Nörolojik Muayeneye Yaklaşım

Nörolojik Muayeneye Yaklaşım 30 Eylül 2016 Doç. Dr. Elif Kocasoy Orhan

NM-KURALLAR Muayene anamnezin devamıdır NM sıralaması değişebilir Mutlaka kaydedilmeli Özetlenmeli Olası klinik sendrom Lokalizasyon Ayırıcı Tanı İnceleme planı

NM-2 Diğer sistem muayeneleri i.kalp, kan basıncı, radyal nabız ritmi ve sayısı ii.diğer periferik arter nabızlar iii.kranyumun stetoskopla dinlenmesi iv.baş-boyun damarlarının palpasyon ve oskültasyonu

Hastayı dinledikten sonra nesi olduğunu anlamadıysanız muayene ettikten sonra da ANLAMAYACAKSINIZ Merritt YAKINMA (başlayış şekli, kronolojik sırası, anatomik lokalizasyonu----etyoloji)

Hekim yakınma tam anlaşılmadan muayeneye GEÇMEMELİDİR Anamnez alınamayacak hastalar olabilir Stupor koma Sokakta tek başına bulunan bilinci kapalı hasta Demans (bunama)

motor Bilinci açık hasta Motor yanıt Ağrılı uyaran Bilinci kapalı hasta

Kalorik test Meningeal irritasyon bulguları

Nörolojik muayene hastanın KAPIDAN girişi ile başlar YÜRÜYÜŞ Hemiplejik (bir taraf kol bacakta felç)---kol gövdeye yapışık,bacağını oraklayarak atar Parkinson hastası maske yüzü, sallanmayan kollar, fleksör postür Kas distrofileri karnı öne çıkık, badi badi yürür Serebellar sendromu sarhoşvari yürür-konuşur Akut --------Kronik (ZAMANSAL GELİŞİM!!!)

Yürüyüş Sol hemiparezili hasta (İnme) Parkinsonlu hasta

Nörolojik Muayene Mental Muayene Kranial Sinirler Motor Sistem Duyu Sistemi Refleksler Serebellar Sistem

Mental durum muayenesi Adı soyadı, yaşı, hangi yılda nerede doğduğu Evinin adresi Kişi, yer ve zaman oryantasyonu Genel bilgiler Dikkat muayenesi (sayı menzili) Kısa süreli bellek Uzun süreli bellek Muhakeme (atasözü, matematik işlemler, *) Soyutlama

Mental Muayene Serebral fonksiyonlardaki yeterliliği gösterir Mental durum, Bellek, Konuşma Bilinç düzeyi (Konfüzyon, somnolans ) Kooperasyon Oryantasyon Dikkat ve konsantrasyon Anlık, kısa, uzun bellek, Akıcılık, anlama, tekrarlama, isimlendirme, okuma, yazma

KRANİAL SİNİRLER Olfaktor Sinir (I) Optik Sinir (II) Okülomotor Sinir (III) Troklear Sinir (IV) Trigeminal Sinir (V) Abdusens Siniri (VI) Fasyal Sinir (VII) Vestibülokoklear Sinir (VIII) Glossofaringeal Sinir (IX) Vagus Siniri (X) Aksesuar Sinir (XI) Hipoglossus Siniri (XII)

N. Olfaktorius (CN I) Olfaktor mukozadaki bipolar nöronların santral aksonlarından oluşur Koku duyusunu taşır Bulbus tractus ve stria olfaktorius aracılığıyla temporal lobdaki primer koku alanına ulaşır Burun mukozasına tahriş etmeyen kokular (nane, limon vb) Lezyonunda anosmi olur (hiposmi, kokosmi, parosmi) Burun mukoza enfeksiyonları Kafa travması (bilateral anosmi) Olfaktor oluk menenjiomu Menenjit Kokain alışkanlığı Nevroz

N. Optikus (CN II) Görme uyarılarının iletilmesi Işık refleksinin afferentidir Muayene Görme keskinliği; Snellen ve Jaeger kartları Görme alanı; dört kadran Göz dibi muayene

