirilmesinde daha fazla kullanılabilecektir (27). NÜKLEER KARDĐYOLOJĐK ĐNCELEMELER Miyokard perfüzyon SPECT, özellikle istirahat EKG'si bozuk olup eforlu EKG uygulanamayan ve test öncesi olasılığı orta düzeyde olan KAH olguları için uygun bir endikasyondur. Anjiyografik olarak önemli koroner darlığı olmayan (< % 50), KAH olasılığı düşük (< % 15) olgular standart egzersiz EKG testi ile herhangi bir ileri tetkik yapılmaksızın ayırt edilebilir; ancak klinik izlem önerilmelidir. Koroner arter hastalığı olasılığı orta (% 15 - % 50) düzeyde olan olgular için bir sonraki aşama standart egzersiz EKG testidir. Egzersiz EKG testi sonrası KAH gelişme olasılığı orta düzeyde kalan ayrıca sol dal bloğu, sol ventrikül hipertrofisi gibi nedenlerle test sonucu şüpheli iskemik olan olgular ile test öncesi KAH olasılığı % 50 - % 85 olan (bu olgularda testin negatif bulunması KAH olasılığını düşürmez) olgular stres eşliğinde MPS den yarar görürler. Egzersiz EKG testi öncesi KAH olasılığı yüksek (> % 85) olan olguların KAH olduğu kabul edilir ve bunlarda tanı için nükleer görüntülemeye gerek yoktur. Anjiyografik olarak önemli (> % 50-70 darlık) derecede KAH tanısında MPS SPECT'in duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla treadmill egzersiz SPECT için % 88 ve % 72, adenozin SPECT için % 89 ve % 81 olarak saptanmıştır (28). Yumuşak dokuya bağlı yalancı pozitiflik oranı kadınlarda daha fazla olduğu için 99m Tc-işaretli ajanlarla yapılan testler 2O1 T1 ile yapılanlara oranla daha özgüldür (29). Testlerin duyarlılık ve özgüllüğünün hesaplanmasındaki asıl sınırlama, kalp kateterizasyonu ile karşılaştırma gereksiniminden kaynaklanmaktadır. Noninvaziv yöntemlerin gerçek duyarlık ve özgüllüğünü değerlendirirken, olguların seçilerek gönderilmesinden ya da işlem sırasındaki ön yargılardan doğabilecek hatalar (bias) da hesaba katılmalıdır. Genel olarak, olguların seçilmesinden kaynaklanan ön yargıya bağlı hatalar testin duyarlılığını olduğundan yüksek gösterirken özgüllüğünü düşürür (23, 30). Toplumda infarktüslerin çoğunluğu, infarktüs öncesi koroner darlığın % 50'nin altında olduğu lezyonlardan kaynaklanır. Bu durum, hafif darlıklara neden olan plakların stres anında kararsız olması ile açıklanabilir. Nükleer görüntüleme 10

yöntemleri, fizyolojik değerlendirme yapabilmeleri sayesinde, ciddi anatomik darlık bulunmasa da endotel fonksiyon bozukluklarını ayırt ederek yüksek KAH riskini saptarlar. Mümkün olduğu kadar çok prognostik bilgi elde edebilmek için nükleer yöntemin sadece normal mi yoksa bozuk mu olduğuna bakmak yerine; bozukluğun yaygınlığının ve ciddiyetinin kantitatif ya da semikantitatif olarak bütünüyle incelenmesi gerekir. Ayrıca risk değerlendirilmesinde perfüzyonun ve fonksiyonun birlikte incelenmesinin önemi anlaşılmıştır, bu da gated MPS SPECT in giderek standart MPS SPECT'in önüne geçmesine neden olmuştur (23). Pek çok araştırmacı tarafından, normal ya da düşük riskli bir MPS sonucunun gösterdiği yıllık kalp olayı sıklığının kullanılan izotoptan bağımsız olarak % 1'in altında olduğu kaydedilmiştir. Normal MPS li olgulardan oluşan bir metaanalizde yıllık kardiyak ölüm ya da AMĐ sıklığı % 0.7 bulunmuştur. Bu nedenle, ciddi semptomların bulunmaması koşulu ile, perfüzyon testi normal olan kişilere konservatif bir yaklaşım daha uygundur (23, 31). SINGLE FOTON EMĐSYON BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ ĐLE MĐYOKARD PERFÜZYON SĐNTĐGRAFĐSĐ (MPS SPECT) Miyokard perfüzyon SPECT, bilinen ve şüpheli iskemik kalp hastalığı olgularının tanısı, tedavi sonrası izlenmesi ve prognozlarının belirlenmesinde sık olarak kullanılmaktadır. Miyokardın perfüzyonu hakkında bilgi veren en değerli yöntemdir. Miyokard perfüzyon SPECT iskemik kalp hastalığının belirlenmesinde egzersiz EKG testine göre duyarlılık ve özgüllüğü