Habis Kemik Tümörlerinde Güncel Yakla!ımlar

Habis Kemik Tümörlerinde Güncel Yakla!ımlar Prof. Dr. Harzem Özger!.Ü.!stanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Karadeniz Ü.T.F. 17 Mart 2012, Trabzon

16 y K Sol femur OS ameliyatlısı Total femur protezi zemininde uyluk distalinde nüks

Prevalans!! ABD Ulusal Kanser Veritabanı (NCDB):!! 2000-2004 ve 2006 yılları için!! Kemik sarkomları, tüm malign neoplaziler içinde " % 0.2

nsidans!! ABD Ulusal Kanser Veritabanı (NCDB):!! 2002-2006 arası her yıl " 10 / 1,000,000 yeni kemik sarkomu vakası

DSÖ Kemik tümörleri sınıflaması

Kemik & yum. doku 5 yıllık sa kalım %60-70 arası

TANI Tanı olmadan tedavi olmaz

Tanıyla ilgili sorunlar!! Hekim (genel ortopedist dahil), özel olarak onkolojik ortopediyle u ra!mıyor ise, meslek hayatı boyunca belki birkaç sarkom vakası ba!vuruyor veya hiç kar!ıla!mıyor.

Tanıyla ilgili sorunlar!! Kemik ve yumu!ak doku tümörleri, davranı!ı birbirinden çok farklı geni! bir tümör ailesinden olu!uyor.!! Ayırıcı tanı güçlü ü!! Tümörü, enfeksiyöz, enflamatuar, dejeneratif, travmatik, nörolojik kökenli di er süreçlerden ayırabilmek!! Tümörü, bu geni! hastalık grubunun içindeki di er tümörlerden ayırabilmek!! Tümöre ve hastaya spesifik do ru yakla!ımı belirleyebilmek!! Tümöre ve hastaya spesifik do ru yakla!ımı belirleyebilmek

Tanıyla ilgili sorunlar!! Belirti ve bulgular her zaman bariz olmayabilir!! #üphe duyulmayan!ey ara!tırılmaz!! Bilen!üphe duyar!! Bilen görür

Biyopsi gerektiren kas-iskelet sistemi lezyonu:! Onkolojik ortopediste refere edilmeli veya! Onkolojik ortopediste konsülte edilmeli

Tedavi planlaması biyopsi ile ba!lar Tanı???? Uygunsuz biyopsi Ekstremite koruyucu cerrahi????

TEDAV Önce ya!am, Sonra uzuv ile ya!am Sonra i!levsel bir uzuv Sonra uzvun kozmetik durumu Sonra psikolojik sosyokültürel uyum

Tedaviyle ilgili sorunlar!! En ideal ko!ullar sa landı ında dahi ( % 100 lokal kontrol ) sa kalım % 60-70!! Sistemik hastalık! mortalite!! Bunu ortadan kaldırmak bizim elimizde de il!! Lokal kontrol: onkolojik ortopediste ba lı faktörler

Tedavi Prensipleri!! Güvenli sınırlarla rezeksiyondan taviz verilemez.!! Güvenli sınırlarla rezeksiyon 1, yetersiz rezeksiyon 0 kabul edilir.!!!"levsel ve kozmetik rekonstrüksiyon unsurları 1 in yanına eklenen 0 lar olarak kabul edilir ve 1 e de"er katar. "! 1+0+0 =100 gibi!! Rezeksiyon güvenli sınırlarla yapılamadı"ında yapılacak etkileyici rekonstrüksiyonların hiçbir anlamı kalmaz "! 0+0+0 = 0 "! (lokal nüks, sistemik yayılım, sa!kalım!!)

!! Bu prensipler dikkate alınarak:!! Tercih edilen tedavi yakla!ımı ekstremite koruyucu cerrahi!! stisnai durumlarda amputasyon

!! Cerrahın hata yapma lüksü yok!! RT ve KT, yetersiz / yanlı! cerrahiyi telafi edemez.!! Hata = uzuv kaybı!! Hata = ya!am kaybı

Çözüm!! Kas-iskelet sistemi tümörlerinin!! DO RU YERDE!! DO RU ELLERDE!! DO RU YÖNTEMLERLE tedavi edilmesidir. Osteosarkom Ewing sarkomu " % 60 uzuv ile sa kalım

Rezeksiyon

Rekonstrüksiyon Tümör çıkartıldıktan sonra kemik, eklem, kas, ba dokusu, deri, damar ve sinirlerde ortaya çıkan eksiklikleri ortadan kaldırma, uzvun bütünlü ünü, i!levini ve canlılı ını geri kazandırma i!lemidir.

