Özel Hasta Alt Gruplarında Hipertansiyon Dr Savaş Öztürk Haseki EAH Nefroloji Kliniği
Özel Gruplarda Hipertansiyon 1. Beyaz Önlük ve Maskeli HT 2. Metabolik Sendrom 3. Yaşlılık ve Hipertansiyon 4. Böbrek yetmezliği ve Hipertansiyon 5. Hemodiyalizde HT 6. Primer Glomeruler Hastalıklarda HT 7. Renovasküler Hipertansiyon 8. Diyabet ve Hipertansiyon 9. Serebrovasküler Hastalık ve Hipertansiyon 10. İskemik Kalp Hastalığı ve HT 11. Kalp yetersizliği/sol ventrikül Disfonksiyonu 12. Gebelik ve Hipertansiyon 13. Obstruktik Uyku Apne ve Hipertansiyon
HANGİ KILAVUZ? 2003 WHO-ISH 2013 ESH/ESC Kılavuzu 2014 JNC-8 Kılavuzu 2011 NICE HT Kılavuzu 2008 NICE Stroke 2013 CHEP 2012 KDIGO KBY ve GN Kılavuzları 2013 ADA 2013 AHA/ASA
HT Sınır Değerleri ESH 2013 Sistolik KB (mmhg) Diyastolik KB (mmhg) Ofis KB 140 90 Ambulatuar KB Gündüz (uyanık) 135 85 Gece (uyku) 120 70 24 saat 130 80 Ev KB 135 85
Sistolik 180 EVRE 3 2013 ESH/ESC Kılavuzu 160 EVRE 2 140 EVRE 1 130 YÜKSEK NORMAL 120 NORMAL OPTİMAL 80 85 90 100 110 mmhg Diyastolik
Tansiyon Tipleri 140 Ev veya gündüz AKBÖ SKB 135 Maskeli Hipertansiyon Gerçek Normotansiyon Gerçek Hipertansiyon Beyaz Önlük Hipertansiyonu 135 140 Ofis SKB mmhg
ESH ve NICE Kılavuzu 1. Beyaz Önlük HT: Tanım: İzole ofis HT Klinik ölçümlerinde yüksek olmasına rağmen AKBÖ gündüz ölçümleri ortalamasının < 135/85 olması Toplumun % 15-30 unda izlenebilir Tedavi: Gereksiz ilaç tedavisine yol açar Risk faktörü yoksa: Yaşam düzeni değişikleri ve yakın takip Risk faktörü varsa (metabolik bozukluk veya asemptomatik organ hasarı): Yaşam tarzı değişikleri ve ilaç tedavisi Beyaz Önlük Etkisi: Klinik ölçüm ve AKBÖ gündüz ölçümleri arasında > 20/10 mmhg fark olması Hipertansif kişilerde de Beyaz Önlük Etkisi olabilir
Maskeli HT İzole ambulatuar HT mevcuttur Nadiren tanı konur Ofis HT ile benzer KV risk taşır Organ hasarı ve metabolik hastalıklar yönünden takip edilmelidir Yaşam tarzı değişikliği ve anti-ht tedavi düşünülmelidir Anti-HT tedavinin etkinliği evde KB ölçümü veya AKBÖ ile takip edilmelidir
Esansiyel Hipertansiyonu Olan Hastalarda Glukoz Metabolizması Esansiyel Hipertansiyonu Olan 420 Hasta Bozulmuş glukoz toleransı (%21.9) Sınıflandırılamayan (%2.7) Önceden bilinen diyabet (%13.6) Yeni saptanan diyabet (%11.2) Bozulmuş açlık glukozu (%11) İnsülin direnci (%9.0) Garcia-Puig et al: Am J Med 119:318-326, 2006 Normal glukoz metabolizması (%30.7) Esansiyel hipertansiyon nedeniyle başvuran hastaların üçte ikisinde anormal glukoz metabolizması vardır
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Özel Durumlarda Tercih Edilmesi Gereken İlaçlar Durum İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar) Metabolik sendrom Diabetes mellitus Gebelik Siyah ırk İlaç Diüretik, KKB ACEİ, ARB, KKB ACEİ, ARB Metil dopa, BB, KKB Diüretik, KKB ACEİ: Anjiyotensin konverting enzim inhibitörü; ARB: Anjiyotensin reseptör blokeri; KKB: Kalsiyum kanal blokeri, BB: Beta bloker