yüksektir. Koroner anjiyografide olguların % 30 unun normal koroner arterlere sahip olması ve koroner anjiyografi mortalite-morbidite riskinin yüksek olması nedeni ile, angina pektoris olgularında noninvaziv MPS SPECT yöntemi miyokard iskemisinin gösterilmesi ve tedavinin etkinliğinin izlenmesinde ilk seçilen yöntem olmuştur. Son yıllarda KAH olgularının tanısı yanı sıra prognozlarının belirlenmesinde de yararlanılmaktadır. Ayrıca, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan olgularda canlı miyokard dokusunun varlığının gösterilebilmesi revaskülarizasyondan yararlanacak olguların doğru seçilmesini sağlamakta ve revaskülarizasyon sonrası olgunun izlenmesini kolaylaştırmaktadır (32). 11

Kardiyak SPECT görüntüleri, gama kameranın hasta etrafında 180 derece döndürülmesi ile elde edilir. Görüntüleme 45 sağ ön oblik (RAO) pozisyonda başlar ve 45 sol arka oblik (LPO) pozisyonda biter. "Step-and-shoot" yöntemi uygulanır. Miyokard perfüzyon SPECT çalışması için 99m Tc işaretli radyofarmasötikler veya 201 TI klorid kullanılmaktadır (Tablo-1). Tablo 1: Rutinde uygulanan MPS SPECT görüntüleme protokolleri. Radyofarmasötik Stres Çalışması Đstirahat Çalışması 201 Tl * Supin pozisyonda 10 dk içinde 72 kev, % 20 LEGP /HRLE 180 orbit (45 RAO - 45 LAO) Maksimum piksel boyutu 6,4 ± 0,2 mm step-and-shoot 32 projeksiyon 64x64 matris zaman/projeksiyon 40 sn total sayım 750.000-1.250.000 Çekim süresi 21 dk. Aynı 4 saat sonra (Redistribüsyon) Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı 99m Tc-MĐBĐ / 99m Tctetrofosmin (çift gün) supin pozisyonda 45-60 dk sonra 140 kev,% 20 LEGP 180 orbit (45 RAO - 45 LAO) Maksimum piksel boyutu 6,4±0,2 mm step-and-shoot 64 projeksiyon 64x64 matris zaman/projeksiyon 20 sn Çekim süresi 21 dk Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı Aynı * 201 Tl istirahat-redistribüsyon ve reenjeksiyon sonrası SPECT görüntüleme protokolleri aynıdır. Talyum-201 miyokard kanlanması ve canlılığı hakkında bilgi verdiği için önemli bir radyofarmasötiktir. Talyum-201 stres-redistribüsyon-reenjeksiyon görüntüleme yapılabilir. Reenjeksiyon görüntülemesi, canlı miyokardın gösterilebilmesi açısından önemli olup stres ve 4. saatte redistribüsyon görüntülerinin elde edilmesini takiben yapılır. Treadmill egzersiz sonrası enjeksiyondan 10 dakika içinde görüntü alınması zorunluluğu, sıklıkla hareket ve diafragma artefaktına bağlı olarak, yalancı perfüzyon defektleri oluşmasına yol açar. Özellikle multidetektör sistemlerin kullanılması ile 201 Tl gated SPECT çalışmasının yapılması artefaktlara bağlı yalancı iskemi bulgusunu önleyecektir. Talyum-201 MPS gated SPECT ile 12

yapılan sol ventrikül EF ölçümleri ve 99m Tc-MĐBĐ ile elde edilen sonuçlar oldukça uyumludur (9, 23, 24). Teknesyum-99m MĐBĐ ve 99m Tc-tetrofosmin ile kardiyak SPECT çalışmasında, 99m Tc in uygun enerjisi (140 kev) ve kısa yarı ömrü nedeni ile yüksek doz uygulanabilmesi sayesinde çevre dokuların atenüasyonu daha az izlenmekte olup sayım istatistiği ve görüntü kalitesi iyileşir. Çok az redistribüsyona uğrayan 99m Tc- MĐBĐ ve 99m Tc-tetrofosmin ile MPS SPECT çalışmalarında standart olarak istirahat ve egzersizde ayrı ayrı enjeksiyonlar yapılır (8, 9, 23). Redistribüsyon olmaması imajda artefakt varlığından şüphelenildiğinde görüntülemenin tekrarlanmasına olanak verir. Teknesyum-99m tetrofosmin ve MĐBĐ ile MPS SPECT yönteminde çift gün stres/istirahat veya istirahat/stres; tek gün stres/istirahat veya istirahat/stres protokolü uygulanabilir. Görüntü kalitesi açısından çift gün stres/istirahat protokolü en ideal yöntemdir. Bu protokolde, hem stres hem de istirahat görüntüleri yüksek dozlarda 99m Tc-MĐBĐ ya da tetrofosmin enjeksiyonundan sonra alındığı için yüksek kaliteli, yüksek sayımlı görüntüler elde edilir. Böylelikle miyokard perfüzyon ve fonksiyonunun