T.C. PAMUKKALE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ BEYĠN VE SĠNĠR CERRAHĠSĠ ANABĠLĠM DALI

Transkript

1 T.C. PAMUKKALE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ BEYĠN VE SĠNĠR CERRAHĠSĠ ANABĠLĠM DALI ĠDĠOPATĠK PARKĠNSON HASTALIĞINDA STN VE GPĠ DERĠN BEYĠN STĠMÜLASYONUNUN MOTOR SEMPTOMLAR, NON- MOTOR SEMPTOMLAR VE DENGE ÜZERĠNE ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ UZMANLIK TEZĠ DR. ÖZKAN ÇELĠKER DANIŞMAN PROF.DR. FERİDUN ACAR DENĠZLĠ

2 Prof.Dr.FERĠDUN ACAR danıģmanlığında Dr.ÖZKAN ÇELĠKER tarafından yapılan Ġdiopatik Parkinson Hastalığında STN ve GPĠ Derin Beyin Stimülasyonunun Motor Semptomlar, Non-motor Semptomlar ve Denge Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi baģlıklı tez çalıģması 26/05/2015 tarihinde yapılan tez savunma sınavı sonrası yapılan değerlendirme sonucu jürimiz tarafından Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı nda TIPTA UZMANLIK TEZĠ olarak kabul edilmiģtir. Yukarıdaki imzaların adı geçen öğretim üyelerine ait olduğunu onaylarım. gün /ay./yıl.

3 TEġEKKÜR Tezin planlanmasında, içeriğinin düzenlenmesinde, tez sonuçlarının yorumlanmasında, tezin her aşamasında ve uzmanlık eğitimim boyunca desteklerini, bilgilerini esirgemeyen tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Feridun ACAR a, Tezin oluşturulması, düzenlenmesinde, tezin her aşamasında ve tüm eğitimim boyunca her türlü desteklerini ve bilgilerini esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Göksemin ACAR a, Tezin istatistiksel olarak yorumlanmasında bilgisi ve desteğini esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Mehmet ZENCİR ve asistanları Dr.Utku UZUN, Dr. Hüseyin GÜLTEKİN e Tez hastalarımın değerlendirilmesi konusunda bana destek olan Pamukkale Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulundan Doç.Dr. Filiz Altuğ ve Fizyoterapist arkadaşlarıma, Beyin cerrahisi alanında uzman olmaya sayesinde karar verdiğim ve beni bu konuda destekleyen değerli büyüğüm, hocam Prof.Dr.M.Erdal COŞKUN a, Asistanlık Tüm eğitimim boyunca her türlü destek ve bilgileri paylaşan değerli hocalarım Prof.Dr. Bayram ÇIRAK, Doç.Dr. Mevci ÖZDEMİR, Yard.Doç.Dr. Veli ÇITIŞLI, Yard.Doç.Dr. İsmail DEMİR e Beyin Cerrahisi Servisinde,yoğun bakımında ve ameliyathanesinde çalışan Doktor arkadaşlarıma, hemşire arkadaşlarıma, sekreter ve personel arkadaşlarıma, Hayatımın her aşamasında daima yanımda olan ve karşılıksız destekleri ile beni yalnız bırakmayan sevgili eşim Dr.Duygu Çeliker e, çok sevdiğim çocuklarım Kerem ve Efe ye, beni yalnız bırakmayan değerli annelerim, babalarım ve kardeşlerime En içten teşekkürlerimi saygıyla sunarım. Dr. ÖZKAN ÇELİKER Denizli, Mayıs 2015 I

4 ÖZET ĠDĠOPATĠK PARKĠNSON HASTALIĞINDA STN VE GPĠ DERĠN BEYĠN STĠMÜLASYONUNUN MOTOR SEMPTOMLAR, NON-MOTOR SEMPTOMLAR VE DENGE ÜZERĠNE ETKĠSĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ DR.ÖZKAN ÇELĠKER Bu çalışma İdiopatik Parkinson Hastalığında STN a veya GPİ ya uygulanan DBS in motor semptomlar, non-motor semptomlar ve denge üzerine etkilerinin değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilmiştir. Çalışmada parkinson dışında herhangi bir nörolojik hastalığı olmayan STN DBS cerrahisi uygulanan 6 hasta ve GPİ DBS cerrahisi uygulanan 6 hasta olmak üzere toplam 12 hasta cerrahi öncesi, cerrahi sonrası 6. ay, 12.ay ve 24.ayda değerlendirilmiştir. Mobilite ve denge yeteneğini değerlendirmek için Süreli Kalk Yürü Testi, 12 m Yürüme Testi, Otur-Kalk Testi, posturografi uygulanmıştır. Emosyonel statüyü değerlendirmek için Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HAD) kullanılmıştır. Parkinson hastalığının klinik şiddetini belirlemek için Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ) kullanılmıştır. Parkinson hastalığının evresini belirlemede ise Hoehn&Yahr Parkinson Hastalığı Düzeyi Ölçeği, günlük yaşam aktivitelerinin (GYA) değerlendirilmesi için Schwab ve England Günlük Yaşam Aktiviteleri Değerlendirme Ölçeği kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda bilateral DBS cerrahisi Parkinson hastalarının fiziksel fonksiyon, emosyonel durum, günlük yaşam aktivite düzeylerinde gelişmeler sağlamaktadır. Kognitif fonksiyonlarda gelişme elde edilmemiştir. DBS cerrahisi hedef seçiminde, Parkinson hastalığında hastanın yaşam kalitesini belirleyen motor ve non-motor semptomların beraber göz önünde bulundurulması gerektiğini düşünmekteyiz. Bu seçimin aynı zamanda DBS in amaçları (örn. İlaç dozunda azalma) doğrultusunda ve hekimin deneyimleri ve preoperatif radyolojik ve II

5 intraoperatif elektrofizyolojik hedef lokalizasyonu ile postoperatif programlama ve yönetim doğrultusunda yapılması gerektiğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Parkinson Hastalığı, Subtalamik Çekirdek,Globus Pallidus, Denge, Mobilite, Emosyonel Statü, Günlük Yaşam Aktiviteleri. ABSTRACT EVALUATION OF THE EFFECTS OF MOTOR SYMPTOMS, NON- MOTOR SYMPTOMS AND BALANCE OF STN AND GPĠ DEEP BRAĠN STIMULATION IN THE IDIOPATHIC PARKINSON S DISEASE DR.ÖZKAN ÇELĠKER The aim of this study was to descibe evaluation of effects of motor symptoms, non-motor symptoms and balance of STN DBS and GPĠ DBS in the idiopathic parkinson s disease. Twelve patients without any other neurological was assesed at before, after sixth months, twelfth months and twentyfourth months after surgery. Six of this patients underwent STN DBS surgery and the other six patients GPI DBS surgery. Time up and go test, a 12 m walking test, chair stand test, posturography were used to asses mobility and balance ability. Hospital anxiety and depression scale (HAD) was applied to detect depressive symptomy and to describe anxiety score. Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) was applied to define severity of Parkinson s disease. To desribe the stage of Parkinson s disease, the Hoehn&Yahr Scale was also used. The Schwab and England Test was used to evaluate the daily living activities. The result of this study showed that DBS surgery suplied improvement in the physical function, emotional status and the daily living activities of the parkinson s disease.we didn t find improvement in the cognitive functions. We think that while we choose DBS surgery in Parkinson disease, we must to evaluate motor and non-motor symptoms of patients together which establish the patients daily living activity. DBS surgery decision must be also made accordance with the aim of DBS (for ex:decreasing the drug dose), the surgeons experience, preop radiologic and intraoperative electrophysiological target localization and with the postoperative programing and management. Key Words: Parkinson's Disease, Subtalamic Nucleus, Globus Pallidus, Balance, Mobility, Emotional Status, Daily Living Activities. III

6 ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa TeĢekkür I Özet II Abstract.. iv Ġçindekiler v ġekiller Dizini..viii Resimler Dizini... ix Tablolar Dizini... x Simgeler ve Kısaltmalar Dizini xi 1. GĠRĠġ 1 2. KURAMSAL BĠLGĠLER VE LĠTERATÜR TARAMASI.. 3 Parkinson Hastalığı Tanım... 3 Tarihçe ve Epidemiyolojisi Tanı kriterleri Parkinson Hastalığının Sınıflandırması 5 Parkinson Hastalığının Nöropatolojisi. 6 Parkinson Hastalığının Nöroanatomisi 7 Etyoloji.9 Klinik Bulgular Parkinson Hastalığında Görülen Primer Motor Belirtiler.13 Diğer Motor Belirtiler Parkinson Hastalığında Görülen Sekonder Bulgular 16 Parkinson Hastalığının Tedavisi..18 Medikal Tedavi.. 18 Cerrahi Tedavi.. 21 Fizyoterapi ve Rehabilitasyon. 25 DENGE..26 Parkinson Hastalığında Denge...26 Dengenin Değerlendirilmesi.28 IV

7 3. MATERYAL VE METOT.. 29 Amaç.. 29 ÇalıĢmanın Yapıldığı Yer. 29 Katılımcılar. 29 Değerlendirme Yöntemleri.30 ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ BULGULAR 36 Demografik Veriler..36 Mobilite ve Denge Yeteneği Değerlendirme Test Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması..39 Anksiyete ve Depresyon Test Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması.. 44 Günlük YaĢam Aktiviteleri (GYA) Test Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması...47 Non-Motor Semptomlar Anketi Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması TARTIġMA SONUÇLAR KAYNAKLAR...67 Ek Ek Ek Ek Ek Ek V

8 ġekġller DĠZĠNĠ ġekil-1; Parkinson Hastalığının Nöroanatomik Mekanizmaları...8 ġekil-2; Derin Beyin Stimülasyon YerleĢimi..24 ġekil-3; Posturografi düģme riski...32 ġekil-4; Olguların Günlük Kullandıkları L-Dopa Ortalamaları Dağılımı...38 ġekil-5; Olguların 12 m Yürüme Testi Sonuçları Dağılımı...40 ġekil-6; Olguların Otur- Kalk Testi Sonuçları Dağılımı ġekil-7; Olguların Süreli Kalk-Yürü Testi Sonuçları Dağılımı...42 ġekil-8; Olguların Posturografi Test Değerlerinin Gösterilmesi.. 43 ġekil-9; Olguların Cerrahi Depresyon Puanlarının Dağılımı...45 ġekil-10; Olguların Anksiyete Puanlarının Dağılımı. 46 ġekil-11; Olguların GYA Düzeylerinin Dağılımı ġekil-12; Olguların H&Y Evresi Dağılımları. 50 ġekil-13; Olguların UPDRS Sonuçlarının Ortalamaları..52 ġekil-14; Olguların UPDRS-3 Sonuçlarının Ortalamaları..52 VI

9 TABLOLAR DĠZĠNĠ Tablo-1; BirleĢik Krallık Parkinson Hastalığı Derneği Beyin Bankası Klinik Tanı Kriterleri...4 Tablo-2; Modifiye Hoehn-Yahr Evrelendirme Ölçeği..11 Tablo-3; Klinik Belirtiler...12 Tablo-4; Parkinson Hastalığı nın sekonder bulguları..13 Tablo 5; Postürografik Testler: Test pozisyonları 31 Tablo-6; Olguların Fiziksel Özellikleri.36 Tablo-7; Olguların Günlük Kullanılan Ġlaç Dozlarının KarĢılaĢtırılması...37 Tablo-8; Olguların Mobilite ve Denge Yeteneği Test Skorları Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması...39 Tablo-9; Anksiyete ve Depresyon Puanları Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması.44 Tablo-10; Olguların GYA Test Puan Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması.47 Tablo-11; H&Y Düzeyleri Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması...49 Tablo-12; Olguların UPDRS Test Puanlarının KarĢılaĢtırılması 51 Tablo-13; Tedavi Etkinliğinin Test Parametreleri Açısından % Olarak Gösterimi..54 VII

10 SĠMGELER VE KISALTMALAR % ; Yüzde cm ; Santimetre sn ; Saniye kg ; Kilogram mm ; Milimetre n ; Olgu Sayısı p ; İstatistiksel Yanılma Düzeyi Ss ; Standart Sapma X ; Aritmetik Ortalama PH ; Parkinson Hastalığı GYA ;Günlük Yaşam Aktiviteleri HAD ;Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği UPDRS ;Unified Parkinson Disease Rating Scale (Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği) H&Y ; Hoehn-Yahr Parkinson Hastalığı Düzeyi Ölçeği LC ; Lewy Cisimleri KOMT ; Katekol-O-Metil Transferaz (KOMT) MAO-B ; Monoamino Oksidaz Enzimi GABA ; Gama Amino Bütirik Asit STN ; Subtalamik Nukleus DBS ; Derin Beyin Stimülasyonu VIII

