Mantarlar do ada yayg n olarak bulunan canl lar. Fungal Hastane nfeksiyonlar : Epidemiyoloji ve Kontrol. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2:

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: Hastane İnfeksiyonları Dr. Beyza ENER* * Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Bursa. Mantarlar do ada yayg n olarak bulunan canl lar olup, yaklafl k civar nda mantar türü oldu u tahmin edilmektedir. Bunlardan ancak tanesinin insanlarda hastal k yapt görülmekle beraber immünkompromize hasta say s n n art fl na paralel olarak hastal k yapanlar n say s da her geçen gün biraz daha artmaktad r. Deri, derialt doku ve mukozalar n tutuldu u lokal infeksiyonlardan, fetal sistemik infeksiyonlara kadar de iflebilen çeflitli hastal klar oluflturabilirler. Mantarlar n hayvan ve bitki dokular na invazyon yap p hastal k oluflturabildi i 19. yy n ilk yar s ndan itibaren farkedilmeye bafllanm fl ve 1835 y l nda Bassi ipek böce inde mantar invazyonunu göstererek bunu ilk kez dökümante etmifltir. Daha sonra ise 1910 y l nda, Sabouraud, dermatofit infeksiyonlar n detayl olarak anlatt - kitab n haz rlam flt r (1). Mantar infeksiyonlar epidemiyolojik olarak gözden geçirilmek istenirse iki ana bafll kta incelenmelidir: 1. Toplumda görülen mantar infeksiyonlar, 2. Hastanede yatan hastalarda görülen mantar infeksiyonlar. TOPLUMDA GÖRÜLEN MANTAR NFEKS - YONLARI Mantar hastal klar nda insandan insana bulafl nadirdir ve bulafl genellikle do al kaynaklardan inhalasyon yoluyla veya deri ve mukozaya direkt inokülasyon yoluyla olur. Dolay s yla toplum kaynakl mantar infeksiyonlar epidemiler yapmaya e ilimli olmay p, do al rezervuarlar ile iliflkili olarak sporadik olgular ya da olgu kümeleri fleklinde görülür. Bugüne kadar histoplazmoz, koksidioidomikoz ve blastomikoz olgu kümeleri endemik bölgelerden bildirilmifltir. Aspergillus ve Cryptococcus türleri gibi daha yayg n bulunan mantarlar ise, virulanslar düflük oldu u için normal sa l kl bireylerde hastal k oluflturabilmeleri, çok say da bulafl n olmas n gerektirir. Dolay s yla çok eski y llardan beri bilinen mantar hastal klar, büyük epidemilere yol açmamalar ve ciddi mortalite oluflturmamalar nedeniyle fazla önemsenmemifl, ancak son y llarda hastanede yatan hastalarda gördü ümüz f rsatç nitelikteki mikozlar n mortal seyretmesi ve prognozu ileri derecede bozmas konunun güncelleflmesine neden olmufltur. HASTANEDE YATAN HASTALARDA GÖRÜ- LEN MANTAR NFEKS YONLARI F rsatç mantar patojenleriyle oluflan nozokomiyal mantar infeksiyonlar n n insidans giderek artmaktad r. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) verilerine göre Amerika Bir- 150

2 leflik Devletleri (ABD) hastanelerinde son dekkatta %0.2 den %0.38 e yükselen anlaml bir art fl görülmektedir (2). Bu art fl n en önemli sebebi hastanede yatan hasta popülasyonlar ndaki majör de iflikliklerdir. Kanser, immünyetmezlikli ve konnektif doku hastal olan hastalar n progreslerindeki düzelmeler, bu hastalar n yaflam süresini uzatm fl ve f rsatç mikozlar n görülme s kl - n art rm flt r. Ayr ca organ nakillerinin daha fazla yap lmas, yo un bak m ünitelerinin geliflerek destek tedavisindeki hastalar n artmas mikotik infeksiyonlara duyarl hasta say s ve çeflitini de ifltirmifltir. Duyarl bu hasta gruplar nda mantar infeksiyonlar aç s ndan risk oluflturacak faktörler de erlendirildi inde en