daha doğru değerlendirilmesi mümkün olur. Fakat işlemin iki günde tamamlanması hasta ile ilgili verilecek kararı geciktirdiğinden dezavantajdır. Tek gün düşük doz istirahat, yüksek doz stres protokolünde ise stres görüntüleme çalışmasındaki radyoaktivitenin % 15'i önceki istirahat döneminden kaldığı için stres defektlerinin kontrast görüntüsünü zayıflatması önemli dezavantajıdır. Diğer taraftan, aynı günde düşük doz stres ve yüksek doz istirahat protokolünde, görüntü alma zamanları 201 Tl görüntülemeye çok benzediğinden, laboratuvarda iki test arasında geçiş yapabilme avantajı vardır. Bu protokolün olumsuz yanı ise, stres imajlarında yeterli radyoaktif sayım alınamaması ve defektlerin reversibilitesinin yeterli değerlendirilememesidir (9, 23). Teknesyum 99m-MĐBĐ ve tetrofosmin ile yapılan miyokard canlılığı değerlendirme çalışmalarında, infarktüs dokusunu ileri derecede hibernasyondaki miyokard dokusundan ayırmak gated SPECT çalışması ile mümkündür. Redistribüsyon özelliği sayesinde gated çalışması olmaksızın stres-redistribüsyonreenjeksiyon 201 T1 MPS SPECT veya planar görüntüleme yöntemleri ile miyokard canlılığı hakkında bilgi elde edilebilir. Đstirahat enjeksiyonundan önce nitrogliserin 13

verilerek, 99m Tc-MĐBĐ ve 99m Tc-tetrofosminle yapılan miyokard canlılığı değerlendirmeleri güçlendirilebilir (9, 23). STRES PROTOKOLLERĐ TREADMĐLL EGZERSĐZ TESTĐ ĐLE MĐYOKARD PERFÜZYON SPECT Hastanın stres çalışmasından önce en az 4 saat aç kalması ve son 48 saat içinde kardiyak yakınması olmaması gerekir. Tıbbi açıdan kontrendikasyon yok ise kalp hızı ve kan basıncını etkileyecek ilaçlar (kalsiyum kanal blokörleri, beta blokörler vb.) en az 24-48 saat önce kesilmelidir (24). Teste başlamadan önce radyofarmasötiğin rahat uygulanabileceği intravenöz yol açılmalıdır. Genelde treadmill (yürüme bandı) veya bisiklet kullanılarak egzersiz testi yapılır. Egzersiz testi, olgu yaşına göre maksimum kalp hızının (erkek için 220-yaş, kadın için 210- yaş) en az % 85 i olan hedef hıza ulaşılması veya semptomların ortaya çıkmasına göre uygulanır (23-25). Egzersiz sırasında bu hıza ulaşıldığında veya egzersiz testi sonlandırma kriterlerine göre sonlandırmayı gerektirecek iskemik semptomlar ve/veya EKG de iskemi bulguları oluştuğunda radyofarmasötik enjeksiyonu yapılarak bir dakika daha egzersize devam edilir. FARMAKOLOJĐK STRES PROTOKOLLERĐ Çeşitli nedenlerle egzersiz yapamayan ve/veya yeterli egzersiz düzeyine (olgu en az 5 METS yapamıyor ya da öngörülen maksimum kalp hızının % 85'ine ulaşamıyorsa) ulaşamayan kişilere koroner vazodilatasyon oluşturan veya kalbin iş yükünü artıran ilaçlar yardımı ile farmakolojik stres testi uygulanır (24). Dipiridamol ve adenozin gibi koroner vazodilatör etkili farmakolojik stres ajanları koroner kan akımını 3-5 kat artırarak koroner hiperemiye yol açarlar. Bu test öncesinde, koroner hiperemi etkisini bozabilecek ilaçlar (metilksantin türevleri, kafein, teofilin vb.), yarılanma ömürleri göz önüne alınarak yeterli süre kesilmelidir. Subdiyafragmatik radyoaktivite tutulumunu ve vazodilatöre bağlı gelişebilecek semptomları azaltmak için vazodilatörler ile düşük düzeyli egzersizin birlikte kullanılması giderek yaygınlaşmaktadır. Dipiridamol infüzyonu yapılan olgularda egzersize infüzyon bittikten sonra başlanır. Adenozin uygulamasında ise egzersiz infüzyon ile birlikte başlanır. Dipiridamol, adenozinin hücre içine girmesini engelleyerek ekstraselüler adenozin konsantrasyonunu artırır. Adenozin infüzyonu ya da dipiridamol ile 14

