T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ( YÜKSEK LİSANS TEZİ )

Transkript

1 i T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ( YÜKSEK LİSANS TEZİ ) ÜRİNER İNKONTİNANSLI HASTALARIN RUHSAL DURUMLARININ VE CİNSEL FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ NERİMAN GÜDÜCÜ DANIŞMAN DOÇ.DR.NESLİHAN KESER ÖZCAN EBELİK ANABİLİM DALI EBELİK PROGRAMI İSTANBUL-2014

2

3

4 iv İTHAF Bu zorlu yolda bana her zaman güvenen ve desteğini esirgemeyen canım aileme ithaf ediyorum.

5 v TEŞEKKÜR Tez çalışmamın ve yüksek lisans eğitimimin her aşamasında desteğini, yardımını ve bilgilerini esirgemeyen, her zaman pozitif ve anlayışlı yaklaşımıyla beni yönlendiren, daima teşvik eden ve özveride bulunan değerli hocam ve danışmanım Sayın Doç.Dr. Neslihan KESER ÖZCAN a, Yüksek lisans eğitimimin her aşamasında yardımlarını ve desteklerini esirgemeyen Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekan Yardımcısı ve Ebelik Bölüm Başkanı değerli hocam Prof. Dr. Hacer KARANİSOĞLU na ve Sağlık Bilimleri Fakültesi ndeki tüm hocalarıma, Tez çalışmamın yapılabilmesinde gerekli izni veren, değerli katkılarını ve desteklerini esirgemeyen İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ürojinekoloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Önay YALÇIN a, Tez çalışmamın uygulama aşamasında yardımları ve destekleri için İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ürojinekoloji Bilim Dalı Birimi hemşirelerine, Hayatım boyunca beni destekleyen, sevinç ve üzüntülerimi paylaşan, maddi ve manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen annem, babam, kuzenlerim Meryem TEKER ve Rabia TEKER İSLAM a ve eşim Oğuzhan GÜDÜCÜ ye çok teşekkür ederim.

6 vi İÇİNDEKİLER TEZ ONAYI... İİ BEYAN... İİİ İTHAF... İV TEŞEKKÜR... V İÇİNDEKİLER... Vİ TABLOLAR LİSTESİ... Xİ ŞEKİLLER LİSTESİ... Xİİİ SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ... XİV ÖZET... XV ABSTRACT... XVİ 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER ALT ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ Alt Üriner Sistem Anatomisi Mesane (Vesica Urinaria) Trigon (Trigonum Vesicae) Üretra ALT ÜRİNER SİSTEM NÖROFİZYOLOJİSİ Merkezi Sinir Sistemi Serebral Korteks Serebellum Pons (Beyin Sapı) Medulla Spinalis Periferik Sinir Sistemi Parasempatik Sinir Sistemi Sempatik Sinir Sistemi Somatik Sinir Sistemi Afferent Yollar Nörotransmitterler ve Reseptörler Sinir Tipi-Fonksiyon... 14

7 vii 2.3. KONTİNANS MEKANİZMASI Depolama/Dolum Fazı İşeme Fazı ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ Stres Üriner İnkontinans (SÜİ) Urge Üriner İnkontinans (UÜİ) Miks Üriner İnkontinans (MÜİ) Overflow (Taşma) İnkontinans Fonksiyonel İnkontinans Geçici İnkontinans ÜRİNER İNKONTİNANS RİSK FAKTÖRLERİ Yaş ve Cinsiyet Irk Parite Sigara, Obesite, Kronik Konstipasyon ve Kafein Alımı Hormonlar Histerektomi Abdominal Tümörler Alfa Adrenerjik Blokörler, Beta Adrenerjik Stimulatör Antihipertansif İlaçlar ÜRİNER İNKONTİNANS TEDAVİ YÖNTEMLERİ Davranışsal Tedavi Yöntemleri Diyet Pelvik Taban Kas Eğitimi (PTKE) Biofeedback Yöntemi Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon (FES) Mesane Eğitimi Vajinal konlar Farmakolojik Tedavi Yöntemleri ÜRİNER İNKONTİNANS VE RUHSAL DURUM ÜRİNER İNKONTİNANS VE CİNSEL SAĞLIK EBE VE HEMŞİRENİN ÜRİNER İNKONTİNANS İLE İLGİLİ SORUMLULUKLARI GEREÇ VE YÖNTEM... 36

8 viii 3.1. Araştırmanın Amacı ve Tipi Araştırma Soruları Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri Araştırmanın Zamanı Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Araştırmaya Alınma Ölçütleri Araştırmaya Alınmama Ölçütleri Verilerin Toplanması Verilerin Toplanmasında Kullanılan Araçlar Kişisel Bilgi Formu Pelvik Organ Prolapsusu/İdrar İnkontinansı Cinsel Fonksiyon Soru Formu (PISQ-12) Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADÖ) Belirti Tarama Listesi (SCL-90-R) Araştırmanın Etik Yönü Verilerin Değerlendirilmesi BULGULAR KADINLARIN KİŞİSEL VE AİLEVİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR KADINLARIN JİNEKOLOJİK OBSTETRİK ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR KADINLARIN GENEL SAĞLIK VE ALIŞKANLIKLARI İLE İLGİLİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR KADINLARIN ÜRİNER İNKONTİNANSLA İLGİLİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR KADINLARIN CİNSEL FONKSİYON DURUMLARI KADINLARIN ANKSIYETE VE DEPRESYON DURUMLARI KADINLARIN RUHSAL BELİRTİ DURUMLARI KADINLARIN KİŞİSEL VE AİLEVİ ÖZELLİKLERİ İLE PISQ, HAD VE SCL- 90 ÖLÇEK PUAN ORTALAMALARININ KARŞILAŞTIRILMASI /İLİŞKİSİ Kadınların Yaşadıkları Aile Tipi İle PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Kadınların Beden Kitle Endeksi İle PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması... 58

9 ix 4.9. KADINLARIN JİNEKOLOJİK VE OBSTETRİK ÖZELLİKLERİ İLE PISQ, HAD VE SCL-90 ÖLÇEK PUAN ORTALAMALARININ KARŞILAŞTIRILMASI / İLİŞKİSİ KADINLARIN GENEL SAĞLIK VE ALIŞKANLIKLARI İLE PISQ, HAD ve SCL-90 ÖLÇEK PUANLARI ARASINDAKİ İLİŞKİ KADINLARIN ÜRİNER İNKONTİNANSLA İLGİLİ ÖZELLİKLERİ İLE PISQ, HAD VE SCL-90 ÖLÇEK PUAN ORTALAMALARININ KARŞILAŞTIRILMASI/İLİŞKİSİ KADINLARIN İNKONTİNANS TİPİ İLE JİNEKOLOJİK OBSTETRİK ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI ÜRINER İNKONTİNANSIN KADINLARIN YAŞAMLARINA OLAN ETKİSİ İLE PISQ, HAD VE SCL-90 ÖLÇEK PUAN ORTALAMALARI ARASINDAKİ İLİŞKİ SCL-90 VE ALT BOYUTLARI İLE PISQ TOPLAM VE ALT BOYUTLARI, HAD ALT BOYUTLARI ARASINDAKİ İLİŞKİ HAD ALT BOYUTLARI İLE PISQ TOPLAM VE PISQ ALT BOYUTLARI ARASINDAKİ İLİŞKİ TARTIŞMA KADINLARIN KİŞİSEL VE AİLEVİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULARIN TARTIŞILMASI KADINLARIN JİNEKOLOJİK OBSTETRİK ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULARIN TARTIŞILMASI KADINLARIN GENEL SAĞLIK VE ALIŞKANLIKLARI İLE İLGİLİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULARIN TARTIŞILMASI KADINLARIN ÜRİNER İNKONTİNANS İLE İLGİLİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULARIN TARTIŞILMASI KADINLARIN CİNSEL FONKSİYON DURUMLARINA İLİŞKİN TARTIŞMA KADINLARIN ANKSİYETE VE DEPRESYON DURUMLARINA İLİŞKİN TARTIŞMA KADINLARIN RUHSAL BELİRTİ DURUMLARINA İLİŞKİN TARTIŞMA KADINLARIN KİŞİSEL VE AİLEVİ ÖZELLİKLERİ İLE PISQ, HAD VE SCL- 90 ÖLÇEK PUAN ORTALAMALARININ KARŞILAŞTIRILMASI/ İLİŞKİSİNE YÖNELİK TARTIŞMA... 83

10 x 5.9. KADINLARIN JİNEKOLOJİK VE OBSTETRİK ÖZELLİKLERİ İLE PISQ, HAD VE SCL-90 ÖLÇEK PUAN ORTALAMALARININ KARŞILAŞTIRILMASI/ İLİŞKİSİNE YÖNELİK TARTIŞMA KADINLARIN GENEL SAĞLIK VE ALIŞKANLIKLARI İLE PISQ, HAD VE SCL-90 ÖLÇEK PUANLARI ARASINDAKİ İLİŞKİYE YÖNELİK TARTIŞMA KADINLARIN ÜRİNER İNKONTİNANSLA İLGİLİ ÖZELLİKLERİ İLE PISQ, HAD VE SCL-90 ÖLÇEK PUAN ORTALAMALARININ KARŞILAŞTIRILMASI/İLİŞKİSİNE YÖNELİK TARTIŞMA ÜRİNER İNKONTİNANSIN KADINLARIN YAŞAMLARINA OLAN ETKİSİ İLE PISQ, HAD VE SCL-90 ÖLÇEK PUAN ORTALAMALARI ARASINDAKİ İLİŞKİYE YÖNELİK TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER SONUÇLAR ÖNERİLER KAYNAKLAR FORMLAR EK-1: BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU EK-2: ANKET FORMU EK-3: Pelvik Organ Prolapsusu/İdrar İnkontinansı Cinsel Fonksiyon Sorgulaması (PISQ-12) EK-4: HAD ÖLÇEĞİ EK-5: SCL-90-R EK EK EK EK ETİK KURUL KARARI ÖZGEÇMİŞ

11 xi TABLOLAR LİSTESİ Tablo 3-8: İstatistiksel Yöntemler Tablo 4-1: Kadınların Kişisel ve Ailevi Özellikleri Tablo 4-2: Kadınların Jinekolojik ve Obsterik Özellikleri Tablo 4-3:Kadınların Genel Sağlık ve Alışkanlıklarına Ait Özellikleri Tablo 4-4: Üriner İnkontinansla İlgili Özellikler Tablo 4-5: Kadınların Cinsel Fonksiyon Puan Ortalamaları Tablo 4-6: Kadınların Cinsel İlişki Sırasında İdrar Kaçırma Durumları ile PISQ Toplam ve Alt Boyut Puanlarının Karşılaştırılması Tablo 4-7: Kadınların Anksiyete ve Depresyon Ölçek Puan Ortalamaları Tablo 4-8: Kadınların Anksiyete ve Depresyon Durumları Tablo 4-9: Kadınların Anksiyete ve Depresyon Durumları ile PISQ Toplam ve Alt Boyut Puanlarının Karşılaştırılması Tablo 4-10: Kadınların Ruhsal Belirti Durumlarına Ait Puan Ortalamaları Tablo 4-11: Kadınların Yaşı, Eşlerinin Yaşı, Evlilik Yaşları ve Evlilik Süreleri ile PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puanları Arasındaki İlişki Tablo 4-12: Kadınların Eğitim Durumları ile PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puanları Arasındaki İlişki Tablo 4-13: Kadınların Çalışma Durumları ile PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 4-14: Kadınların Gelir Durumları ile PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 4-15: Kadınların 4000gr ve Üzerinde Bebek Doğurma Durumları ile PISQ, HAD, SCL-90 Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 4-16: Kadınların Menapozdan Sonra HRT Alma Durumları ile HAD ve SCL-90 Ölçeğinin Somatizasyon ve Kaygı Alt Boyutlarının Karşılaştırılması... 59

12 xii Tablo 4-17: Kadınların Obstetrik ve Jinekolojik Özellikleri ile PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamaları Arasındaki İlişki Tablo 4-18: Kadınların Genel Alışkanlıkları ile PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamaları Arasındaki İlişki Tablo 4-19: Üriner İnkontinanslı Kadınların İnkontinans Tipi ile PISQ, HAD ve SCL- 90 Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması/İlişkisi Tablo 4-20: Kadınların Üriner İnkontinansla İlgili Özellikleri (Ped Taşıma Durumları, İdrar Kaçırma Sıklıkları ve İdrar Kaçırma Süreleri) ile PISQ, HAD ve SCL-90 Genel Belirti Düzeyi Arasındaki İlişki Tablo 4-21: Kadınların Üriner İnkontinansla İlgili Özellikleri (Gündüz İdrar Yapma ve Gece İdrar Yapma Sayısı, Kullandıkları Ped Sayısı ve Kaçırdıkları İdrar Miktarı) ile PISQ, HAD ve SCL-90 ın Genel Belirti Düzeyi Arasındaki İlişki Tablo 4-22: Kadınların İnkontinans Tipi ile Doğum Sayılarının (Partus, Abortus, Küretaj, Yaşayan Çocuk Sayıları) Karşılaştırılması Tablo 4-23: Kadınların Üriner İnkontinanstan Etkilenme Durumları Tablo 4-24: Üriner İnkontinansın Kadınların Yaşamlarına olan Etkisi ile PISQ Toplam Puanı, HAD-Anksiyete ve HAD-Depresyon Alt Ölçek Puanları ve SCL-90 ın Genel Belirti Düzeyi Arasındaki İlişki Tablo 4-25: SCL-90 Alt Belirti Boyutları ile PISQ Toplam Puanı, PISQ Davranişsal- Duygusal Faktörlere, PISQ Fiziksel Faktörlere ve PISQ Partnerle İlgili Faktörlere Ait Ölçek Puanları, HAD ın Anksiyete ve Depresyon Alt Ölçek Puanları ve SCL-90 ın Alt Belirti Boyutları Arasındaki İlişki Tablo 4-26: HAD ın Anksiyete ve Depresyon Alt Ölçek Puanları ile PISQ Toplam Puanı, PISQ Davranışsal-Duygusal Faktörlere, PISQ Fiziksel Faktörlere ve PISQ Partnerle İlgili Faktörlere Ait Ölçek Puanları Arasındaki İlişki... 70

13 xiii ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1: Alt Üriner Sistem Anatomisi Şekil 2: Alt Üriner Sistem Nörofizyolojisi Grafik 1: Kadınların Üriner İnkontinans Tiplerine Göre Dağılımı... 49

14 xiv SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ ICS Üİ ÜİB MİB FES : International Continence Society : Üriner İnkontinans : Üretra İçi Basınç : Mesane İçi Basınç : Fonksiyonel Elektriksel Stimulasyon PTKE : Pelvik Taban Kas Egzersizi PISQ : Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire HAD : Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği HAD-A : Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği-Anksiyete HAD-D : Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği-Depresyon SCL-90 : Belirti Tarama Listesi BKI : Beden Kitle İndeksi TNSA : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması HRT SÜİ MÜİ UÜİ SGK : Hormon Replasman Tedavisi : Stres Üriner İnkontinans : Miks Üriner İnkontinans : Urge Üriner İnkontinans : Sosyal Güvenlik Kurumu TUİK : Türkiye İstatistik Kurumu

15 xv ÖZET Güdücü,N. (2014). Üriner İnkontinanslı Hastaların Ruhsal Durumlarının Ve Cinsel Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ebelik Anabilim Dalı. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul. Araştırma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ürojinekoloji Bilim Dalı na başvuran üriner inkontinanslı hastaların ruhsal durumlarının ve cinsel fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla gerçekleştirilmiş olup, kesitsel (cross sectional), tanımlayıcı araştırma özelliğindedir. Araştırmanın örneklemini, Mart Kasım 2012 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ürojinekoloji Bilim Dalı na başvuran, araştırma kriterlerine uygun 300 hasta, bilgilendirme sonrası araştırmaya katılım izini alınarak dahil edildi. Verilerin toplanmasında literatür taranarak ve uzman görüşü alınarak hazırlanan 40 soruluk bir Kişisel Bilgi Formu, Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HAD), Ruhsal Belirti Tarama Listesi (SCL-90-R) ve Pelvik Organ Prolapsusu/ Üriner İnkontinans Cinsel Fonksiyon Soru Formu (Pelvic Organ Prolapse/Uriner Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ) nin 12 soruluk kısa formu kullanılmıştır. Verilerin analizinde, sıklık, ortalama, pearson ve spearman korelasyon analizi, student-t testi, tek yönlü varyans analizi (anova) ve Tukey HSD testleri kullanılmıştır. Araştırmanın sonunda, kadınların yaş ortalamaları 49,68 bulunmuş olup, %46,3 ü anksiyete, %37,3 ü ise depresyon açısından risk grubu içinde bulunmuştur. Kadınların %24,7 sinde stres inkontinans, %24,3 ünde urge inkontinans, %51 inde miks inkontinans olduğu saptanmıştır. PISQ toplam puan ortalaması 31,50, anksiyete ölçek puan ortalaması 9,44, depresyon puan ortalaması 6,80, SCL-90 ölçeği genel belirti düzeyi (GSI) toplam puan ortalaması 0,72 ve alt belirti boyutları arasından en yüksek puan ortalamasının somatizasyona (SOMA) ait olduğu bulunmuştur. Kadınların cinsel işlev fonksiyonlarında bozulma arttıkça, anksiyete ve depresyon görülme riskinde ve ruhsal belirti düzeylerinde artış olduğu; anksiyete ve depresyon puanları arttıkça ise, diğer tüm ruhsal belirti düzeylerinde de artış olduğu belirlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Anksiyete, cinsel disfonksiyon, depresyon, üriner inkontinans