önemli risk faktörlerinin; genifl spektrumlu antibiyotiklerin uzun süre kullan m, kortikosteroid ve sitotoksik kemoterapi uygulamalar, kal c kateterler ve mukoza yüzeylerindeki kolonizasyonlar olarak bulunmufltur (3-6). Hastanede yatan hastalarda f rsatç mikozlara en fazla %70-75 oranla maya mantarlar ndan Candida türleri sebep olup, bunu Torulopsis glabrata (%6-7) izler (2,7). Son y llarda (8), Torulopsis glabrata n n da Candida cinsi içinde incelenmesi desteklendi ine göre nozokomiyal mantar infeksiyonu deyince nozokomiyal kandidoz düflünülmesi yanl fl bir yaklafl m olmayacakt r ve çal flmalar n büyük bir k sm da Candida infeksiyonlar nda yo unlaflm flt r. Daha çok akci er infeksiyonlar nda karfl m za ç kan Aspergillus türleri ise de iflik merkezlerde farkl l k gösterse de %1-2 oran nda görülen f rsatç küf mantarlar d r. yi bilinen Aspergillus ve Candida türlerinin d fl nda Fusarium ve Trichosporon türleri ve siyah pigmentli mantarlar da giderek artan s kl kta etken olabilmektedirler. Bu nedenle art k laboratuvarda çal flan personelin özellikle steril vücut s v lar ndaki her üremeyi dikkate almas, kontaminasyon olarak de erlendirmeden önce iyi bir klinik bilgi edinmesi gerekmektedir. Ancak bu flekilde f rsatç nitelikteki nozokomiyal mikozlar hakk nda bilgi ve deneyimleri gelifltirmek mümkün olacakt r. Hastanede yatan hastalarda geliflen ve ciddi mortaliteye sebep olan bu mikozlar n kontrolünde en önemli nokta epidemilerini ve geçifl yollar n saptamakt r. Bunun için fenotipik ve moleküler birçok tiplendirme yöntemlerinden yararlan - l r (Tablo 1). Fenotipik yöntemler çok zaman al - c ve pratik yararl l olamayacak kadar detayl yöntemlerdir. Son y llarda bakteriler için oldukça s k kullan lmaya bafllanan moleküler tiplendirme yollar ise baflta Candida türleri olmak üzere mantarlara da uygulanmaktad r (7). Baflar l ve umut verici sonuçlar al nsa da henüz daha standart bir yöntem gelifltirilememifltir. Ancak bu yöntemler sayesinde f rsatç mikozlar n epidemileri hakk ndaki bilgilerimiz artm fl ve çok önemli olan kontrol yollar daha iyi belirlenmeye bafllanm flt r. NOZOKOM YAL KAND DOZ Yukar da da belirtildi i gibi Candida türleri nozokomiyal mantar infeksiyonlar n n büyük bir k sm n oluflturmaktad r. Deri ve mukozalar n tutuldu u yüzeyel infeksiyonlardan; artrit, osteomiyelit, endoftalmit, endokardit, miyokardit, menenjit ve peritonit gibi çok çeflitli invaziv infeksiyonlara da sebep olabilmektedir. Özellikle invaziv infeksiyonlardan sonra yüksek mortalite ve hastanede kalma süresini uzatmas nedeniyle bu infeksiyonlar n geçifl yollar n, yay l m n ve korunma yollar n yeniden gözden geçirmek önem kazanm flt r (9). Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans (NNIS) n n hastanelerinin verilerine göre 1980 li y llarda nozokomiyal patojenler aras nda yedinci s rada bulunan Candida türleri, y llar aras nda alt nc s raya yükselmifltir ve 21. yüzy la yaklaflt m z flu günlerde modern t ptaki gelifl- Tablo 1. Mantarlar için Kullan labilen Epidemiyolojik Tiplendirme Yollar. Fenotipik tiplendirme Moleküler tiplendirme Biyolojik tiplendirme Genomik DNA n n restriksiyon endonükleaz analizi Öldürücü toksinlerle tiplendirme Southern hibridizasyon analizi Morfolojik tiplendirme Elektroforetik karyotipleme Serolojik tiplendirme Hücresel proteinlerin PAGE analizi - Multilokus enzim elektroforez Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 3 151

