Transplantasyona Hazırlık Verici Doç. Dr. Nurhan Seyahi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Joseph Murray, John Merrill Boston, 1954
Canlı vericiden böbrek nakli Tüm dünyada kadaverik böbrek sayısının yeterli seviyede olmaması nedenliye canlı vericilerden böbrek nakli yaygın olarak kabul görmektedir. ABD, İngiltere, Australya gibi ülkelerde canlı vericiden nakilller hızla artmaktadır
Yüzde Yeni nakillerde verici tipi 80 70 60 50 40 76 n=1164 30 20 24 10 0 Canlı Kadavra
Yüzde Yıllar içinde kadavradan nakil 40 35 30 25 20 21,3 34,3 37 oranları 29,6 27,8 25,6 26 30,5 29,5 21,1 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Yıl
Potasiyel problemler Cerrahi ilişkili problemler Uzun dönem fiziksel ve psikolojik problemler Ölüm
Canlıdan Böbrek Nakli YARAR ZARAR ALICI VERİCİ ÖNCE ZARAR VERME!
Canlıdan verici olma konusunda rehber ve konsensus bildirileri 1996 2010 yılları arasında Avustralya, İngiltere, ABD, Avrupa, Kanada 10 farklı metin
Bilgilendirme Bilgilendirme mutlaka ayrıntılı olarak yapılmalı ve mutlaka verici otonomisinden emin olunmalıdır. Pisikososyal değerlendirme etik standarların korunması için çok önemli olsa da bu konuda spesifik tavsiyeler mevcut değildir. Ayrıca verici psikilojisinin özel olarak değerlendirecek araçlar geliştirilmemiştir.
Hazırlık Alıcı ve vericiyi hazırlayan ekiplerin birbirinden ayrı olması tercih edilir
Verici farklı basamaklarda değerlendirilir İmmunolojik değerlendirme Hikaye / Fizik Muayene Biyokimya / Temel İnceleme Böbrek fonksiyonları Mikrobiyolojik inceleme Kanser taraması Özel testler Renal anatomi, renal damarlar
İmmunolojik değerlendirme Kan grubu HLA A: A: B: B: HLA A: B: (alıcı) A: B: Sonuç Tarih Not Cross-match Cross-match Cross-match DR: DR: DR: DR:
Anamnez Hipertansiyon var yok Tanı tarihi: Diyabet var yok Tanı tarihi: NSAID ilaç kullanımı var yok Süre: (yıl) Miktar: (adet/gün) Derin venöz tromboz var yok Tanı tarihi: Hemostaz bozukluğu var yok Tanı tarihi: Gebelikte diabet var yok Tanı tarihi: Taş düşürme hikayesi var yok Tanı tarihi: Hepatit var yok Tanı tarihi: Ailede böbrek hastalığı var yok Tanı tarihi: Böbrek travması var yok Tanı tarihi: Kanser var yok Tanı tarihi: Kalp hastalığı var yok Tanı tarihi: Akciğer hastalığı var yok Tanı tarihi: Ameliyat var yok Tanı tarihi:
Fizik Muayene Aritmi var yok Not: Kardiak üfürüm var yok Ödem var yok Ekspiumda uzama var yok Not: Kesintili ek ses var yok Kesintisiz ek ses var yok Karın muayenesinde patoloji var yok Not: Periferik LAP var yok Not: Döküntü, skar, cilt lezyonu Diğer fizik muayenede patoloji var yok Not var yok Not:
Böbreklerin değerlendirilmesi Böbrek fonksiyonu (GFR) Proteinüri Mikroalbuminüri Mikroskopik hematüri Böbrek anatomisi
Böbrek fonksiyonu Rehber Kontrendikasyon CARI (Avustralya yeni Zenlanda) <80ml/dk/1.73m 2 BTS <80ml/dk/1.73m 2 (40 yaş) <50ml/dk/1.73m 2 (80 yaş) Amsterdam formu <80ml/dk/1.73m 2 EAU EBPG Kuzey Amerika (CCDT) veya normalin 2 SD altı Yaş için normalin altında Yaş için normalin altında Genel tavsiyeler OPTN / ONUS <80ml/dk/1.73m 2 AST Tavsiye belirtilmemiş
Böbrek fonksiyonu Genel konsensus kreatinin klirensinin >80ml/dl/1.73m 2 nin üstünde olmasıdır İzotopik yöntemde ise alt sınır 70ml/dk/1.73m 2 olarak kabul edilebilir Yaşlı hastalarda 40ml/dk/1.73m 2 +(80-nefrektomi yaşı)/0.73 formülü ile kabul edilebilir minimal GFR hesaplanabilir Living donor kidney transplantation, Gaston RS, 2005