11 1. GĠRĠġ Parkinson Hastalığı (PH) ilk olarak 1817 yılında İngiliz hekim James Parkinson tarafından shaking palsy (titrek felç) olarak tanımlanmıştır (1). PH sık görülen kronik nörodejeneratif hastalıktır. 65 yaş üstü popülasyonun yaklaşık % 1-2 lik kısmını etkilemektedir (2). PH orta ve ileri yaş hastalığıdır. Ortalama görülme yaşı tır. Fakat yaşları arasında da görülmektedir. PH patogenezinde substansiya nigra pars kompakta ve nigrostriatal yolaklardaki dopaminerjik nöron dejenerasyonu ile karakterizedir. Makroskobik olarak pigment kaybı, mikroskobik olarak ise nöronlarda incelme dejenerasyon, nörofibril dejenerasyonu ve lewy cisimleri görülmektedir. Hastalığın etyolojisi tam olarak bilinmemesine rağmen; genetik faktörler, diyet, ağır metallerle uzun süreli temas ve diğer predispozan faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir. (3,4). Dopaminerjik nöronların yaklaşık % inin kaybı sonucu dopamin seviyesinde meydana gelen %80-85 lik azalma motor fonksiyonlarda bozukluklara yol açar. Bu bozukluklar istirahat tremoru, bradikinezi, kaslarda sertlik (rijidite) ve duruş bozukluğu gibi semptomların ortaya çıkmasına sebep olur (5,6). PH yavaş başlayıp gittikçe progresyon göstermektedir. Hastalığın genel belirtileri; istirahat tremoru, rijidite, bradikinezi-hipokinezi, postural refleks kaybı, fleksiyon postürü ve donma fenomenidir. Genel belirtilerin dışında; kognitif ve davranış bozuklukları, iletişim problemleri, üriner problemler, seksüel disfonksiyon, düşme, günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) bağımlılık, yürüme ve denge problemleri, kilo kaybı, aşırı terleme ve uyku bozuklukları gibi belirtilerde ortaya çıkmaktadır (7,8). Postural insitabilite (Pİ), PH de yaygın ve ciddi bir problemdir. Tüm Parkinson hastalarında uzun süreli izlemde %96 oranında görülür (9). Koller ve arkadaşları her 100 Parkinson hastasının 38 tanesinde düşme gerçekleştiğini, bu hastaların, %13 ünde kırık oluştuğunu, %18 hastanın hastaneye yatırıldığını, %3 hastanın ise tekerlekli sandalyede olduğunu bildirmişlerdir(10). Ayrıca Pİ, hastalığın sadece son dönemine sınırlı bir semptom değildir, erken döneme ait bir semptom olarak da ortaya çıkabilmektedir (11). Daha önce yapılmış bir çalışmada L-DOPA nın Pİ ye kayda değer etkisi olmadığı gösterilmiştir(12). Derin beyin stimulasyonun tremor, 1

12 diskinezi, off dönem motor semptomlarına etkili olduğu ancak, Pİ yi iyileştirici etkisi gösterilmemiştir (13). PH nın tedavisi farmokolojik tedavi ve cerrahi tedavi olarak iki ana başlık altında incelenebilir. Farmokolojik tedavi, hastalığın bulgu ve belirtilerini ortadan kaldırmaya yönelik olarak semptomatik ve bireyseldir. Cerrahi tedavide amaç, beynin subtalamik çekirdek ya da globus pallidus gibi yapılarının yüksek frekanslı ses dalgalarıyla yakılması ya da bu bölgelere yerleştirilen derin elektrotlar vasıtasıyla, yüksek frekanslı elektrik uyarılarıyla aktivitesi anormal olarak artmış hücrelerin aktivitelerini azaltmaktır. (14,15). Derin beyin stimülasyonu (DBS) hareket bozukluklarının tedavisinde 1987 den beri kullanılmaktadır. İlk uygulama talamusun ventral intermedius nucleusuna yapılmıştır. İlerleyen yıllarda globus pallidus interna ya (GPİ) uygulanmış ve son yıllarda geliştirilen ve deneyimler arttıkça en başarılı bölge olduğu düşünülen subtalamik nükleus (STN) stimülasyonu hareket yavaşlığı, levodopa nın(l-dopa) kullanımına bağlı olarak gelişen motor komplikasyonlar ve tremorun düzelmesi için uygulanmaktadır. Literatürde Parkinson cerrahisi sonrası hastaların birçoğunda motor fonksiyonlarda artış, ilaç dozlarında azalma ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık gözlenmektedir (16,17). Bu çalışma, İdiopatik Parkinson Hastalığında STN a veya GPİ ya uygulanan DBS in motor semptomlar, non-motor semptomlar ve denge üzerine etkilerinin karşılaştırılması amacıyla planlanmıştır. Denge üzerine etkilerini ölçme metodu olarak fonksiyonel testlerin yanında Postürografi cihazı kullanılmıştır. Bunun amacı STN ya da GPİ DBS uygulamasının denge üzerine etkisini kantifiye etmektir. 2

13 2.GENEL BĠLGĠLER PARKĠNSON HASTALIĞI Tanım PH, klinik olarak istirahat tremoru, dişli çark rijiditesi, bradikinezi ve postural reflekslerde bozulma bulgularının kombinasyonu şeklinde ortaya çıkan progresif bir sendromdur(20). Tarihçe ve Epidemiyoloji James Parkinson 1817 de yayınlanan ve daha sonra hastalığın kendi adıyla anılmasına yol açan shaking palsy veya paralizis ajitans (Titrek Felç) tanımı ile istirahat tremoru, gövdede öne eğik postür, gittikçe hızlanan yürüyüş, dizartri, disfaji ve konstipasyon semptomlarından söz etmiştir(18). Daha sonraki yıllarda kas gücünün korunması nedeni ile Titrek Felç adının yanıltıcı olduğu ifade edilmiştir(19). Fransız hekim Jean Marie Charcot rijidite, mikrografi ve duysal değişiklikleri de ekleyerek orjinal hastalığın tarifini yapmış ve hastalığa onu ilk tarif eden kişinin adını vermiştir (20). Hastalığın prevelansı ile ilgili çalışmalardaki oranlar 14.6/ ve 780/ arasında değişmektedir. 65 yaşından sonraki oranlar %1.5-2 arasındadır ve bu oran 85 ve üzerindeki yaşlarda % 3-5 oranlarına çıkar. İnsidans oranları ise kişide arasındadır. Hastalığın insidansı 6. ve 8. dekadlar arasında giderek artar. PH nın tüm ırklar ve tüm etnik gruplarda görüldüğü bilinmektedir. Sıklıkla sporadik olmakla birlikte, özellikle erken yaşlarda başlayanlarda genetik geçişin rolü bilinmektedir(21). Tanı Kriterleri Birleşik Krallık Parkinson Hastalığı Derneği Beyin Bankası klinik tanı kriterleri, günümüzde kullanılmakta olan tanı kriteridir. (Tablo 1) 3

14 Tablo-1: Birleşik Krallık Parkinson Hastalığı Derneği Beyin Bankası Klinik Tanı Kriterleri (22) Dahil Etme Kriterleri DıĢlama Kriterleri Destekleyici Kriterler -Bradikinezi -Aşağıdakilerden en az biri: *Rijidite *4-7 Hz istirahat tremoru *Postural instabilite -Tekrarlayıcı kafa travması öyküsü -Okulojirik krizler -Semptomların başlangıcında nöroleptik tedavi öyküsü -Serebellar bulgular -Erken evrede otonomik bulgular -Erken evrede ağır demansiyel bulgular -Supranükleer bakış felci - MPTP ye maruz kalma -Babinski bulgusu -Nörogörüntülemede parkinsonizm tablosunu açıklayabilecek ek patoloji olması -Yüksek dozda Levodopa ya yanıt alınamaması -Sürekli remisyon -Tekrarlayan inmeler ve parkinsoniyen bulguların basamaklı seyri -Kesin ensefalit öyküsü -3 yıl sonrasında da belirtilerin tek taraflı seyretmesi -Hastalığın birden fazla akrabada bulunması -Kesin İPH tanısı için 3 veya daha fazlası gereklidir: *Tek taraflı başlangıç *İstirahat tremoru *Başlayan tarafta belirgin olmak üzere kalıcı asimetri *Levodopa ya çok iyi yanıt *Levodopa ya yanıtın 5 yıl veya daha uzun sürmesi *Progresif seyir *Klinik seyrin 10 yıl veya daha uzun sürmesi 4

15 Parkinson Hastalığının Sınıflandırması (23) A- Primer (Ġdiopatik) Parkinsonizm 1-Parkinson Hastalığı (PH) 2-Jüvenil Parkinson Hastalığı B-Sekonder Parkinsonizm 1-İlaca bağlı (dopamin antagonistleri ve dopamini baskılayıcı ilaçlar) 2- İnfeksiyonlar (postensefalitik, sifiliz) 3- Metabolik ( tiroid ve paratiroid disfonksiyonu, hipoksi, hepatoserebral dejenerasyon ) 4-Yapısal ( beyin tümörleri, hidrosefali, travma ) 5- Toksinler ( karbonmonoksit, mangenez, siyanür) 6-Vaskülitler C-Parkinson-Plus Sendromlar 1-Kortiko-Bazal Ganglionik Dejenerasyon 2- Demans Sendromları 3- Alzheimer Hastalığı 4- Diffuz Lewy Body Hastalığı 5- Multipl Sistem Atrofi Sendromları 6-Litico-Boding (Guamanian Parkinsonizm-Demans-ALS) 7-Progressif Pallidal Atrofi 8-Progressif Supranükleer Palsi D- Herediter Dejeneratif Hastalıklar 1- Otozomal Dominant Serebellar Ataksiler 2- Hallervorden- Spatz Hastalığı 3- Huntington Hastalığı 4- Mitokondripatiler 5- Nöroakantositozis 6- Wilson Hastalığı 5

16 PH nın Nöropatolojisi Parkinson hastalığı patolojisinde, substantia nigra (SN) da nöronal kayıp ve gliozisin yanı sıra, kalan nöronlarda intrasitoplazmik eozinofilik Lewy cisimcikleri (LC) ve aksonal Lewy nöritlerinin varlığı tanımlanmıştır. LC nin ana komponenti alfa-sinükleindir. Alfa sinüklein nöron ve glialarda bol miktarda bulunan bir presinaptik protein olup fizyolojik rolü net bilinmemektedir. Parkinson hastalığında patoloji, alfa sinükleinin doğal kıvrılmamış ve çözünür formunun çevresel ve genetik faktörlerin etkisi ile yanlış katlanması ve ß levhaları halinde agrege olması ile başlar(24). Braak evrelemesine göre; hastalığın preklinik evresinde alfa sinüklein birikimi vagal motor nukleus,anterior olfaktör nukleusu ve periferik otonom sinir sistemindedir(24). İkinci evrede, Lewy nöritleri lokus seroleus, raphe nukleusu ve magnosellüler alana ilerler. Üçüncü evrede substantia nigra pars kompakta (SNc), amigdala ve bazal ön beyinde alfa sinüklein patolojisi başlarken lokus sereleus, raphe nukleusu ve magnosellüler alanda nöron kaybı izlenir. Dördüncü evrede Lewy nöritleri ilk kez kortekste görülmeye başlar. Bu alan, anteromedial temporal mezokortekstir. Neokorteks bu evrede etkilenmez. Substantia nigra pars kompaktada nöron kaybı başlar; A9 grubu olarak adlandırılan ventral medial lemniskus ve red nukleus lateraline yayılır. Beşinci evrede Lewy patolojisinin yoğunluğu insula, singulat korteks ve assosiasyon korteksine yayılmaktadır. Altıncı evrede ise primer sensoriyel korteks ve heteromodal korteks de etkilenir. Yine bu evrede substantia nigra pars kompaktada melanin içeren dopaminerjik nöronlar kaybolmuştur(25). İPH nın patolojik evrelemesinde presemptomatik evrede (Evre 1-2) inklüzyon cisimcik patolojisi medulla oblongata/pontin tegmentum ve olfaktor bulbus/ön olfaktor nukleusta sınırlıdır. Evre 3-4 te substantia nigra ile diğer ön ve orta beyin çekirdekleri de önce hafif daha sonra ciddi şekilde patolojik değişikliğe uğrarlar. Evre 3-4 te İPH nın klinik fazı ortaya çıkar. Evre 5-6 da neokorteks de etkilenir ve hastalık tüm klinik boyutlarını gösterir (26,27). PH beyinde tanımlanmış nigrostriatal yolakta oluşan nöronal hasar ile doğrudan ilişkilidir. Bu yolak SNc bölgesindeki nöronların aksonlarından kaynak alır, diensefalonda median ön beyin içine girer ve korpus striatumda sonlanır. Yolaktaki nöronlarda oluşan dejenerasyona bağlı olarak yeterince dopamin üretilememesi ve 6

