KOAH ta Göğüs Fizyoterapisi

K O N U I V F İ Z Y O T E R A P İ - R E H A B İ L İ T A S Y O N Y A K L A Ş I M L A R I B Ö L Ü M 14 Semiramis Özyılmaz H. Nilgün Gürses KOAH ta Göğüs Fizyoterapisi Tıptaki tüm gelişmelere rağmen hâlâ mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri pulmoner hastalıklardır. Akciğerlere bağlı yetersizlik ve ölüme neden olan en yaygın pulmoner hastalık ise kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır (KOAH). 1,2 KOAH; kronik bronşit ve amfizeme bağlı kronik, irreversibl ve progresif hava akımı kısıtlanması olarak tanımlanmaktadır. Hava akımı kısıtlanması kısmen reversibl olabilmekte ve bronş hiperreaktivitesi ile birlikte bulunabilmektedir. 3-5 KOAH kişinin sağlık durumunu ve yaşam kalitesini ileri derecede bozan, toplumun ekonomik seviyesini aşağıya çeken önemli bir sağlık sorunudur. 6 Bu hastalığın en belirgin semptomları öksürük, balgam çıkarma ve efor dispnesidir. 4.7.8 Bu semptomlar siliar yapının bozulması ve mukus hiperaktivitesi sonucu meydana gelir ve KOAH ın klinik seyrinde önemli bir rol oynar. 9 Hastanın dispne nedeniyle fiziksel performansı azalır, yeterli ventilasyonu sağlayabilmek için yardımcı solunum kaslarını aşırı derecede kullanmaya başlar ve kas iskelet sisteminde kötü kullanmaya bağlı hareket kısıtlılıkları gelişir. Bu durum akciğerlerin alt bölgelerinde sekresyon birikimine neden olur, diyafram hareketi azalır. Sonuç olarak hastanın günlük yaşam aktiviteleri negatif yönde etkilenmeye başlar. 8 KOAH tedavisinde uygulanan genel yaklaşımların başında ilaç ve oksijen tedavisi gelir. Ancak KOAH olan hastada sağlıklı yaşam biçiminin korunması ve sürdürülmesi için solunum eğitimi, göğüs fizyoterapisi, egzersiz eğitimi, sigaranın bırakılması, diyet desteği gibi rehabilitasyon yaklaşımlarına gereksinim vardır. 10 Pulmoner rehabilitasyon (PR) hastayı hayatı boyunca solunumsal yetersizliğinin izin verdiği ölçüde en yüksek fonksiyonel kapasiteye çıkarmayı amaçlayan multidisipliner bir programdır. 6,11,12 KOAH ta PR programlarının en önemli komponentlerinden biri olarak bilinen fizyoterapi rehabilitasyon yaklaşımları ise çok çeşitlidir. Bunlar kitabın farklı bölümlerinde detaylı olarak anlatılmaktadır. Bu bölümde ise fizyoterapi rehabilitasyonun solunum kapasitesi ve ventilasyonu artırma amacıyla verilen solunum egzersizlerin- 166

167 Semiramis Özyılmaz H. Nilgün Gürses den, dispneyi azaltmak ve solunum kaslarının etkinliğini artırmak amacıyla yaptırılan gevşeme egzersizleri, solunum kontrolü ve eğitiminden bahsedilecektir. Ayrıca sekresyonların atılmasına yardımcı olmak için uygulanan ve klasik olarak göğüs fizyoterapisi diye bilinen teknikler anlatılacaktır. Solunum Egzersizleri KOAH lı hastalarda göğüs kafesinin yapısı değişmiştir. İnspiratuar ve ekspiratuar yardımcı kaslar bu değişiklikten etkilenir ve kasıldıklarında daha düşük güç oluştururlar. Aynı şekilde diyafram kasının liflerinin kimyasal ve fiziksel yapısı etkilenmiştir. Aşırı havalanma, artan rezidüel volüm diyaframın yukarı doğru itilmesine neden olur. Diyafram düzleşir, bu kötü pozisyon ventilatuar pompanın ciddi yetersizliğine neden olur ve dispne gelişir. 13 Bu olumsuz faktörleri iyileştirmede solunum egzersizlerinin rolü büyük olduğu için solunum egzersizleri göğüs fizyoterapisinde önemli bir yere sahiptir. Solunum egzersizlerinin verilme amaçları: 14 1. Dispneyi azaltmak 2. Ventilasyonu artırmak 3. Solunum kaslarının kuvvet ve dayanıklılığını artırmak 4. Toraks mobilitesini artırmak 5. Solunum frekansı ve paternini düzeltmek 6. Atelektazi oluşumunu önlemektir. Büzük Dudak Solunumu ( Pursed-lip Solunum) Hastadan burun yoluyla aldığı havayı dudaklarını büzerek 4 ile 6 saniye içinde ağız yolu ile vermesi istenir (Bakınız Bölüm 9: Şekil 1). Yavaş ve uzun ekspirasyonla dinamik hava yolu kollapsı önlenerek hava yolunun pozitif basınçla açık tutulması sağlanır. Bu uygulama ile solunum frekansını azaltıp solunum derinliğini artırmak ve alveolar ventilasyonu geliştirerek solunum işini azaltmak mümkündür. Büzük dudak solunumu; 15,16 1. Tidal volümün artmasını 2. Arteryel oksijen düzeyinin artmasını 3. Solunum frekansının azalmasını 4. Arteryel karbondioksit düzeyinin azalmasını sağlar. Büzük dudak solunumu sırasında solunum siklusu boyunca göğüs kafesi ve yardımcı solunum kas aktivitesinin arttığı, ekspirasyon sırasında ise karın kaslarının aktivitesinin arttığı, solunum işinin ve hızının azaldığı, oksijen satürasyonunun arttığı, dispne algılamasının azaldığı belirtilmiştir. 16 Altmış dokuz KOAH hastasında egzersiz