16 xvi ABSTRACT Güdücü,N. (2014). Assessment of Mental Status and Sexual Function of the Patients with Urinary Incontinence. Istanbul University Institute of Health Sciences. Midwifery Department. Master's Thesis. Istanbul The Study is performed in order to assess the mental state of patients with urinary incontinence and sexual function who admit to Istanbul University Istanbul Medical Faculty, Urogynecology Department. It is cross sectional and descriptive. The population of the study consists of 300 patients, who admit to the Istanbul University Istanbul Medical Faculty, Urogynecology Department between March 2012 and November 2012; appropriate for the study criteria and being allowed to participate in the study after informing. To collect the data, Personal Information Form consisting of 40 items, the Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD),Symptom Checklist (SCL-90-R), 12- itemshort-form of the Pelvic Organ Prolapse/Uriner Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ) are use. To analyze of data, frequency, mean, Pearson's and Spearman's correlation analysis, Student-t test, one-way analysis of variance (ANOVA) and Tukey HSD test are used. At end of study, the average age of women has been found 49.68; 46.3% of them are found in the risk group for anxiety 37.3% of them are found in the risk group for depression. It is found that 24.7 % of the women have stress incontinence, 24.3% of them have urge incontinence, and 51% of them have mixed urinary incontinence. It is found that the average total score PISQ is 31.50, the average anxiety rating scale score is 9.44, the average depression score is 6.80, the total average score of SCL-90 scale global severity index (GSI) is 0.72, the highest ratings average among sub-symptom dimensions is somatization (SOMA). It is determined that when deterioration of the sexual function of women increases, the risk of anxiety and depression and levels of psychological symptoms are increased; when anxiety and depression scores increase, all other levels of psychiatric symptoms increase. Key Words: Anxiety, sexual dysfunction, depression, urinary incontinence

17 1 1. GİRİŞ VE AMAÇ Üriner inkontinans, Uluslararası Kontinans Topluluğu (International Continence Society-ICS) tarafından; sosyal ve hijyenik problemlere yol açan ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma durumu olarak tanımlanmıştır (Özdemir ve ark. 2006; Uyar Hazar ve Şirin 2008; Özdemir 2009; Zengin 2008; Hunskaar ve ark. 2004). Ancak mevcut tanımın epidemiyolojik araştırmalar için uygun olmayışı, araştırmacılar tarafından farklı inkontinans tanımlarının kullanılması ve buna bağlı araştırma sonuçlarının karşılaştırılamayışı nedeniyle standart bir tanım oluşturma ihtiyacı ortaya çıkmıştır (Özdemir 2009; Zengin 2008). Bu ihtiyaçtan yola çıkarak ICS, 2002 yılında üriner inkontinansı semptom olarak miktarı ne olursa olsun istemsiz idrar kaybı şikayeti (Hunskaar ve ark. 2004) bir bulgu olarak da muayene süresince üretral ya da ekstra üretral olarak gözlenen idrar kaybı olarak tanımlamıştır (Özdemir 2009). Üriner inkontinans kadınlarda sık görülen, genç yaşlı tüm kadınları yaşamları boyunca etkileyen, iş hayatı, sosyal yaşantı, ikili ilişkileri, cinsel yaşantı gibi her türlü yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bir sağlık sorunudur (Kara ve ark. 2009; Uyar Hazar ve Şirin 2008; Çırpan ve ark. 2005; Özdemir 2009; Ege 2007; Can Güler ve Yağcı 2006; O Neil ve Gilmour 2003). Kadınlarda erkeklere oranla 3-4 kat daha sık görülmekte ve her iki cinste de yaşla doğru orantılı olarak artış göstermektedir (Melville ve ark. 2005; Kara ve ark. 2009; Çetinel 2005; Özdemir 2009; Karan ve ark. 2000). Dünya Sağlık Örgütü Dünyada 200 milyondan fazla kişinin mesane kontrol problemi yaşadığını ve bunun büyük bir toplum sağlığı problemi olduğunu bildirmektedir (Kocaöz 2007; Dinç ve Kızılkaya Beji 2008). Bu problem sadece Amerika'da 13 milyon kişide görülmekte ve bunların %85 ini kadınlar oluşturmaktadır (Can Güler ve Yağcı 2006). Amerika'da kadınların yaklaşık %50 sini etkileyen yaygın tıbbi bir hastalıktır. Bu durum önemli bir problem olarak, Amerika da sağlık harcamalarının yaklaşık %2 sini oluşturmaktadır (Melville ve ark. 2005; Melville ve ark. 2005; Can Güler 2006). Dünyada kadınlarda inkontinans prevalansı ile ilgili %4,5 ile %53 arasında değişen oranlar bildirilmiştir (Kara ve ark 2005; Çetinel 2005). Yapılan çalışmalarda üriner inkontinans prevalansının 30 yaş civarında %10 iken, 64 yaşında %30 a çıktığı bulunmuştur (Özdemir 2009). O'Neil ve Gilmour'un aktardığına göre, yaşları arasında değişen 1596 kadınla yapılan

18 2 Güney Avustralya Halk Sağlığı Araştırması'nda üriner inkontinans prevalansı %35,3 bulunmuştur (O Neil ve Gilmour 2003). Dünyada ise rapor edilen menopoz sonrası kadınlardaki üriner inkontinans prevalansı %32-73 arasında değişir (Özdemir ve ark. 2006). Türkiye de kadınlardaki üriner inkontinans prevalansı %20-25 arasında rapor edilmiştir (Şentürk ve Kara 2010; Özdemir 2009). Bildirilen bu prevalanslar arasındaki farkın nedeni, çalışılan popülasyonların ve kullanılan metodolojik yöntemlerin farklılığıyla açıklanabilir (Can Güler 2006; Acar Bektaş 2007). Üriner inkontinans gelişiminde; doğum travması, yaşlanma, cinsiyet, menopoz, beden kitle indeksi (BKI) nin yüksek olması (obezite), ilk doğum yaşı, sigara kullanımı, genetik faktörler, ırk, üriner enfeksiyon, perineal travma, doğum şekli, menopoz, histerektomi ve geçirilmiş pelvik operasyonlar, östrojen eksikliği, diyabet gibi kronik hastalıklarla gelişen nörolojik hasarlar ve kognitif bozukluklar, alkol, kafein ve tütün kullanımı, düşük fiziksel aktivite, kabızlık, psikososyal bozukluklar ve sosyal tuvalet alışkanlıkları gibi faktörlerin etkili olduğu belirtilmektedir (Acar Bektaş 2007; Özdemir 2009; Döndar 2006; Korur 2008; Palmer, Fitzgerald, Berry ve Hart 1999; Abed ve Rogers 2008; Yıldız Eryılmaz 2008). Ayrıca birinci ve ikinci derece akrabalarda idrar kaçırma öyküsünün olması ve çocukluk dönemindeki gece idrar kaçırmalar yetişkin dönemdeki idrar kaçırma için risk faktörü taşıdığı bildirilmiştir. Yine artmış mesane içi basıncına ve üretral sfinkter mekanizmasında yetmezliğe neden olan sürekli öksürük ve mesane çıkım direncinde düşüşe, mesane içi basıncında artışa ve poliüriye neden olan ilaç yan etkileri de idrar kaçırma için birer risk faktörüdür (Korur 2008). Yine Korur un (2008) aktardığına göre, Skoner ve arkadaşları idrar kaçıran kadınlarda kürtaj olma durumunu yüksek olarak saptamışlardır. Üriner inkontinans tipleri semptomlarına göre değerlendirildiğinde; stres, urge, miks, overflow, fonksiyonel ve total olarak sıralanabilir. Stres tipi idrar kaçırma ICS tarafından öksürme, hapşırma, efor ya da fiziksel egzersiz esnasında yaşanan istemsiz idrar kaybı yakınması semptomları ile tanımlanmış olup; temel neden mesane ve/veya üretrayı destekleyen pelvik taban desteğinin bozulmasıdır. Sıkışma tipi idrar kaçırma ise sıkışma hissi (urgency) ile birlikte ya da sıkışma hissinden hemen sonra oluşan istemsiz idrar kaybı yakınması olarak tanımlanmıştır. Miks tip idrar kaçırma ise stres ve sıkışma tipi idrar kaçırma yakınmasının birlikte görüldüğü tablodur (Zengin 2010;

19 3 Özdemir 2009; Nygaard ve Heit 2004; Hockey 2007; Çetinel 2005; Teunissen ve ark. 2004; Yıldız Eryılmaz 2008). Kadınlarda en yaygın görülen inkontinans tipi stres üriner inkontinanstır (O Neil ve Gilmour 2003; Özdemir 2009; Can Güler 2006). Stres üriner inkontinans kadınlarda herhangi bir yaşta yaklaşık % 20 nin üzerinde görülmektedir. Miks inkontinans yaklaşık olarak %12 prevalansla daha az yaygınlıkta, urge inkontinans ise, yetişkin kadınlar arasında yaklaşık %3 prevalansın üzerinde en az görülen inkontinans tipidir (O Neil ve Gilmour 2003). Üriner inkontinans, gebelik, doğum sonu ile birlikte oluşan normal bir durum olarak algılanmakta veya görülen bulgular önemsenmemekte, yaşlanmanın normal bir sonucu ve sosyal bir problem kabul edilmekte, bu nedenle doktora geç başvurulmakta, sonuçta mevcut bozukluk daha da ağırlaşmaktadır (Karan ve ark. 2000; Can Güler 2006; Dinç ve Kızılkaya Beji 2008). Üriner inkontinanslı kadınların doktora başvurana kadar ortalama 9 yıl gibi uzun bir süre geçirdikleri tespit edilmiştir. Bu hastanın hem psikososyal sağlığını bozmakta, hem de tedavi maliyetini arttırmaktadır (Karan ve ark. 2000). Üriner inkontinans, sürekli idrar kaçırma ve kötü kokma korkusu, kendini yetersiz, kirli hissetme, benlik saygısında azalma, beden imajında bozulma, damgalanma, utanma, mutsuzluk, kızgınlık, gerginlik, anksiyete, depresyon, cinsel istekte azalma ve cinsel aktiviteden kaçınma gibi olumsuz psiko-sosyal etkiler oluşturmaktadır (Zengin 2008). Yaşamı tehdit eden bir sorun olmasa da devamlı ıslak olma ve iritasyona bağlı rahatsızlık, bireye sıkıntı veren, yetersizlik duygusu hissettiren bir durumdur (Özdemir 2009; Zengin 2008; Acar Bektaş 2008). Klinik açıdan bakıldığında ciddi bir fiziksel engel olarak görünmese de inkontinansın ve aktivite kısıtlanmasının psikolojik etkileri büyük önem taşımaktadır (Seim ve ark. 1997). Literatürde inkontinansı olan kadınların inkontinansı olmayanlara göre depresyona daha yatkın, anksiyete düzeylerinin daha yüksek, kendine güvenlerinin düşük ve sosyal izolasyona daha yatkın oldukları belirtilmiştir. Yine yapılan çalışmalarda üriner inkontinansın utanma ve kendine güvende azalmaya, kadınların yaşantılarında özellikle eş ve iş ilişkilerinde ciddi engellere neden olduğu ve stres yaratıcı bir durum olarak algılandığı belirtilmiştir (Özdemir 2009; Can Güler 2006). Melville ve ark. yaptıkları çalışmada, üriner inkontinansı olan kadınlarda major depresyon prevalansında bir artış

20 4 olduğu bildirilmiştir (Vigod ve Stewart 2006; Melville ve ark. 2005). Ancak kadınlarda üriner inkontinansa bağlı depresyon etyolojisi kullanılan ölçeğe ve örnekleme göre yaygın olarak değişir. Genelde yaşlı kadınlarda major depresyon yaygınlığı düşüktür (Vigod ve Stewart 2006). Melville ve arkadaşlarının, yaşları arasında değişen 6000 kadınla yaptığı Kanada Halk Sağlığı Araştırması na göre depresyon prevalansı üriner inkontinanslı kadınlarda %15,5 (18-44 yaşları arasındaki kadınlarda %30), üriner inkontinans olmayan kadınlarda prevalansı %9,2 bulunmuştur (Melville ve ark. 2005). Depresyon oranları üriner inkontinanslı genç kadınlarda, başka kronik hastalığa sahip olan kadınlardan daha yüksek bulunmuştur (Felde ve ark. 2012). Üriner inkontinans kadınların yaşam kalitesinin bir bileşeni olan cinsel fonksiyonları üzerinde de olumsuz etkiler gösterir (Özdemir 2009; Aslan ve ark. 2005). Kadınlarda alt üriner ve genital bölge embriyolojik ve anatomik olarak yakın ilişki içindedir. Bu nedenle üriner semptomlara bağlı cinsel disfonksiyon görülebilmektedir. Cinsel aktivite sırasındaki üriner inkontinansın mekanizması bilinmemektedir. Ama problemin altında mekanik bir basınç veya destrusor bir kasılmanın yattığı düşünülmektedir (Kızılkaya Beji, Yalçın, Ayyıldız Erkan ve Kayır 2005). Yapılan çalışmalarda cinsel yönden aktif olan inkontinans bulunan kadınların %50 sinden fazlasında üriner semptomların bir sonucu olarak cinsel işlev bozukluğu bulunmuştur (Özdemir 2009; Kızılkaya Beji, Yalçın, Ayyıldız Erkan ve Kayır 2005). Çoğu hasta cinsellikle ilgili konuşmaktan sıkıntı duyduğu için insidans normalin altında bulunmaktadır. Kadınlarda cinsel ilişki sırasında görülen inkontinansın özellikle orgazm ve vajinal penetrasyon aşamasında görüldüğü belirtilmektedir (Kütmeç 2009). Hilton un çalışmasında ise üriner inkontinans şikayeti olan kadınların %23 ünün koitus sırasında üriner inkontinans deneyimledikleri stres üriner inkontinans olanların penetrasyon sırasında, urge üriner inkontinans olanların ise orgazm sırasında idrar kaçırdıkları saptanmıştır (Hilton 1988). Üriner inkontinansı olan hasta psikolojik baskı, sürekli ped kullanma, ıslak pedin değiştirilmesi, yatak koruyucusu kullanma ve koruyucu giyinme zorunluluğundan dolayı çekiciliğini kaybettiğini hissetmekte (Topraktaş, Tepeler ve Armağan) ve ilişki sırasında idrar kaçırma korkusu, koku, ıslaklık nedeni ile utanma, azalmış libido, azalmış uyarılma, istek gibi cinsel disfonksiyona neden olabilecek sorunlardan biri ya da birkaçı ile karşı karşıya kalabilmektedir (Özdemir 2009; Zengin

21 5 2008; Aslan ve ark. 2005; Can Güler 2006). Kadınlar bu sorunu çözmek için cinsel ilişki öncesi idrara çıkmak, partnere sorunu hissettirmemek, cinselliği ertelemek, birleşmeyi erken bitirmek gibi önlemler almaktadırlar (Topraktaş, Tepeler ve Armağan). Bu durum öz saygıda azalmaya, eş ilişkilerinde bozulmaya neden olmaktadır (Zengin 2008). Cinsel aktivite sırasında üriner inkontinans, o anda utanma duygularına, uzun dönemde ise anksiyete, stres, depresyon gibi psikolojik sorunlara yol açmaktadır (Yeşiltepe Oskay ve ark. 2005). Kadındaki cinsel problemler erkekte istek kaybı, erken boşalma, kısmi veya tam erektil başarısızlığı gibi sonuçlarla cinsel yanıtı da etkilemektedir (Kızılkaya Beji, Yalçın, Ayyıldız Erkan ve Kayır 2005). Temml ve ark. üriner inkontinanslı kadınların %25,1- %30,5 i arasında bir dereceye kadar cinsel bozukluk olduğunu bildirmişlerdir (Temml ve ark. 2000). Aslan ve ark. yaptığı çalışmada ise, üriner inkontinansı olan premenapozal dönemdeki kadınların cinsel fonksiyonlarında önemli ölçüde azalma olduğu bulunmuştur (Aslan ve ark. 2005). İnkontinansla ilgili araştırma çok olmasına karşın, cinsel ilişki esnasında idrar kaçırmanın etkileri ve prevalansı ile ilgili çalışma çok azdır. Sutherst, ürodinami kliniklerine başvuran kadınların %46 sında utanma, depresyon, koitus sırasında ve gece ıslaklık, disparoni gibi semptomlardan dolayı cinsel ilişki sıklığında azalma olduğunu kaydetmiştir. Moller ve ark. Danimarka da sivil sicil kaydından rasgele seçilen 2860 kişilik bir örneklemde cinsel ilişkide inkontinansın prevalansını %2 bulmuştur. Yine Danimarka da Lam ve ark. nüfustan rasgele seçilmiş 2631 kadın arasından tespit edilmiş 531 üriner inkontinanslı kadında cinsel ilişkide inkontinansın prevalansını %12 olarak bulmuşlardır (Shaw 2002). Moller ve ark. 50 yaşındaki kadınlarda cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma oranını, 40 yaşındaki kadınlardan 2.3 kez fazla olduğunu ve 50 yaşında pik yaptığını, 60 yaşında ise bu semptomun azaldığını belirlemiştir. Nygaard ve Milburn cinsel ilişki sırasında üriner inkontinans prevalansını üriner inkontinans semptomların şiddetine göre belirledikleri çalışmasında orta şiddette semptom gösteren kadınlarda %24,1, hafif şiddette semptom gösterenlerde %11,9 olarak bildirmiştir (Shaw 2002). Kadınların bu konuyu mahrem kabul ederek sağlık kuruluşuna başvurmaması üriner inkontinansın belirlenmesine yönelik olarak yapılacak tarama programlarının önemini daha da artırmaktadır. Ebe/Hemşireler cinsiyet avantajları nedeni ile kadınlara

22 6 daha yakın olmaları ve toplum içinde her düzey sağlık kuruluşunda görev yapmalarından dolayı kadınların sağlık problemlerini daha fazla paylaşabilmektedir. Bu yüzden toplumda üriner inkontinansın tanılanması, değerlendirilmesi ve izlenmesinde ebe/hemşirelere önemli sorumluluklar düşmektedir. Ülkemizde ve uluslararası literatürde üriner inkontinansın kadın cinsel fonksiyonu üzerine etkisini gösteren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır (Özdemir 2009). İnkontinans durumunun kadınların psikolojik durumları ve cinsel yaşamları üzerine olan etkisinin bilinmesi, daha nitelikli sağlık hizmeti sunulması ve kadınların yaşam standartlarının yükseltilmesi için gereklidir. Araştırma, üriner inkontinanslı hastaların ruhsal durumlarının ve cinsel fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla planlanmıştır.

