KOLOREKTAL KANSERDE İZLEM

Transkript

1 42 KOLOREKTAL KANSERDE İZLEM Dr. Türker BULUT Kolorektal kanserde hastaların üçte ikisi küratif cerrahi ile tedavi edilir, seçilmiş hastalara adjuvan tedavi eklenir. Ancak hastaların %30-50 sinde hastalık lokal olarak veya karaciğer ile akciğere metastaz yaparak nüks eder. Nükslerin çoğunluğu ilk 3 yılda olmak üzere %90 dan fazlası ilk 5 yılda görülür. Ayrıca hastaların %8 inde metakron kolorektal kanser görülür. Nüks eden hastalar semptomatik hale geldiğinde prognoz kötüdür. Ameliyat sonrası izlemin amacı, nükslerin asemptomatik aşamada tanı ve tedavisini sağlayarak prognozu iyileştirmek ve ayrıca yapılan tedavinin sonucunu belirlemektir li yıllara kadar cerrahlar izlemi ancak second-look ameliyatlarla yapabilmekte idi. Son yıllarda ise akciğer veya karaciğer metastazlarının veya lokal nükslerin rezeksiyonu ile %20-30 arasında iyileşme sağlanabilmektedir. Bu oranların sağlanması görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ve sofistike tümör programlarının uygulanması sayesinde olmuştur. Ancak bu izlem programlarının sağladığı faydanın yüksek maliyetlerle karşılanmasının sorgulanması gerektiği de ileri sürülmüştür. Ameliyat sonrası izlemin faydaları yanında fiziksel ve psikolojik yönden olumlu veya olumsuz sonuçları da olabilir. KLİNİK TAKİP Şikayeti olan hastaların başvurusu sağlanarak dinlenmesi gerekir. Yalnızca protokollerindeki süreye, tetkiklere ve belirli semptomlara bağlı kalınması rezektabl hastalığın kaçırılmasına neden olabilir. Nüks saptanan hastaların %16-66 sının bir süredir semptomatik olduğu saptanmıştır. Kanama, ağrı gibi belirli semptomlara bağlı kalınarak yapılan izlemlerde de rezektabl hastaların %2-7 gibi çok küçük bir kısmı belirlenebilir. Fizik muayene ile asemptomatik rezektabl hastalığı saptamak çok zor olsa da meme, prostat ve tiroid gibi sekonder maligniteler yakalanabilir. 713

2 714 Kolorektal Kanserde İzlem KAN BİYOKİMYA TETKİKLERİNİN HANGİLERİ İZLEM PROGRAMINA DAHİL EDİLMELİDİR? Kolorektal kanser nüksü saptanan hastalarda serum hemoglobin düzeyinde bir değişiklik olmadığı saptanmıştır. 1 Karaciğer fonksiyon testlerinin (KFT) de rezektabl hastalığı saptamada rolü çok düşüktür. KFT de gerçek pozitif sonuçlara göre yanlış pozitif sonuçlar misli fazla görülür. Karaciğer fonksiyon testleri, edilen her 1000 hastanın 2 veya 3 ünde rezektabl hastalığı belirlemede faydalı olur. 2 Gaitada gizli kan testi, kolay uygulanması ve ucuz olması nedeniyle sıklıkla kullanılır. Kolorektal kanser nüksü olan hastaların % unda pozitif çıkar. 3 Ancak rezektabl hastalığı erken saptamada % oranında faydalı olur. Karsinoembriyojenik antijen (CEA) düzeyinin 5 ng/ml nin üzerinde olması nüks eden hastalıkta %70-80 pozitif prediktif değeri vardır. Hastalık nüksünde sıklıkla ilk işaret CEA olmaktadır. Nüks eden hastaların % sında CEA anormal bulunur. 4,5 Karaciğer metastazı olan hastalarda CEA nın hassasiyeti %78 e kadar çıkar. 5 CEA yükselmesi diğer tanı araçlarının nüksü belirlemesinden ay önce gerçekleşir. CEA nın hangi sıklıkla yapılması gerektiği belirlenememiştir. Rutin üç ayda bir yapılan CEA takibine göre 1-2 aylık aralarla yapılan yoğun programlarının sağkalım avantajı sağlayabildiği öne sürülmektedir. 