3 melere paralel olarak yükfleliflini devam ettirmektedir (2,10). Hastanede yatan debilite hastalarda s k olarak gördü ümüz mukozal kolonizasyon ve/veya yüzeyel kandidozlar n nozokomiyal infeksiyonlar aç s ndan önemi de iflik boyutlarda olabilmektedir ve bu bölgelerin endojen invaziv infeksiyonlar aç s ndan rezervuar olarak çal flabilmesi unutulmamal d r. Genellikle uzun süre (>10 gün) hastanede yatan ve genifl spektrumlu, çoklu antibiyotik kullanan hastalar n ço unda, baflta gastrointestinal sistem olmak üzere Candida türleri ile mukozal kolonizasyon olabilmekte, ancak nötropenik hematolojik maligniteli ve kemik ili i nakli geçirmifl hastalar sistemik invaziv kandidozlar aç s ndan en fazla risk alt nda bulunan grubu oluflturmaktad r. Bu hasta popülasyonlar nda, kolonizasyon sufllar ile kandidemi yapan sufllar n genomik düzeyde ayn oldu unu gösteren çal flmalar bulunmaktad r (11,12). Dolay s yla endojen olarak geliflen invaziv infeksiyonlardan korunmada profilaktif kemoterapi gündeme gelmekte, ancak yarar konusunda kesin bir fikir birli i oluflmamaktad r. Oral polien antifungallerin, klotrimazol, mikonazol, ketokonazol gibi azol grubu antifungallerin invaziv kandidozdan korunmada yararl l sözkonusu olmay p, bu konuda esas olarak ön plana ç kan ilaç; gerek oral ve parenteral kullan labilmesi, gerek suda çözünürlü ünün fazla olmas ve gerekse yan etkilerinin az olmas nedeniyle flukonazoldür (13). Her ne kadar kemik ili i al c lar nda flukonazol profilaksisinin fungal kolonizasyon, yüzeyel ve hematojen kandidozu ve mortaliteyi önledi i saptanm flsa da, deneysel nötropenik hayvan çal flmalar ve nötropenik hematolojik maligniteli hastalarla yap lan klinik çal flmalarda, hematojen yay l m ve mortalite üzerinde kontrole göre anlaml olarak azalt c bir etkisi bulunmam flt r (14,15,17). Bunun yan s ra çeflitli gruplardaki flukonazol profilaksisinden sonra dirençli sufllar n seleksiyona u rayabilece ini ve hatta Candida albicans a karfl da direnç geliflebilece ini gösteren çal flmalar bulunmaktad r (18,19). Dolay s yla yap lan çal flmalara göre, direnç problemi nedeniyle, profilaksi s n rl say da olgulara uygulanmal ve endojen invaziv kandidozu kontrolde, risk alt ndaki hastalar sürveyans kültürleriyle takip edilerek kolonizasyon da varsa en ufak bir flüphede empirik antifungal tedaviye bafllanmal d r. Yukar da da belirtildi i gibi, hematolojik maligniteli hastalar ve kemik ili i al c lar iyi korunmalar ve izole olmalar nedeniyle endojen infeksiyon riski alt nda olsalar da, bu hastalarda da gerçek anlamda nozokomiyal ekzojen kandidozu gösteren yay nlar bulunmakta ve genel korunma kurallar n n gelifltirilmesine gerek duyulmaktad r (11). Bunun aksine, baflta eriflkin ve pediatrik yo- un bak mlar, yan k üniteleri, yenido an servisleri olmak üzere hastanede yatan di er hastalarda geliflen kandidozlarda gastrointestinal kolonizasyon benzer flekilde rezervuar olarak iflleyebilir (20). Ancak, esas kaynak, hastadan hastaya bulafl, baflta kateterler olmak üzere kullan lan çeflitli biyomedikal aletler, medikasyon ve beslenme amac yla kullan lan s v lar olmaktad r. Kontamine s v lar ve biyomedikal araçlar, önemli kaynaklar olsalar da, hastadan hastaya ve özellikle hastane personelinin elleri ile iliflkili geçifli gösteren yay nlar bulunmaktad r (10,11,21-26). Ve