23 7 2. GENEL BİLGİLER 2.1. ALT ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ Alt Üriner Sistem Anatomisi Alt üriner sistem mesane ve üretradan oluşur (Zengin 2008; Sancak 2008). Mesaneye gelen idrar miktarını miksiyondan önce ve sonrasında istemli olarak tutabilme yeteneği yani kontinans, mesane, üretra, pelvik kaslar ve etrafını çevreleyen konnektif dokular arasındaki karmaşık bir koordinasyonla sağlanmaktadır (Kocaöz 2007) Mesane (Vesica Urinaria) Böbreklerden gelen idrarı belirli bir süre depolayan, üretraya ileten, kontrakte olabilen, erişkin bir kadında kapasitesi ml olan ve düz kaslardan oluşan içi boş bir organdır (Zengin 2008; Can Güler 2006; Kocaöz 2007; Yalçın 2009). Pubik kemik ile mesane duvarı arasında adipoz doku, pubovezikal ligament, pubovezikal kas ve venöz pleksus yer alır. Mesanenin alt kısmı, vagina ön duvarına ve servikse yaslanır (Hines and Miller 2006; Özdemir 2009; Yalçın 2009; Can Güler 2006; Korur 2008; Turhan 2010). Mesane idrarın toplandığı temel bölüm olan gövde, gövdenin huni seklinde uzantısı olan boyun ve mesane tabanında yer alan üçgen şeklindeki trigon denilen alandan oluşur. Mesane duvarı içten dışa doğru mukoza, submukoza, musküler tabaka ve seröz tabakadan oluşur. İç yüzü epitel doku ile kaplıdır. Mesanenin idrarla dolumu esnasında epitel kıvrımlar açılarak tek sıralı düz bir epitele dönüşür. Epitel dokunun altında ise trigonum bölgesinde sabitlenmiş elastik lifler bulunmaktadır. Müsküler tabaka detrusor, trigon ve sfinkter kaslarından meydana gelir. 2-3 cm uzunluğunda olan mesane boynu detrusor kastan oluşmaktadır. Detrusor kas üretral meatus ve trigonal halkanın etrafının sarar. Detrusor, mesane gövdesini oluşturan, mesane boynu dışında belirli bir bölgede katmanlaşma göstermeyen, düzensiz, her yöne uzanan, birbiri ile bağlantılı çizgisiz kas lifleridir. Bu lifler iç ve dışta longitudinal, ortada sirküler olmak üzere belirgin üç tabaka oluşturmaktadır. Lifler birbirine parmaksı çıkıntılarla bağlıdır. Bu durum düzenli ve ilerleyici kasılmaların oluşmasında önemlidir. Mesane boynu doku tonusunu artırarak mesaneden idrar kaçışını önler. Detrusor kas kontrakte olduğu zaman

24 8 mesane boynu gevşeyip açılır (Can Güler 2006; Korur 2008 Zengin 2008; Yalçın 2009; Atasü ve Şahmay 2001; Kocaöz 2007; İtil 2010; Turhan 2010) Trigon (Trigonum Vesicae) Tabanı mesane gövdesinde, üzerini örten düz kas katmanı ile nispeten daha yassı görünen, tepesi mesane boynunda yer alan, iki üretral orifis ve internal üretral orifis arasında küçük üçgen bölgedir. Trigon bölgesinin en alt ucu mesane boynuna açılır, üçgen köşeleri sağ ve sol üreterlere açılır. Trigon, idrarın depolanma sürecinde kaçışını önler, boşaltım fazında ise huni biçimini alarak boşalmasını kolaylaştırır ve idrar yapma esnasında vesiko-üreteral reflüye engel olur (Zengin 2008; Özdemir 2009; Hines ve Miller 2006; Yalçın 2009; Can Güler 2006; Korur 2008; Coşkun 2002; Turhan 2010). Trigonda iki kas tabakası vardır. Bunlar detrusorden farklıdır. Yüzeyel tabaka üreterde longitudinal kas tabakası olarak devam ederken arkada proksimal üretranın düz kasları olarak uzanır. Derin müsküler tabaka yoğun bir kas tabakası olarak detrusor kas lifleri ile birleşir. Derin trigon kası destrusore benzer şekilde parasempatik (kolinerjik) sinirlerden zengin, buna karşılık sempatik (noradrenerjik) sinirlerin seyrek olduğu bir innervasyon özelliğine sahiptir. Yüzeyel tabaka ise kolinerjik sinirlerden fakir, noradrenerjik sinirlerden zengin bir yapıya sahiptir (Yalçın 2009) Üretra Üretra mesanede biriken idrarı dışarı taşıyan, kadında simfizis pubisin arkasında, 3 4 cm uzunlugunda ve ortalama 6 mm çapındadır (Zengin 2008; Özdemir 2009; Can Güler 2006; Korur 2008; Coşkun 2002; Yalçın 2009; Hines ve Miller 2006). Üretranın 2/3 proksimal kısmı çok katlı mesane epiteli (transisyonel epitel) ile dış orifise yakın 1/3 distal kısmı vulvaya kadar devam eden çok katlı yassı epitel (squamoz epitel) ile döşelidir. Yassı epitel östrojen etkisi altındadır (Can Güler 2006; Özdemir 2009; Turhan 2010). Üretrada transisyonel epitel ile squamoz epitelin birleşme yeri yaş, östrojen durumu ve infeksiyon geçirilmiş olmasına göre değişir (Coşkun 2002). Üretral mukoza altında zengin ven ağları ve elastik lifler bulunmaktadır. Mukoza altında bulunan bu ince duvarlı zengin venöz yapı, üretral dirence katkıda bulunur (Coşkun 2002). Bu venöz ağ hormonlara duyarlıdır ve bazı hastalarda östrojen verilmesi ile elde edilen olumlu yanıtı izah edebilmektedir (Yalçın 2009).

25 9 Üretra, istemsiz olarak çalışan düz kas liflerinden oluşmuş içte longitudinal ve dışta sirküler seyir gösteren iki kas tabakasından oluşmuştur (Can Güler 2006; Korur 2008). Sağlıklı bir kadında normal düz kas kılıfı ve venöz spongioz doku birlikte üretranın kapalı olmasında ve pasif üriner kontinansta önemli rol oynar (Özdemir 2009). Düz ve çizgili kas katmanlarından oluşan üretrada internal ve eksternal olmak üzere iki sfinkter mekanizma bulunur (Zengin 2008; Can Güler 2006; Korur 2008; Sancak 2008). Üretranın mesane ile birleşim yerinde fizyolojik iç sfinkter olarak da adlandırılan internal üretral sfinkter yer alır. Bu kısımdaki kas liflerinin detrusor liflerinin devamını oluşturduğu kabul edilmektedir. İnternal üretral sfinkter, pasif üriner kontinansta önemli rol oynar. Mesane dolumu sırasında internal üretral sfinkter tonusu giderek artar. Böylece üretral basıncın, intravezikal basıçtan daha büyük olması sağlanır, idrar kaçışını önler (Korur 2008; Zengin 2008). Bu bölgedeki fonksiyon bozukluğu kadınlarda mesane boynunun açılmasına sebep olur. Bunun tam olarak önemi bilinememekle birlikte stres tip idrar kaçırması olan kadınlarda bu problemle sık karşılaşılmaktadır (Atasü ve Şahmay 2001). Üretranın 1/3 orta bölümünde istemli olarak çalısan, çizgili kas yapısında olan, kontinansı sağlamada ve istemli işemede önemli olan eksternal sfinkter yer alır (Özdemir 2009; Korur 2008; Hines ve Miller 2006). Eksternal sfinkter bilinçli ve refleks olarak üretrayı kapalı tutan yardımcı kontrol mekanizmadır. Sinir sisteminin istemli kontrolü altındadır ve istemsiz idrar kaçışını engeller (Hines ve Miller 2006). Eksternal üretral sfinkter, proksimalde sirküler bant yapısındaki kas, orta kısımda kasın vaginal duvara bağlandığı üretrovaginal sfinkter ve en distal kısımda da perineal membrana bağlanan kompressor üretra olmak üzere üç farklı yapı içerir. İstirahat sırasında üretra tonusundan sorumludur. Kompressor üretra ve üretrovaginal sfinkter kasları pudental sinirle uyarılır. Bu kaslar abdominal basınç artışı esnasında istemli kas kasılması ile üretral daralmayı gerçekleştirirler (Hines ve Miller 2006; Özdemir 2009; Korur 2008; Yalçın 2009; Can Güler 2006). Kadın üretrasında kontinansı sağlayan kas mekanizmalarına ek olarak üretrovezikal açının da önemi vardır. Üretranın, mesane posterioruyla oluşturduğu açıya üretrovezikal açı denir. Normalde derece dir. Bu açının azalması veya tersine dönmesi ile stres üriner inkontinans (SÜİ) gelişebilmektedir (Atasü ve Şahmay 2001; Can Güler 2006; Korur 2008).

26 10 Şekil 1: Alt Üriner Sistem Anatomisi ALT ÜRİNER SİSTEM NÖROFİZYOLOJİSİ Alt üriner sistem innervasyonu otonom sinir sisteminde sempatik ve parasempatik sistemler ve eksternal üretral sfinktere ait somatik sinir sistemi olmak üzere üç kaynak tarafından sağlanmaktadır. Sempatik sinir sistemi primer olarak mesane doluşunu, parasempatik sinir sistemi ise mesane kontraksiyonunu uyararak ve üretral kas aktivitesini inhibe ederek mesane boşalmasını kontrol etmektedir. Somatik sinir sisteminin ise alt üriner sistemin nörolojik kontrolünde, pelvik taban ve eksternal üretral sfinkterin innervasyonu ile periferik bir rolü vardır (Berker ve Yarcı 2009; Ostergard ve Bent 1997; Özdemir 2009; Zengin 2008). Parasempatik ve sempatik sinir sistemi olarak ikiye ayrılan otonom sinir sistemi, istemsiz fonksiyon yapan genel motor efferent ve duyusal afferent liflerden oluşur (Coşkun 2000). Bu sistem, Otonom Sinir Sistemi tarafından innerve edilmesine karşın beyin sapı, serebral korteks ve serebellumda yerleşik, merkezi sinir siteminin kontrolü altında çalışan nadir organlardan oluşmuştur (Coşkun 2002; Korur 2008; Turhan 2010). Bu bölgeler ve görevleri aşağıda belirtilmiştir:

27 Merkezi Sinir Sistemi Serebral Korteks Superior frontal lob ve parasantral lobül idrara çıkmak için uygun bir ortam buluncaya kadar detrusor kas üzerine inhibitör etki gösterir, idrar yapma esnasında sfinkter ve mesanenin koordinasyonundan sorumlu olan potine idrar yapma merkezini engeller Serebellum Merkezi sinir sisteminin diger bölgelerinden gelen uyarılara modülatör etki yapar. Mesane ve pelvik tabandan gelen uyarıları alır. Buradan çıkan efferent impulslar pelvik taban tonusunun sürdürülmesinde, detrusor kontraksiyonunda hız, kuvvet ve sıra koordinasyonunda görev alır Pons (Beyin Sapı) Ön bölgesinde Pontine İşeme Merkezi olarak adlandırılan bölge mesaneye giden impulsların çıkış bölgesidir. Pons işemeyi uyarıcı etkiye sahiptir. Detrusor ve sfinkter aktivitelerini koordine eder, mesanenin dolma ve depolama fonksiyonları üzerine etkilidir. Bu bölge sfinkter koordinasyon merkezi olarak da adlandırılır. Zarar görmesi kalıcı işeme sorunlarına neden olur Medulla Spinalis Spinal kord, normal mesane fonksiyonlarında temel oluşturur. Alt üriner sistem yollar ile beyin arasında iletişimi sağlar. Periferik sinir sisteminden somatik duyu afferent ve motor efferent liflerle temas eden fonksiyonel parçalara sahiptir. Mesanenin motor innervasyonunu sağlayan spinal işeme merkezi S2-S4 segmentinde bulunur. Mesanenin motor innervasyonu bu bölgeden yapılır. Bu nedenle mesanenin kontraksiyonu için merkezin kusursuz olması gerekir. Pelvis, periüretral ve anal sfinkter çizgili kasların motor innervasyonu da bu bölgeden olmaktadır (Coşkun 2002; Zengin 2008; Korur 2008; Can Güler 2006; Turhan 2010). Alt üriner sistemin yüksek merkezlerce kontrolü basit olarak açma-kapama devreleri şeklindedir. Depolama devresi açıldığında miksiyon devresi kapanır; miksiyon devresi açıldığında depolama devresi kapanır. Bazı refleksler depolamayı sağlarken bazı rekleksler idrar yapmayı uyarır (Yalçın 2009).

28 Periferik Sinir Sistemi Parasempatik Sinir Sistemi Pelvik parasempatik sinirler S2-S4 arasında yer alan sakral parasempatik çekirdekten köken alır. Parasempatik preganglionik nöronlar asetilkolin salgılarlar. Parasempatik postganglionik nöronlar ise hem detrusorda hem de pelvik pleksusta mevcuttur. Pelvik parasempatik sinirler salgıladıkları asetilkolin ile muskarinik tipteki kolinerjik reseptörlerden zengin olan detrusor kasında kontraksiyona yol açar, mesanenin kasılmasını ve üretral kas aktivitesini inhibe ederek üretranın gevşemesini gerçekleştirir. İnternal üretral sfinkterin gevşemesi parasempatik stimulasyonun norepinefrin salınımını inhibe etmesiyle gerçekleşir. Mesane kontraksiyonunda asetilkolin asıl nörotransmitter olduğu için detrusorun aşırı aktivitesinin kontrolü için kullanılan ilaçların tümünde antikolinerjik özellik bulunmaktadır (Berker ve Yağcı 2009; Yalçın 2009; Özdemir 2009; Coşkun 2002; Harmancı 2010; Turhan 2010) Sempatik Sinir Sistemi Sempatik lifler spinal kordun sakral bölgesinde torakolomber (T10-T12) seviyelerinde köken alırlar. Mesane ve üretraya giden sempatik preganglionik nöronlar pelvik sinir ve hipogastrik sinir içinde seyrederler. Sakral zincir ganglionundan uyarılar mesaneye pelvik sinir aracılığıyla gider. Postganglionik sempatik nöronlar için nörotransmitter noradrenalindir. Sempatik sinir sisteme ait nörotransmitter alfa ve beta olmak üzere iki tip reseptör üzerine etki eder. Alfa adrenarjik reseptörleri, üretra ve mesane tabanı düz kaslarında kontraksiyon yapar. Mesanenin dolumu sağlanır. Beta adrenarjik reseptörler ise mesanenin dolumu sırasında detrusor kasında relaksasyona neden olur. Stimülasyonda alfa adrenerjik reseptörler, kolinerjik nörotransmitter salınımını baskılayarak pelvik ganglion iletisini deprese ederler (Mesanedeki kolinerjik gelişim, doğumda mevcuttur. Oysa adrenerjik gelişim sonradan oluşur). (Yalçın 2009; Berker ve Yağcı 2009; Coşkun 2002; Turhan 2010; Harmancı 2010). Sempatik sinirlerin uyarılması ile renal pelvisten mesaneye idrarın taşınmasında yavaşlama, detrusorde gevşeme ve idrarın depolanmasında artma, internal sfinkterde kontraksiyon meydana gelir (Zengin 2008).

29 Somatik Sinir Sistemi Dış üretral sfinkter ve pelvik taban kaslarını innerve eden nöronlar pudental sinir içinde seyrederler. Pudental sinir, çizgili kas yapısında olan ve istemli olarak çalışan eksternal üretral sfinkterin kasılmasını sağlar. Somatik sinirler nörotransmitter olarak asetilkolini kullanırlar (Yalçın 2009; Özdemir 2009; Turhan 2010; Berker ve Yarcı 2009) Afferent Yollar Aferent aksonlar lumbosakral spinal korda alt üriner sistemden bilgi taşırlar. Pelvik sinirin aferentleri S2-S4 dorsal kök gangliyonundadır, mesane kapasitesinin (gerilme) ve mesane kasılmasının derecesinin izlenmesini sağlar. Mesane ve üretra aferentlerinin kesişmesi vezikosfinkterik işlevin koordinasyonunu oluşturur. T11-L2 dorsal kök gangliyonunda yer alan sempatik aferentler alt üriner sistemden nosiseptiv (ağrıyı) bilgiyi iletirler. Somatik aferenler ise parasempatik aferentlerle aynı alandadır Nörotransmitterler ve Reseptörler Miksiyon siklusunda rolü olan nörotransmitterler; glutamat, serotonin, noradrenalin ve asetilkolindir. Bu transmitterlerin tümü spesifik reseptörlerde santral etki gösterirler; yüksek miksiyon merkezleri arasındaki koordinasyon bu dört transmitter tarafından sağlanır. Noradrenalin ve asetilkolin ayrıca periferik etkiye de sahiptirler. Alt üriner sistemde iki tip adrenerjik reseptör vardır. Mesane gövdesinde yoğunluğu fazla olmayan beta adrenerjik reseptörler ve mesane boynu ve prostatik üretrada yoğun olarak bulunan alfa adrenerjik reseptörler. Noradrenalin salımına beta reseptörler gevşeme, alfa reseptörler ise kasılma ile yanıt verirler (Yalçın 2009).

