ACUTE on CHRONIC LIVER FAILURE (ACLF) KRONİKTE AKUT KARACİĞER YETERSİZLİĞİ (KAKY) Prof.Dr.Yılmaz Çakaloğlu Memorial Şişli Hastanesi, İstanbul Gastroenteroloji-Hepatoloji Bölüm Başkanı Türk Karaciğer Vakfı Başkanı (www.tkcv.org) yilmaz.cakaloglu@memorial.com.tr, ycoglu@gmail.com 16. Hepatoloji Sempozyumu, 13 Ocak 2018 Wyndham Otel, Ankara
KARACİĞER YETERSİZLİĞİ; AKUT, KRONİK, KRONİKTE AKUT Akut Karaciğer Yetersizliği Hiperakut, Akut, Subakut (Anglosakson) Fulminan, Subfulminan (Fransız) AASLD/EASL (Akut kc hasarı-hepatik Ensefalopati; 8-26 hafta) Kronik Karaciğer Yetersizliği (CPT A/B/C) Kompanse Siroz / Dekompanse Siroz Assit, Varis Kanaması, Hepatik Ensefalopati ve İkter Son Dönem Karaciğer Hastalığı (Yetersizliği) Kronikte* Akut Karaciğer Yetersizliği (KAKY) 2009 da APASL konsensus raporu ile gündeme gelmiş Hepatolojinin sıcak konularından birisi ( Hot Topic ) *Kompanse veya dekompanse sirozlu ve kronik hepatitli hastalar
Survival of Patients with Compensated Cirrhosis is Significantly Longer Than Patients with Decompensated Cirrhosis 1-year outcome probabilities according to clinical stage Survival according to decompensation at diagnosis Compensated Stage 1 Stage 2 NO VARICES NO ASCITES 7% VARICES NO ASCITES 1% 4.4% 3.4% 1.00 0.75 0.50 Compensated cirrhosis n=806 6.6% 4% DEATH Decompensated Stage 3 Stage 4 VARICES ± ASCITES 7.6% BLEEDING ± ASCITES 20% 57% 0.25 0.00 months 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Pts at risk 806 843 Decompensated cirrhosis n=843 600 288 450 133 335 55 275 26 248 13 D Amico G, et al. J Hepatol 2006; 44:217 231.
Fig. 3 Sirozda Sağkalım Oranları Kompanse siroz %85 Dekompanse siroz %25 5 yıl Yıllık mortalite -kompanse siroz %5 -dekompanse siroz %20 Sirozun evresine göre yıllık mortalite riski D Amico et al J Hepatol 2006, Zipprich et al Liver Int 2012.
Organ yetersizliği için eşik
TARİHÇE-İSİMLENDİRME-TANIM
Sirozda 4 tip «Karaciğer Yetersizliği» tablosu görülür; A) Kronik tekrarlayan tip Mortalite %50, Multiorgan yetersizlik seyrek B) Akut atak Mortalite %80 C) Postoperatif Multiorgan yetersizlik daha sık (%40-70 arası) D) Terminal tip Ensefalopatiden uyanma %30 (grup A da %75)
Wlodzimirow at al. Liver Int 2013
SK, 48/E 1/1 1995 yılından bu yana HBV taşıyıcı / düzensiz takip-takipsizlik Ailede çok kişide HBsAg pozitif Kasım 2015 Halsizlik, sarılık (verdin ikter), uyku hali, karında ve bacaklarda şişme ALT/AST 549/716, ALP/GGT 154/154 U/L, T bil 7.9(dir bil 5.5)mg/dl Plt 57.000/uL, PT 16.7 (INR 1.56), Amonyak 165 ug/dl US/MR: Kr karaciğer hastalığı, kolesistolityaz, splenomegali, varisler MRCP Safra yolları normal, kolesistolityaz. Verdin ikter, ensefalopati, assit, koagülopati HBsAg ve HBeAg (+), HBV DNA PCR >100.000.000 IU/ml, anti-hdv, anti-hcv, anti-hiv ve anti-hav IgM negatif. Otoantikorlar (-) Hastaya LAMIVUDINE + TENOFOVIR DF başlanıyor..
