KÜRESELLEŞMENİN SAĞLIK ÇALIŞANLARINA ETKİSİ: HEKİMLER ÜZERİNDEN BİR DENEME Dr. Ferruh N. Ayoğlu
Dinsel tıp Akılcı tıp Kilise hakimiyetindeki tıp. Felsefe ve bilimin dinin tıptaki etkisini azaltışı (biyolojik tıp). Vesalius un anatomi çalışmaları. Morgagni ve organ hastalıkları. Schwann ve doku hastalıkları. Virchow ve hücre düzeyinde hastalıklar. Semmelweiss, Pasteur, Koch, Lister ve mikrop avcıları. Sosyal tıp Chadwick ve işçi yasaları. Engels: Tıp sosyal bir bilimdir ve geniş ölçekli düşünüldüğünde, siyaset, tıptır. Virchow: 1848, Yukarı Silezya daki tifüs salgınından Berlin Barikatları na uzanan yol. Toplumun sağlığında sosyal etmenlerin önemli rolü vardır Sağlığı korumak için tıbbi önlemlerin yanında sosyal önlemler alınmalıdır. Sağlıkla ilgili sosyal ve ekonomik koşullar bilimsel olarak incelenmelidir. Bireylerin sağlığını korumak ve güvenceye almak kamu görevidir. Hükümet politikasında halkın sağlığına yönelik değişiklik yapılmalıdır.
Küreselleşme: Toplumu oluşturan üst ve alt yapıların, ana unsuru esnek üretim olan ve bu üretim biçimi üzerinden şekillenen neoliberal ekonomi politikaları doğrultusunda şekillenmesi. Küreselleşmenin bir nedeni/kökeni vardır. Küreselleşmenin bir hedefi/amacı vardır.
Küreselleşme bir yoldur: Bir yerden gelir, bir yere gider. Küreselleşmenin çıkış nedeni: Fordist üretim modeli ile yaşanan sorunlar. Stoklu çalışma, eritilemeyen stoklar, vb. Artan işçi hakları, artan işçi ücretleri, vb. Sınırlanan/sıkışan pazar koşularına bağlı üretim azalması. Ulus devlet, sosyal devlet gibi kavramların yarattığı korumacı ekonomi politikaları. Sermayenin sınırdışı hareketliliğini engelleyen yasal düzenlemeler. Karın maksimizasyonu önünde oluşan engeller. 1970 lerin ortasında belirginleşmeye başlayan ekonomik depresyon dönemi.
Küreselleşme bir yoldur: Bir yerden gelir, bir yere gider. Küreselleşmenin hedefleri: Fordist üretim biçiminden esnek üretim modeline geçiş. Tam zamanlı üretim ile stok sorunlarının aşılması. Sermayenin hareketlilik kazanması. Aynı sektörde dış pazarlara geçişin serbest olması. Artan işçilik maliyetinin kontrol altına alınması. Üretimsiz zamanların ve alanların işçiden arındırılması. İşçi haklarının sınırlandırılması. Emekgücünün ucuzlatılması. Varolan piyasa koşullarının yeniden düzenlenmesi. Ekonomiye/piyasaya devlet müdahalesinin önlenmesi (elveda Keynes). Rekabete dayalı serbest piyasa koşullarının hakimiyeti. Sermaye için yeni yatırım/karlılık alanları açılması. Sosyal devlet yapısından vazgeçilmesi. Kamusal mal ve hizmet üretiminin tasfiyesi. Özelleştirmeler.
Küreselleşme ve sağlık çalışanları Küreselleşmenin hedefleri: Fordist üretim biçiminden esnek üretim modeline geçiş. Tam zamanlı üretim ile stok sorunlarının aşılması. Sermayenin hareketlilik kazanması. Aynı sektörde dış pazarlara geçişin serbest olması. Artan işçilik maliyetinin kontrol altına alınması. Üretimsiz zamanların ve alanların işçiden arındırılması. İşçi haklarının sınırlandırılması. Emekgücünün ucuzlatılması. Varolan piyasa koşullarının yeniden düzenlenmesi. Ekonomiye/piyasaya devlet müdahalesinin önlenmesi (elveda Keynes). Rekabete dayalı serbest piyasa koşullarının hakimiyeti. Sermaye için yeni yatırım/karlılık alanları açılması. Sosyal devlet yapısından vazgeçilmesi. Kamusal mal ve hizmet üretiminin tasfiyesi. Özelleştirmeler.