30 14 Şekil 2: Alt Üriner Sistem Nörofizyolojisi Sinir Tipi-Fonksiyon Parasempatik Mesane kontraksiyonu Sfinkter gevsemesi Sempatik Mesane relaksasyonu (beta adrenerjik) Mesane relaksasyonu (parasempatik tonusün inhibisyonu) Mesane boynu ve üretral kontraksiyon (alfa adrenerjik) 3. Somatik (Pudental) Pelvik taban kas kontraksiyonu(turhan 2010) KONTİNANS MEKANİZMASI Kontinans, işemenin istemli olarak gerçekleştirildiği dönemlerde, idrarını mesanede tutabilme yeteneğidir (Coşkun 2002; Zengin 2008). Alt üriner sistemin normal fonksiyonunu yerine getirebilmesi ve kontinans kontrolü için;

31 15 Merkezi ve periferik sinir sistemlerinde var olan nöral merkezler arasında tam uyum ve entegrasyonun sürdürülmesi, Mesane, üretra ve pelvis taban kaslarının yapısal özelliklerinin tam ve nöral geçişlerinin uyum içinde olması gerekir (Coşkun 2002; Özdemir 2009; Sancak 2008; Nas Acar 2010). Kontinans mekanizması iki önemli aşama ile gerçekleştirilir: Depolama/Dolum Fazı Mesanede idrarın toplanması, tutulması, uygun zamanda ve yerde dışarı atılması mesane-üretra ünitesinin birbirine karşıt ama tam uyum içindeki fonksiyonları ile yürütülür. Biri kontrakte olunca diğeri refleks yollarla gevşer (Coşkun 2002). Dolum fazında üriner kontinansın sağlanması için üretra içi basıncın (ÜİB) her zaman mesane içi basınçtan (MİB) yüksek olması gerekir. Böylece MİB ın ÜİB dan çıkarılması ile hesaplanan üretral kapanma basıncı (ÜKB) pozitif değerde tutulur. İstirahat sırasında ÜİB ın oluşumunda primer olarak internal ve eksternal sfinkter yapılar ile üretral duvar elastikiyeti ve vaskülaritesinin önemi vardır. İstirahat anında mesane içi volümdeki büyük artışlara rağmen MİB ında minimal değişiklikler oluşur. Mesane akomodasyonu olarak bilinen bu durum, mesane duvarının pasif viskoelastik özelliği ve istemli kontrol ile detrusor kasının relaksasyonu sonucu gelişir (Yalçın 2006; Can Güler 2006; Zengin 2008; Korur 2008; Harmancı 2010; Turhan 2010). Mesanenin dolması ile mesane boynu ve üretradaki düz kas tabakasında bulunan β adrenaljik reseptörlerin uyarısı ile periferik akış rezistansi artar (Can Güler 2006; Korur 2008). Sempatik β adrenerjik reseptörler detrusorun kontraksiyonunu baskılar ve mesanenin dolum/depolanmasını sürdürür (Coşkun 2002). Mesanede idrar dolmaya başladığında mesane gerginliği artar. Detrusor ve trigon kas gerilmesiyle pelvik taban ve perineden kaynaklanan uyarılar Sakral İşeme Merkezine ulaşır. Mesaneda idrar 200 ml ye ulaşınca ilk idrar hissi ortaya çıkar. Bu sırada ÜİB, MİB tan yüksektir. İdrar miktarı ml ye gelince mesane maksimal kapasiteye ulaşır. Ancak MİB, ÜİB tan düşüktür. İdrar hissi artmıştır. Uygun zaman ve yer bulana kadar idrar tutulmaya çalışılır (Turhan 2010; Can Güler 2006; Korur 2008; İlgün 2011; Harmancı 2010; Nas Acar 2010)

32 İşeme Fazı İşeme sırasında parasempatik sinir sistemi baskındır ve detrusor, mesane tam olarak boşalıncaya kadar kontrakte olur. İşeme fonksiyonu için merkezi ve periferik sinir sistemi birlikte koordine çalışmalıdır (Coşkun 2002). İşeme Fonksiyonu Aşamaları: Mesane fazla dolu olduğunda veya isteğe bağlı işeme başlatılacaksa; Mesanedeki gerginlik ve dolgunluk hissi ile oluşan afferent aktivite, pelvik sinir ile önce Spinal İşeme Merkezi ne oradan da arka beyindeki Pontine İşeme Merkezi ne iletilir. Bu iletiye yanıt olarak Pontine İşeme Merkezi nden efferent aktivite harekete geçer ve pelvik sinir yolu ile detrusorde parasempatik aktiviteyi harekete geçirerek kontraksiyon sağlar. Detrusor kontraksiyonu mesane içeriğinin boşalmasını sağlayacak kadar uzun sürer. İşeme sırasında spinal sempatik refleks inhibe edilmiştir. Üretral duyarlılık hissi ise pudental sinir ile somatik refleks bir yol izler. Çizgili sfinkter kaslardaki somatik efferent aktivasyon baskılanır ve ürogenital sfinkter ile pelvis taban kasları gevşer (Coşkun 2002). İşeme sırasında; Öncelikle pelvik taban ve üretra çizgili kaslar gevşer, üretral basınç azaltılır. Sonra detrusor kas kontrakte olur ve MİB artar. Detrusor ile birlikte üretral düz kaslarda kontrakte olur ve üretranın genişlemesi sağlanır. Mesane boynu ve proksimal üretra huni şeklini alarak aşağı iner ve idrar akışı kolaylaşır. Mesane üretra aksına doğru eğilir, üretravesikal açı düzleşir ve idrar akışı başlar. İşeme fazı sonlandığında; Pelvik taban ve üretral çizgili kaslar kontrakte olur. Mesane boynu symphysise doğru yükselir. Üretral basınç artar. İdrar akımı orta üretrada durdurulur. Proksimal üretrada kalan birkaç damla idrar mesane içine geri döner. Refleks olarak β adrenerjik sempatik reseptörler detrusor kasını gevşetir. İntravezikal basınç normale döner. Siklus yeniden başa döner. Spinal İşeme Merkezi nin istemsiz inhibisyonu ile depolama fazı yeniden başlar (Coşkun 2002; Can Güler 2006; Korur 2008; Turhan 2010; Harmancı 2010).

33 17 Boşaltım için detrusorun uygun, şiddetli, sürekli, koordine kontraksiyonu, internal ve eksternal sfinkterde eş zamanlı direnç azalması, anatomik obstrüksiyonun olmaması gerekir (Zengin 2008) ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ Stres Üriner İnkontinans (SÜİ) SÜİ aksırma, öksürme, hapşırma, gülme, ağır kaldırma gibi karın içi basıncını ani olarak arttıran durumlarda detrusor kontraksiyonu olmaksızın meydana gelen istemsiz idrar kaybıdır (Atar 2008; Bilgiç Çelik 2012). Artan intraabdominal basınç esnasında üretral kapanma basıncının yetersiz kalması sonucu gelişmektedir (Hilton ve Dolan 2004; Acar Bektaş 2007; Rogers 2008). ICS (International Continence Society) 2002 yılında yayınlandığı raporda SÜİ; semptom olarak hapşırma, öksürme ve efor ile istemsiz idrar kaybı ; bulgu olarak hapşırma, öksürme, güç harcama ve egzersiz anıyla uyumlu olarak üretradan istemsiz olarak oluşan idrar kaybının gözlenmesi olarak tanımlamaktadır (Aslan 2005; Atar 2008; Özdemir 2009; İlgün 2011). SÜİ prevalansı 45 ve 49 yaşları arasında pik yapar. SÜİ oranları beyaz kadınlarda, siyah veya koyu esmer olan kadınlardan daha yüksektir (Rogers 2008). Kadınlarda en yaygın görülen inkontinans tipidir ve herhangi bir yaşta yaklaşık %20 nin üzerinde görülmektedir (O Neil ve Gilmour 2003; Özdemir 2009; Can Güler 2006). SÜİ fizyopatolojisinde iki önemli faktör rol oynar. Birincisi anatomik desteğin zayıflaması (%90 oranında), ikincisi internal sfinkter yetmezliğidir. SÜİ genellikle anatomik bozukluğa bağlı olarak görülmektedir. SÜİ doğum travması, histerektomi, östrojen eksikliği, pelvik denervasyon ve yaşlanmaya bağlı olarak sekonder de gelişebilir (İlgün 2011; Can Güler 2006). SÜİ ın; anatomik, radyolojik ve ürodinamik bulgularına göre literatürde çeşitli klasifikasyonları yayınlanmıştır (Hilton ve Dolan 2004; Acar Bektaş 2007) Klinik uygulamada en çok kullanılan üç sınıflama: Blavias, Mc Guire ve Raz Tarafından yapılan sınıflandırmadır (Hilton ve Dolan 2004; Bilgiç Çelik 2012; Özdemir 2009; Can Güler 2006; İlgün 2011; Norton 2008) Urge Üriner İnkontinans (UÜİ) Aniden beliren idrar yapma hissi ile ortaya çıkan istemsiz idrar kaçırma halidir. Bu ani sıkışma hissi ile birlikte veya hemen sonrasında idrarın istemsiz olarak üretradan

34 18 dışarı kaçtığı görülür (Hakverdi 2009; Atar 2008). Bu şikayet genellikle detrusor instabilitesi sonucu olur (Kızılkaya Beji 2002; Rogers 2008). Klasik bulgular idrar yapma sıklığında artma (frequency), ani ve ertelenemeyen şiddetli idrar yapma hissi/idrara sıkışma (urgency) ve bu his önlenemezse idrar kaçırma (urge inkontinans) şeklindedir (Rodoplu 2009; Zengin 2008). Stres inkontinanstan sonra en sık görülen inkontinans tipidir (Özdemir 2009; İlgün 2011). Herhangi bir nörolojik bozukluğa bağlı olmadan gelişen urge inkontinansa detrusor instabilitesi, nörolojik bozukluklar sonucu gelişen mesane kontraksiyonlarının varlığı durumuna hiperrefleks mesane denir (Aslan 2005; Özdemir 2009). Mesaneyi irite edici enfeksiyonlar, geçirilmiş jinekolojik operasyonlar, serebrovasküler sorunlar, diüretik kullanımı, böbrek taşı, mesane kanseri, mesane çıkım obstrüksiyon durumları ve nörolojik nedenlerle urge inkontinans görülebilir. 50 yaş ve sonrasında sıklıkla urge inkontinans görülmektedir. Bu tip idrar kaçırma kadınların uyku ve yaşam kalitelerini daha fazla bozmaktadır (Kızılkaya Beji 2002; Aslan 2005; Rodoplu 2009; İlgün2011; Hakverdi 2009) Miks Üriner İnkontinans (MÜİ) Stres ve urge inkontinansın birlikte görüldüğü durumdur (Hakverdi 2009; Kızılkaya Beji 2002;Bilgiç Çelik 2012;Can Güler2006). Üriner inkontinanslı hastaların 1/3 ü stres ve urge inkontinansın karışımına sahiptir. Hastalarda urge ya da stres inkontinans semptomlarından biri baskındır. MÜİ geriatrik popülasyonda daha sık görülmektedir (Can Güler 2006; İlgün 2011; Hakverdi 2009; Harmancı 2010) Overflow (Taşma) İnkontinans Mesanede aşırı idrar birikmesine bağlı basınç artışı, ardından oluşan idrar kaçağı ile karakterize olan bu tip inkontinans, boşaltım fazındaki mesane ya da üretra disfonksiyonu sonucu gelişir. Boşaltım fazında detrusor kontraktilitesini azaltan veya sfinkterik yapıların tonüsünü artırarak spazmına neden olan nörolojik, farmakolojik ve psikojenik etkenler yanında, üretral obstrüksiyon yapan mekanik nedenler de taşma inkontinansına yol açabilir. Hastada sık sık yada sürekli damlama ve idrar kaçırma şikayetlerine yol açar (Yalçın 2006; Bilgiç Çelik 2012; Özdemir 2009). Taşma (overflow) inkontinans yapan nedenler; diabetes mellitus ve multipl skleroz gibi akontraktil detrusor yapan hastalıklar, alt spinal kord yaralanmaları, radikal pelvik

35 19 cerrahi ya da üretradaki obstruksiyon sonucunda oluşmaktadır (Berker ve Yarcı 2009; Harmancı 2010; Can Güler 2006; İlgün 2011; Turhan 2010) Fonksiyonel İnkontinans Normal mesane ve üretral fonksiyon olmasına rağmen, hastanın mobilitesini engelleyen hastalıklar ya da mental konfüzyon sonucu oluşan inkontinanstır (Bilgiç Çelik 2012). Fonksiyonel inkontinans, hastanede yatan yaşlılarda ortalama %50 oranında görülmektedir. Bu nedenle yaşlı hastalarda mutlaka araştırılmalıdır. Tedavi edilirse kontinent olabilmektedir (Aslan 2005). Fonksiyonel inkontinans azalmış motilite ve iskelet-kas ağrısı gibi çeşitli faktörlerle ilişkilidir. Fonksiyonel inkontinansın nedenlerini kolay anımsayabilmek için Resnick DIAPPERS kısaltmasını geliştirmiştir. Bu kısaltma şu şekildedir: Delirium: Deliryum yada konvüzyon durumu Infection: Enfeksiyon Atrophic urethritis or vaginitis: Atrofik üretritis yada vaginitis Pharmacology: Farmakoloji Psychology: Psikolojik nedenler Excessive uriner output: Aşırı idrar çıkışı Restricted mobility: Hareket kısıtlılığı Stool impaction: Fekal tıkaç (Özdemir 2009) Geçici İnkontinans Kalsiyum kanal blokerleri düz kas gevşetici etkilerinden dolayı rezidüel idrar miktarını arttırıp nadiren dolup taşma tipi inkontinansa neden olabilir. ACE inhibitörleri bazı hastalarda yan etki olarak öksürüğe ve bu nedenle hastadaki stres inkontinans şikayetlerinin artışına neden olabilirler. Aşırı sıvı alımı, diüretik ilaçlar, kalp yetmezliği, periferik venöz yetmezlik, hiperglisemi ve hiperkalsemi gibi durumlarda özellikle geceleri aşırı idrar çıkışı olabilmektedir. Bu gibi durumlarda da primer problemin tedavisi ile sekonder gelişen inkontinans problemi önlenebilir (Kılınç 2011).

36 ÜRİNER İNKONTİNANS RİSK FAKTÖRLERİ Yaş ve Cinsiyet Kadınlarda erkeklere oranla 3-4 kat daha sık görülmekte ve her iki cinste de yaşla doğru orantılı olarak artış göstermektedir (Melville ve ark. 2005; Kara ve ark. 2009; Çetinel 2005; Özdemir 2009; Karan ve ark. 2000). Bu problem sadece Amerika'da 13 milyon kişide görülmekte ve bunların %85 ini kadın oluşturmaktadır (Can Güler ve Yağcı 2006; Melville ve ark. 2005; Melville ve ark. 2005; Can Güler 2006). Artan yaşla birlikte prevalansı artar (Ilgun 2011; Küçük Dikencik 2002; Acar Bektaş 2007; Korur 2008). Artan yaşla beraber üretral çizgili kas liflerinin sayısında ve yoğunluğunda önemli bir düşüş olur ve çizgili kas kuvveti geliştirmek için daha uzun süre çalışır ve kişi daha düşük bir maksimum güç kazanır. Ayrıca üretral vaskülaritede azalma dolayısıyla üretral koaptasyonda (mesane dolumu sırasında su geçirmez şekilde kapalı olma durumu) azalma da meydana gelir (Hines ve Miller 2006; Çetinel 2010). Malone Lee, yaşlı kadınlarda idrar akım hızının azaldığını, postvoidal volümün arttığını, dolum sonrası sistometrik basıncın arttığını (maksimum dolum basıncı), mesane kapasitesinin azaldığını ve maksimum işeme basıncının azaldığını saptamıştır. Buna ek olarak genç kadınlarda yatmadan önce sıvı alımını takiben boşaltımın azaldığı, yaşlılarda ise tam tersi arttığı saptanmıştır (Küçük Dikencik 2002). Yaşlanma ile kadınlarda sık görülen hastalıklar kontinans mekanizmasını bozarak, üriner inkontinansa yol açabilmektedirler. Bunlar; demans, üriner sistem enfeksiyonları, konstipasyon, azalan mobilite, akut hastalıklar, ilaçlar (diüretik ve hipnotikler gibi), çevre değişikliği (hospitalizasyon gibi), kalp yetmezliği, östrojen yetersizliği, metabolik bozukluklar, endokrin bozukluklar (diyabet gibi) ve renal problemlerdir (Küçük Dikencik 2002; Özdemir 2009) Irk İdrar kaçırma prevalansı genetik yapı ile ilişkilidir. Epidemiyolojik çalışmalar ırkın idrar kaçırma gelişiminde rol oynadığını, Çinli, Zenci ve Eskimo lu kadınlarda prevalansın daha düşük olduğunu göstermiştir (Korur 2008). SÜİ ise beyazlarda zencilerden daha sık görülür ancak nedenler büyük ihtimalle multifaktöriyeldir (Benlioğlu 2006). Kafkas kadın ırkı diğer ırklara göre kısa üretralı, zayıf pelvik taban kas yapısındadır. Afrika kökenli kadınlar Amerikalı kadınlara göre düşük kapasiteli mesaneye sahiptir (Aslan 2005). Jones, Ferguson, Barker ve Dolezal ın (2002)

