Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler ve Ani Kardiyak Ölüm Dr. M. Tuğrul Sezer Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Isparta
HD Hastalarında Aritmi Sık karşılaşılan bir sorun % 68 88 indeatriyal aritmi % 59 76 sında ventriküler aritmi % 14 21 inde kompleks ventriküler ekstrasistol Kidney Int 2010; 77: 1098 1106.
HD Hastalarında Aritmi Sıklığı 10 13
Atriyal Fibrilasyon KBH hastalarında en sık görülen aritmi Diyaliz hastaları arasındaki yaygınlığı % 15 20 İnme insidansında artış ile ilişkili
Atriyal Fibrilasyon Prevalans
HD Hastalarında Proaritmik Tablo İskemik kalp hastalığı Sol ventrikül hipertrofisi Kalp kapak kalsifikasyonları Otonom nöropati
Aritmojenik Uyarı Potasyum Kalsiyum Hipotansiyon
AF Tedavisi Sistemik Embolizasyonun Önlenmesi Hız Kontrolü Sistolik fonksiyonlar iyiyse beta blokerler, diltiazem, verapamil Digoksin!!! Ritm Kontrolü Elektriksel Kardiyoversiyon İlaçlar (propafenone, amiodarone ve quinidine)
AF de Warfarin K vitamini antagonisti Birçok randomize klinik çalışma Plasebo veya aspirin ile karşılaştırılmış Warfarin ile inmede belirgin azalma ACC/ AHA / ESC kılavuzları atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inmenin birincil ve ikincil önlenmesi için i in warfarin ile antikoagülasyon önermektedir. Circulation 2006; 114: e257 e354. e354.
K/DOQI Kılavuzları Non valvüler atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon önerir. Ancak kanama riski nedeniyle dikkatle izlem tavsiye edilir. Am J Kidney Dis 2005; 45: S1 S153. S153.
HD hastalarında trombosit fonksiyonları bozuk Haftada üç kez HD sırasında terapötik tik heparin Terapötik dozda warfarin uygulanan hastalarda aşırı kanama Klinik ikilem, Azalan böbrek fonksiyonu ile inme riskinde artma Ancak warfarin ile antikoagülasyon sırasında kanama riski artışı
K/DOQI Atriyal fibrilasyonu olan HD hastalarında İnmenin birincil önlenmesi için Rutin antikoagülasyon endike değildir.
Ani Kardiyak Arrest ve Ani Kardiyak Ölüm Tanım (AHA, ACC, HRS) AKA AKÖ AKA Kardiyak aktivitenin aniden kesilmesi Hemodinamik kollaps Normal solunum yok Tipik olarak uzun süren VT/VF a bağlı Çoğunlukla altta yatan yapısal kalp hastalığı var CPR, defibrilasyon, kardiyoversiyon ile veya spontan düzelir AKÖ Hasta ölürse Pun PH et al. Kidney Int 2011
Non spesifik Bilinç kaybı Göğüste sıkışma hissi Çarpıntı Nefes darlığı Güçsüzlük AKA AKÖ Klinik
GFR ve AKÖ İlişkisi
VF
2010 yılında ölen HD hastalarında ölüm nedenleri n %
2010 yılında KV nedenlerle ölen HD hastalarında ölüm nedenleri
ABD de 2005 2007 arasında prevalan diyaliz hastalarında ölüm nedenleri Saravanan P et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010
Diyaliz Hastalarında Mortalite/AKÖ Epidemiyoloji 2008 de, ABD de prevalan diyaliz hastalarında yıllık mortalite 205 ölüm/1000 hasta yılı Kalp hastalıkları en önemli neden, %40 USRDS veri tabanına göre AKÖ 55 ölüm/1000 hasta yılı CHOICE kohortunda AKÖ oranı 37/1000 hasta yılı Diyaliz hastalarında AKÖ oranı % 27 ±2 Bu oranlar genel popülasyondan daha yüksek USRDS 2010 Annual Data Report. 2010. Parekh RS, et al. CHOICE Study. Kidney Int 2008
Aritmiye Bağlı Ölüm Ölüm Raporlarına Göre PD hastalarındaki tüm kardiyak ölümlerin % 58, tüm ölümlerin % 25 i HD hastalarındaki tüm kardiyak ölümlerin % 64 67, tüm ölümlerin % 27 si aritmiye bağlanmıştır. Sepsis, malignansi, hiperkalemi ve diyalizden çıkmaya göre düzeltilince AKÖ oranı % 29.7 USRDS 2006 Annual Data Report. 2006.
AKÖ ün Haftalık Dağılımı %50 70 fazla Genovesi S et al. NDT 2009
İntradiyalitik AKÖ Riski İle İlişkili Etkenler Sıvı ve elektrolit birikimi Hemodiyaliz sırasındaki hızlı sıvı şiftleri Düşük potasyum ve kalsiyumlu diyalizata maruziyet Diyalizde volüm çekilmesi Diyaliz öncesi hiperkalemi ve hipokalemi Kidney Int 2011; 79: 218 227. 227.