Dış pazarlara geçişin serbest olması. Yabancı ve güçlü sermaye gruplarının sağlık işletmecisi haline gelmesi. Üretimsiz zamanların ve alanların işçiden arındırılması. Çalışma süresinin tümünün artı-değer için kullanımı, sağlık ekibinin küçülmesi, gereksiz personelin işten çıkartılması, işyükünün kalanlar tarafından paylaşılması. İşçi haklarının sınırlandırılması. Kazanılmış hakların kaybedilmesi, özlük haklarında gerileme, yeni haklar kazanmada zorluklar. Emekgücünün ucuzlatılması. İşsizlerin havuzunun baskısı, düşük ücret, aynı işi düşük ücretli işçiye yaptırma, daha alt sosyal sınıflara kayma, yaşamsal sıkıntılar. Rekabete dayalı serbest piyasa koşulları. Alışılmış etik değerler yerine karlılık, verimlilik, performans gibi değerlerin yerleşmesi. Bütüncül hizmet yerine, karsız veya karlılığı düşük alanlardan vazgeçme. Sosyal devlet yapısından vazgeçilmesi. Sosyal devletin tanıdığı hakların kaybedilmesi, kamusal ve karsız hizmet alımının engellenmesi. Kamusal mal ve hizmet üretiminin tasfiyesi ve özelleştirmeler. Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi, kamu görevlisinden özel sektör çalışanına geçiş, kamusal iş güvencesinin yitirilmesi.
ÜÇ TEMEL SORUNSAL Kamusal üretim alanlarının özel sektöre açılması Sermayenin sağlık sektörüne artan ilgisi Hekimlerin değişen konumu
Kamusal üretim alanlarının özel sektöre açılması Fordist üretim modelinden kaynaklanan sorunların giderilmesi Esnek üretim modeline geçiş Küreselleşme (Neoliberal ekonomi politikası) Sermayenin küresel hareketliliği ile sektörel pazarın büyümesi Ekonomik depresyon (Fordist üretim modeli) (Sosyal Devlet yapılanması) Yeni yatırım alanları oluşturulması için kamusal üretim alanlarının özel sektöre açılması (Özelleştirme programı) Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi
Sermaye sağlık sektörüne ilgi duyar mı? Piyasa belirsizliklerinin diğer sektörlerden görece az olması. Sağlık sektörünün büyük ve sürekli bir pazar oluşu. Sağlık hizmetleri öncelikli ve ikame edilemez bir tüketim alanıdır. Sağlık sektöründe arz-talep denetiminin oluşumundaki farklılık. Sağlık sektörü, pahalı teknoloji üzerinden sağlam bir rekabet konumu sağlar. Sağlık sektöründe yer alan işletmecilerin hayırsever imajı. Sağlık sektöründe devletin karın garantörü olarak davranması.
Sermaye sağlık sektörüne ilgi duyar mı? Piyasa belirsizliklerinin diğer sektörlerden görece az olması. Sağlık sektörünün büyük ve sürekli bir pazar oluşu. Sağlık hizmetleri öncelikli ve ikame edilemez bir tüketim alanıdır. Sağlık sektöründe arz-talep denetiminin oluşumundaki farklılık. Sağlık sektörü, pahalı teknoloji üzerinden sağlam bir rekabet konumu sağlar. Sağlık sektöründe yer alan işletmecilerin hayırsever imajı. Sağlık işletmeleri insanın yardıma gereksinim duyduğu an yanındadır! Sağlık en değerli hazinemizdir! Sağlık sektöründe devletin karın garantörü olarak davranması.
