ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN RÖPRODÜKTĠF VE POSTMENOPOZAL DÖNEMDE KADIN CĠNSEL FONKSĠYON BOZUKLUKLARI ÜZERĠNE ETKĠSĠ

Transkript

1 T.C ĠSTANBUL ÜNĠVERSĠTESĠ ĠSTANBUL TIP FAKÜLTESĠ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABĠLĠM DALI ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN RÖPRODÜKTĠF VE POSTMENOPOZAL DÖNEMDE KADIN CĠNSEL FONKSĠYON BOZUKLUKLARI ÜZERĠNE ETKĠSĠ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Azize TURHAN (TÜRKANIK) TEZ DANIġMANI: Prof. Dr. Süleyman Engin AKHAN İSTANBUL-2010

2 I TEŞEKKÜR Asistanlığım süresince en iyi şekilde yetişmemiz için hiçbir çabadan kaçınmayan, bilgi ve deneyimlerini sevgiyle aktaran, ilgi ve sabrına hayran olduğum, daima saygıyla anacağım değerli hocam Prof. Dr. S. Berkman a ve üzerimde emeği olan tüm hocalarıma şükranlarımı sunarım. İhtisas süresi boyunca mesleki ve kişisel anlamda dostane desteğini hep hissettiğim, kadın hastayla çalışmanın inceliklerini öğrenmemi sağlayan ve tez danışmanım olma zahmetine katlanmanın ötesinde tezimin istatistiklerini de yapan sevgili hocam Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan a; Tez çalışmam süresince ürojinekoloji polikliniğinin kapılarını bize açan, sistemli ve düzenli çalışmasını hep örnek alacağım sevgili hocam Prof. Dr. Ö. Yalçın a; Farklılıkları sıradanlaştırmak yerine, onları zenginlik kabul edip öne çıkaran tavrını, edebiyat sevgisini ve birlikte çalışmanın keyfini hiç unutmayacağım Doç. Dr. Samet Topuz a; Üzerimizdeki beyaz üniformanın bizi insandan üstün değil, ancak eşit kıldığını, tababetin sadece muhabbet ve nezaketle icra edilebileceğini öğreten Op. Dr. C. İyibozkurt a; Hekimlerin biricik ortak paydasının insana onurlu bir şekilde hizmet olduğuna inanan ve meslek-i icrasıyla bizlere eşsiz bir örnek olan, tez çalışmamın veritabanı oluşturulması sürecinde özveri, sabır ve anlayışla emeğini benden esirgemeyen Op. Dr. İ. Kalelioğlu na; Hedeflere ulaşmaktaki kararlığını, bilgisini ve deneyimini karşılık beklemeden paylaştığı ve arkadaşça tavrı için Op. Dr. Funda Güngör e; Kendisini ilk gördüğüm anda usta-çırak ilişkisini dostluk çizgisinde yaşayacağımızı anladığım, aynı zamanda evliliğimin de mimarı olan kıdemlim Op. Dr. Mehmet Serdar Kütük e; Klinikte çalıştığım süre boyunca yalnızca iş yükümü değil, problemlerimi de paylaşan Dr. Belgin Esen e; Aile kavramının güzelliğini ve gerekliliğini yaşayarak öğreten anne ve babama, bana benden çok inandıkları, emekleri, sevgi ve varlıkları için; bu dünyanın dışından bir adam olan kardeşim Alphan a, okyanus ötesi desteği için; Hayatımın son 3 yılını karnavala çeviren adam, yarenim, içimin gülen yüzü eşim Op. Dr. Ömer Talip Turhan a; aşkı, fedakârlığı, desteği ve keskin köşelerimin kaybolduğu iki kişilik dünyamız için; Sonsuz teşekkür ederim Nisan 2010, Dr. Azize Turhan ( Türkanık)

3 II ĠÇĠNDEKĠLER ġekġl LĠSTESĠ.....IV TABLO LĠSTESĠ V KISALTMALAR... VI BÖLÜM I: ÖZET...VII SUMMARY.....VIII BÖLÜM II: GĠRĠġ VE AMAÇ...1 BÖLÜM III: GENEL BĠLGĠLER...3 I.KADIN PELVĠS ANATOMĠSĠ VE FĠZYOLOJĠSĠ A.PELVĠK TABAN Pasif Destek Yapılar Aktif Destek Yapılar B.MESANE C.TRĠGON...8 D.ÜRETRA...9 E.ALT ÜRĠNER SĠSTEM NÖROFĠZYOLOJĠSĠ Merkezi Sinir Sistemi Periferik Sinir sistemi F.KONTĠNANS MEKANĠZMASI Depolama Fazı Boşaltım (İşeme) Fazı...14 II. PELVĠK TABAN BOZUKLUKLARI A.ÜRĠNER ĠNKONTĠNANS Epidemiyoloji Üriner İnkontinans Sınıflaması Üriner İnkontinansın Değerlendirilmesi... 22

4 III 4.Üriner İnkontinans Ve Yaşam Kalitesi Üriner İnkontinans Tedavisi.. 28 B.PELVĠK ORGAN PROLAPSUSU Epidemiyoloji Pelvik Organ Proplasusu Sınıflaması Pelvik Organ Prolapsusu Değerlendirmesi Prolapsus Cerrahisi C.KADIN CĠNSEL FONKSĠYON BOZUKLUKLARI Epidemiyoloji Kadın Cinsel Yanıt Döngüsü Kadın Cinsel Fonksiyon Bozuklukları Sınıflaması Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluklarında Tanı D.PELVĠK TABANI VE KADIN CĠNSEL FONKSĠYONU ĠLĠġKĠSĠ..40 BÖLÜM IV: MATERYAL VE METOT...44 BÖLÜM V: BULGULAR...47 BÖLÜM VI: TARTIġMA...85 SONUÇLAR...93 BÖLÜM VII: KAYNAKLAR...94 EKLER ÖZGEÇMĠġ..116

5 IV ġekġl LĠSTESĠ ġekil 1: Pelvik taban yapıları...6 ġekil 2: Pelvik kaslar...7 ġekil 3: Sempatik sinir sistem fonksiyonu...11 ġekil 4: Parasempatik sinir sistem fonksiyonu...12 ġekil 5: Kontinans mekanizması...14 ġekil-6: Gruplara göre yaş dağılımı..49 ġekil-7: Gruplara göre parite sayısı dağılımı...50 ġekil-8: Gruplara göre eğitim süresi dağılımı...51 ġekil-9: Gruplara göre ilk cinsel ilişki yaşı dağılımı...52 ġekil-10: Gruplara göre bir hafta içerisindeki cinsel ilişki sayısı..53 ġekil-11: Gruplara göre eşle tanışma şekli dağılımı.54 ġekil-12: Gruplara göre eş ile cinsel konularda konuşma dağılımı...55 ġekil-13: Gruplara göre eşte cinsel sorun varlığı dağılımı...55 ġekil-14: Gruplara göre FSFI skorları dağılımı...57 ġekil-15: Gruplara göre toplam FSFI skoru dağılımı 58 ġekil-16: Gruplara göre King Sağlık Anketi skorlarının dağılımı...62 ġekil-17: Gruplara göre Beck Depresyon Ölçeği skorları dağılımı...72 ġekil-18: Gruplara göre cinsel fonksiyon bozukluğu görülme oranları dağılımı..74 ġekil-19: Gruplara göre depresyon görülme oranları dağılımı.75