SK, 48/E Klinik Seyir 1/2 1. hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Platelet (ul) 127.000 61.000 54.000 56.000 T. Bili. (mg/dl) 7.49 11.85 21.20 30.75 Albumin (g/dl) 2.4 2.3 2.3 2.6 PT sn (INR) 16.7(1.56) 18.9(1.77) 18.0(1.68) 19.8(1.82) Amonyak (ug/dl) 165 AFP (IU/ml) 76 Hasta MELD skoru 25 olunca karaciğer nakli yapılabilen bir merkeze (Memorial Şişli Hastanesi) sevkediliyor.
SK, 48/E 1/3 17/12/2015: Hastaya kadavra kc bulundu (A Rh +). Pretransplant: T bil 33.1mg/dl, INR 2.2, Kreatinin 0.8 MELD skoru 28* 18/12/201: Ortotopik Karaciğer transplantasyonu.. Postop sorunsuz seyir. HBV profilaksisi (HBIG+Tenofovir DF) başarılı. Postop 6. ay: Kolestaz tablosu-anastomoz Yerinde Biliyer Darlık *90 gün mortalite riski %54
Eksplant Karaciğer Aktif Siroz (Yoğun inflamasyon/nekroz)
YORUM Hastanın klinik + lab tablosu ve klinik seyir verilerine göre Kronikte Akut Karaciğer Yetersizliği (KAKY) diyebilirmiyiz? APASL 2009+2014 consensus tavsiyelerine göre EVET Sarılık (T bil 5mg/dl) ve koagülopati (INR 1.5) ile ortaya çıkan ve 4 hafta içinde assit ve/veya ensefalopati ile komplike olan ve yüksek 28 günlük mortalite riski taşıyan sendromdur. Altta yatan ve daha önce tanı konmuş ve konmamış olan kompanse kronik karaciğer hastalığı sirotik veya nonsirotik dönemde olabilir. Dekompanse siroz olduğu bilinen hastalar dışlanmalıdır -Hepatotrop ve diğer viruslar -HBV ve HCV reaktivasyonu -Diğer infeksiyonlar/sepsis -Alkol ve ilaç hepatotoksisitesi Presipitan faktörler -Cerrahi girişim, Varis kanaması -NAFLD/NASH -Bilinmeyen etiyoloji Sarin et al. APASL. Hepatol Int 2009, 2014
APASL Consensus Toplantıları (2009 ve 2014): KAKY Tanı Özeti Altta Yatan Kc Hastalığı Presipitan (Tetikleyici) KAKY Tanı Kriterleri Kronik kompanse karaciğer hastalığı -Viral hepatitler -Alkolik kc hastalığı -NAFLD/NASH -Metabolik hastalıklar -Kolestatik Kc Hastalıkları -İlaç ve bitkisel ürünler Hepatotrop virular -Süperinfeksiyonlar -HBV reaktivasyonu Alkolik hepatit Hepatotoksisite -İlaçlar/Bitkisel ürünler İnfeksiyon/Sepsis Cerrahi girişimler Üst GİS Kanama (Varis) İkter (tbil 5mg/dl) INR 1.5 4 haftada Assit ve/veya Hepatik Ensefalopati İlk 4 haftada yüksek mortalite riski olması Altta yatan ve daha önce tanı konmuş ve konmamış olan kompanse kronik karaciğer hastalığı sirotik veya nonsirotik dönemde olabilir. İnfeksiyon ile komplike olan ve dekompanse siroz olduğu bilinen hastalar dışlanır Karaciğer yetersizliği için sadece sarılık, assit ve ensefalopati gibi hepatik olaylar kaale alınır (diğer gruplardan en önemli farkı) Sarin et al. APASL. Hepatol Int 2009, 2014