Sermaye sağlık sektörüne ilgi duyar mı? Piyasa belirsizliklerinin diğer sektörlerden görece az olması. Sağlık sektörünün büyük ve sürekli bir pazar oluşu. Sağlık hizmetleri öncelikli ve ikame edilemez bir tüketim alanıdır. Sağlık sektöründe arz-talep denetiminin oluşumundaki farklılık. Sağlık sektörü, pahalı teknoloji üzerinden sağlam bir rekabet konumu sağlar. Hastaların/tüketicilerin teknolojik süreçlere ve teknoloji kullanımına duyduğu güven. >> Büyük sermaye yatırımı ile kurulan teknoloji parkı hastaneler. >> Tercih edilen ilk başvuru yeri. Hekimlerin tanısal süreçlerde teknolojiye duyduğu güven. + Teknoloji kullanımını öğreten tıp eğitimi. + Davalardan korunmak için kendini güvende duyumsama gereksinimi. >> Hekimlerin iyi hekimlik adına teknoloji kullanma isteği ve eğilimi. Sağlık sektöründe yer alan işletmecilerin hayırsever imajı. Sağlık sektöründe devletin karın garantörü olarak davranması.
Sermaye sağlık sektörüne ilgi duyar mı? Piyasa belirsizliklerinin diğer sektörlerden görece az olması. Sağlık sektörünün büyük ve sürekli bir pazar oluşu. Sağlık hizmetleri öncelikli ve ikame edilemez bir tüketim alanıdır. Sağlık sektöründe arz-talep denetiminin oluşumundaki farklılık. Sağlık sektörü, pahalı teknoloji üzerinden sağlam bir rekabet konumu sağlar. Sağlık sektöründe yer alan işletmecilerin hayırsever imajı. Sağlık sektöründe devletin karın garantörü olarak davranması. Özel sağlık kuruluşlarına kamusal sağlık güvencesi sahibi hastalara bakma hakkı. Özel sektör başvurularında belirlenmiş oranda katkı-katılım payı alma hakkı. Sağlıksızlık nedeni sosyal belirleyiciler ile mücadelesizlik. Özel sektör için cazip olmayan karsız sağlık hizmetlerinin kamu tarafından sunulması.
Sermaye sağlık sektörüne ilgi duyar mı? Piyasa belirsizliklerinin diğer sektörlerden görece az olması. Her isteyenin rakip olamaması. Hasta/tüketici taleplerinin sık ve sürekli değişmemesi. Toplam hasta/tüketici büyüklüğünde büyük değişimler yaşanmaması. Sağlık sektörünün büyük ve sürekli bir pazar oluşu. Sağlık hizmetleri öncelikli ve ikame edilemez bir tüketim alanıdır. Sağlık sektöründe arz-talep denetiminin oluşumundaki farklılık. Sağlık sektörü, pahalı teknoloji üzerinden sağlam bir rekabet konumu sağlar. Sağlık sektöründe yer alan işletmecilerin hayırsever imajı. Sağlık sektöründe devletin karın garantörü olarak davranması.
Sermaye sağlık sektörüne ilgi duyar mı? Piyasa belirsizliklerinin diğer sektörlerden görece az olması. Sağlık sektörünün büyük ve sürekli bir pazar oluşu. Sürekli Pazar: Sürekli hastalanan insanlar, sürekli korunması gereken insanlar, sürekli sağlığı geliştirilmesi gereken insanlar. Büyük Pazar: Sürekli hastalanan insanlar, tıbbi makine-teçhizat üretimi, tıbbi sarf malzemesi üretimi, ilaç üretimi. Sağlık hizmetleri öncelikli ve ikame edilemez bir tüketim alanıdır. Sağlık sektöründe arz-talep denetiminin oluşumundaki farklılık. Sağlık sektörü, pahalı teknoloji üzerinden sağlam bir rekabet konumu sağlar. Sağlık sektöründe yer alan işletmecilerin hayırsever imajı. Sağlık sektöründe devletin karın garantörü olarak davranması.