37 21 bulguarına göre, Kafkas kadınlarda esmer veya siyah kadınlardan daha yüksek bir oranda üriner inkontinans görülür (%31 ve 30 a karşı %41) (Hines ve Miller 2006) Parite Çalışmalar nullipar kadınlarda üriner inkontinans prevalansı multipar kadınlardan daha düşük olduğunu göstermektedir. Pelvik kasların kontraksiyon kuvveti vajinal doğumdan sonra azalır. Gebelikle ilişkili üriner inkontinans fetal büyüklük arttığında artar. Ancak çoğu kadın doğumdan sonraki postpartum ilk yıldan sonra üriner inkontinans belirtilerini tecrübe etmeye başlar (Hines ve Miller 2006). Vajinal doğum pelvik fasiyal desteğe hasar verir. Pelvik taban ve üretral kasların parsiyel denervasyonuna yol açar. Vajinal doğumla fonksiyonel üretral uzunluk, üretral kapanma basıncı ve maksimum üretral basınçta azalma meydana gelir (Can Güler 2006). Stres üriner inkontinans en çok doğuma bağlı kas, bağ doku ve sinir yaralanmasından kaynaklanır. Doğrudan kas hasarı fiziksel stres sırasında mesane boynuna desteğini arttırmada bir yetersizlikle sonuçlanır. Fetal başın sıkıştırmasının bir sonucu olarak vasküler hasar, kas ve sinir bileşenlerini etkileyebilir. Fakat bu yaralanma bir doğum eyleminden başka bir doğum eylem tecrübesine göre değişir. Alt üriner sistemde vasküler yaralanma zor doğum sonrası vezikovajinal fistülle sonuçlanabilir ve buda gelişen ülkelerde üriner inkontinansın önemli bir formunu oluşturur (Norton ve Brubaker 2006). Doğumdan sonraki üç ay içinde üriner inkontinans prevalansını belirlemek amacıyla 1505 kadınla yapılan bir araştırmada kadınların %34,3 ü günlük idrar kaçırma ya da daha sık olarak sızıntı olması ile üriner inkontinans olduğunu belirtmişlerdir. Özellikle önceden inkontinans hikayesi olmayan primipar olan sezaryen doğum yapan kadınlarda inkontinans prevalansında önemli bir azalma olmuştur. Vajinal doğumdan sonra inkontinans prevalansı %24,5, sezaryen doğumdan sonra %5,2 bulunmuştur. İkinci kez sezaryen ile doğum yapan kadınlarda inkontinans prevalansında önemli bir düşüş olmuştur ancak üç veya daha fazla sezaryen yapan kadınlar vajinal doğum yapanlarla karşılaştırıldığında oranlar benzerdir (Wilson ve ark. 1996). 65 yaşından daha genç olan, hiç doğum yapmamış, yalnızca sezaryen doğum yapmış ve yalnızca vajinal doğum yapmış olarak gruplara ayrılan kadınla yapılan bir çalışmada herhangi bir inkontinans prevalansı nullipar grupta %10,1, sezaryenle doğum yapan grupta %15,9, vajinal doğum yapan grupta %21 olarak

38 22 bulunmuştur. Üriner inkontinans riski, sezaryenle doğum yapan kadınlarda nullipar kadınlardan daha yüksek bulunmuş olup, vajinal doğum yapan kadınlar arasında ise daha da yüksek bulunmuştur (Rortveit ve ark. 2003) Sigara, Obesite, Kronik Konstipasyon ve Kafein Alımı İntraabdominal basıncın kronik olarak artışına sebep olan her duruım üriner inkontinansın oluşması veya ağırlaşması için risk oluşturmaktadır. Sigara kullanımı mesane basıncını arttırmakta ve öksürükle üriner inkontinansn oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Bump ve Mc Clish vaka kontrollü geniş kapsamlı çalışmasında, sigara içenlerde inkontinans riskini 2-3 kat yüksek bulmuşlardır (Küçük Dikencik 2002). Tampakoudis ve ark. ile Bump ve McClish in yaptıkları iki vaka-kontrol çalışmasında, sigara ile stres ve urge inkontinans arasında güçlü bir istatistiksel ilişki saptanmıştır (Tampakoudis ve ark.1995; Bump ve McClish 1995). Rektumda dışkı birikimi pelvik organların pozisyonunu değiştirir ve mesane üzerine baskı olur. Böylece idrar tutmak için kapasitesini azaltır. Ciddi sıvı kısıtlaması konstipasyona katkıda bulunabilir. Lifli diyet kabızlığı önlemeye yardımcı olur ve kabızlığın neden olduğu üriner inkontinans belirtilerini azaltır (Hines ve Miller 2006). Ayrıca konstipasyonun pelvis sinirlerinde gerilmeye bağlı hasara yol açması nedeniyle, pelvis kaslarında fonksiyon bozukluğu yapabileceği de öne sürülmüştür (Küçük Dikencik 2002). Obezlerde üriner inkontinans riski arttığı ve kontinans durumunun anlamlı derecede beden kitle indeksiyle (BKI) ilişkili olduğu bildirilmektedir (Burgio ve ark.1991; Van Oyen ve ark. 2002). Obezitesi olan kadınlarda pelvik tabanı olumsuz etkileyen artmış intra abdominal basınç mevcuttur ve bu da üriner inkontinans gelişimine neden olmaktadır. Ek olarak obezite genitoüriner sistemin nöromüsküler fonksiyonunu etkiler ve böylece idrar kaçırmaya da katkıda bulunmuş olur (Cummings ve Rodning 2000). Artan beden kitle indeksiyle oluşan intravezikal basınç üretra ve mesane arasındaki kontinans derecesini azaltabilir. Bu durumda intraabdominal basıncın, idrarın üretradan geçmesini sağlayacak gücü oluşturması için artması gerekir. Çünkü mesane içindeki statik basınç yüksektir (Luber 2004). Benlioğlu nun çalışmasında; obez-morbid obez gubuna girenlerde UÜİ olma riski, zayıf normal kilolular grubuna girenlere göre 2,29 kat daha fazla olduğu bulunmuştur (Benlioğlu 2006).

39 yılında Norveçte 20 yaş ve üzeri kadınla yapılan çalışmada, eski ve şu anda sigara kullanımı üriner inkontinans ile ilişkili bulunmuştur ancak bu günde 20 adetten fazla sigara içen kişiler için geçerlidir. Şiddetli inkontinansın, sigara sayısına bakılmaksızın sigara içme ile zayıf bir ilişkisi bulunmuştur. Artan BKI ve inkontinans arasındaki ilişki güçlüdür ve tüm alt tipleri için geçerlidir. Düşük yoğunluklu fiziksel aktivitenin düzeyini arttırmanın inkontinansla negatif ve zayıf bir ilişkisi bulunmuştur. Çay tiryakileri inkontinansın bütün tipleri için yüksek risk altında oldukları belirlenmiştir. Alkol veya kahve alımı, yüksek yoğunluklu fiziksel aktivitenin etkisi önemli bulunmamıştır (Hannestad, Rortveit, Daltveit ve Hunskaar 2003) Hormonlar Östrojen replasman tedavisi belirsizliğini hala korumaktadır (Norton ve Brubaker 2006; Parazzini ve ark. 2003). Geniş kontrollü çok merkezli bir çalışma östrojen ve progesteron kombinasyonu ile tedavinin inkontinans bölüm şiddetinde artış olduğunu göstermiştir. Östrojen alt üriner semptomları iyileştirmede bazı rollere sahiptir. Ancak primer tedavi olarak önerilmemektedir (Norton ve Brubaker 2006). Üriner inkontinanslı postmenapozal kadınlarda günlük oral östrojen ve progestin tedavisi üriner inkontinansın kötüleşmesiyle ilişkili bulunmuştur. Üretral mukozayı ve düz kasları etkileyen östrojen postmenapozal kadınlarda östrojen eksikliğinde üriner inkontinansa neden olabilir Hormon replasman tedavisi (HRT) kullanıcıları SÜİ ve MÜİ açısından çok düşük bir risk altında bulunmuştur. Parazzini ve ark. aktardığına göre, Hording ve ark. Danimarka da yaptıkları bir çalışmada, HRT kullananlarda idrar kaçırma sıklığını, hiç kullanmayanlardan daha düşük bulmuşlardır. Fantl ve ark. ise östrojen tedavisi alanlarda üriner inkontinans semptomları geliştiğini, SÜİ gelişmesinde ise çok az etkiye sahip olduğunu bildirmişlerdir (Parazzini ve ark. 2003). Chiarelli ve ark. çalışmalarında orta yaş ve yaşlı kadınlarda HRT nin üriner inkontinans üzerine herhangi bir koruyucu etkisinin olmadığını bulmuşlardır (Chiarelli ve ark. 1999) Histerektomi İdrar kaçırma histerektomi geçirmiş kadınlarda daha yaygındır (Milsom ve ark. 1993). Histerektomi ameliyatı, mesane destek yapıların travmatize olmasına, üretrada

40 24 skar oluşmasına ve pelvik sinirlerin hasar görmesine neden olduğundan histerektomi olan kadınlarda %40 oranında üriner inkontinans gelişme riskinde artma meydana gelir (Kök 2005; Küçük Dikencik 2002; Acar Bektaş 2007). Diğer taraftan postoperatif dönemde eksik ve yanlış katerizasyon uygulaması mesane hipotonisine neden olabilmektedir (Küçük Dikencik 2002). Parazzini ve ark. histerektomi yapılan kadınlarda Uİ ın bütün türlerinde artmış bir risk bulmuşlardır (Parazzini ve ark 2003). Hsieha ve ark yaş arasında bulunan kadınla yaptıkları çalışmada jinekolojik operasyon geçiren (%25,5), bunlardan özellikle histerektomi olan kadınlarda üriner inkontinans prevelansını yüksek bulmuşlardır (Hsieha ve ark. 2008). Öte yandan Altman ve ark. yaptıkları çalışma ise abdominal veya vajinal histerektominin üriner inkontinans semptomlarının kötüleşmesine neden olduğu varsayımını desteklememektedir (Altman ve ark. 2003) Abdominal Tümörler Abdominal tümörler intravezikal basıncı doğrudan etkileyebilir. Intravezikal basıncın artması üretral sfinkterin kontrolünü göreceli olarak yetersiz hale getirir (Küçük Dikencik 2002) Alfa Adrenerjik Blokörler, Beta Adrenerjik Stimulatör Antihipertansif İlaçlar Üriner inkontinans gelişimine neden olabilirler (Acar Bektaş 2007). Kalsiyum kanal blokerleri düz kas gevşetici etkilerinden dolayı rezidüel idrar miktarını arttırıp nadiren dolup taşma tipi inkontinansa neden olabilir. ACE inhibitörleri bazı hastalarda yan etki olarak öksürüğe ve bu nedenle hastadaki stres inkontinans şikayetlerinin artışına neden olabilirler (Kılınç 2011) ÜRİNER İNKONTİNANS TEDAVİ YÖNTEMLERİ Üriner inkontinanslı hastaların bakım ve tedavisindeki amaç; kişilerin tekrar idrar tutabilir hale gelmesini (kontinansı) sağlamaktır. Kontinansı sağlamada kullanılan tedaviler; cerrahi tedavi, ilaç tedavisi ve davranışsal tedavidir. Üriner inkontinans için davranışsal tedavi yöntemleri; diyet, mesane eğitimi, pelvik taban kas egzersizleri, biofeedback, vajinal kon uygulaması ve fonksiyonel elektriksel stimülasyondur (Demirci ve Coşar 2009; Kaplan ve Demirci 2010). Bu tedavi yöntemleri; ucuz, yan

41 25 etkisi az, evde, işyerinde ve klinikte kolay uygulanabilir olmaları açısından avantajlıdırlar (Özdemir 2009). Üriner inkontinansın azalmasında yardımcı diğer stratejiler şunlardır: içilen sıvı miktar ve türünde değişiklikler, ilaç tedavisinde değişiklik yapılması, mevcut üriner enfeksiyonun tedavisi, kronik solunum problemlerinin iyileştirilmesi, diyet ve kabızlık sorununa ilişkin çözümler, uygun araçlarla inkontinansı önlemek. Birçok hastada davranışsal tedavinin amacı; mesanenin kapasite etkinliğinin artarak mesane kontrolünü geri kazanmasını sağlamaktır Davranışsal Tedavi Yöntemleri Diyet Mesane günlüğüne bakılarak düzenlenir. Özellik stres üriner inkontinansın gelişiminde kronik konstipasyon önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle konstipasyonu önlemek amacıyla lifli gıdaların alınması ve sıvı alımının arttırılması gerekmektedir (Demirci ve Coşar 2009; Kaplan ve Demirci 2010; Polat 2008). İnkontinansta (özellikle urge inkontinansta) birçok gıda maddesinin de mesane irritasyonu başlatma veya arttırmada önemli rol oynadığı bilinmektedir (Demirci ve Coşar 2009). Diyet menüsünde kafeinli yiyecek ve içeceklerin kısıtlanması sağlanmalıdır Alkol, kola, kahve, çay, alkol ve çikolata gibi kafeinli yiyecek ve içecekler inkontinansta etkili gıda maddelerindendir. Bu yiyecekler ve içecekler diürezisi artırmaktadır (Kaplan ve Demirci 2010; Polat 2008). Obesite, kronik karın içi basınç artışına neden olduğundan kilo verilmesi ile de inkontinansta azalma veya iyileşme sağlanabilir. Sigara kullanımı hem içindeki nikotin ile mesaneyi irite eder hem de öksürüğe neden olarak karın içi basıncının artmasına neden olur (Özdemir 2009) Pelvik Taban Kas Eğitimi (PTKE) Stres inkontinansında bir tedavi yöntemi olarak ilk kez 1948 yılında Arnold Kegel tarafından tanımlanan pelvik taban egzersizinin amacı, pelvik taban kas gücünü arttırarak, üretral kapanma basıncında artış sağlamak ve pelvik organ desteğini geliştirmektir. Pelvik kas egzersizi üretraya mekanik basınç artışı yaratıldığında symphisis pubis karşısında üretraya da basınç uygulayacak ve karın içi basıncında artış boyunca üretral alçalmayı önleyecektir (Sarı 2007) Literatür, pelvik taban kas egzersizinin stres ve miks tip idrar inkontinansı olan hastalarda ilk tedavi seçeneği

42 26 olarak denenmesi gerektiğini belirtmektedir (Sarı 2007; Sarı ve Khorshid 2009). Egzersizlerin etkisi: Kas gücü artışı yanında, uterusun sarkma ihtimalini azaltır, barsak kontrolünü arttırır, orgazm artar ve cinsel problemler azalır. BØ ve ark. 59 stres inkontinanslı kadınla yaptıkları çalışmada; PTKE nin cinsel yaşamdaki problemleri önemli ölçüde azalttığı ve fiziksel aktivitede olumlu yönde etkileri olduğu bildirilmiştir BØ, Talseth ve Vinsnes 2000). Pelvik taban kas egzersizlerinin yan etkisinin olmaması, hastanın kendi kendisini tedavi etmesi ve düzenli yapılırsa ileride pelvik organ prolapsuslarının gelişmesini önlemesi nedeniyle, sağlık bakım uygulamalarında rutin olarak yapılması teşvik edilmelidir (Acar Baktaş 2007) Biofeedback Yöntemi Biofeedback yöntemi; fizyolojik olayların bir ekran ve ses düzeni aracılığı ile görsel ve işitsel sinyaller halinde yansıtılmasıdır (Kaplan ve Demirci 2010; Harmancı 2010). Üriner inkontinanslı hastalarda biofeedback yöntemi ilk kez 1940 yılında Arnold Kegel tarafından kullanılmıştır (Kaplan ve Demirci 2010). İnkontinans sorunu olan hasta biofeedback aracılığı ile pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeyi ve seçici olarak kullanabilmeyi öğrenir. Biofeedback bu işleyiş üzerine temellenmektedir (Sarı 2007; Demirci ve Coşar 2009). Biofeedback haftada 3 kez dk uygulanır, seans sonunda istenen cevap elde edilir, iyilik halinin devamı için program pelvik taban kas egzersiziyle devam etmelidir (Sarı 2007; Harmancı 2010). Burgio ve arkadaşları yaşları arasında olan miks inkontinansı olan ancak urge inkontinans semptomları daha baskın olan ve sadece urge inkontinans bulunan 222 kadın üzerinde yaptıkları çalışmada biofeedbackin vajinal palpasyon sağlayarak pelvik taban kas egzersizinin doğru öğretilmesini sağladığını, pelvik taban kas algısını geliştirdiğini ve bu nedenle davranışsal tedavinin temelini oluşturduğunu saptamışlardır (Burgio ve ark. 2002) Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon (FES) FES, vajina ya da rektuma bir elektrot yerleştirilerek yapılan, pelvik taban kaslarının elektriksel stimülasyonudur. İlk kez 1963 te Coldwell tarafından denenmiştir (Sarı 2007). Elektrik stimülasyonunda (ES) alçak frekanslı bir akım olan faradik akım veya orta frekanslı bir akım olan interferensiyel akım kullanılmaktadır. Faradik akım ile uygulanan tedavide ağrı olduğu için tercih edilmemektedir (Kaplan ve Demirci 2010; Sarı 2007). Orta frekanslı akımların yayılımı daha düzenlidir ve daha derine nüfus eder.

43 27 Bu akımlarla elektrodlar çıplak olarak deriye uygulansa bile kimyasal veya sıcak yanığı tehlikesi yoktur. İnterferensiyel akım uygulaması elektrot ya da vajinal prob ile yapılabilir. Vajinal probun iyice yerleştirilmesi tedavi etkinliği açısından önemlidir. Günümüzde yüzeyel, anal ve intravaginal yoldan stimülasyon yapmak üzere geliştirilmiş teknikler mevcuttur (Karan 2009). ES tedavisi özellikle urge inkontinans için uygun görülmektedir. ES yöntemi kas kontraksiyon ile kas gücünü artırmakta, pudental sinirin direkt stimülasyonu ile üretral basıncı artırmakta, pelvik sinirin refleks stimülasyonu ile detrusor inhibisyonunu sağlamakta, kortikal bilinci ve adrenerjik aktiviteyi artırmakta ve bunun yanında kolinerjik aktiviteyi azaltmaktadır (Kaplan ve Demirci 2010). Bunun yanında, yapılan bir çalışmada ES komplikasyonlarının vaginal irritasyon, ağrı, kanama, vajinal enfeksiyon ve üriner sistem enfeksiyonu olduğu vurgulanmaktadır (Kaplan ve Demirci 2010). ES in uygulanmasının uygun olmadığı durumlar; obesite, prolapsus, menstruasyon, hamilelik ve hamilelik süphesi, malignite, vajinal enfeksiyon, pacemaker kullanımıdır (Kaplan ve Demirci 2010; Sarı 2007; Polat 2008) Mesane Eğitimi Üriner inkontinansın konservatif tedavi yöntemlerinden biri olan mesane eğitimi, ilaç ve cerrahi tedavinin aksine, yan etkisi olmayan, noninvazif, basit ve oldukça ucuz bir yöntemdir. Tedavinin ilk aşaması olarak uygulanabildiği gibi diğer konservatif tedavi yöntemlerine veya ilaç tedavisine kombine olarak uygulanabilir (Kaplan ve Demirci 2010). Mesaneyi eğitmenin amacı, sık idrara gitme alışkanlığını düzeltmek, acil idrara gitme ihtiyacında mesanenin kontrol yeteneğini geliştirmek, idrar yapma aralıklarını uzatmak, mesane kapasitesini arttırmak, idrar inkontinansının sayısını azaltmak ve mesane fonksiyonlarının kontrolünde hasta güvenini sağlamaktır (Sarı 2007). Mesane eğitiminin ana özellikleri eğitim, zamanlı miksiyon ve hastayı pozitif yönde cesaretlendirmektir. Üriner günlük, plan yapma ve hastayı motive etmek için gereklidir. 3-7 gün arasında değişen sürelerde doldurulmaktadır. Olumlu sonuçlar 1 hafta sonra alınmaya başlar ve 2-3 haftada bir fark görülmedi ise devam edilmemelidir (Karan 2009).