Rekonstrüksiyon!Biyolojik?!Non-biyolojik

Biyolojik Rekonstrüksiyon! altın standart! En uygun aday: Kür!ansı yüksek olan ve interkaler rezeksiyon planlanan genç hasta! Palyatif tedavi olarak uygulanmaz.! Zaman, bu tip rekonstrüksiyonun lehine i!ler.

Biyolojik Rekonstrüksiyon!! Morselize kansellöz otogreft / allogreft!!!!! Yapısal damarsız otogreft (fibula, iliak kanat, kosta) Kemik transportu Masif allogreft Yapısal damarlı otogreft (fibula, iliak kanat, kosta) Damarlı epifiz otogrefti (proksimal fibula)!! Geri kazanılmı! kemik! Otoklavizasyon! rradyasyon! Pastörizasyon! Kriyoprezervasyon Kombine! Damarlı otogreft + masif allogreft! Damarlı otogreft + geri kazanılmı! kemik! Masif allogreft + endoprotez! Osteoartiküler allogreftler! Osteoartiküler geri kazanılmı# kemik Ölü kıkırdak yeniden canlanmamaktadır.

Biyolojik rekonstrüksiyonda temel yöntemler

Pediküllü greft

Pediküllü greft +3 Yıl

Pediküllü greft

Pediküllü greft +3 yıl

Biyolojik rekonstrüksiyonda güncel yakla!ımlar

HOT DOG tekni i Masif allogreft / Geri kazanılmı# kemik (Mekanik kuvvet " fakat ölü) + Pediküllü greftler (Canlı fakat mekanik kuvvet!)

Masif allogreft + pediküllü greft Masif allogreft ve çift damarlı fibula grefti

Masif allogreft + pediküllü greft + 3 yıl

Masif allogreft + pediküllü greft

#! Frozen hot dog tekni"i " Teknik 1. Tümör rezeksiyonu 2. SDFG alınması Geri kazanılmı" kemik + pediküllü greft 3. Yumu#ak dokuların sıyrılması 4. Medullanın hazırlanması 5. SDFG pedikülü için kortikal pencerenin hazırlanması 6. Sıvı azot uygulaması Sıvı azot tankında bekletme 20 dk Oda ısısında bekletme (20 )...... 15 dk Ilık serum fizyolojik (30 ).................. 10 dk 7. Reimplantasyon + osteosentez 8. SDFG nin hazırlanan kemik segmenti içine yerle#tirilmesi 9. Osteotomi sahalarının greftlenmesi Yumu#ak dokuların sıyrılması Tümör rezeksiyonu Hot dog! Sıvı azot tankı

! 12 y K! Proksimal femur OS

! ntrafizer rezeksiyon

Hotdog yöntemiyle rekonstrüksiyon

$! $ Damarlı fibula greftinin distal ucu Distal osteotomi hattı Proksimal osteotomi hattı! Femoral head

SIAS Recycled bone Pedicle Femoral artery

Damarlı fibula Canlı kemik Sıvı azot uygulanan kemik Ölü kemik + 5 ay

+2 yıl

+2 yıl

5 y/e Daha önce retinoblastom tedavisi gören hasta aksama ve sa! kalçada a!rı ile ba"vurdu. Trucut bx osteosarkom!!

Neoadj KT sonrası geni" rezeksiyon

Sıvı azot ile geri kazanılmı" kemik + femur boynuna göre açılandırılmı" proksimal epifiz ile birlikte damarlı fibula grefti

+ 11 ay

+ 1 yıl

Günümüzde biyolojik kemik rekonstrüksiyonu Ekstrakorporeal irradiasyon!! Mekanik olarak otoklavizasyon ve pastörizasyondan üstün!! Eklem yüzünü içeren geri kazanma i!lemlerinde sıvı azottan daha üstün

Ekstrakorporeal irradiasyon 16 y K Sol skapula ES Preop MR da glenoid + cisim tutulumu mevcut

Ekstrakorporeal irradiasyon

Non-Biyolojik Rekonstrüksiyon! Biyolojik rekonstrüksiyonun teknik nedenlerle uygulanamadı ı,! Ya!am beklentisinin kısa oldu u (örne in met +),! Onkolojik tedavinin di er ayaklarının hızla tamamlanabilmesi için hastanın hızla tam yük verdirerek mobilize edilmesi gereken,! Ya!am kalitesini ve moral motivasyonu arttırabilmek için hastanın hızla tam yük verdirerek mobilize edilmesi gereken, fakat durumlarda tercih edilir.! Zaman, bu tip rekonstrüksiyonların aleyhine i!lemektedir.

Non-Biyolojik Rekonstrüksiyon! Kemik çimentosu! Megaendoprotezler! Her çe#it ortopedik implant ve kemik çimentosu kombinasyonu

Non-biyolojik rekonstrüksiyonu dün nasıl yapıyorduk?

