Optimal Pre-operatif Hematolojik Değerlendirme DR. GÜLNUR GÖRGÜN 15.03.2015
Anemi Anemi varlığının saptanması Operasyon öncesi bazal değerin bilinmesi Derin anemi ile mortalite artışı gözlenmiştir. Hemoglobin 8 gr/dl üzerinde mortalite artışı görülmez. Genç, kardiyopulmoner sorunu olmayan hastada hemoglobin 7 gr/dl altında ise eritrosit transfüzyonu yapılmalıdır. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda 9-10 gr/dl hemoglobin önerilir.
Orak Hücreli Anemi Hemoglobini yükseltmek için ve HbS oranını azaltmak için eritrosit transfüzyonu gerekir. HbS %30 un altına düşürülmelidir. HbS %50 üzerinde vazooklüziv kriz meydana gelir.
Polisitemia Vera Elektif operasyonlarda önceden stabil hale getirilmelidir. Operasyon öncesi hematokrit %45 e düşürülmelidir. hidroksiüre anagrelide Acil operasyonlarda : flebotomi terapötik tromboferez plazma infüzyonu
Lökosit Postoperatif enfeksiyon oranı mutlak nötrofil sayısı ile ilişkilidir. 500-1000/mm 3 arasında enfeksiyonda hafif artış 500/mm 3 altında yüksek enfeksiyon riski profilaktik antibiotik granülosit transfüzyonu
Preoperatif Hemostaz Değerlendirmesi Amaç : kanama riskini belirlemek postoperatif trombozu önlemek
Preoperatif Hemostaz Değerlendirmesi Preoperatif kanama riskinin belirlenmesi Hemostatik bozukluğu olan hastaların yönetimi Uzun dönem oral antikoagulan kullanan hastaların peroperatif yönetimi Cerrahi sonrası venöz tromboembolizmi önleme stratejileri
Hemostatik Riskin Preoperatif Değerlendirilmesi ÖYKÜ Sünnet, tonsillektomi ve diş çekimi gibi cerrahi işlemlerde kanama hikayesi Kadınlarda menoraji veya doğumda aşırı kanama hikayesi Kan transfüzyon hikayesi Girişim sonrası demir eksikliği anemisi Aile öyküsü İlaç kullanımı (reçetesiz olanlar,bitkisel ürünler dahil) Ek hastalıklar (karaciğer, böbrek yetmezliği gibi)
Cerrahi ve invaziv girişimler öncesi koagulasyon testlerinin yapılması yıllardır tartışmalıdır. Test yapmaktan yana olanlar semptom vermeyen hemostatik anormalliklerin cerrahi kanamalara neden olabileceğine dikkat çekerler. Testlere karşı olanlar retrospektif çalışmalarda beklenmeyen kanama bozukluklarını nadiren gösterdiğini, aynı zamanda yanlış pozitiflikler olabildiğini ifade ederler. Tüm hastaları içeren artmış kanama riskini belirlemede basit bir tarama testi yoktur.