AKA/AKÖ Risk Faktörleri KAH LVH Anemi Yüksek CaXP Yüksek PTH Üremi Kronik hipervolemi İnflamasyon Elektrolit bozuklukları Otonomik bozukluk Kalp yetmezliği LVSD Alpert MA. Hemodial Int 2011
KAH ve AKA/AKÖ İlişkisi UpToDate 2012
1745 HD hastası Median 2,5 yıllık izlem 808 ölüm %22 AKÖ Shastri S, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012
HD Hastasında Malnutrisyon ve AKÖ Drechsler C et al. AJKD 2011
HD Hastalarında AKA/AKÖ Patogenez KAH, AKÖ için en büyük predispozan Ancak, AKÖ insidansı koroner olay insidansından fazla Koroner revaskülarizasyondan sonra da AKÖ riski devam ediyor Fatal ventriküler aritmi riski fazla Miyokard iskemisi dışında etkenler var
AKA/AKÖ Patogenez Kronik üremi Mikrovasküler hastalık veya endotel disfonksiyonu Kalsiyum/fosfat birikimi Sol ventrikül hipertrofisi (hipertansiyon ve/veya anemiye bağlı) Miyokardiyal modifikasyon (interstisyel fibrozis gibi) Azalmış iskemi rezervi, Düşük iskemi toleransı AKA riskinde artış
AKA/AKÖ Patogenez Sıvı şifti Otonomik dengesizlik/sempatik aktivite artışı (uyku apnesi dahil) İnflamasyon Asid baz bozuklukları Elektrolit bozuklukları (hızlı şift) Elektriksel kararsızlıkta artış AKA riskinde artış
AKÖ KAH/MI Anemi/Ca PO4/PTH Kronik sıvı yüklen mesi Elektrolit bozuklukları KKY/? LV fonksiyonu Ciddi LVH Üremi İnflamasyon Otonomik dengesizlik
AKA Sonrası Değerlendirme Yüksek Riskli Hastaların Saptanması Akut reverzibl nedenlerin saptanması ve tedavisi Yapısal kalp hastalıkları için değerlendirme Aşikar aritmi tetikleyicisi veya kardiyak yapısal anormallik olmayan hastalarda, primer elektriksel hastalıklar için değerlendirme Nörolojik ve psikiyatrik değerlendirme Şüpheli ya da kanıtlanmış herediter sendromu olan hastalarda, aile bireylerinin değerlendirilmesi
AKA Sonrası Değerlendirme Genel popülasyona benzer Miyokard disfonksiyonu/iskemisi % 15 29 Sıvı şifti Otonomik bozukluk Asid baz bozukluğu Elektrolit bozukluğu Uygunsuz ilaç dozları Olayın olduğu şartlar (HD esnasında?)
Yüksek Riskli Hastalar Kimler? LVSD (EF<%40) Lokal duvar hareket bozukluğu Non sustained VT
Yüksek Riskli Hastaların Saptanması Diyaliz başlangıcında tüm hastalara EKO yapılmalı Kuru ağırlığa ulaşıldıktan sonra Üçyılda bir tekrarı Kardiyak durumda değişiklik olursa tekrarı EF<%40 veya lokal duvar hareket bozukluğu varsa KAH açısından değerlendir Bazal EKG çekilmeli
AKA Sonrası Sağkalım AKA sonrası yaklaşım belirleyici Revaskülarizasyon, ICD önemli
AKA/AKÖ Primer Önleme 1. Düşük potasyumlu diyalizat kullanımından kaçınma 2. Nokturnal hemodiyaliz 3. Spesifik ilaçların kullanımı Beta blokürler (EF<%40) ACE inhibitörleri ARB ler 4. ICD 3 yıllık sağkalım %30
HD ve AKÖ ABD Diyaliz popülasyonunda kardiyak ölüm hızı yavaş ve tedrici bir şekilde azalmaktadır. Son zamanlarda (beta blokürler gibi) kanıta dayalı tedavilerin kullanımındaki artış olası bir açıklama olabilir. USRDS 2010
HD Hastasında AKA Tedavisi Arrestin akut tedavisi Hemodinami Elektrolitler (K, Mg, Ca) Ayrıntılı değerlendirme Sekonder önleme
AKA Sekonder Önleme Farmakoterapi Beta blokürler ACE inhibitörleri / ARB ler ICD Kalp yetmezliği (ciddi LVSD) MI sonrası Non iskemik kardiyomiyopati Kanama ve enfeksiyon riski var
AKA Sekonder Önleme ICD Nüksü önlemez Malign ventriküler aritmiler nüksettiğinde başarı ile sona erdirir Mortalite riskini azaltır 3 yıllık sağkalım ICD kullanmayanlardaki %23 e karşın %36 Antiaritmik ilaçlar veya kateter ablasyonu Sık nüks edenlerde yardımcı tedavi olarak Sekonder önlemede ICD den daha az etkili
HD Hastasında Ne Zaman ICD? (AHA, ACC, HRS) Alpert MA. Hemodial Int 2011
Jadoul M et al. CJASN 2012
HD Hastalarında Aritmileri Nasıl Azaltabiliriz? 1. Elektrolitlerde (K+, Ca++, Mg++) hızlı değişikliklerden kaçının 2. Diyaliz tedavileri arasında serum K+ değerinin aşırı artışını engelleyin 3. Digoksin kullanan hastalarda yüksek K+ lu diyalizat kullanın 4. Diyalizatta yüksek konsantrasyonda glukoz kullanmaktan kaçının 5. Ultrafiltrasyon hızını azaltın 6. Diyaliz süresini kısmayınız 7. Diyaliz yeterliliğine dikkat ediniz
K/DOQI Önerisi Diyaliz ekibine CPR eğitimi verilmeli Eksternal kardiyak defibrilatör bulunmalı / eğitim verilmeli Genel önlemler Düşük potasyumlu diyalizattan kaçınılmalı <2 mg K içeren diyalizat ile AKÖ 2 kat fazla Digoksin φ Pun PH et al. Kidney Int 2011