17 dopaminerjik etkinliğin azalması hastalığın başlıca nedenidir (28,29,30). SNc deki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı ve kalan hücrelerin içinde de LC varlığı PH için tanımlayıcı sayılır (30,31). PH nın patolojik belirleyicisi olan LC, ilk kez 1912 yılında F.H.Lewy tarafından Parkinson hastalarının beyin sapında, SN nin nöromelanin içeren nöronlarının stoplazmasında yer alan küre biçiminde inklüzyonlar olarak tanımlanmıştır (32). Tipik klinik özelliklerle birlikte bu patolojik bulguların gözlendiği hastalarda tanı nettir. Bununla birlikte, bazen nöropatolojik bulgular bu denli açık değildir ve karışıklığa neden olmaktadır. Bazı hastalarda tipik klinik özellikler ve SN de nöron kaybı olmasına karşın, LC bulunmazken, bazı hastalarda nöronal dejenerasyon, hatta klinik anormallikler bulunmaksızın LC bulunur. Ayrıca ilerleyen yaşla birlikte asemptomatik bireylerin beyinlerinde LC bulunma insidansı artmaktadır (33,34). Lewy cisimciği, Alzheimer hastalığı, motor nöron hastalığı, subakut sklerozan panensefalit, ataksik telenjiektazi, kortikobazal gangliyonik dejenerasyon ve Hallervorden-Spatz hastalığı bulunan bireylerin %10-40 ında görülmektedir (34,35). PH nın Nöroanatomisi Ana görevi kontrol, ince ayar ve modülasyon olduğu düşünülen bazal ganglionlar(bg) bu işlevi yerine getirebilmek için kontrol edip, ince ayarını yapacağı bölgelerden bilgi almak (afferent uyarılar) ve o bölgelere bilgi vermek (efferent uyarılar) durumundadır. BG ların afferent girdilerinin önemli bir kısmı frontal korteksten (motor korteks, premotor alan, suplamenter motor alan, singulat korteks, dorsolateral ve orbitolateral frontal korteks) bir kısmı da parietal korteksten gelir. Bazal ganglionun temel afferent çekirdeği olan striatum bilgi akışını serebral korteksten alıp, direk ve indirek yollar ile BG çıkış kapısı olan GPi ve SNr ya aktarır. Bu iki yolun, putamendeki başlangıç nöronları GABAerjik hücreler olmakla birlikte nöropeptidleri ve reseptörleri farklıdır. Direk yol, GABA ile substans P ve dinorfin içeren, D1 reseptörleri bulunan nöronlardan köken alırken; indirek yol, GABA ile enkefalin kapsayan, D2 reseptörlerini içeren nöronlardan köken almaktadır. Subtalamik nukleus nörotransmitteri glutamat iken, diğer nukleusların nörotransmitteri GABA dır. Kortikostriatal ve talamokortikal bağlantılar glutamat aracılığıyla eksitatör etki gösterirler. 7

18 ġekil 1: Parkinson Hastalığı nın Nöroanatomik Mekanizmaları(37) Şekil 1(SNc: Substantia nigra pars compacta, SNr: Substantia nigra pars reticulata, GPE:Globus pallidus externus, GPİ: Globus pallidus internus, STN: subtalamik nukleus, VL:Talamus-ventrolateral nukleus) Motor devrede kortikal glutamaterjik girdi putaminal nöronlara ulaşır, direk ve indirekyol nöronlarını aktive eder. Putamen ayrıca substansiya nigranın kompakt parçasından(snc) dopaminerjik projeksiyon almaktadır. Bazal ganglionlarda, dopamin D1 reseptörlerini uyarırken D2 reseptörlerini inhibe eder. Korteks ve SNc 8

19 etkileri sonucunda direk yol talamokortikal çıkışın tonik inhibisyonunu azaltarak hareketi kolaylaştırırken, indirek yol aynı çıkış yolunun inhibisyonunu arttırarak hareketi baskılar. Dopamin seviyesinde azalma ile indirek yol üzerine olan aktivite artarken, direk yol aktivitesi azalır. Bu yollara ek olarak korteksten STN a doğrudan gelip glutamaterjik eksitatör projeksiyon yapan hiperdirek yol da mevcuttur. Hiperdirek yol, korteksten gelen eksitatör sinyalleri GPi/SNr ya direk ve indirek yoldan daha hızlı iletir. GPi ve SNr, GABAerjik nöronlar içerdiklerinden talamusun ventral anterior ve ventral lateral nukleuslarına, pedinkülopontin nükleusa tonik inhibisyon yaparlar(36). Etyoloji PH nın etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Yapılan birçok klinik araştırmalar, çevresel faktörlerin yanı sıra kalıtsal özelliklerin de önemli bir rolü olabileceğini göstermektedir (38). Hastalık genetik yatkınlık taşıyan insanlarda henüz çok iyi anlaşılamayan değişik çevre faktörlerinin etkisi sonucu ortaya çıkmaktadır. Son zamanlarda bulunan genetik ve biyokimyasal veriler ışığında genetik ve/veya çevresel nedenlerle hasara uğrayan ubiquitin-proteozom sisteminin PH nın patogenezinden sorumlu ana mekanizma olduğu düşünülmektedir (39). Yaş: Parkinson Hastalığı, 40 yaşından önce ender olmasına rağmen ilerleyen yaşla beraber insidansta artma görülür. İlerleyen yaşla PH nın artan prevalansı arasındaki ilişki için olası açıklamalar, nöronal zayıflamanın yaşla ilgisini ve zaman dilimine bağlı bir etyolojik mekanizmanın varlığını kapsamaktadır (40). Cinsiyet: Parkinson Hastalığı nın prevalansının bir çok çalışmada erkek ve kadınlar arasında önemli bir farklılık göstermediği görülmüştür. Ancak aynı yaş grubundaki kadın ve erkeklerde yapılan çalışmalarda, erkeklerde PH için orta derecede (1,2-1,5 kat) artmış risk gösterilmiştir (10,41). Çevresel risk faktörleri: Genç narkotik bağımlılarında, MPTP (1-metil-4-fenil 1,2,3,6 tetrahidropiridin) içeren sentetik eroinin intravenöz enjeksiyonu ile ortaya çıkan toksik parkinsonizm olguları, bazı durumlarda eksojen ajanlara maruz kalmanın, PH ya yol açabileceğini düşündürmüştür. MPTP ye bağlı parkinsonizmin özelliği, daha yaygın santral sinir sistemi harabiyeti yapması beklenirken, tamamen 9

20 PH nın anatomik ve klinik özelliklerini göstermesidir (42). Parkinsonizme neden olabilen diğer eksojen nörotoksinler, eser elementler, siyanid, vernik incelticileri, organik solventler, karbonmonoksid, karbondisülfid, hidrojen sülfid ve nitrik oksiddir. Hastalığa neden olabilecek çevresel faktörler; kırsal alanda yaşama, kuyu suyu içme, tarım böceklerinin ilaçlanması, betakarbolinler ve tetrahidroizokuinolinler gibi toksinler olarak sıralanabilir. (10). Travma: Diğer nörolojik ve psikiyatrik bulgularla ilişkili olarak şiddetli kafa travmasının Parkinsonian sendroma neden olabileceği belirtilmektedir (43). Bazı epidemiyolojik çalışmalar kafa travması ile PH gelişimi arasında pozitif bir ilişki olduğunu göstermekle beraber diğer araştırmacılar belirgin bir artış olmadığını belirtmişlerdir (44,45,46). Prospektif yolla toplanan bilgiler böyle bir ilişki göstermedikçe, travmanın PH da risk artışına yol açtığı kabul edilmemelidir. Genetik faktörler: Parkinson hastalarının %15 inde, en az bir, birinci derecede akrabada PH vardır. Postmortem incelemeler, Lewy cisimciği saptanma revalansının klinik olarak ortaya çıkan PH dan 10 kez daha sık olduğunu göstermiştir. İkiz çalışmalarında monozigotik ikizlerde %8, dizigotik ikizlerde %5 oranında PH görüldüğü bildirilmiştir. PET (Pozitron emisyon tomografi) çalışmalarında, PH olanların ikizlerinde subklinik PH insidansının yüksek olduğu gösterilmiştir (47). Diğer yandan ailevi PH ında yapılan çalışmalar sonucunda mutasyonu halinde doğrudan hastalıkla ilişkili olabileceği düşünülen ondan fazla genetik lokus saptanmıştır. Bunlar 4. kromozom üzerindeki alfa-sinnüklein (otozomal dominant) ve UCH-L1 (Ubiquitin karboksi terminal hidrolaz L1) (otozomal dominant) genleri, 6.kromozom üzerindeki parkin geni (otozomal resesif), 1. kromozom üzerindeki DJ- 1 geni (otozomal resesif) ve 1,2,4,12. kromozomlar üzerinde yeri saptanan ancak henüz tam olarak tanımlanmayan gen lokuslarıdır (48). 10

21 Klinik Bulgular İlk semptom tipik olarak tek taraflı bir ekstremitede başlar, daha sonra aynı taraftaki diğer ekstremiteye yayılır ve hastalık ilerledikçe tutulum bilateral ekstremitelerde olur. Fakat hastaların neredeyse hemen hepsinde, hastalık seyri boyunca semptom başlangıcı olan tarafta tutulum daha belirgindir. Hastalık, yavaş progresif seyirlidir ve hastalığın seyri her hastada farklıdır. Semptomların ilerlemesi nedeniyle hastalığın evrelendirilmesinde Hoehn-Yahr Parkinson Hastalığı Evrelendirme Ölçeği kullanılmıştır. (Tablo 2) (49) Tablo-2: Modifiye Hoehn-Yahr Evrelendirme Ölçeği 1.0 Yalnızca tek taraflı tutulum 1.5 Tek taraflı bulgular ve aksiyel tutulum 2.0 Denge bozukluğu olmaksızın iki taraflı tutulum 2.5 Hafif iki taraflı tutulum ve çekme testinde toparlama 3.0 Hafif-orta iki taraflı tutulum; bir miktar postural kararsızlık; fiziksel olarak bağımsız 4.0 Şiddetli özürlülük, yardımsız ayakta durabilir ve yürüyebilir 5.0 Yardımsız tekerlekli sandalye ya da yatağa bağımlı PH nın semptomatik dönemi genel olarak istirahat tremoru veya bradikineziyle, daha ender olarak distoniyle başlar (Tablo-3) (50,51). 11

22 Primer motor belirtiler Bradikinezi Tremor Rijidite Postural dengesizlik Yürüme Bozukluğu Tablo-3. Klinik Belirtiler Psikiyatrik belirtiler Depresyon Anksiyete Panik atak İlaca bağlı halüsinasyonlar Diğer motor belirtiler Hipokinetik konuşma Maske yüz Mimiklerde azalma Bacak distonisi Mesane disfonksiyonu Diğer otonom belirtiler Termoregülasyon bozukluğu Ortostatik hipotansiyon Empotans Kabızlık Hipersalivasyon Mikrograf Seboreik dermatit Kognitif belirtiler Demans Bradifreni Duysal belirtiler Ağrı Uyuşma veya karıncalanma Olfaktör defisit Akatizi 12

23 Tablo-4: Parkinson Hastalığı nın sekonder bulguları Kognitif (Demans, bradifireni, vizyospasyal defisitler) Psikiyatrik (Depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları) Kraniofasial (Maske yüz, göz kırpmanın azalması, akomodasyonun bozulmasına bağlı bulanık görme, olfaktor bozukluklar, dizartri, pallilali, disfaji, siyalore) Otonomik (Ortostatik hipotansiyon, konstipasyon, aşırı terleme, anormal termoregülasyon, üriner problemler, meteorizm) Duysal (kramp, parestezi, ağrı) Kas-iskelet sistemi (Skolyoz, bilek ve ayak distonisi) Deri (Sebore) Diğer (Mikrografi, kilo kaybı...) Parkinson Hastalığında Görülen Primer Motor Belirtiler Bradikinezi: PH da bazal gangliyon disfonksiyonunun en karakteristik semptomudur. Altın standart olarak kabul edilen, UK Brain Bank tanı kriterlerine göre PH tanısı için bradikinezi varlığı şarttır (22). Hastalarda istemli hareketlerin başlamasında gecikme, bir hareketten diğerine geçmede zorlanma ve hareketin amplitüdünde küçülme görülür. Önceleri distal kaslar, daha sonra tüm kas grupları etkilenir. Hastalık ilerledikçe bradikineziden dolayı, hastalar en basit günlük yaşam aktivitelerini yerine getiremezler, tüm istemli hareketlerle birlikte konuşma ve yürümeleri de yavaşlar. Zaman içinde ileri derecede özürlü konuma gelmeleri sonucunda başkasının yardımına gereksinim duyarlar (50,51,52). Tremor: İstirahat tremoru, PH nın en iyi tanımlanan ve en spesifik kardinal bulgusudur. Olguların %50-75 inde ilk motor semptom olarak tremor ortaya çıkar. %15-20 olguda ise hastalığın hiçbir evresinde tremor gözlenmez. Tipik olarak 4-7 Hz 13

24 frekansındadır. Genellikle bir üst ekstremiteden başlar ve zaman içinde aynı taraf alt ekstremiteye ve daha sonra karşı vücut yarısına yayılabilir. Bazen dil, çene ve dudaklarda da gözlenebilir fakat baş ve ses tremoru PH da beklenmez. (53) Mental aktiviteyle ve stresli durumlarda şiddeti ve amplütüdü artabilirken uyku sırasında ve ekstremitenin harekete başlaması ile kaybolur. Postural tremor, esansiyel tremorun bir parçası iken PH da postür oluşturduktan sonra ortadan kalkması ve saniyeler süren latent bir periyoddan sonra ortaya çıkması (re-emergent tremor) ile esansiyel tremordan ayrılır.(54) Rijidite: Agonist ve antagonist kasların eşzamanlı kasılması sonucu ortaya çıkan kas tonusu artışıdır. Tek taraflı ortaya çıkar ve hastalık ilerledikçe karşı beden yarısında da saptanır. Muayenede pasif hareketlere karşı gelişmiş bir direnç olarak değerlendirilir. Karşılaşılan direnç hareketin genliği ve hızı ile değişmez. Muayenede bir uzvun pasif hareketi ile altta yatan tremora bağlı rijidite kesik olarak algılanır. Buna dişli çark belirtisi denir. Karşı ekstremitenin istemli hareketi sırasında mevcut olan rijiditenin şiddetinde artma veya saptanmamış olan rijiditenin ortaya çıkarılmasına ise Froment belirtisi denir(54). Aksiyel kaslardaki rijiditenin etkisiyle gövdenin ileri derecede antefleksiyona gelmesi kamptokormi olarak isimlendirilmektedir. Omurga deformitesi olmaması nedeniyle sırt üstü rahatlıkla yatabilirler. Postural İnsitabilite: İPH da en fazla özürlülük yaratan ve tedavisi en güç belirtilerden biridir. Muayenede çekme testi yapılır. Hekim, hastayı omuzlarından sertçe arkaya doğru çeker, hasta geriye doğru iki adımdan fazla atar ve ya düşmemek için tutunursa ve ya düşerse anormal olarak kabul edilir. Postural denge bozukluğu genellikle diğer parkinsonizm belirtileri ve bulguları ortaya çıktıktan sonra gözlenir. Hoehn-Yahr evreleme sisteminde üçüncü evrede postural refleksler ve düşme riski belirlenir. Parkinson Hastalığının tedavisinde kullanılan dopaminerjik tedavi, pallidotomi, subtalamik çekirdeğe derin beyin stimulasyonu aksiyel belirtiler üzerinde yararlı olabilmekte de iken postural denge bozukluğunda belirgin fayda sağlanamamaktadır(55). 14