Sermaye sağlık sektörüne ilgi duyar mı? Piyasa belirsizliklerinin diğer sektörlerden görece az olması. Sağlık sektörünün büyük ve sürekli bir pazar oluşu. Sağlık hizmetleri öncelikli ve ikame edilemez bir tüketim alanıdır. Öncelikli tüketim: Hastalanan insan tedavi olmak ister. >> Diğer tüketim kalemlerinden vazgeçer. İkame edilemezlik: Hastalanınca yapılması gereken tek iş sağlık kuruluşuna başvurmaktır, başka bir tüketim ile değiştirilemez. Hekimin tedavi önerisine uymak gerekir >> Önerilen tedavinin yerine başka bir seçenek koyulamaz. Sağlık sektöründe arz-talep denetiminin oluşumundaki farklılık. Sağlık sektörü, pahalı teknoloji üzerinden sağlam bir rekabet konumu sağlar. Sağlık sektöründe yer alan işletmecilerin hayırsever imajı. Sağlık sektöründe devletin karın garantörü olarak davranması.
Sermaye sağlık sektörüne ilgi duyar mı? Piyasa belirsizliklerinin diğer sektörlerden görece az olması. Sağlık sektörünün büyük ve sürekli bir pazar oluşu. Sağlık hizmetleri öncelikli ve ikame edilemez bir tüketim alanıdır. Sağlık sektöründe arz-talep denetiminin oluşumundaki farklılık. Bilgi asimetrisi: Üretici/hekim ile tüketici/hasta arasında konuya/hastalığa yönelik bilgi aynı değildir. Hasta başvurusu >> Hekim tanısal süreç için gerekenleri belirler (teknoloji vb. kullanımı) >> Hekim tanı koyar (mesleki otorite). >> Gerekli tedavi planını belirler (ilaç, teknoloji, vb. kullanımı). Belli bir mal veya hizmetin (sağlık hizmeti) tüketilmesi isteğiyle pazara (sağlık sektörü) giren tüketicinin (hasta) ne boyutta bir tüketim (fatura bedeli) yapması gerektiğine üreticinin (hekim) karar vermesi. >> Arztalep dengesinin gereksinim doğrultusunda kontrolü. Sağlık sektörü, pahalı teknoloji üzerinden sağlam bir rekabet konumu sağlar. Sağlık sektöründe yer alan işletmecilerin hayırsever imajı. Sağlık sektöründe devletin karın garantörü olarak davranması.
Yanıt Sağlık sektörü sermaye için caziptir Finans kuruluşları ve büyük ölçekli sermayenin, yağmacı örgütlenmeleri ile sağlık sektörünü işgal etme, biçimlendirme ve hakim olma isteği. Çok sayıda farklı işe uğraşan şirket, sağlık sektörüne girmiş ve büyük karlar sağlamaya başlamıştır.
Hekimlerin dönüş(türül)mesi sürecinde neler yaşanıyor?
Hekim işgücünün niteliksizleşmesi Sermaye mantığı: Emeğin üretim sürecinde oynadığı rolü azaltmak. İşbölümünün detaylanması >> uzmanlaşma >> işbölümünün basit bir dişlisi olarak emek >> üretimin bütününü anlamada olanaksızlık >> üretim üzerindeki kontrolün kaybı >> emeğin niteliksizleşmesi. Makinenin emeğin yerine geçmesi. Hekimlere yansıma: Dev boyutlara ulaşan tıbbi bilgi >> tıbbi bilginin tümüne hakim olmada zorluk >> tıbbi bilginin parça lara ayrılması >> parçalar üzerinde uzmanlaşma. Parçaların istenilen biçimde düzenlenebilmesi. >> parçayı üreten hekimin bütünü oluşturamaması, diğer parçalara gereksinim >> bütünden parçaya dönüşüm >> niteliksizleşme. Parçaya ait bilginin daha anlaşılır olması. >> bilginin hekim dışı mesleklerce (hemşire, teknisyen, vb.) öğrenilebilmesi >> hekimlerin yaptığı işlerin bir kısmının daha düşük ücretli diğerlerince yapılabilmesi >> niteliksizleşme.