Kronikte Akut Karaciğer Yetersizliği (KAKY) AVRUPA/KUZEY AMERİKA Yaklaşımı EASL/CLIF ( CANONIC Study ) -12 ülke,29 merkez 1343 hasta 303+112 (415) hastada KAKY (%31) -Kompanse/Dekompanse siroz hastaları Alınma kriterleri -CLIF/SOFA kriterleri: organ yetersizliği -Başlangıçta organ yetersizliği olması ve ilk 4 haftada yüksek (>%15) ölüm riski KAKY Tanı Kriterleri -KAKY değil; 28 gün ölüm riski <%5 -KAKY grd 1; 28 gün ölüm riski %22 -KAKY grd 2; 28 gün ölüm riski %32 -KAKY grd 3; 28 gün öüm riski %77 NACSELD -ABD/Kanada 18 merkez 507 hasta -Kompanse/Dekompanse siroz hastaları Alınma kriterleri -CLIF/SOFA kriterleri: organ yetersizliği -Başlangıçta veya hastanede iken infeksiyonu olan sirotik hastalar KAKY Tanı Kriterleri -KAKY değil, Organ yetersizliği yok -Tek bir organ yetersizliği olması -KAKY olması (İnfeksiyon ile birlikte) -KAKY; 2 veya daha çok organ yetersizliği EASL/CLIF (CANONIC): EASL-Chronic Liver Failure Consortium Acute on Chronic Liver Failure in Cirrhosis (CANONIC ). NACSLED: North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease Jalan R, et al. J Hepatol 2014, Bajaj JS, et al. Hepatology 2014, Hernaez R, et al. Gut 2017
EASL/CLIF CANONIC Study ACLF - KAKY 12 Avrupa ülkesinde 29 merkez: 1343 siroz (kompanse/dekompanse) hastası CLIF-SOFA skorlamasına göre çalışmaya alınma Başlangıçta organ yetersizliği ve 28 günlük mortalite riski %15 TANIMLAMA KAKY yok: 1040 hasta-28 günlük mortalite <%5 1) Organ yetersizliği yok. 2) Tek organ yetersizliği (karaciğer, koagülasyon, dolaşım, solunum) ve kreatinin <1.5 mg/dl ve hepatik ensefalopati yok 3) Tek serebral yetersizlik ve serum kreatinin <1.5 mg/dl KAKY 1: 148 hasta 28 günlük mortalite %22 1) Tek renal yetersizlik 2) Tek organ yetersizliği (karaciğer, koagülasyon, dolaşım, solunum) ve kreatinin 1.5-1.9 mg/dl arası veya grade 1-2 hepatik ensefalopati 3) Tek serebral yetersizlik ve serum kreatinin 1.5-1.9mg/dl arası KAKY 2: 108 hasta 28 günlük mortalite %32 İki organ yetersizliği. KAKY 3: 47 hasta 28 günlük mortalite %77 Üç veya daha fazla organ yetersizliği. Moreau et al. EASL-CLIF Consortium CANONIC investigators. Gastroenterology 2013
EASL-CLIF Consortium Acute on Chronic Liver Failure in Cirrhosis (CANONIC Study) and CLIF-C OFs Modifiye CLIF-SOFA (Chronic Liver Failure-Sequential Organ Failure Assessment ) ve CLIF-C OFs (CLIF Consortium Organ Failure Score) Basitleştirilmiş Skorlama Sistemi Organ/Sistem Skor 1 Skor 2 Skor 3 Karaciğer (Tot. Bilirubin) <6mg/dl 6 mg/dl 12 mg/dl Böbrek (Kreatinin) <2mg/dl 2-<3.5mg/dl 3.5 mg/dl Beyin (West Haven HE) Grade 0 Grade 1-2 Grade 3-4 Koagülasyon (INR) <2.0 62.0 - <2.5 2.5 Dolaşım (MAP) 70 mmhg <70 mmhg Vazopressör kullanımı Solunum (PaO2/FiO2) >300 300 - >200 200 veya (SpO2/FiO2) >357 >214-357 214 *Mavi renk veriler organ yetersizliği kriterlerini gösterir. **FiO2; İnspire edilen oksijen fraksiyonu, PaO2; Parsiyel arteriyel oksijen basıncı, SpO2: Pulse oksimetre ile ölçülen saturasyon Moreau R et al Gastroenterology 2013, Jalan R et al. J hepatol 2014