25 Diğer Motor Belirtiler Yürüme bozukluğu: Hastalığın erken dönemlerinde hafiftir, nispeten yaşlı hastalarda ise öne eğik postürün eşlik ettiği ilk belirti olabilir. PH da yürümeyi başlatma, dönüş yapma ve bazen de durabilme zorluğu vardır. Hasta ilk adımları atmakta zorlanabilir, başlattıktan sonra küçük adımlarla, ayakları yerde sürüyerek yürüme ve eşlik eden otomatik kol sallama hareketlerinin azalması ya da yokluğu söz konusudur (56). Diğer bir yürüme bozukluğu olan ve hastalığın ileri evrelerinde akinezi nedeni ile ortaya çıkan donma veya kilitlenme şeklinde tanımlanan durumda hasta düzgün biçimde yürürken aniden ayakları yere yapışmış gibi kalır. Kilitlenme bazı hastaların kollarında ve göz kapaklarında da gözlenebilir. Beş-on saniye içinde aniden çözülür. Kilitlenme daha çok ağır rijiditenin, bradikinezinin, postürü sürdürememenin ve uzun hastalık süresinin varlığında ortaya çıkar. Hastaların yaklaşık %47 si kilitlenme olayını yaşadıklarını ifade etmişlerdir. Hastalar emir üzerine yürümeyi başlatma, yerinde sayma, yerdeki bir cismin üzerinden bacağını atarak yürüme, müzik ya da metronomun temposuna uyarak yürüme, vücut ağırlığını sırayla bir bacağa kaydırma gibi bazı manevralar kullanarak kilitlenmenin üstesinden gelebilirler(56). Konuşma bozukluğu: Ses tonun da azalma genellikle ilk değişikliktir. Diğer bir değişiklik monoton konuşma adı verilen konuşmanın doğal müzikalitesinin, yani inici çıkıcı ses tonlarının kaybıdır. Ender görülen bir durumda palilali adı verilen ve belli bir hecenin kelimenin tam ortasında ya da sonunda birçok kez tekrar edilmesi eğilimidir. Konuşurken yüz ifadesini veren hareketlerin ve yardımcı açıklayıcı el hareketlerinin ve jestlerin yapılamaması da iletişimi zorlaştırır (57). Disfaji:Orofasyal-larenjeal bradikinezi ve rijiditeye bağlı olarak yutma ve çiğnemenin yavaşlamış olmasına, yutma refleksinin başlatılamaması ve yutma işlevinin larenks ve özofagusta yavaşlamasına bağlı olarak yemek ağzın gerisinde ve boğazda birikir. Sıvı ve katılar aynı zorlukla yutulur ancak yumuşak gıdaların mideye daha çabuk indiği bilinir. Hastaların ağzında tükürük birikir, miktarı artınca dudak kenarından akabilir (siyalore). 15

26 Distoni:Nispeten genç yaştaki hastalarda ilk semptom, istem dışı olarak bir ayağın içe dönmesi şeklinde ortaya çıkan distoni olabilir, sıklıkla ağrılı olur, yürüyünce kötüleşir. Kapalı dönem diskinezileri genellikle distoniktir, ayakları etkiler ve ağrılı olabilir. Ayak ve parmaklarda kasılma ve kramplar tipik olarak ilaç plazma konsantrasyonu en düşük olduğu zaman, sabah erken saatlerde veya hasta uykudan uyandığında olur (erken sabah distonisi) (58). Öte yandan levadopanın yan etkilerinden birisinin distoni olması nedeni ile anamnez alırken tedaviyle ilişkisi sorgulanmalıdır (50). Parkinson Hastalığında Görülen Sekonder Bulgular Kognitif Disfonksiyon: Parkinson hastalarında yaygın nöronal kayıptan dolayı kognitif fonksiyonlarda etkilenme ve davranış bozuklukları sık karşılaşılan belirtiler arasındadır. Hastaların %50 sinde yaygın bir demans söz konusudur. Parkinson hastalığında oluşan demans; sinsi başlayan, yavaş ilerleyen, yürütücü işlevler başta olmak üzere bilişsel işlevlerin bazı alanlarını etkileyen hafif derecede gözlenebilen entellektüel yıkımdan, ileri derecede demansa kadar değişik derecelerde olabilir ve seyri sırasında sıklıkla psikoz gelişmektedir. PH nın erken dönemlerinde mental fonksiyonlar korunmaktadır (59,60). PH'da demans gelişiminde etkin olan bazı risk faktörleri bulunmaktadır. Hastalık süresinin uzun olması, hastalığın ileri yaşta başlaması, Levodopaya karşı erken dönemde yanıtın kaybolması ve ilaca bağlı psişik yan etkilerin fazla olduğu hastalarda, eğitim düzeyi düşük olanlarda, akinetik-rijid formda ve erken dönemde depresyon gelişmiş hastalarda demans belirtilerinin ortaya çıkması daha kolaylaşmaktadır (60, 61). İskelet Deformiteleri:Tüm eklemlerde hafif bir fleksiyon pozisyonu hakimdir. Gövdede skolyoz veya kifotik bir postür gelişebilir Parkinson hastalarında elde ulnar deviasyon, metakarpofalanjeal ve distal interfalanjeal eklemlerin fleksiyonu ve proksimal interfalanjeal eklemlerin ekstansiyonu ile şekillenen ve striatal el adı verilen bir deformite gelişebilir. Benzer şekilde ayak başparmağının tonik ekstansiyonu (striatal başparmak), diğer parmakların pençe şeklinde fleksiyonu ve ayağın inversiyonu ile seyreden ayak deformitelerine rastlanmaktadır (9,62, 63). 16

27 Ağrı ve Duyusal Semptomlar: Parkinson hastalarının %50 sinde parkinsonizm ile ilişkili ağrı şikayetleri ve iyi lokalize edilemeyen kramplar bulunmaktadır. Hastaların bir kısmında etkilenen ekstremitede paresteziler görülür. Motor hareket kaybıyla beraber radikülopati ve kasiskelet sistemi ağrıları ortaya çıkmaktadır. Bazı hastalarda duyusal semptomlar motor belirtilerinin ortaya çıkmasından birkaç yıl önce başlamaktadır. Ağrı şikayeti küntlük hissi, yanma, elektriklenme şeklinde yakınmalardır ve hastalığın herhangi bir evresinde motor belirtilerin şiddetinden bağımsız olarak gelişebilmektedir (64-66). Otonomik Disfonksiyon:Parkinson hastalarında periferik ve santral otonom merkezlerdeki nöron kaybından dolayı, otonom sinir sistemi bozuklukları çok sık görülmektedir. Hastalar için en etkileyici otonom belirti ortostatik hipotansiyondur. Ortostatik hipotansiyon hastalığın ilerleyen dönemlerde ortaya çıkmaktadır(9, 65,66). Barsak hareketlerindeki azalmalar nedeniyle kabızlık görülmektedir. PH nın ilerleyen dönemlerinde spinal otonom nöronlardaki dejenerasyona bağlı olarak veya tedavide kullanılan dopaminerjik ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkan otonom belirtiler Parkinson hastalarının hemen hemen hepsinde değişen şiddetlerde görülmektedir. İdrar inkontinansı, cinsel işlev bozuklukları ve hiperhidrozis, sebore sık rastlanılan otonom belirtilerdendir ( 66,67). Uyku Bozuklukları:Parkinson hastalarının hemen hemen hepsinde uyku bozuklukları oluşmaktadır. Uyku bozuklukları; uykuyu engelleyen veya bölen hastalık semptomları, ilaçların yan etkileri, psikolojik, fizyolojik ve direkt olarak hastalık patofizyolojisinin uyku ile ilişkili santral merkezleri etkilemesi sonucunda gelişmektedir (9,66). Hastalarda oluşan istirahat tremoru uykuya dalmayı engellemektedir. Sabah sertliği erken uyanmaya neden olmaktadır ve solunum sıkıntısı nedeniyle uyku apnesi görülebilir. Bradikineziden dolayı sürekli aynı pozisyonda yatmak zorunda kalan hastalarda gövde ve ekstremitelerde ağrılar meydana gelmektedir. Erkek hastalarda daha sık olmak üzere, rüya sırasında aşırı motor aktivitenin meydana geldiği REM uyku davranış bozukluğu görülmektedir. Parkinson hastalarının çoğunda insomni görülür. Bu fenomenin sebebi uyku döngüsünün bozulması ile hastaların öğleden sonra uyumalarıdır (67-69). 17

28 Parkinson Hastalığının Tedavisi PH nda substansiya nigra pars kompakta dejenerasyonunun nedeni kesin olarak anlaşılamadığı için, tamamen önleyici bir tedavi halen bulunamamıştır. Tedavi ilkeleri (70) 1- Parkinson hastalığında tedavide amaç hastayı mümkün olan en uzun sure bağımsız olarak fonksiyon görebilir halde tutmak, 2- Hastayı aktif ve mobil kalması için cesaretlendirmek, 3- Tedaviyi bireyselleştirmek, 4- Koruyucu olduğu kanıtlanmış her türlü tedaviye öncelik vermek. PH da fiziksel tedavi ve sağlık eğitimi, medikal ve cerrahi tedavi olanakları mevcuttur. İlaç tedavisinde temel amaç; azalan dopamin düzeyini artırmak ya da dopamine benzer etki oluşturmaktır. Bu amaçla dopamin salınımını artırıcı ya da vücutta dopaminin etkisini artıran ilaçlar kullanılmaktadır. Ancak bu ilaçlar hastalığın sadece belirtilerini geçici olarak gidermektedirler ve zaman içinde doz artırımına gerek duyulmaktadır. Kullanılan ilaçlara bağlı çeşitli yan etkilerde oluşmaktadır (71,72). Fizyoterapi ve rehabilitasyonun amacı; hastalığın yol açtığı problemleri en aza indirmek, hastayı var olan limitasyonları içerisinde maksimum bağımsızlık düzeyine ulaştırmak ve yaşam kalitesini yükseltmektir (8). Cerrahi tedavi; medikal tedaviden yeterince yararlanamayan hastalar için tercih edilmektedir. Parkinson hastalığının cerrahi tedavisinde başlıca iki tür stereotaktik yöntem uygulanmaktadır: bunlardan birincisi lezyon temelli uygulamalardır, ikincisi ise nörostimulasyon uygulamalarıdır (73,74,75) Medikal Tedavi Parkinson hastalarının tedavisinde kullanılan ilaçları dört ana başlık altında toplamak mümkündür (76,77). 1- Dopamin seviyesini arttıran ilaçlar 2- Dopamin reseptörlerini uyaran ilaçlar 3- Dopamin metabolizmasını azaltan ilaçlar 4- Antikolinerjik ilaçlar 18

29 Dopamin seviyesini artıran ilaçlar Levodopa : (L-dopa) dopamin prekürsörü olup, PH tedavisinde altın standart tedavi olarak kabul edilir. Oral olarak verilen L-dopa, barsak tarafından emilir, kan dolaşımına geçer. Periferde aromatik L-aminoasit dekarboksilaz tarafından dopamine dönüştürülür; kan beyin bariyerini geçerek beyinde striatal dokuya ulaşır(78). Bu nedenle L-dopa periferik dopa dekarboksilaz inhibitörü olan karbidopa veya benserazide ile kombine verilir. Bu kombinasyon sayesinde Ldopa dozu % 80 azaltılabilir. Bunun önemi ise vasküler endotelde büyük dozların dopamine dönüştürülmesinin ardından görülen bulantı kusma, hipotansiyon, sinüs taşikardisi gibi periferik dopaminerjik yan etkiler kısmen engellenmiş olur(79). L-dopa nın Yan Etkileri: (80) - Bulantı kusma - İştahsızlık - Dizziness - Ortostatik hipotansiyon - Aritmi - Halüsinasyonlar - Psikotik bulgular - Dürtü kontrol bozuklukları - Hiperhomosisteinemi Levodopa, oral preparat olarak dopa dekarboksilaz inhibitörleri (Benserazid/Karbidopa) ile kombine olarak standart veya kontrollü salınımlı formlarda ya da COMT (katekol-o-metiltransferaz) enzim inhibitörlerinin (Entekapon, Tolkapon) eklendiği kombine formlarda bulunmaktadır. L-dopa; motor fonksiyonları (özellikle bradikinezi ve rijidite), günlük yaşam ve hastaların yaşam kalitesini arttırır. Ancak postural instabilite ve düşme, donma epizodları, dizartri, otonomik disfonksiyon, demans ve uyku bozuklukları L-dopa tedavisine iyi yanıt vermez.(78) Dopamin reseptörlerini uyaran ilaçlar Dopamin reseptör agonistleri, dejenere dopaminerjik nöronları atlayarak direkt olarak denerve postsinaptik dopamin reseptörlerini uyarır(81). PH da L-dopadan sonra en etkili ilaçlardır ve hastalığın erken evresinde L-dopa kadar etkili olabilirler. 19