BÖLÜM 14 KOAH ta Göğüs Fizyoterapisi 168 sırasında büzük dudak solunumunun etkisi incelendiğinde büzük dudak solunumu ile yapılan yürüme testi sonrasında solunum frekansı daha düşük ve toparlanma süresi daha kısa bulunmuştur. 17 Diyafragmatik Solunum Diyafragmatik solunum için hasta sırtüstü yatar, dizlerin altına bir yastık konur. Bir el karnın üstünde, diğer el üst göğüs üzerine yerleştirilir. Hasta karnına nefes alınca diyafram kasılıp düzleşir; hava içeri girdiğinde karın bölgesi yukarı doğru, alt kostalar ise yana doğru hareket eder. Dudakları büzerek nefes verirken karnın içeri çöktüğü hissedilir. Bu egzersiz günde 2 ya da 3 defa en azından 20 dakika tekrarlanmalıdır (Şekil 1). Diyafragmatik solunum; 14 1. Solunum frekansının azalmasını 2. Dakika ventilasyonunun azalmasını 3. Tidal volümün artmasını sağlar. Segmental Solunum (Lokal Ekspansiyon) Egzersizleri Göğüs duvarının uygun bölgelerine basınç uygulayarak proprioseptif uyarıdan yararlanarak bu bölgelerin daha iyi ekspanse olması sağlanır. Apikal, bilateral ve ünilateral bazal ekspansiyon ve posterior bazal ekspansiyon egzersizleri olarak bilinir (Resim 1). Segmental solunum egzersizleri; 1. Alveolar ventilasyonun artmasını 2. Oksijenasyonun artmasını sağlar. 19 Şekil 1 Diyafragmatik solunum 18

169 Semiramis Özyılmaz H. Nilgün Gürses Resim 1 Unilateral bazal ekspansiyon egzersizi Maksimum İnspiryumda Tutma Solunumu Maksimal inspirasyonun yaklaşık 3 sn. sürdürüldüğü solunum egzersizleridir. Oksijenasyonu düzeltir ve solunum hızını azaltır. 19 İnsentif Spirometre İnsentif spirometre görme geribildirim etkisinden yararlanılarak hastanın derin nefes alıp maksimum inspirasyonu sürdürebilmesini sağlayan bir alettir (Resim 2). 20,21 Derin inspirasyon ile akciğerlerin iyi ekspanse olmasını, sekresyonların mobilize edilmesini, öksürük refleksinin uyarılmasını sağlamak için kullanılabilir. 22 Normal ekspirasyon sonrası aletin ağızlığından yavaş ve derin nefes alınır, maksimum inspirasyonda iken Resim 2 İnsentif Spirometre

BÖLÜM 14 KOAH ta Göğüs Fizyoterapisi 170 en az 5 sn nefes tutulur sonra ağızlık çıkarılarak normal ekspirasyon yapılır. 20,21 Genellikle pre- ve post-operatif dönemlerde hastaları desteklemek, 23 atelektazi riskini önlemek ya da gelişmiş atelektaziyi tedavi etmek amacıyla klinikte pratik olarak uygulanır. 24 Ucuzdur, hastalar tarafından rahat kullanılır ve iyi tolere edilir. 20 İnsentif spirometre kullanımı ile KOAH lı hastalarda yaşam kalitesinin arttığı ve arteriyal kan gazlarının düzeldiği görülmüştür. 22 Solunum İşinin Azaltılmasına Yönelik Teknikler KOAH lı hastalarda tüm medikal tedaviye rağmen ortaya çıkan en önemli sorunlardan biri solunum sıkıntısı ve aktivite kısıtlanmasıdır. Bu durum hastalarda fonksiyonel kayba ve yaşam kalitesinin bozulmasına yol açar. KOAH lı hastalarda solunum işi için gerekli enerjinin artmış olması günlük yaşam aktivitelerinde çok az bir enerji ile idare etmek zorunda kalmalarına neden olmaktadır. Bu kısır döngüyü ortadan kaldırmak veya azaltmaya çalışmak ve hastada sağlıklı yaşam biçiminin korunması ve sürdürülmesi için hastaya solunum kontrolünü öğretmek, gevşemeyi sağlayarak solunum işini azaltmak gerekmektedir. 10 Solunum Kontrolü Solunum kontrolü göğsün alt kısmını kullanarak nefes alıp verme şeklinde tanımlanabilir. Bu teknik KOAH lı hastalarda özellikle akut atak sırasında nefes darlığının azaltılmasında önemli rol oynar. Minimal çaba gereklidir. Omuzlar ve göğsün üst kısmı gevşek iken, hasta kendi solunum hızında ve tidal volümle normal bir solunum yapar. Solunum kontrolü sırtüstü, yüksek yan yatış pozisyonlarında ve otururken çalışılmalıdır. Daha sonra solunum kontrolü KOAH lı hastaların günlük yaşam aktivitelerine uyarlanmalıdır (Şekil 2). Hasta inspirasyon ve ekspirasyon süresini 1:2 oranında tutmalıdır. 18,19,25,26 Gevşeme Egzersizleri Hasta omuzların gevşek bırakıldığı pozisyonlarda durma yönünde desteklenmelidir. Hasta aşağıdaki gevşeme pozisyonlarından birine yerleştirilerek kontrollü diyafragmatik solunum yapması için teşvik edilir (Bakınız Bölüm 9: Şekil 2). Bu pozisyonlar şunlardır: - Yüksek yan yatış - Sırtüstü yüksek yatış - Kollar destekli sandalyede öne doğru oturma - Masadan destek alarak öne doğru oturma - Önden veya arkadan destek alarak ayakta durma. 18,19,25,26

171 Semiramis Özyılmaz H. Nilgün Gürses Şekil 2 Solunum kontrolü 18 KOAH lı hastalarda öne eğilme pozisyonu oldukça yararlıdır. Kollar destekli öne eğilme pozisyonu torakal kafesin elevasyonuna izin vererek yardımcı solunum kaslarını rahatlatır. Baş destekli öne eğilme pozisyonu yardımcı boyun kaslarının inspirasyona yardım etmesini sağlar. 27 Gevşeme egzersizlerinin KOAH hastalarında kalp hızı, solunum frekansı, anksiyete ve dispne skorlarında azalmaya neden olduğu ve solunum frekansındaki azalmanın anlamlı olduğu saptanmıştır. 28 Mekanik-Ventilatuar Destek KOAH lı hastalarda akut veya kronik durumlarda mekanik destek, kan gazlarında ve ventilasyonda düzelme, inspiratuar kasların solunum yükünde azalma buna bağlı olarak solunum işinde azalma sağlamak gibi fizyolojik etkilerden yararlanmak amacıyla kullanılır. a. Aralıklı pozitif basınç solunumu (intermittent positive pressure breathing: IPPB) b. Devamlı pozitif hava yolu basıncı (continuous positive airway pressure: CPAP). 29 KOAH lı hastalarda kronik inflamasyon mukus artışına ve siliar disfonksiyona neden olur. Mukosiliar transport bozulduğu zaman mukusun akciğerden dışarı atılmasında sekonder temizleme mekanizmaları rol oynar. 9 Sekonder temizleme mekanizmasında kullanılan göğüs fizyoterapi uygulamaları hava yollarından sekresyonları uzaklaştırmak, pulmoner enfeksiyon riskini azaltmak, pulmoner fonksiyonlardaki düşüşü yavaşlatmak ve yaşam kalitesini düzeltmek için yaygın olarak

BÖLÜM 14 KOAH ta Göğüs Fizyoterapisi 172 kullanılmakta olan geleneksel göğüs fizyoterapisi, 9,15,30 aktif solunum döngüsü ve pozitif ekspiratuar basınç tedavisini içermektedir. 9 Geleneksel Göğüs Fizyoterapisi Solunum egzersizleri, postüral drenaj, perküsyon, vibrasyon, shaking, öksürük ve zorlu ekspirasyon tekniklerini kapsamaktadır. KOAH lı hastalar üzerinde yapılmış randomize karşılaştırmalı çalışmalarda geleneksel göğüs fizyoterapi yönteminin hiç tedavi almamış, 31,32 ya da tek başına öksürme tekniği kullanılmış 33 hastalara göre mukus transportunu çok daha fazla artırdığı görülmüştür. Bununla birlikte bazı araştırmacılar direkt öksürmenin de geleneksel göğüs fizyoterapisi yöntemleri kadar etkili olduğunu saptamışlardır. 34 Bir grup araştırmacının bu uygulamaların pulmoner fonksiyonlar üzerine bir etkisi bulunmadığını saptamalarına rağmen, 35 bazı araştırmacılar geleneksel göğüs fizyoterapi yöntemlerini takiben hava yolu obstrüksiyonunda azalma rapor etmişlerdir. 36 Çalışmalar geleneksel göğüs fizyoterapi uygulamalarının balgam miktarı fazla olan (>30 ml/gün) hastalarda daha etkili olduğunu göstermiştir. 34,36 Postüral Drenaj (PD) PD, sekresyonları akciğerden uzaklaştırmada graviteyi kullanarak uygulanan pozisyonlama metodudur ve uç hava yollarının temizlenmesinde önemlidir. Pozisyonlar trakeobronşiyal ağacın anatomik yapısına göre şekillendirilmiştir. Mukus, etkilenmiş bronşiyollerden daha geniş bronşlara ve trakeaya doğru hareket eder ve öksürme yolu ile dışarı atılır. 19,25 Bu tekniğin dezavantajları: 1. Etkili yapılabilmesi için özel bir yatak gerekmesi 2. Toplam tedavi süresinin drene edilmesi gereken bölge sayısına ve her bir alandaki sekresyonun miktarına bağlı olarak uzayabilmesidir. 30 Tek başına PD yönteminin solunum fonksiyonları üzerine etkisi olmadığı ve solunum egzersizleri ya da direkt öksürük tekniğine göre mukosiliar temizlemede daha az etkili olduğu rapor edilmiştir. 34 Bu teknikle birlikte perküsyon, vibrasyon gibi manuel teknikler ve mekanik vibratörler kullanılabilir. Yardımcı teknikler ile birlikte PD uygulaması daha fazla sekresyonun temizlenmesini sağlar. 25 Sutton ve ark. 37 postüral drenaja ilave olarak yapılan zorlu ekspirasyon tekniği ile çıkartılan balgam miktarının arttığını saptamışlardır. Zorlu ekspirasyon, öksürük ve egzersizin etkili düzeyde yapılamadığı durumlarda PD etkili olabilir. 30 PD pozisyonları, gastroözofageal reflü ve özellikle pulmoner hi-

173 Semiramis Özyılmaz H. Nilgün Gürses perinflasyon durumlarında riskli olabilir. 30 Birkaç çalışmada bu yöntemin hoşa gitmeyen yan etkileri olduğu açıklanmıştır. KOAH lı olup da cerrahi geçirmiş ve düzenli olarak PD uygulanmış 50 hastanın %10 unda ağrı, %24 ünde uygulama sırasında rahatsızlık bildirilmiştir. 38 Hastalar uygulama sırasında kalça ve omuz ağrısından yakınmışlardır. 39 Bu yöntem diğer hava yolu temizleme tekniklerine göre daha rahatsız edici bir yöntemdir ve osteoartriti olan hastalarda ağrıdan dolayı uygulanması olanaksızdır. 37 PD dispne nedeniyle bazı KOAH lı hastalarda tolere edilemeyebilir. 35 Solunum fonksiyon testleri ve arteriyal kan gazı analizlerinin üzerine postürün etkisi incelendiğinde mukus transportundaki değişimlerin pulmoner fonksiyonlar ve arteriyal kan gazı analizleri üzerine etkisi olmadığı ama akciğer volümlerinde ve ventilasyon perfüzyon ilişkisinde pozitif yönde bir değişiklik olduğu görülmüştür. 40 Perküsyon, Vibrasyon ve Shaking Perküsyon; spesifik akciğer alanları içindeki sekresyonların çözülmesini kolaylaştırmak amacıyla göğüs duvarının ritmik olarak uyarılmasıdır. 19,41 Manuel perküsyon el kubbe biçiminde iken 3-6 Hz frekans ile inspiryum ve ekspiryum boyunca uygulanır (Resim 3). 30 KOAH lı hastalarda manuel perküsyonun mukus transportu üzerine küçük bir etkisi vardır. 41 Ayrıca bu hasta grubunda PD ve perküsyon kombinasyonunun çıkarılan mukus miktarında çok daha etkili olduğu görülmüştür. 35 Vibrasyon; ellerin üst üste yerleştirilerek aralıklı izometrik kontraksiyon ile göğüs duvarı üzerine basınç uygulanması esasına dayanan bir yöntemdir (Resim 4). Akışkan sıvı sekresyonları atmada etkilidir. 19,41 Perküsyonu takiben veya tek olarak ekspirasyon boyunca uygulanmalıdır. Resim 3 Perküsyon uygulaması

BÖLÜM 14 KOAH ta Göğüs Fizyoterapisi 174 Resim 4 Vibrasyon uygulaması Teorik olarak perküsyon mukus plaklarının kopmasına, vibrasyon ise balgamın bronşlara doğru hareketlenmesine yardımcı olur. Sekresyon koyu değilse, perküsyon olmaksızın sadece vibrasyon kullanılabilir. 15,19,31 Belli segmentler temizlenecekse hastanın toleransına göre tedavi süresi 5-10 dakika, tüm akciğer lobları temizlenecekse bu süre 30-45 dakikayı geçmemelidir. 19 Mekanik perküsör ve vibratörler primer olarak KOAH hastalarının ev içi fizyoterapi uygulamalarında yardımcı alet olarak kullanılabilir. Daha çok manuel perküsyonu tolere edemeyen ya da yalnız yaşayan hastalar için tercih edilmektedir. 32 PD, perküsyon ve vibrasyon uygulamasının kontrendikasyonları: Hemoptizi, ciddi hipertansiyon, serebral ve pulmoner ödem, aritmi, pulmoner emboli ve pnömotorakstır. 33 KOAH lı hastalarla şimdiye kadar yapılmış çalışmalar perküsyon ve vibrasyonun etkinliğini net olarak gösterememiştir. Shaking; vibrasyona alternatif olarak uygulanan, onun kadar etkili ve uygulayan fizyoterapist için daha az yorucu bir başka metottur. Vibrasyon ve shaking 2-3 ekspirasyon fazı boyunca uygulanır. 19,30,31 Bazı hastalarda shaking bronkospazmı artırabilir, böyle durumlarda eğer balgam çok yapışkan ise perküsyonu kullanmak daha yararlı olur. Shaking, şiddetli hemoptizi, akut plöritik ağrı ve aktif pulmoner tüberküloz vakalarında kullanılmaz. 25 Öksürme Öksürme ve zorlu ekspirasyon teknikleri göğüs fizyoterapisinin çok etkili ve önemli bir parçasıdır. 30 Küçük hava yollarından sekresyonları temizleyen primer savunma

175 Semiramis Özyılmaz H. Nilgün Gürses mekanizması mukosiliar aktivite iken büyük hava yollarında bu mekanizma öksürüktür. Aynı zamanda, öksürme çeşitli nedenlerle mukosiliar aktivite bozulduğunda küçük hava yollarındaki sekresyonun temizlenmesinde önemli rol oynar. 15,30 Öksürük, kapalı glottise karşı yapılan zorlu ekspirasyondur (Resim 5). Ekspiratuar kasların kuvvetli kasılması ile plevral basınçta büyük değişiklikler meydana gelir, bu değişiklikler merkezi intratorasik hava yollarında dinamik kompresyon meydana getirir. Bu da sekresyonların dışarı atılabilmesi için proksimale doğru hareket etmelerini sağlar. Öksürmeden önce hasta derin bir nefes alır, abdominal kaslarını kasar, iki kez art arda öksürür. Bir sonraki öksürme için hasta yine derin bir nefes alır. 19,25,40,42,43 Bronkospazmı artırabileceği için kontrolsüz ve art arda gelen öksürükten kaçınılmalıdır. Uzun süreli öksürük solunum kaslarını gereğinden fazla yorar, mukosiliar transportu bozar, akciğer kompliyansını azaltır, kollapsa neden olur ve bitkinliğe yol açar. 19 May ve ark. 35 35 KOAH lı hasta üzerinde perküsyon, PD, vibrasyon ve öksürmeden oluşan göğüs fizyoterapi tekniklerini uyguladıkları çalışmada bu tekniklerin solunum fonksiyonları ve PaO 2 üzerine anlamlı bir etkisi olmadığını fakat bu teknikler sırasında çıkarılan balgam miktarında önemli bir artış olduğunu bulmuşlardır. Oldenburg ve ark. 34 8 KOAH lı hastada öksürük ve egzersizin mukus temizliği üzerine etkili olduğunu postüral drenajın ise etkisi olmadığını saptamışlardır. Bateman ve ark. 44 PD, vibrasyon, perküsyon, shaking ve öksürüğün etkisini 10 KOAH lı hasta üzerinde incelemişler ve bütün tekniklerin mukus temizliğini 4-5 kat artırdığını göstermişlerdir. Solunum kas zayıflığı olan ve etkili bir şekilde öksüremeyen hastalarda mekanik insufflation-exsufflation aleti etkin bir şekilde kullanılabilir. 45 Bu aletin tidal volümü artırdığı ve ekspiratuar akışı desteklediği belirtilmektedir. 46 Resim 5 Öksürme

BÖLÜM 14 KOAH ta Göğüs Fizyoterapisi 176 Zorlu Ekspirasyon Tekniği (Huffing) Gevşeme ve solunum kontrolü süresini takiben yapılan bir veya iki zorlu ekspirasyon manevrasından ibarettir. KOAH lı hastalarda radioaerosol kullanılarak yapılan ölçümlerde distal hava yollarındaki sekresyonun proksimale doğru uzaklaştırılmasında öksürüğe alternatif olarak kullanılabilecek bir metottur. Bronş hiperreaktivitesi görülen hastalarda zorlu ekspirasyon tekniği de öksürük gibi bronkospazma sebep olabilir. 18,47 Zorlu ekspirasyon tekniği ile KOAH ve bronşektazili hastaların fazla çaba sarf etmeden mukus temizliğini artırabildikleri düşünülmektedir. 30,47 Aktif Solunum Döngüsü Tekniği (Active Cycle Breathing Technique) Bu teknik; solunum kontrolü, torasik ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniğinden (FET) oluşur (Şekil 3). Bronşlardan sekresyonları hareket ettirmek ya da temizlemek amacıyla kullanılan bir tekniktir. Aktif solunum döngüsü tekniği (ASDT) PD ve perküsyon ile birleştirilebilir. Bu teknik şiddetli hava yolu obstrüksiyonu sebebiyle yüksek akış oranları oluşturamayan hastalar için uygun olabilir. KOAH ta akut hiperkapnik solunum yetmezliğinde noninvazif mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulan süreyi azaltabilir. Yapılan çalışmalar ASDT ve/veya zorlu ekspirasyon tekniğinin KOAH lı özellikle de kronik bronşitli hastalarda mukus transportunu artıran etkili bir araç olduğunu göstermiştir. 37 Pozitif Ekspiratuar Basınç (PEP) Teknolojik gelişmelere paralel olarak sekresyonların atılımını sağlamak için çeşitli aletlerden yararlanılmaktadır. PEP tedavisi 10-20 cmh 2 O pozitif ekspiratuar basınçla nefes almak olarak tanımlanır. PEP in uygulandığı tedavi seansını zorlu ekspirasyon tekniği ve öksürme takip eder. PEP tedavisinin amaçları: Solunum Kontrolü 3-4 Torasik Ekspansiyon Egzersizleri ± (göğüse perküsyon, vibrasyon ya da shaking) Solunum Kontrolü 3-4 Torasik Ekspansiyon Egzersizleri ± (göğüse perküsyon, vibrasyon ya da shaking) Solunum Kontrolü Zorlu Ekspirasyon Tekniği (Solunum kontrolü ile birlikte 1-2 huff) Şekil 3 Aktif Solunum Döngüsü Tekniği

177 Semiramis Özyılmaz H. Nilgün Gürses 1. Hava yolu kollapsını önlemek 2. Kollateral ventilasyonu artırmak 3. Hava yolunu stabilize etmek 4. Sekresyonun arkasına hava girişi sağlamaktır. 9 Bellone ve ark. akut solunum yetmezliği için noninvazif mekanik ventilasyon kullanılan hipersekretif KOAH lı hastalarda yapmış oldukları kontrollü çalışmada PEP in başarılı bir şekilde kullanılabileceğini göstermişlerdir. 48 Osilasyon Aletleri Üç tip osilasyon aleti kullanılmaktadır. 1. Osilasyon PEP aletleri (Flutter, Cornet, Acapella ) 2. Torasik osilatörler (Yüksek frekanslı göğüs duvar osilatörleri) 3. Oral osilatörler (Oral yüksek frekanslı osilatörler). Osilasyon PEP Aletleri (Flutter, Cornet, Acapella ) Flutter hem sekresyonları hem de hava yolu açıklığını sürdürmek için ağız içinde ekspiratuar vibrasyon yaratır. Endobronşiyal basınç osilasyonları ile küçük hava yollarından sekresyon atılımını sağlar (Resim 6). Cornet ve Acapella da (Resim 7) Flutter ile benzer fizyolojik prensiplere sahiptir. 9 Buna rağmen bu hasta grubunda Resim 6 Flutter

BÖLÜM 14 KOAH ta Göğüs Fizyoterapisi 178 Resim 7 Acapella karşılaştırmalı klinik uygulamalar yetersizdir. Günümüzde iki aletin de KOAH taki etkisi yeterince değerlendirilememiştir. 49 Bu tekniklerle tedaviden sonraki 30 dk. içinde balgam çıkartmada anlamlı artışlar sağlanmıştır. Bellone ve ark. yaptıkları çalışmada tedaviden sonraki dönemde balgam çıkarmada Flutter ve zorlu ekspirasyon tekniklerinin PD tekniğine göre daha etkili olduğunu bulmuşlardır. 50 Torasik Osilatörler (Yüksek Frekanslı Göğüs Duvar Osilatörleri) Göğüs duvarı osilasyonları hava akış hızını artırır. Yüksek akış hızı sekresyonları koparma kuvveti sağlar. Sekresyon viskositesini azaltır. Oldukça pahalı sistemlerdir ve mental problemleri olan hastalarda kullanılması iyi bir tercih olabilir. 9,51 Oral Osilatörler (İntrapulmoner Perküssif Ventilasyon) Küçük basınç patlamaları hava yolu temizliğini sağlar. Toraks içinde perküsyon oluşturur. İnhalasyon tedavisi için de uygundur. KOAH ta oral ve torasik osilatörlerin kullanımı ile ilgili çok az araştırma vardır. Bu aletlerin etkinliğini diğer tekniklerle karşılaştıran daha ileri çalışmalara gerek vardır. 9,51 PEP uygulaması, Flutter, torasik ve oral osilatörler gibi mekanik aletler ile ilgili uygulamalar hastanın bağımsız olarak uygulayabildiği tekniklerdir. Otojenik Drenaj Farklı akciğer volümlerinde yapılan solunum egzersizleri ile ekspirasyonda mukus atılımını sağlar. Bu tekniğin amacı ekspire edilen hava akım hızlarını artırmak ve peribronşiyal basıncı düşük tutmaktır. Farklı akciğer volümlerinde ekspirasyon sırasında eşit basınç noktası oluşturmaktan kaçınarak ekspiratuar akışı kontrol etmeyi hedefler. Tedavi sırasında düşük akciğer volümlerinde tidal volüm solunumu korunur. Orta ve

179 Semiramis Özyılmaz H. Nilgün Gürses yüksek akciğer volümlerinde sekresyonun lokalizasyonuna bağlıdır. Özellikle hava yolu hiperaktivitesi olan hastalarda yararlıdır. Bu teknik hastanın kendi başına uygulayabileceği bir teknik olduğu için hastanın bağımsızlığını artırır. İleri derecede kooperasyon ve kendi bedenini algılamayı gerektirdiğinden her hasta için uygun olmayabilir. 9,52 Otojenik drenaj aktif solunum teknikleri döngüsünün stabil KOAH lı hastalarda etkinliğini karşılaştıran bir çalışmada, her iki tekniğin de solunum fonksiyonlarında benzer gelişmelere yol açtığını ve sekresyon atılımını artırdığı gösterilmiştir. 53 Bir diğer çalışmada PD ve perküsyonla karşılaştırıldığında otojenik drenaj hastalar tarafından daha kolay tolere edilmekte ve oksijen satürasyonunda daha az düşme sağlanmaktadır. 52 Hava yolu temizleme tekniklerinde her tekniğin kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır. Hangi yöntem, hangi sıklıkla ve ne kadar süre uygulanmalı konusu kesin değildir. Kişiye uygun yöntemler bulunduğunda en önemli faktör, etkinlik için yoğun eğitim ve sık kullanımın sağlanmasıdır. Hava yolu temizliğinde hangi tekniğin en iyi olduğu bilinmemektedir. Fizyoterapistler hasta için hangi drenaj tekniklerinin uygun olduğuna hastanın yaşı, altta yatan patoloji, klinik özellikler, hastalığın evresi, dönemi, hastanın tercihi ve zamanına göre karar verir. Drenaj tekniğinin seçimi hastanın uygulamada devamlılığı sağlaması için önemli bir konudur. KAYNAKLAR 1. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmoner Rehabilitation Executive Summary. Joint ACCP/NACVPR evidence-based guidelines. Chest 2007;131 (Suppl):1-3. 2. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Anto JM. Regular Physical Activity Reduces Hospital Admission and Mortality in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a Population Based Cohort Study. Thorax 2006;61:772-778. 3. Tatlıcıoğlu T. Tanım ve ayırıcı tanı. Umut S, Erdinç E (Ed). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. İstanbul, Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş. 2000;1-7. 4. Garritan SL. Chronic obstructive pulmonary diseases. In: Hillegas EA, Sadowsky HS (eds), Esentials of cardiopulmonary physical therapy. Philadelphia, WB Saunders Company, 1994;257-284. 5. Altose M, Cherniack NS. Management of chronic obstructive pulmonary disease. In: Cherniack NS, Altose M, Homma I (eds), Rehabilitation of the patient with respiratory disease.usa, The McGraw-Hill Company, 1999;489-498. 6. Ries AL. Pulmoner Rehabilitation. Joint ACCP/NACVPR evidence-based guidelines. Chest 1997; 112:1363-1396. 7. Akın M. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında semptomlar. Umut S, Erdinç E (Ed). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. İstanbul, Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş. 2000;33-36. 8. Tetikkurt C. KOAH ta Klinik. Umut S, Yıldırım N (Ed). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH). İstanbul, Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş. 2005;71-73. 9. Holland AE, Button BM. Is there a role for airway clearance techniques in chronic obstructive pulmonary disease? Choronic Respiratory Disease 2006;3:83-91.

BÖLÜM 14 KOAH ta Göğüs Fizyoterapisi 180 10. Gürses HN. KOAH ta rehabilitasyon. Umut S, Yıldırım N (Ed). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH). İstanbul, Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş. 2005;230-246. 11. Troosters T, Gosselink R, Langer D, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Medicine: COPD Update 2007;3(2):57-64. 12. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmoner Rehabilitation. Joint ACCP/NACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131:4-42. 13. Yıldırım N. Fizyopatoloji. Umut S, Erdinç E (Ed). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. İstanbul, Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş. 2000;45-56. 14. Celli BR. Pulmonology update. Pulmonary rehabilitation. Imaj 2003;5:443-448. 15. Hodgkin JE. Benefits and the future of pulmonary rehabilitation. In: Hodgkin JE, Celi BR, Connors GL (Eds). Pulmonary rehabilitation guidelines to success, Third editation. Philadelphia, JB Lipprincott Company, 2000;693-710. 16. Breslin EH. The pattern of respiratory muscle recruitment during pursed-lip breathing. Chest 1992;101(1):75-78. 17. Garrod R, Dallimore K, Cook J, Davies V, Quade K. An evaluation of the acute impact of pursed lips breathing on walking distance in nonspontaneous pursed lips breathing chronic obstructive pulmonary disease patients, Chron Respir Dis 2005;2(2):67-72. 18. Gürses HN. Astımlı hastaların tedavisinde fizyoterapi rehabilitasyon. Gürses HN, Polat GM (Ed); Astımla birlikte sorunsuz yaşamak. Türkiye Fizyoterapistler Derneği İstanbul Bölge Temsilciliği Yayını, İstanbul, 1995;10-24. 19. Irwin S, Tecklin JS. Respiratory treatment. In: Weiner R (ed): Cardiopulmonary therapy. CV Mosby Company, St Louis, 1990;217-322. 20. Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M: Incentive Spirometry: 2011. Respir Care 2011; 56(10):1600-1604. 21. Hristara-Papadopoulou A, Tsanakas J, Diomou G, Papadopoulou O. Current devices of respiratory physiotherapy. Hippokratia 2008;12(4):211-220. 22. Basoglu OK, Atasever A, Bacakoglu F. The efficacy of incentive spirometry in patients with COPD. Respirology 2005;10:349-353. 23. Orman N, Koroner Bypass ameliyatı geçiren hastalarda erken postoperatif dönemde göğüs fizyoterapi yöntemi ve insentif spirometre kullanımının karşılaştırılması (Tez), İstanbul: İstanbul Üniversitesi; 1995. 24. Westwood K, Griffin M, Roberts K, Williams M, Yoong K, Digger T. Incentive spirometry decreases respiratory complications following major abdominal surgery. Surgeon 2007;5(6):339-342. 25. Webber BA, Pryor JA. Physiotherapy skills: techniques and adjuncts: In: Webber BA, Pryor JA: Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. Logman Group UK Limited, 1993;113-173. 26. Anderson JM, Innocenti DM. Techniques used in chest physiotherapy. In: Downie PA: Cash s textbook of chest, heart and vascular disorders for physiotherapists. Philadelphia, JB Lipprincott Company, 1987;325-363. 27. Gosselink R. Breathing techniques in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Chronic Respiratory Disease 2004;1:163-172. 28. Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state of anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 1988;17:408-413. 29. DiMarco AF, Renston JP. Noninvasive mechanical ventilation: In: Cherniack NS, Altose MD, Homma I: Rehabilitation of the patient with respiratory disease. McGraw-Hill Company, 1999; 387-400. 30. Van der Schans CP. Conventional chest physical therapy for obstructive lung disease. Respir Care

181 Semiramis Özyılmaz H. Nilgün Gürses 2007;52(9):1198-1206. 31. Tanyeli Ege G. KOAH ta fizyoterapi uygulama teknikleri. Umut S, Yıldırım N (Ed). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH). İstanbul, Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş. 2005;247-261. 32. Fink JB. Bronchial hygiene and lung expansion. In: Fink JB, Hunt GE. Clinical practice in respiratory care. Philadelphia, JB Lipprincott Company, 1999;343-380. 33. Sobush DC, Hilling L, Southorn PA. Bronchial hygiene therapy. In: Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ. Respiratory care a guide to clinical practice. Philadelphia, JB Lipprincott Company, 1997;501-524. 34. Oldenburg FA, Dolovich MB, Montgomery JM, Newhause MT. Effects of postural drainage exercise, and cough on mucus clearance in chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1979;120(4):739-745. 35. May DB, Munt PW. Physiologic effects of chest percussion and postural drainage in patients with stable chronic bronchitis. Chest 1979;75(1):29-32. 36. Cochrane GM, Webber BA, Clarke SW. Effects of sputum on pulmonary function. Br Med J 1977;2:1181-1183. 37. Sutton PP, Parker RA, Webber BA, Newman SP, Garland N, Lopez-Vidriero MT et al. Assessment of the forced expiration technique, postural drainage and directed coughing in chest physiotherapy. Eur J Respir Dis 1983;64:62-68. 38. Currie DC, Munro C, Gaskell D, Cole PJ. Practice, problems and compliance with postural drainage: a survey of chronic sputum producers. Br J Dis Chest 1986;80:249-253. 39. Olseni L, Midgren B, Homblad Y, Wollmer P. Chest physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease: forcedexpiratory technique combined with either postural drainage or positive expiratory pressure breathing. Respir Med 1994;88:435-440. 40. Van der Schans CP, Postma DS, Koeter GH, Rubin BK. Physiotherapy and bronchial mucus transport. Eur Respir J 1999;13:1477-1486. 41. Watchie J. Cardiopulmonary physical therapy treatment. In: Cardiopulmonary physical therapy. A Clinical manual. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1995;197-227. 42. Van der Schans CP, Piers DA, Postma DS. Effect of manual percussion on tracheobronchial clearance in patients with chronic airflow obstruction and excessive tracheobronchial secretion. Thorax 1986;41:448-452. 43. Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J 1999;14:1418-1424. 44. Bateman JR, Newman SP, Daunt KM, Pavia D, Clarke SW. Regional lung clearance of excessive bronchial secretions during chest physiotherapy in patients with stable chronic airways obstruction. Lancet 1979;1(8111):294-297. 45. Sivasothy P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001;56(6):438-444. 46. Haas CF, Loik PS, Gay SE. Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise. Respir Care 2007;52(10):1362-1381. 47. McCool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic airway clearance therapies. AACP Evidence- based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:250-259. 48. Bellone A, Spagnolatti L, Massobrio M, Bellei E, Vinciquerra R, Barbieri A, et al. Short-term effects of expiration under positive pressure in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild acidosis requiring non-invasive positive pressure ventilation. Insentive Care Med 2002;28:581-585. 49. Volsko TA, DiFiore J, Chatburn RL. Performance comparison of two oscillating positive expiratory pressure devices: Acapella versus Flutter. Respir Care 2003;48:124-130.

BÖLÜM 14 KOAH ta Göğüs Fizyoterapisi 182 50. Bellone A, Lascioli R, Raschi S, Guzzi L, Adone R. Chest physical therapy in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis: effectiveness of three methods. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:558-560. 51. Chatburn RL. High-Frequency assisted airway clearance. Respir Care 2007;52(9):1224-1235. 52. Giles DR, Wagener JS, Accurso FJ, Butler-Simon N. Short-term effects of postural drainage with clapping versus autogenic drainage on oxygen saturation and sputum recovery in patients with cystic fibrosis. Chest 1995;108:952-954. 53. Savcı S, İnal-İnce D, Arıkan H. A comparison of aotugenic drainage and the active cycle of breathing techniques in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:37-43.