Allojenik hematopoietik kök hücre transplantasyonu

Transkript

1 Konuşma Metinleri

2

3 Allojenik Hematopoietik Kök Hücre Naklinin İmmünobiyolojisi Emin Kansu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Onkoloji Enstitüsü, Ankara Allojenik hematopoietik kök hücre transplantasyonu kemik iliğinden kaynaklanan kök hücrelerin donörden alınarak alıcıya verilmesi ile gerçekleştirilen bir yöntemdir. İlk dönemlerde kemik iliğinden doğrudan aspirasyonla toplanan kök hücreleri 1990 lı yılların ortalarından itibaren geliştirilen G-CSF li mobilizasyon protokolleri sayesinde periferik kandan çok yeterli sayılarda elde edilebilmektedir. Periferik kan kök hücreleri ile yapılan allojenik kök hücre nakillerinde nötrofil ve trombositlerin normal sayılara gelmesi hızlı olmakta ve günümüzde periferik kan kök hücreleri ile nakil yöntemi tercih edilmektedir. Allojenik kök hücre naklinin immünobiyolojisinde rol oynayan faktörler şu şekilde sıralanabilir: a. Hazırlama Rejimleri b. Alıcı ve Vericinin MHC Antijenlerinin Tayinleri c. Graft Manipulasyonu d. Transplant Sonrası Tedaviler e. Graft-versus-Tümör (GVT) Etkisi f. Graft-versus-Host Hastalığı (GVHH) g. İmmün Sistem Hücre Trafiği Alıcının kök hücre nakli için hazırlanması ve hazırlama (conditioning) rejimlerinin verilmesi naklin başarısında önemli rol oynar. Bu protokollerde amaçlanan en önemli parametreler : a. Graft ın rejeksiyonunu engellemek amacıyla alıcının immünitesinin baskılanması, b. Neoplastik hücrelerin eliminasyonu c. Graft-versus-tümör (GVT) etkisini ve engraftment ı minimal düzeye indirmek ve d. Diğer dokulara olan toksisiteyi azaltmaktır. Bu yönde transplant merkezlerinde uygulanan yöntemlerde; a. Alıcının engraftment a imkan verecek optimal hazırlayıcı rejimlerle tedavi edilmesi, b. GVHH nı en hafif dereceye indirebilmek için graft ın muamele edilmesi, ve c. Alıcıda graft rejeksiyonu ve GVHH olmaması için transplant-sonrası immünosupresif tedavi verilmesi önem taşır lerden sonra kök hücre naklinde uygulanan yüksek-doz miyeloablatif hazırlama rejimlerinde sitotoksik ilaçlar ile total-vücut ışınlanması bulunuyordu. Bu protokoller alıcının immunokompetan hücrelerinde yeterli baskılanma ve başarılı bir engraftment sağlamasına rağmen toksisitelerin artımına neden oluyordu ortalarından sonra Seattle dan tanımlanan Reduced-Intensity-Conditioning (RIC) rejimlerinde sitoredüktif ilaçların dozları azaltılmış ve antitümör aktiviteye sahip fludarabine ile konağın immün sistem aktivasyonunu engellemek amacıyla immünosupresif ajanlar eklenmiştir. RIC protokollerinde total vücud ışınlaması 200 rad kadar düşük dozda tutularak konağın immün sistemi baskılanmıştır. RIC konvansiyonel sitoredüktif hazırlama rejimleriyle ortaya çıkan toksisiteleri minimale indirdiği için yaşlı hastalarda da kolaylıkla uygulanabilmektedir. Transplant-sonrası rejimlerde GVHH nı önlemek amacıyla Siklosporin-A ve tacrolimus (FK506) gibi calcineurin inhibitörleri, lenfolitik özellikte steroidler veya rapamisin gibi Treg-hücre sayılarını arttıran ajanlar kullanılmaktadır. Allojenik kök hücre naklinin immünobiyolojisinde alıcının hazırlanmasında kullanılan hazırlama (conditioning) rejiminin sitoredüktif özelliği, Mart 2010, XANADU OTEL - BELEK, ANTALYA 3

4 alıcı ve verici arasındaki immünolojik uyumsuzluk ve infüze edilen donör immün hücrelerinin kaynağı, saflığı ile sayıları önemli etkenlerdir. Allojenik kök hücrelerin kemik iliğine yerleşimlerinde Niche olarak tanımlanan bölge büyük önem taşımaktadır. Bu bölgede bulunan CD4(+) ve CD8(+) T-hücreleri, alıcının NK-hücreleri ve NKT-hücreleri donör MHC antijenlerini tanımaktan sorumludurlar. Graft ın kabul edilmemesi veya rejeksiyonu NK ve T-hücrelerinin ortak etkileri ile ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda daha önceki sensitizasyonlar, transfüzyonlar, gebelikler ve alloantijenlerin tanınmış olması bu tür reaksiyonları arttırmaktadır. Kök hücre nakillerinden sonra derin bir immünsupresyon geliştiren hastalarda engraftment gerçekleştikten sonra GVHH nı arttırmadan immün sistemin yenilenmesini hızlandırmak amaçlanmaktadır. Akut GVHH ı geliştiren hastalarda lenfoid hipoplazi, opportunistik infeksiyonlara yatkınlık ve komplikasyonlar izlenmektedir. Allojenik nakillerden sonra genelde ölümlerin %15 i GVHH na ve %17 si de infeksiyonlara sekonder olmaktadır. Engraftment sonrasında iyileşmekte olan hastada T-Lenfositleri donör kaynaklı kök hücrelerinin hastanın timusunda yeni timopoezi başlatarak de novo T-hücre yapımı ve matür T-hücrelerinin periferde ekspansiyonu sonucu oluşurlar. Ancak puberte sonrasındaki yaş gruplarında ve yaşlı hastalarda yeni T-hücre yapımları nispeten daha kısıtlıdır. Il-7, timositlerin yaşamı ve gelişimleri için gerekli olan bir sitokindir. IL-7 verilmesi timopoezi ve periferik T-hücre ekspansiyonunu arttırmasına rağmen bazı çalışmalarda GVHH nı agrave ettiği bildirilmiştir. GVHH kök hücre engraftment ı sonrası görülebilen önemli bir komplikasyondur. Graft içindeki immün sistem hücreleri ile uyumsuzluk gösteren hasta-ve-donör hücre antijenleri arasında başlayan bir immünolojik reaksiyondur. Akut GVHH genellikle gün içinde başlar ve kronik GVHH ise transplant sonrasında 100 günden sonra görülür. Son yıllarda genomiks ve immünolojik tekniklerle ağır GVHH riski olan bireylerin önceden tanınması, GVHH nın anti-lösemik (GVT) etkilerini optimal düzeye getirmek ve mesenkimal kök hücreler kullanılarak alloantijenle uyarılmış T-hücre fonksiyonlarının baskılanması konusunda araştırmalar devam etmektedir. KAYNAKLAR 1. Welniak LA et al. Immunobiology of allogeneic hematopoietic stem cell trasplantation. Annual Rev Immunology 25: , Maris M and Storb RF. The transplantation of hematopoietic stem cells after non-myeloablative conditioning : a cellular therapeutic approach to hematologic and genetic diseases. Immunol Res 28:13-24, Storb RF, et al. Non-myeloablative transplants for malignant disease. Hematology (ASH) , Petersen SL. Alloreactivity as therapeutic principle in the treatment of hematologic malignancies. Studies of clinical and immunological aspects of allogeneic hematopoietic cell transplantation with non-myeloablative conditioning. Dan Med Bull 54: , May ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