N. Optikus - Hastalıklar Amorozis fugax Tek gözde ani, geçici görme kaybı Genelde karotid arterden kopan embolinin retinal areterleri tıkamasına bağlı (baş-boyun oskültasyonu!) Papil ödemi Papilla kenarlarının ve damarın silikleşmesi, optik çukurun kaybolması, retinal venlerin kalınlaşması ve pulsasyonların kaybolması KİBAS en sık rastlanan nedenidir

(İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Arşivinden)

II. Kranial Sinir Muayenesi

3-4-6. kranial sinirler (okülomotor, troklear, abdusens) M L Hastanın başını sabit tutması istenir Gözlerin tüm kadranlardaki hareketine bakılır Troklear sinir felcinde çift görmeye engel olmak için başını karşı tarafa doğru eğer En çok kitap okurken ve merdivenden aşağı inerken (+)

Okülo-motor Sinirler (CN III, IV, VI) Göz küresi hareketleri, göz kapağı, pupilla değerlendirilir, varsa nistagmus not edilir N. Abducens (CN VI) Göze lateral deviasyon yaptırır ( m. rectus lateralis) Lezyonunda göz dışa bakamaz N. Trochlearis (CN IV) Medial deviasyondaki gözü aşağı çeken m. Obliqus süperioru inn eder Lezyonunda göz aşağı ve içe bakamaz (merdiven inemez)

Okülo-motor Sinirler (CN III, IV, VI) N. Oculomotorius Geri kalan oküler kasları innerve eder Üst göz kapağını kaldıran m. levator palpebra Pupili daraltan m. constrictor pupillaya parasempatik innervasyon verir (IR efferenti) Lezyonunda Göz aşağı, yukarı ve içe bakamaz Ptozis görülür IR alınamaz Gözler midriatiktir

Trigeminal sinir 1-Yüzün Duyusundan sorumlu (dokunma, ağrı, ısı) 2-Motor- masseter ve temporal kasları innerve eder 3-kornea refleksi (getirici (aff) 5. sinir, götürücü (eff) 7. sinir) 4-çene refleksi (getirici (aff) ve götürücü (eff) 5. sinirdir)

N. Trigeminus (CN V) Patolojik belirti ve bulgular Yüzde hipoestezi Kornea refleksi kaybı Trigeminal motor bozukluk Trigeminal nevralji

N. Fasialis (CN VII) Yüzün mimik kaslarının innervasyonu Parotis dışındaki tükrük bezlerine (sublingual ve submandibuler), gl. lakrimalise ve ağızburun mukozasındaki bezlerin parasempatik innervasyonu Dil 2/3 ön tat duyusu Kornea refleksinin eff

Santral fasial paralizi Yüzün bir yarısını alt kısmında kuvvet azlığı Aynı taraf nazolabial oluk silik, ağız sağlam tarafa kaymıştır Gözünü kapatır, sıkar Her zaman aynı tarafta hemiparezi ile birliktedir

Periferik fasial paralizi Yüzün bir yarısının tamamında kuvvet azlığı Kaş kaldıramaz Alın çizgileri silinmiş Göz kapatılamaz Nazolabial oluk silik Ağız sağlam tarafa kaymış Islık çalamaz Paralitik taraf gözyaşı salgısı ve dilin tad duyusu azalabilir

N. Statoacusticus (CN VIII) İşitme ve dengeden sorumlu Muayene işitme için rinne ve weber testi Rinne (hava ve kemik yolu arasında gap yoktur), Weber (bir tarafa lokalize ise ya lokalize olduğu tarafta iletim tipi ya da karşı tarafta sensorinöral kaybı) Scwabach (kısa ise sensorinöral) Vestibular fonksiyonlar için serebellar testler Duruş, yürüyüş, nistagmus ve denge testleri, kalorik testler Santral ve periferik vertigo

Akustik sinir (vestibulokoklear) Normal iletim tipi sinirsel tipi İşitme ve dengeden sorumludur

Glossofarengial (IX) ve Vagus (X) Vagus siniri Dış kulak yolunda küçük bir alanının duyusu Farenksin diğer ve ses tellerinin motor siniridir Göğüs ve abdomenin parasempatik inn Konuşmasına dikkat edilir (nazone, burundan konuşma) Aaaa demesi istenir Yutma (katı sıvı gidalar) fonksiyonuna bakılır Öğürme refleksine bakılır Glossofarengial sinir Farenks, tonsilla, yumuşak damağın duyusunu sağlar Dilin arka 1/3 duyusundan sorumlu Stilofarengial kas ile farenks yukarı kalkar Parotisin parasempatik innervasyonunu yapar