6 CEA değeri yükselen hastalarda yanlış pozitif oranı %7-16 arasında ve yanlış negatif oranı %40 olduğundan daha ileri tetkiklere girişmeden önce CEA nın tekrarlanması uygun olur. CEA ya ek olarak CA 19-9 gibi diğer tümör belirteçlerinin de kullanılması konusunda çalışmalar prognostik önem gösterse de izlem programına girmesi için yeterli veri birikmemiştir. İZLEMDE AKCİĞER GRAFİSİNİN YERİ Akciğer grafisinin izlemde yer alıp almama- sı konusu da tartışmalıdır. Akciğer grafisinin nüks eden kolon kanserinde rezektabl hastalığı belirleme oranı % dur. Rektum kanserli vakalar da eklenirse bu oran % arasında bulunmaktadır. Akciğer grafisinin izlemde yer almasının sağkalıma etkisi araştırılmamış olsa da faydalı olabileceği düşünülmektedir. Bu konuda ek çalışmalara ihtiyaç vardır. KARACİĞER METASTAZLARININ SAPTANMASINDA GÖRÜNTÜLEME Karaciğer, uzak metastazların en sık görüldüğü yerdir. Kolorektal kanserin izleminde karaciğer görüntüleme metodlarının rutin olarak yer alıp almaması konusu da araştırılmıştır. Senede bir yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) tetkiki ile asemptomatik hastaların çoğu (%60 a varan oranlarda) belirlenebilir. Ancak bu yöntemle rezeksiyon yapılabilecek hasta oranı % 1.3 te kalmıştır. 7 BT nin yüksek maliyeti olması ve karaciğer metastazlarının CEA ile te de saptanabilmesi nedeniyle rutin te BT önerilmemektedir. CEA ve görüntüleme metodları ile edilen bir serideki hastalarda semptomlara göre edilenlere göre küratif karaciğer rezeksiyonu yapabilme oranı iki misline yakın artmış (p=0.0043), beş yıllık sağkalım oranı da %5.9 dan %8.9 a yükselmiştir (p=0.05). 8 Kolorektal kanserin izleminde monoklonal antikorların veya pozitron emisyon tomografi sintigrafisinin (PET-CT) ilk aşamada yer alması konusunda herhangi bir veri yoktur. Ancak diğer testler anormal bulunduğunda PET giderek artan oranda uygulanmaktadır. Bir meta-analizde FDG-PET in nüks kolorektal kanserde hassasiyeti %97, özgünlüğü %76 bulunmuş, bu da hastaların %29 unda tedavi planını değiştirmiştir. 9 PET-CT özellikle omental ve peritoneal hastalık nükslerinde BT den daha faydalıdır. Ancak 1 cm.den küçük pulmoner nodüllerin değerlendirilmesinde hassasiyeti yoktur. Nüks için cerrahi girişim planlanırken hasta seçiminde de

3 Kolorektal Kanserde İzlem 715 faydalıdır. 10 Sonuç olarak ultrasonografi dışında BT, MR ve PET-CT gibi görüntüleme metodlarının rutin protokollerinde şu an için yeri olmamalıdır. Kolorektal metastazlar için yapılan hepatik rezeksiyondan sonra nüks riskini belirlemek için kullanılan primer tümör evresi, preoperatif CEA düzeyi, primer tümör- karaciğer metastazı arasında geçen süre, karaciğerdeki tümörün çapı, hepatik metastazların sayısı ve ekstrahepatik metastazların varlığı gibi klinikopatolojik kriterler dışında prognozu daha iyi belirlemek için son zamanlarda p53 ekspresyonu, timidin uptake, timidilat sentetaz, Ki-67 ve insan telomeraz ters transkriptaz gibi proliferasyon belirteçleri kullanılmaya başlanmıştır. 