hastane personelinin ellerinde yo un olarak Candida türleri ile kolonizasyonun oldu u gösterilmifltir (27,28). Dolay s yla kontamine s v ve biyomedikal aletlerin sterilizasyonuna daha fazla dikkat ederek bu zinciri k rmak nisbeten kolayd r; ancak, el y kama al flkanl n n çok de iflken oldu u ve bu konuda sa l k personelinin yeterince dikkat etmedi i koflullarda, ekzojen geçiflte önemli olan bu yolun k r lmas nda devaml e itimin kaç n lmaz oldu u düflünülebilir (29,30). Nozokomiyal kandidoza sebep olan türleri içinde en önemli yeri (%50-70) C. albicans almakla beraber son y llarda di er türlere do ru kaymalar da bafllam flt r ve çeflitli merkezlerden elde edilen verilerde invaziv infeksiyonlarda di er Candida türlerine % gibi oldukça genifl bir aral kta rastlan lmaktad r. Bu genifl aral k, destek ve antimikrobik kemoterapötik rejimlerdeki farkl l a ba lansa da kesin olarak bilinmemektedir (31). Tablo 2 de çeflitli merkezlerdeki nozokomiyal kandidemi olgular ndaki tür da l m görülmektedir (10,32). Tablo 2 den de görüldü ü gibi C. albicans d - fl ndaki en önemli patojenler C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis ve C. krusei dir. Bunlar aras nda ellerde bulunan tür olmas ve biyomedikal aletlere en kolay ba lanmas aç s ndan en fazla ekzojen nozokomiyal potansiyeli olan C. parapsilosis dir (21,27,33). Di erleri daha fazla endojen infeksiyonlarda ön plana ç kmakta ancak onlara ait 152 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 3

4 Tablo 2. Çeflitli Merkezlerden Bildirilen Kandidemilerde Tür Da l m n n Yüzdeleri. Candida türleri Baltimore Texas Lowa Bursa C. albicans %54 %56 %59 %39 C. tropicalis %25 %17 %12 %11 C. glabrata %8 %13 %11 %2 C. parapsilosis %7 %10 %10 %28 C. krusei %4 %2 %3 %13 Di erleri %2 %2 %5 %7 küçük epidemileri gösteren yay nlar da bulunmaktad r (25,34). Dolay s yla kesin olarak Candida türlerini endojen ya da ekzojen infeksiyondan sorumlu tür olarak belirlemek mümkün olmay p, tür düzeyinde tiplendirme yapman n, esas olarak antifungal tedaviye direnç aç s ndan öneminin büyük oldu u vurgulanmal d r. NOZOKOM YAL ASPERG LLOZ Aspergillus türleri do ada yayg n olarak bulunan küf mantarlar d r. Yap lan çal flmalara göre Aspergillus sporlar na havada % oran nda rastlan lmakta ve hava kaynakl mantarlar aras nda ilk 15 içine mutlaka girmektedir (35). Aspergillus türleri baflta da söylendi i gibi yayg n olarak bulunmakla beraber virulanslar n n düflük olmas nedeniyle sa l kl kiflilerde hastal k oluflturmalar çok zor olan mantarlard r. Sa l kl bireylerde Aspergillus antijenlerine karfl en fazla allerjik hastal klar geliflebilir. Bunlar n bafl nda da allerjik bronkopulmoner aspergilloz (ABPA) ve allerjik Aspergillus sinüziti gelir. Bunun d fl nda d fl kulak yolu, paranazal sinüsler ve endobronfliyal a açta saprofitik kolonizasyonlar olabilir. Bu kolonizasyonlar sessiz kalabilmekle beraber otomikoz ya da mantar topu fleklinde benign ilerlemeler yapabilir (36). Baflta A. fumigatus ve A. flavus un sebep oldu u invaziv infeksiyonlar ise hemen daima hastanede yatan immünkompromize hastalarda geliflir. Hastanede geliflmeleri bak m ndan hastane infeksiyonlar olarak düflünülseler de, belirli hasta gruplar n tutmalar aç s ndan, f rsatç patojen olarak de erlendirmek daha do ru bir yaklafl md r. Dissemine invaziv mikozlarda Aspergillus türlerine, akut lösemili