ekstrasellüler adenozinin artması koroner vazodilatasyona sebep olur. Baş dönmesi, mide bulantısı, yüzde kızarma, göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı gibi yan etkileri sık, fakat geçicidir. Ciddi yan etkiler nadirdir, bugüne kadar yapılan en geniş çaplı araştırmada 1 / 10.000 olduğu bildirilmiştir (23-25). Sol dal bloğu olan olgularda egzersiz MPS görüntülerinde sıklıkla KAH olmaksızın interventriküler septumda geri dönüşlü defektler izlenir. Bunun, sol dal bloğu olan olgularda taşikardi eklendiğinde ortaya çıkan gerçek bir kanlanma bozukluğu olduğu düşünülmektedir (33). Ventrikül relaksasyonunun geç kalması nedeni ile artan kompresif etkinin yarattığı direncin miyokard kan akımını azaltarak iskemik bulguya neden olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, sol dal bloğu olan olgularda adenozin, dipiridamol gibi kalp hızını çok etkilemeyecek stres ajanlarının tercih edilmesi daha doğru bir uygulamadır (23). O Keefe JH Jr ve arkadaşları, sol dal bloğu olan olgularda koroner arter hastalığını saptamada adenozin ile yapılan 201 TI MPS nin egzersiz 201 TI MPS ne üstün olduğunu göstermişlerdir (34). Vazodilatör ilaçlar ile farmakolojik stres testi için mutlak kontrendikasyonlar (egzersiz stres testi için olanlara ek olarak): Bronkospazm, pulmoner hastalık (pulmoner hipertansiyon, astım), Ciddi pulmoner hastalık nedeni ile entübasyon geçirenler, Bronkospazm tedavisi için metilksantin kullananlar, Đleri derece AV blok veya hasta sinüs sendromu olanlar, Son 48 saat içinde geçirilmiş MI veya kararsız anginal atak. Vazodilatör ilaçlar ile farmakolojik stres testi için göreceli kontrendikasyonlar (egzersiz stres testi için olanlara ek olarak): Ciddi aort stenozu, Ciddi obstrüktif hipertrofik kardiyomyopati, Ciddi sinüs bradikardisi (kalp hızı < 40 atım/dakika). Ino/kronotropik adrenerjik stres ajanları (dobutamin, arbutamin vb.) miyokardiyal oksijen ihtiyacını ve iş yükünü artırırlar. Beta blokerler gibi pozitif kronotropiyi azaltan ilaçlar yarı ömürleri de dikkate alınarak mümkünse işlemden en 15

az 24-48 saat önce kesilmelidir. Dobutamin ile ulaşılan hız-basınç çarpanı ve miyokardiyal kan akımı artışı egzersiz ve vazodilatörler ile olandan daha düşüktür. Bu nedenle, miyokard perfüzyon sintigrafisi çalışmalarında dobutamin ilk tercih edilecek ajan değildir. Dobutaminin yan etkileri vazodilatörlere oranla daha seyrektir ve genellikle ventrikül erken atımları şeklindedir. Ino/kronotropik adrenerjik ajanlar ile farmakolojik stres testi için kontrendikasyonlar stres testi için olanlar ile aynı olup kararsız anginalı ve obstrüktif veya hipertrofik kardiyomiyopatili olgularda ve akut MI sonrası erken dönemde dikkatli olunmalıdır (9, 23-25). GÖRÜNTÜLERĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Görüntüyü yorumlayacak hekim görsel ve kantitatif değerlendirme öncesinde olası artefaktlar, görüntü işlemleme problemleri, hasta hareketi ve görüntü kalitesi açısından genel değerlendirme yapmalıdır. Hasta çekimi sırasında veriler bilgisayarda toplanır ve bittikten sonra yeniden işlemlenir (Şekil 1). Şekil 1: MPS SPECT kesitlerinde elde edilen tomografik görüntüler ve anatomik izdüşümü Stres ve istirahat görüntüleri uygun dizilmeli ve birebir karşılaştırılmaya izin verecek bir formatta ekrana getirilmelidir. Değişik açılardan görüntülenen sol 16

ventrikül SPECT görüntülerinde, kalbin diğer duvarları veya torakal yapılardan kaynaklanan superpozisyon artefaktları planar görüntülere göre daha azdır ve yeni geliştirilen yöntemlerle giderilebilir. Hem görsel hem de kantitatif olarak değerlendirilen istirahat ve egzersiz SPECT görüntülerinin intra ve interobserver hata payı azalır. Miyokard perfüzyon SPECT değerlendirilmesinde perfüzyon bozukluklarının yanı sıra, sol ventrikül boyutu, sol ventrikülün geçici iskemik dilatasyonu, sağ ventrikülün radyoaktif maddeyi tutma paterni, sağ ventrikül boyutu, akciğer tutulumundaki anormallikler ve diğer kalp dışı dokulardaki anormal radyoaktif aktivite tutulumu gibi perfüzyon dışı bozukluklar da incelenebilir (23, 35). SPECT görüntülerde tüm sol ventrikül