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 2. Metabolik Sendrom RAS blokerleri ve KKB tercih edilmelidir. Beta blokerler (vazodilatör beta blokerler hariç) ve diüretikler sadece ek ilâçlar olarak düşünülmelidir. Diüretik olarak potasyum tutucu olanlar tercih edilmelidir. Metabolik sendromda yüksek-normal kan basıncı kontrolünün KVH avantajına dair kanıt yok
NICE 2011 <55 yaş A 1 >55 yaş veya siyah ırk C 2 Step 1 Summary of antihypertensive drug treatment A + C 2 A + C + D Step 2 Step 3 Key A ACE inhibitor or low-cost angiotensin II receptor blocker (ARB) 1 C Calcium-channel blocker (CCB) D Thiazide-like diuretic Dirençli HT A + C + D + diüretik 3 veya alfa 4 veya beta-bloker 5 Step 4 5.Tedavi bir beta blokör ile başladı ve ikinci ilaç eklendi ise diyabet riskini azaltmak için tiyazid grubu diüretik yerine kalsiyum kanal blokörü eklenmelidir (2006)
Yaş Gruplarında Hipertansiyon Prevalansı 100 90 80 70 Yüzde % 60 50 40 30 20 10 0 Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği
3. Yaşlılık ve Hipertansiyon Yaşlılara özgün HT Tedavisi Çalışmaları STONE (Shangai Trial Of Nifedipine in the Elderly) Syst-Eur (Systolic HT in Europe) SHEP (Systolic HT in the Elderly Program) STOP-Hypertension 1 (Swedish Trial of Old Patients with hypertension) STOP-Hypertension 2 MRC (Yaşlı erişkinlerde Medical Research Council çalışması) EWPHE (European Working Party on High blood pressure in the Elderly) >80y Hyvet (Hypertension in the Very Elderly Trial) Coope ve Warrender Syst-China STOP-Hypertension 1 STOP-Hypertension 2
3. Yaşlılık ve Hipertansiyon Syst-Eur Study >60 yaş Plasebo/anti-HT tedavi karşılaştırılması Çift kör randomize çalışma Aktif tedavi sadece sistolik ABKÖ ortalaması >160 mm Hg olan grupta faydalı olmuş Plasebo AntiHT tedavi
3. Yaşlılık ve Hipertansiyon Öneri 1 (JNC 8) >60 yaş sistolik KB 150 mmhg veya diyastolik KB 90 mmhg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır (Strong Recommendation Grade A)
3. Yaşlılık ve Hipertansiyon Tuza duyarlılık Artmış kardiyak output Artmış sempatik aktivite Artmış sistemik vasküler direnç Azalmış RAS aktivitesi Azalmış vasküler komplians
3. Yaşlılık ve Hipertansiyon
3. Yaşlılık ve Hipertansiyon 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Yaşlı Hasta (>60-65 yaş) İlk seçenek diüretik, KKB, beta bloker < 80 yaş veya ACE/ARB SKB >160 mm Hg tedavi başla İzole sistolik hipertansiyonda diüretik ve KKB ilk seçenek (SHEP, SCOPE) Hedef SKB 140-150 mm Hg Güçlü yaşlı Hedef SKB < 140 mm Hg olabilir >80 yaş SKB >160 mm Hg Fiziksel ve mental durum iyi ise, hedef SKB 140-159 mm Hg DKB hedefi her zaman <90 mm Hg olmalıdır. İstisnası diyabetik hastalardır (DKB <85 mm Hg)
3. Yaşlılık ve Hipertansiyon JNC8: >60 yaş Sistolik KB 150 mmhg veya Diyastolik KB 90 mmhg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır (Strong Recommendation Grade A) >60 yaş ise hedef <150/90 mmhg NICE: Siyahi ise tiyazid veya KKB Siyahi değilse tiyazid veya ACE/ARB veya KKB >80 yaş ise <150/90 mmhg veya 55 yaş üzeri veya siyahi ırk ise ilk seçenek KKB öneriyor CHEP: >80 yaş ise <150/90 mmhg İlk seçenek tiyazid grubu diüretik veya (siyahi ırk değil ise) ACE/ARB öneriyor