6 V TABLO LĠSTESĠ Tablo 1: Demografik bilgilerin dağılımı.47 Tablo 2: Demografik bilgilere göre grupların değerlendirilmesi 49 Tablo 3: Demografik bilgilere göre grupların değerlendirilmesi 54 Tablo 4: Gruplara göre FSFI sonuçlarının değerlendirilmesi.56 Tablo-5: Röproduktif dönem FSFI skorları karşılaştırılması...59 Tablo-6: Postmenopozal dönem FSFI skorları karşılaştırılması.59 Tablo-7: Reprodüktif ve postmenopozal dönemdeki kadınların FSFI skorlarının değerlendirilmesi..60 Tablo 8: King Sağlık Anketi sonuçlarının değerlendirilmesi..61 Tablo 9: B Grubunda FSFI ve KING puanlarının korelasyonu..63 Tablo 10: D Grubunda FSFI ve KING puanlarının korelasyonu Tablo-11: İnkontinansa göre FSFI skorlarının karşılaştırılması...71 Tablo 12: Gruplara göre Beck Depresyon Ölçeği sonuçlarının değerlendirilmesi.71 Tablo 13: Cinsel fonksiyon bozukluğu ve depresyon görülme oranlarının dağılımı..73 Tablo 14: Cinsel fonksiyon bozukluğu ve depresyon görülme oranlarına göre grupların değerlendirilmesi.73 Tablo-15: İnkontinansa göre Beck Depresyon Ölçeği skorlarının karşılaştırılması...75 Tablo 16: Yaş ile FSFI korelasyonu 76 Tablo 17: Parite sayısı ile FSFI korelasyonu...77 Tablo 18: Eğitim yılı ile FSFI korelasyonu.78 Tablo 19: Eşle cinsel konularda konuşulabilmesine göre FSFI değerlendirilmesi.79 Tablo 20: Evlilik şekline göre FSFI değerlendirilmesi...80 Tablo-21: İnkontinans tiplerinin gruplara göre dağılımı.81 Tablo-22: Üriner inkontinans tiplerine göre FSFI skorlarının karşılaştırılması..82 Tablo-23: Üriner inkontinans tiplerine göre King skorlarının karşılaştırılması.. 83 Tablo-24: Üriner inkontinans tiplerine göre BDÖ skorlarının karşılaştırılması.84

7 VI KISALTMALAR AFUD: American Foundation of Urologic Disease. ATLA: Arkus Tendineus Levatoris Ani. ATFP: Arkus Tendineus Faysa Pelvis. BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği. DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EMG: Elektromyografi. FSFI: Kadın Seksüel Fonksiyon İndeksi. ICD: International Classification of Diseases. ICS: Uluslararası Kontinans Derneği. IS: Spina İskiadika. KCFB: Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu. MĠB: Mesane İç Basınç. MRI: Magnetic resonans imaging. NCSS: Number Cruncher Statistical System. PET: Positron Emission Tomography. PCM: Pubokoksigeal Kas. POP: Pelvik Organ Prolapsusu. POP-Q: Pelvik Organ Prolapse Quantification. PRM: Puborektal Kas. PTB: Pelvik Taban Bozuklukları. PTK: Pelvik Taban Kasları. PUL: Puboüretral Ligaman. SEP: Somatosensory evoked potentials. SPSS: Statistical Package for Social Sciences TOT: Transobturator Teyp TVT: Tension free Vajinal Teyp. UPP: Üretral Basınç Profili. USL: Uterosakral Ligaman. ÜĠ: Üriner inkontinans ÜĠB: Üretra iç Basınç. ÜKB: Üretral Kapanma Basıncı. WHO: World Health Organization.

8 VII BÖLÜM I ÖZET ÜRĠNER ĠNKONTĠNANSIN RÖPRODÜKTĠF VE POSTMENOPOZAL DÖNEMDE KADIN CĠNSEL FONKSĠYON BOZUKLUKLARI ÜZERĠNE ETKĠSĠ Amaç: Homojen biçimde oluşturulan hasta gruplarında; geçerlilik ve güvenilirliği oluşturulmuş testler ile Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu (KCFB) ve Üriner İnkontinans (Üİ) arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçladık. Materyal ve Metot: Çalışmaya Ocak 2010-Mart 2010 tarihleri arasında, İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı polikliniklerine başvuran 400 kadın olgu dâhil edildi. Hastalar röproduktif ve postmenopozal dönemde olmak üzere 200 er kişilik iki temel gruba ayrıldı. Her grup içinde de 100 er kişilik üriner inkontinansı olan çalışma ve üriner inkontinansı olmayan kontrol grupları oluşturuldu. Demografik özellikler için Reprodüktif ve Postmenopozal Dönemdeki Kadınlarda Cinsel Fonksiyon ve Seksüel Aktivite Değerlendirme Anket Formu, KCFB ölçmek için FSFI testi kullanıldı, Üİ ile KCFB ve yaşam kalitesi ilişkisini incelemek amacıyla King Sağlık Anketi, yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla Beck Depresyon Ölçeği kullanıldı. Sonuçlar %95 güvenlik aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Bulgular: KCFB prevalansı tüm olgularda %48,25 (n=193), röproduktif dönem üriner inkontinans grubunda %54 (n=54), postmenopozal üriner inkontinans grubunda %80 (n=80), röproduktif dönem kontrol grubunda %14 (n=14) ve postmenopozal kontrol grubunda %45 (n=45) olarak saptanmıştır. FSFI skorları; üriner inkontinans gruplarında kontrol gruplarına göre ve postmenopozal olgularda röproduktif dönemdeki olgulara göre düşüktür (p<0.05). Postmenopozal üriner inkontinans grubunun King Sağlık Anketi puanları tüm kategorilerde daha yüksek saptanmıştır. Beck skorları, postmenopozal gruplarda ve inkontinans gruplarında daha yüksektir (p<0.05). İleri yaş, menopoz durumu, düşük eğitim düzeyi, görücü usulüyle evlenme, eşle cinsel konularda konuşamama ve artan parite sayısı ile düşük FSFI skorları arasında anlamlı ilişki vardır (p<0.05). Sonuç: Üriner inkontinans varlığı, kadın cinsel fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu etki postmenopozal dönemde daha fazladır. Yaş, menopoz, düşük eğitim düzeyi; KCFB için risk oluşturmaktadır. Görücü usulüyle evlenme, eşle cinsel konularda konuşamama ve artan parite sayısı kadın cinsel fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemektedir.

9 VIII SUMMARY THE EFFECT OF URINARY INCONTINENCE ON FEMALE SEXUAL DYSFUNCTION IN REPRODUCTIVE AND POSTMENOPAUSAL AGE Purpose: The aim of this study, with using objective tests, is to evaluate the relationship between Female Sexual Dysfunction (FSD) and Urinary Incontinence (UI) in homogenously made groups. Material and Methods: We included 400 women who participated Istanbul Medicine Faculty Outpatient Clinics of Gynecology between January March Patients were divided two main groups of 200, as women in reproductive age and women in postmenopausal age. Each group was divided two groups of 100, the one of study group in which women has urinary incontinence, and the one of control group in which women was continent. We used Assessment Questionnaire for Sexual Function and Activity in Reproductive or Postmenopausal Women for demographic analysis, validated Female Sexual Function Index (FSFI) for FSD, King s Health Questionnaire for assessing the relationship between quality of life and UI with FSD, and Beck Depression Inventory for assessing quality of life. Results were evaluated in %95 confidence interval, p value less than 0.05 was considered statistically significant. Results: Prevalence of FSD was found %48, 25 (n=193) in all patients, %54 (n=54) in study group of reproductive age, %80 (n=80) in study group of postmenopausal age, %14 (n=14) in control group of reproductive age, %45 (n=45) in control group of post-menopausal age. FSFI s scores were lower in two study group when compared with control groups and also in post-menopause group when compared with reproductive group (p<0.05). King s Health Questionnaire score were higher in control group of postmenopausal age when compared with all other groups. Beck score s were higher in postmenopausal group and two of study groups (p<0.05). There was a statistically significant correlation between lower FSFI scores with advanced age, menopause, increased parity, lower educational level, arranged marriage and not able to talk abot sexual issues with her husband (p<0.05). Conclusion: UI damages female sexual function and worsens quality of life. These effects tend to be increased in postmenopausal age. Age, menopause, lower educational level, are risk factors for FSD and lower quality of life. Arranged marriage, not able to talk abot sexual issues with her husband and increased parity; badly affects female sexual dysfunctions and quality of life.