segmentlerinde dengeli aktivite dağılımı genelde normal miyokard perfüzyonu lehinedir. Ancak, üç damar lezyonlu olguların sol ventrikül aktivite dağılımı da normal gibi izlenebilir. Böyle yalancı negatiflikler, klinik bilgi, kantifikasyon ve gated SPECT değerlendirme birlikte yapılarak önlenebilir. Perfüzyon defektleri; yaygınlık (büyük, orta, küçük), şiddet (belirgin, orta derecede, hafif) ve reversibilite (tam reversibilite, kısmi reversibilite veya fiks defekt) açısından bir veya daha fazla damar bölgesi için tanımlanabilir. TaIyum-201 MPS SPECT değerlendirilmesinde lezyon reversibilitesi yerine "kısmi veya tam redistribüsyon" tanımı kullanılır. Kantitatif değerlendirme circumferential profile ve bull's eye analiz ile yapılır (9, 23-25, 32). Kadınlarda Talyum-201 ile MPS görüntülemede yumuşak doku (meme dokusu) atenüasyonuna bağlı olarak anterior, anteroseptal ve anterolateral segmentlerde yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Yapılan bir çalışmada 2O1 T1 ile 99m Tc- MĐBĐ MPS özgüllüğü sırasıyla % 67 ile % 92 bulunmuştur (29). Bu durum, kadınlarda 99m Tc-MĐBĐ bazlı perfüzyon ajanlarının daha tercih edilebilir olduğunu düşündürmektedir. Amanullah ve arkadaşları, 99m Tc-MĐBĐ SPECT ile 130 kadın olguda yaptıkları bir KAH araştırmasında, şiddetli veya yaygın koroner arter hastalığı olan yüksek riskli, ileri derecede bozuk perfüzyonu olan olgular ile çok damar hastalığı olan olgularda testin duyarlılığını % 91, özgüllüğünü % 70 olarak bulmuşlardır (36). 17

KORONER ARTER HASTALIĞININ TANISINDA ĐNVAZĐV YÖNTEMLER KORONER ANJĐYOGRAFĐ VE SOL VENTRĐKÜLOGRAFĐ Koroner anjiyografi koroner arterleri, bu arterlerdeki darlıkların yerini, ciddiyetini ve şeklini anatomik olarak belirlemenin yanısıra distal damarların özelliklerini, koroner akım indeksini, kollateral damarları ve bunların fonksiyonel önemini gösterir (Şekil - 2). Yapılan çalışmalar, koroner anjiyografinin trombüs saptanması için duyarsız bir yöntem olduğunu ortaya koymuştur. Provakasyon testleri ile koroner spazm tanısı konulabilir. Bir koroner darlığın fonksiyonel önemi, istirahat halinde ve bir koroner dilatatör ajan ile uyarı sonrası koroner akım ölçülerek belirlenebilir. Đstirahat ve maksimal koroner akım arasındaki fark koroner vasküler yatağın koroner akım rezerv kapasitesini gösterir. Şekil 2: Koroner arterlerin anjiyografik olarak anterior pozisyondan şematik görünümü. Kısaltmalar: LMCA: Sol ana koroner arter, CFX: Sol sirkumfleks arter, OM: Obtus marginal arter, SD: Sinoatriyal nodal arter, SLA: Sol atriyum dalı, PL: Posterolateral dal, AVS: Atriyoventriküler sinüs dalı, LAD: Sol anteriyor inen arter, D: Diagonal arter, SP: Septal perforatör arter. RCA: Sağ koroner arter, K: Konus dalı, SĞV: Sağ ventrikül dalı, SĞA: Sağ atriyum dalı, AM: Akut margin dalı, AV: Atriyovertriküler dal, SLV: Sol ventrikül dalı, PD: Posteriyor desending arter 18

Koroner akım rezervi, koroner anjiyografi laboratuvarında digital çıkarma veya intrakoroner Doppler teknikleri ile ölçülebilir (37). Koroner arter çapında % 50 darlık kesitsel alanda % 75 bir azalma meydana getirir. Çapta % 75 daralma ise kesitsel alanda % 90 azalmaya eşittir. Cerrahi olarak anlamlı olan darlıklar açısından; çapta % 40 dan fazla veya kesitsel alanda % 75 den fazla azalmaya neden olan darlıkların miyokardiyal iskemi yapabileceği kabul edilmiştir. Seri halinde ve uzun olan darlıkların ek önemi vardır. Diagonal, LAD ve marjinal dallar çok da nadir olmayarak intramiyokardiyal seyrederler ve miyokardiyal bridging olarak adlandırılan bu durumda, üstte kalan miyokard dokusu sistol sırasında arteri kompresyona uğratır. Eğer koroner arterler diastolde dikkatli izlenmez ise bu durum darlık görüntüsü verebilir (6). Đlerleyen radyolojik görüntüleme yöntemleri sonucunda koroner anjiyografi çalışmalarının görüntü