Kronik Böbrek Hastalarında Kan Basıncı ve GFR Ortalama Arter Basıncı (mmhg) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 0 GFR (ml/dak/yıl) -2-4 -6-8 -10 r = 0.69; P < 0.05 Tedavisiz Hipertansiyon -12-14 130/85 140/90 Parving HH, et al. Br Med J. 1989 Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996 Viberti GC, et al. JAMA. 1993 Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996 Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994 Bakris GL. Hypertension. 1997 Hebert L, et al. Kidney Int. 1994 The GISEN Group. Lancet. 1997 Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994 Bakris GL et al: Am J Kidney Dis. 36(3):646-661, 2000
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 0 0 GFR de Azalma Hızı (ml/dak/yıl) -3-6 -9-12 -15-18 Proteinüri <0.25 g/gün 0.25-1.0 g/gün 1.0-3.0 g/gün >3.0 g/gün 125/75 mm Hg 86 92 98 107 Ortalama Kan Basıncı (mm Hg) -3-6 -9-12 -15-18 Peterson et al: Ann Intern Med 123:745-762, 1995
Hipertansif KBY Hastası Antihipertansif tedavi altındaki hastaları postural hipotansiyon açısından sorgula Komorbiditelere göre tansiyon hedefi belirle VKİ 20-25 (1D) Na alımı<90mmol (<2g=yaklaşık 5g NaCl) Yaşam tarzı değişiklikleri Egzersiz (30dk x 5/hafta) Alkol kısıtlaması (<2x1/gün erkek, <1x1/gün kadın) Transplant alıcısı Yaşlı hasta İdrar albumin Hedef değer<130 mmhg ve <80mmHg (2D) Post-tx süre, CNI kullanımı, albüminüri, KBH vb. göre ilaç seçimi (NG) 30mg/gün ise <140 ve <90 (1B) 30-300mg/gün ise <130 ve <80mmHg (2D) (hem DM hem de non-dm için) >300mg/gün ise <130mmHg ve <80mmHg (2D) -Dikkatli ve yakın takip -Kademeli yaklaşım -Ortostatik hipotansiyon ve AKİ ye, ilaç yan etkilerine dikkat JNC 8 (Öneri 5 ) ACE/ARB tercih edilmeli (2D) ACE/ARB tercih edilmeli (1B) JNC 8 (Öneri 4) >18 yaş ve DM sistolik KB 140 mmhg veya diyastolik KB 90 mmhg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır. (Expert Opinion Grade E) >18 yaş ve KBY sistolik KB 140 mmhg veya diyastolik KB 90 mmhg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır. (Expert Opinion Grade E)
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Kronik Böbrek Hastalarında KB Hedefleri SKB nın <140 mm Hg olması hedeflenmelidir. Aşikâr proteinüri varsa, SKB nın 130 mm Hg nın altına indirilmesi düşünülebilir. Bu durumda egfr takibi yapılmalıdır. RAS blokerleri, albüminüriyi azaltmada diğer antihipertansiflere göre daha etkilidir. Bu nedenle mikroalbüminürisi veya aşikâr proteinürisi olan hipertansif hastalarda tercih edilmelidir.
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Kronik Böbrek Hastalarında KB Hedefleri KB hedeflerine ulaşmak için çoğu kez kombinasyon tedavisi gerekir. İki RAS blokerinin kombine edilmesi önerilmemektedir. KBY de aldosteron antag. + RAS blokerleri önerilmemektedir. Hiperkalemi riski vardır.