10 BÖLÜM II GĠRĠġ VE AMAÇ Dünya Sağlık Örgütü, sağlığı bir bütün olarak fiziksel, zihinsel ve sosyal refah hali biçiminde tanımlamıştır. Yaşam kalitesinin en önemli parametrelerinden biri de sağlıklı cinsel yaşamdır. Kuşkusuz; kaliteli bir cinsel yaşam lüks değil, haktır. Son iki dekaddır yapılan çalışmalar; cinsel fonksiyon bozuklukları ile pelvik taban bozuklukları (PTB) arasında kuvvetli bir ilişki olduğunu göstermektedir. Pelvik taban bozukluklarının cinsel fonksiyon bozukluklarına neden olduğu görüşünü destekleyen hatırı sayılır sayıda çalışma mevcuttur (1). Pelvik Taban Bozuklukları; kadınlarda ilerleyen yaşla beraber sık görülen, Pelvik organ prolapsusu (POP) ve üriner inkontinans (Üİ) olmak üzere iki ana başlık altında sınıflanan patolojilerdir. Hem genital organ prolapsusu, hem de üriner inkontinansa bağlı mortalite olasılığı son derece düşüktür; ancak her iki patolojinin ciddi morbiditeye neden olduğu bilinmektedir. En önemli olumsuz etkileri ise yaşam kalitesi üzerinedir. Üriner inkontinans hayatı tehdit eden bir problem olmasa da, herhangi bir yaştaki kadını etkileyen, sosyal yönü olan, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen multidisipliner bir olgudur. Yaşanan ıslaklığa bağlı olarak kadınlar çeşitli ruhsal sorunlar yaşayabilmekte ve bu rahatsızlıktan dolayı kendine olan güvenleri azalmakta, günlük ev ve iş aktiviteleri, cinsel yaşamları olumsuz etkilenmekte ve sosyal ilişkileri kısıtlanmaktadır (4-11). Üriner inkontinans kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir (12-14). Sıklığı yasla birlikte artmakla beraber, genç ve orta yaşlı popülâsyonda da görülebilmektedir. Yapılan çalışmalarda üriner inkontinans prevalansı yaş arasında %39,6, yaş arasında %58,4 ve 65 yaş üstünde %30-60 arasında olarak bulunmuştur. Genel olarak prevalansın tüm kadınlar için %25 olduğu bildirilmektedir (15-22). Stres tip idrar kaçırma sıklığı %22,9, sıkışma tip idrar kaçırma sıklığı %2,8 ve karışık tip idrar kaçırma sıklığı %12,4 olarak saptanmıştır (23). Üriner inkontinansın epidemiyolojik özellikleri tam olarak anlaşılamamakla beraber başlıca risk faktörleri; yaş, ırk, doğum yapmış olma, menopoz durumu, geçirilmiş cerrahi operasyon, artmış vücut kitle indeksi, sigara, kahve, alkol tüketimi ve idrar yolu enfeksiyonudur (20). Bazı çalışmalar obstetrik travmaların idrar kaçırmada rol oynadığını göstermektedir (15,24-26). Skoner ve arkadaşları idrar kaçıran kadınlarda kürtaj olma durumunu yüksek olarak saptamışlardır (27). Çayan ve arkadaşlarının stres üriner inkontinansı olan kadınlarda yaptığı bir çalışmada kadınların %46,9 unda cinsel fonksiyon bozukluğu tespit etmiştir (28). Yapılan çalışmalarda

11 2 idrar ile ilgili şikâyetler nedeniyle cinsel fonksiyon bozukluğu görülebilmektedir. Hatta her dört kadından birinde ilişki sırasında idrar kaçırma yaşanabilmektedir. İdrar kaçırma nedeniyle kadında özgüven kaybı, libido kaybı, anksiyete ve cinsel istekte azalma olabilir(29-31). Üriner inkontinans tedavisi ve kadın cinsel fonksiyon bozuklukları (KCFB) arasındaki ilişki uzun zamandır incelenmesine rağmen konu ile ilgili bazı noktalar hala netlik kazanmamıştır. Üriner inkontinansın KCFB na sebep olduğu ve üriner inkontinansı olan kadın grubunda seksüel disfonksiyon sıklığının %26 ile %43 arasında değiştiği bildirilmektedir(32). Üİ ile KCFB arasındaki ilişkiyi inceleyen araştırma sayısı fazladır; ama akademik açıdan sağlam, kanıta dayalı tıp yönünden değerli çalışma sayısı kısıtlıdır. Bu durum iki temel nedenden kaynaklanmaktadır: İlk olarak birbiri ile ilişkisi araştırılan konuların doğasıdır. Gerek cinsel işlevler, gerek pelvik taban patolojileri fizyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları olan bozukluklardır. Araştırmaların tüm bu boyutları yansıtması güç görünmektedir. Örneğin yaş ve menopozal durum hem PTB, hem de kadın cinsel fonksiyon bozuklukları açısından bağımsız risk faktörleridir; kadının yaşı ilerleyip menopoza girmesi ile hem PTB görülme riski artmakta, hem de KCFB ları ortaya çıkmaktadır. İkinci neden ise PTB nun cinsel fonksiyon gibi ölçülmesi zor bir kavram üzerine etkisini değerlendirmek için kullanılan testlerin oluşturulmasındaki güçlüktür. Bu testlerin ilgili konuya özgün biçimde tasarlanmaları, geçerlilik güvenilirliklerinin yapılmış olması şarttır. Buradan hareketle araştırmada kullanılan test son derece önemlidir. Orijinal dil dışında bir dil kullanıldıysa araştırmanın içinde testin bu dil ile yapılmış geçerlilik güvenilirlik değerlendirmesinin mutlaka olması gerekir. Bu araştırmanın amacı; İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniklerine farklı nedenlerle başvuran kadınlar arasında olabildiğince homojen bir biçimde oluşturulan hasta gruplarında; geçerlilik ve güvenilirliği oluşturulmuş testler ile Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu ve Üriner İnkontinans arasındaki ilişkiyi incelemektir.

12 3 BÖLÜM III GENEL BĠLGĠLER Bu bölümde pelvik taban anatomisi ve fizyolojisi, pelvik taban bozuklukları (Üİ ve POP), kadın cinsel fonksiyon bozuklukları ve pelvik taban bozukluklarıyla kadın cinsel fonksiyon bozuklukları arasındaki ilişkiye dair temel bilgiler vereceğiz. I. KADIN PELVĠS ANATOMĠSĠ VE FĠZYOLOJĠSĠ Alt üriner ve alt genital sistemler embriyolojik ve anatomik olarak birbirlerine paralel bir gelişime sahiptirler. Her ikisi de aynı embriyolojik yapıdan: primitif ürogenital sinüs den köken alırlar. Mesane ve üretra ise vajina ön duvarı ile anüs ve rektum ise arka duvarı ile sıkı komşuluk içindedir. Pelvik organlara destek sağlayan bu anatomide; kemik pelvis, arkustendinöz, endopelvikfasyayı oluşturan ligamanlar, pelvik diyaframı oluşturan kas grupları ve diğer fasyal yapılar vardır (33). A. PELVĠK TABAN Pelvik tabana karşıdan bakıldığında önde simfizis pubis, arkada sakrum ve yanlarda iskiadik spinaların sınırladığı eşkenar dörtgen şeklindedir. Bu eşkenar dörtgenin ortasından geçen bir çizgi pelvik tabanı ön ve arka segmentlere ayırmaktadır (34). Pelvik taban anatomisi pasif ve aktif destek sağlayan yapılar olarak incelenebilir (Şekil- 1). Pasif Destek Yapılar: a) Kemik Pelvis. Sakrum. Koksiks. İskium b) Bağ Dokusu. Parietal fasya. Levator ani kasının tendinöz arkusu (ATLA= Arcus Tendineus Levatoris Ani). Pelvik fasyanın tendinöz arkusu (ATFP= Arcus Tendineus Fasciae Pelvis). Visseral faysa