Hekimlerin bürokratik kurumlarda çalışmaya başlaması Bürokratik kurum = Belli bir amaç için oluşturulan organizasyon = Sağlık kuruluşu. Tıp pratiğinde artan teknoloji kullanımı >> Teknolojiye bağlı sağlık hizmeti üretimi >> Teknolojiye birey olarak sahip olamayan hekimlerin teknolojinin bulunduğu kurumlarda çalışmaya yönelmesi. Muayenehane hekimi >> Hastane çalışanı. Kendi işyerinin sahibi hekim >> Sağlık çalışanı hekim.
Tıbbi pratiğin örgütlenmesinde değişim Tek başına üreten ve ücretini hizmet başına alan hekimlik. Uzmanlaşma Diğer branşlara gereksinim Çok sayıda hekimin birarada çalıştığı mekanlar (hastaneler). Uzmanlaşma Diğer branşlara gereksinim Artan teknoloji kullanımı Sağlık fabrikaları.
Hekimlerin toplumsal konumunda değişim Tıbbi pratiği tek başına uygulayan önemli kişi. Sağlık ekibinin başı. Karmaşıklaşan tıbbi pratik (diğer uzmanlar, diğer sağlık personeli) Sağlık kurumlarının işletmeleşmesi Karlılık, verimlilik baskısı Sağlık ekibinin üyesi.
Hekimlerin sendikalaşması (Denetleyemedikleri bir sürece müdahale etmek isteyen hekimlerin öyküsü) Birey hekim. Meslek örgütü üyesi hekim. Mesleki ayrıcalığın korunması Mesleki hakların korunması Meslek zeminli mücadele Ücretli emeğe dönüşüm Ücret vb. hakların korunması Sınıf zeminli mücadele Sendika üyesi hekim.
Uluslararası işbölümünde değişim Neoliberal ekonomi politikaları, küreselleşme ve Yeni Dünya Düzeni. Kuzey: Bilgi üreten, bilimsel bilgi ve bilgiye dayalı teknoloji kullanan üretim alanları. Karlılık oranı yüksek, toplumsal ve ekolojik maliyeti düşük ürünler. Nitelikli emekgücü. Güney: Eski teknolojilere dayanan, hizmet yerine daha çok mal üreten, emek yoğun üretim alanları. Karlılık oranı düşük, toplumsal ve ekolojik maliyeti yüksek ürünler. Niteliksiz ve yarı nitelikli emekgücü.
Hekim emeği üzerine Toplumsal yararlılık: Yararlı emek: Toplumsal açıdan değeri olan, zorunlu olarak üretilen bir mal veya hizmetin üretiminde vazgeçilmez olan, bu değeri yaratan emek. Yararsız emek: Toplumsal açıdan zorunlu olmayan, piyasada kar sağlamak amacıyla üretilen bir mal veya hizmetin üretiminde kullanılan emek. Üretkenlik: Üretken emek: Sermayeye artı-değer (kar) kazandıran, dolayısıyla sermayeyi yeniden üreten emek. Üretken olmayan emek: Emeğin çalışanın gereksinimini karşılayan, geliri sağlayan kısmı.
Üretken emek 10 10 10 10 10 10 =60 $ Zorunlu harcamalar (hammadde, fizik mekan, makine-teçhizat, vb.) İşçi ücreti (zorunlu gider) Artı-değer (kar)
Devlet okulunda öğrencileri yetiştiren öğretmen: Yararlı, üretken olmayan emekçi. Özel okulda öğrencileri yetiştiren öğretmen: Yararlı ve üretken emekçi. Bir hizmet üreten işçi, üretiği hizmeti doğrudan yararlanana sunmuyor, onu pazarda yeniden satan sermayeye satıyorsa hizmet alanında kapitalist üretim tarzı başlar.