5 Current Allogeneic Transplant Indications and Donor Selection Criteria Ahmet H. Elmaağaçlı Department of Bone Marrow Transplantation, University Hospital of Essen, Essen Germany T his brief review summarizes the current allogeneic transplant indications and criteria for an optimal adult donor for hematopoietic cell transplantation in Europe based on reports of the European Group for Blood and Marrow Transplantation EBMT and of the Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy ISCT (JACIE). Definitions and Transplant Indications The definition of HSCT refers to any procedure where hematopoetic stem cells of any donor and any source (bone marrow, periphereal blood or cord blood) are given to a recipient with the intention of replacing or repopulating the hematopoetic system in total or part. An HLA-identical sibling donor is defined as genotypically identical or phenotypically identical. A well-matched unrelated donor is defined as a 9/10 or 10/10 identical donor based of a high-resolution typing. A mismatched unrelated donor is defined as a 6-8/10 matched donor on the basis of a high resolution typing. The use of haploidentical T-cell depleted HSCT can be indicated when no other donor can be found and when an otherwise curative approach is not available. Haplo-identical should be performed only in approved specialised centres. The age of an individual patient remains one of the most important determinants of outcome of HSCT. Generally, HSCT in children gives better results than in adults. Further, there is no generally accepted age limit. The biological rather than the chronological age should be taken to account. Conditioning regimens vary in their intensity and can be classified as standard intensity conditioning, reduced intensity conditioning or intensified conditioning regimens. Reduced intensity conditioning regimens can be used with the intention of shifting the balance between risk of transplant-related mortality and risk of relapse. Categorisation of transplant procedures and status of transplants in specific diseases Standard care (S). The results of transplants categorised as standard care are reasonably well defined and compare favourably (or, are superior to) results of nontransplant treatment approaches. Clinical option (CO). The category of HSCT presents an alternative therapy option compared to nontransplant treatment approaches. These transplants should be performed in transplant centers with major experience with HSCT procedures and should meet JACIE standards. Developmental (D). Transplants are categorized as developmental if there is little experience with this particular type of transplant and when additional research is needed to define the role of HSCT. Centers which perform this type of transplants should meet JACIE standards. Generally not recommended (GNR). This category includes early disease stages when results of conventional treatment do not normally justify the additional risk of transplant-related-mortality, or when the disease is so advanced that the chance of success is so small and that the risk of the harvest procedure or the normal donor is difficult to justify. Criteria for an optimal adult donor for hematopoietic cell transplantation The current gold standard is the donor matching for HLA-A, B, C, DRB1 and DQB1 alleles, Mart 2010, XANADU OTEL - BELEK, ANTALYA 5

6 Table 1. Proposed classification of transplant procedures for adults 2005: (a) leukemias, (b) lymphomas, (c) other diseases Disease Disease status Allo Auto Sibling Well-matched Mm unrelated/ Donor unrelated/ 1 ag related > 1ag related (a) AML CR1 (low risk) GNR GNR GNR GNR CR1 (high risk) S CO GNR S CR1 (very high risk) S S CO GNR CR2 S S S S >CR2 CO D D GNR ALL CR1 (low risk) GNR GNR GNR GNR CR1 (high risk) S CO CO GNR CR2 S S CO CO >CR2 S S CO CO CML Chronic phase S S D D Advanced phase S S D GNR (b) NHL CR1 (low risk) GNR GNR GNR GNR CR1 (high risk) CO CO GNR CO CR2 S S CO CO Hodgkin s disease CR1 GNR GNR GNR GNR First relapse, CR2 CO D GNR S (c) Myelodysplastic syndromes S S D GNR Primary immunodeficiencies S S S NA Thalassaemia S CO GNR NA Sickle cell disease (high risk) S CO GNR NA Aplastic anaemia S S CO NA Fanconi anaemia S S CO NA Blackfan Diamond anaemia S CO GNR NA MPS-1H Hurler S S CO NA MPS-1H Hurler Scheie (severe) GNR GNR GNR NA MPS-VI Maroteaux-Lamy CO CO CO NA Osteopetrosis S S S NA Other storage diseases GNR GNR GNR GNR Autoimmune diseases GNR GNR GNR CO Germ cell tumour GNR GNR GNR CO Ewing s sarcoma (high risk or >CR1) D GNR GNR S Soft tissue sarcoma (high risk or >CR1 D D GNR CO Neuroblastoma (high risk) CO GNR GNR S Neuroblastoma >CR1 CO D D S Wilms tumour >CR1 GNR GNR GNR CO Osteogenic sarcoma GNR GNR GNR D Brain tumours GNR GNR GNR CO S=standard of care, generally indicated in suitable patients; CO=clinical option, can be carried out after careful assessment of risks and benefits; D=developmental, further trials are needed; GNR=not recommended; NA=not applicable; CR1, 2=first, second complete remission; mm=mismatched. This classification does not cover patients for whom a syngeneic donor is available. which is known as the 10/10 model. Besides the 10/10 HLA matching some centres perform the 8/8 model of HLA loci testing which includes HLA- A, B, C and DRB1 alleles only. A high-resolution HLA-typing reduces the risk for GVHD and transplant-associated mortality and should be always preformed in the unrelated transplant setting. There are two major challenges which we faced today. First, that complete and precise donor HLA matching does not prevent either GVHD nor increased morbidity and mortality, which might be caused by undetected MHC variation between donor and recipient. Secondly, that many patients do not have matched donors. Mismatching for dif ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

7 Table 2. Proposed classification of transplant procedures for children 2005: (a) leukaemias, (b) lymphomas, (c) other diseases Disease Disease status Allo Auto Sibling Well-matched Mm unrelated/ Donor unrelated/ 1 ag related > 1ag related (a) AML CR1 (low risk) GNR GNR GNR GNR CR1 (high risk) S CO GNR S CR1 (very high risk) S S CO GNR CR2 S S S S >CR2 CO D D GNR ALL CR1 (low risk) GNR GNR GNR GNR CR1 (high risk) S CO CO GNR CR2 S S CO CO >CR2 S S CO CO CML Chronic phase S S D D Advanced phase S S D GNR NHL CR1 (low risk) GNR GNR GNR GNR CR1 (high risk) CO CO GNR CO CR2 S S CO CO Hodgkin s disease CR1 GNR GNR GNR GNR F irst relapse, CR2 CO D GNR S Myelodysplastic syndromes S S D GNR (b) Primary immunodeficiencies S S S NA Thalassaemia S CO GNR NA Sickle cell disease (high risk) S CO GNR NA Aplastic anaemia S S CO NA Fanconi anaemia S S CO NA Blackfan Diamond anaemia S CO GNR NA MPS-1H Hurler S S CO NA MPS-1H Hurler Scheie (severe) GNR GNR GNR NA MPS-VI Maroteaux-Lamy CO CO CO NA Osteopetrosis S S S NA Other storage diseases GNR GNR GNR GNR Autoimmune diseases GNR GNR GNR CO Germ cell tumour GNR GNR GNR CO Ewing s sarcoma (high risk or >CR1) D GNR GNR S Soft tissue sarcoma (high risk or >CR1 D D GNR CO Neuroblastoma (high risk) CO GNR GNR S Neuroblastoma >CR1 CO D D S Wilms tumour >CR1 GNR GNR GNR CO Osteogenic sarcoma GNR GNR GNR D Brain tumours GNR GNR GNR CO S=standard of care, generally indicated in suitable patients; CO=clinical option, can be carried out after careful assessment of risks and benefits; D=developmental, further trials are needed; GNR=not recommended; NA=not applicable; CR1, 2=first, second complete remission; mm=mismatched. This classification does not cover patients for whom a syngeneic donor is available. ferent HLA loco confer risk of transplant of different magnitude. Any single locus mismatch (9/10 or 7/8) is associated with worse survival, disease-freesurvival, transplant-related mortality and higher incidence of acute GVHD. Remarkable, a single allele mismatch in HLA-A, B or DRB1 alone does have similar statistical increased risks for overall survival, DFS, TRM, relapse or acute or chronic GVHD as an antigen mismatch except for the HLA-C loci. The risk of graft failure, GVHD and transplantrelated mortality is higher with mismatching for one HLA-C antigen compared to one allel. But not all mismatches seemed to impact the outcome of transplant. An international histocom Mart 2010, XANADU OTEL - BELEK, ANTALYA 7

8 patibility working group is investigating and defining so called permissible mismatches that do not increase patient morbidity and mortality. Permissive mismatches can be defined as HLA allele differences between donor and recipient that do not elicit an allogeneic GVH or rejection response. On the other side, also non-hla factors like polymorphisms of immune response genes as NOD2/CARD15, TLR9, IL23R may influence the outcome of transplant as the incidence and severity of GVHD, relapse and survival as shown recently. REFERENCES Gratwohl A, Baldomero H, Schwendener A, Rocha V, Apperley J et al. for the Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy ISCT and the European Group for Blood and Marrow Transplantation EBMT (JACIE). Bone Marrow Transplant 2009; 43: Ljungman P, A Urbano-Ispizua A, Cavazzana-Calvo M, Demirer T, Dini G, Einsele H, et al., for the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: definitions and current practice in Europe. Bone Marrow Transplant 2006; 37: Weisdorf D, Spellmann S, Haagenson M, Horowitz M, Lee S, Anasetti C, Setterholm M, et al. Classification of HLA- Matching for retrospective analysis of unrelated donor transplantation: revision definitions to predict survival. Biol Blood Marrow Transplant 2008; 14: Duquesnoy R, Spellman S, Haagenson M, Wang T, Horowitz MM, Oudshoorn M. HLA Matchmaker-dfinded triplet matching is not associated with better survival rates of patients with class I HLA allele mismatched hematopoietic cell transplants from unrelated donors. Biol Blood Marrow Transplant 2008:14: Elmaagacli AH, Koldehoff M, Hindahl H, Steckel NK, Trenschel R, Peceny R, et al. Mutations in innate immune system NOD2/CARD 15 and TLR-4 (Thr399Ile) genes influence the risk for severe acute GVHD in patients who underwent an allogeneic transplantation. Transplantation ;81(2): Elmaagacli AH, Koldehoff M, Steckel NK, Trenschel R, Ottinger H, Beelen DW. Cytochrome P450 2C19 loss-of-function polymorphism is associated with an increased treatment-related mortality in patients undergoing allogeneic transplantation. Bone Marrow Transplant. 2007; 40: Elmaagacli AH, Koldehoff M. Landt O, Beelen DW. Relation of an Interleukin-23 Receptor gene polymorphism to Graft-versus-Host Disease after Hematopoietic-Cell Transplantation. Bone Marrow Transplant 2008; 41: Elmaagacli AH, Koldehoff M, Beelen DW.Improved outcome of hematopoietic SCT in patients with homozygous gene variant of Toll-like receptor 9. Bone Marrow Transplant. 2009; 44: ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

9 Kök Hücre Kaynağı ve Hazırlık Rejimi Belirlenmesi Zafer Gülbaş Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakülkesi, Eskişehir K ök hücre kaynağının ve hazırlama rejiminin doğru seçimi kök hücre naklini daha güvenilir ve daha etkin bir tedavi haline getirmektedir. Aşağıda kök hücre kaynağı seçimi ile bilgiler önce anlatılacak takibende hazırlık rejimleri belirlenmesi gözden geçirilecektir. Kök Hücre Kaynağı Otolog kök hücre naklinde kök hücre kaynağı olarak, kemik iliğinin yerini büyük oranda periferik kana mobilize edilen kök hücre almıştır çünkü nötrofil ve trombosit engraftmıntı vede immün iyileşme daha hızlı olmaktadır. Allojeneik kök hücre kaynağı olarak periferik kana mobilize edilen kök hücre daha hızlı hematolojik iyileşme yapmaktadır ancak graft versus host hastalığı olasılığı,relaps, sörvi ve immün iyileşme süresi konusunda kıyaslamaları tartışmalıdır. Standart kök hücre kaynağı allojeneik nakil için HLA doku grubu uygun kardeştir ancak HLA uygun donör her zaman bulmak mümkün olmadığından başka kök hücre kaynakları bulma gereksinimi doğmuştur ve Hematopoetik kök hücre(hkh) nin elde edildiği kaynaklar zaman içinde artmıştır. Günümüzde 3 HKH kaynağı bulunmaktadır. Bunlar: 1- Kemik iliğinden HKH: Genel anestezi altında iliak krestlerden toplanır. Ortalama çekirdekli hücre : 2x10 8 /kg Ortalama CD34+ hücre : 2,8x10 6 /kg Ortalama T lenfosit : 2,2x10 7 /kg 2- G-CSF ile periferik kana mobilize edilen HKH: Sadece G-CSF ve veya plerixafor yada kemoterapiyi takiben G-CSF vererek periferik kandan toplanır. Toplanması kolay Genel anestezi gerekmez. G-CSF nin yan etkileri olur. Yüksek sayıda hücre elde edilir. Ortalama çekirdekli hücre : 9x10 8 /kg Ortalama CD34+ hücre : 7x10 6 /kg Ortalama T lenfosit : 27x10 7 /kg 3- Kordon kanından HKH: Doğumda göbek kordonundaki kandan elde edilir. Toplanması kolay ve zararsız Toplandığında kyroprezervasyon yapacak laboratuar gerekli İnfeksiyon hastalık geçiş riski az Kısmi HLA uyumsuzluğu kabul edilir Hücre sayısının azlığı en önemli eksikliğidir. Ortalama çekirdekli hücre : 0,3x10 8 /kg Ortalama CD34+ hücre : 0,2x10 6 /kg Ortalama T lenfosit : 0,4x10 7 /kg Kök hücre kaynağı seçiminde en önemli konulardan birisi donorün ve alıcının güvenliğidir. Donörün genel anestezi alması sakıncalı ise kemik iliği kök hücre kaynağı olarak kullanılmamalıdır. Kord kanında ise böyle bir sakınca yoktur ve donöre risk olmadan kolaylıkla elde edilebilen kök hücre kaynağıdır. Donörden kök hücre nakli ile infeksiyonların, konjenital veya malign yada otoimmün akkiz hastalıkların geçmemesi diğer önemli bir faktördür. Kullanıldıkları endikasyona ve donorün yaşına, merkezden merkeze değişmekle birlikte farklı kök hücre kaynaklarından nakil ile benzer klinik neticeler elde edilmektedir. Genellikle çocuklarda kemik iliği tercih edilirken, yetişkinlerde kemik iliği veya periferik HKH kullanılır. Kord Mart 2010, XANADU OTEL - BELEK, ANTALYA 9

10 Tablo 1. Allojeneik kök hücre naklinde kök hücre kaynaklarının kıyaslaması Özellik Kemik İliği Periferik kan Kordon kanı HLA uyumu En az 5/6 En az 5/6 En az 4/6 Nötrofil Engrafmıntı Periferik kandan uzun Kordon kanından kısa En hızlı engrafmınt En yavaş engrafmınt CD 34+ hücre dozu Yeterli doz toplanır Kemik iliğinden daha fazla kök hücre toplanır Yetersiz kök hücre olabilir Akraba dışı donör bulma Ortalama 2 ay Ortalama 2 ay Ortalama 1 ay Akut GVHD riski Periferik kandan az Kemik iliğinden daha fazla agvhd riski az Kronik GVHD riski Periferik kandan az En fazla risk Periferik kandan az İkinci donasyon (relaps veya graft yetmezliğinde) Mevcut Mevcut Mevcut değil kanın kullanımı güvenli bir bankada kord kanı varlığına ve HLA uygun akraba dışı donör bulunup bulunmamasına göre belirlenir. Kök Hücre Kaynağının Seçimi Kök hücre kaynağı olarak periferik kandan elde edilen kök hücre, kemik iliğine göre giderek daha çok kullanılmaktadır. Kök hücre kaynaklarını farkı Tablo 1 de aşağıda gösterilmiştir. Kemik Iliğinden Elde Edilen ile Periferik Kandan Elde Edilen Kök Hücre Karşılaştırması Yapılan çalışmalar G-CSF ile periferik kandan elde edilen kök hücrelerin transplantasyonda güvenle kullanılabileceğini göstermiştir. Kemik iliğinden elde edilen ile periferik kandan elde edilen kök hücre ile yapılan nakillerdeki Graft versus host hastalığı benzer oranlarda saptanmıştır ve toplam sağkalım oranlarında fark bulunmamıştır. Bir çalışmada akut Graft versus host hastalığı(agvhh) periferik kandan elde edilen kök hücrelerin transplantasyonunda (PKHT) daha çok bulunmuştur. Donörlerde de kısa sürede G-CSF ye ikincil bir komplikasyon gözlenmemiştir. Akraba dışı nakillerde ise; PKHT da hematolojik iyileşme kemik iliğinden yapılan nakle(kit) göre daha hızlı olmuştur fakat agvhh ve kronik GVHH ile total sağkalım oranları arasında fark saptanmamıştır. Bazı akraba dışı donör bankaları periferik kandan kök hücre toplanmasına izin verirken bazı bankalar izin vermemektedir. Kordon Kanı Bankacılığı ve Kordon Kanının Kök Hücre Kaynağı Olarak Kullanılması Yapılan araştırmalar doğumda toplanan 1 ünite kordon kanında yeterli kök hücre bulunduğunu ve yenidoğana zarar vermeden toplanıp dondurulabileceğini ve daha sonra çözülerek myeloablatif kök hücre nakillerinde kullanılabileceği gösterilmiştir. Kordon kanı toplanmadan önce anne ve kordon kanından infeksiyöz ve genetik hastalıkların geçişini engellemek için sorguluma, bir dizi test yapılması ve onay formu alınmas gibi prosedürlerin yapılması gerekmektedir. Kordon kanı plasenta uterusda iken yada doğumdan sonra elde edilir. Doğumdan sonra plasenta klemplenerek konusunda deneyimli personel tarafından toplanır. Anne kanından HIV, HBV, HCV, CMV, toksoplazmozis ve diğer prevelansı yüksek hastalık testleri yapılır. Genetik testler ve HLA doku grupları kordon kanından bakılır. Kordon kanı bankasına göre yapılan işlemler ve testler farklılık göstermektedir. Kordon kanındaki kök hücreler yetişkin kemik iliğindeki kök hücrelere göre daha immatürdür ve buda lenfositlerin alloreaktif yanıt oranını azaltır, GVHD olasılığı daha az olup mismatch nakillere izin verir. Kord kanındaki kök hücre miktarı yetişkindeki kemik iliğine göre daha azdır ve engraftment daha geç olmaktadır. Bu infüze edilen çekirdekli hücre yada CD34 pozitif kök hücre sayısını arttırarak iyileştirilebilir. Bunun içinde son yıllarda 2 ya da 3 kordon kanından kök hücre nakli yapma eğilimi artmaktadır. Kordon kanında bulunan çekirdekli hücre sayısının 3x10 7 den fazla olması başarılı engraftment için gerekli sayıdır ancak güvenli değildir ve akım sitometri ile CD34 pozitif hücre sayısı bakmak daha güvenilir ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