13 4 Aktif Destek Yapılar: a) Kaslar. Levator ani. Musculus iliococcygeus. Musculus Pubococcygeus (M. Puborektalis ve M. Puboviseralis) b) Sinirler. Pudendal sinir (S2-4). Sakral plexus, Levator ani innervasyonu (S3, 4) 1. Pasif Destek Yapılar Pelvik taban anatomisinde pasif desteği bağ dokusu ve kemik pelvis sağlar. a) Kemik Pelvis Tüm pelvik yapılara destek sağlar. Pubis, ilium, ischium ile sakrum ve koksiksten oluşan pelvisin çeşitli tipleri mevcut olup, kadınlarda en sık görülen jinekoid tip pelvistir. Jinekoid pelvis; ovoid olup, anterior-posterior çapı transvers çapından hafifçe kısadır. Pelvis yapısı gebelikte çok önemli olup, fetal baş angajmanına olanak sağlarken, kadınlarda da stres tip idrar kaçırma eğilimi oluşturabilmektedir. İç veya gerçek pelvis, iliumun kanatları altındadır, pelvik çıkıma doğru bir huni seklini almaktadır (33). b) Bağ Dokusu Primer olarak elastin ve kollajen liflerinden oluşan polisakkarit bir yapıdır. Konnektif doku organlarda yapısal bütünlüğü sağlar, kasları çevreleyen fasyayı ve bağlanmasını sağlayan tendonları oluşturur (34). Değişen miktarlarda elastin, kollajen, fibroblastlar, düz kas hücreleri, nörovasküler ve fibrovaskuler elemanlardan oluşarak endopelvik fasya adını alan bu yapı, adventisyal tabakaları bir bütün olarak ifade etmektedir. Mesane, üretra ve vajinaya destek bu faysa tarafından sağlanır (35,36). Stres tip idrar kaçırması olan kadınların fasyasında kollajen içeriğinin ve kuvvetinin daha az olduğu gösterilmiştir (37). Arkus Tendinöz: Pelvik yan duvarlarda pelvik taban kaslarının uzantıları obturator internus kasına tutunmaktadır. Bu kas pelvik kemiğe pelvik diaframın tutunmasında çatı görevi yapar ve pelvisin yan duvarını sararak küçük iskiyatik foramenden femurun büyük trokanterine girer. Obturator internus kasının fasyası arkus tendinöz olarak adlandırılır. Fibröz bant yapısındaki arkus tendinöz, yanlarda proksimal üretra boyunca iskiyal çıkıntılara dek uzanır. Üstten bakıldığında pelvisin her iki yanında beyaz bir bant şeklinde görülen arkus tendinöz, yanlarda pelvik taban kas ve ligamanlarına tutunmayı sağlar (33).

14 5 Pelvik Ligamentler: Üretropelvik Ligamentler: Yoğunlaşan levator fasyasıyla iki tabakadan oluşmaktadır. Birinci tabakayı periüretral fasya, ikinci tabakayı ise üretranın abdominal kısmını kaplayan levator fasyası oluşturur. Periüretral ve levator fasyasının yanlara doğru olan bu bağlantısı mesane boynu ve proksimal üretraya kritik bir muskulofasiyel destek görevi görür. Bu nedenle bu yapılar intraabdominal basınç artısında pasif kontinansın sağlanmasında önemlidir (38). Uterosakral Ligament: Endopelvik fasyanın medial taraftaki segmenti olup, serviks ve anterior vajina hizasındadır. Sakruma doğru arkadan pelvik organları destekleyen bu ligamentler, uterus ile anterior vajinanın dışa ve aşağıya hareketini kısıtlamaya yardımcı olurlar (33). Puboservikal Fasya: Anterior vajinal duvarın derin kısmında mesane tabanında puboservikal fasya uzanmaktadır. Vajina ön duvarı ile mesane tabanı fasyalarının bir araya gelmesiyle oluşmuştur. Pelvik duvara bağlanan puboservikal fasyanın bu bölgede mesaneye olan desteğinin zayıflaması lateral sistosel defektine neden olur. Kardinal uterosakral bağ kompleksi ön tarafta puboservikal fasyanın orta kısmı ile birleşir. Bu orta hatta oluşabilecek bir defektten mesanenin fıtıklaşması santral sistosele neden olur (38). Kardinal Sakrouterin Bağ Yapısı: Uterusun her iki yanında bilateral, isthmus ve serviks hizasından başlayarak pelvis lateral duvarlarına uzanan pelvik fasyanın kalınlaşması şeklinde oluşan bir bağdır. Anterior vajina ile uterusu besleyen hipogastrik damarlar ve bunların anterior dalları ile uzanan fasyal lifleri içerirler. Uterosakral ligamentler ile birlikte, serviks ve anterior vajinanın elevasyon ve arkaya fîksasyonundan sorumlu olup östrojen etkisindedirler (33). Uterus ve vajina apeksine en önemli destek görevi gören bağdır (38). Rektovajinal Septum: Rektum ile vajina anterior yüzleri arasında bulunan Douglas boşluğu aşağıya doğru rektovajinal septum olarak devam eden fasyal bir uzantı şeklindedir. Kardinal sakrouterin bağ oluşumuyla, proksimalde birleşerek posterior vajina apeksine destek oluştururlar (38). 2. Aktif Destek Yapılar a) Kaslar Levator ani kas grubu pelvik taban desteğin sağlanmasında en önemli etken olup, aktif destek oluşturmaktadır. Pelvisin gerçek musküler yapısı olan bu kas; iliokoksigeus, pubokoksigeus ve puborektalis kaslarının bir araya gelmesiyle oluşmaktadır (39). İliokoksigeus kası anteriorda pubik kemiğe, laterallerde ATLA ya, posteriorda levator

15 6 fasyaya ve koksikse bağlanır. Pubokoksigeus ise lateralde pubik ramusa tutunur; mesane, üretra, vajina ve rektumu sarar. Puborektalis iskiyal çıkıntının her iki yanından ve arkus tendinözün posterior kısmından kaynaklanıp, rektumun arkasında orta hatta iliokoksigeus ile birleşerek koksikse yapışır (Şekil-2). Puborektalis kası rektuma direkt mesane, üretra ve vajene indirekt destek sağlar (40). Pubokoksigeus kasından gelen bazı lifler, üretra çevresinde eksternal sfinktere katılıp sonrasında rektumun laterali ve önünde birleşerek perineal yapıya katkıda bulunurlar. Stres halinde, rektus abdominus ve pubokoksigeus kaslarının eş zamanlı kasılmalarıyla artan basınç, abdominal boşluktan proksimal üretraya iletilerek kontinans sağlanır (33,41). Puborektalis kasının tonik kontraksiyonu ürogenital hiatusu kapatır böylece vajen posterior bir eğim kazanır, daha dar bir anorektal açı oluşur ve de horizontal bir levator tabaka oluşur(42). Puborektal kasın kontraksiyonu anorektal açıyı oluşturur (ortalama 80 derece; normal aralığı derece) ve pelvik çıkımdaki basıncı azaltır. Puborektal kas tonusunu

16 7 kaybederse ürogenital hiatus açılır, anorektal açı genişler ve levator tabakası sarkar. Pelvik organ prolapsusu olan hastalarda bu durum fizik muayene ile saptanabilir. ġekil-2. Pelvik kaslar İki çeşit kas lifi çizgili kaslarda bulunur; tip 1 (yavaş atımlı) ve tip 2 (hızlı atımlı). Levator ani kas grubu liflerinin çoğunluğu tip 1 olarak tonusun devamlılığını sağlar. Perianal ve periüretral kısımlarda ise tip 2 lifler mevcuttur. Tip 1 lifler sürekli tonusu oluştururlar. Ayakta durma aktiviteleri sırasında ürogenital hiatusun kapanmasını ve pelvik yapıların pasif bağ dokusu desteği üzerindeki yükünün azaltılmasını sağlar. Tip 2 lifler ise hapşırma veya öksürme gibi stres oluşturan durumlarda karın içindeki ani basınç değişimlerine hızlı yanıt veren liflerdir (43).