11 Tümörün kemoterapiye cevabının da yararlı bir prediktör olduğu kanıtlanmıştır. KOLONOSKOPİ İZLEMDE NASIL YER ALMALIDIR? Perioperatif dönemde senkron tümör olmadığı ortaya konmalıdır. Tıkayıcı kolon tümörlerinde ise preoperatif lavman opakla kolon grafisi veya BT kolonografi ile senkron tümör araştırılmalı ve ameliyattan 3-6 ay sonra kolonoskopi yapılmalıdır. Metakron tümörler için ise 1 yıl sonra kolonoskopi yapılmalıdır. Bu kolonoskopi normal ise 3 yıl sonra ve o da normal ise 5 yıl sonra işlem tekrarlanmalıdır. 12 Polip bulunması halinde veya herediter nonpolipozis kolorektal kanser düşünülen vakalarda daha kısa zaman aralıkları ile kolonoskopi yapılır. Bir metaanalizde bir metakron primer kanser yakalamak için 157 kolonoskopi yapılması gerektiği ve küratif rezeksiyon sonrası ilk iki yılda metakron kolon tümörü sıklığının %0.7 olduğu belirlenmiştir. 12 Bu çalışma ile tümörler daha erken evrede ortaya çıkmış (Dukes A ve B %65, asemptomatik %56) ve %87 sinin küratif cerrahi ile tedavi edilmiştir. İzlemde rutin endoskopik inceleme, rektum kanseri nedeniyle rezeksiyon ve anastomoz yapılan hastalarda önerilir. Kolon kanserinde anastomoz nüksü son derece nadirdir. Rektum kanserinde evre II veya III hastalıkta rezeksiyon sonrası adjuvan tedavi yapılmadı ise lokal nüks daha yüksektir. Bu nedenle yoğun amacıyla postoperatif ilk iki yıl 3-6 ay ara ile sigmoidoskopi yapılabilir. Rektum kanserinde yoğun endoskopik yapılsa da rezektabl hastalığı belirleme oranı düşüktür. 13,14 Bunun nedeni lokal nükslerin çevresel sınır pozitifliği ile ve hastalığın lümen dışında nüks ederek başlamasıdır. İZLEMDE ENDOREKTAL ULTRASONOGRAFİ Endorektal ultrasonografi (ERUS) lümen dışı incelemeyi mümkün kıldığından anastomozların değerlendirilmesinde yeri araştırılmıştır. 15,16 Bu çalışmalar birarada değerlendirildiğinde ERUS nin pozitif prediktif değeri %42-100, negatif prediktif değeri %90-99 oranında bulunmuştur. ERUS nin tümör nüksünü daha erken saptayıp rezektabl nüksleri ve sağkalımı arttırıp arttırmadığını söylemek için ileri klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. İZLEMİN ZAMANLAMASI Kolon ve rektum kanserinde lokal nüksler ve uzak metastazlar çoğunlukla ilk iki yılda olur. Riskin yüksek olduğu ilk iki yılda daha sık yapılmaktadır. Ancak ilk bir yılda nüks eden hastalarda prognozun daha kötü olduğu da bilinmektedir. 1,2 İzlem sıklığının etkisini araştıran iki prospektif çalışmada nüksleri yakalama oranı ve sağkalım açısından fark saptanmamıştır. 17,18 İzlemin zamanlamasını bir metaanaliz sonuçlarından indirek yolla değerlendiren bir çalışmada ise ilk iki yılda muayene ve CEA sonuçları ile yılda en az üç kez edilen hastalarda anlamlı sağkalım artışı