44 28 Mesane eğitiminin urge inkontinans tedavisinde olumlu sonuçları bulunurken, stres üriner inkontinansta yararı halen tartışmalıdır. Tek başına üriner inkontinans tedavisinde etkili olduğuna dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalar medikal tedavi ile kombine uygulanan mesane eğitim programının tek başına uygulanan medikal tedaviden daha etkin olduğunu göstermektedir (Kaplan ve Demirci 2010) Vajinal konlar Vajinal konlar hem pelvik taban egzersizlerini öğrenmek için, hem de kas gücünü arttırmak için kullanılabilirler. Kon ağırlıkları gr arasında değişir. Günde iki kez, başlangıçta 10 dk, daha sonra 20 dk tutulur. Kas gücü arttıkça ağırlık arttırılır. Gözetim gerektirmeden uygulanabilme avantajı vardır. Aşırı derecede pelvik organ prolapsusu varlığında, çok obez ve fazla doğum yapan kadınlarda kullanımı zordur. Bu nedenle çok fazla önerilmemektedir (Karan 2009; Sarı 2007). Doğum sonrası dönemde oldukça faydalı olduğu bildirilmiştir (Karan 2009) Farmakolojik Tedavi Yöntemleri İlaç tedavisinde amaç; detrusor kontraktilitesini azaltarak istemsiz gelişen detrusor kontraksiyonları önlemek ve üretra kapanma basıncında artış kaydetmektir. Bu amaçla değişik etki mekanizması olan birçok ilaç kullanılmaktadır (Norton ve Brubaker 2006; Can Güler 2006; İlgün 2011). Üriner inkontinansın farmakolojik tedavisinde HRT, antikolinerjik ajanlar, kalsiyum kanal blokerleri, trisiklik antidepresanlar, prostaglandin inhibitörleri, alfaadrenerjik ajanlar uygulanmaktadır (Bilgiç 2012). Spazmolitik tedaviye yanıt alınamayan hastalarda tedaviye imipramin ya da kalsiyum kanal blokörleri eklenir. Antikolinerjik ve spazmolitik etki ile detrusor kontraktilitesi azaltılırken uzun dönemde gelişen sempatomimetik etkisi ile imipramin internal üretral sfinkter kontraktilitesini artırır. Ancak bu ilaçların ağız kuruluğu, bulantı, uykusuzluk ve hipertansiyon gibi yan etkileri bulunmaktadır (Norton ve Brubaker 2006; Can Güler 2006; Demirci 2002). İmipramin aynı zamanda bir antidepresan olarak, birlikte olması beklenebilecek depresyona yönelik tedaviyi de sağlayacaktır (Seçkin ve Bedir 2004). İlaç tedavisinin başarısını arttırmak için hasta menapozda ise HRT ile desteklenmelidir. Östrojenin hem mesane kapasitesini hem de sfinkter rezistansını

45 29 arttırıcı etkisi vardır. Ayrıca fazla sıvı alımının, kafeinli içecekler ve alkol alımının da önlenmesi gerekir (Demirci 2002). Medikal tedavinin urge üriner inkontinans vakalarında önemli bir yeri vardır. Oksibutinin ve tolterodin yanısıra, trospiyum klorid özellikle yaşlılarda kan beyin bariyerini daha az geçtiği için kognitif fonksiyonları daha az bozmakta ve fazla tercih edilmektedir. Duloxetin selektif serotonin ve norepinefrin reuptake inhibitörüdür ve SÜİ tedavisinde çok kullanılmaya başlanmıştır. En sık görülen yan etki bulantıdır. SÜİ vakalarında %50 veya daha fazla düzelme sağladığı bildirilmiştir. Geniş bir güvenlik profili vardır ve ciddi bir yan etki görülmemiştir ÜRİNER İNKONTİNANS VE RUHSAL DURUM Üriner inkontinans, her ne kadar hayatı tehdit eden bir durum olmasa da sıklıkla komorbid başka hastalıklara yol açar. Anksiyete ve depresyon birlikteliği sık görülür (%37-56) (Varlı ve ark. 2008). Literatürde inkontinansı olan kadınların inkontinansı olmayanlara göre depresyona daha yatkın, anksiyete düzeylerinin daha yüksek, kendine güvenlerinin düşük ve sosyal izolasyona daha yatkın oldukları belirtilmiştir (Fultz HN, 2001; Özdemir 2009). Yine yapılan çalışmalarda üriner inkontinansın utanma ve kendine güvende azalmaya, kadınların yaşantılarında özellikle eş ve iş ilişkilerinde ciddi engellere neden olduğu ve stres yaratıcı bir durum olarak algılandığı belirtilmiştir (Özdemir 2009; Can Güler 2006). Üriner inkontinans kadınların % unda sosyal, psikolojik, mesleki, aile yaşantısı, fiziki ve seksüel yaşamını etkilemekte ve toplumdaki diğer insanlarla bir araya gelmesini önlemektedir (Baran Kulaksızoğlu ve Karan 2005; Bektaş ve Alparslan 2013). Budakoğlu ve ark. yaptıkları bir çalışmada, üriner inkontinansı olanların olmayanlara göre anksiyete açısından 2,2 kat daha riskli olduğu saptanmıştır (Budakoğlu ve ark. 2005). Kadınlarda üriner inkontinansa bağlı depresyon prevalansı kullanılan ölçeğe ve örnekleme göre de yaygın olarak değişir (Vigod ve Stewart 2006). Literatürde üriner inkontinanslı kadınlarda depresyon prevelansı %6,1-37,6; anksiyete prevelansı ise %15,2-56,6 arasında geniş bir dağılım göstermektedir (Melville ve ark. 2005; Yip ve Cardozo 2007; Perry ve ark. 2006; Siracusano ve ark. 2003; Watson ve ark.1999; Vigod and Stewart 2006; Felde ve ark. 2012; Melville ve ark. 2009; Brieger ve ark. 1996; Pang ve ark.2005).

46 30 Siracusano ve ark. (2003) inkontinansı olan kadınların %22 sinin idrar kaçırmayı utanç verici ve küçük düşürücü bir durum olarak algıladığını fakat yalnızca %6 sının hayal kırıklığı yaşadığını ve %2 sinin uzun süre evden dışarı çıkamadığını bildirmiştir. Yine aynı çalışmada, inkontinanslı hastaların %62 sinin kendilerini anksiyöz veya gergin olarak tanımladıklarını, %22 sinin anksiyete ve gerginlik durumunda üriner sızıntılarının arttığını, %9 unun antidepresan kullandıklarını rapor etmiştir (Siracusano ve ark. 2003). Perry ve ark urge inkontinanslı kadına posta yoluyla anket göndererek yaptıkları çalışmada, örneklemin yarısından fazlasında anksiyete (%56,6) ve depresyon (%37,6) rapor etmiştir. Bu çalışmaya göre, depresyon oranı kronik bir hastalığı bulunan kadınlarda kronik bir hastalığı olmayan kadınlardan üç kez fazla bulunmuştur (Perry ve ark. 2006). Üriner inkontinanslı hastalarla yapılan başka bir çalışmada, 43 hastanın 18 inde (%41,8) anksiyete belirtileri, 6 sında (%13,9) ise depresyon belirtileri bulunmuştur (Watson ve ark.2000). Ünsal ve ark. 20 yaş ve üzeri 500 kadınla yaptıkları çalışmada; üriner inkontinans prevelansı %41,4 olarak bulunmuş, depresyon prevalansı üriner inkontinanslı kadınlarda özellikle stres tip üriner inkontinansı bulunan kadınlarda daha yüksek saptanmıştır (Ünsal ve ark. 2013). Vigod ve Stewart ın, 18 yaş ve üzerinde olan kadınla yaptıkları çalışmada, %3,23 ünde üriner inkontinans saptanmış, bunların ise %15,5 inde major depresyon bulunmuştur (Vigod ve Stewart 2006). Melville ve ark. ortalama yaşın 59 olduğu, 5820 inkontinanslı kadınla yaptıkları çalışmada, 6 yıllık depresyon insidansını %11 olarak bulmuşlardır (Melville ve ark. 2009) yılında Hong Kong ta telefonla görüşülerek, yaşları arasında 819 Çinli kadınla yapılan çalışmada; kadınların %16 sı yaşam kalitesinin bozulduğunu, % 9,3 ü kendini sinirli hissettiğini ve düşük morale sahip olduklarını ve %15,2 sinde de anksiyete sorunları bulunduğu raporlanmıştır (Brieger ve ark. 1996) yıllarında yine Hong Kong ta telefonla görüşülerek, yaşları arasında 749 kadınla yapılan başka bir çalışmada, kadınların %52 sinde üriner inkontinans saptanmış,

47 31 %5,6 sında duygusal iyi olma halinin olumsuz etkilendiği ve %5,1 inde de sosyal aktivitelerde azalma olduğu bulunmuştur (Pang ve ark.2005). Felde ve ark. ise; üriner inkontinanslı kadınların %25,8 inde anksiyete, %11,8 inde depresyon saptamıştır. Depresyon oranları üriner inkontinanslı genç kadınlarda, başka kronik hastalığa sahip olan kadınlardan daha yüksek bulunmuştur (Felde ve ark. 2012) ÜRİNER İNKONTİNANS VE CİNSEL SAĞLIK Kadınlarda alt üriner ve genital bölge embriyolojik ve anatomik olarak yakın ilişki içindedir. Bu nedenle üriner semptomlara bağlı seksüel disfonksiyon görülebilmektedir. Cinsel aktivite sırasındaki üriner inkontinansın mekanizması bilinmemektedir. Ama problemin altında mekanik bir basınç veya destrusor bir kasılmanın yattığı düşünülmektedir (Aslan 2005; Kızılkaya Beji, Yalçın, Ayyıldız Erkan ve Kayır 2005). Üriner inkontinans şikayeti olanlarda cinsel disfonksiyon üç şekilde ortaya çıkabilir: 1.Koital inkontinans seksüel problemler ortaya çıkarabilir, partner ya da her ikisinde de daha önce böyle bir sorun yoktur. 2.Daha önceden var olan fakat bilinmeyen seksüel problemlerin bilinçli ya da bilinçli olmayarak tek nedeni olarak gösterilebilir. 3.Emosyonel stres ve cinsel çatışmaların görünürdeki nedeni olabilir (Döndar 2006). Yapılan çalışmalarda cinsel yönden aktif olan inkontinans bulunan kadınların %50 sinden fazlasında üriner semptomların bir sonucu olarak cinsel işlev bozukluğu bulunmuştur (Özdemir 2009; Kızılkaya Beji ve ark. 2005). Çoğu hasta cinsellikle ilgili konuşmaktan sıkıntı duyduğu için insidans normalin altında bulunmaktadır. Kadınlarda cinsel ilişki sırasında görülen inkontinansın özellikle orgazm ve vajinal penetrasyon aşamasında görüldüğü belirtilmektedir (Kütmeç 2009). Hilton un çalışmasında ise üriner inkontinans şikayeti olan kadınların %23 ünün koitus sırasında üriner inkontinans deneyimledikleri, stres üriner inkontinans olanların penetrasyon sırasında, urge üriner inkontinans olanların ise orgazm sırasında idrar kaçırdıkları saptanmıştır (Hilton 1988). İdrar kaçıran hasta ilişki sırasında idrar kaçırma korkusu, koku, ıslaklık nedeni ile utanma, azalmış libido, azalmış uyarılma, istek gibi cinsel disfonksiyona neden

48 32 olabilecek sorunlardan biri ya da birkaçı ile karşı karşıya kalabilmektedir (Özdemir 2009; Zengin 2008; Aslan ve ark. 2005; Can Güler 2006). Kadınlar bu sorunu çözmek için cinsel ilişki öncesi idrara çıkmak, partnere sorunu hissettirmemek, cinselliği ertelemek, birleşmeyi erken bitirmek gibi önlemler almaktadır (Topraktaş,Tepeler ve Armağan). Bu durum öz saygıda azalmaya, eş ilişkilerinde bozulmaya neden olmaktadır (Zengin 2008). Cinsel aktivite sırasında üriner inkontinans, o anda utanma duygularına, uzun dönemde ise anksiyete, stres, depresyon gibi psikolojik sorunlara yol açmaktadır (Yeşiltepe Oskay ve ark. 2005). Kadındaki cinsel problemler erkekte istek kaybı, erken boşalma, kısmi veya tam erektil başarısızlığı gibi sonuçlarla cinsel yanıtı da etkilemektedir (Kızılkaya Beji ve ark. 2005). Özellikle kadınlarda yapılan çalışmalarda üriner inkontinansa %30-46 oranında değişen oranlarda cinsel disfonksiyonun eşlik ettiği görülmüştür (Varlı ve ark. 2008). Psikolojik sıkıntı, cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma korkusu, korkudan kaynaklanan utanç, cinsel işlev bozukluğunun etyolojisinde öne sürülmüştür (Aslan ve ark. 2005). Clark ve Romm un yaptıkları çalışmada kadınların %56 sı cinsel aktivite sırasında idrar kaçırma yaşadıklarını belirtmiştir (Clark ve Romm 1993). Sutherst, ürodinami kliniklerine başvuran kadınların %46 sında utanma, depresyon, koitus sırasında ve gece ıslaklık, diparoni gibi semptomlardan dolayı cinsel ilişki sıklığında azalma olduğunu kaydetmiştir. Moller ve ark. Danimarka da sivil sicil kaydından rasgele seçilen 2860 kişilik bir örneklemde cinsel ilişkide inkontinansın prevalansını %2 bulmuştur. Yine Danimarka da Lam ve ark. nüfustan rasgele seçilmiş 2631 kadın arasından tespit edilmiş 531 üriner inkontinanslı kadında, cinsel ilişkide inkontinans prevalansını %12 olarak bulmuştur. Kadınlarda gösteriyor ki, gerçek stres inkontinans ve mesane instabilitesinin karışık tanısı konan olgularda cinsel inkontinans prevalansı daha yüksektir (Shaw 2002). Moller ve ark. ise örneklemine yaşlarındaki kadınları almışlardır. 50 yaşındaki kadınlarda cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma, 40 yaşındaki kadınlardan 2.3 kez fazla olduğu ve 50 yaşında pik yaptığı bulunmuştur. 60 yaş gurubundaki kadınlarda bu semptomun daha az olduğu saptanmıştır. Nygaard ve Milburn cinsel ilişki sırasında üriner inkontinans prevalansını üriner inkontinans semptomlarının şiddetine göre belirlemiştir. Buna göre, üriner inkontinans semptomları

49 33 orta şiddette ise cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma prevalansını %24,1, semptomlar hafif şiddette ise prevalansı %11,9 olarak bildirmişlerdir (Shaw 2002). Bir grup kadın hasta %43,7 oranında cinsel sorun bildirilmiştir. Bu oran üriner inkontinans olmayan kadınlara göre 4.7 kez fazladır (Kızılkaya Beji 2005). Döndar ın çalışmasında ise, üriner inkontinans olan gruptaki kadınların %91,3 ünde cinsel disfonksiyon olduğu saptanmıştır (Döndar 2006). Temml ve ark. Avusturya da hem kadında hem erkekte üriner inkontinans prevalansı ile üriner inkontinansın yaşam kalitesi ve cinsel fonksiyon üzerine etkisini belirlemek amacıyla 2498 kişi üzerinde yaptıkları çalışmada, kadınların %25,1 inde üriner inkontinans nedeniyle cinsel yaşamlarının olumsuz etkilendiğini bulmuşlardır (Temml ve ark. 2000). çalışmada, Siracusano ve ark yaş arası üriner inkontinanslı kadınla yaptıkları kadınların %85 inin cinsel aktif olduğunu ve yalnızca %2 sinin üriner inkontinansı tatmin edici bir cinsel aktivite için engel gördüklerini rapor etmiştir (Siracusanoa 2003). Roe ve May de çalışmalarında inkontinans şikayeti olan kadınların eşleriyle cinsel yaşamlarında sorun yaşadıklarını, kendilerini değersiz ve işe yaramaz hissettiklerini ve ilişki sırasında idrar kaçırmanın utancı nedeniyle cinsel ilişkilerini sınırladıklarını bildirmiştir (Roe ve May 1999) EBE VE HEMŞİRENİN ÜRİNER İNKONTİNANS İLE İLGİLİ SORUMLULUKLARI Pelvik bozukluklara bağlı sorun yaşayan kadınların hemşirelik bakımlarında ebe/hemşire; anlayışlı, bilgili, destekleyici ve duyarlı tutumla kadınlara empatik yaklaşıp jinekolojik sorunlarını tartışmalı ve rehberlik etmelidir (Kılıç ve ark. 2011). Yurt dışında yer alan kontinans merkezlerinde çalışan hemşirelerin %93 ü inkontinans danışmanı olarak çalışmaktadır. Biofeedback, mesane eğitimi, pelvik taban kas egzersizleri, elektriksel stimulasyon gibi tedavi yöntemlerinde ekiple birlikte ya da tek başına bu işlemlerin yürütülmesinde görev almaktadır (Dinç ve Kızılkaya Beji 2008). Ülkemizde birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri çerçevesinde toplum sağlığını koruma ve geliştirme anlamında ebe/ hemşirelere önemli görevler düşmektedir. Bu görevlerin başında, bireylere sağlıklı ve konforlu bir yaşam talep etmeyi öğretme gelmelidir. Ebe/Hemşirelerin, toplumdaki tüm kadınları inkontinansa neden olabilecek