17 8 b) Sinirler Pelvik taban kasların innervasyonu sakral 2-4 ventral köklerden sağlanan pudental sinir yolu ile olmaktadır. Sakral 3-4 motor sinir köklerinden levator ani kasının kraniyal yüzünün direkt olarak innerve olduğu da tanımlanmıştır. Alt üriner sistem lokal innervasyonu temel olarak parasempatik ve sempatik otonom sinir sistemi ile periferik somatik motor ve duyu sistemleri ile olmaktadır (44). B. MESANE Normal erişkin kadında kapasitesi ml, kontrakte olabilen ve endopelvik faysa tarafından örtülü ekstraperitoneal bir organdır. Üst yüzü ve arka yüzeyinin üst 1-2cm lik kısmı peritonla örtülüdür. Pubik kemik ile sıkı komşuluk gösterir. Pubik kemik ile mesane duvarı arasında adipoz doku, pubovezikal ligament, pubovezikal kas ve venöz pleksus yer alır. Mesanenin alt kısmı, alt uterin segment ve anterior vajinaya sıkıca bağlıdır (45-48). Mesane duvarı içten dışa doğru mukoza, submukoza, musküler tabaka ve seröz tabakadan oluşur. İç yüzü epitel doku ile kaplıdır. Mesanenin idrarla dolumu esnasında epitelyum kıvrımlar açılarak tek sıralı düz bir epitele dönüşür. Epitel dokunun altında ise trigonum bölgesinde sabitlenmiş elastik lifler bulunmaktadır (45-49). Musküler tabaka detrusor, trigon ve sfinkter kaslarından meydana gelir. Detrusor kas, birbirini örgü seklinde çaprazlayan liflerden meydana gelmiştir. Bu lifler iç ve dışta longitudinal, ortada sirküler olmak üzere belirgin üç tabaka oluşturmaktadır. Lifler birbirine parmaksı çıkıntılarla bağlıdır. Bu durum düzenli ve ilerleyici kasılmaların oluşmasında önemlidir. Mesane boynu doku tonusunu artırarak mesaneden idrar kaçışını önler. Detrusor kas kontrakte olduğu zaman mesane boynu gevşeyip açılır. C. TRĠGON Mesane tabanında üçgen şekline benzer bir bölgedir. Üst arka köşelerinde üreterlerin açıldığı kısım, ön alt köşesinde üretranın açıldığı ostium üretra internum yer alır. Trigonumun düz kasları üreter düz kaslarının uzantısıdır. Önde üretranın düz kaslarıyla devam etmektedir. Yapı ve fonksiyon olarak mesaneyi oluşturan detrusor kasından farklılık göstermektedir (45,50,51). Trigonun başlıca fonksiyonları: 1. İdrar depolama fazında idrar çıkışını engellemek, 2. İşeme esnasında huni şeklini alarak mesanenin boşaltımını kolaylaştırmak, 3. İşeme esnasında vezikoüreteral reflüye engel olmaktır.

18 9 D. ÜRETRA Kadın üretrası ortalama 4 cm uzunluğunda ve 6 mm çapındadır (50,51). Üretranın 2/3 lük proksimal kısmı mesane epiteli, 1/3 lük distal kısmı ise yassı epitel ile örtülüdür. Yassı epitel ile örtülü olan kısmı östrojenin etkisi altındadır (45). Üretral mukoza altında zengin ven ağları ve elastik lifler bulunmaktadır. Üretra istemsiz olarak çalışan düz kas liflerinden oluşmuş içte longitudinal ve dışta sirküler seyir gösteren iki kas tabakasından oluşmuştur (52). Üretranın mesane ile birleşim yerinde fizyolojik iç sfinkter olarak da adlandırılan internal üretral sfinkter yer alır. Bu kısımdaki kas liflerinin detrusor liflerinin devamını oluşturduğu kabul edilmektedir. İnternal üretral sfinkter, pasif üriner kontinansta önemli rol oynar. Mesane dolumu sırasında internal üretral sfinkter tonusu giderek artar. Böylece üretral basıncın, intravezikal basınçtan daha büyük olması sağlanır, idrar kontinansı elde edilir (47,49). Bu bölgedeki fonksiyon bozukluğu kadınlarda mesane boynunun açılmasına sebep olur. Bunun tam olarak önemi bilinememekle birlikte stres tip idrar kaçırması olan kadınlarda bu problemle sık karşılaşılmaktadır (53). Üretranın 1/3 orta bölümünde istemli olarak çalışan, çizgili kas yapısında olan, kontinansı sağlamada ve istemli işemede önemli olan eksternal sfinkter yer alır. Eksternal üretral sfinkter, proksimalde sirküler bant yapısındaki kas, orta kısımda kasın vajinal duvara bağlandığı üretrovajinal sfinkter ve en distal kısımda da perineal membrana bağlanan kompressor üretra olmak üzere üç farklı yapı içerir. Üretranın proksimal ve orta kısmında bulunan sfinkter üretra kasları pelvik sinirle uyarılır. Bu kaslar tip 1 liflerden oluşmuştur ve istirahat sırasında üretra tonusundan sorumludur. Kompressor üretra ve üretrovajinal sfinkter kasları pudental sinirle uyarılır. Bu kaslar tip 2 liflerden oluşmuştur. Bu kaslar abdominal basınç artışı esnasında kontrakte olarak üretral basınç artışını güçlendirir. Kadın üretrasında kontinansı sağlayan kas mekanizmalarına ek olarak üretrovezikal açının da önemi vardır. Üretranın, mesane posterioruyla oluşturduğu açıya üretrovezikal açı denir. Normalde derecedir. Bu açının azalması veya tersine dönmesi ile stres tip idrar kaçırma gelişebilmektedir (53). Puboüretral ligament, kollajen bağ dokusu ve düz kas liflerinden oluşmuştur. Os pubisin alt kenarlarından kalkan ve üretranın ortasına kadar uzanan kısmı önem taşımaktadır. Bu kısım üretranın normal pozisyonunu korumasını sağlamaktadır (54,55).

19 10 E. ALT ÜRĠNER SĠSTEM NÖROFĠZYOLOJĠSĠ İnsanlar, idrar kontrolü olmadan doğar ve idrar kontrolü zamanla kazanılır (56). Alt üriner sistem nörolojik kontrolü periferik, somatik ve otonom sinir sistemini de içine alan lokal innervasyon ile olmaktadır. Bu sistem, otonom sinir sistemi tarafından innerve edilmesine karşın beyin sapı, serebral korteks ve serebellumda yerleşik, merkezi sinir siteminin kontrolü altında çalışan nadir organlardan oluşmuştur (57). 1. Merkezi Sinir Sistemi Beyin ve medulla spinalis fonksiyonlarını kapsar. Serebral Korteks: Süperior frontal lob ve parasentral lobül mesane fonksiyonlarında görev alır. Bu bölgeler detrusor kas üzerinde inhibitör etki gösterir. Serebellum: Merkezi sinir sisteminin diğer bölgelerinden gelen uyarılara modülatör etki yapar. Mesane ve pelvik tabandan gelen uyarıları alır. Buradan çıkan efferent impulslar pelvik taban tonusunun sürdürülmesinde, detrusor ve ürogenital sfinkterin koordinasyonunda önemlidir (54,57,58). Pons (Beyin Sapı): Ön bölgesinde pontin işeme merkezi olarak adlandırılan bölge mesaneye giden impulsların çıkış bölgesidir. Pons işemeyi uyarıcı etkiye sahiptir. Zarar görmesi kalıcı idrar zorluklarına neden olur (54,57,58). Medulla Spinalis: Spinal kord, normal mesane fonksiyonlarında temel oluşturur. Mesane ile beyin arasında iletişimi sağlar. Spinal sinirler, periferik sinir sistemindeki afferent ve efferent liflerle temas eden parçalara sahiptir. Spinal işeme merkezi, S2-4 segmentinde bulunur. Mesanenin motor innervasyonu bu bölgeden yapılır. Pelvis, periüretral ve anal sfinkter çizgili kasların motor innervasyonu da bu bölgeden olmaktadır (57,59). 2. Periferik sinir sistemi Bu sistem alt üriner sistem açısından değerlendirildiğinde; otonom sinir sistemi ve somatik refleks yoldan oluşur. a) Otonom Sinir Sistemi Birbirine karşıt fonksiyon gösteren sempatik ve parasempatik bölümlerden oluşur (57). 1. Sempatik Sinir Sistemi: Sempatik sinir lifleri T10-L2 segmentlerindeki gri cevherin intermediolateral kolonundaki hücrelerinden orijin alır. Spinal korda yakın olarak yerleşmiş lomber paravertebral sempatik ganglionda sinaps yaptıktan sonra hipogastrik sinir yoluyla mesane ve üretradaki reseptörlerle sinaps yapar. Sempatik sinir sisteme ait nörotransmitter (noradrenalin), alfa ve beta olmak üzere iki tip reseptör üzerine etki eder. Alfa adrenarjik