11 Tablo 2. Hematopoetik kök hücre naklinde kullanılan rejimler ve toksisiteleri Rejim Doz sınırlayıcı toksisite Cy + TBI Mukozit, Venookluzzif hastalık Bu + Cy Mukozit,, Venookluzzif hastalık, kalp yetmezliği, hemorajik sistit Etoposide (VP16) + TBI Mukozit, Cy + cisplatin + Carmustine (BCNU) Akciğer toksisitesi, Venookluzzif hastalık, kalp yetmezliği, hemorajik sistit Cy + carboplatin + Thiotepa Mukozit, Cy + VP16 + BCNU Mukozit, Venookluzzif hastalık Ifosfamide + carboplatin + VP16 Böbrek toksisitesi görünmektedir. Bazı bankalar CFU-GM bakmaktadır. Plasentanın ağırlığı, toplanan volüm, plasentadan kanı çekme zamanı, toplanan volumun konsantre edilmesi ve dondurulması, saklanması kordon kanı bankalarında farklılık göstermektedir. Bazı kord kanı bankaları bu işlemleri GMP koşullarında yapmaktadır. Diğer bir konuda kök hücre kaynağı olarak akraba dışı donör, haploidentik donör ve kordon kanı kullanmaktır. Çift ünite akraba dışı kordon kanından kök hücre nakli, HLA uygun akraba veya akraba dışı donörü olmayan hastalar için yetişkinler için geçerli bir alternatifdir. Ayrıca komorbidite yada yaşlılık nedeni ile myeloablatif rejim uygulanamayan hastalarda azaltılmış yoğunluklu hazırlama rejimleri ile çift ünite kordon kanı nakli yapmakda bir seçenektir. 5/6 veya 4/6 HLA uyumlu akraba dışı kordon kanı nakli ile 8/8 uyumlu akraba dışı nakil ile HLA eş kardeşten yapılan nakillerin sonuçları benzerdir. Kordon kanı yakın zamanda çabuk donör bulma ve donör bulma sorununa çare olarak görünmektedir. Hazırlık Rejimi Belirlenmesi Hematopoetik Kök Hücre Naklinde hazırlama rejimi anahtar bir role sahiptir. Hazırlama rejimi hastalığın uzun süreli kontrolünü ya da kür olmasını sağlar. Diğer yönden ise yarattığı toksik etkilerle organ hasarına ve hastanın ölümüne yol açar. Bu nedenle hasta için donör varlığını araştırmadan da önemlisi hastanın kök hücre nakli için doğru aday olup olmadığının yaşına ve organ fonksiyonlarına, performans durumuna bakarak belirlenmesidir. Hazırlama rejimlerinin 2 etkisi vardır: 1- myeloablatif etki 2- İmmünsupressif etki Tablo 2. Hastalığa ve donör tipine göre hazırlama rejimleri Hazırlama rejimlerinde hematolojik malignansiyi ortadan kaldırmada kemoterapi ilaçlarının dozyanıt eğrisi vardır. Doz arttıkça yanıt artar, ancak kemik iliğine toksik etki ve organlara toksik etkide artar (Tablo 2). Hazırlama rejimi hastayı transplanta hazırlamak için 3 amacı gerçekleştirir. 1. Verilecek olan kök hücrenin yerleşmesi için boşluk yaratmak: Bunun mutlak gerekliliği tartışmalıdır. Myeloablatif rejim verilmese de infüze edilen kök hücreler azaltılmış doz rejimi ile kemik iliğine yerleşmektedir. 2. İmmünsupresyon: Donör kök hücrelerinin kemik iliğine yerleşmesinin reddedilmesini engellemektir. Eğer alıcıda donör kök hücreleri ile reaksiyona girecek antikorlar daha önceden verilen kan transfüzyonları nedeni ile oluşmuşsa bu ortaya çıkabilir. Rejeksiyon, T hücre deplesyonu yapılan kök hücre nakillerinde daha sık ortaya çıkar. Nakledilen kök hücre ve T lenfosit miktarı arttıkça rejeksiyon riski azalır. 3. Hastalığın ortadan kaldırılması: Hazırlama rejiminin asıl amacı hastalığın nakil öncesi verilen ilaçlarla ortadan kaldırılması ve hastalığın kür edilmesini sağlamaktır. Hazırlama rejimi; relaps ve rejeksiyon riskini azaltmak amacı ile nakil öncesi TBI ve/veya kemoterapötik ilaçların verilmesidir. Hazırlama rejimi olarak total vücut ışınlaması (TBI) ve siklofosfamid, busulfan ve siklofosfamid kombinasyonları en sık kullanılan hazırlama rejimleridir. Uygun hazırlama rejimi saptanırken dikkat edilecek parametreler: 1- Allojeneik nakilmi otolog nakilmi yapılacaktır? Mart 2010, XANADU OTEL - BELEK, ANTALYA 11