Proteinüri / Mikroalbuminüri Rehber Proteinüri Mikroalbuminüri CARI (Avustralya yeni Zenlanda) >300 mg/gün (P/K oranı)>30 mg/mmol/spot >30 mg/gün Kıta Avrupası BTS Relatif kontrendikasyon Tavsiye belirtilmemiş Amsterdam formu >300 mg/gün Tavsiye belirtilmemiş EAU >300 mg/gün Relatif kontrendikasyon EBPG >300 mg/gün Tavsiye belirtilmemiş Kuzey Amerika (CCDT) Tavsiye belirtilmemiş Tavsiye belirtilmemiş OPTN / ONUS >300 mg/gün Tavsiye belirtilmemiş AST >150-200mg/gün >30 mg/gün
Proteinüri ve mikroalbuminüri Genel konsensus proteinürinin>300 mg/gün mikroalbuminürinin >30 mg/gün olmasının nakil için uygun olmadığıdır
Böbrek fonksiyonu ve proteinüri pratik uygulama 24 SAATLİK İDRAR 1. 2. 3. Tarih İdrar miktarı Kan kreatinini (mg/dl) Total idrar kreatinini/kg* Kreatinin klirensi (ml/dk)** Albuminüri (mg/gün)** Proteinüri (mg/gün)** *<15mg/kg eksik toplama >25mg/kg fazla toplama ** Toplama kusuru olmayan 2 tetkikte Klirens<80ml/dk, Albuminüri>30mg/gün, Proteinüri>300mg/gün ise patolojik Kadın vericilerde genital akıntı nedeniyle yüksek ölçülen proteinüri pratikte sorun yaratabilir. Böyle hastalarda uygun tedavi sonrası proteinürinin tekrar değerlendirilmesi önemlidir.
Özel yöntemler ile GFR tayini Sintigrafik olarak GFR tayini (plazmadan eksilme hızına göre) Endikasyonlar Tutarsız, şüpheli kreatinin klirensi ölçümleri var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: Klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç: Sintrigrafik olarak her böbreğin separe GFR tayini Endikasyonlar Böbrekte skar ile uyumlu görüntü var yok Böbrekler arasında anlamlı (2cm) boyut farkı var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: Klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç:
Hematüri Rehber CARI (Avustralya yeni Zenlanda) Kıta Avrupası BTS Amsterdam formu EAU EBPG Kuzey Amerika (CCDT) OPTN / ONUS AST Kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon
Hematüri tarama İDRAR TAHLİLİ 1. 2. 3. Tarih Ph Dansite Glu Alb Eritrosit * Leukosit * * 2 tetkikte >3 ise patolojik
Hematüri yaklaşım Anamnez, idrar sitolojisi Sistoskopi Ultrasonografi, IVP Renal biyopsi Living donor kidney transplantation, Gaston RS, 2005
Hematüri yaklaşım Vericide hematüri varsa aşağıdaki incelemeler sırası ile yapılır. Patoloji saptanırsa verici olarak kabul edilmez. USG, BT anjio ve ürografi, sitoloji 24 saatlik idrarda kalsiyum ve ürik asit Sistoskopi Renal biyopsi
Böbrek Anatomisi Rehber CARI (Avustralya yeni Zenlanda) BTS Amsterdam formu EAU EBPG Kuzey Amerika (CCDT) OPTN / ONUS AST Değerlendirme 16 veya daha fazla kesitli BT MRI, Spiral BT, <14 mm ana renal arter damarı MRI, Spiral BT Renal kist, obstrüksiyon, > 1cm taş, çift üreteral sistem, birden çok damar Renal kist, 3 veya daha fazla arter Relatif kontrendikasyon CT anjio, MR anjio Anjiografi, multipl renal arter, erken arter dallanması, kısa renal arter
Renovasküler hastalık Rehber CARI (Avustralya yeni Zenlanda) Kıta Avrupası BTS Amesterdam formu EAU EBPG Kuzey Amerika (CCDT) OPTN / ONUS AST Değerlendirme Relatif kontrendikasyon Kontrendikasyon Kontrendikasyon Tavsiye belirtilmemiş Tavsiye belirtilmemiş Tavsiye belirtilmemiş Relatif kontrendikasyon Kontrendikasyon
Tıbbi değerlendirme Obesite Diyabet Hipertansiyon Kardiovasküler hastalık Malignite İnfeksiyonlar Özel durumlar