Sirozlu hastalarda organ yetersizliği Organ APASL EASL-CLIF NACSELD Karaciğer T bil 5mg/dl T bilirubin 12 mg/dl - INR 1.5 Böbrek AKI kriterleri Kreatinin 2 mg/dl veya Diyaliz veya diğer renal destek/diyaliz renal destek tedaviler Beyin* Grade 1-4 ens. Grade 3-4 ensefalopati Grade 3-4 ensefalop. Koagülasyon INR 1.5 INR 2.5 - Dolaşım - Vasopressör kullanımı Şok (MAP <60mmHg) Solunum - PaO2/FiO2 200 veya SpO2/FiO2 214 veya mekanik ventilasyon *West Haven Hepatik Ensefalopati sınıflamasına göre **FiO2; İnspire edilen oksijen fraksiyonu, PaO2; Parsiyel arteriyel oksijen basıncı, SpO2: Pulse oksimetre ile ölçülen saturasyon MAP: SBP+ 2(DBP)/3 mmhg, ya da MAP: 1/3 (SBP-DBP) + DBP Hernaez R, et al. Gut 2017
APASL ve EASL-CLIF KAKY Farklılıkları APASL Total bilirubin 5 mg/dl 12 mg/dl INR 1.5 2.5 Ensefalopati 1-4 grade 3-4 grade EASL-CLIF CANONIC Assit Var/yok ND Akut etken-kaky süresi 4 hafta ND Akut etken-sepsis Yok Evet Akut etken-varis kanaması KAKY olursa Evet Ekstrahepatik organ yetersiz. Yok Evet Kronik Kc Hastalığı Kompanse Sadece sizozlu hastalar (Kr Hepatit/Siroz) (kompanse/dekompanse) Singh H, Pai CG. World J Hepatol 2015
Presipitan (Tetikleyici) Etkenlerin Sıklığı Etken CANONIC study Shin et al. China KAKY hasta sayısı 303+112 (415) 405 Hepatit B alevlenmesi - 145 (%36) Bakteriyel infeksiyon 98 (%33) 113 (%28) GI hemoraji 40 (%13) 40 (%10) Alkol (son 3 ayda aktif) 69 (%25) 25 (%6) Diğerleri* 25 (%9) 9 (%2) Bilinmeyen 126 (%43) 83 (%20) Birden çok etken 39 (%14) 36 (%9) *TIPSS, cerrahi, albuminsiz LVP toksik hepatit, alkolik hepatit Hernaez R, et al. Gut 2017
Kronikte Akut Karaciğer Yetersizliği (KAKY): Dekompanse sirozlu hastalarda 28 günlük mortalite oranları ile organ yetersizliği arasındaki ilişki Moreau R et al Gastroenterology 2013, Hernaez R et al Gut 2017
Comparison of the area under the receiver operating curves (AUROCs) to predict 28-day (panel A) and 90- day (panel B) mortality of the chronic liver failure Consortium (CLIF-C) acute-on-chronic liver failure (ACLF) score compared with Model For End-Stage Liver Disease (MELD), Model For End-Stage Liver Disease sodium score (MELD-Na) and Child-Pugh-Turcotte scores (CPs). Ruben Hernaez et al. Gut doi:10.1136/gutjnl-2016-312670