Cerrahi ve İnvaziv Girişimlerde Kanama Riski RİSK GİRİŞİM TİPİ ÖRNEKLER Düşük Yaşamsal organları içermez, Lenf nodu biyopsisi, sınırlı diseksiyon diş çekimi, katarakt, laparoskopik girişimler, koroner anjiyografi Orta Yaşamsal organları içerir, Laparotomi, torakotomi, geniş veya derin diseksiyon mastektomi, majör ortopedik cerrahi, pacemaker takılması Yüksek Kanamanın cerrahi işlem Beyin cerrahisi, göz sonuçlarını etkileyeceği işlemler cerrahisi, kardiyopulmoner ve kanama öyküsü varlığı bypass, prostatektomi, böbrek biyopsisi
Hastaların Kanama Riskine Göre Değerlendirilmesi EVRE HİKAYE/FİZİK MUAYENE/ TESTLER OPERASYON TİPİ 1 Hikaye / FM bulgusu yok, Herhangi bir test önerilmez minör operasyon 2 Hikaye / FM bulgusu yok, aptt, PT, trombosit sayımı majör operasyon 3 Kuşkulu hikaye, kanama riski aptt, PT, trombosit sayımı, yüksek operasyon KZ 4 Kuvvetli kanama diyatezi öyküsü aptt, PT, trombosit sayımı, KZ, trombin zamanı, fibrinojen ve faktör düzeyleri
Hemostaz bozukluğu Olan Hastaların Yönetimi Kanama riskinin değerlendirilmesi (düşük, orta, yüksek risk) Cerrahinin gerekliliğinin ve aciliyetinin değerlendirilmesi Hastanın hemostaz durumunun ve şiddetinin farkına varılması, düzeltilmesi Gerekli olan replasmanın yapılması ve süresi
Trombositopeni Tam kan sayımı Periferik yayma hemogram ile uyumu (pseudotrombopeni) anormal trombositler Kanama göstergesi 80000 /µl minimum riskli 20000 /µl yüksek riskli Düşük ve orta riskli cerrahide >50000 /µl Yüksek riskli cerrahide >100000 /µl Cerrahi için diğer kritik özellikler splenomegali ateş enfeksiyon aktif kanama
İmmün Trombopeni İmmüntrombopenide profilaktik trombosit transfüzyonu etkisizdir. Sadece aktif kanamada transfüzyon yapılır. Steroid, İV immunglobülin kullanılır.
Trombosit Fonksiyon Bozukluğu Trombosit sayısı normal, KZ uzun Sebepler: İlaçlar (aspirin, NSAİD, antibiyotikler, antidepresanlar, serotonin inhibitörleri, kardiyovasküler ilaçlar, yeni antiplatelet ajanlar) Ethanol, bazı gıdalar, bitki türevleri Bazı tıbbi durumlar (böbrek hastalıkları, karaciğer hastalıkları, miyeloproliferatif hastalıklar, lösemiler, miyelodisplazi sendromu, von Willebrand hastalığı) Tetkik: Trombosit agregasyon testleri vwf Ristosetin kofaktör aktivitesi Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisi Trombosit transfüzyonu (yüksek riskli cerrahide) DDAVP (ADP ve kollajen yoluyla trombosit agregasyonunu sağlar)
Hemostaz Bozukluklarında Klinik Kanama Paternleri PRİMER HEMOSTAZ SEKONDER HEMOSTAZ TROMBOSİT/VASKÜLER PROBLEM KOAGULASYON F. PROBLEMİ Başlangıç Spontan, travmayı takiben Travmayı takiben aniden geç Bölge Cilt, müköz membranlar Derin dokular Form Peteşi, ekimoz Hematom Müköz membranlar Sık (nazal, oral, gastrointestinal) Daha nadir Diğer bölgeler Nadir Eklem, kas, SSS, retroperitoneal Klinik örnekler Trombositopeni, trombosit defektleri Faktör eksiklikleri, von Willebrand hastalığı karaciğer hastalığı, kazanılmış inhibitörler
Sekonder Hemostaz APTT PT
Protrombin Zamanı Ekstrensek ve ortak yol Faktör VII Faktör X Faktör V Protrombin Fibrinojen %10 un altında PT uzar. Tromboplastinin pıhtılaşmayı aktive etme özelliği laboratuarlar arasında farklılıklar gösterir. Bu nedenle international ratio (INR) olarak ifade edilir. Oral antikoagulan (warfarin) aktivitesinin takibinde kullanılır.
Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı İntrensek ve ortak yol Prekallikrein HMWK Faktör XII Faktör XI Faktör IX Faktör VIII Faktör V Faktör X Protrombin Fibrinojen %15-30 un altında aptt uzar. Heparin antikoagulasyon aktivitesini gösterir.
Normal PT, Normal aptt, Kanama Mevcut Trombositopeni von Willebrand hastalığı Trombosit fonksiyon bozukluğu (Bernard Soulier sendromu, Glanzman trombastenisi) Faktör XIII eksikliği α 2 antiplazmin eksikliği Plazminojen aktivatör inhibitörü 1 (PAİ 1) eksikliği
PT ve APTT Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Karışım Testi Kanama eğilimi olan hastada pıhtılaşma faktörü eksikliği veya inhibitör varlığını saptamak için yapılır. Hasta plazması normal plazma ile 1:1 oranında karıştırılır. Başlangıçta uzun olan PT veya aptt karışım testi sonunda normale gelirse faktör eksikliği, devam ediyorsa inhibitör veya lupus antikoagulanı düşünülür.