hastalarda %30-35 rastlan - l rken, tüm hastalar de erlendirildi inde en fazla %1-2 oranda rastlan lmas bunun en iyi göstergesidir (35). Bununla beraber özellikle ameliyathane, yo un bak m, yenido an üniteleri, yan k üniteleri gibi riskli hastalar n bulundu u bölgelerin havaland rma sistemlerinin iyi çal flmad veya tozlu toprakl inflaat alanlar na bakt koflullarda küçük epidemiler yapabilece i de göz ard edilmemelidir (37). nvaziv aspergillozlarda en önemli girifl yolu pulmoner yoldur. Aspergillus türleri ya hastan n endobronfliyal a ac nda kolonize iken uygun zemini bulunca endojen kaynakl infeksiyonu oluflturur ya da soludu u havadan girerek ekzojen kaynakl bulafl sözkonusudur. Endojen infeksiyonlar n belirlenmesinde sürveyans kültürlerinin rolü ise kesin olarak bilinmemektedir. Yap - lan çal flmalara göre pozitif sürveyans kültürleri invaziv infeksiyonlar n geliflip geliflmeyece i hakk nda kesin bilgi vermezken, negatif kültürler olas l n düflük oldu unu gösterir (38). Bunun yan s ra invaziv pulmoner infeksiyonlar önlemede proflaktik intranazal ya da düflük doz (0.1 mg/kg/gün) intravenöz amfoterisin B uygulamalar n n yarar görülmemifltir. Ancak daha önce invaziv infeksiyon geçiren riskli hastalarda sekonder ataklar n (bu hastalar n %50 sinde sekonder atak geliflebilmektedir) önlenmesinde profilaksi yarar sa lamaktad r (37). Endojen infeksiyonun yan s ra yukar da da bahsedildi i gibi Aspergillus sporlar d fl ortamdan da bulaflabilir. Bu koflullarda kayna bulmak kolay de ildir. Yap lan çal flmalara göre havadan yap lan kontrol kültürlerinin yarar olmad anlafl lm flt r ancak havaland rma sistemlerinde yap lacak kültürlerle bir birikimin olup olmad ve havaland rma sistemlerinin iyi çal flt kontrol edilmelidir. ster endojen ister ekzojen yol olsun pulmoner giriflten sonra riskli hastalarda, özellikle de nötropeni varsa, disseminasyon geliflebilir ve disseminasyon sonucunda mortalite %80-85 e kadar artabilir. nvaziv infeksiyonlarda pulmoner girifl yolundan baflka, baflta paranazal sinüsler olmak üzere ekstrapulmoner girifl yollar da bulunmaktad r. Paranazal sinüslerden invaziv infeksiyon benzer flekilde endojen kolonizasyonu takiben geliflebilir veya d flar dan al nabilir. Geliflen ilk tablo invaziv fungal sinüzittir ve buradan komfluluk yoluyla kemik, yumuflak doku ve serebral sisteme s kl kla yay l m olabilir. Ayr ca hematojen yay l m da sözkonusudur. Pulmoner infeksiyonlardan farkl olarak bu hastalar n intranazal amfoterisin B profilaksisinden yarar sa lad gözlen- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 3 153

5 mifltir (35,37). Gerçekten de hematolojik maligniteli hastalarda akci er kaynakl invaziv infeksiyon geliflme ihtimali %30-35 civar nda iken, ayn grup hastalarda sinüsler arac l ile invaziv infeksiyon geliflme ihtimali %1-1.5 civar ndad r (38). Hastanelerde solunan hava d fl nda ortamda bulunan sporlar, bazen, organ transplantasyonu yap lm fl, yapay kapak, eklem protezi gibi biyomateryal kullan lan veya katarakt ameliyat geçiren hastalarda insizyon yerine yerleflerek küçük epidemiler fleklinde infeksiyonlar oluflturabilir. Sonuçta Aspergillus türleri f rsatç özellikleri daha fazla olan ancak hastanelerde zaman zaman, özellikle havaland rma sistemleri ile iliflkili olarak küçük epidemiler yapabilen küf mantarlar - d r. Aspergillus d fl nda Fusarium, Pseudallescheria, Alternaria, Cladosporium