VAKA sunumu 2/1 63/E, Azerbaycan vatandaşı, bürokrat 05/2011: Alkolik kc sirozu (kompanse). Sigara 1p/gün, alkol stop. 11/2013: Assit; Dekompanse Siroz. Hematüri (IgA nefropatisi?) PT 20sn (1.6), T bil 1.98 (0.68), Krt 0.8. ALT/AST 18/32, ALP/GGT 71/119. Gr 1-2 öz. varisleri. MELD 14. Fibroscan F4 (46 kpa) -Medikal tedavi ile takip ve alkol yasağı 11/2014: PT 18sn (1.43), T bil 1.73 (0.58), Krt 0.98: MELD 13 11/2017: RUQ ağrısı, halsizlik, kilo kaybı Assit, pretibial (1+) ödem ve subikter var. PT 22sn (1.6), T bil 2.8 (1.02), Krt 0.8. MELD 13 NA 138. TM markerları negatif. US: YKL yok. Safra kesesinde çamur ve taşlar, duvar kalınlaşması. Sol renal taş. 3 hafta sonra şiddetli RUQ ağrı, ateş, sarılık, karın şişliği ve genel durumda bozulma- Acil olarak İstanbul a geliş
VAKA sunumu 2/2 63/E, Azerbaycan vatandaşı, bürokrat 11/2017: PT 21 sn (2.4), T bil 15.6 (6.8), Krt 1.65 MELD 29 Lök 7860, CRP 40.4, ESRE 39mm/saat, Alb 3.2g/dl, Plt 89.000. Assit analizi: Komplike olmamış sirotik assit. US: Kolesistolityaz, kese duvar kalınlığında belirgin artış. Karında yaygın assit. Antibiyotik+Diüretik tedavi: Hepatik ensefalopati (grade 1/2) Tanı: Alkole bağlı dekompanse siroz + Kronik/Akut Kolesistit KRONİKTE AKUT KARACİĞER YETERSİZLİĞİ (KAKY) -Karaciğer yetersizliği -Böbrek disfonksiyonu -Ensefalopati (grade 1/2)
Kronikte Akut Karaciğer Yetersizliği ( Acute on Chronic Liver Failure ACLF) SİROZLU HASTADA («CLIF-OF» ) Akut dekompansasyon (ikter, assit, ensefalopati, kanama) Organ yetersiz (hepatik, renal, koagülopati, serebral, respiratuar ve kardiyak) Yüksek mortalite riski SINIFLAMA 28 gün EX riski ACLF -1: Renal yetersizlik veya nonrenal tek organ yetersizliği; + renal (krt 1.5-1.9 arası) veya serebral disfonksiyon (evre 1, 2 HE) %22 ACLF-2: En az 2 organ yetersizliği %32 ACLF-3: En az 3 (3-6) organ yetersizliği %74 ACLF değil: Organ yetersizliği yok / renal disfonksiyon (kr <1.5) ve/veya hepatik ensefalopati olmaksızın tek organ yetersizliği %5 CLIF-OF: Chronic Liver Failure-Organ Failure Assessment Semin Liver Dis 2016, CMH 2016
World Gastroenterology Organization Working Party; «Toward an Improved Definition of ACLF» Kronikte Akut Karaciğer Yetersizliği; Sirotik (kompanse/dekompanse) veya nonsirotik kronik karaciğer hastalarında Prespitan (tetikleyici) bir etkenin varlığında ortaya çıkan akut dekompansasyona bağlı karaciğer yetersizliği (sarılık, INR değerinde artış) ile birlikte Bir veya birden fazla organ yetersizliği ve Artmış erken (28 gün ile 3 ayda) mortalite riski ile karakterli bir sendromdur Rajiv Jalan, Cihan Yurdaydın, Jasmhan S. Bajaj, Subrat K. Acharya, Vicente Arroyo, Han-Chein Lin, Pere Gines, W.Ray Kim, Patrick S. Kamath
World Gastroenterology Organization Working Party; Classification of ACLF ACLF is not a disease, it is a syndrome Increased (>%15) 28 gün ve 90 günlük mortalite oranları Jalav R, Yurdaydin C,
KUTLARIZ HOCAM. BAŞARILAR DİLERİZ