Kanama Zamanı Trombositlerin damar duvarıyla ilişkisini gösterir. Trombositopeni Trombosit fonksiyon bozukluğu KZ uzar. von Willebrand hastalığında KZ uzunluğu kanama riskiyle paralellik göstermez. Operasyon öncesi tarama testi olarak önerilmez.
Trombin Zamanı Sitratlı plazmaya trombin ilave edilerek pıhtı oluşma zamanı ölçülür. Afibrinojenemi Hipofibrinojenemi Disfibrinojenemi TT uzar. Heparin tedavisi, kontaminasyonu Yaygın damar içi pıhtılaşması Amiloidozis
Karaciğer Hastalığı Akut ve kronik karaciğer hastalığında hemostatik değişiklikler komplekstir. Hem prokoagulan, hem antikoagulan yolakları içerir: 1. Hepatosit hasarına bağlı olarak pıhtılaşma faktörlerinin sentezi azalmıştır. 2. Safra tuzlarının enterohepatik resirkülasyonunun bozulması ile K vitamini yetmezliği vardır. 3. Anormal fibrinojen sentezine bağlı disfibrinojenemi vardır. 4. Hipersplenizm ve trombopoetin yapımının azalmasına bağlı trombositopeni görülür. 5. Trombosit fonksiyon bozukluğu vardır. 6. Plazminojen aktivatörün karaciğer klirensinin bozulması ve fibrinoliz inhibitörlerinin endojen sentezinin azalması sonucu hiperfibrinoliz görülür.
Karaciğer Hastalığı Karaciğer hastalığı ne kadar ciddi ise hemostaz bozukluğu da o kadar ciddidir. Dekompanze karaciğer hastalığı varsa ve koagulasyon testleri belirgin bozuksa hayati olmadıkça cerrahiden kaçınılmalıdır.
Karaciğer Hastalığı Operasyon öncesi önerilen testler: Tam kan sayımı (trombosit*) PZ KZ Trombin zamanı Fibrinojen Fibrin yıkım ürünleri, D-dimer
Karaciğer Hastalığı Öneriler: Hafif karaciğer hastalığı ve PT / INR de hafif-orta uzama varsa (<2.0) ciddi cerrahi kanama beklenmez. Düşük-orta riskli ameliyatlarda profilaksi genellikle gerekli değildir. Yüksek riskli ameliyatlarda veya hemostatik anormallikte TDP transfüzyonu en sık kullanılan yaklaşımdır. TDP nin PT 15 sn.dir. Dolayısıyla hastanın PT/INR sinin tamamen normale dönmesi genellikle mümkün olmaz. Trombositopeni şiddetliyse trombosit transfüzyonu düşünülmelidir. Trombosit fonksiyonu bozuksa DDAVP yardımcı olabilir. 5-10 mg K vitamini PT / INR yi kısaltabilir. Antifibrinolitik ajanlar da kanamayı azaltabilir.
Böbrek Hastalığı Kronik böbrek yetmezliğinde hemostaz bozukluğu nedenleri: Trombosit fonksiyon bozukluğu Anemi Vasküler hastalık Hipertansiyon Bunların ilaçla tedavisi
Böbrek Hastalığı Üremik hastalarda DDAVP kanama zamanını 1 saat içinde normale döndürebilir. IV veya SC 0,3 mcg/kg 15-30 dk.da verilir. Etkisi 30-60 dk.da başlar, 4 saat sürer. Konjuge östrojenler kanamayı durdurabilir, mekanizması bilinmemektedir. Etkisi saatler sonra olur ancak daha uzun sürer (10-15 gün). DDAVP ve konjuge östrojen ardarda hemostatik etki sürelerine göre kullanılabilir. Kryopresipitat kanama zamanını kısaltabilir. Ancak viral bulaş endişesi ve daha etkili diğer hemostatik ajanlar nedeniyle rutin kullanımı sınırlıdır.