5.Hemodiyalizde Hipertansiyon Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Hiddo J Lambers Heerspink, PharmD, Toshiharu Ninomiya, MD, Sophia Zoungas, MD, Dick de Zeeuw, MD, Diederick E Grobbee, MD, Meg J Jardine, MD, Martin Gallagher, MD, Matthew A Roberts, MD, Alan Cass, MD, Bruce Neal, MD and Vlado Perkovic, MD The Lancet Volume 373, Issue 9668, Pages 1009-1015 (March 2009) DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60212-9
Figure 1 Source: The Lancet 2009; 373:1009-1015 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)60212-9)
Figure 2 Risk of cardiovascular events for blood pressure lowering treatment versus control regimens Source: The Lancet 2009; 373:1009-1015 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)60212-9)
Figure 3 Source: The Lancet 2009; 373:1009-1015 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)60212-9)
Figure 4 Risk of all-cause mortality and cardiovascular mortality for blood pressure lowering treatment versus control regimens Source: The Lancet 2009; 373:1009-1015 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)60212-9) Hemodiyalize giren hastalarda yüksek KV ve total mortaliteyi azaltmak için rutin olarak KB düşürücü tedavi düşünülmelidir.
5.Hemodiyalizde Hipertansiyon Hangi KB ölçümü interdiyalitik tansiyonu temsil eder? Prediyaliz SKB 10mmHg fazla, postdiyaliz SKB 7mmHg az ölçebilir Optimal KB hedefleri? Kişisel özellikler ve komorbiditeler gözönüne alınarak belirlenmelidir Ambulatuvar ölçümlerdeki hedefler non-üremiklerdekine benzer alınabilir Genel hedefler (KDIGO 2005): Kanıt C Prediyaliz <140/90 mmhg Postdiyaliz <130/80 mmhg Kuru kiloya ulaşılması ve interdiyalitik sıvı alımını azaltıcı tedbirler Gerekirse: Anti-HT tedavi
6. GLOMERULONEFRİT + HT Konservatif Tedaviler Kidney International Haziran 2012
PGH de Non-immunosupressif (Konservatif)Tedavi Bütün hastalara Kan basıncını düşürücü tedavi Sodyum kısıtlaması Lipid düşürücü tedavi Diyette protein kısıtlaması (0.8-1.0g/kg/gün) Sigaranın kesilmesi Bazı hastalara RAS inhibisyonu 1.5-2.0g/gün (60-80mmol) Statinler İdrarla kayıplar da eklenmeli! Obezitenin azaltılması Antikoagülasyon Diüretik <1g/gün proteinüri: <130/80mmHg >1g/gün proteinüri: <125/75mmHg ACEi/ARB ilk tercih Proteinüride %40-50 azalma Tuz kısıtlama ile antiproteinürik etkileri artar Kombinasyon Additif antiproteinürik etki Risk/yarar? (düşük GFR de!!)
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 7. Renovasküler Hipertansiyon Fibromüsküler hiperplazi Kontrolsüz HT varsa perkütan renal arter stent Başarı şansı %82-100, restenoz riski %10-11 Aterosklerotik RV HT olan hastalarda girişimin yararı?