20 11 reseptörleri, üretra ve mesane tabanı düz kaslarında kontraksiyon yapar. Mesanenin dolumu sağlanır. Beta adrenarjik reseptörler ise mesanenin dolumu sırasında detrusor kasında relaksasyona neden olur (Şekil-3). Mesane beta adrenarjik, üretra ise alfa adrenarjik organdır (57,60). ġekil-3. Sempatik sinir sistem fonksiyonu 2. Parasempatik Sinir Sistemi: Mesaneye gelen parasempatik sinir lifleri S2-4 segmentlerindeki kolumna intermediomedialisten çıkar ve pelvik sinir ile mesaneye gelir, mesane duvarında sinaps yapar. Buradan çıkan postganglionik lifler detrusor kasına ulaşır. Parasempatik sistem mesanenin motor kontrolünü (kontraksiyon ve boşalma) sağlar. Parasempatik sinirlerin stimülasyonu ile sinir uçlarından asetil kolin salgılanır ve mesanedeki kolinerjik reseptörler uyarılır. Bu uyarılma ile detrusor kas kasılır, internal sfinkter gevşer ve mesanenin boşaltım fonksiyonu gerçekleşir (Şekil-4). İnternal sfinkterin gevşemesi parasempatik stimülasyonun norepinefrin salınımını inhibe etmesiyle oluşur (57,59,60).

21 12 ġekil-4. Parasempatik sinir sistem fonksiyonu b) Somatik Sinir Sistemi Eksternal sfinkter ve pelvik taban kaslarının bir kısmı sakral spinal segmentlerden çoğu nervus pudentalis yoluyla gelen somatik sinir lifleriyle innerve olur. Somatik uyarı, üretra çevresindeki çizgili kaslar dâhil pelvik taban kaslarında tonusu korumaya çalışır. Sinir Tipi-Fonksiyon: 1. Parasempatik Mesane kontraksiyonu Sfinkter gevşemesi 2. Sempatik Mesane relaksasyonu (β adrenerjik) Mesane relaksasyonu (parasempatik tonusun inhibisyonu) Mesane boynu ve üretral kontraksiyon (α adrenerjik) 3. Somatik (Pudental) Pelvik taban kas kontraksiyonu F. KONTĠNANS MEKANĠZMASI Alt üriner sistemin fonksiyonu primer olarak refleks aktivite ile belirlenir. Çocuklarda doğumla birlikte idrar kaçırma görülür. Zamanla santral sinir sistemi ve tuvalet eğitimi ile refleks aktiviteler gelişir, istemli olarak aktive ya da inhibe etme yeteneği kazanılır (61). Normal üriner kontinans mekanizmasında, santral ve periferik sinir sistemin normal fonksiyonu, pelvis destek anatomisi, intrinsik üretral mekanizma ve hormonal değişikliklerin

22 13 normal olması gereklidir. Bunların herhangi birindeki disfonksiyon idrar depolanması ve toplanan idrarın üretra yolu ile uygun zamanda boşaltılması aşamalarında aksamaya neden olur. Buradan da anlaşıldığı gibi kontinans mekanizması depolama ve boşaltım olmak üzere iki aşamada gerçekleşir. 1. Depolama Fazı Dolum fazında üriner kontinansın sağlanması için üretra içi basıncın (ÜİB) her zaman mesane içi basınçtan (MİB) yüksek olması gerekir. Böylece MİB nin ÜİB den çıkarılması ile hesaplanan üretral kapanma basıncı (ÜKB) pozitif değerde tutulur. İstirahat sırasında ÜİB nin oluşumunda primer olarak internal ve eksternal sfinkter yapılar ile üretral duvar elastikiyeti ve vaskülaritesinin önemi vardır. İstirahat anında mesane içi volümdeki büyük artışlara rağmen MİB de minimal değişiklikler oluşur. Mesane akomodasyonu olarak bilinen bu durum, mesane duvarının pasif viskoelastik özelliği ve istemli kontrol ile detrusor kasının relaksasyonu sonucu gelişir. Pelvik taban anatomisi ve idrar kaçırma konusunda yapılan çalışmalar, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında üriner kontinansın devamı için mesane boynu ve proksimal üretranın retropubik pozisyonda olması gerektiğini belirtir. Bunun için ürogenital diaframın anatomik sağlamlığının yanında stres anında kasılıp bu diyaframı gererek mesane boynu ile proksimal üretrayı eleve eden levator ani kasının da fonksiyonel olması gerekir. Üriner kontinansın sağlanmasında üretra ve periüretral dokuların innervasyonu da önemlidir. Mesanenin dolması ile mesane boynu ve üretradaki düz kas tabakasında bulunan β adrenerjik reseptörlerin uyarısı ile periferik akış rezistansı artar. Aynı zamanda efferent pudental sinirin aktivasyonu ile pelvik diyafram ve ürogenital sfinkterin, istemli ve refleks stimülasyonla kontrakte olması sağlanır. Mesanede idrar dolmaya başladığında mesane gerginliği artar. Detrusor ve trigon kas gerilmesiyle pelvik taban ve perineden kaynaklanan uyarılar sakral işeme merkezine ulaşır. Mesanede idrar 200 ml ye ulaşınca ilk idrar hissi ortaya çıkar. Bu sırada üretra içi basınç mesane içi basınçtan yüksektir. İdrar miktarı ml ye gelince mesane maksimal kapasiteye ulaşır. Ancak mesane içi basınç üretra içi basınçtan düşüktür. İdrar hissi artmıştır. Uygun zaman ve yer bulana kadar idrar tutulmaya çalışılır (56,57). Kontinansı sağlamak için stres anında üretra içi basıncın mesane içi basınçtan yüksek olması gerekmektedir. Üretra içi basınçta rol oynayan faktörler; üretra düz kasları, üretra

23 14 duvarının elastikiyeti, vaskülaritesi ve periüretral çizgili kaslardır. Üretra içi basınçta etkili bu komponentler; yaş, gebelik, doğum, menopoz, gibi çeşitli faktörlerle fonksiyon kaybına uğrayabilirler (58). Birçok nöral refleksin etkileşmesine bağlı kompleks süreçte bu yapıların herhangi birindeki disfonksiyon, alt üriner sistem fonksiyonları olan depolama ve boşaltım aşamasında aksamalara neden olur (49). İntraabdominal basınç artışı karşısında aktif üretral kapanma, pasif üretral kapanma, fonksiyonu normal olan musküler doku ile birlikte mesane ve üretranın fasyal dokularla desteklenmesiyle oluşan karşı mekanizma, kontinansın devamlılığını sağlamaktadır. Aktif üretral kapanma, intraabdominal basıncın ani artışı karşısında refleks olarak pelvik tabanın kontraksiyonu ile oluşmaktadır. Böylece üretral kompresyon gerçekleşmekte ve indirekt olarak mesane boynunda direnç etkisi gelişerek mesane boynunun uygun pozisyonda kalması sağlanabilmektedir (41). ġekil-5. Kontinans mekanizması 2. BoĢaltım (ĠĢeme) Fazı Mesane içinde ml idrar biriktiğinde intravezikal basınç artmıştır. Bu durum idrar yapma hissini uyarır ve işeme başlatılır. Öncelikle pelvik taban ve üretra çizgili kaslar gevşer, üretral basınç azaltılır. Sonra detrusor kas kontrakte olur ve mesane içi basınç artar.