12 2- Hastalık nedir ve hastadaki hastalığın durumu nedir? 3- Hasta ne tür tedaviler almıştır ve komorbidite nedir? 4- T lenfosit deplesyonu gereklimidir? ATG hazırlama rejiminde kullanılmalımıdır? 5- Tek transplantasyon mu tandem transplantasyon mu yapılacaktır? 6- Merkezin tecrübesi nedir? 7- Hazırlama rejiminin toksisitesi nasıl azaltılabilir? Hazırlama rejimleri araştırılırken birçok ilacın maksimum tolere edilebilen dozları araştırıldı. TBI ile kombine edildiğinde Melphalan için mg/m 2, AR-C için 36 g/m 2, Vepeside için 60 mg/kg kullanılabilir dozlar olarak bulundu. Farklı hazırlama rejimlerinin birbirine daha üstün olması sıklıkla tartışılan ancak açık yanıtı gösterilemeyen sorudur. Hazırlama rejiminde kullanılan ilaçların da birbirine açık üstünlüğü gösterilememiştir. En sık kullanılan TBI ve siklofosfamid rejimi ile Busulfan Siklofosfamid kombinizasyonunun üstünlüğü yoktur. Hazırlık rejimlerinde hastaya göre seçim öne çıkmaktadır. Hastanın organ fonksiyonları, yaşı ile hastalık riski hazırlık rejimi içeriğini belirler. Yüksek hastalık relaps riski olan hastada daha yoğun hazırlama rejimi seçilirken, düşük relaps riski olan hastada daha az yoğun rejim seçilir. Organ fonksiyonları sorunu olan hastalarda ise az yoğun hazırlama rejimi tercih edilir. Hazırlama rejimi ile birlikte hastaya verilecek olan graft versus host hastalığı profilaksisi rejimi de birlikte planlanlanmalıdır. İleri yaş ve komorbid faktörlerin varlığı, azaltılmış yoğunluklu rejim dediğimiz reduced intensity hazırlama rejimleri kullanılmasını ortaya çıkarmıştır. Bu hazırlık rejiminde amaç tümörün eradikasyonu olmayıp graft versus tümör etkisinin yaratılmasıdır. TBI (Total Vücut Işınlaması): Sadece bu konuda deneyimli merkezlerce uygulanmalıdır. TBI nın kemoterapötik ilaçlara göre avantajı santral sinir sistemi ve gonadlara kemoterapötik ilaçlara göre daha iyi penetre olması ve bu kısımlardan oluşacak relapsa karşı daha etkili olmasıdır. Etkisi hızlı ortaya çıkar, yarı ömrü kısadır, kross rezistans yoktur ve etkili olması için tümöre iyi kan akımı olmasına gerek yoktur. TBI, tek bir doz ya da fraksiyone veya hiperfraksiyone olarak verilir. Tek doz şeklinde 1-2 Gy den 7,5-8 Gy a kadar verilir. Fraksiyone doz da 3 günde 5-6 fraksiyonda Gy verilir. Hiperfraksiyone dozda 4 günden daha uzun sürede doza bölünerek Gy verilir. Fraksiyone doz ile normal dokularda ortaya çıkacak olan erken ve geç komplikasyonların önüne geçilmeye çalışılır. Kemoterapötik ilaçlarda olduğu gibi burada da düşük dozlarda hastalık riski, yüksek dozlarda organ toksisite riski artar. TBI tedavisi ile granülosit sayıları artar, lenfosit sayısı düşer, kortizol düzeyi artar. TBI, bulantı, kusma ve parotis bezlerinde şişme yapmakta akciğere, karaciğere, böbreklere, endokrin sisteme, göze toksik etki yapmakta ve sekonder kanserlerin ortaya çıkmasını arttırmaktadır. T lenfosit deplesyonu: T lenfositleri graft içeriğindeki ana hücre grubudur ve engrafmıntı sağlar. T lenfositler, rezidüel konakçı T lenfositlerini baskılarlar. Aynı zamanda T lenfositleri akut ve kronik graft versus host hastalığından ve graft versus tümör etkisinden sorumludurlar. T lenfosit deplesyonu kök hücre ürününde yapılırsa akut ve kronik graft versus host hastalığı önlenir. Ancak bu sefer de graft reddi riski ve hastalığın relaps riski artar. T lenfosit deplesyonu haploidentik trasplantlarda öldürücü graft versus host hastalığını önlemek amaçlı yapılır. T lenfosit deplesyonu yapıldığında graft yetmezliği riski en önemli handikapdır ve bunu önlemek için bazı merkezlerde TBI ve/veya kemoterapi dozları arttırılır. Fakat bu da mortalite ve mortbiditeyi arttırır. Nakledilen kök hücre dozunu arttırmak da T lenfosit deplesyonu olan hastalarda graft yetmezliği riskini azaltır. Çocuklarda ve yetişkinlerde hazırlık rejimi: Çocuklar, yan etkileri daha iyi tolere eder ve çocuklara daha yüksek doz ilaç verilebilir. Hazırlama rejimleri çocuklarda büyümeyi ve endokrin gelişmeyi engeller. Gelişme geriliği ve pubertenin gecikmesi en önemli yan etkilerdir. Küçük çocuklarda mümkün olduğunca TBI dan sakınılmalıdır ve 2 yaştan büyüklere uygulanması önerilmektedir. Özellikle TBI içeren rejimler akut lenfoblastik lösemili hastalarda daha etkilidir ve siklofosfamid ve/veya vepesid ile TBI kombinasyonu kullanılmaktadır. Hastalıklara göre hazırlama rejimleri: Ağır aplastik anemi: Bu hastalarda kemik iliği boştur ve hazırlama rejiminde amaç immünsupresyon sağlayacak rejimi vermektir. Bu nedenle siklofosfamid 50 mg/kg 4 gün sık seçilen hazırlama rejimidir. Daha önceden kan tranfüzyonu yapılmış hastalarda rejeksiyon riski artar. Bu ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

13 nedenle aplastik anemili hastalarda antitimosit globulin siklofosfamid kombinasyonu kullanılır. Lenfoma: Çoğu hazırlama rejimlerinde TBI yoktur. Otolog nakilde; BEAM, hodgkin hastalığı ve hodgkin dışı lenfomada sıklıkla kullanılır. Allojeneik kök hücre naklinde BEAM ve CBV rejimleri kullanılır ve bu rejimler tam myeloablatif değildir. Busulfan siklofosfamid kombinasyonu ve TBI içeren rejimlerin etkinlik kıyaslaması yoktur. Myeloma: Otolog nakilde melphalan 200 mg/m 2 en iyi neticeyi sağlamaktadır. Allojeneik nakilde ise siklofosfamid ve TBI en uzun süreli yaşamı sağlar. Azaltılmış doz yoğunluklu rejimler mortaliteyi azaltır fakat 5 yıllık yaşam daha düşük orandadır. Bu nedenle otolog nakli takiben tandem yapılmaktadır. Hazırlama rejimlerindeki önemli gelişmeler: Allojeneik nakillerin çoğunda myeloablatif hazırlama rejimi kullanılır. Yeni kombinasyon olarak busulfan ve fludarabine kombinasyonu sıklıkla kullanılmaktadır ve transplanta bağlı mortalite miktarı daha azdır. 55 yaşından daha yaşlı hastalarda azaltılmış yoğunluklu rejimler kullanılır. Bir veya daha fazla komorbiditesi olan hastada myleoablatif transplant tercih edilmez. Hazırlama rejiminde ilaç seçimi ile antitümör etki arttırılmaya çalışılır. Hazırlama rejiminde lenfoablasyon için ilaç seçimi gereklidir. Donör kimerizmini en hızlı olarak sağlamak da diğer bir amaçdır. TBI dozu; myeloablasyondan çok lenfoablasyon için gereklidir. Tek doz TBI fraksiyon doza göre daha fazla immünsupresyon sağlar. Aktif hastalığı olanlarda myeloablatif hazırlama rejimi kullanılır. Azaltılmış yoğunluklu hazırlama rejimi: Champlin kurallarına göre hazırlama rejimi: 1- Kök hücre vermeden 28 günden kısa zamanda engraftmınt oluyorsa 2-Erken dönemde 14 ve 28 inci gün miks kimerizm oluyorsa 3-Hematolojı dışı toksisite sınırlı miktarda ise azaltılmış doz yoğunluklu hazırlama rejimi olarak tanımlanır. CIBMTR ye göre ise: 1-500cGy den az total vücut ışınlaması 2-9 mg/kg dan az total busulfan dozu, mg/kg dan az melphalan dozu 4-10 mg/kg dan az thiotepa dozu azaltılmış doz yoğunluklu hazırlama rejimidir. Azaltılmış yoğunluklu hazırlama rejimleri ile yapılan kök hücre naklinde hedeflenen tümör hücrelerini sitotoksik kemoterapi ve immünoterapi yerine donörün T lenfositleri ile öldürmektir. Yaşı 55 den fazla olanlar, kalp, karaciğer ve böbrek bozukluğu olanlar myeloablatif rejimle kök hücre naklini tolere edemezler ve bunlara azaltılmış yoğunluklu hazırlama rejimleri ile kök hücre nakli yapılır. Azaltılmış yoğunluklu hazırlama rejimleri ile akut lösemili hastalara yapılan nakillerde transplant mortalitesi düşük fakat relaps oranı yüksektir ve hastalıksız yaşam ve toplam sağ kalım oranları benzerdir. Graft versus tümör etkisinin ortaya çıkması transplanttan haftalar sonra olur ve bu nedenle yavaş seyirli düşük gradeli hodgkin dışı lenfomalar ve kronik lenfositik lösemide azaltılmış yoğunluklu hazırlama rejimleri ile kök hücre nakli etkilidir. Akut myelobalstik lösemi, myelodisplastik sendrom ve aggressif lenfomalarda hastalık remisyona girdikten sonra azaltılmış yoğunluklu hazırlama rejimleri ile nakil yapılmalıdır. Diğer bir stratejide multiple myelomalı hastalarda yapıldığı gibi once otolog nakil yapmak takibende azaltılmış yoğunluklu hazırlama rejimleri ile tandem nakil yapmaktır. Azaltılmış yoğunluklu hazırlama rejimleri; Fludarabine/ busulfan, fludarabine/siklofosfamid, fludarabine/melphalan ve TBI temelli rejimlerdir. Yoğunlaştırılmış dozla hazırlama rejimleri: Hastalık mevcutsa tercih edilen kemoterapötik ilaç dozlarının arttırıldığı ve yanı sıra anti CD45, anti CD33 gibi monoklonal antikorlarında birlikte kullanıldığı hazırlama rejimleridir. KAYNAKLAR 1. Haematopoietic Stem Cell Transplantation. The EBMT Handbook 5th 2008 Revised edition 2. Treleaven Y, Barrett Y. Hematopoietic Stemm Cell Transplantation in clinical practice Curr Opin Oncol 2006; 18; Aoudjhane M et al. Leukemia 2005; 19: Barker JN. Hematology 2007; Brunstein CG et al. Blood 2007; 110: Best practice research clinical hematology 2007; Best practice research clinical hematology 2008; Mart 2010, XANADU OTEL - BELEK, ANTALYA 13