ASTRAL (Angioplasty and STenting for Renal Artery Lesions) STAR (STent Placement & Blood Pressure & Lipid-lowering for the Prevention of Progression of Renal Dysfunction caused by Atherosclerotic Ostial Stenosis of the Renal Artery)
CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) Çok merkezli, randomize, açık-etiketli ve kontrollü çalışma Aterosklerotik renal arter stenozu olan 947 hasta Medikal tedavi ile medikal tedavi + renal artere stent takılması tedavileri karşılaştırıldı. Sonlanım noktaları: Kardiovasküler veya renal istenmeyen olayların bileşimi (kardiyovasküler veya renal nedenlere bağlı ölüm, Mİ, inme, KKY nedeniyle hastaneye yatış, ilerleyici böbrek yetersizliği ve RRT gereksinimi)
CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) Bazal Özellikler
CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) Bazal Özellikler
CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) Klinik Sonlanım Noktaları
CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) Klinik Sonlanım Noktaları
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 7. Renovasküler Hipertansiyon Aterosklerotik RAS da; medikal tedavi ile KB kontrol altına alınabiliyorsa ve son 6 12 aylık bir dönemde böbrek fonksiyonları stabilse girişim önerilmemektedir Uygun medikal tedavi RAAS blokeridir (bilateral stenoz hariç)
8.Diyabette Hipertansiyon Sıklık tip1 %10-30, tip2 %40-50 Hiperinsülinemi/insülin direnci, sodyum birikmesi, santral sinir sistemi aktivasyonu, damar disfonksiyonu ESH: Sistolik tansiyon >140 mmhg antihipertansif tedavi, hedef<140/85mmhg UKPDS,HOT), öncelik RAS blokajında(schmieder RE,2007 Lancet), tüm antihipertansifler kullanılabilir, ikili RAS blokajı(altitude ve ONTARGET) önerilmiyor. JNC: hedef<140/90 mmhg(shep, Syst-Eur, UKPDS, ACCORD-BP), ilk basamak tedavide tiyazid grubu diüretik, kalsiyum kanal blokeri, ACEi, ARB seçilebilir(va Cooperative Trial, HDFP, and SHEP) ancak alfa bloker ve beta bloker ilk basamkta kullanılmaz. Siyahi ırkta ilk seçenek tiyazid grubu diüretik veya kalsiyum kanal blokeri(allhat) ADA:<140/80 mmhg ve ilk seçenek ACE/ARB CHEP:<130/80 mmhg ve ek kardiyovasküler riski varsa ACE/ARB, ek kardiyovasküler riski yoksa ACE/ARB,tiyazid veya nondihidropüridin kalsiyum kanal blokeri öneriyor
8.DİYABETTE HİPERTANSİYON Sıklık tip1 de %10-30, tip2 de %40-50 Maskeli HT nadir değil, AKBÖ düşünülmeli Sistolik KB nin <140mmHg olmasının ek faydasına dair güçlü kanıt az Anti-HT tedaviyle SKB<130mmHg indirildiğinde faydalı etki artmıyor (ACCORD) Mikrovasküler komplikasyon varlığında tedavi başlama ve tedavi hedef değerleri net değil Anti-HT tedaviyle mikroalbüminürinin azaltılmasının KV faydaları gösterilebilmiş değil
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial 10,251 Tip 2 DM 3 kollu çalışma Glisemik kontrol Sistolik KB <120mmHg veya <140mmHg Lipid: Statin +/- Fibrat www.nejm.org March 14, 2010
Mean # Meds Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4 Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3 140 SBP (mm Hg) 130 120 Average after 1 st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2 Int. N = 2174 1973 1150 156 Std. N = 2208 2077 1241 201 110 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years Post-Randomization Intensive Standard
Primary & Secondary Outcomes Intensive Events (%/yr) Standard Events (%/yr) RR (95% CI) P Primary 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 (0.73-1.06) 0.20 Total Mortality 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55 Cardiovascular Deaths 60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 (0.74-1.52) 0.74 Nonfatal MI 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25 Nonfatal Stroke 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.96) 0.03 Total Stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01 Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome, revascularization and unstable angina (HR=0.95, p=0.40)
Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death Total Stroke 20 20 15 HR = 0.88 95% CI (0.73-1.06) 15 HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89) Patients with Events (%) Patients with Events (%) NNT for 5 years = 89 10 10 5 5 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years Post-Randomization 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years Post-Randomization
ACCORD: Adverse Events Intensive Standard P N (%) N (%) Serious AE 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001 Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001 Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Renal Failure 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12 egfr ever <30 ml/min/1.73m 2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 Any Dialysis or ESRD 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 Dizziness on Standing 217 (44) 188 (40) 0.36 Symptom experienced over past 30 days from HRQL sample of N=969 participants assessed at 12, 36, and 48 months post-randomization
ACCORD Conclusions The ACCORD BP trial evaluated the effect of targeting a SBP goal of 120 mm Hg, compared to a goal of 140 mm Hg, in patients with type 2 diabetes The results provide no conclusive evidence that the intensive BP control strategy reduces the rate of a composite of major CVD events in such patients.