24 15 Detrusor ile birlikte üretral düz kaslar da kontrakte olur ve üretranın genişlemesi sağlanır. Mesane boynu ve proksimal üretra huni şeklini alarak aşağı iner ve idrar akışı kolaylaşır. Mesane üretra aksına doğru eğilir, üretrovezikal açı düzleşir ve idrar akışı başlar. İşeme fazı sonlandığında pelvik taban ve üretral çizgili kaslar kontrakte olur. Mesane boynu simfisiz pubise doğru yükselir. Üretral basınç artar. Refleks olarak β adrenerjik sempatik reseptörler detrusor kasını gevşetir. Siklus yeniden başa döner. Spinal işeme merkezinin istemsiz inhibisyonu ile depolama fazı yeniden başlar (54-57). II. PELVĠK TABAN BOZUKLUKLARI Pelvik taban bozuklukları; üriner inkontinans (Üİ) ve pelvik organ prolapsusu (POP) olmak üzere iki ana başlık altında sınıflanır. A. ÜRĠNER ĠNKONTĠNANS 1. Epidemiyoloji Prevalans: Toplum içerisinde idrar kaçırma prevalansına yönelik yapılacak epidemiyolojik çalışmalar, gereksinim duyulacak tedavi ve bakım hizmetlerin sunulabilmesi, tıbbi ve mali önlemlerin belirlenebilmesi açısından önemlidir. Günümüze kadar yapılan prevalans çalışmalarından elde edilen sonuçlar, idrar kaçırmanın tanımlanmasındaki güçlükler nedeni ile birbirinden farklılık göstermektedir. Bu duruma ek olarak toplumun özellikleri, çalışma şekli, klinik özellikler ve kullanılan metotlar da prevalans oranlarını etkilemektedir. Üriner inkontinans prevalansı konusunda verilen rakamlar çok farklıdır ve %2-57 oranında değişmektedir (62). İdrar kaçırma kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmektedir; 60 yaş altında 4 kat, 60 yaş ve üzerinde 2 kat daha fazla olduğu belirtilmektedir (12,63). ICS (Uluslararası İnkontinans Derneği) tarifine uyan üriner inkontinans oranı ise %23,5 olarak verilmektedir. En sık görülen inkontinans tipi olan stres üriner inkontinans %15-52 oranında görülmektedir (64). Gebelikte görülen inkontinans ise %30-60 civarındadır (65). Üriner inkontinans tipi ile yaşın ilgisi araştırılmış, stres inkontinansın yaşları arasında %78, yaşları arasında %57 oranında görüldüğü saptanmıştır. Urge inkontinans yaşlı popülasyonda %67, 50 yaş altında ise %56 oranında izlenir (66). İnkontinans semptomları %70-80 oranında en az 1 yıl süre ile %25 oranında ise 4 yıl süre ile devam eder. Gebelikte ortalama %26 oranında saptanan stres üriner inkontinans prevalansı, postpartum 6.haftada %16 ya, 6.ayda ise %15 e kadar düşmektedir (67).

25 16 Risk faktörleri: 1.Yaş ve cinsiyet: İdrar kaçırma kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir (12-14). Prevalans yaşla birlikte artar. Bu nedenle birçok kadın idrar kaçırma bir hastalık olarak değil, yaşlılığın doğal bir parçası olarak kabul eder. Yaslanmayla birlikte mesane kapasitesinde, idrar akım hızında ve idrar yapmayı erteleme yeteneğinde azalma olur. Nörolojik, ürolojik, renal problemler, azalmış hareketlilik, ilaç kullanımı, östrojen eksikliği, diyabet ve idrar yolu enfeksiyonu gibi durumlar da idrar kaçırma gelişimine zemin hazırlar (16,50,68,69). Milson 17 adet epidemiyolojik çalışmayı incelemiş ve prevalansın yaşla birlikte doğru orantılı olarak arttığını bildirmiştir (70). Malon yaşlı kadınlarda işeme sonrası rezidü idrar miktarında artış, idrar akım oranında ve mesane kapasitesinde azalma olduğunu saptamıştır (71). Pek çok çalışmada urge inkontinansın yaş ile beraber arttığı, fakat stres üriner inkontinansın yaş ilerledikçe azaldığı gösterilmiştir (72). 2. Irk: İdrar kaçırma prevalansı genetik yapı ile ilişkilidir. Epidemiyolojik çalışmalar ırkın idrar kaçırma gelişiminde rol oynadığını, Çinli, Zenci ve Eskimolu kadınlarda prevalansın daha düşük olduğunu göstermiştir (16,50,68,69). 3. Menopoz: Üretra epiteli, vajen epiteli ile ortak embriyolojik orijine sahip olduğu için seks steroidlerinden benzer şekilde etkilenir. Gebelik ve menopozal dönemde genital sistemde gelişen anatomik ve fonksiyonel değişiklikler alt üriner sistem fonksiyonunu da etkilemektedir. Alt üriner sistemin kas dokuları (pelvik taban kas) ve vasküler (vajina-üretramesane) yapılarında östrojen reseptörleri yer alır. Pubococcygeus kası, üretra ve mesane trigonunda östrojen reseptörlerinin çok yoğun olduğu görülmüştür. Menopozla birlikte maksimal üretral basınç ve üretral uzunlukta düşme görülür. Üretral vaskülaritede azalma, istirahat halinde intraüretral basınçta düşme ve strese cevapta yetersizlik görülür, dizüri, nokturi, sıkışma ve idrar kaçırma gibi üriner semptomların görülme sıklığı artar (55). Oral östrojen tedavisi kısa süreli bir klinik yarar sağlarken, uzun dönemde 60 yaş ve üstünde inkontinans riskini değiştirememektedir (72). Gebelik döneminde progesteronun etkisiyle mesane kapasitesi, kompliyansı ve damarlanması artar. Üretranın ve mesanenin kas tonusu azalmaktadır. Bu değişiklikler menstrual siklusun luteal fazında gözlenmiştir. Gebeliğin ilerleyen haftalarında uterus mesaneye baskı yapar. Bunun sonucunda sık idrara gitme ve stres tip idrar kaçırma görülebilir (73,74). 4. Sigara: Sigara içmenin üriner inkontinansın bütün şekillerinin ortaya çıkmasında önemli bir rolü olduğu bildirilmektedir (63). Sigara içenlerde, içmeyenlere göre üriner inkontinans 2-3 katı daha fazla görülmektedir. Sigara kullanımına bağlı olarak mesane içi