30 Parkinson hastalığının tüm motor belirtileri üzerine etkili olabilirler. Uzun yarılanma ömrü olan dopamine agonistlerinin, L-dopa ya göre diskinezi geliştirme riski daha azdır. Oral formları, parenteral (Apomorfin) ve transdermal (Rotigotin) formu bulunmaktadır. Dopamin metabolizmasını inhibe eden ilaçlar Bu gruptaki ilaçlar Katekol-O-metil transferaz (KOMT) inhibitörlerinden tolkapon, entakapon ve monoamino oksidaz B (MAO-B) inhibitörü olarak selegilindir. Selegilin, dopaminin kimyasal olarak yıkımında rol oynayan monoamino oksidaz B (MAO-B) enzimi ile parçalanmasını engelleyerek dopaminin etkinliğini arttırmaktadır. KOMT inhibitörleri L-Dopanın beyne geçmeden önce periferde KOMT enzimi ile yıkılmasını önler ve böylece beyne fazla miktarda dopaminin ulaşmasını sağlamaktadır. Ayrıca Selegilinin dopamin içeren sinir hücrelerini hasardan koruduğu iddia edilmektedir. Selegilinin önemli bir yan etkisi olmamakla birlikte L-Dopanın yan etkilerini attırdığı görülmektedir (71, 82,83). Antikolinerjik ilaçlar PH da kolinerjik sistem görece korunmuştur, ancak dopaminde belirgin eksiklik olduğundan striatumdaki asetilkolin/dopamin dengesi, kolinerjik yollar lehine bozulur. Antikolinerjik ilaçların özellikle tremora etkili olduğu düşünülmektedir fakat kanıtlar halen yeterli değildir. Özellikle diğer tedavilere yanıt alınamamış tremor dominant genç PH larında ekleme tedavi olarak tercih edilebilir(84). Antikolinerjik ilaçlar dopamin ve dopamin agonistleri ile birlikte kullanıldığı zaman etkisi artmaktadır. Ağız kuruluğu, kabızlık, idrar retansiyonu, terleme kaybı antikolinerjik ilaçların en sık görülen semptomlarıdır. Antikolinerjik ilaçlardan olan amantadin presinaptik depolardan dopaminin salınmasına neden olur, dopaminin geri alınımını bloke eder ve dopamin reseptörlerini uyarmaktadır. Amantadin daha çok erken evrelerde bulunan ve L-Dopaya başlanması istenmeyen genç ve orta yaşlardaki hastalarda her türlü semptoma yönelik olarak kullanılabilmektedir(74). 20

31 Cerrahi Tedavi Parkinson hastalığı, medikal tedaviden yeterince yarar sağlanamadığı dönemde cerrahi tedaviden belirgin ölçüde yarar gören nörodejeneratif bir hastalıktır (72). Parkinson hastalığı ve diğer hareket bozuklukları 1950'li yıllara kadar tedavisi mümkün olmayan hastalıklardı. Bu hastalıkların tedavisindeki ilk etkin ve düşük riskli cerrahi yaklaşımlar stereotaktik nöroşirürjinin geliştiği yıllarda başlamıştır. Dünya'daki gelişmelere uygun olarak, Türkiye'de de Parkinson hastalığının cerrahi tedavisi 1960'ların başında bazı kliniklerde uygulanmaya başlamıştır (8,85,86 ). Parkinson hastalarında medikal tedavi her zaman için ilk seçenek olmalıdır. Parkinson hastalığının cerrahi tedavisindeki başarı oranı, doğru endikasyon koyulmasına bağlıdır. Cerrahi tedavi hastalığın orta veya ileri dönemlerinde yapılmaktadır. Ancak ilerlemiş Parkinson hastalarında başta tremor olmak üzere ilaç tedavisi ile yeteri kadar kontrol altına alınamayan veya L-Dopa ya bağlı olarak gelişen motor komplikasyonları önlenemeyen, hastalığı erken başlangıçlı olan, kognitif bozukluğu ve başka majör medikal problemi olmayan ve beyin görüntüleme tetkikleri normal olan hastalarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Parkinson hastalarında uygulanan cerrahi yöntemler üç grup altında toplanabilir (72). A) Ablasyon/ lezyon temelli uygulamalar B) Nörostimülasyon uygulamaları C) Transplantasyon/ nörorejeneratif uygulamalar Lezyon temelli uygulamalar, talamotomi ve pallidotomide olduğu gibi hareket bozukluğuna yol açan merkezlerde radyofrekans ile lezyon (harabiyet) oluşturulmasıdır. Nörostimulasyon uygulamaları ise başlıca derin beyin yapıları olan, subtalamik nukleus (STN), pallidum (internal-posterior segment) ve talamus (nucleus ventrointermedius) gibi merkezlere yüksek frekanslı stimülasyonun yerleştirilmesidir. Nörostimulasyon yöntemleri, kalıcı lezyon oluşturmaması, etkinin ayarlanabilir olması ve bilateral uygulanabilmesinden dolayı daha fazla hastada kullanılmaktadır. Cerrahi tedaviler ile hastaların progresyonunu durdurmak mümkün değildir. Ancak semptomatik olarak kontrol sağlanmaktadır (8,87). 21

32 Lezyon Temelli Uygulamalar Talamotomi; medikal tedaviye cevap vermeyen ya da yan etkilerinden dolayı ilaç kullanamayan, vücudun bir yarısındaki kol ve bacakta tremoru olan hastalarda tremoru durdurmak için uygulanmaktadır. Talamotomi, Parkinson hastalığı dışında başka nedenlere bağlı olarak tremor ya da istemsiz hareketleri olan hastalarda da kullanılmaktadır (8,85). Talamusun ventral intermedius nucleusuna iğne elektrolarla ulaşılarak bu bölgede radyofrekans ile hasar oluşturulmasıdır. Talamatomi uygulaması ile aşırı aktif durum olan prefrontal motor kortekse giden anormal uyarıları durdurmak amaçlanmaktadır (87). Talamotomi uygulamasıyla vücudun bir yarısındaki tremor, rijidite, hareket yavaşlığı ve denge problemleri düzeltilmektedir. Ancak bu uygulama hastalığın diğer semptomlarını düzeltmede etkili değildir. Hastaların yaklaşık olarak %70 80 tremor bir daha tekrarlamamaktadır. Hasta seçimi uygun yapıldığı takdirde önemli bir yan etkisi olmamaktadır. Bazı hastalarda genellikle birkaç ay içinde düzelebilen dudak ve parmaklarda uyuşma, hafif konuşma güçlüğü ve ileri yaştaki hastalarda geçici şuur bulanıklığı gibi komplikasyonlar gelişebilir. Talamotomi genellikle 65 yaşından daha genç hastalara uygulanmaktadır (72,87). Pallidotomi; medikal tedavilere rağmen semptomları durdurulamayan hastalara uygulanmaktadır. Dopaminerjik denervasyon striatumdan kaynaklanan "direkt yol"un hipoaktivitesine, "indirekt yol"un ise hiperaktivitesine sebep olarak internalpallidal/retiküler-nigral "output" nükleuslarının fazla aktivasyonuna, dolayısı ile talamokortikal bağlantının inhibisyonuna yol açmaktadır. Globus Pallidusun aktivitesindeki artış vücutun istemli hareketlerini azatmaktadır. Pallidotomi uygulamasıyla aşırı aktif durumda olan Globus Pallidusta posteroventral medial nucleusta radyofrekans ile hasar oluşturarak Globus Pallidus aktivitesi azaltılmaktadır. Pallidotomi vücudun karşı tarafında L-Dopa ya bağlı olarak gelişen diskinezileri düzeltmek, tremoru azaltmak, denge problemlerini ortadan kaldırmak ve bradikinezileri düzeltmek amacıyla uygulanmaktadır (8,72). Pallidotomi uygulamasının komplikasyonları, görme alan defektleri, kognitif bozukluklar ve perioral hipoestezi olarak bildirilmektedir (87). 22

33 Nörostimülasyon Uygulamaları Derin beyin stimülasyonu; ilk defa 1987 yılında Benabid ve arkadaşları tarafından Parkinson hastalarının cerrahi tedavisine alternatif olarak çıkarılmıştır. İlk uygulama Talamusun ventral-intermediat nukleusuna yapılmıştır (88). Hareket bozuklukları ve Parkinson hastalarında derin beyin stimülasyonu için subtalamik çekirdek, mediyal globus pallidus ve talamusun ventral orta nukleusu en etkili hedef alanlardır. Son yıllarda geliştirilen ve deneyimler arttıkça en başarılı bölge olduğu anlaşılan subtalamik nükleus stimülasyonu; hareket yavaşlığı, levodopanın kullanımına bağlı olarak gelişen motor komplikasyonlar ve tremorun düzelmesi için uygulanmaktadır (72,73,87 ). Derin beyin stimülasyonunda talamusun ön intermediat nukleusunun stimülasyonu tremor için etkili olmaktadır ancak Parkinson hastalarının diğer semptomlarına etkili değildir. Globus pallidusun pars interna ve subtalamik nukleusun derin beyin stimülasyonu sadece tremorda değil aynı zamanda Parkinson hastalarının diğer ana bulgularında da iyileşme sağlamaktadır (72,89). Klinik çalışmalar sonucunda subtalamik nukleusun bilateral stimülasyonu klinik semptomlar için iyi bir hedef alan olduğu tespit edilmiştir. Bilateral subtalamik nukleus stimülasyonu ciddi immobilite ile birlikte on/off oynamaları olan, off distonik postürü ve levodopa ile artan diskinezileri olan hastalar için uygun bir cerrahi yöntemdir (86). Derin beyin stimülasyonu, beyinde herhangi bir hasar yapmaksızın hedef dokuların yüksek frekanslı stimülasyonudur. Stimülasyon için genellikle Hz arası frekanslar tercih edilmektedir. Derin beyin stimülasyonunda stereotaktik yöntemle ilgili beyin bölgelerine girilerek buraya küçük bir elekrot yerleştirilir. Bu elektrotla bağlantılı olan köprücük kemiğinin biraz aşağısında cilt altına yerleştirilen stimülatör aracılığı ile sürekli olarak yüksek frekanslı uyarı verilir. Subtalamik nukleusun derin stimülasyonunda bazen substansia nigranın fazla uyarılması gibi istenmeyen durumlar ortaya çıkabilmektedir (72,73,85). Derin beyin stimülasyonunun mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Ancak, anormal beyin aktivitesini nötrale çevirerek ve hedef alanlarda beyin işlevlerinin 23

34 Şekil-2 Derin Beyin Stimülasyonunun Yerleşimi düzelmesini sağlayarak motor aktivitelerde iyileşme sağladığı düşünülmektedir. Yüksek frekanslı uyarımla patolojik olan pallidal çıkışı baskılamak, depolarizasyonu engellemek, glabus pallidusun eksternal kısmından çıkan baskılayıcı rol oynayan Gamaaminobutirik asit (GABA) kanallarını engellemek, nörol enerjiyi boşaltmak, sinaptik yetersizlik, uyarıcı nörotransmisyonun aktivasyonunun baskılanması derin beyin stimülasyonunun olası mekanizmaları olarak ifade edilmektedir (85, 90). Bilateral subtalamik çekirdek stimülasyonu ile yapılan çalışmalarda cerrahi sonrası tüm parkinsonizm parametrelerinde (tremor, rijidite, bradikinezi vb) düzelme olduğu bildirilmektedir. Ayrıca hastaların yaşam kalitelerinde ortalama %50 oranında artış olduğu ifade edilmektedir (86, 90). Savaş ve arkadaşları STN DBS cerrahi sonrasında günlük ortalama kullanılan levadopa dozunda azalma olduğunu ifade etmektedir (72). Derin beyin stimülasyonunun lezyon temelli uygulamalara göre minimal yan etkilerin olması, uygulamanın bilateral yapılabilmesi, semptomları iyileştirmek ya da 24