14 Akut GvHH Mekanizma ve Korunma Hakan Göker Hacettepe Tıp Fakültesi, Erişkin Hematoloji-KiT Ünitesi, Ankara Graft-vs-Host Hastalığı (GvHH), allojeneik hematopoietik kök hücre nakillerinden (ALLOKHT) sonra görülen en sık ve ciddi komplikasyonlardan biridir. Graft-vs-Host Hastalığı pato-biyolojisini anlamak efektif profilaksi ve tedavi yöntemleri geliştirmede önemlidir. Genellikle, ilk 100 günde gelişen GvHH akut ve 100 günden sonra farklı patobiyolojik mekanizmalar neticesinde görülen GvHH ise kronik GVHH olarak tanımlanır. Bazen klinik olarak ve zaman açısından da farklı olarak geç dönemde akut GVHH özellikle non-ablatif transplantlarda görülebilir; bu nedenle, bu zaman-bazlı tanımlamadan daha doğru olan, klinik olarak akut veya kronik GvHH olarak tanımlamaktır. İlk olarak 1950 lerde ışınlanmış (TBI) farelerde, kemik iliği aplazisi gelişen hayvanlarda, kemik iliği transplantasyonunu takiben, verici immünkompetan T-hücrelerininin alıcı hayvanlarda eritrodermi, ishal ve sarılık tablosunu oluşturduğu görülmüş ve bu duruma Runting Sendromu denilmiştir. Sonradan bu tablo Graft versus Host reaksiyonu olarak tanımlanmıştır. Takibeden yıllarda Billingham tarafından 1966 da, GvHH oluşması gerekli koşulların belirtilmesiyle daha da detaylı tanımlanmıştır. Bunun için: 1. Graft immunokompetan (T lenfosit) hücreler içermelidir; 2. Alıcının immünsuprese olması (veya graftı tanıyamaması veya red edememesi) 3. Alıcı-graft arasinda antijenik uyumsuzluk (Major transplantasyon antijenleri (HLA) veya Minor antijenler (Non-HLA) olması) ki tüm bunlar, antijenik uyarılmaya neden olarak Graft-vs-Host reaksiyonunu başlatırlar. Akut GvHH, gerçekleşmesi için 3 faz tanımlanmıştır. Faz I, hazırlama rejimi ile başlayan ve donör hücrelerinin infuzyonu oncesindeki aşamadır. Bu aşamada, alıcı hazırlama rejimi ağırlığıyla doğru orantılı olarak gelişen organ ve doku inflamasyonu ve hasarı neticesinde TNF-1 ve IL-1 gibi sitokinlerin aşırı salınımı görülür. Ikinci aşama, Faz II, transplantasyondan sonra, verici (donör) hücrelerinin ve özellikle T-lenfositlerinin infuzyonu ile ortaya çıkar. Faz II sırasında donör T hücreleri alıcı APC (antijen prezente edici hucre)ler tarafından aktive edilirler ve çoğalmaya başlarlar. Bazı çalışmalarla, host (alıcı) APCler transplantdan önce elimine edilmesiyle, GvHH nın önemli ölçüde düştüğü gösterilmiştir. Faz III vaya Inflamatuar faz denilen aşamada ise, sitotoksik (CD 8+) T lenfositlerine direkt toksisitesine bağlı hasarlar yanında; ayrıca IL-1, IL-2, IFN-g, TNF-alfa ve diger sitokinlerin de önemli rolleri olduğu görülmüştür. GVHD profilaksisine rağmen HLA-Tam uyumlu allojeneik hematopoetik kök hücre (HKH) nakil yapılan hastaların, %9-50 sinde (~ % 30-50) evre II-IV klinik olarak ciddi akut GVHD profilaksiye rağmen gelişebilmektedir. HLA uyumsuzluğu ile GvHH oranları artmaktadır. Sırasıyla GvHH Arttıran Faktörler: HLA uyumsuzluğu Graft T lenfosit sayısı fazlalığı Hasta immünsupresyon derecesinin ağırlığı ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

15 Ayrıca; Vericide hamilelik hikayesi, Verici veya alıcı yaşının büyük olması, dişiden erkeğe transplant, hazırlık rejimi ağırlığı - doku hasarı yaparak aşırı sitokin salınımıyla ve nfeksiyon varlığı vb nedenler de GvHH riskini arttıran diğer faktörlerdir. Patobiyolojisini aydınlatmaya yönelik yapılan çalışmalar neticesinde çeşitli GvHH profilaksi yöntemleri geliştirilmiştir. T-lenfosit deplesyonu bunlardan biridir: eğer alıcıya donörden < 10 4 T-lenfosit infuzyonu yapılırsa, GvHH ortaya çıkmamaktadır. Bununla birlikte, T-Lenfosit deplasyonu ile yapılan allojeneik nakillerde hastalığın relaps riski belirgin olarak artmaktadır. Bu nedenle, sık olarak başvurulan GVHH profilaksisi yöntemi immunosupresif ajanların kulanımıdır. Siklosporin veya tacrolimus ile birlikte metotrexat (MTX) uygulanması ve bazen de mikofenolat (MMF) sıklıkla kullanılan ajanlardır. Hastaya immünosupresif tedavi verilmesi, allojenik hematopetik kök hücre infüzyonu öncesinde başlayıp 1-2 gün önce başlayıp 6 ay devamı ile tolerans sağlanmasıdır. Bu amaçla, Siklosporin-A 3mg/kg IV pre-trans -2. gün başlanır ve düzeye göre doz ayarlanır, birlikte verilen metotreksat +1.gün (15 mg/m2), +3.(10 mg/m2), + 6. (10mg/m2) ve +11. günlerde (5-10 mg/m2) IVPuşe en sık kullanılan kombinasyondur. Nadiren bazı çalışmalarda steroidde ilave edildiği olmuştur. Diğer immunosupresif ilaçlardan tacrolimus (fk506), rapamisin, mikofenolat mofetil (cell cept) GvHH riski yüksek hastalarda bazen kullanılmıştır. GvHH patobiyolojisinde olan gelişmeler ve ilerde bu alanda yapılacak çalışmalar, ilerde GvHH riski yüksek olan hastalarda yeni ve daha etkin profilaksi rejimlerini uygulamayı ve MKH (mezenkimal kök hücre), ECP (exktrakorporeal fotoferez) gibi uygulamaları da birlikte kullanmayı gündeme getirebilir. KAYNAKLAR 1. Goker H, Haznedaroglu IC, Chao NC. (2001) Experimental Hematology. 29: Acute graft-vshost disease: Pathobiology and management. 2. Yenicesu İ, Uçkan D (2003). T Klin Pediatri 12: Graft-versus-Host Hastalığı. 3. Matte CC, Liu J, Cormier J,Anderson BE, Athanasiadis I, Jain D, McNiff J., Shlomchik WD. (2004) Donor APCs are required for maximal GVHD but not for GVL. Vol. 10: (9) Flowers ME, Kansu E, Sullivan KM. (1999) Hematol Oncol Clin North Am. 5: Pathophysiology and treatment of graft-versus-host disease. 5. Bagigalupo A. (2007) Brit J Haemotol., 137: Management of Acute Graft-versus-Host Disease Mart 2010, XANADU OTEL - BELEK, ANTALYA 15

16 Akut Graft versus Host Hastalığı: Tanı ve Tedavi Mutlu Arat İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul Sıklık ve Risk Faktörleri Klinik olarak ciddi (Gr II IV) akut GvHH ortanca sıklığı %40 civarındadır. Tablo 1 ve Şekil 1 de ayırıcı tanıda kullanılabilecek özellikler izlenebilir. Şekil 2 de etyopatogenezde önemli rol oynayan verici kökenli konakçıya karşı gelişen klonal T lenfositlerin hastalık seyri ile etkileşimini görmekteyiz. Klinik Bulgular ve Değerlendirme Cilt Makülopapüller döküntü, sıklıkla avuç içi ve ayak tabanından başlar, ve agvhh nin başladığının göstergesidir. Lezyonlarda kaşıntı ve/veya ağrı olabilir. Döküntü sonrasında yayılır ve tüm vücut yüzeyini tutabilir. Daha ağır olgularda, büller oluşur ve deskuamasyon izlenebilir. Bu durum ağır yanık benzeri bir tablo oluşturur, ciddi ağrı, sıvı ve protein kaybına yol açar. Karaciğer (KC) Karaciğer tutulumu kolestatik hepatopati ile sonuçlanır, sarılık eşlik edebilir de etmeyebilirde. Kolestatik enzimler (GGT, ALP) belirgin are oalrak artarken, transaminazlarda artış daha azdır ve çoğunlukla özgün değildir. Klinik ayırıcı tanı her zaman kolay değildir. Çünkü posttransplant seyirde tedaviye bağlı hepatotoksisiteden kaynaklı KC yetmezliği, infeksiyonlar, KC in veno oklüzif hastalığı (VOH) nedeni ile olgu karmaşık hale gelebilir. Gastro-intestinal (GI) GI kanalın birincil belirtileri bulantı ve yeşil sulu ishaldir. Enteral sıvı kaybı bağırsak tutulumunun şiddetinin ölçüsü olarak kullanılır, fakat bu işlem her zaman çok pratik değildir. Şiddetli karın ağrı- Şekil 1. GVHH seyri, zaman karşı histopatolojik süreç ve yeni tanımlama Anoreksi ve bulantı tipik yakınmalar olup ishal çoğunlukla eşlik etmez. İmmunsupressif tedaviye genelde iyi cevap verirler. Akut GVHH ye eşlik eden belirtiler Ateş, performas durumunda düşüş, kilo kaybı sıklıkla tabloya eşlik eder. Diğğer organlarda da örn. lenfoid organlar, muköz membranlar, konjunktiva, ekzokrin bezler ve bronşlarda tutulum izlenebilir. Fakat bu veriler standart klinik evrele- Şekil 2. Klonal T Hücreler ve GVHH Seyri. sı, kanlı ishal, ve masif enteral sıvı kaybı ilerlemiş GI agvhh göstergesidir. Enterik GVHH nin üst GI kanalı tutan hafif bir formu da tarfi edilmiştir ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