Hemofili
Hemofili Hemofili A ve B de minör cerrahide faktör düzeyi %50 yeterlidir. majör cerrahide faktör düzeyi %100 olmalıdır. Acil operasyon öncesi %80 faktör düzeyine çıkarılmalıdır. Operasyon sonrası %30 faktör yeterlidir. Hemostaz sağlanıncaya kadar 10-14 gün verilebilir. İnhibitör varlığında inhibitör 5 BÜ / ml altında ise yüksek doz faktör, 5 BÜ/ml üzerinde ise protrombin kompleks konsantresi veya rfviia verilerek opere edilebilir.
von Willebrand Hastalığı Tip 1 von Willebrand hastalığı: Minör cerrahi: 0,3-0,4 µg/kg DDAVP Majör cerrahi: 10-40 ünite/kg kryopresipitat Bazı Tip 2 ve bütün Tip 3 von Willebrand hastalığı: vwf içeren Faktör VIII konsantreleri
Preoperatif Antikoagulan Tedavi Cerrahi ile ilgili kanama riski Antikoagulasyon tedaviyi gerektiren altta yatan endikasyon Sekonder antitrombotik profilaksi durumunda en yakın trombotik hadisenin zamanı Oral antikoagulan geçici kesildiğinde tromboz riskini arttırabilecek komorbid durumlar Antikoagulan ajanın yarı ömrü
Antiplatelet Kullanan Hastalar Aspirin elektif cerrahiden bir hafta önce kesilmelidir. NSAID kullananlar cerrahiden 2 gün önce kesmelidir.
Heparin Kullanan Hastalar Heparin cerrahiden 6 saat önce kesilmeli ve PTT kontrol düzeylerine dönmüş olmalıdır. Heparin cerrahi sonrası kanama yoksa 12. saatte başlanabilir. DMAH tedavi dozunda veriliyorsa cerrahiden 24 saat önce, profilaktik dozda veriliyorsa cerrahiden 12 saat önce kesilmelidir. Operasyondan 24 saat sonra hemostaz yeterliyse DMAH tekrar başlanabilir.
Warfarin Kullanımı Minör cerrahi işlemler: Cilt ameliyatları, yumuşak doku aspirasyon ve enjeksiyonları kesilmesini veya azaltılmasını gerektirmez. Uygun teknikle pacemaker cerrahisi de yapılabilir. Ağız cerrahisinde operasyon sırasında ve sonrasında 1 hafta süreyle günde 4 kez %5 lik traneksamik asit solüsyonu ile ağız yıkanarak tedavi değiştirilmeden uygulanabilir. Diş çekiminden 2 gün önce warfarin kesilerek INR nin 1.5 ve altına inmesi güvenlidir. Prostat hipertrofisinde lazer ablasyonu tedavi kesilmeden yapılabilir. %15 kanama riski vardır.
Warfarin Kullanımı Majör cerrahi işlemler: Kalp cerrahisinde INR 2.4 civarında tutularak kesilmeden tedavi yapılabilir. Daha az heparin ihtiyacı olur ve kan kaybı daha azdır. Yüksek veya orta derece riskli ameliyatlarda hedef INR 2.0-3.0 olanlarda operasyondan 5 gün, yaşlı ve hedef INR 2.5-3.5 olanlarda ise operasyondan 6 gün önce warfarin kesilmelidir (son dozdan sonra 29 saat geçmeden INR de anlamlı bir azalma beklenmemelidir). INR hedef değerin altına düşünce operasyondan 3-4 gün önce DMAH başlanır. Operasyondan 12-24 saat önce kesilip operasyon akşamı warfarin tekrar başlanır. Operasyondan 24 saat sonra hemostaz yeterliyse DMAH başlanıp INR hedef değere ulaşana kadar 3-5 gün daha verilmelidir. DMAH yerine klasik heparin kullanılacaksa operasyondan 4 saat önce kesilip 12-24 saaat sonra tekrar başlanır. Hedef aptt değeri 45-60 saniye olmalıdır.