Obesite Rehber Değerlendirme CARI (Avustralya yeni Zenlanda) BMI >30 Kıta Avrupası BTS BMI >30-35 Amesterdam formu BMI >35 EAU İdeal kilonun %30 üstünde olma EBPG Tavsiye belirtilmemiş Kuzey Amerika (CCDT) BMI >35 OPTN / ONUS BMI >35 AST Relatif kontrendikasyon
Obesite Cerrahi morbidite artmakta Metabolik sendromun önemli bir bileşeni Hipertansiyon, diyabet kardiovasküler hastalık ve proteinüri için önemli bir risk faktörü
Diyabet Rehber Değerlendirme CARI (Avustralya yeni Zenlanda) AKŞ 2 kere >110-126 mg/dl; OGTT 2 saat >140 mg/dl; gestasyonel diyabet Kıta Avrupası BTS AKŞ 2 kere >110-126 mg/dl; OGTT 2 saat >140 mg/dl Amsterdam formu EAU EBPG Kuzey Amerika (CCDT) OPTN / ONUS AST AKŞ 2 kere >126 mg/dl; OGTT 2 saat >200 mg/dl; gestasyonel diyabet kontrendike kontrendike kontrendike OGTT 2 saat >140mg/dl Relatif kontrendikasyon
Diyabet değerlendirme OGTT Endikasyonlar BMI >30 kg/m 2 var yok AKŞ >100 mg/dl var yok Birinci derece yakınında tip 2 DM var yok Anamnezde gestasyonel diyabet var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi Klinik olarakanlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç: Diabetes Mellitus Bozulmuş glukoz toleransı veya Bozulmuş açlık glukozu o Birinci derecede akrabada tip 2 DM o Obesite (BMI>30) o Gestasyonel DM DSO 2011 HbA1c >6.5 g/dl diyabet tanısı
Hipertansiyon Rehber Değerlendirme CARI (Avustralya yeni Zenlanda) >140/90 üç ölçümde Kıta Avrupası BTS >140/90 üç ölçümde Amsterdam formu >140/90 EAU Kontrolsüz hipertansiyon EBPG Kontrolsüz hipertansiyon Kuzey Amerika (CCDT) >140/90 üç ölçümde OPTN / ONUS >130/85 (50 yaş altı) AST >140/90
Hipertansiyon Tansiyon holteri Endikasyonlar Ofis kan basıncı >140/90 mmhg var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç: Uyanık ortalama TA: (normal <135/85 mmhg) Uykuda ortalama TA: (normal <120/75 mmhg) Hipertansiyon o <50 yaş o Son organ hasarı olması (mikroalbuminüri, göz dibi bulgusu, sol ventrikül hipertrofisi) Kombine ilaç tedavisi ihtiyacı
Kardiovasküler hastalık Rehber CARI (Avustralya yeni Zenlanda) Kıta Avrupası BTS Amesterdam formu EAU EBPG Kuzey Amerika (CCDT) OPTN / ONUS AST Kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Kalp hastalığı Mutlak kontrendikasyon Relatif kontrendikasyon Koroner arter hastalığı Relatif kontrendikasyon
Kardiovasküler değerlendirme Telekardiografi (KTI belirtiniz) EKG Ekokardiografi Endikasyonlar Anamnezde senkop, başdönmesi, çarpıntı veya nefes darlığı var yok Fizik muayenede üfürüm var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç: Ritm holteri Endikasyonlar Anamnezde senkop, başdönmesi veya çarpıntı var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: Ritm holterde klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç:
Kardiovasküler değerlendirme Efor testi* Endikasyonlar İleri yaş (erkek >55, kadın >65) var yok Sigara anamnezi var yok Ailede erken koroner arter hastalığı (erkek <55, kadın <65) var yok Anamnezde hipertansiyon var yok EKG de sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğu, ST-T anomalisi var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi Klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç: *Klinik gerekliliğe göre miyokart perfüzyon sintigrafisi de çekilebilir