#! Kemik-eklem defektinin non-biyolojik rekonstrüksiyonu dün 1. nesil yerli protez (distal femur)

#! Kemik-eklem defektinin non-biyolojik rekonstrüksiyonu dün 2. nesil yerli protez (distal femur)

#! Kemik-eklem defektinin non-biyolojik rekonstrüksiyonu dün 3. nesil yerli protez TMTS (distal femur)

#! Kemik-eklem defektinin non-biyolojik rekonstrüksiyonu dün 3. nesil yerli protez TMTS (proksimal tibia)

#! Kemik-eklem defektinin non-biyolojik rekonstrüksiyonu dün Kotz protezi (proksimal tibia)

#! Kemik-eklem defektinin non-biyolojik rekonstrüksiyonu dün Finn protezi (proksimal tibia)

Non-biyolojik rekonstrüksiyonda güncel uygulamalar

yerli protez PentaMUTS (distal femur)

yerli protez PentaMUTS (distal femur) BT aksiyel kesitinde femur medullasındaki stemin be!gen görünümü

yerli protez PentaMUTS (distal femur)

!! A.G. 46 / K!! L femur distal parosteal OS!! 2 a!amalı enfekte protez revizyonu 13/4/10!"#$"%&$'"()&'*+,-".' /0! 1$2%2' +"#&.3,4' 56"7&8&'*+,-".9'

Proksimal femurda anterior korteksi defektli çok kısa bir segment kaldı!ı görülmekte :"4-2;<=>'&?"'@0'2$2%2'+"#&.3,4'

:"4-2;<=>'&?"'@0'2$2%2'+"#&.3,4'

:"4-2;<=>'&?"'@0'2$2%2'+"#&.3,4'

Postop 1. yıl

!! A.Y. 26 / M!! Opere distal femur OS!! Aseptik gev!eme Çıkartılan protez distal femur PentaMUTS

A'B'23'

+ 13 ay

16 y / E Sol humerus proksimal OS

Geni" rezeksiyon

+18 ay

B LEN GÖRÜR

MR da!iddetli K ödemi ve periost rxn

Sintigrafide yo un tutulum

!! Malignite?!! Osteomyelit?!! Travma?!! Benign neoplazi??

Gürültülü tabloya ra men BT de tipik görünüm

!! Sintigrafi raporu:!! R tibia üst uçta kemik tm. ile uyumlu patolojik tutulum + R ayak 1. metatars ba!ı ve sol ayak bile inde metastaz ile uyumlu patolojik tutulum!! Nükleer tıp uzmanının bilmedi i:!! Hasta sa dizindeki fleksiyon kontraktüründen dolayı ekinizmde basıyor ve a ırlı ını mümkün oldu unca kar!ı tarafa veriyor!! Tetkikler mutlaka klinisyenin bilgisi ve yönlendirmesi ile yorumlanmalı!

Tibia üst uç malign kemik tm. Tüm kompartman görüntülenmeli! Neden?

Skip met. atlama lüksümüz yok!

YA#AYAN B L R

Masif allogreft

Masif allogreft

Masif allogreft

Masif allogreft

Masif allogreft

Masif allogreft

Femur parosteal OS. KT duyarsız. KT!emsiyesi olmadan güvenli sınırlar zorlanabilir mi?

LN + AC met

KT yanıtsız hastada güvenli sınırlar zorlanabilir mi?

Hemisilendirik rezeksiyon + kemik çimentosu (total rezeke edilmeliydi!!...)

Yetersiz rezeksiyon sonrası LN Kalça rezeksiyon protezine dönüldü

STEYEN YAPAR ekstrem uzuv koruyucu cerrahi

A.Y.K. 4 y E sol femur üst uç osteosarkom

+ 2 yıl

Lumbopelvik Fiksasyon

Lumbopelvik Fiksasyon

Lumbopelvik Fiksasyon

Lumbopelvik Fiksasyon

Lumbopelvik Fiksasyon 1.! SEANS REZEKS YON

Lumbopelvik Fiksasyon 2. SEANS - REKONSTRÜKS YON

Lumbopelvik Fiksasyon

Lumbopelvik Fiksasyon

9y / K EWS Pediküllü greft (Epifiz nakli) (proksimal humerus)

Pediküllü greft (Epifiz nakli) (proksimal humerus) + 6 yıl + 9 ay + 8 yıl

! 9 y E! Sinovyal sarkom

Geni# rezeksiyon Damarlı fibula ile rekonstrüksiyon

+ 4 ay

Ba!vuruda

KT sonrası

Kalça transpozisyonu

!! lginiz için te!ekkürler