İnsizyonel Ektopik Gebeliğin Doğru Yönetimi Nasıl Olmalıdır? Doç. Dr. Bülent Yılmaz İzmir Katip Çelebi Üni. Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Tepecik Eğitim Araş. Hast. Tüp Bebek Ünitesi 12. Zekai Tahir Burak Günleri, 13 Kasım 2015, Ankara
Ektopik Gebelik Tanım Blastokistin endometrium dışında herhangi bir yere implantasyonu Prevalans ~ % 1-2 Klinik Önemi Hala maternal mortalitenin önemli nedenlerinden biridir (% 5)
* Nadir görülen ektopik gebelikler: Heterotopik gebelik, Servikal gebelik, Kornual gebelik, Ovarian gebelik, Abdominal gebelik, Sezaryan skar gebeliği
Sezaryen Skar Gebeliği (SSG) Tanım: Sezaryen/histerotomi skar yerinde ektopik gebelik olması Prevalans: 1/2000 gebelik (Ektopik gebeliklerin % 5 i) Patofizyoloji: Skar yerindeki kama şeklindeki bir defekt veya mikrofistülden embriyonun göçü Risk Faktörleri: IVF, D/C, Adenomyozis, Elle halas (Sezaryen sayısından bağımsızdır) Tip: SSG-1 (Ekzojen) ve SSG-2 (Endojen) Valley et al., Obstet Gynecol 1998 Lee et al., Hum Reprod 1999 Vial et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Marchiole et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Rotas et al., Obstet Gynecol 2006
SSG Tanı: USG de; Uterin kavitede fetoplasental yapıların olmaması Skar bölgesinin bir kitle ile genişlemesi Uterus ön duvarının dışa doğru çıkması Mesane ve gebelik kesesi arasında myometrium olmaması Doppler: anterior myometriumun devam etmemesi (sagital kesit) MRG ve H/S de kullanılabilir Vial et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Armstrong et al., Obstet Gynecol 2003 Shih JC. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Ofili-Yebovi et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Deans et al., Fertil Steril 2010 Timor-Tritsch et al., Am J Obstet Gynecol 2012
6 hafta Sezaryen Skar Gebeliği (Abd. USG) Retrofleksed uterus (U) Mesaneyi (B) deforme eden gebelik kesesi (Ok) http://www.uptodate.com/contents/cesarean-scar pregnancy
6 hafta Sezaryen Skar Gebeliği (TV USG) Etrafında myometrium olmayan gebelik kesesi (Ok) Boş endometrial kavite (Üçgen) http://www.uptodate.com/contents/cesarean-scar pregnancy
SSG Tedavi: Altın standart bir tedavi yöntemi yoktur Tedavi hastanın kliniğine göre düzenlenir Hemodinamik stabilite! Gebelik haftası! Fertilite kaygısı!
SSG Tedavi Alternatifleri: ~ 30 tedavi yöntemi Yayınlar vaka serisi şeklinde En sık kullanılan 5 tedavi yöntemi (~ Kopmli. oranı) (1972 2011; 751 vaka): 1. Mtx (% 60) 2. D/C (± kombine) (% 60) 3. UAE (± kombine) (% 45) 4. H/S veya L/S (± kombine) (% 20) 5. Lokal Mtx veya KCl (% 10) Timor-Tritsch et al., Am J Obstet Gynecol. Review. 2012
SSG Tedavi Alternatifleri: Ekspektan yaklaşım Erken gebelik haftası βhcg < 1000 miu/ml βhcg seviyesinde azalma
SSG Tedavi Alternatifleri: Metotreksat
2000 2013, Çin Grup 1 (n=22): Mtx (USG eşliğinde kese içerisine, 1mg/kg) Grup 2 (n=8): Mtx (im) Grup 3 (n=4): Mtx ia Sonuç: Grup 1 ve grup 3 daha etkili
2008 2013, Çin RKÇ Grup 1 (n=52): Mtx (USG eşliğinde kese içerisine, 50 mg/m 2 ) Grup 2 (n=52): Mtx (im, 50 mg/m 2 ) Sonuç: İki metod da etkili fakat Grup 2 de daha hızlı iyileşme
SSG Tedavi Alternatifleri: Dilatasyon Küretaj
2009 2013, Çin 21 Endojen (SSG-2) vaka Myomerium ön duvar 0.5 mm Sadece D/C (Abd. USG eşliğinde) % 100 başarı Komplikasyonsuz 19 vaka, 16 (% 85 başarı), 3 vaka kanama... Polat et al., JMFNM, 2015 30 vaka, komplikasyonsuz. Li et al., Chinese Med J 2011 4 vaka, komplikasyonsuz Bayoglu Tekin et al., Arch Gynecol Obstet 2014 1 vaka, komplikasyonsuz.... Arslan et al., Int J Gynecol Obstet 2004 3 vaka (II. Trmstr), 2 histerektomi + 1 hematoma... Dickerhoff et al., J Reprod Med 2015
SSG Tedavi Alternatifleri: Transvaginal histerotomi Minimal invaziv Rutin cerrahi yöntem Ekstra ekipman gerektirmiyor Düşük maliyetli Kısa taburculuk süresi Ucuz Güvenli Etkili İlk veya 2. seçenek (Mtx veya UAE başarısızlığı sonrası) olabilir
2009-2013 Housten, USA 40 SSG vakası Adrenalin solu. (1.5 μg/ml; 10 20 ml) submukozal (hidrodiss. + hemostaz)
Huanxiao et al., Gynecol Surg 2015
SSG Tedavi Alternatifleri: Kombine yaklaşım
2008 2012, Çin Grup 1 (n=14): Laparotomi Grup 2 (n=15): Mtx + UAE Sonuç: Kanama, skar iyileşmesi, hastanede kalış süresi Grup 1 de anlamlı olarak daha iyi
2005 2010, Çin Grup 1 (n=25): (Mtx ia+ UAE )+ 2 gün sonra (L/S + H/S) Grup 2 (n=33): (Mtx ia+ UAE) + 2 gün sonra D/C Sonuç: Kanama, gebelik dokusu uzaklaştırma, hastanede kalış süresi Grup 1 de anlamlı olarak daha iyi
2008 2013, Çin RKÇ Grup A (n=33): UAE + H/S Grup B (n=33): UAE + D/C Sonuç: Benzer
2012 2014, Çin 6 vaka Geçici L/S uterin arter ligasyonu + Vakum aspirasyon Sonuç: Başarılı
Sonuçlar SSG prevelans: 1/2000 Şiddetli kanama ile seyredebilen ciddi bir hastalık Mutlaka yakın takiple tedavi edilmeli Çok farklı tedavi seçenekleri mevcut fakat altın standart tedavi yok (Mtx, UAE, D/C, H/S, L/S) Çalışmalar vaka sunumu ve serilerine dayanmakta Tedavi hastanın fertilite istemi, gebelik haftası ve hemodinamik duruma göre kişiselleştirilmeli
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER