M.T., 4,5 yaş, kız hasta. beslenememe. DT:2350 g Yakın akraba evliliği mevcut. YD döneminde bisitopeni,

Transkript

1 OSTEOPETROZİS / RETİKÜLER DİSGENEZİ Dr.Gönül Aydoğan

2 Olgu Sunumu M.T., 4,5 yaş, kız hasta Yakınması: Ateş, beslenememe Özgeçmişi: ş 35 haftalık, DT:2350 g Yakın akraba evliliği mevcut. İki sağlıklı kardeşi var. YD döneminde bisitopeni, HSM saptanmış. Kİ: Yeterli materyel alınamamış Endokrinden büyüme gelişme geriliği nedeniyle takipte

3 Fizik muayene: G.D. kötü. Ağır mental motor retardasyon mevcut. Göğüs defomitesi (Pectus carinatum) var. Derialtı yağ dokusu azalmış. Turgor bozuk. Görme yok. Optik atrofi mevcut. Solunum dispneik. Ekspiryum uzun. Sekresyon ralleri alınıyor. Hepatomegalisi, inguinale uzanan splenomegalisi var.

4 Hastanın alt ekstremitelerde artmış tonusu ve bacak deformitesi görülüyor. Laboratuar bulguları: Hemogram: Pansitopeni Biyokimya: Prerenal böbrek yetersizliği Hemokültür: Staf. epidermidis Hemokültür:Nonalbicans candida

5 Kraniografi: Kalvariumda artmış kemik dansitesi, i Özellikle orbita çevresinde gözlük şeklinde dansite artışı

6 Osteoskleroza bağlı özellikle kranium tabanında ve kalvariumda dansite artışı ş ve diploe mesafesi kaybı

7 Akciğer grafisi Kosta yapılarında skleroz, uçlarda kalınlaşma Distal uçları hipoplazik klavikula Vertebralarda artmış dansite

8 Hepatosplenomegali li Kemiklerde genel dansite artışı Kotlarda incelme, metafizlerde genişleme Erlenmeyer şişesi bulgusu

9 Pelvis ve femur grafisi Generalize osteoskleroz Metafizlerde kemikleşme bozukluğu Kemik içinde kemik görünümü

10 Pelviste, femur proksimalinde dansite artışı Femur distal,tibia proksimal metafizinde ve komşu diafizlerde genişleme (Erlenmeyer belirtisi) Uzun kemiklerde metafizyel çizgilenme Kemik içi kemik görünümü

11 Osteopetrozis 1904 yılında tanımlandı Mermer kemik hastalığı ya da Albers Schönberg hastalığı olarak da adlandırılır.

12 Genetik geçiş İnfantil f l malign tip: otozomal resesif İntermediate tip: otozomal resesif Relatif benign tip:otozomal dominant

13 Hafif dominant form Geç çocukluk k döneminde teşhis edilir. Kolaylıkla kırılabilen yoğun kemiklerle karakterizedir. kt (Kırık kd değerlendirmesine ğ di i bağlı ğ tanı oranı % 24, kırık öyküsü % 67) Genellikle hematolojik problem görülmez.

14 İntermediate resesif form Genellikle hayatın ilk 10 yılında tanı alır. İnfantil forma göre daha hafif seyreder. Hastaların bir kısmında karbonik anhidraz ll enzimi eksikliği vardır.

15 İnfantil l otozomal resesif form Süt çocukluğu ve erken çocukluk döneminde teşhis edilir. Kemik rezorpsiyonunda bir defekte bağlı kolay kırılan yoğun ğ kemikler söz konusudur. Kafa büyük, kemikler sklerotiktir. Hepatosplenomegali mevcuttur. Kemik sklerozuna bağlı körlük, sağırlık, kranial sinir i felçleri l görülebilir. Kemik sklerozuna bağlı pansitopeni gelişir. Çoğunlukla aile hikayesi mevcuttur.

16 İnfantil resesif form Miyelofitiziye bağlı lökoeritroblastoz l Ağır makrositer anemi Retikülositoz Gözyaşı hücreleri, eritroblastlar ve immatür myeloid hücrelerden r oluşan lökositoz Hb F artmıştır r

17 İnfantil resesif form Kemiklerde diploe aralığı ğ daralmış, ş kemik iliği kavitesi azalmış Kİ İ aspirasyonu güç Kİ biyopsisinde dar meduller kavite, fibrozis, hiposelülerite, iğ hücreli ( spindle cell) stroma görülür Osteoblast ve osteoklastlar bol miktarda Ekstrameduller hematopoez HSM hipersplenizm pansitopeni ve hemolitik ik anemi

18 Walker normal farelerden alınan Kİ İ ve dalak hücrelerinin osteopetrotik farelerde normal kemik yapılanmasına, osteopetrotik olanlardan alınan hücrelerin ise normal farelerde osteopetrozise yol açtığını göstermiş.

19 Osteoklastlar hemopoetik kök hücrelerinden köken alır kemik iliği nakli küratiftir.

20 Ağır otozomal resesif osteopetrozis multigenik bir hastalık. Neden olarak pek çok gen tanımlanmış. Ağır formun oluşmasından en az iki ya da daha fazla gen sorumlu.

21 Tedavi Semptomatik tik Transfüzyon İnfeksiyonla mücadele Kalsitriol (efektif değil) Eritropoetin? Kortikosteroidler? Küratif Kemik iliği transplantasyonu

22 Corrina McMahon, Andrew Will, Peiyi HU, Gul N. Shah, William S. Sly, Owen P. Smith. Bone marrow transplantation corrects osteopetrosis in the carbonic anhydrase ll deficiency. Blood. 2001; 97 : İrlanda da karbonik anhidraz ll eksikliği olan akraba 2 çocuğa (9 ve 4 aylık) allojenik KİT yapılmış, osteopetrozis düzelmiş, uzun süreli takipte serebral kalsifikasyon gecikmiş, görme ve işitme kayıpları stabilize olmuş ancak renal tubuler asidoza herhangi bir etkisi olmamış.

23 Prognoz İnfantil f l malign osteopetrozisli hastaların çoğu ğ kemik iliği ğ yapılmazsa sütçocukluğu ve erken çocukluk döneminde ölürler. 33 hastada yapılan bir çalışmada median sağ ğ kalım 4 yıl, 6 yaşında sağkalım olasılığı ğ % 30 bulunmuş. 30 yaşın üzerinde hiç olgu bildirilmemiş.

24 Prenatal tanı İlk kez 1943 de radyografi ile yapılmış. Günümüzde ultrason ile artmış kemik dansitesi, kırıklar, makrosefali, hidrosefali tespit edilip grafi ile de teyid edilmektedir. Moleküler tanı yöntemleri hastalığın tespit edildiği ailelerde kullanılır.

25 Retiküler disgenezi (alökositozla birlikte alenfoplazi) Nötrofil fl ve monositlerin konjenital yokluğu ğ Lenfopeni Normal eritrosit sayısı Normal veya düşük trombosit os t sayısı s Selüler ve humoral immunite bozukluğu ile giden sütçocuklarını tanımlamak için kullanılır.

26 Genetik geçiş 1959 dan beri iki düzine vaka bildirilmiştir. Erkeklerde iki kat daha sık görülmüştür. 3 kez kardeş bildirimi, bir ikizde tanımlanması, bir akrabalık hikayesi otozomal resesif geçişi düşündürür. Genetik defekt tanmlanamamış. Bir hastada annede böbrek b hastalığı ğ nedeniyle azatioprin kullanma hikayesi mevcut ( kazanılmış! ).

27 Fizik muayene Doğumda veya erken sütçocukluğunda enfeksiyon bulgularıyla ortaya çıkar. Gen. doğum ğ ağırlığı ğ ğ <2500 gr dır. Muayenede lenf nodu ve tonsiller görülmez. Radyografide timus gölgesi yoktur. Otopside timus bezi çok küçüktür, k lenf nodları yoktur, dalak folikül içermez.

28 Laboratuar bulguları Ağır ğ lenfopeni ve granülositopeni mecut. Anemi ve/veya trombositopeni görülebilir. Kİ hiposelüler, miyeloid ve lenfoid öncüllere rastlanmaz. Bazı vakalarda eritropoezde azalma görülebilir, bir hastada diseritropoez it saptanmıştır. Bir hastada promiyelosit evresinde duraklama, birinde de aplastik kemik iliği ğ görülmüştür.

29 Tedavi Semptomatik Enfeksiyona yönelik Destek tedavisi (G-CSF?) Küratif UygundonördenKİT

30 Bujan W,Ferster A, Sariban E. Effect of recombinant human granulocyte colony- stimulating factor in reticular dysgenesis. Blood, Sep. 1993; 82: 1684 İki yenidoğanda kullanılmış. İlkinde 4 mcg/kg 14 gün,diğerinde önce 5, sonra 30mcg/kg toplam 40 gün kullanılmış. Etki gözlenmemiş.

31 Reubsaet LL, Boelens JJ, Rademaker C, Smal J, Wuffraat NM. Successful cord blood transplantation in a premature and dysmature neonate of 1700 g with reticular dysgenesis Hastaya 2 ve 8 aylıkken 2 kez unrelated donörden kordon kanı transplantasyonu yapılmış, tam donör kimerizmi ile takibe alınmış.

32 Bertrand Y, Müller SM, Fisher A, Friedrich W. Reticular dysgenesis: HLA non-identical bone marrow transplants in a series es of 10 patients Bone Marrow Transplant May; 29 (9): arasında 10 hastaya KİT yapılmış, 5 inde ikinci kez gerekmiş. 5 hastada busulfan ve siklofofamidden f idd oluşan daha yoğun ğ conditioning rejim uygulanmış, bunlardan 3 ü sağlığına ğ kavuşmuş. Daha hafif ya da hiç conditioning rejim alanlar yaşamamış.

33 Prognoz Kemik iliği transplantasyonu yapılamazsa hastaların çoğu ğ yaşamın ş ilk 6 ayında enfeksiyondan ölür.