INVEST Çalışması International Verapamil-Trandolapril Study Diyabetik Subgrup 6400 (hepsinde KAH +) Sonlanım (%) Sıkı Kontrol SBP <130mmHg Normal Kontrol SKB 130-139mmHg Kontrolsüz SKB> 140mmHg Ölüm, MI, İnme 12.7 12.6 19.8 * CI 1.01-1.31 Ölüm 11.0 10.2 15.4 JAMA July 7,2010;304(1)61-68
HOT Çalışması Diyabetik Subgrupta KV Olaylar
SıkıKontrol Kan basıncıvs Kan Şekeri 0 İnme Tüm Son noktalar Ölüm Mikrovasküler komplikasyonlar 10 - Riskte Azalma (%) 20-30 - 40-50 - Sıkı şeker kontrolü Sıkı KB kontrolü *P < 0.05 UKPDS Group. BMJ. 1998:317;703 713.
Mikrovasküler Komplikasyonlar Kan şekeri Kan basıncı Diabetologia. 2006;49(8):1761 1769
PROTEİNÜRİ-BÖBREK YETERSİZLİĞİ İLİŞKİSİ 0.5 0-0.5 GFR (ml/dak/ay) -1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5 < 1 1-2.5 2.5-4 > 4 Proteinüri (g/gün) Remuzzi, Bertani: N Engl J Med 339: 1448-1456, 1998
2008. ASH position paper: treatment of hypertension in patients with diabetes-an update. Diyabetik hastada KB > 130 / 80 mmhg (egfr 50 ml/dk) Hedef sistolik KB < 20 mmhg ACEİ, ARB, DRİ Hedef sistolik KB 20 mmhg ACEİ, ARB, DRİ + thiazid veya KKB Post-Mİ, kalp yetmezliği vs beta bloker KB > 130 / 80 mmhg Spironolakton Başka grup kalsiyum kanal blokeri Alfa bloker, santral ajanlar Sevk J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(9):707 713.47
Hipertansiyonu Olan Erişkinlerde Kan Basıncı Hedefleri ve Başlangıç İlaç Tedavisi JNC8
2013 ESH/ESC Kılavuzu - Erkek cinsiyet Diğer risk faktörleri (RF), asemptomatik organ hasarı (OH) veya hastalık Başka RF yok 1-2 RF KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ - Yaş ( erkek >55 kadın > 65) Kan Basıncı (mm Hg) - Dislipidemi (kolesterol>190, LDL > 115, HDL < 40-46, TG >150) - Bozulmuş açlık glikozu ya da bozulmuş glikoz tolerans testi Yüksek normal Evre 1 HT Evre 2 HT SKB 130-139 - Obesite (VKI> 30 kg/m²) SKB 140-159 SKB 160-179 veya DKB 85-89 veya DKB 90-99 veya DKB 100-109 - Abdominal obezite (bel çevresi E >102cm, K > 88cm) DİABETES MELLİTUS Birkaç ay yaşam tarzı Birkaç hafta yaşam tarzı Herhangi bir girişime - Ailede gerek erken yaşta değişiklikleri KVH öyküsü ( E< 55 K< değişiklikleri 65 y) yok Hedef <140/90 olacak şekilde Hedef <140/90 olacak -- Sigara AKŞ>126, içimi yükleme sonrası>200, HbA1c>7 ilaç eklenmesi şekilde ilaç eklenmesi SEMPTOMATİK KARDİYOVASKÜLER VEYA RENAL HASTALIK Asemptomatik Organ Hasarı Yaşam tarzı değişiklikleri İlaç tedavisi gereksiz Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde ilaç eklenmesi Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde ilaç eklenmesi Evre 3 HT SKB > 180 veya DKB > 110 Yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde hemen ilaç tedavisi Yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde hemen ilaç tedavisi - Serebrovasküler hastalık; iskemik inme, serebral hemoraji,tia > 3 RF OH, KBH evre 3 veya diyabet Semptomatik KVH, KBH evre >4 veya OH/RF leri-nin eşlik ettiği diyabet Yaşam tarzı değişiklikleri İlaç tedavisi gereksiz Yaşam tarzı değişiklikleri İlaç tedavisi gereksiz Yaşam tarzı değişiklikleri İlaç tedavisi gereksiz Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde ilaç eklenmesi Yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde ilaç tedavisi Yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde ilaç tedavisi Yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde ilaç tedavisi Yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde hemen ilaç tedavisi - Nabız Koroner basıncı kalp > hastalığı; 60mmHg (yaşlıda) MI, anjina, revaskülarizasyon, CABG SVH (EKG ve/veya EKO bulgusu) - Kalp Karotis yetmezliği duvar kalınlaşması (EF korunmuş (IMT>0.9 KY mm) dahil) veya plak Karotis-femoral Yaşam nabız tarzı değişiklikleri dalga hızı >10m/s Yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde Hedef <140/90 olacak - Periferik Ayak/brakiyal arter KB hastalığı indeksi <0.9 ilaç tedavisi şekilde ilaç tedavisi Düşük GFR (30-60 ml/dk/1.73m2) - Mikroalbuminüri GFR<30 olan kronik böbrek hastalığıve/veya proteinüri >300 mg/gün - İleri retinopati Yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde hemen ilaç tedavisi Yaşam tarzı değişiklikleri Hedef <140/90 olacak şekilde hemen ilaç tedavisi
DM + HT ve KILAVUZLAR Kılavuz Hedef (mmhg) JNC8 <140/90 İlaç Özellik Çalışmalar Tiyazid, ACEi, ARB, KKB İlk basamakta alfa veya blokerler kullanılmaz SHEP, Syst-Eur, UKPDS, ACCORD, VA Cooperative Trial, HDFP, SHEP, ALLHAT ESH2013 <140/85 ACEi, ARB İkili RAS blokajı önerilmiyor UKPDS,HOT, Schmieder (2007 Lancet), ACCORD, ALTITUDE ve ONTARGET CHEP2013 <130/80 ACEi, ARB Ek KV riski yoksa tiyazid veya nondihidropiridin KKB de öneriyor ADA2013 <140/80 ACEi,ARB NICE2011??
Anti-HT Tedavi Yeni DM İlişkisi
9. Serebrovasküler Hastalık ve Hipertansiyon Akut inme ve HT İnmenin akut dönemindeki KB tedavisi problemlidir. ESH 2013 (CHHIPS, ACCESS, SCAST çalışmaları) (3B) Akut inmede ilk haftada KB düşürücü tedavi ile araya girilmesi önerilmemektedir Bu öneri KB değerinden bağımsızdır Çok yüksek sistokik KB değerleinde klinik olarak karar verilmelidir AHA/ASA 2013 >220 /120mmHg ise ilk 24 saatte %15 düşürün (Class I; Level of Evidence C)
9. Serebrovasküler Hastalık ve Hipertansiyon Akut inme ve HT NICE İnme Kılavuzu (2008) Sadece aşağıdaki durumlar varsa anti-ht tedavi ver Hipertansif ensefalopati Hipertansif nefropati Hipertansif kalp yetersizliği/mi Aortik diseksiyon Preeklampsi/eklampsi İntraserebral kanama ile birlikte sistolik KB>200 mmhg Trombolitik düşünülen hastalar için KB <185/110 mmhg tutulmalıdır
9. Serebrovasküler Hastalık ve Hipertansiyon Geçirilmiş İnme veya SVA + HT ESH 2013 İnme veya TİA öyküsü olanlara SKB 140 159 mmhg arasında olsa bile başla (1B) Hedef<140/90mmHg olmalı (2B) Yaşlılarda hedef biraz daha yüksek tutulabilir (2B) Tüm anti-ht ilaç grupları inmenin önlenmesinde önerilebilir (1A) KKB biraz daha etkili gibi
10. İskemik Kalp Hastalığı ve HT ESH 2013 SKB>140mmHg de İKH ile KB arasında lineer ilişki vardır MI ların %25 i HT a bağlı kabul edilir (INTERHEART çalışması) Hedefler? İlaçla SKB<130mmHg indirilmesinin faydasına dair kanıt yok KB hedefleri konusunda direkt kanıt az HT hastasında yeni geçirilen MI sonrası beta bloker önerilmeli (1A) Diğer İKH hastalarında tüm anti-ht ler verilebilir (1A) Beta blokerler ve KKB ler anti-anjinal semptomatik etkili