N. Accessorius (CN XI) M. SCM ve trapezius kasının üst kısmını innerve eder SCM kası boyun üzerinde başa aynı tarafa doğru lateral fleksiyon ve karşı tarafa lateral rotasyon yaptırır Birlikte çalıştıklarında başa fleksiyon yaptırır M. trapezius omuz elevasyonunu sağlar

N. Hypoglossus (CN XII) Dil kaslarını hareket ettiren motor sinirdir Tek taraflı lezyonlarda dilde atrofi Dil lezyon tarafına kayar Bilateral lezyonlarda atrofi ve her yöne hareket azlığı vardır

Kas gücü muayenesi 5/5 uygulanan kuvvete karşı tam direnç 4/5 uygulanan kuvvete karşı gösterilen direnç yeniliyor 3/5 yerçekimine karşı hareket var direnç(-) 2/5 yerçekimi etkisi kalkınca hareket ediyor 1/5 sadece kasılma görülüyor 0/5 kasılma (-)

Parezi kas kuvveti azalması Pleji kas kuvvetinde tam kayıp Hemipleji bir vücut yarısının tutmaması Monoparezi kol veya bacaktan sadece birisinin tutmaması Triparezi Kuadriparezi-tetraparezi Parapleji/paraparezi her iki alt ekstremitenin tutmaması

Kas zaafı 1-Birinci motor nöron 2-İkinci motor nöron 3-Sinir kas bileşkesi (Nöromusküler kavşak) 4-Doğrudan çizgili kas

Birinci motor nöron İstemli kasıyı başlatan ilk nörondur Üst motor nöron (kortikospinal yol) Motor korteks medulla spinaliste çapraz---ön boynuzdaki ikinci motor nöronlara sinaps yapar Tonus artar (spastisite), derin tendon refleksleri (DTR) artar, patolojik refleks(+) Kas atrofisi yok, duyu kusuru yok

İkinci motor Alt motor nöron/ periferik motor nöron Çaprazlaşmadan aynı taraftaki çizgili kasa giden periferik sinirlerle innervasyonu yapar Tonus azalır (flask), DTR azalır/kaybolur, patolojik refleks yok, kas atrofisi var, Ön boynuz lezyonu ise Fasikülasyon(+) (ALS) Duyu kusuru ön boynuz lezyonu ise olmaz, periferik sinirde ise var

Sinir kas bileşkesi Motor sinirlerin çizgili kas ile sinaps yaptığı bileşkedir Sinaptik aralıkta asetil kolin (Ach) (+) Ach sinapsta olması ile kas kasılır Ach asetil kolin esteraz enzimi ile parçalanır Myastenia gravis* (yorulma testi) Tonus ve DTR değişmez, Patolojik refleks, kas atrofisi, fasikülasyon ve duyu kusuru yok

Çizgili kas İstemli hareketin ortaya çıkabilmesi için son organın sağlam olması gerekli Kas distrofileri, polimiyozit Tonus ve DTR değişmez veya azalır Patolojik refleks, fasikülasyon, duyu kusuru YOK Kas atrofisi VAR

1. motor nöron Tonus artar Refleksler canlı Patolojik refleks (+) Atrofi yok Duyu kusuru yok 2. motor nöron Tonus azalır Refleksler kaybolur Atrofi gelişir Duyu kusuru +/- Patolojik refleks - Nöromusküler Kavşak Tonus değişmez Refleksler değişmez Patolojik refleks yok Atrofi yok Duyu kusuru yok Çizgili Kas Tonus değişmez, az Refleksler değişmez Atrofi VAR Patolojik refleks yok Duyu kusuru yok

NM-Motor Sistem Muayenenin nasıl yapılacağı hastaya iyice anlatılmalı Kas kuvveti hastanın yaşı ve kas yapısına göre değerlendirilmeli Muayene sırasında kasın hareketini engelleyen ağrı, eklem deformitesi veya kas kontraktürü olup olmadığına dikkat edilmeli