50 34 risk faktörleri (doğum öyküsü, beslenme, ailesel öykü vb.) açısından değerlendirmesi, üriner inkontinans bulgularını ve risk faktörlerini, üriner inkontinanstan korunmada gerekli konuların hastalara öğretilmesi (egzersiz vb.) açısından danışmanlık hizmetlerinde etkin bir şekilde rol alması, kadın sağlığına yönelik yapılan çalışmalarda ve medyada üriner inkontinansın daha etkin biçimde ele alınması, böylelikle kadınların bilinçlendirilmesi gerekmektedir (Ertem 2009). Ebe ve hemşirelerin üriner inkontinans ile ilgili sorumlulukları; 1.Üriner inkontinans oluşmasını önlemek için danışmanlık hizmeti verme: Ebe ve hemşireler, kadınlarda üriner inkontinans gelişmesine katkıda bulunan faktörleri belirleyerek, bireylerin bu faktörlere maruz kalmalarını önleyerek ve pelvik taban kas gücünü artıran egzersizleri öğreterek üriner inkontinans oluşmasını önleyebilir ve böylece kadın sağlığını geliştirebilirler (Spellacy 2001). Ebe ve hemşireler şu konularda hastalara danışmanlık hizmeti sunmalıdır: -Üriner inkontinans açısından ev ortamında gerekli çevresel düzenlemelerin yapılması (banyo- tuvaletteki fiziksel engeller kaldırılmalıdır) -Üriner inkontinansa yönelik ürünler (koku gidericiler, pedler v.b) ile ilgili bilgi verilmesi -İdrarı geldiği zaman asla idrarın tutulmaması ve idrar yapma ihtiyacının zamanında karşılanması -Enfeksiyon ve tahrişi önleme açısından perine hijyeni ve perine bakımının önemi konusunda bilgi verilmesi -Benzer sorunlar yaşayan kadınlarla sosyal iletişim kurmaları konusunda kadınların desteklenmesi -Sedanter yaşamdan uzaklaşma, yürüyüş (hafta 3-5 gün dakika), bisiklete binme, ev ve bahçe işleri ile uğraşma gibi faaliyetlerin yapılması (Aktaş ve ark 2012). - Ağır cisimleri kadırırken vücut mekaniğine uygun hareket edilmesi (Spellacy 2001), -BKI nin normal sınırlarda olmasına yardımcı olunması (Tindall 2007; Spellacy 2001; Eryılmaz 2008),

51 35 -Diyetlerinin düzenlenerek sık konstipasyon yaşamalarının önlenmesi (Tindall 2007; Spellacy 2001; Eryılmaz 2008), -Sigara kullanımının azaltılması (Eryılmaz 2008; Spellacy 2001; Tindall 2007). -Alkol ve kafeinli içecekler gibi diüretik etkili ya da mesaneyi uyarıcı maddeleri kullanımının azaltılması (Tindall 2007) -Gebelikten önce, gebelik süresince ve doğumdan sonra pelvik taban kas egzersizlerini öğretilmesi ve düzenli yapılmasının sağlanması (Tindall 2007; Spellacy 2001), -Bebeğin doğumu esnasında perinede olabilecek travmaları önlemek için gebeliğin son aylarında perineye masaj uygulanması ( -Perine tabanının travmatize olmasını önlemek için doğum eyleminin ikinci evresinin iyi yönetilmesi ( Spellacy 2001), 2.Üriner inkontinans yaşayan kadınların tedavisinde aktif rol alma: Ebe ve hemsireler üriner inkontinans yaşayan kadınların problemlerini tanımalarına yardım ederek, onları tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirerek ve tercih edilen tedavinin uygulanmasında aktif rol alarak, onların yaşam kalitelerini geliştirebilirler (Acar Bektaş 2007). Ebe ve hemşireler cinsiyet avantajları nedeni ile kadınlara daha yakın olmaları ve toplum içinde her düzey sağlık kuruluşunda görev yapmalarından dolayı kadınların sağlık problemlerini daha fazla paylaşabilmektedir. Bu yüzden toplumda üriner inkontinansın saptanması, değerlendirilmesi ve izlenmesinde ebe ve hemşirelere önemli sorumluluklar düşmektedir (Ertem 2009; Kök ve ark. 2006; Dinç ve Kızılkaya Beji 2008).

52 36 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Amacı ve Tipi Araştırma üriner inkontinanslı hastaların ruhsal durumlarının ve cinsel fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla tanımlayıcı-kesitsel (cross sectional) olarak planlanmıştır Araştırma Soruları Üriner inkontinanslı hastaların ruhsal durumları nasıldır? Üriner inkontinanslı kadınların cinsel fonksiyonları ne durumdadır? 3.3. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri Araştırma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ürojinekoloji Bilim Dalı nda gerçekleştirilmiştir. Ürojinekoloji ünitesi 1995 yılında Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı nda kurulmuş olup, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı işbirliği ile ürojinekolojik rehabilitasyon çalışmalarını yürütmektedir. Ürojinekolojik rehabilitasyon kapsamında kesin ameliyat endikasyonu olmayan stres üriner inkontinanslı hastalar ile urge üriner inkontinanslı hastalar ya da her ikisinin beraber görüldüğü miks üriner inkontinanslı hastalar değerlendirilmekte ve rehabilite edilmektedir. Üriner inkontinanslı hastalar jinekolojik muayene olduktan sonra, hastalardan idrar tahlili, jinekolojik ultrason istenmekte, gerekirse ürodinami ile tanı netleştirilmektedir. Bu hastalara ünitede görevli hemşireler tarafından ped testi, üriner günlük yapılmaktadır. Başka bir patolojisi olan hastalar gerekli yerlere yönlendirilerek ileri tetkik ve tedavileri planlanmaktadır. Ön tetkikleri yapılan ve üriner inkontinans tanısı alan hastalar haftada bir perşembe günü ürojinekoloji polikliniğinde ilgili fizik tedavi öğretim üyesi ve kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yeniden değerlendirilmektedir. Fizik tedavi ve rehabilitasyon önerilen hastalara, haftada bir cuma günü öğleden önce pelvik taban kas gücü bakılmaktadır. Kas gücü basınca duyarlı perinometre ile cm H2O cinsinden objektif ölçülmekte ve dijital palpasyon ile kas gücü evrelemesi yapılmaktadır. Bu değerlendirmelere göre, kas gücü üçün altında olan hastalara pasif yöntemlerden olan elektriksel stimülasyon ve magnetik sandalye ile güçlendirme

53 37 programı uygulanmaktadır. Kas gücü üçün üzerinde olan hastalar ise aktif yöntemlerden olan biofeedback, vaginal kon ve egzersiz programlarına alınmaktadır. Urge üriner inkontinansı olan her hastaya ünitede görevli hemşireler tarafından mesane eğitimi verilmekte, çoğunlukla medikal tedavi alan hastalara gerekirse fizik tedavi de uygulanmaktadır. Ünitedeki fizik tedavi uygulamaları, fizik tedavi uzmanının düzenlediği tedavi şemasına göre ve fizik tedavi uzmanı gözetiminde ünite hemşireleri tarafından yapılmaktadır. Fizik tedavi haftada genellikle 3 gün olacak şekilde planlanmakta ve 6-8 hafta arasında devam etmektedir. İyileşme görülmeyen hastalar ürojinekoloji polikliniğinde yeniden değerlendirilmektedir. Düzelme görülen hastalar, egzersiz ile izlenmekte ve belli aralıklarla klinik değerlendirme ve takipleri yapılmaktadır Araştırmanın Zamanı Araştırma verileri Mart Kasım 2012 tarihleri arasında salı ve perşembe günleri olmak üzere haftada iki gün İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ürojinekoloji Bilim Dalı na gidilerek elde edilmiştir Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Araştırmanın evrenini, Mart Kasım 2012 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ürojinekoloji Bilim Dalı na başvuran hastalar oluşturmaktadır. Hastalar teşhis ve tedavi süreci boyunca birçok kez polikliniğe gelmekte, bu durum da polikliniğe bir yılda gelen hasta sayısını oldukça kabarık göstermektedir. İncelenen poliklinik verilerine göre bir yılda tahmini olarak 500 yeni üriner inkontinanslı hasta başvurmaktadır. Mart Kasım 2012 tarihleri arasında polikliniğe başvuran ve çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan tüm hastaların örnekleme alınması planlanmış, görüşülen 319 hastadan 12 si çalışmaya katılmayı reddetmiş, 7 hasta ise anket formunu yarıda bırakmıştır. Sonuçta 300 hasta çalışmaya alınmıştır Araştırmaya Alınma Ölçütleri 1)Araştırmaya katılmayı kabul etmiş olmak 2)Cinsel yönden aktif olmak

54 38 3)İletişim kurmayı engelleyen herhangi bir sorunu olmamak (Türkçe bilen, işitme, konuşma ve anlama yeteneklerinde bozukluğa sahip olmayan) Araştırmaya Alınmama Ölçütleri 1)Yakın zamanda önemli bir tıbbi müdahaleyi gerektiren fiziksel/psiyatrik hastalık deneyimlemiş olmak Verilerin Toplanması Verilerin Toplanmasında Kullanılan Araçlar Çalışmada literatür taranarak ve uzman görüşü alınarak hazırlanan 40 soruluk bir Kişisel Bilgi Formu, Pelvic Organ Prolapsusu/ Üriner İnkontinans Cinsel Fonksiyon Soru Formu (Pelvic Organ Prolapse/Uriner Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ) nin 12 soruluk kısa formu, Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HAD) ve Ruhsal Belirti Tarama Listesi (SCL-90-R) kullanılmıştır. Hasta dosyasından üriner inkontinans derecesi ve tipini belirlemeye yönelik 14 soru alınmıştır Kişisel Bilgi Formu Araştırmacı tarafından literatür bilgileri ve uzman görüşleri doğrultusunda geliştirilen kişisel bilgi formu 40 soru içermektedir. Formda; üriner inkontinanslı hastaların kişisel ve ailevi özellikleri (yaş, eğitim, meslek, kilo, boy, eş eğitimi, eş mesleği, gelir durumu), obstetrik ve jinekolojik özellikleri (evlenme yaşı, evlilik süresi, doğum sayısı, yaşayan çocuk sayısı, kürtaj ve abortus sayısı, ilk ve son doğum yaşı, doğum yapma şekli, doğumda kesi-dikiş yapılma ve yırtık oluşma durumu, 4000 gr. üzerinde bebek doğurma, menapoz ve menapozdan sonra hormon tedavisi alma ve kadın hastalıklarıyla ilgili herhangi bir ameliyat geçirme durumu), genel sağlık ve alışkanlık özellikleri (kronik hastalıklar, düzenli ilaç kullanma, sigara, alkol ve kafeinli içecek kullanma ve kabızlık) ile ilgili soruların yanı sıra ürolojik sorunun niteliği, görünümü, alınan önlemler, tıbbi yardım için başvurma durumu ve sorunun kişinin iş, sosyal, cinsel ve psikolojik durumuna etkisini değerlendiren sorular da bulunmaktadır Pelvik Organ Prolapsusu/İdrar İnkontinansı Cinsel Fonksiyon Soru Formu (PISQ-12) Rogers ve ark. (2001) tarafından sadece özellikle üriner inkontinans ve/veya pelvik organ prolapsusu yaşayan kadınlarda cinsel fonksiyonu değerlendirmek için 2001 yılında geliştirilmiştir. Pelvik Organ Prolapsusu/İdrar İnkontinansı Cinsel Fonksiyon

55 39 Sorgulaması(PISQ) ölçeğinin uzun formu cinsel aktivite sıklığını, orgazm oranını ve memnuniyeti ölçen davranışsal-duygusal alan, üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusunun cinsel fonksiyon üzerine etkisini değerlendirmeye yönelik spesifik soruları içeren fiziksel alan ve kadının partnerine özgü sorulardan oluşan partnerle ilgili alan olmak üzere 3 alt boyuttan oluşmaktadır. Daha sonra Rogers ve ark. (2003) tarafından ölçeğin uzun formundan seçilmiş 12 sorudan oluşan kısa formu da geliştirilmiştir. Kısa formunun kullanımı ve anlaşılması daha kolaydır. Davranışsalduygusal alan 1-4 maddelerde, fiziksel alan 5-9 maddelerde, partnerle ilgili alan maddelerde temsil edilmektedir (Çam ve ark. 2009). Ölçeğin Türkçe uyarlaması, geçerlik ve güvenirlik çalışması Çam ve ark.(2009) tarafından yapılmıştır. Her zaman 0 puan, genellikle 1 puan, bazen 2 puan, nadiren 3 puan, hiçbir zaman 4 puan biçiminde skorlanan beşli likert tipi bir ölçektir. Her sorunun yanıtları kendi skoruna göre toplanarak, toplam skor elde edilir maddeler için ters puanlama kullanılarak, her zaman 4 puan, hiçbir zaman 0 puan biçiminde hesaplanır. En yüksek toplam puan 48 dir. Yüksek puanlar iyi işleyen cinsel fonksiyonu göstermektedir (Çam ve ark. 2009). Ölçeğin kısa formunun puanları ile uzun formunun puanları arasındaki korelasyon anlamlı düzeyde bulunmuştur (R= ). Test-tekrar test güvenilirliği için, Spearman rho değeri 0.78 (p <0,001) olarak belirlenmiştir. PISQ-12 için Cronbach alfa iç tutarlılığı 0.89 bulunmuştur (Çam ve ark ). Araştırmamızda PISQ ölçeği cronbach alfa iç tutarlılık katsayısı.80 olarak belirlenmiştir Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADÖ) Anksiyete ve depresyon medikal hastalıklarda oldukça sık karşılaşılan durumlardır. Anksiyete ve depresyon çok sayıda ölçek ile ölçülmesine rağmen psikiyatri dışı kliniklerde yatan fiziksel hastalığı olan hastalar için özgül ölçekler gerekmektedir. Bu amaçla Zigmond ve Snaith (1983) tarafından bedensel hastalığı olanlarda kullanılmak üzere kısa sürede uygulanılabilir (hasta hekimi muayene için beklerken doldurulabilecek kısalıkta) Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği geliştirilmiştir. Bu ölçek, aynı zamanda iki alt ölçek içermektedir. Anksiyeteyi ölçen 7 madde ve depresyonu ölçen 7 madde olmak üzere toplam 14 maddeden oluşmaktadır (Özer 1998; Zigmond ve Snaith 1983). Ölçek dörtlü likert tipi bir değerlendirme aracıdır ve

56 40 maddelerinin puanları 0-3 arasındadır. Ancak her maddenin puanlaması değişik biçimdedir; 1., 3., 5., 6., 8., 10., 11. ve 13. maddeler giderek azalan şiddet gösterirler ve puanlama 3, 2, 1, 0 biçimindedir. Öte yandan, 2., 4., 7., 9., 12. ve 14. maddeler ise 0, 1, 2, 3 biçiminde puanlanırlar. Alt ölçeklerin toplam puanları bu madde puanlarının toplanması ile elde edilir. Anksiyete alt ölçeği için 1., 3., 5., 7., 9., 11. ve 13. maddeler toplanırken; depresyon alt ölçeği için 2., 4., 6., 8., 10., 12. ve 14. maddelerin puanları toplanır. HAD Türkçe formunun anksiyete alt ölçeğinin kesme noktası 10, depresyon alt ölçeğinin kesme noktası ise 7 olarak bulunmuştur. Bu puanların üzerinde puan elde edilen hastalar risk grubu olarak kabul edilmektedir. Ölçek medikal hastalarda anksiyete ve depresyonu tanımaya, taramaya yönelik olduğundan medikal hastalıklarda yaygın görülen; iştahsızlık, kilo kaybı, baş ağrısı, uykusuzluk, halsizlik, bitkinlik, baş dönmesi gibi somatik şikayetleri içermemektedir Aynı zamanda ölçeğin yazarlarınca yapılan başka bir çalışmada alt ölçeklerin ayrı bozuklukları, duygulanım durumlarını değerlendirdiği, bedensel hastalığı olanlarda hastalıktan ölçek skorlarının etkilenmediğini göstermişlerdir. Bu incelemeler neticesinde ölçeğin genel tıp poliklinik hastalarının anksiyete ve depresyonunu tespit etmede güvenilir ve geçerli bir araç olduğu gösterilmiştir. HAD ölçeği geliştirildiği 1983 yılından bu yana Fransızca, Arapça, Urduca, Japonca, Çince, Almanca, İspanyolca, Nijerce ve Flemenkçe başta olmak üzere birçok dile çevrilerek geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları yapılmış ve yüzlerce klinik araştırmada kullanılmıştır (Özer 1998). Ölçeğin ülkemizde geçerlik ve güvenirliği Özer (1998) tarafından yapılmıştır. Geçerlik ve güvenirlik çalışmaları önce tıp fakültesi 1. sınıf öğrencilerinden bir grup öğrenci üzerinde daha sonra ölçeğin amacına uygun olarak medikal hastalığı olan grupta gerçekleştirilmiştir. Medikal hastalık grubu olarak bir tıp fakültesinde yatarak tedavi gören kanser hastaları seçilerek homojenlik sağlanmaya çalışılmıştır. HADÖ ın toplam puan korelasyonları hesaplanmış ve her maddenin toplam puanla korelasyonu 0.38 ile 0.76 arasında bulunmuştur. Ayrıca her alt ölçek için alt ölçek toplam puanıyla alt ölçek maddelerinin korelasyonuna da bakılmış; anksiyete alt ölçeği için arasında, depresyon alt ölçeği için arasında bulunmuştur. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı düzeydedir (P<0.001). Araştırmamızda ölçeğin alpha güvenirlik katsayısı,92 bulunmuştur.