Önceki Malignite Rehber CARI (Avustralya yeni Zenlanda) Kıta Avrupası BTS Amesterdam formu EAU EBPG Kuzey Amerika (CCDT) OPTN / ONUS AST Kontrendikasyon Tavsiye yok Meme, malign melanom, sarkom ve 10 yıldan kısa tüm maligniteler Melanom, testis kanseri, renal cell, koriyokarsinom, hematolojik malignitei bronş kanseri, meme kanseri, monoklonal gammopati, tüm <10 yıl kanserler Yakın zamanlı tüm maligniteler Tavsiye yok Tavsiye yok Geç nüks edebilen yakın zamanlı maligniteler Relatif kontrendikasyon
Malignite öyküsü Melanom Renal veya ürolojik Koryokarsinom Hematolojik Gastrointestinal Akciğer Meme Monoklonal gammopati Kesin kür olmamış (10 yıl) veya onkolojiden onay almamış tüm diğer maligniteler
Güncel Malignite Rehber CARI (Avustralya yeni Zenlanda) Kıta Avrupası BTS Amesterdam formu EAU EBPG Kuzey Amerika (CCDT) OPTN / ONUS AST Kontrendikasyon Tavsiye yok Düşük gradeli melanom dışı deri kanseri ve uterus servixinde in sitü karsinom dışı tüm kanserler Düşük gradeli melanom dışı deri kanseri dışındaki tüm knaserler Kontrendikasyon Kontrendikasyon Tavsiye yok Kontrendikasyon Kontrendikasyon
Kanser taraması Kolonoskopi (5 yıl) Endikasyonlar GGK (+) var yok >50 yaş ve ailede kolon kanseri hikayesi var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: Klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç: Güncel rehberler 50 yaş üstü herkezde 10 yılda bir kolonoskopi önermekte PSA ve prostat muayenesi (1 yıl) Endikasyonlar >50 yaş var yok >45 yaş ve ailede prostat kanseri hikayesi (+) var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: Klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç:
Kanser taraması Mamografi Endikasyonlar Ailede meme kanseri hikayesi var yok >40 yaş var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: Klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç: Servikal smear ve jinekolojik muayene Endikasyonlar Ailede serviks kanseri hikayesi var yok >21 yaş (cinsel ilişkisi olan kadınlarda) var yok İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: Klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç:
Verici ve allograf ile geçebilecek infeksiyonlar Gram (+) / Gram (-) bakteriler Mikobakteriler Toxoplazma Strongyloides HIV, CMV, HBV, HVC, HSV, VZV, EBV Batı Nil virüsü Mantarlar Candida, Criptokokus, Histoplasma, Aspergillus Sıtma
Enfeksiyon açısından değerlendirme Tarih: HBsAg Pozitif Negatif Anti HBs Pozitif Negatif Anti HCV Pozitif Negatif Anti HBc Pozitif Negatif Anti HIV Pozitif Negatif RPR Pozitif Negatif Rose Bengal Pozitif Negatif CMV IgM Pozitif Negatif CMV IgG Pozitif Negatif EBV IgM Pozitif Negatif EBV IgG Pozitif Negatif Toxoplazma IgM Pozitif Negatif Toxoplazma IgG Pozitif Negatif İdrar Kültürü Tarih: Üreme: Var Yok Kontaminasyon Bakteri: Koloni sayısı: Tedavi: Tarih: Üreme: Var Yok Kontaminasyon Bakteri: Koloni sayısı: Tedavi: Tarih: Üreme: Var Yok Kontaminasyon Bakteri: Koloni sayısı: Tedavi:
HIV Tüm rehberlerde mutlak kontrendikasyon olarak belirtilmiş
HBV HCV Rehber CARI (Avustralya yeni Zenlanda) Kıta Avrupası BTS Amesterdam formu EAU EBPG Kuzey Amerika (CCDT) OPTN / ONUS AST Kontrendikasyon Tavsiye yok Kontrendike Rölatif kontrendikasyon Rölatif kontrendikasyon Rölatif kontrendikasyon Tavsiye yok Kontrendike Relatif kontrendikasyon
Böbrek taşı kontrendikasyonlar- Metabolik anomali (hiperkalsiüri, hiperüricemi, cistinüri, hiperoksalüri, hiperfosfatemi, hipositratüri, metabolik asidoz, tekrar eden İYE) Nefrokalsinozis Bilateral taş >1.5 cm tek taş