kalitesi artmış olsa da, yöntemde bazı kısıtlılıklar vardır. Görüntü yorumlaması subjektiftir. Farklı kardiyologlar aynı görüntüyü farklı yorumlayabilir veya aynı kişi, aynı görüntüyü, değişik zamanlarda farklı yorumlayabilir. Tecrübeli uzmanlar tarafından yapılan segmenter darlığın derecesinin değerlendirilmesi ortalama % 20 farklılık gösterirken, % 70 darlık olan damarların sayısının belirlenmesinde % 30 oranında uyumsuzluk görülebilir. Görüntüleri birden fazla uzmanın birlikte değerlendirmesi yorum hatalarını azaltmaktadır. Bu bahsedilen çalışmaların hepsinde transvers görüntüler kullanılmış olup sagittal açılı görüntülere göre yoruma daha çok dayalıdır. Stenotik damar lümeninin minör ekseni görüntülenemediği sürece ekzantrik plaklar olduğundan daha küçük olarak değerlendirilir. Sagittal açılı görüntüler bu anlamda oldukça değerlidir. Özellikle kısa sol ana koroner arter (LMCA) varlığında, otopside saptanan LMCA lezyonları ile anjiyografik bulguların pek uyumlu olmadığını patolojik çalışmalar göstermiştir. Koroner dolaşımın bu kritik noktasında yeterli kalitede anjiyografik görüntü ve mükemmel yorumlama becerisinin gerekliliği vurgulanmıştır. Rezolüsyona uğrayan koroner embolizasyon ve tromboz, koroner arter spazmı ve hatta primer koroner arter diseksiyonu gibi "vur kaç" olayları LV de skarlara neden olabilir; ancak anjiyografik bulgular buna eşlik etmeyebilir (6). 19

GEREÇ VE YÖNTEM Nisan 2002 ile Eylül 2006 tarihleri arasında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Ana Bilim Dalına göğüs ağrısı, anormal egzersiz EKG bulguları veya egzersiz EKG testi yapılamaması nedeni ile başvuran 97 kadın olgu çalışmaya alındı. Bölümümüzde yapılan MPS SPECT sonuçları iskemi ve/veya infarkt olarak tanımlanan olgulara ortalama bir ay içinde koroner anjiyografi yapıldı. Yaş ortalamaları 61.46 ± 9.88 yıl, en küçük yaş 36 yıl en büyüğü 80 yıl idi. Vücut kitle indeksine göre yapılan obezite değerlendirmesinde 42 (% 43.3) olgu obez, 39 (% 40.2) olgu fazla kilolu ve 16 (% 16.5) olgu normal kilolu bulundu. Bu olgulardan 3 (% 3.1) tanesine stent, 7 (% 7.2) olguya ise önceden bypass operasyonu yapılmıştı. Olguların 77 sinde (% 79.4) uzun zamandır hipertansiyon vardı. Sigara tiryakisi olan olgu sayısı 5 (% 5.2) idi. Birinci derece yakın akrabasında koroner arter hastalığı öyküsü olan 33 (% 34) olgu vardı. Ayrıca, 58 (% 59.4) olguda hiperlipidemi, 43 (% 44.3) olguda diyabetes mellitus, 83 (% 85.6) olguda menapoz ve 6 (% 6.2) olguda sol dal bloğu mevcuttu. Anamnez ve EKG bulgularına göre 16 (% 16.5) olguda geçirilmiş miyokard infarktüsü saptandı. Olguların klinik özellikleri aşağıda özetlenmiştir (Tablo 2). Tablo 2: Olguların klinik özellikleri Olgu Sayısı (%) Ortalama yaş (yıl) 61.46 ± 9.88 Obezite 42 (% 43.3) Fazla kilolu olgu 39 (% 40.2) Normal kilolu olgu 16 (% 16.5) Tipik anginası olan olgu sayısı 85 (% 87) Stent öyküsü 3 (% 3.1) Bypass öyküsü 7 (% 7.2) Hipertansiyon 77 (% 79.4) Sigara alışkanlığı 5 (% 5.2) Aile öyküsü 33 (% 34) Hiperlipidemi 58 (% 59.8) Diyabetes Mellitus 43 (% 44.3) Menapoz 83 (% 85.6 ) Sol dal bloğu 6 (% 6.2) Geçirilmiş miyokard infarktüsü 16 (% 16.5) TOPLAM 97 20

OLGU HAZIRLIĞI Olguların tümüne yapılacak işlem ve uygulanacak radyofarmasötikler hakkında bilgi verilmiş ve yapılacak çalışmayı kabul ettiklerine dair onam formları imzalatılmıştır. Olguların kullandığı uzun etkili nitratlar, kalsiyum kanal blokörleri ve beta blokörler ilaçların yarı ömürleri de göz önüne alınarak MPS çalışmasından en az 48 saat önce kesilmiştir. Digoksin alan olgular ise ilacını 10 gün önce bırakmışlardır. Olguların en az 12 saat aç kalması sağlanmıştır. Teknesyum-99m bağlı ajanlar kullanıldığında çift gün stres/istirahat, 201 Tl kullanıldığında ise tek gün stres/redistribüsyon ve gerektiğinde reenjeksiyon protokolü doğrultusunda MPS