gibi küf mantarlar n n sebep oldu u, Trichosporon, Geotrichum gibi maya mantarlar n n sebep oldu u hastanelerde görülen f rsatç mikozlar nadiren bildirilmektedir. Bunlar tedaviyede çok zor yan t vermeleri aç s ndan genellikle mortal seyretmekte ve hastalar n genel durumlar düzelmeden antifungal kemoterapi ile tedavi flanslar pek olmamaktad r. KAYNAKLAR 1. McGinnis MR, Tilton RC. Fundamentals of mycology. In: Howard BJ, Keiser JF, Weissfeld AS, Smith TF, Tilton RC. (eds). Clinical and Pathogenic Microbiology. St Louis, Baltimore, Boston: Mosby 1994; Beck-Sague CM, Jarvis WR. National Nosocomial Infections Surveillance System. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, J Infect Dis 1993; 167: Bross J, Talbot GH, Maislin G, Hurwitz S, Strom BL. Risk factors for nosocomial candidemia: a case-control study in adults without leukemia. Am J Med 1989;87: Karabinis A, Hill C, Leclercq B, Tancrede C, Baume D, Andremont A. Risk factors for candidemia in cancer patients. A case-control study. J Clin Microbiol 1988;26: Schwartz RS, Mackintosh FR, Schrier SL, Greenberg PL. Multivariate analysis of factors associated with invasive fungal disease during remission-induction therapy for acute myelogenous leukemia. Cancer 1984;53: Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Risk factors for hospital-aquired candidemia. A matched case-control study. Arch Intern Med 1989;149: Pfaller MA. Epidemiological typing methods for mycoses. Clin Infect Dis 1992;14(suppl 1): Rinaldi MG. Selected medically important fungi with common synonyms and other obsolete names. Clin Infect Dis 1993;16: Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Hospital-aquired candidemia. The attributable mortality and excess length of stay. Arch Intern Med 1988;148: Pfaller MA. Nosocomial candidiasis: emerging species, reservoirs, and modes of transmission. Clin Infect Dis 1996;22 (suppl 2): Pfaller MA. Epidemiology and control of fungal infections. Clin Infect Dis 1994;19 (suppl 1): Reagan DR, Pfaller MA, Hollis RJ, Wenzel RP. Characterization of the sequence of colonization and nosocomial candidemia using DNA fingerprinting and a DNA probe. J Clin Microbiol 1990;28: Uzun Ö. Hematolojik kanserli hastalarda antifungal profilaksi. ANKEM Derg 1996;10: Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, et al. A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marow transplantation. N Engl J Med 1992;326: Schaffner A, Schaffner M. Effect of prophylactic fluconazole on the frequency of fungal infections, amphotericin B use, and health care cost in patients undergoing intensive chemotherapy for hematologic neoplasiasi. J Infect Dis 1995;172: Özgünefl I, Usluer G, Gürer F, Çolak H. Efficacy of prophylactic and early fluconazole treatment on systemic candidiasis in experimentally neutropenic rabbits. Chemotherapy 1993;39: WinstonDJ, Chandrasekar PH, Lazarus HM, et al. Fluconazole prophylaxis of fungal infections in patients with acute leukemia: results of a randomized placebo controlled double blind, multicenter trial. Ann Intern Med 1993;118: Wingard JR. Infection due to reistant Candida species in patients with cancer who are receiving chemotherapy. Clin Infect Dis 1994;19(suppl 1): Redding S, Smith J, Farinacci G, et al. Resistance of Candida albicans to fluconazole during treatment of OPC in