NM-Motor Sistem Kas Kuvveti muayenesi i. Büyük kas gruplarının test edilmesi ii. Kasların tek tek test edilmesi iii.parezi testleri (üst ve alt ekstremitede) Grasset-Gaussel testi Mingazzini testi Barré testi Pronasyon testi

Parezi testi

Kas muayenesi-üst ekstremite M. Deltoideus (C5-6) aksiller sinir M. Biseps (C5-6) muskulokutanöz sinir M. Triseps (C6-7) radyal sinir Ön kol fleksörleri (C7-8) medyan sinir Ön kol ekstansörleri (C7-8) radyal sinir Parmak ekstansörleri (C7-8) radyal sinir Parmak fleksörleri (C8-T1) medyan ve ulnar sinir

Kas muayenesi-alt ekstremite M. iliopsoas (L1,2,3) femoral sinir M. Quadriseps femoris (L2,3,4) femoral sinir Hamstring grubu (L4,5,S1) siyatik sinir M. Tibialis anterior (L4-5) peroneal sinir M. Gastrokinemius (S1,2) tibial sinir

Gowers belirtisi

Duyu Muayenesi Subjektif yakınmalar kaydedilir Kooperasyonu iyi olmalıdır Duyu kusurlarının anatomik lokalizasyonlara uyup uymadığı belirlenmelidir!!!

DM-Terminoloji Parestezi: Uyuşma, keçeleşme, karıncalanma, sızlama gibi görünür dış uyarım olmadan hissettiği duyum Dizestezi: Ağrısız bir uyarıyla hoş olmayan ağrılı duyum algılanması Hiperestezi: Uyarının normalden daha şiddetliymiş gibi hissedilmesi Hipoestezi: Duyu azlığı Anestezi: Duyu yokluğu Allodini: Ağrı oluşturmayacak bir uyaran ile ağrı hissedilmesi

Duyu modaliteleri Yüzeyel duyu muayenesi Dokunma Ağrı Sıcaklık Derin duyu muayenesi Pozisyon Pasif hareket Vibrasyon Romberg Kortikal duyular muayenesi Sterognazi İki nokta ayrımı Grafestezi Taktil lokalizasyon

Yüzeyel Duyu (dokunma, ağrı, ısı)

Derin duyu -Pozisyon duyusu -Vibrasyon (diapazon) -Pasif hareket

Kortikal duyu Stereognozi İki nokta ayrımı Grafestezi Taktil lokalizasyon Taktil inatansiyon (sönme fenomeni)

Derin tendon Yüzeyel Patolojik Refleks muayenesi Yokluğu, asimetrik oluşu veya hiperaktif oluşu patolojiktir Alt motor nöron lezyonlarında azalır/kaybolur Üst motor nöron lezyonlarında artar ve patolojik refleksler ortaya çıkar

Refleks Muayenesi Refleks derecelendirme O: yok (-) 1: azalmış (hipoaktif) (+) 2: normal (++) 3: canlı (hiperaktif) (+++) 4: artmış, klonus (++++)

Tendon refleksleri Çene refleksi

Sytiloradial refleks

Yüzeyel refleksler Kornea refleksi Öğürme refleksi (gag) Karın cildi refleksi Kremaster refleksi Anal refleks

Patolojik refleksler -Babinski (taban derisi refleksi) -Babinski eşdeğerleri (oppenheim, gordon, schaeffer, chaddock) - Patella klonusu - Aşil klonusu

Patolojik refleksler Hoffman Trömmer

İlkel refleksler Yakalama refleksi Emme refleksi Palmo mental refleks Snout refleksi Glabella refleksi

Koordinasyon Serebellar fonksiyonları değerlendirir Kas gücü ve derin duyu sağlam olmalıdır Ölçülü hareket testleri Parmak burun testi Diz topuk testi Ardısıra hareket testleri Diadokokinezi-Disdiadokokinezi

Serebellar muayene Parmak burun testi Diz topuk testi

Serebellar testler Ardısıra hareket testi Hipotonisite

Serebellar testler Rebound fenomeni