SPECT çalışması yapılmıştır. Olgulardan 19 una 201 Tl, 42 sine 99m Tc-MĐBĐ ve 36 sına 99m Tc-tetrofosmin ile MPS SPECT çalışılmıştır. Miyokard perfüzyon sintigrafisinde uygulanan stres çalışmasındaki egzersiz tipleri ve test sırasında kullanılan radyofarmasötikler Tablo - 3 de verilmiştir. Tablo 3: Kullanılan radyofarmasötikler ve egzersiz tiplerine göre olguların dağılımı Treadmill Dipiridamol Dobutamin TOPLAM (oral) (ĐV) 99m Tc-MIBI 22 (% 23) 18 (% 19) 2 (% 2) 42 (% 43) 99m Tc-Tetrofosmin 17 (% 18) 18 (% 18) 1 (% 1) 36 (% 37) 201 Tl 12 (% 13) 6 (% 6) 1 (% 1) 19 (% 20) TOPLAM 51 (% 53) 42 (% 43) 4 (% 4) 97 (% 100) Egzersiz testi seçiminde, sol dal bloğu olmayan, fiziksel ve fonksiyonel kapasitesi yeterli görülen olgular treadmill egzersiz testine alınmış ve modifiye Bruce protokolü uygulanmıştır (Tablo 4). Olgulara oturur pozisyonda iken 12 derivasyonlu EKG çekilebilecek ve monitörden izlenebilecek şekilde elektrodlar yerleştirilmiştir. EKG monitorizasyonunda GE MAC 1200 ST EKG cihazı kullanılmıştır. Efor testi GE Marquetta Series 2000 treadmill cihazı ile yapılmıştır. Tetkik başlatılmadan önce olguların bazal nabzı ve kan basınçları (TA) kaydedilip protokole uygun olarak teste başlanmıştır (Tablo - 4). Her 3 dakikada bir TA, nabız sayımları yapılmış olup sürekli olarak EKG monitöründen kalp ritmi, ST segment ve T dalga değişiklikleri izlenmiştir. Kadınlar olguların maksimum kalp hızları (210 - yaş) ve hedef kalp hızları (maksimum kalp hızı x 85 / 100) hesap edilmiştir. 21

Tablo 4: Modifiye Bruce protokolü Kademe Süre (dakika) Bant hızı(km/saat) Eğim(%) 1. 3 2.7 0 2. 3 2.7 5 3. 3 2.7 10 4. 3 4 12 5. 3 5.4 14 6. 3 6.7 16 7. 3 8 18 Maksimum veya hedef kalp hızına ulaşıldığında radyofarmasötik enjeksiyonu yapılarak bir dakika daha egzersize devam edilmiştir. Hedeflenen kalp hızına ulaşılamayan olgularda en az 7 METS e ulaşılmaya çalışılmıştır. Ayrıca, ST segmentinde > 2 mm den fazla çökme veya tipik angina ile beraber ST segment değişiklikleri, kan basıncında progresif yükselme (sistolik 250 mmhg, diyastolik 120 mmhg'ya çıkması), hipotansiyon, bacaklarda ileri derecede güçsüzlük, nefes darlığı ve/ veya ventriküler aritmi görülen olgularda radyofarmasötik enjeksiyonu yapılarak 1 dk. sonra test sonlandırılmıştır. Olguların egzersiz testi tiplerine göre egzersiz sonrası radyofarmasötik enjeksiyon zamanı, uygulanan ilaç dozları ve enjeksiyon sonrası görüntüleme zamanları Tablo - 5 de, uygulanan radyofarmasötik dozları Tablo - 6 da görülmektedir. Đstirahat EKG'sine göre en az 2 mm lik ST depresyonu olması, stres sırasında tipik ve ilerleyici angina pektoris meydana gelmesi durumunda test pozitif olarak değerlendirilmiştir. Dipiridamol stres testinde, olgulara bir gün önceden kafeinli içecekleri ve bazı ilaçları (analjezikler, teofilin) kesmeleri söylenmiştir. Treadmill egzersiz testinde olduğu gibi, uzun etkili nitratlar, kalsiyum kanal blokörleri ile beta blokörleri 48 saat önce kesmeleri ve 12 saat aç kalmaları sağlanmıştır. Uygulama öncesi yöntem olgulara anlatılmıştır. Olgu sırtüstü yatağa yatırılarak aynen treadmill egzersiz testindeki gibi monitörize edilmiş ve başlangıç sistemik kan basıncı, kalp hızı ve EKG kayıtları alınmıştır. Olgulara sağ veya sol ön kol veninden damar yolu açılarak % 0.9 NaCl verilmeye başlanmıştır. Dipiridamol (Drisentin draje Sanovel Silivri Đstanbul) 5 mg/kg hesabı ile peroral verilmiştir (Tablo - 5). Ardından 10 dakikada bir sistemik kan basıncı ve kalp hızı not edilmiş, EKG monitörden izlenmiştir. Olguların 22