17 Tablo 1. Akut ve kronik GVHH tanımı GvHH tipi Ortaya çıkma zamanı agvhh belirtileri kgvhh belirtileri agvhh Klasik (alışılagelmiş) 100. gün Evet Hayır Israrlı, tekrarlayan, geç başlangıçlı > 100. gün Evet Hayır kgvhh Klasik (alışılagelmiş) Zaman sınırı yok Hayır Evet Örtüşme (Overlap) Sendromu Zaman sınırı yok Evet Evet Tablo 1. Organa özgün evreleme (Glucksberg) Evre Cilt/ Makulo-papüler döküntü KC/ Bilirubin GI / İshal + <%25 vücut yüzeyi mmol/l > 500 ml ++ %25-50 vücut yüzeyi mmol/l > 1000 ml Tablo 3. Akut GVHH derecelendirmesinde uzlaşı konferansı Derece Cilt Karaciğer GIS I Evre II Evre 3 veya Evre 1 veya Evre 1 III Evre 2 3 veya Evre 2 4 IV Evre 4 veya Evre Yaygın eritrodermi mmol/l 1500 ml ++++ Yaygın eritrodermi (+ büller ve deskuamasyon) > 255 mmol/l s Şiddetli karın ağrısı ± ileus Tablo 2. Genel derecelendirme tablosu (Glucksberg Skalası) agvhh Derecesi Organ tutulumu derecesi I Cilt: + ile ++ II Cilt: + ile +++ Gut and/or liver: + Klinik performansda minimal azalma III Cilt: ++ ile +++ GIS ve/veya KC: ++ ile +++ Klinik performansda bariz azalma IV Cilt: ++ to ++++ GIS ve/veya KC: ++ to ++++ Klinik performansda aşırı azalma me ve derecelendirme için kullanılan Glucksberg Evreleme Cetveli nde ve yeni kullanıma sunulan International Bone Marrow. Transplant Registry (IBMTR) cetvelinde dikkate alınmazlar. Derecelendirme Glucksberg 1974 yılında ilk agvhh sınıflandırmasını yayınlamıştır ve bu cetvel 35 yıldır kullanılmaktadır. Her organ 0 ile 4 (Tablo 1) arasında evrelendirilir. Bu evreler birleştirilerek genel bir derece hesaplamasına gidilir. Hem nesnel organ fonksiyponu hem de hastanın performans durumunun subjektif değerlendirmesi dikkate alınır (Tablo 2). Olağan transplant uygulamasında GVHH şiddeti evre 0-I, klinik olarak önemsiz, ve evre II-IV klinik olarak önemli olmak üzere 2 ana grup içinde değerlendirilir. Bu uzun süredir kullanılmakta olan yıllanmış cetvelin kısıtlamaları göz önüne alınarak 1995 yılında bir Uzlaşı Çalıştayı yapılmış ve bir derecelendirme uyarlaması önerilmiştir (Tablo 3). Nesnel organ fonskiyonu değerlendirme ölçütleri korunmuş fakat klinik performans ilgili subjektif değerlendirmeler çıkarılmıştır. Takiben IBMTR da değişik bir sistem önerisinde bulunmuştur (Tablo 4). Yapılan karşılaştırmalı çalışmada her 2 sınıflama da benzer değişkenlik göstermişlerdir. Glucksberg cetveli erken sağkalımı daha iyi öngörebilmiştir. IBMTR sınıflamasında hekime bağlı derecelendirme hataları veya değişkenliği unsurunun daha az olduğu görülmüştür. Her iki sistemde gözlenen en yüksek derecedeki GVHH şiddeti sağkalım üzerinde en önemli etkiye sahiptir. Tedavi a) Birincil tedavi Uzun süreli sağkalımın en önemli göstergesi birincil tedavi cevabıdır. Akut GVHH de 2 mg/kg/g dozunda metil-prednizolon (MP) en iyi başlangıç tedavisidir. Bu tedavi ile birlikte kalsinörin inhibitörleride verilir, 7-14 gün sonra tam cevap alındığı zaman yavaş azaltılarak kesilir. Tam cevap EII-IV agvhh hastalarının ancak %25 (Akrabadışı) - %40 (Akraba) ında izlenir. Alınan cevap agvhh nın şiddetini yansıtır, değişik organların farklı dinamiklerde cevapları hastadan hastaya değişir. Hastaların %60-75 inde ikincil tedavi gereksinimi olur. Yakınmaların tedavisi çok önemlidir, IS dozunda hastanın immunkompetansı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Toleransa fırsat tanınmalı ve GVL etkisi korunmaya çalışılmalıdır. Minnesota verileri Mart 2010, XANADU OTEL - BELEK, ANTALYA 17

18 Tablo 4. AGVHH Şiddet İndeksi (IBMTR) Cilt Döküntü yaygınlığı Karaciğer Bilirubin (μmol/l) GIS İshal (ml/d) İndeks Evre (maks.) Evre (maks.) Evre (maks.) A 1 <%25 0 <34 0 <500 B 2 %25 50 veya C 3 >%50 veya veya 3 >1500 D 4 Büller veya 4 >255 veya 4 Ağrı, ileus 28. gün ve sonrası CR/PR verilerinin sağkalım ve relaps dışı mortaliteyi en hassas gösteren unsurlar olduğunu göstermektedir (MacMillan, Blood 2009). Tedavi Cevabı: Tam Cevap (CR): Tüm belirti ve bulguların tüm organlarda kaybolması, kurtarma rejimlerine gerek duyulmaması Kısmi Cevap (PR): GVHH de en az bir derece bir veya daha fazla organda gerileme, diğer organlarda da ilerleme olmaması Karışık Cevap (MR): En az bir organda düzelme izlenirken diğer organ (larda) ilerleme veya yeni agvhh tutulumu Cevap yo (NR): 14 günlük tedavi sonrası cevap veya kötüleşme olmaması İlerleme (PD): Bir veya daha fazla organ kötüleşirken, hiçbir organda gerileme izlenmemesi. *Çok iyi parsiyel remisyon (VGPR): Döküntüde minör azalma, belirgin ama non-progressif, bilirubin stabil veya bilirubin artışında azalma, GI yakınmaları düzeliyor veya minimal fakat stabil. *Mielcarek, Blood 2009 Tedavi Başarısızlığı: Üç gün içinde ilerleme (PD), veya Yedi gün içinde değişiklik yok, veya gün içinde tam olmayan cevap. ASH 2008 de sunulan BMT-CTN 0302 de 4 ajan (etanercept, MMF, denileukin, pentostatin), yeni tanı akut GVHH de KS ile birlikte verilmiştir. Ön sonuçlar MMF lehine (+28, %60 CR) rapor edilmiş olup, sonrasında yapılan farmakokinetik çalışmada (Jacobson, BBMT 2010) 2x1g/gün po MMF dozunun yetersiz olduğu ve 3g a artırılması gereği vurgulanmıştır. Diğer bir Faz III agvhh çalışmasında yeni tanı olgularda KS birlikte infliksimab verilmiş, birinci sıra anti-tnf vermenin yararı olmadığı gösterilmiştir (Couriel, BBMT 2009). b) İkincil tedavi Başlangıç tedavisinin başarısı olduğu durumlarda ikincil tedavileri uyguluyoruz. NIH tarafından yapılan yeni tarihli bir agvhh tedavisi taramasında katılımcıların çoğu birincil tedaviler için merkezlerine ait standart tedavi yaklaşımı olduklarını paylaşmış fakat ikincil tedaviler için çoğu standart protokolleri olmadığını belirtmiştir (Pavletic, 2009). Aşağıda şu anda kullanılmakta olan ajanlar verilmiştir. agvhh TEDAVİ Metilprednizolon (2 5 mg/kg) Immunosuppressif ilaçlar: - Takrolimus, MMF, sirolimus (eğer profilaksi için kullanılmayacaksa) Oral absorbe olmayan steroidler (GI tutulumda, özellikle üst kanal): - Beklametazon, budesonid Anti-timosit globulin (ATG) Monoklonal antikorlar: - Anti-IL-2 reseptör (CD25) antikoru: Inolinomab, basiliksimab, daklizumab, denileukin difitox - Anti-TNFa antikoru: Infliksimab, etanersept - Anti-CD52 antikoru: Alemtuzumab (Campath 1H) - Anti-CD147 antikoru (anti aktive T- ve B- hücreleri): ABX/CBL - Anti-CD3: Visilizumab, OKT-3 Pentostatin: - ADA inhibitörü Ekstrakorporeal foto-immunoterapi (ECP): - T-hücre reaktivitesimim ve sitokin salımının engellenmesi; T-reg uyarımı Mezenkimal kök hücreler: - Immunomodulatuvar ve doku tamiri etkisi ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