Üretken Emek Üretken Olmayan Emek Yararlı Emek Tıbbi pratik için gerekli uygulamaları yapan işletmeleşmiş sağlık kurumlarında çalışan hekimler. Kamusal nitelikte çalışan hekimlerin gerekli uygulamaları (Genel pratisyenler, TSH çalışanları). Yararsız Emek İşletmeleşmiş sağlık kurumlarında çalışan hekimlerin tıbbi pratik için gerekli olmayan uygulamaları (gereksiz yardımcı testler, ritüelistik cerrahi, aşırı hastane kullanımı) Kamusal nitelikte çalışan hekimlerin gereksiz uygulamaları.
Mesleksel Egemenlik/Hakimiyet Tezi Freidson: Mesleksel egemenlik yapılan iş üzerinde özerklik elde etmek ve bu alanda çalışanlar üzerinde kontrol kurmak ile olasıdır. Mesleksel egemenlik sağlayan hekimler istediği yerde çalışır >> hizmeti sadece ulaşanlar alır >> toplumsal sorumluluk yerine gelmez. Kamunun mesleğe özel bir statü vermesi. Toplumdaki seçkinlerin mesleğe özel statü vermesi. Toplumun mesleğe özel statü vermesi. Ivan Illich: Neyin yapılacağına, kim için yapılacağına ve ne kadar yapılacağına karar vermek. Herkesten akıllı olduğu için, öneride bulunan, eğiten, yöneten, moral otorite haline gelmiş, müşterisinin çıkarı için karar veren ve girişimde bulunan karizmatik otorite. toplum hangi sağlık önlemlerini almalıdır, ne tüketmelidir, nasıl yaşamalıdır? >> Toplumsal yaşamın tümünü planlama ve yönetme gücü.
Profesyonelleşmeme (deprofessionalization) Tezi Bilgiye ulaşmanın kolaylaşması. Popüler tıp bilgisi, kendinizin doktoru olun kitapları. Tıp fakültelerinde aşırı uzmanlaşmış akademisyenlerin aktardığı detay bilgi yoğunluğu ve bütünden uzaklaşma. Gözardı edilen bir değer olarak deneyim. Kolik tedavisi: Yeni mezun hekim x 7 çocuklu anne. Hekimlerin tıbbi bilgi tekeli konusundaki ayrıcalığının azalması. Hastaların bilgili hale gelmesi, artan hakları, talep edici hale gelmesi. Hekimin hasta üzerindeki otoritesinde zayıflama. Hekim otoritesi hasta üzerindeki meşru güçtür, hekim özerkliği ise meslektaşların ya da örgütsel kısıtlamaların ötesinde bulunmaktır. -Haug-
Proleterleşme Tezi Light ve Levine: Teknolojinin sermaye elinde toplanması, bağımsız çalışan hekimlerin teknoloji kullanım gerekesinimi ile sermaye emrinde çalışmaya başlaması ve sağlık hizmeti üretiminin sermaye tarafından planlanması. Mc Kinlay ve Arches: Mesleki bir kategorinin ayrıcalıklar üzerinden elde ettiği kontrolün elinden alınması ve sermayenin elindeki üretimin taleplerine bağımlı kılınması. Oppenheimer: Geniş çaplı bir işbölümünün parçası haline gelmek. İşin, üretimin, pazar ilişkilerinin işçi tarafından değil, yetkililerce belirlenmesi. İşçi ücretinin Pazar koşullarına göre belirlenmesi. Çalışma ve yaşama koşullarındaki kötüleşmeden kurtulmak için kollektif davranma zorunluluğu.
Mutato nomine de te fabula narratur
Tıbbın kapitalistleşmesi Bugünün hekimleri, bireysel düşünceleri ne olursa olsun, kapitalist bir tıp modelinin uygulayıcıları konumundadır. Sağlık ve sağlıksızlığın temel belirleyicileri olan sosyal etmenleri dışlayan bu biyolojik tıp modeli toplumu değiştirme yetisinden uzaktır. Sağlıksızlığın sosyal nedenlerine duyarsız sağlık çalışanları, gösterdikleri büyük özverilere ve yaptıkları önemli işe karşın, her sabah varolan sistemi devam ettirerek çalışırlar. BAŞKA BİR TIP MÜMKÜNDÜR