35 yan etkileri en aza indirmek için postoperatif uygulamanın geri dönüşümlü olması en önemli avantajlarıdır. İğnenin girişi ile olabilecek hemoraji riski, yerleştirme ve pil değişikliklerine bağlı olan aletle ilgili mekanik yetersizlikler, enfeksiyon, yüksek maliyet ve uygulama zorluğu gibi dezavantajları bulunmaktadır (87). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Parkinson hastalığının tedavisinde, fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları, normal fonksiyonun ve bağımsızlığın devam ettirilmesi amacıyla diğer tıbbi tedavilerin yanında önemli bir yer tutmaktadır. Rehabilitatif yaklaşımları fizyoterapi, konuşma tedavisi ve iş- uğraşı tedavisi olarak üçe ayırmak mümkündür (91). Parkinson hastalığı kronik nörodejeneratif bir hastalık olduğu için, ilerleyici olan fonksiyonel kapasitedeki bozulma, hastanın bağımsızlığında kayıp ve yaşam kalitesinde azalma ile sonuçlanmaktadır (8,91). Rehabilitasyon programının en önemli hedefi hastanın hareket ve fonksiyonel kapasitesini artırmak, bağımsızlık düzeyini artırarak, yaşam kalitesini arttırmak ve toplumsal hayata yeniden dönmesini sağlamaktır. Fizyoterapi rehabilitasyon programları sadece bozulan fonksiyonları tedavi etmeye yönelik değil, aynı zamanda ortaya çıkacak sorunları önlemeye yönelik olmalıdır. Bunun için fizyoterapi ve rehabilitasyon programı mümkün olan en erken dönemde başlamalıdır. Bu amaçla fizyoterapi programı; mobiliteyi korumak ve dengeyi arttırmak, yürüme ve motor kontrolün yeniden öğrenilmesini sağlayan postüral instabilitenin düzeltilmesi, eklem hareket açıklığının korunması, eklem kontraktürlerinin önlenmesi, rijiditenin azaltılması, postüral deformitelerin düzeltilmesi, solunum kapasitesini arttırmak, ince el becerilerini arttırmak, konuşma ve yutmanın düzeltilmesi, ağrıların azaltılması, kas zayıflığının ortadan kaldırılması amacıyla uygulanmaktadır (8). 25

36 DENGE Denge birçok sistemin işe karıştığı karmaşık bir sistemdir, düşmeden veya aşırı sallanmadan duruşu koruyabilme yetisidir. Normal denge fonksiyonu, vücudun durağan veya hareket halinde dik pozisyonunu koruyabilme becerisini sağlar. Bunun olabilmesi için vestibüler, görsel, vücut duyusu sistemlerinden kesin veriler alınmalı, birbiriyle bağdaştırılmalı, gereksiz bilgiler elenmeli ve seçilenler uygun harekete bağlanmalıdır. Tüm bunların gerçekleşebilmesi için sağlam bir nörolojik sistem ve iskelet adele sistemi gereklidir. Organizmanın yaşadığı mekanla ilişkisini düzenlemesi ve içinde bulunduğu uzayı doğru bir şekilde algılayabilmesi, dengeyi düzenleyen çok sayıda sistemin uyumlu bir biçimde çalışmasıyla mümkündür (92). Parkinson Hastalığında Denge PH nin en önemli bulgularından birisi olan denge bozukluğu, düşmelere, günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılığın artmasına ve fiziksel özüre neden olmaktadır (93-95). Bazal ganglionların denge üzerinde iki majör rolü vardır. Birincisi; harekete başlamadan önce motor kortekste gereken hazırlığı yapmaktır. Bu hazırlık, kişinin vücut ağırlık merkezini destek yüzeyi üzerinde tutabilmek için postüral ayarlamaların yapılmasını sağlamaktadır. İkincisi ise; uzun hareket sıralamalarında hareketin alt gruplarını aktive etmede ipuçları oluşturmaktır. PH de görülen denge ve postüral kontrol bozuklukları temel olarak, postüral kasların uygun cevapları oluş turarak postüral ayarlamaları yapamamaları ile ilişkilidir (95). Parkinson hastalarında klinik olarak görülen pek çok bozukluk bulunmaktadır; fleksiyon postürü, yürürken ayakları sürükleme, donmalar, propulsiyon, retropulsiyon, oturma veya ayakta durmada yana veya arkaya yığılma ve düşme. Bu bozukluklardan temel olarak postüral reaksiyonlardaki yetersizligin sorumlu olduğu düşünülmektedir. PH de postüral reaksiyonlar esnek değildir. Ve normal kişilerdeki gibi değişen koşullara göre hızla ortaya çıkmazlar. Postüral reaksiyonların bozulmasına etki eden temel faktörler rijidite, normal eklem hareket sınırında 26

37 azalma, özellikle ekstansör kas grubunda ortaya çıkan kuvvet kaybı, boyun, gövde, kalçalar ve dizlerde artan fleksiyon ile gelişen fleksiyon postürüdür (96,97). Parkinson hastaları, beklenmeyen streslere cevap vermede zorlanırken, ayakta durma pozisyonunu devam ettirme sırasında, PH olmayan kişilerle aynı performansı verebilmektedirler. Burada dikkat toplama yöntemini kullanmaktadırlar. Aynı şekilde hastaların dikkatlerini yoğunlaştırmalarına engel olunmadığı veya zaman faktörünün dikkate alınmadığı testlerde, normal kişilerle benzer sonuçlar vermektedirler (95,96,98). PH de destek yüzeyinin azalması ile (topuk-burun duruşu veya tek ayak üzerinde durma gibi) veya dikkatin farklı aktivitelere bölünmesi ile Pİ artar. Hastalar istemli hareketlerde (örneğin; fonksiyonel uzanma, yürüme, dönme) giderek artan güçlükler yaşamaya başlarlar (95,96). Eş zamanlı yapılan işler sırasında da yetersiz denge cevapları gösterirler (96). Ayrıca değişen duyusal durumlara uygun hareket cevaplarını oluşturmada da zorlanırlar. Parkinsonlu hastalarda tanımlanan görsel-uzaysal bozukluklar, mobiliteyi limitleyerek denge bozukluğuna yol açarlar. Bazı hastalar vestibüler, görsel ve proprioseptif bilginin yapılanmasını sağlayan dik pozisyonu, algılayamayabilirler (93,96). PH de denge dış etkenlerle veya istemli olarak bozulmaya başladığında, normal postüral cevaplar oluşturulamaz ve rijit bir gövde nedeniyle anormal bir cevap meydana gelir. İstemli hareketler sırasında uygun postüral ayarlamaları yapmada zorlanırlar. Hastalığın ilerlemesi ile postüral reaksiyonlar, giderek artan bir şekilde azalmaya başlar ve düşmeler görülür. Bu durum PH de ciddi bir problemdir (95,99,100). 27

38 Dengenin Değerlendirilmesi Dengenin değerlendirilmesi düşme riskinin saptanması ve ortaya çıkabilecek problemleri önlemeye yönelik tedavi yaklaşımlarını geliştirmeye yardımcı olur. Dengenin değerlendirilmesi için klinik, laboratuar ve fonksiyonel yaklaşım olmak üzere üç yakla şım vardır (101,102). Klinik yaklaşımda kullanılan ölçümler zamanlı topuk parmak duruşu, tek ayak üzerinde durma gibi statik denge testleridir. Bu postürlerin sürdürülmesindeki görsel etkiyi değerlendirebilmek için gözler açık ve gözler kapalı uygulanabilir. Vellas BJ ve ark. klinik ortamda tek ayak üzerinde durma dengesinin yaşlılarda düşük fonksiyonel seviyeyi öngörebilecek basit, ucuz bir test olduğunu bildirmişlerdir (103). Laboratuar yaklaşımında, çeşitli alet ve kuvvet platformları kullanılarak dinamik postural salınımların ölçüldüğü denge testleri yapılır. Laboratuar denge değerlendirmeleri sıklıkla statik ve dinamik denge testlerini birleştirir. Zaman ölçümüne ek olarak daha kantitatif veriler sağlanır. Fonksiyonel yaklaşım ise kişinin günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirirken mobilite, stabilite ve düşmeye eğilimini değerlendirmek için kullanılır. Birincil olarak düşme riski olan hastaların hangi durumlarda dengelerini kaybetmeye daha yatkın olduğu belirlenir. Bu amaçla kullanılan testler Zamanlı Kalk Yürü Testi, Berg Denge Testi, Fonksiyonel Uzanma Testi, Tinetti Testi ve postural stres testleridir (101,102). 28

39 3.GEREÇ VE YÖNTEM Amaç İdiopatik Parkinson Hastalığında STN a veya GPİ ya uygulanan DBS in motor semptomlar, non-motor semptomlar ve denge üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amacıyla planlanmıştır. ÇalıĢmanın Yapıldığı Yer Pamukkale Üniversitesi Sağlık, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Beyin Cerrahisi ve Nöroloji servislerinde gerçekleştirilmiştir Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Tıbbi Etik Kurulu nun tarih 2015/04 sayılı kararıyla onaylanmıştır. Katılımcılar Bu çalışmaya, Pamukkale Üniversitesi Sağlık, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Beyin Cerrahisi veya Nöroloji kliniklerine başvuran medikal tedaviye cevap vermeyen, STN veya GPİ Derin Beyin Stimülasyon cerrahisi uygulanan toplam 15 hasta alınmıştır. Bir hasta cerrahi sonrası enfeksiyon, iki hastada ölüm nedeni ile toplam üç hasta çalışmadan çıkartılmıştır. Çalışmaya alınan hastaların tümü nörolog, psikyatrist ve nöroşirürjiyenlerden oluşan bir konsey tarafından değerlendirilerek cerrahi endikasyon kararı verilmiştir. Çalışmaya alınan bütün hastalara çalışma öncesi bilgi verilmiş ve onayları alınmıştır. Olguların çalışmaya dahil edilme kriterleri 1- En az 25 yaşında olmak 2- Parkinson dışında herhangi bir nörolojik hastalığı olmaması 3- STN veya GPİ Derin Beyin Stimülasyon cerrahisi uygulanması Olguların çalışmadan çıkarılma kriterleri 1- Parkinson dışında herhangi bir başka hastalığı ortaya çıkan hastalar 2-Cerrahi sonrası enfeksiyon nedeni ile stimülasyonun iptal edilmesi. 3-Hastanın vefatı durumunda. 29

40 Değerlendirme Yöntemleri Değerlendirme için kullanılan testler cerrahi öncesi, cerrahi sonrası aylarda yapılmıştır. Çalışmada olgulara ait demografik verileri (yaş, cinsiyet, boy, kilo, eğitim durumu, meslek, hastalık süresi, ek sistemik hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve ilaç dozu) kaydetmek için bir form oluşturulmuştur ve bilgiler bu forma kaydedilmiştir (Ek. 1). Mobilite ve denge yeteneğinin değerlendirilmesi Mobilite ve denge yeteneğinin değerlendirilmesi için 12 m. yürüme testi, otur kalk testi, süreli kalk yürü testi ve posturografi cihazı kullanılmıştır. 12 m. Yürüme testi; 12 metrelik mesafe ölçülerek ayarlandıktan sonra, başla komutuyla olguların belirlenen mesafeyi yürümesi istenmiştir ve olguların 12 m. lik mesafeyi yardımsız olarak ne kadar sürede katettiği saniye cinsinden ölçülerek kaydedilmiştir. Otur kalk-testi; Olguların cm ( 12 inç) yüksekliğinde bir sandalyenin orta kısmında sırtı dik olacak şekilde ve ayaklarını yere basarak kollar göğüs üzerinde çaprazlanmış olarak oturması istenmiştir. Daha sonra bu pozisyonda iken başla komutuyla teste başlaması istenmiştir. Olgunun 30 sn sürede yapabildiği kadar kalkıp oturması istenmiştir Bu süre içinde tam olarak yaptığı kalkma sayısı kaydedilmiştir. Süreli Kalk Yürü Testi; Bu test yapılırken olgunun ellerini ve kollarını kullanmadan oturduğu sandalyeden kalkması, 3 metrelik mesafeyi yürümesi ve geriye dönüp tekrar sandalyeye oturması istenmiştir. Bu aktiviteyi ne kadar sürede yaptığı kronometre ile sn cinsinden kaydedilmiştir. Süreli kalk yürü testinin 14 saniyeden daha uzun sürede yapılması denge problemi olduğunu ve düşme riskinde belirgin bir artış olduğunu göstermektedir. Posturografi; Hasta ve kontrol grubu, ayrıntılı olarak muayeneleri yapıldıktan sonra, dengeyi objektif olarak inceleyebilen bilgisayarlı denge ölçümü (postürografi) ile değerlendirildi. Temel prensibi postüral salınımı ölçmek olan Tetrax (Sunlight Medical Ltd Israel) postürografi cihazı kullanılarak ölçümler yapıldı. Katılımcıların testten en az 3 gün öncesine kadar sedatif etkili veya vestibüler sistemi etkileyecek ilaç kullanmamaları ve 48 saat öncesine kadar alkol almamaları istendi. Katılımcılar test odasına alındıktan sonra cihazın basınç 30