26 17 basıncı artar, kollajen sentezi azalır, östrojen seviyesi olumsuz yönde etkilenir. Sigara kullanımı ile birlikte şiddetli öksürmenin de etkisiyle sfinkterin anatomik ve nörolojik olarak fonksiyonu bozulur. 5. Geçirilmiş pelvik cerrahi: Üriner inkontinans ameliyatları periüretral dokularda, fibrozise neden olabilen kompresyon ve açı bozukluğu oluşturabilir. Pek çok çalışmada mesane boynu ameliyatları sonrası görülen işeme bozuklukları oranının %1,9-24 arasında değiştiği gösterilmiştir (75). Histerektomi sırasında oluşan kas ve fasya hasarları, pelvik sinir ve pelvik destek yapısı yaralanmaları, vajinanın kısaltılması, trigonal yerleşimli mesane destek yapılarının çıkarılması ve cerrahi menopoz ya da östrojen eksikliği sonucu idrar kaçırma gelişebilmektedir (76,77). Özellikle radikal histerektomide mesane ve üretranın denervasyonuna bağlı işeme bozuklukları görülebilir. Histerektomiyi izleyen ilk yıllarda inkontinans gelişiminin artmamasına karşın ileri yıllarda inkontinans oluşumu için risk faktörü oluşturduğu bildirilmiştir (76). 6. Obezite ve kronik konstipasyon: İntraabdominal basıncın kronik olarak artışına neden olan her durum idrar kaçırma gelişimi veya artısı için risk faktörü oluşturmaktadır. Artan ağırlık pelvik kaslarda ve sinirlerde kronik ıkınma, gerilme ve zayıflamaya yol açar. Vücut kitle indeksinin, stres üriner inkontinansta anlamlı derecede yüksek değerler gösterdiği ortaya konulmuştur. (5,69,78). 7. Gebelik: Gebelikte progesteronun etkisiyle mesane kapasitesi, kompliyansı ve damarlanması artarken üretranın ve mesanenin kas tonusu azalır. Pek çok kadın için gebelikte inkontinans kendini sınırlayan bir olaydır. Yapılan bir çalışmada, stres üriner inkontinans, %4 gebelikten önce, %32 gebelik sırasında, % 7 doğum sonrasında izlenmiş olup, büyük bir kısmı doğum sonrası giderek düzelmiştir (79). Gebelik sırasında inkontinansı gelişen kadınların, yaşlandıkça inkontinans riskleri artmaktadır. 8. Doğum: İdrar kaçırma gelişiminde gebelik, doğum, parite, doğum şekli, çoğul gebelik ve iri bebek doğumu gibi çok sayıda obstetrik risk faktörü vardır. Bu faktörlerin idrar kaçırma sıklığını artırdığına dair araştırma sonuçları çelişkilidir. Bazı çalışmalarda, vajinal doğumu takiben sinir hasarı ve pelvik taban kaslarda güç kaybı-zedelenme geliştiği, postpartum dönemde kas fibrillerinde değişiklik olduğu saptanmıştır (15,24,80,81). Sinir hasarının forseps kullanımı, vakumla çekme veya fazla doğum ağırlığı nedeniyle pudental sinir hasarına neden olduğu bulunmuştur (24,25,82). Yapılan çalışmalarda sezaryen ile doğum yapan kadınlarda benzer hasarların görülmediği ve normal doğum yapanlara göre daha güçlü pelvik taban kaslarına sahip

27 18 oldukları belirlenmiş, idrar kaçırma insidansının daha düşük olduğu saptanmıştır (24,55,69). Victurp ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada vajinal doğum esnasında açılan epizyotomi ile erken dönemde gelişen stres tip idrar kaçırma arasında önemli ilişki olduğunu belirlemişlerdir (79). Bir çalışmada idrar kaçırma sıklığı ile parite arasında doğrudan ilişkinin olduğunu ve doğum sayısı arttıkça idrar kaçırma görülme sıklığının da doğrusal olarak arttığı bulunmuştur. Aynı çalışmada vajinal yolla doğum yapanlarda idrar kaçırma görülme oranı %29, sezaryen ile doğum yapanlarda idrar kaçırma görülme oranı %14,5 olarak tespit edilmiştir. Vajinal doğum sonrası üretral basınç profili incelemelerinde (UPP) maksimal üretral kapanma basıncı ve maksimal üretral basınç düşük, fonksiyonel üretra uzunluğu kısa bulunmuştur. Sezaryen ile doğum yapanlarda bu değişikliklere rastlanmamıştır (69). Literatürdeki bazı çalışmalarda ise paritenin kaçırmayı etkilemediği tespit edilmiştir. Folspang ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada idrar kaçırma prevalansı nulliparlarda, multiparlara göre düşük bulunmuş ancak 1, 2 veya 3 vajinal doğum yapan kadınlarda idrar kaçırma prevalansında farklılık tespit edilmemiştir (81). Skanner ve arkadaşlarının bir çalışmasında parite ile kaçırma arasında ilişki bulunmamıştır (27). 9. Bağ dokusu: Pelvik taban çeşitli tipteki kollajenden oluşmaktadır. Tip 1 kollajen kalın ve sert fibrillerden oluşmuştur. Tip 3 kollajen ince, zayıf ve izole fibrillerden meydana gelmiştir. Keane ve arkadaşları ürodinamik incelemeyle stres tip idrar kaçırma varlığı saptanmış ve hiç doğum yapmamış 30 kadın hastaya periüretral biyopsi yaparak tip 1 ve tip 3 kollajen miktarlarını incelemiştir. Sonuçta tip 1 ve tip 3 kollajen miktarlarını karşılaştırdıklarında tip 1 kollajen miktarını düşük olarak bulmuşlardır. Aynı zamanda kaçırması olan kontrol grubuna göre gerçek stres tip idrar kaçırması olan grupta total kollajen miktarını daha düşük bulmuşlardır (83). Yapılan çalışmalarda pelvik taban yetmezliği ve stres tip idrar kaçırma olan kadınlarda, olmayanlara göre bağ dokusundaki kollajen oranlarında düşme olduğu ve bu düşmenin kaçırma üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir (69,84). 10. Abdominal Tümör: Abdominal tümörler intravezikal basıncı direk olarak arttırır. İntravezikal basıncın göreceli olarak artması üretral sfinkter kontrolünü göreceli olarak yetersiz hale getirir (59). 11. Radyoterapi: İnvaziv mesane kanseri için uygulanan radyoterapi sonrası fibrotik mesane hasarı ve kısmen denervasyonunun aşırı duyarlı hale dönüşmesi ile hastaların yaklaşık olarak %50 sinde sık idrara gitme ve sıkışma semptomları gelişmektedir (85).

28 Spinal Kord Yaralanmaları: Spinal kord yaralanmaları, multipl skleroz ve diyabetik nöropati gibi hastalıklar sinir sistemi hasarı yaptığı için pelvik bölgedeki sinir fonksiyonlarını bozabilmektedir (70,73,74). Spinal kord yaralanmalarında en sık detrusor instabilite görülmektedir. 13. İdrar Yolu Enfeksiyonu: Mesane enfeksiyonları kadınlarda genellikle sık görülen problemlerdendir. Üriner sistem yapı ve fonksiyon bozukluğu, diyabet gibi çeşitli hastalıklar, uzun süreli veya geçici kateterizasyon, menopoz (östrojen eksikliği sonucu ürogenital flora değişir ve vajinal ph artar ), az sıvı alımı ve kontraseptif amaçlı kullanılan diyaframlar ağır ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına yol açmaktadır (59,69,74). Enfeksiyon mukozal inflamasyon oluşturmakta ve bu durumda istemsiz detrusor kontraksiyonlarına yol açmaktadır. Yine enfeksiyon ajanlarının salgıladıkları endotoksinlerin alfa adrenerjik etkisi ile üretral sfinkterde yetmezlik geliştirebilmektedir. 14. İlaçlar: Üretra içindeki basınç daha çok üretra duvarında bulunan düz kasların tonusuna bağlıdır. Tonus aktivitesi alfa adrenerjik ajanlarla arttırılırken, beta adrenerjiklerle azaltılmaktadır. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar alfa adrenerjik reseptörleri bloke ederek proksimal üretrayı gevşetmekte, üretra sfinkter yetmezliğine yol açmaktadır (46). 2. Üriner Ġnkontinans Sınıflaması ICS inkontinans tiplerini şöyle sınıflamıştır. Gerçek stres üriner inkontinans a. Anatomik stres inkontinans 1. Anatomik destek yetersizliği 2. İntrinsik sfinkter yetmezliği b. İstemsiz üretral sfinkter relaksasyonu (üretral instabilite) Urge (sıkışma) inkontinans a. Detrusor instabilitesi b. Detrusor hiperrefleksisi Mikst inkontinans Taşma inkontinansı (overflow inkontinans) Bypass inkontinans ( üretra dışındaki yollardan gelişen inkontinans) - Konjenital anomaliler (epispadias, ektopik üreter, mesane ekstrofisi) - Üretral, vezikal veya üreteral fistüller Fonksiyonel inkontinans