şikayetlerinin olup olmadığı takip edilmiştir. Test sonunda RF enjeksiyonu yapılmış (Tablo 5, 6) ve sonrasında belirli sürelerde MPS SPECT görüntülemeleri başlatılmıştır (Tablo 5). Tablo 5: Farmakolojik stres testinde kullanılan radyofarmasötiklerin enjeksiyon ve görüntüleme zamanları Farmakolojik ajan Doz Radyofarmasötik enjeksiyon zamanı Görüntüleme Oral dipiridamol 201 Tl Oral dipiridamol 99m Tc-MĐBĐ/Tetrofosmin 5 mg/kg 40 dk sonra ĐV 201 Tl 5 mg/kg 40 dk sonra ĐV 99m Tc-MĐBĐ RF enjeksiyon sonrası 5-10 dk RF enjeksiyon sonrası 30-60 dk ĐV Dobutamin 201 Tl *5 40 µgr/kg/dk Maksimum stres ĐV 201 Tl RF enjeksiyon sonrası 5-10 dk ĐV Dobutamin 99m Tc-MĐBĐ/Tetrofosmin *5 40 µgr/kg/dk Maksimum stres ĐV 99m Tc-MĐBĐ RF enjeksiyon sonrası 30-60 dk *Dobutamin ile farmakolojik strese 5 µgr/kg/dk doz ile başlanmış, her 3 dakikada bir 5 µgr/kg/dk artırılarak 40 µgr/kg/dk maksimum farmakolojik stres dozuna ulaşılmıştır. Hedef kalp hızına ulaşılamayan olgularda maks. 1 mg atropin uygulanmıştır. Kısaltmalar: 99m Tc: Teknesyum 99m, 201 Tl: Talyum-201, mg/kg: miligram/kilogram, dk: dakika, ĐV: intravenöz, RF: Radyofarmasötik, µgr/kg/dk: mikrogram/kilogram/dakika Tablo 6: Miyokard perfüzyon SPECT çalışmasında kullanılan radyofarmasötiklerin dozları Radyofarmasötik Stres Đstirahat *Reenjeksiyon aynı gün 201 Tl 2.5 mci ------ 1 mci 99m Tc-MIBI *20-25 mci *20-25 mci ------- çift gün stres istirahat 99m Tc-tetrofosmin çift gün stres istirahat *20-25 mci *20-25 mci ------- * Opsiyonel uygulama; radyofarmasötiklerin dozu olguların vücut ağırlığına göre, bu sınırlar içinde olmak kaydıyla ayarlanır Dobutamin stres testinde, olgular yatar pozisyona alındı ve diğer stres testleri ile aynı şekilde 12 derivasyonlu EKG elektrodları yerleştirilerek monitörize edildi. 23

Teste başlanmadan önce olguların bazal nabzı ve kan basınçları kaydedildi. Sağ veya sol brakial vene branül konduktan sonra, 500 ml % 5 dekstroz içinde 250 mg dobutamin (Dobutrex flakon: Dobutamine HCI, 250 mg: Mustafa Nevzat Đlaç Sanayi Đstanbul) hazırlanarak ĐV yoldan 5 µg/ kg/ dk'lık başlangıç dozunda infüzyon başlatıldı. Olguya ait hedef kalp hızına ulaşıncaya kadar infüzyon dozu 3 dakikada bir 5 µg/ kg/ dk artırılarak (Tablo - 5) hedef hıza ulaşılınca radyofarmasötik enjeksiyonu yapıldı (Tablo - 5, 6). Hedef kalp hızına ulaşılamayan durumlarda maks. 1 mg atropin ĐV enjekte edildi. Radyonüklid enjeksiyonu sonrası aynı dozda 1 dakika daha infüzyona devam edildi. Dobutamin infüzyonu süresince monitörden kardiyak ritm izlendi ve her doz artırımı öncesinde EKG, TA ve nabız kaydedildi. Ağır dispne, ataksi, nitrit kullanımını gerektirecek göğüs ağrısı, >2 mm iskemik ST depresyonu, ventriküler taşikardi meydana gelmesi, sistolik kan basıncında progresif azalma veya yükselme (sistolik 250 mmhg, diyastolik 120 mmhg'ya çıkması), kalp hızında progresif azalma, EKG ve kan basıncı değerlendirilmesini engelleyen teknik problem olması veya planlanan maksimum dozun tamamlanması durumunda infüzyon sonlandırıldı. Đstirahat EKG'sine göre en az 2 mm lik ST depresyonu olması, infüzyon ile tipik ve ilerleyici angina pektoris meydana gelmesi durumunda test pozitif olarak değerlendirildi. ÇALIŞMADA KULLANILAN RADYOFARMASÖTĐKLERĐN HAZIRLANMASI ve KALĐTE KONTROLÜ Talyum-201 (MONROL TUBĐTAK-MAM Teknoparkı P.K 95 41470 Gebze- Kocaeli-TÜRKĐYE), bölümümüzde uygulanmak üzere, vial içinde sıvı solüsyon şeklinde, IV uygulanmak üzere hazır geldi. Olgu için kullanılana kadar oda ısısında bekletilen 201 Tl, her olgu için gereken optimum dozlarda enjektöre çekildi. Radyonüklid elimize ulaştığında fizikokimyasal testler, radyonüklidik saflık, radyokimyasal saflık ve kimyasal saflık gibi kalite kontrol testleri ile biyolojik testleri yapılmış olduğu için tüm bu kalite kontrol testleri tekrarlanmadı. Tetrofosmin [1,2- bis bis (2-etoksi-etilfosfin) etan (Myoview, Amersham International plc. England)], her biri 0.23 mg tetrofosmin, 0.32 mg disodyum sülfosalisilat, 0.03 mg kalay klorür dihidrat ve 1.0 mg sodyum D-glukonat içeren ve nitrojen atmosferde şişelenen, kuru dondurulmuş flakonlardan sağlandı. Her bir 24