41 sensörleri ile donatılmış, platformu üzerine ayakkabıları çıkartılarak alındılar ve dik durmaları istendi. Katılımcılara test tekniği anlatılarak teste başlandı. Katılımcılara, dik duruş pozisyonunda gözler açık ve kapalı (vizüel girdiyi kısıtlar), yumuşak zeminde ( somatosensoriyel girdiyi kısıtlar) gözler açık ve kapalı, gözler kapalı iken baş sağa ve sola çevrili, gözler kapalı başın öne ve arkaya eğilmesini kapsayan toplam sekiz pozisyonda (Tablo 5), her biri 32 saniye süren toplam 4 dakikalık ölçümlerle testler yapıldı ve ayağın uyguladığı basınç değişimi kaydedildi. Tablo 5: Postürografik Testler: Test pozisyonları (NO-HF) Ayaktaki pozisyon BaĢ Pozisyonu Göz Pozisyonu NO Yastıkçıklar olmaksızın Baş dik Gözler açık NC Yastıkçıklar olmaksızın Baş dik Gözler kapalı PO Yastıkçıklar üzerinde Baş dik Gözler açık PC Yastıkçıklar üzerinde Baş dik Gözler kapalı HR Yastıkçıklar olmaksızın Baş 45 derece sağa dönmüş Gözler kapalı HL Yastıkçıklar olmaksızın Baş 45 derece sola dönmüş Gözler kapalı HB Yastıkçıklar olmaksızın Baş dik Gözler kapalı HF Yastıkçıklar olmaksızın Baş dik Gözler kapalı Hasta ve kontrol grubunda Tetrax postürografi cihazı ile yapılan ölçümlerinde, sekiz farklı pozisyondan elde edilen global düşme indeksi sonuçları 3 kategoriye ayrılarak incelendi (Ģekil 3). 31

42 ġekil 3: Düşme Riskinin Değerlendirilmesi Alçak seviyede düģme riski (resimdeki yeģil alan %0 36): Bu kategoriye ait katılımcılar dü şük düşme riskine sahip olarak değerlendirildi. Herhangi özel bir önlem almalarına gerek olmadığı konusunda katılımcılar bilgilendirildi. Orta seviyede düģme riski (resimdeki sarı alan %37 58): Bu kategoriye ait katılımcılar orta seviyede düşme riskine sahip olarak değerlendirildi. Yürümelerine dikkat etmeleri ve yürürken oluşabilecek düşmelere karşı gerekli önlemleri almaları konusunda katılımcılar bilgilendirildi. Yüksek seviyede düģme riski (resimdeki pembe alan %59 100): Bu kategoriye ait katılımcılar yüksek düşme riskine sahip olarak değerlendirildi. katılımcılar dü şme için yüksek risk oluşturan grup içinde bulundukları, gerekirse yürümeleri için baston gibi yardımcı eşyalar kullanmaları gerektiği konusunda bilgilendirildi. 32

43 Kognitif Fonksiyonların Değerlendirilmesi Kognitif fonksiyonlar Hodkinson Mental Test ile değerlendirilmiştir. Test, yer ve zaman oryantasyonu, hafıza ve aritmetik yetenekleri ölçen toplam 10 sorudan oluşmaktadır. Kişi her verdiği doğru sorudan 1 puan almaktadır. Avantajları kısa olması, kültüre özel sorular olmaması, kolay uygulanabilir olması ve yaygın kullanımı olmasıdır. İleri düzey demansı tespit etmede etkili olmamaktadır. Puanlaması 0 10 arasındadır. (Ek. 2). 0 2 arası yanlış cevap kognitif fonksiyon bozukluğu olmadığını 3 4 arası yanlış cevap hafif düzeyde kognitif fonksiyon bozukluğu olduğunu 5 ve üzeri yanlış cevap ileri düzeyde kognitif fonksiyon bozukluğu olduğunu göstermektedir. Emosyonel Durumun Değerlendirilmesi Olguların emosyonel durumunu değerlendirmek için; Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği kullanılmıştır. Anketin Türkçe geçerlilik ve güvenilir çalışması Aydemir ve ark. tarafından yapılmıştır. Test 14 sorudan oluşmaktadır. (Ek. 3). 1.,3.,5.,6.,8.,10.,11. ve 13. maddeler giderek azalan şiddet gösterir ve puanlaması 3,2,1,0 biçimindedir. 2.,4.,7.,9.,12.ve 14. maddelerde giderek artan şiddettedir ve 0,1,2,3 biçiminde puanlanmaktadır. Anksiyete için 1.,3.,5.,7.,9.,11.ve 13. maddeler toplanırken; depresyon için 2.,4.,6.,8.,10.,12.ve 14. maddelerin puanları toplanır. Anksiyete için kesme puanı 10/11, depresyon için kesme puanı 7/8 bulunmuştur. Bu puanların üzerinde alan olgular için anksiyete ve depresyonun varlığından söz edilebilir. Günlük YaĢam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi Hastaların günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi için; Schwab ve England günlük yaşam aktivite değerlendirme ölçeği kullanılmıştır. Ölçekte %100 tam bağımsızlığı, %90 tam bağımsız, %80 çoğu işlerde bağımsız, %70 tam bağımsız değil, %60 kısmen bağımlı, %50 daha fazla bağımlı, %40 çok bağımlı, %30 çok az işi büyük çaba ile yalnız başına yapabilir, %20 yalnız başına hiçbir şey yapamaz, %10 tam bağımlı, %0 yatağa bağımlı olduğunu göstermektedir. (Ek. 4). 33

44 Parkinson Hastalığının Hastada Yarattığı Durumların Değerlendirilmesi Hoehn & Yahr Parkinson Hastalığı Düzeyi Ölçeği; Parkinson hastalığının klinik olarak evresini belirlemek için Hoehn&Yahr Parkinson hastalığı düzeyi ölçeği kullanılmıştır. Hoehn-Yahr Parkinson hastalığı düzeyi ölçeği Hoehn &Yahr tarafından 1967 yılında kullanıma sunulmuştur. Parkinson hastalığının klinik olarak evresini belirlemede en sık kullanılan bir ölçektir. Hoehn-Yahr skalası hastalığı 5 evreye ayırmaktadır. -Evre I: Tek taraflı tremor, rijidite, akinezi veya postural dengesizlik. -Evre II: İki taraflı tremor, rijidite, akinezi veya bradimimi, yutma güçlükleri, aksiyel rijidite, öne eğilmiş postür, yavaş veya ayağını sürüyerek yürüme ve genel katılık gibi aksiyal bulgularla birlikte veya tek başına posturel anormallikler. -Evre III: Evre II deki bulgulara ilaveten hastada denge bozuklukları vardır, ancak hasta tüm aktivitelerini bağımsız olarak yapabilmektedir. -Evre IV: Hasta günlük aktivitelerinin bir kısmında veya tamamında yardıma ihtiyaç duymaktadır. -Evre V: Hasta tekerlekli sandalyeye veya yatağa bağımlı durumdadır (Ek. 5). Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ) UnifiedParkinson Disease Rating Scale (UPDRS); Parkinson hastalığının klinik olarak şiddetini belirlemek için Birleşik Parkinson Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ) kullanılmıştır. BPHDÖ; Fahn, Elton ve BPHDÖ Geliştirme Komitesi üyeleri tarafından 1987 yılında geliştirilmiştir. Ölçek 4 bölüm ve 42 maddeden oluşmaktadır. Her bir madde 0 (semptom ya da bulgu yok) ile 4 (semptom ya da bulgu olabilecek en şiddetli halinde) arasında derecelendirilmektedir. Birinci bölüm; düşünce, davranış ve duygu durumunu değerlendirmeye yöneliktir; zihinsel bozukluk, düşünce bozukluğu, depresyon, motivasyon ve insiyatif kaybına yönelik ilk dört maddeyi içermektedir. İkinci bölümde; günlük yaşam etkinliklerini değerlendiren konuşma, salivasyon, yutma, yazı yazma, yiyecek kesme ve ev aletlerini kullanma, giyinme, temizlik, yatakta dönebilme, düşme, yürürken donmanın varlığı, yürüyüş, tremor ve parkinsonizmle ilgili duyusal yakınmaları içeren Maddeler bulunmaktadır. 34

45 Üçüncü bölüm motor beceriyi skorlamaya yöneliktir. Bu bölümde konuşma, yüz ifadesi, istirahat tremoru (yüz, eller ve ayaklar), postüral ve aksiyon tremoru (eller), rijidite (boyun, eller ve ayaklar), parmak vurma, elleri açıp kapama, ellerde hızlı ardışık hareketler, ayak çevikliği, sandalyeden kalkma, postür, yürüyüş, postural kararlılık, beden bradikinezisi ve hipokinezisini içeren Maddeler bulunmaktadır. Dördüncü bölüm ise tedavi komplikasyonlarını değerlendirmeye yöneliktir; diskinezilerin süresi, özürlülük derecesi, ağrılı diskineziler ve sabah distonisinin varlığı maddelerle; klinik dalgalanmalar ve süresi, iştahsızlık, bulantı-kusma, uyku bozuklukları ve ortostatik hipotansiyonun varlığı ise maddelerle değerlendirilmektedir. Total puan 199 dur ve total disabiliteyi gösterirken, 0 puan hiç disabilite olmadığını göstermektedir (Ek. 6). Ġstatistiksel Analiz Tüm istatistksel analiz için SPSS for Windows (version 17.00) bilgisayar paket programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistiksel bilgiler ortalama ± Standart Sapma (X±SD) veya % şeklinde verilmiştir. Tüm istatistiklerde p değeri p 0.05 anlamlı olarak kabul edilmiştir. Verilerin normal dağılıma uygunluğuna Kolmogorov- Smirnov Testi ile karar verilmiştir. Normal dağılıma uyan verilerde olgular arasındaki anlamlılığın test edilmesi için Bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi yapılmıştır. Mauchly s Sferisite testi 0.05 den düşük bulunduğunda, Greenhouse-Geisser düzeltmesi uygulandı.gruplar arası fark olduğunda, farkın hangi gruptan kaynaklandığını bulmak için post-hoc Tukey testi yapıldı. Farklılığın yaratan verileri test etmek için alt test olarak Paired- Samples T Testi uygulanmıştır. Normal dağılıma uymayan verilerde Friedman Varyans Analizi Testi uygulanmıştır. Farklılığın yaratan verileri karşlaştırmak için; alt test olarak Wilcoxon İşaretli Sıra testi kullanılmıştır. 35

46 4. BULGULAR Demografik Veriler İdiopatik Parkinson Hastalığı nda STN ve GPİ Derin Beyin Stimülasyonu (DBS) nun motor semptomlar, non-motor semptomlar ve denge üzerine etkisinin değerlendirilmesi amacıyla yaptığımız çalışmada yaş ortalaması ± 7.24 yıl olan 10 u kadın (%83,3), 2 si erkek (%16,7) olmak üzere toplam 12 olgu değerlendirilmiştir. Olguların hastalık süresi ortalamaları 9,5 ± 2,57 yıldır. Olguların tümü (n=12) cerrahi öncesinde bağımsız olarak yürüyebilir durumdaydı. Hastalık başlangıç yaşı ortalamaları GPİ DBS; 43.83±3.06 yıl, STN DBS; 47.16±11.19 yıl, cerrahi öncesinde H&Y a göre GPİ DBS; 3.16±0.4, STN DBS; 3±0.8 olarak bulunmuştur. Tablo-6 Olguların Demografik Özellikleri Fiziksel Özellikler Min-Max X±SD YaĢ (yıl) GPĠ: STN: GPĠ: ± 4.51 STN: ± 9.60 Kilo ( kg) GPĠ: STN: GPĠ: ± STN: ± 7.89 Hastalık süresi (yıl) GPĠ: STN: GPĠ: ± 3.12 STN: 9.00 ± 2.00 Hastalık baģlangıç yaģı(yıl) GPĠ: STN: GPĠ: ± 3.06 STN: ± H&Y GPĠ: STN: GPĠ: 3.16 ± 0.40 STN: 3.00 ±

47 Olguların Günlük Kullanılan Ġlaç Dozlarının KarĢılaĢtırılması Olguların günlük kullandıkları ilaç dozları incelendiğinde; L- Dopa, dopamin agonistleri, antikolinerjik ve dopamin sentezini artırıcı ilaçlar kullandıkları tespit edilmiştir. Olguların cerrahi öncesinde kullandıkları L-dopa eşdeğer dozları ortalama verileri, ve cerrahi sonrası 6.,12. ve 24.aylarda kullanılan ortalama L-dopa eşdeğer dozları ve istatiksel analiz sonuçları Tablo-7 de gösterilmiştir. Cerrahi öncesi cerrahi sonrası 6.,12. ve 24.aylardaki ortalama L-dopa eşdeğer dozları açısından grupları kendi içinde ve birbiriyle ayrı ayrı karşılaştırmak için sırasıyla bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi ve Paired-samples T testi uygulanmıştır. Tablo-7 Olguların Günlük Kullanılan L-Dopa EĢdeğer Dozlarının KarĢılaĢtırılması Günlük Kullanılan Ġlaç Miktarı Cerrahi Öncesi (1) Cerrahi Sonrası 6.ay (2) Cerrahi Sonrası 12.ay (3) Cerrahi Sonrası 24.ay (4) X ± Ss X ± Ss X ± Ss X ± Ss P* GPĠ ± ± ± ± L-Dopa (mg) P=0.012* STN ± ± ± ± P=0.247** *Greenhouse-Geisser **GPİ ve STN gruplarının karşılaştılmasını ifade etmektedir. Yapılan bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA istatistiksel analiz sonucunda cerrahi sonrası 6.ay ile cerrahi sonrası 12.ay ve cerrahi sonrası 12.ay ile cerrahi sonrası 24. ay günlük ortalama L-dopa eşdeğer kullanım miktarında gruplardan bağımsız, istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olduğu bulunmuştur (p<0.05). Ancak cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay arasında ve grupların birbirleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır(p>0.05). Ortalama günlük L- Dopa eşdeğer dozu açısından gruplar arası karşılaştırmada Paired-samples t testi uygulandığında GPİ DBS uygulanan olguların cerrahi öncesi, cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında karşılaştırıldığında ortalama L-Dopa eşdeğer dozu açısından anlamlı bir farklılık 37