Warfarin Kullanımı KANAMA RİSKİ ELEKTİF CERRAHİ ACİL CERRAHİ Düşük INR 2.0 olacak şekilde Warfarin kesilir doz ayarlanır Orta INR 1.5 olacak şekilde Warfarin kesilir, doz ayarlanır INR 1.5 yapmak için TDP kullanılır Yüksek Preop ve perop Warfarin eksilir, heparin kullanılır INR 1.5 yapmak için TDP, K vitamini kullanılır
Warfarin Etkisini Tersine Çevirme INR < 6 Doz azaltılır, 1 veya daha fazla doz kesilir, 3-7 günde kontrol yapılır. INR 6-10 Doz azaltılır, 1 veya 3 doz kesilir, oral K vitamini 1-2 mg verilir, 24-48 saatte kontrol yapılır. INR >10 İstenen seviyeye gelene kadar kesilir, oral K vitamini 2-4 mg verilir, 24 saatte kontrol yapılır. Ciddi kanama Ciddi doz aşımı TDP veya PCC IV K vitamini 5-10 mg uygulanır.
Trombin ve FXa İnhibitörleri Son yıllarda atrial fibrilasyonlu hastalarda inme ve sistemik emboliyi önlemek için trombin veya faktör Xa yı direkt inhibe eden antikoagulanlar ruhsatlandırılmıştır. Dabigatran etexilate (Pradaxa) - trombin inhibitörü Rivaroxaban (Xarelto) faktör Xa inhibitörü Apixaban (Eliquis) - faktör Xa inhibitörü Etkileri hızlıdır (1-3 saat). Pik etki 4-5 gün sonra görülür. Monitörize etmek gerekmez.
Trombin ve F Xa İnhibitörleri Operasyon öncesi ne zaman kesileceği yarı ömür sürelerine bağlıdır. Minör cerrahide 1 günlüğüne kesilebilir. Operasyon minörden büyükse ilaç cerrahiden yarı ömrünün 4-5 katı kadar süre önce kesilmelidir. Dabigatran için 3 gün önce kesilmesi, Rivaroxaban için 1-2 gün önce kesilmesi yeterlidir. Acil cerrahi durumlarda bu ilaçların özel bir antidotu olmadığından optimal yaklaşım belirsizdir. Protrombin kompleks konsantresi ve rfviia önerilebilir, ancak deneyim sınırlıdır.
İntraoperatif ve Postoperatif Kanama Lokal hemostaz kontrolünde yetersizlik Önceden tanı konulmamış hemostaz bozukluğu Kan transfüzyonu komplikasyonu Yaygın damar içi pıhtılaşma
İntraoperatif ve Postoperatif Kanama Cerrahi? Pıhtılaşma bozukluğu? Fizik muayene ve laboratuar testleri Operasyondan önceki değerler Periferik yayma (trombosit sayısı ve morfolojisi, yaygın damar içi pıhtılaşmasında fragmante eritrositler) Fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri, D-dimer Hasta yakınlarından soy geçmişi, operasyon sonrası ilaç kullanımı değerlendirilmelidir.
Cerrahi Kanama Gaz tamponlar ile kompresyon Elektrokoterizasyon Lazer fulgurasyon Trombinli Gelfoam Absorbabl sellüloz
Masif Kan Kaybı veya Transfüzyona Bağlı Koagulopati Masif kanama 24 saatte 1 veya daha fazla ünite kan kaybı Masif transfüzyon - 1 kan volümünden daha fazla banka kanı transfüzyonu Önceden koagulopatisi olmayan hastalarda 1,5 kat kan yüklenmesi dilüsyonel koagulopati için eşik değerdir. Koagulopati multifaktöriyel (prokoagulan, antikoagulan, profibrinolitik, antifibrinolitik faktörler) PT/INR veya aptt 1.5 kat uzar Fibrinojen 100 mg/dl altına düşer Trombosit 50000-70000 uygun kan ürünleri transfüzyonu Aynı parametreler 5-6 ünite eritrosit transfüzyonunda bir tekrarlanmalıdır.
Teşekkürler