19 Bu konuda çok az kontrollu çalışma yapılmış olup hem hasta alım, hem de değerlendirme ölçütleri arasında uyum olmadığı gibi tedavi hedefleri konusunda da yakın zamana kadar uzlaşı sağlanamamış, son olarak NIH önderliğinde 2009 yılında yapılan Uzlaşı Çalıştayında ilerleme kadedilmiştir. Genel olarak sonuç yüz güldürücü değildir. Bu nedenle profilaksinin iyi yapılması ama tolreans ve GvL nin de bu arada aşırı baskılanmaması temel sonucu ortaya çıkmıştır. Değişik serilerde ikincil tedaviler ile CR ve PR değerleri %35 ile %70% arasında değişmekle birlikte 6 12 aylık sağkalım oldukça düşüktür ve %30 oalrak verilmektedir. Yüksek infeksiyon komplikasyon oranları, ve GVHH tekrarlaması en temel başarısızlık nedenidir. Bu konuda yakın zaman kadar olumlu bir kontrollu çalışma yayınlanmamıştır. Özellikle baskın cilt tutulumu olan streoide dirençli GVHH olgularında ekstakorporeal fotoimmunoterapi çekici bir non-toksik strateji olabilir. Visseral GvHH de poliklonal veya monoklonal antikorlar kullanılabilirler. Diğer yaklaşımlardan mezenkimal kök hücrelerin kullanımının prospektif randomize çalışmalarda test edilmesi gerekmektedir. Bu yüksek riskli hasta grubunda steroid dozunu indirgeme ve infeksiyöz komplikasyonlardan korunma en temel tedavi hedefidir. c) Destek Tedavi GI sistemin dinlendirilmesi, parenteral beslenme, enteral kayıpların yakın takibi ve yerine konması, ağrı kontrolu, infeksiyöz profilaksi ve yoğun psikolojik destek çok önemlidir. Tüm koruyucu önlemlere rağmen, viral, bakteriyel, mantar infeksiyonları sıktır ve hastaların kaybedilmesinde büyük rol oynamaktadırlar. Son söz olarak agvhh nin seyrinde iki başlıca unsur rol oynar: genel derece ve tedaviye cevap. Merkezlerin akut GVHH olgularına standart formlar ile her aşamada yakın takip etmeleri ve en az haftada bir derece ve evrelendirme yapmaları, standart protokol oluşturmaları şiddetle tavsiye edilir. KAYNAK 1. The EBMT Handbook: 5th Edition, ESH&EBMT, Eds.: Apperley, Carreras, Gluckman, Gratwohl, Masszi. S: Mart 2010, XANADU OTEL - BELEK, ANTALYA 19

20 Kronik Graft-Versus-Host Hastalığı (GVHH) Tanı ve Tedavisindeki Son Gelişmeler Görgün Akpek University of Maryland School of Medicine, Attending Physician - Blood and Marrow Transplantation Program Marlene and Stewart Greenebaum Cancer Center, Baltimore, MD,USA A llojeneik transplantasyon tekniğinde ve destek tedavi alanlarındaki gelişmelere bağlı olarak daha çok hastaya transplantasyon yapılmakta ve transplant sonrası erken dönemde daha çok hasta hayatta kalabilmektedir. Bunun neticesinde kronik GVHH riski taşıyan insan sayısında da son yıllarda bariz bir artış gözlemlenmiştir. Ancak bu hastalığın tedavisi halen tatmin edici olmaktan uzaktır. Örneğin hiç bir yeni ilacın tek başına steroid tedavisinden daha üstün olduğu kesin olarak gösterilememiştir. Kronik ve akut GVHH ayırımının iyi yapılması ve tanının biyopsi ile teyit edilmesi tedavi açısından önemlidir. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü nün girişimi ile bu konuda yeni tanımlamalar ve tedavi cevabını ölçmeye yönelik yeni kıstaslar gündeme gelmiştir. KGVHH da kendi antijenlerine karşı immün tolerans bozulmuş olduğundan otoimmün olaylar hastalık seyri sırasında görülebilmektedir. Son zamanlarda CD4+/CD25+ düzenleyici T hücreleri ile kgvhh arasındaki ilişki araştırılmaktadır. Bu Treg dediğimiz düzenleyici T hücrelerini ex vivo veya in vivo manüpulasyonu ile hastalığın üzerine olabilecek klinik etkileri oldukça ilgi çeken bir araştırma alanı haline gelmiştir. Diğer bir immün düzenleyici tedavi şekli de antikor üretiminde önemli olan B-hücrelerini hedefleyen yaklaşımlardır. kgvhh nin etkin tedavisi ve bundan korunma konusunda yeni arayışlar devam ederken bu hastalığın en azından bazı hastalarda hematolojik kanserin geri gelmesini engelleyici en önemli etkenlerden biri olduğu da göz ardı edilmemeli ve dolayısı ile korunma ve tedavi planları altta yatan hastalık göz önüne alınarak yapılmalıdır. Kronik Graft-versus-Host Hastalığı (kgvhh) Kronik GVHH allojeneik kök hücre naklini (KHN) takiben geç dönem mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Genelde KHN den 3-12 ay sonra ortaya çıkar ve hastaların uzun dönem sonuçlarını ve yaşam kalitelerini belirleyen ana etkendir. Transplantasyonu takip eden ilk 2 yıl içinde kgvhh gelişme riski %60 civarında olup en büyük risk faktörü hikayede daha önce akut GVHH nin olmasıdır. kgvhh olan hastalarda başlangıçta sıklıkla likenoid döküntü dediğimiz kırmızı, pembe ve gümüş renkleri karışımında, parlak, deriden kabarık cilt lezyonları görülür. İlerlemiş vakalarda cilt ve cilt altında fibrozis, eklem hareketlerinde buna bağlı kısıtlılık, göz ve ağız kuruluğu tabloya eşlik eder. Patogenezinde T hücreleri başlıca effektör hücrelerdir. Zira ex-vivo T-deplesyonu ile yapılan transplant sonrasında hem akut hem de kronik GVHH insidansında bariz azalma gözlenmiştir. Yapılan çalışmalarda görülmüştür ki alıcı doku (cilt, mukozalar, karaciğer, barsak vs) hücrelerindeki allojenik MHC Class II moleküllerine karşı donör CD4+T hücre aktivasyonu ve akabinde IL-2, IL-4 ve IL-10 salınımı başlıca rol oynar (1-4). Akut GVHH ve kronik GVHH nın en önemli farkı CD8+T hücre aktivasyonunun ve IFN-γ salınımının kgvhh da belirgin olmayışıdır (2, 5, 6). kgvhh nın klinik belirtilerinin otoimmun hastalıklara benzemesi, bazı hastalarda otoimmün antikorlara rastlanması, kgvhh nın patogenezinde alloreaktivite dışında otoreaktivite ve timusun da önemli olduğunu akla getirir. Nakil öncesi tedaviler, radyasyon içeren hazırlama rejimleri ve akut GVHH sebebiyle timus hasar gördüğünden KHN den sonra aberan timik eğitimden geçemeyen, yani normal timik delesyona uğramayan T hücre öncülleri otoreaktif hale gelirler (7-10). Bu otoreaktif T lenfositler salgıladıkları IL-10 ve IL-4 gibi sitokinler ile GVHD nin histopatolojisinde görülen artmış kollajen birikimine neden olur (11) ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