11. Kalp yetersizliği/sol ventrikül disfonksiyonu ESH 2013 Kalp yetersizliği ve ciddi SV disfonksiyonunda Diüretik, beta-bloker, ACEi, ARB ve/veya mineralokortikoid RA önerilmeli (1A) EF korunmuşlarda grup farkına dair kanıt yok Tüm hastalarda sistolik KB < 140 mmhg olmalı Semptomatik tedavi Konjesyonda diüretik Kalp hız kontrolünde beta bloker
12.Gebelikte Hipertansiyon Sıklık %8 Kronik HT, gestasyonel HT, preeklampsi-eklampsi, kronik HT + preeklampsi Preeklampsi izleyen yıllarda HT gelişimi riskinin 4 kat arttırır Yaşam tarzı değişikliği Metabolik açıdan yakın takip
12.Gebelikte Hipertansiyon ESH 2013: Randomize kontrollü çalışma yok, otör görüşü var >160/110 mmhg ise antihipertansif tedavi başla Rutinde: Metildopa, labetolol ve nifedipin öneriliyor Acil preeklampsi tedavisi: iv labetolol, nitropurissid veya nitrogliserin infüzyonu öneriliyor beta bloker ve diüretik kullanımına dikkat etmek gerekiyor RAS blokajı önerilmiyor (aliskiren dahil) Bebek doğurma potansiyeli olan kadınlara da RAS blokajı önermiyor JNC 8: Özel bir öneri yok Emziren annelerde Metildopa, KKB, labetolol, propranolol güvenli Metoprolol, atenolol, ACE veya ARB güvenli değil Diüretikler süt üretimini azaltabilirler
13. Obstruktif Upku Apne (OUA) + HT OUA Noktürnal HT un ve non-dipping durumunun iyi bilinen bir sebebidir Yeni HT gelişme sıklığını artırdığına dair kanıtlar var KV ve tüm mortalitede artma gösterilmiş OUA-nme arasındaki ilişki ile ilişkilidir Dirençli HT hastaları OUA açısından taransın mı? Henüz güçlü kanıt yok CBAP Yeni HT sıklığı azalmış Var olan HT de AKBÖ değerlerine etkisi sınırlıdır (1 2mmHg azalma) >3 yıllık çalışmada CBAP ın KB azalmasına etkisi yok Özellikle kilo azaltılması önerilmeli (henüz kanıt yok) Daha iyi ve güçlü çalışmalara ihtiyaç var
2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Anti-HT Grupların Dikkatli kullanılması gereken durumlar
SKLERODERMA RENAL KRİZ Hastaların %50 sinde düşük düzeyde proteinüri mevcut olup, %10-15 inde renal kriz ortaya çıkar Kliniği malign hipertansiyon ile karışabilir Tedavide ilk seçenek ACEi iken tansiyonu kontrol altına alınamazsa tedavisine uzun etkili dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokeri eklenebilir
HİPERTANSİF HASTADA CERRAHİ GİRİŞİM Ciddi hipertansiyonu olan hastalarda(sistolik<180, diyastolik<110 mmhg) perioperatif kardiyak aritmiler,miyokard iskemisi,hemodinamik insitabilite artmıştır,kan basınçları yüksekse operasyon ertelenmelidir Preop. kan basıncı hedefi<140/90 mmhg İskemik kalp hastalığı olanlara perioperatif beta bloker verilmeli Postop. dönemde oral tedavi başlanamazsa ıv enalaprilat veya transdermal klonidin yararlı olabilir ACE/ARB operasyon günü alınması önerilmiyor
ESC/ESH 2007 Önerileri: Hangi Durumda, Hangi İlaç? ACE INH ARB KKB DİÜ BB SVH + + + Ateroskleroz + + Nefropati + + + Mikroalbuminüri + + + İnme + + + + + Post Mı + + + MI + + + Angina Pektoris + + Kalp Yetmezliği + + + + DM + + + ISH + + ESH-ESC Guidelines. J Hypertens 2007.
ESH 2013 Hedefleri-Kanıt Düzeyleri