a patient with AIDS: documentation by in vitro susceptibility testing and DNA subtype analysis. Clin Infect Dis 1994;18: Voss A, Hollis RJ, Pfaller MA, Wenzel RP, Doebbeling BN. Investigation of the sequence of colonization and candidemia in nonneutropenic patients. J Clin Microbiol 1994;32: Eskitürk A, Söyletir G, Babacan F, Johansson CB. A Candida outbreak in pediatrics ward due to parenteral hyperalimentation fluids. In: Programme and abstracts of the Joint Meeting on Infection Control and New Perspectives. October 7-9 stanbul-turkey, 1993; Sherertz RJ, Gledhill KS, Hampton KD, et al. Outbreak of Candida bloodstream infections associated with retrograde medication administration 154 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 3

6 in a neonatal intensive care unit. J Pediatr 1992; 120: Bart-Delabesse E, Deventer H, Goessens W, et al. Contribution of molecular typing methods and antifungal susceptibility testing to the study of a candidemia cluster in a burn care unit. J Clin Microbiol 1995;33: Vaudry WL, Therney AJ, Wenman WM. Investigation of a cluster of systemic Candida albicans infections in a neonatal Intensive care unit. J Infect Dis 1988;158: Isenberg HD, Tucci V, Cintron F, Singer C, Weinstein GS, Tyras DH. Single-source outbreak of Candida tropicalis complicating coronory bypass surgery. J Clin Infect 1989;27: Doebbeling BN, Hollis RJ, Isenberg HD, Wenzel RP, Pfaller MA. Restriction fragment analysis of a Candida tropicalis outbreak of sternal wound infections. J Clin Microbiol 1991;29: Strausbaugh LJ, Sewell DL, Ward TT, Pfaller MA, Heitzman T, Tjoelker R. High frequency of yeast carriage on hands of hospital personnel. J Clin Microbiol 1994;32: Strausbaugh LJ, Sewell DL, Tjoelker R, et al. Comparison of three methods for recovery of yeasts from hands of health care workers. J Clin Microbiol 1996;34: K l ç G, Korten V. Marmara Üniversitesi Hastanesi yo un bak m ünitelerinde el y kama paternleri. 1.Türk Hastane nfeksiyonu Kongresi, Kongre özet kitab. Ocak 7-10 stanbul-türkiye, 1992; Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, et al. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992;327: Wingard JR. Importance of Candida species other than C. albicans as pathogens in oncology patients. Clin Infect Dis 1995;20: Ener B, S n rtafl M, Akal n H ve ark. Nozokomiyal kandidemi etkenlerinin retrospektif analizi. nfeksiyon Dergisi 1998;12: Sa d ç K, Ener S, Heper Y, Paker AF, Akal n H, Aç k kalp cerrahisindan sonras invaziv Candida infeksiyonlar. nfeksiyon Dergisi 1996; 10: Sanchez V, Vazquez JA, Bart-Jones D, Dembry L, Sobel JD, Zervos MJ. Epidemiology of nosocomial acquisition of Candida lusitaniae. J Clin Microbiol 1992;30: Anaissie. Opportunistic mycoses in the immunocompromised host: experience at a cancer center and review. Clin Infect Dis 1992;14(Suppl 1): Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Medical Mycology. Philadelphia, London: Lea & Febiger, Walsh TJ, Lee JW. Preventation of invasive fungal infections in patients with neoplastic disease. Clin Infect Dis 1993;17 (suppl 2): Viollier AF, Peterson DE, Newman KA, et al. Aspergillus sinusitis in cancer patients. Canser 1986; 58: YAZIfiMA ADRES : Doç. Dr. Beyza ENER Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal BURSA Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998; 2: 3 155