48 bulunmamıştır(p>0.05). Oysa STN DBS uygulanan olguların cerrahi öncesi, cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.aydaki ortalama L-Dopa eşdeğer dozları kendi aralarında karşılaştırıldığında ortalama L-Dopa eşdeğer dozunun anlamlı bir şekilde azaldığı bulunmuştur (p<0.05). Bir başka deyişle, STN DBS uygulanan olguların cerrahi öncesi günlük kullandıkları ortalama L-Dopa eşdeğer dozu cerrahi sonrasında erken dönemde ve ilerleyen aylar ve yıllar içinde belirgin bir şekilde azalmıştır. Oysa GPİ DBS uygulanan hastalarda ilaç dozlarında 24.ayda cerrahi öncesine göre azalma olmakla birlikte bu fark STN DBS uygulanmış hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı değildir. 38

49 Mobilite ve Denge Yeteneği Değerlendirme Test Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması Olguların mobilite ve denge yeteneği değerlendirme test skor ortalamalarının karşılaştırılması Tablo-8 de gösterilmiştir. Süreli kalk yürü testinde olguların cerrahi öncesinde ve cerrahi sonrasında 6. ay, 12.ay ve 24. ayda testin normal sınırı olan 14sn den uzun olması, bütün olgularda cerrahi uygulamaya rağmen düşme riskinin yüksek olduğunu göstermektedir. Mobilite Ve Denge Testleri Tablo-8 Olguların Mobilite ve Denge Yeteneği Test Skorları OrtalamalarınınKarĢılaĢtırılması Cerrahi Cerrahi Cerrahi Cerrahi Öncesi Sonrası 6.ay Sonrası 12.ay Sonrası 24.ay (1) (2) (3) (4) X ± Ss X ± Ss X ± Ss X ± Ss P 12 m yürüme Testi(Sn) GPĠ STN 16.51± ± ± ± ± ± ± ± P=0.001 P=0.628* Otur- kalk testi (Tekrar sayısı) GPĠ STN 5.50± ± ± ± ± ± ± ±3.88 P=0.000 P=0.041* Süreli Kalk Yürü Testi (Sn) GPĠ STN 14.23± ± ± ± ± ± ± ±12.47 P=0.000 P=0.450* *GPİ ve STN gruplarının karşılaştılmasını ifade etmektedir. 39

50 Olguların 12 m yürüme testi sonuçları ilişkili örneklemler için bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi ile analiz edildiğinde cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında değerlendirildiğinde test puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu bulunmuştur (p<0.05). Gruplar kendi içinde cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri açısından karşılaştırıldığında cerrahi sonrası erken ve geç dönem arasında belirgin bir farklılık saptanmamıştır. Benzer şekilde her iki grubun yürüme test performansları arasında da anlamlı bir fark bulunmamıştır(p>0.05). (Tablo-8). Bir başka deyişle, hem STN DBS hem de GPİ DBS uygulanan olgular cerrahi yapıldıktan sonra 12 m lik mesafeyi cerrahi öncesine göre daha kısa sürelerde yürüyebilmişlerdir. Bu düzelmenin daha çok ilk 6 aylık dönemde olduğu gözlenmiştir. (Şekil-5). 40

51 Olguların otur-kalk testi sonuçları ilişkili örneklemler için bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi ile analiz edildiğinde cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında değerlendirildiğinde hem GPİ hem de STN DBS uygulanan hastalar otur-kalk testinde daha iyi bir performans göstermiştir. (p<0.05) (Tablo-8). Bunun da ötesinde performans artışı GPİ DBS grubunda daha belirgindir. (Şekil-6). 41

52 Olguların Süreli kalk yürü testi sonuçları ilişkili örneklemler için bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi ile analiz edildiğinde cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında değerlendirildiğinde ortalama test puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu bulunmuştur (p<0.05). Ancak cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri birbirleri ile değerlendirildiğinde ve GPİ-STN gruplarının birbirleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır(p>0.05). (Tablo-8). Buna göre olgular cerrahi yapıldıktan sonra Süreli kalk yürü testinde mesafeyi cerrahi öncesine göre daha kısa sürelerde yürüyebilmişlerdir. Bu düzelmenin daha çok ilk 6 aylık dönemde olduğu gözlenmiştir. (Şekil-7). 42

53 Olguların posturografi testi sonuçları ilişkili örneklemler için ki-kare testi ile analiz edilmiştir. Cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında değerlendirildiğinde ortalama test puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır(p>0.05). Benzer şekilde GPİ ve STN DBS uygulanan gruplar arasında da ortalama test puanları açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır(p>0.05). Buna rağmen olguların cerrahi yapıldıktan sonraki posturografi testinde düşme riskleri cerrahi öncesine göre daha yüksek olduğu gözlenmiştir. İstatiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte bu bozulmanın STN grubunda daha çok ilk 6 aylık dönemde olduğu gözlenmiş, GPİ grubunda ise cerrahi sonrası 6-12 aylık dönemde olduğu gözlenmiştir. Hastaların mobilite ve denge becerileri bir bütün olarak değerlendirildiğinde yürüme hızının cerrahi öncesine göre özellikle erken dönemde belirgin bir şekilde iyileştiği tespit edilmiştir. Postural instabilite açısından uygulanan DBS cerrahisinin herhangi bir olumlu etkisi saptanmamıştır. 43

54 Anksiyete ve Depresyon Bulgusu Test Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması Anksiyete ve depresyon bulgularının varlığı cerrahi öncesi değerler incelendiğinde; cerrahi öncesinde 10 olguda(%83,3) anksiyete bulgusu olduğu, bunların 5 i GPİ, 5 i STN ve 10 (%83,3) olguda da depresyon bulgusunun olduğu, bunların da 6 sı GPİ, 4 ü STN olarak belirlenmiştir. Olguların Depresyon ölçeği(had) testi sonuçları ilişkili örneklemler için bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi ile analiz edildiğinde cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında değerlendirildiğinde ve GPİ-STN gruplarının birbirleri arasında puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme olduğu bulunmuştur (p<0.05). Olguların anksiyete ölçeği(had) testi sonuçları ilişkili örneklemler için Bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi ile analiz edildiğinde cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında değerlendirildiğinde ve GPİ-STN gruplarının birbirleri arasında puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma bulunmuştur (p<0.05). Tablo-9 Anksiyete ve Depresyon Bulgusu Puanları Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması HAD Cerrahi Öncesi (1) Cerrahi Sonrası 6.ay (2) Cerrahi Sonrası 12.ay (3) Cerrahi Sonrası 24.ay (4) X ± Ss X ± Ss X ± Ss X ± Ss P Depresyon puanı GPĠ STN 12.33± ± ± ± ± ± ± ± 4.53 P=0.00 P=0.03* Anksiyete Puanı GPĠ STN 13.00± ± ± ± ± ± ± ± 4.53 P=0.00 P=0.021* *GPİ ve STN gruplarının karşılaştılmasını ifade etmektedir. 44

55 Depresyon ölçeğindeki anlamlılığın hangi dönemlerden kaynaklandığını anlamak için Paired-samples T testi uygulandığında; GPİ grubu için cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası6.ay-12.ay-24.ay sonuçlarında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Ancak cerrahi sonrası 12.ay-24.ay sonuçları birbiri ile değerlendirildiğinde anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p>0.05).stn grubu için cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası6.ay- 12.ay-24.ay sonuçlarında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Ancak cerrahi sonrası 6.ay-12.ay-24.ay sonuçları birbiri ile değerlendirildiğinde anlamlı bir fark bulunmamıştır. (p>0.05) 45

56 Anksiyete ölçeğindeki anlamlılığın hangi dönemlerden kaynaklandığını anlamak için Paired-samples T testi uygulandığında; GPİ grubu için cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası6.ay-12.ay-24.ay sonuçlarında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Ancak cerrahi sonrası 12.ay-24.ay sonuçları birbiri ile değerlendirildiğinde anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p>0.05).stn grubu için cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası6.ay- 12.ay-24.ay sonuçlarında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Ancak cerrahi sonrası 6.ay-12.ay-24.ay sonuçları birbiri ile değerlendirildiğinde anlamlı bir fark bulunammıştır. (p>0.05) Bir diğer deyişle, DBS cerrahisinden sonra hastaların anksiyete ve depresyon yakınmalarında belirgin bir düzelme olduğu, bu düzelmenin de GPİ DBS uygulanan hastalarda erken dönemde daha belirgin olduğu ve daha uzun süre iyilik halinin devam ettiği saptanmıştır. 46

57 Günlük YaĢam Aktiviteleri (GYA) Test Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması Olguların günlük yaşam aktivite durumlarını değerlendirmede Schwab ve England günlük yaşam ölçeği kullanılmıştır. Olguların GYA durumlarını karşılaştırmak için bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi ile analiz edildiğinde cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında GPİ-STN grupları ise birbiriyle karşılaştırıldığında ortalama puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmuştur (p<0.05). (Tablo-10). Tablo-10 Olguların GYA Test Puanları Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması SCHWAB ENGLAND % Cerrahi Öncesi (1) Cerrahi Sonrası 6.ay (2) Cerrahi Sonrası 12.ay (3) Cerrahi Sonrası 24.ay (4) X ± Ss X ± Ss X ± Ss X ± Ss P GYA GPĠ STN 48.33± ± ± ± ± ± ± ± P=0.000 P=0.002* *GPİ ve STN gruplarının karşılaştılmasını ifade etmektedir. 47

58 GYA düzeylerinde meydana gelen anlamlılığın hangi dönemlerden kaynaklandığını anlamak için Paired-samples T testi uygulandığında; GPİ grubu için cerrahi öncesi, cerrahi sonrası6.ay-12.ay-24.ay sonuçları birbirleri arasında değerlendirildiğinde anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). STN grubu için cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası6.ay-12.ay-24.ay sonuçlarında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). GPİ ve STN grubu birbirlerine karşı değerlendirildiğinde cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası6.ay-24.ay sonuçlarında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05)ancak cerrahi sonrası 6.ay-12.ay sonuçları birbiri ile değerlendirildiğinde anlamlı bir fark bulunmamıştır. (p>0.05) Buna sonuçlara göre, DBS cerrahisinin erken dönemde GYA üzerinde belirgin bir düzelme sağladığı, bu düzelmenin de GPİ DBS uygulanan hastalarda takip boyunca devam ettiği bulunmuştur. 48

59 Hoehn & Yahr Parkinson hastalığı düzeyi ölçeği (H&Y) test sonuçlarının karģılaģtırılması Olguların hastalık evresi durumlarını değerlendirmek için bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi ile analiz edildiğinde cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında değerlendirildiğinde test puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu bulunmuştur (p<0.05). Ancak cerrahi sonrası 12.ay- 24.ay dönemleri ve GPİ - STN gruplarının birbirleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır(p>0.05). (Tablo-11). Tablo-11 Olguların Parkinson Hastalığı Evresi Test Puan Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması TEST Cerrahi Öncesi (1) Cerrahi Sonrası 6.ay (2) Cerrahi Sonrası 12.ay (3) Cerrahi Sonrası 24.ay (4) X ± Ss X ± Ss X ± Ss X ± Ss P H&Y GPĠ STN 3.16± ± ± ± ± ± ± ± 0.98 P=0.000 P=0.066* *GPİ ve STN gruplarının karşılaştılmasını ifade etmektedir. 49

60 BirleĢik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (UPDRS) Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması Parkinson hastalığının klinik olarak şiddetini belirlemek için Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (UPDRS) kullanılmıştır. Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası test sonuçlarını değerlendirmek için bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi ile analiz edildiğinde yapılan analiz sonucu cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında değerlendirildiğinde test puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu bulunmuştur (p<0.05). Ancak cerrahi sonrası 12.ay- 24.ay dönemleri ve GPİ-STN gruplarının birbirleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır(p>0.05). (Tablo-12). (Şekil-13). 50

61 Tablo-12 Olguların UPDRS Test Puan Ortalamalarının KarĢılaĢtırılması Cerrahi Öncesi (1) Cerrahi Sonrası 6.ay (2) Cerrahi Sonrası 12.ay (3) Cerrahi Sonrası 24.ay (4) X ± Ss X ± Ss X ± Ss X ± Ss P Toplam UPDRS GPĠ STN 49.00± ± ± ± ± ± ± ±9.07 P=0.000 P=0.890* UPDRS-3 GPĠ STN 22.50± ± ± ± ± ± ± ±3.27 P=0.000 P=0.780* *GPİ ve STN gruplarının karşılaştılmasını ifade etmektedir. UPDRS motor değerlendirme skorlarını cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası dönemlerde karşılaştırmak için bağımlı gruplarda tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testi uygulandı ve sonuçta cerrahi öncesi ile cerrahi sonrası 6.ay -12.ay- 24.ay dönemleri kendi aralarında değerlendirildiğinde test puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu bulunmuştur (p<0.05). Ancak GPİ- STN gruplarının birbirleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p>0.05). (Tablo-12). (Şekil-14). Bir başka deyişle, hem GPİ DBS hem de STN DBS motor skorlarda özellikle ilk 6 aylık periyotta belirgin bir düzelme sağlamıştır. 51

62 52