57 Belirti Tarama Listesi (SCL-90-R) Ölçek kendini değerlendirme türü bir psikiyatrik tarama aracı olup son şekline Derogatis (1977) tarafından getirilmiştir. Ölçeğin geliştirilmesinde dört temel amaç belirtilmiştir. Birincisi, görünüşte normal kişilerdeki psikiyatrik belirti düzeyini bulma; ikincisi, belirti düzeylerindeki değişmeleri değerlendirme ve üçüncüsü klinik yordamalara yardımcı olma ve sonuncusu psikiyatrik hastaları DSM sistemi içinde tanı gruplarına yerleştirmede kolaylık sağlamadır. Ancak, ölçeğin en çok stresin neden olduğu olumsuz tepkilerin düzeyini belirlemek amacıyla ve büyük çaptaki normal örneklemlere uygulandığı bildirilmektedir (Dağ 1991). Ölçek, psikiyatrik belirti ve yakınmaları içeren 90 maddesiyle 9 ayrı belirti boyutunda değerlendirme yapmak üzere yapılandırılmıştır. 1.Somatizasyon (SOMA) boyutu, çeşitli bedensel işlevlere ilişkin zorlanmayı (distress) ( Göğüs veya kalp bölgesinde ağrılar ); 1, 4, 12, 27, 40, 42, 48, 49, 52, 53, 56, 58 (12 madde) 2.Obsesif-kompulsif (OBKO) boyutu, bireyin düşünmekten ve/veya yapmaktan kendini alamadığı istenmeyen düşünce ve davranışların yarattığı zorlanmayı ( Yıkanma, sayma, dokunma gibi bazı hareketleri yineleme hali ); 3, 9, 10, 28, 38, 45, 46, 51, 55, 65 (10 madde) 3.Kişiler arası duyarlık (KADU) boyutu, kişinin yetersizlik ve kendini aşağılama duygularından kaynaklanan zorlanmayı ( Başkaları tarafından eleştirilme duygusu ) gösterdiği belirtilen maddeleri içermektedir. 6, 21, 34, 36, 37, 41, 61, 69, 73 (9 madde) 4.Depresyon (DEPR) boyutu, depresif ruh hali ve duygulanımla, yaşam ilgilerinin azalması, güdü ve enerji kaybı ve intihar düşünceleri gibi belirtilerden oluşan zorlanmayı ( Her şeyin bir yük gibi görünmesi ); 5, 14, 15, 20, 22, 26, 29, 30, 31, 32, 54, 71,79 (13 madde) 5.Kaygı (KAYG) boyutu, aşırı düzeyde açık kaygı tablosuyla bağlantılı zorlanmayı ( Dehşet ve panik nöbetleri ); 2, 17, 23, 33, 39, 57, 72, 78, 80, 86 (10 madde) 6.Düşmanlık (DÜŞM) boyutu, öfke, saldırganlık ve kırgınlık duygularından kaynaklanan zorlanmayı ( Kontrol edilemeyen öfke patlamaları ) ölçme iddiasındadır. 11, 24, 63, 67, 74, 81 (6 madde)

58 42 7.Fobik kaygı (FOKA) boyutu, kaçma ve kaçınma gibi fobik davranışlarla belirginleşen tablonun yarattığı zorlanmayı ( Çarşı, sinema gibi kalabalık yerlerde rahatsızlık hissi ); 13, 25, 47, 50, 70, 75, 82 (7 madde) 8.Paranoid düşünce (PADÜ) boyutu, yansıtıcı, kuşkucu ve düşmanca düşüncelerle grandiozite ve otonomi kaybı gibi korku ve sanrıların ön plana çıktığı zorlanmayı ( Çoğu kişiye güvenilmemesi gerektiği hissi ); 8, 18, 43, 68, 76, 83 (6 madde) 9.Psikotizm (PSİK) boyutu ise, sosyal çevreden uzaklaşma, şizoid yaşam biçimi veya şizofrenik sanrı ve varsanıların belirgin olduğu zorlanmayı ( Size ait olmayan düşüncelere sahip olma ) gösterdiği söylenen maddeleri içermektedir. 7, 16, 35, 62, 77, 84, 85, 87, 88, 90 (10 madde) Bu boyutlara girmeyen maddelerden oluşan Ek Ölçek (EKÖL) de, suçluluk duygularıyla yeme ve uyku bozuklukları gibi genel zorlanma belirtilerini ( Aşırı yemek yeme ) içermektedir. 19, 44, 59, 60, 64, 66, 89 (7 madde). Her boyut en az 6 ile en çok 13 maddeyi içermektedir. SCL-90-R, boyutları ayrılmaksızın bir bütün halinde ve her durumun (maddenin) son 15 gün içinde ne ölçüde huzursuz ve tedirgin ettiği sorusunu içeren bir yönergeyle uygulanmaktadır. Ölçek her madde için hiç, çok, az, orta derecede, oldukça fazla ve ileri derecede seçeneklerinden birinin işretlemesi biçiminde tamamlanmaktadır. Puanlama, her madde üzerinde bu seçenekler için sırasıyla 0 ile 4 arasında puan verilmek suretiyle yapılmaktadır. Alt ölçek puanları, her boyutu içeren maddelerden alınan puanların toplamının o boyutu oluşturan madde sayısına bölünmesiyle elde edilmekte ve böylece 0.00 ile 4.00 değerleri arasında olabilmektedir. Ölçeğin asıl işlevselliğini sağlayan Genel Belirti Düzeyi (Global Symptom Index:GSI), boş bırakılanlar hariç tüm maddelere yapılan derecelemelerin ortalaması olup 0.00 ile 4.00 değerleri arasında değişebilen en önemli göstergedir (Derogatis 1975; Dağ 1991). Ölçeğin Türkçe uyarlaması, geçerlik ve güvenirlik çalışması Dağ (1991) tarafından üniversite öğrencileri üzerinde yapılmıştır. Ölçeğin tümünün Cronbach Alfa iç tutarlık kat sayısı 0.97 olarak hesaplanmıştır (Dağ 1991). Ölçeğin araştırmamızdaki güvenirlik katsayısı,95 olarak belirlenmiştir.

59 Araştırmanın Etik Yönü Araştırmada, aydınlatılmış onam, özerklik, gizlilik ve gizliliğin korunması, özerkliğe saygı, yeterli ve doğru bakım alma, zarar vermeme/yararlılık ilkeleri göz önünde tutulmuştur. Çalışmaya başlamadan önce İstanbul Üniveristesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ndan (EK-6) ve İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Değerlendirme Kurulu ndan gerekli izinler alınmıştır. Ayrıca çalışmada kullanılan PISQ-12 formu için, geçerlilik ve güvenirlik çalışmasını yapan Doç.Dr.Çetin Çam dan (EK-8); Hastane Anksiyete ve Depresyon (HAD) Formu için Dr. Hüsameddin Özer den (EK-7); Belirti Tarama Listesi (SCL-90- R) Formu için de Prof.Dr. İhsan Dağ dan gerekli izinler alınmıştır (EK-9). Katılımcılara araştırmanın amacı açıklanmış ve çalışmaya gönüllü katılımları sağlanarak, çalışmanın herhangi bir noktasında katılımdan vazgeçebilecekleri belirtilmiştir. Araştırma süresince katılımcıların gizlilik duygusuna saygı gösterilmiş, düşüncelerinden dolayı yargılanmamış ve Bilgilendirilmiş Onam Formu imzalatılarak çalışmaya alınmışlardır (EK-1) Verilerin Değerlendirilmesi Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanılmıştır. Tablo 3-8 de kullanılan istatistiksel yöntemler gösterilmiştir.

60 44 Tablo 3-8 : İstatistiksel Yöntemler Özellikler Kişisel ve Ailevi Özellikler Jinekolojik ve Obstetrik Özellikler Genel Sağlık ve Alışkanlık Özellikleri Üriner İnkontinansla İlgili Özellikler İstatistiksel Yöntemler Sıklık, Ortalama, Standart sapma Sıklık, Ortalama, Standart sapma Sıklık, Ortalama Sıklık, Ortalama, Standart sapma PISQ,HAD-A,HAD-D ve SCL-90 a Ait Özellikler Ortalama, Standart Sapma, Sıklık Kişisel ve Ailevi Özellikler ile PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması/İlişkisi Jinekolojik ve Obstetrik Özellikler ile PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması/İlişkisi Genel Sağlık ve Alışkanlık Özellikleri PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Üriner İnkontinansla İlgili Özellikler ile PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Üİ ın Yaşamlarına olan Etkisi ile PISQ, HAD ve SCL-90 Ölçek Puan Ortalamaları Arasındaki İlişki İnkontinanstan Etkilenme Durumları SCL-90 ve PISQ İle HAD Arasındaki İlişki PISQ ve HAD Arasındaki İlişki Spearman ve Pearson Korelasyon Analizi, t testi, Tukey İleri Analizi, Tek Yönlü Varyans Analizi Tek Yönlü Varyans Analizi, t Testi, Pearson Korelasyon Analizi Sperman Korelasyon Analizi Tek Yönlü Varyans Analizi, Tukey İleri Analizi, Spearman ve Pearson Korelasyon Analizi Pearson Korelasyon Analizi Ortalama, Standart Sapma Sperman Korelasyon Analizi Sperman Korelasyon Analizi 3.9. Araştırmanın Sınırlılıkları sınırlıdır. Bu çalışmanın sonuçları, araştırma kapsamındaki kurum ve örneklemle

61 45 4. BULGULAR 4.1. KADINLARIN KİŞİSEL VE AİLEVİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR Araştırmaya katılan kadınların yaş ortalamaları 49,68±8,54 (Min=24, Max=74) olup, bazı kişisel ve ailevi özellikleri Tablo 4-1 de gösterilmiştir. Tablo 4-1: Kadınların Kişisel ve Ailevi Özellikleri (N=300) Kişisel ve Ailevi Özellikler n % Eğitim Durumu Okur yazar değil Okur yazar İlkokul Ortaokul Lise Yüksekokul ,4 5,3 46,7 15,3 11,7 9,7 Meslek Ev hanımı Emekli Memur İşçi Serbest Meslek ,0 7,0 7,0 1,0 9,0 Sağlık Güvencesi Var Yok ,3 0,7 Ekonomik Durum Gelir giderinden az Gelir giderine denk Gelir giderinden fazla ,0 79,3 1,7 Aile Tipi Çekirdek aile Geniş aile ,7 4,3 Eşin Eğitim Durumu Okur yazar değil Okur yazar İlkokul Ortaokul Lise Yüksekokul ,3 3,3 45,7 16,3 16,0 17,4 Beden Kitle İndeksi Zayıf Normal Fazla kilolu Obez , ,7 45

62 46 Araştırmaya katılan kadınların kişisel ve ailevi özelliklerine ait bulgular incelendiğinde (Tablo 4-1); çoğunlukla %46,7 sinin (n=140) ilkokul mezunu, %76 sının (n=228) ev hanımı, %99,3 ünün (n=298) sosyal güvenceye sahip olduğu, %79,3 ünün (n=238) gelirlerinin giderlerine denk, 95,7 sinin (n=287) çekirdek aileye sahip ve %45,7 sinin (n=137) eşlerinin ilkokul mezunu olduğu belirlenmiştir. Araştırmaya katılan kadınların beden kitle indeksi (BKI) ortalamasının 30,29±5,07 (Min=18, Max=44) olup, %0,3 ünün (n=1) zayıf, %11 inin (n=33) normal kilolu, %43,7 sinin (n=131) fazla kilolu, %45 inin (n=135) ise obez oldukları tespit edilmiştir. Kadınların eşlerinin yaşları ortalaması 53,25±9,59 (Min=25, Max=85) ve evlenme yaş ortalamaları 20,18±3,62 (Min=11, Max=39), evlilik yılı ortalaması 29,57±9,64 (Min=2, Max=60) olarak belirlenmiştir KADINLARIN JİNEKOLOJİK OBSTETRİK ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR Araştırma kapsamına alınan kadınların, ilk doğum yapma yaşlarının ortalaması 21,55±4,32, son doğum yapma yaşlarının ortalaması 29,23±5,63 olarak bulunmuş olup, canlı doğum sayı ortalaması 3,00±1,56 (Min=0, Max=10), yaşayan çocuk sayı ortalaması 2,80±1,38 (Min=0, Max=10) olarak belirlenmiştir. Kadınların %18,3 ünün (n=57) abortus yaptıkları ve abortus ortalamasının 0,28±0,89 (Min=0, Max=12) olduğu, %59 unun küretaj yaptırdığı ve küretaj sayılarının ortalamasının 1,22±1,52 olduğu, %29,5 inin dört ve üzeri doğum yaptığı belirlenmiştir. Kadınların obsterik jinekolojik özelliklerine ait diğer bulgular Tablo 4-2 de gösterilmiştir.

63 47 Tablo 4-2: Kadınların Jinekolojik ve Obsterik Özellikleri (N=300) Jinekolojik ve Obstetrik Özellikler n % Doğum Şekli Normal Vajinal Doğum Sezaryen İle Doğum Müdahaleli Doğum (Vakum, forseps) Sezaryen+Normal Doğum Yapmamış Doğumlarında kesi-dikiş olma durumu Evet Hayır Doğumlarında Yırtık Olma Durumu Evet Hayır 4000gr ve Üzerinde Bebek Doğurma Durumu Evet Hayır Bilmiyorum/Evde Doğum Menapoza Girme Durumu Evet Hayır Menapoz Sonrası HRT* alma durumu Evet Hayır Jinekolojik Ameliyat Geçirme Durumu Hayır Histerektomi Uterin Prolapsus Op. Myomek./Kistek./Oofer. Ektopik Gebelik Op. * HRT: Hormon Replasman Tedavisi ,0 4,7 10,0 8,3 1,0 55,7 44,3 79,3 20,7 29,3 65,3 5,4 53,7 46,3 14,7 85,3 77,0 21,0 0,3 1,4 0,3

64 48 Araştırma kapsamına alınan kadınların Tablo 4-2 de jinekolojik obstetrik özelliklerine ait bulgular verilmiştir. Kadınların %76 sının normal doğum yaptığı, %55,7 sinin (n=167) doğumlarında kesi-dikiş olduğu, %79,3 ünün (n=238) doğumlarında yırtık olduğu, %29,3 ünün (n=88) 4000 gr ve üzerinde çocuk doğurduğu, %53,7 sinin (n=161) menapoza girdiği ve sadece %14,7 sinin (n=44) menapoz sonrası HRT aldığı ve jinekolojik ameliyat geçirme durumlarına bakıldığında %77 sinin (n=231) jinekolojik ameliyat geçirmediği belirlenmiştir KADINLARIN GENEL SAĞLIK VE ALIŞKANLIKLARI İLE İLGİLİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR Tablo 4-3:Kadınların Genel Sağlık ve Alışkanlıklarına Ait Özellikleri (N=300) Genel Sağlık ve Alışkanlık Özellikleri n % Kronik Hastalığın Varlığı Var Yok Sigara İçme Durumu İçiyor İçmiyor Bırakmış Alkol Kullanma Durumu Kullanıyor Kullanmıyor ,3 47, ,3 5,7 7,0 93 Tablo 4-3 e bakıldığında araştırma kapsamına alınan kadınların %52,3 ünde (n=143) kronik bir hastalık (diabet, hipertansiyon vb.) bulunduğu, %14 ünün (n=42) aktif sigara içicisi olduğu, %7 sinin (n=21) alkol kullandığı, bunların da %3,3 ünün nadiren, %3 ünün ara sıra, %0,7 sinin de çoğunlukla alkol kullandıkları, %97,3 ünün (n=292) kafeinli içecek (çay, kahve) tükettiği, bunların da %13 ünün nadiren, %39 unun ara sıra, %36 sının çoğunlukla, %9,3 ünün ise her zaman tükettikleri saptanmıştır.

65 KADINLARIN ÜRİNER İNKONTİNANSLA İLGİLİ ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR Kadınların idrar kaçırma süreleri 1 ay ile 50 yıl arasında değişen geniş bir dağılım aralığı göstermektedir. Olguların %3 ünün (n=9) 0-5 yıldır, %2 sinin (n=6) 6-10 yıldır, %54,7 sinin (n=164) yıldır, %28 inin (n=84) yıldır, %9,7 sinin (n=29) yıldır ve %2,7 sinin (n=8) 26 yıldan fazla idrar kaçırma sorunu yaşadıkları belirlenmiştir. Kadınların gündüz idrar yapma sayısı ortalama 9,19±4,44 (Min=3, Max=30), gece idrar yapma sayıları ise ortalama 1,95±1,46 (Min=0, Max=8) olarak bulunmuştur. Günlük kullandıkları ped sayısı ise ortalama 1,88±1,79 (Min=0, Max=10) dur. Grafik 1: Kadınların Üriner İnkontinans Tiplerine Göre Dağılımı Kadınların üriner inkontinans tiplerine göre dağılımını incelediğimizde (Grafik 1), %24,7 sinin (n=74) stres inkontinans, %24,3 ünün (n=73) urge inkontinans, %51 inin (n=153) miks inkontinans tanısı aldıkları saptanmıştır. Kadınların bugüne kadar aldıkları medikal tedaviler incelendiğinde, %53 ünün (n=159) davranışsal tedavi, %43,3 ünün (n=130) antikolinerjik ilaç tedavisi, %18,3 ünün (n=55) cerrahi tedavi, %11,3 ünün (n=34) elektriksel stimülasyon tedavisi, %6 sının (n=18) elektromanyetik dalgalarla tedavi aldığı, %3,7 sinin (n=11) tedavisinde