Böbrek Taşı Kontrendikasyon kısmındaki şartlar yoksa ve ancak aşağıdaki şartlar mevcutsa verici kabul edilebilir, Sadece bir kere taş düşürmüş olmak 10 yıldır inaktif taş hastalığı Güncel incelemede taş varsa 5 yıl içinde %50 ihtimalle 2. taş oluşma riskini bilmeli ve kabul etmeli Metabolik anormali olmaması (kontrendikasyonlar kısmında belirtilen) Taş açısından yıllık takip yapılabilecek olması
Alıcıda etyoloji polikistik böbrek hastalığı ise (veya vericide kist saptanırsa 30 yaşından küçük akrabalar kabul edilmemeli Kist varlığı tercihen BT ile araştırılmalı Polikistik böbrek tanı kriterleri 15-39 yaş toplam 3 veya fazla kist 40-59 yaş her böbrekte 2 veya fazla kist 60 yaş üstü her böbrekte 4 veya fazla kist
Alıcıda etyoloji SLE ise Vericide SLE ve antifosfolipid bulguları sorgulanmalı Vericide FANA testi negatif olmalı
Alıcıda etyoloji Alport sendromu ise Hematüri olmayan akrabalar kabul edilebilir Göz muayenesi yapılmalı ve sensorinöral işitme kaybı araştırılmalı Kadınlarda taşıyıcı olma riski ve ilerdeki çocuklarında Alport gelişme riski olabileceği belirtilmeli
Alıcıda etyoloji vezikoüreteral reflü ise Enürezis veya İYE hikayesi varsa vericiden voiding sistoüreterografi istenmeli
Çoçuk doğurabilecek vericiler Mutlaka B-HCG bakılmalı, (gebe olmamalı) İleride gebelik için olumsuz etki beklenmiyor, ancak uzun dönem renal prognoz hakkında bilgi yok. Artmış gebelik sırasında hipertansiyon riski
Verici olmak için başlıca kontrendikasyonlar Tromboz veya emboli hikayesi Antikoagülan kullanımı Psikiatrik kontrendikasyon Koroner arter hastalığı Semptomatik kalp kapak hastalığı Böbrekte morfolojik anomali Periferik vasküler hastalık Cross match pozitifliği
Verici olmak için başlıca kontrendikasyonlar Böbrek taşı Malignite öyküsü Diabetes Mellitus GFR<80ml/dk/1.73 m 2 sintigrafik yöntemle ise <70ml/dk/1.73m 2 (gençlerde daha yüksek) Proteinüri >300 mg/gün Albuminüri >30mg/gün
Verici olmak için başlıca kontrendikasyonlar HIV, HBV, HCV enfeksiyonu Hipertansiyon Orta ağır akciğer hastalığı
Tıbbi karara karşı verici otonomisi Böbrek verilmesi olmak için vericinin oluru ve otonomisi gerekli ancak yeterli değildir. Tıbbi değerlendirme ve mutabakat temeldir. Vericinin otonomisi, tıbbi değerlendirme ve hükmün üstünde değildir.
Canlıdan Böbrek Nakli YARAR ZARAR ALICI VERİCİ ÖNCE ZARAR VERME!
Kaynaklar 1- Gaston R, Wadstrom J. Living donor kidney transplantation. Taylor amd Francis, 2005 2-Delmonico FL, Dew MA. Living donor kidney transplantation in a global enviroment. Kidney Int. 2007; 71, 608-614 3-Pham PCT, Wilkinson AH. Pham PTT. Evaluation of the potential living kidney donor. Am J Kidney Dis. 2007; 50, 1043-1051 4-Davis CL, Delmonico FL. Living-donor kidney transplantation:a review of the current practices for the live donor. J Am Soc Nephrol 2005;16, 2098-2110 5-The ethics commitee of the transplantation society The consensus statement of the Amesterdam forum on the care of the live kidney donor. Transplantation 2004; 78, 491-492 6-The organ procurement and transplantation network. Living kidney donor evaluation guidelines 7- United kingdom guidelines for living donor kidney transplantation, 2000 8-Tong A, et al. Screening and Follow-up of living kidney donors: A systematic review of clinical practice guidelines