4 716 Kolorektal Kanserde İzlem sağlanmıştır. 19 Çalışmaların çoğunda ilk iki yılda üçer aylık ler sonraki iki yılda altışar aylık ler ve sonrasında da yıllık uygulanmaktadır. Bu zamanlama şeması pratikte en yaygın kullanılan metoddur (Tablo 1). SENKRON VE METAKRON TÜMÖRLERİN İZLEMİ Senkron tümör araştırılması ameliyattan önce yapılmalıdır. Ancak ameliyat öncesi obstrüksiyon, perforasyon gibi nedenlerle tüm kolon endoskopik olarak değerlendirilemedi ise ameliyattan sonra altı ay içinde endoskopi yapılmalıdır. Senkron tümörler dışında metakron tümör veya polipleri saptamak amacıyla da kolonoskopi yapılmaktadır. Ameliyattan sonra yedi yıl süre ile endoskopik olarak edilen hastalarda %2 oranında metakron kolorektal kanser saptanmıştır. 2 Metakron polip gelişme riski ise beş yıl içinde %50 nin üzerine çıkabilmektedir. 20 Yoğun programının bir parçası olarak düzenli kolonoskopi yapılan üç çalışmada %0-2 oranında metakron kanser saptanmıştır. 13,14,21 Bu çalışmalar kolonoskopinin faydasının sınırlı olduğunu düşündürmektedir. Takip süresinin sonrasında da devam eden polip ve kanser riski mevcuttur. Normal popülasyonda kitle taramaları için 10 yılda bir kolonoskopi önerilirken kolorektal kanser hastalarında sıklık 3 yılda bir olmalıdır. 22 LİTERATÜR DEĞERLENDİRMESİ Kolorektal kanserde ameliyat sonrası izleme yapılıp yapılmaması konusunda 35 yıl içinde 2500 den fazla yayın yapılmıştır. 23 Bunların içinde beş tanesi prospektif, randomize ve tek merkezli klinik çalışmadır. 13,14,17,21,22 Bir çalışmada değişik zaman aralıklarında değişik testlerin yapıldığı gruplar karşılaştırılmış 13, daha çok test yapılmasının veya daha sık izlem yapılmasının ek faydası saptanmamıştır (Tablo 2). İki çalışmada standart izlem ile daha çok testlerin yapıldığı yoğun izlem karşılaştırılmış. 14,21 ve herhangi bir sağkalım avantajı saptanmamıştır. Ayrıca iki çalışmada da aynı testler değişik zaman aralıklarında yapılarak karşılaştırılmış 17,23, Tablo 1. Kolorektal kanserde uygulanabilecek yoğun programı. Süre (aylar) Klinik muayene + CEA Akciğer grafisi Kolonoskopi Abdominal US Abdominopelvik BT (rektum kanserinde)

5 Kolorektal Kanserde İzlem 717 Tablo 2. Kolorektal kanser tedavisi sonrası izlem için yapılan randomize çalışmalar. Çalışma Yeri (yılı) 5 yıl sağkalım (%) Rutin Yoğun Nüks oranı (%) Rutin Yoğun Makela ve ark. 14 Finlandiya ( ) Ohlsson ve ark. 13 İsveç ( ) Kjeldsen ve ark. 17 Danimarka ( ) Schoemaker ve ark. 21 Avustralya ( ) Pietra ve ark. 23 İtalya ( ) İzlem yapmanın maliyeti randomize kontbirinde daha sık izlem yapılmasının sağkalım avantajı sağladığı belirlenmiştir. 24 Bir çalışmada yoğun izlem yapılmasının mortalite ve nüksü saptama yönünden evre II kolon kanserli hastalarda, evre III kolon kanserli hastalara göre ve rektum kanserli hastalarda kolon kanserli hastalara göre daha faydalı olduğu öne sürülmüştür. 25 Kolorektal kanserde ameliyat sonrası yoğun izlem yapılmasının sağkalıma etkisi altı meta-analizde araştırılmıştır. 19,25-27,28,29 Bu metaanalizlere dahil edilen prospektif randomize çalışmalar bazılarında aynı yayınlara dayanmaktadır. Aralarında metod farkları olsa da her meta-analiz daha yoğun edilen hastalarda sağkalım avantajı belirlemiştir (Tablo 3). Yoğun programları asemptomatik nüksü saptama oranı %18.9 iken standart programları ile %6.3 ü saptanmıştır (p< ). Yoğun programları ile nüks ortalama 6 ay önce saptanır ve küratif rerezeksiyon yapılabilen hasta oranı 2,5 misli artar. 29 Ancak bu sağkalım avantajı kansere bağlı mortalitede gösterilememiştir. Sağkalımda sağlanan iyileşme nüks etmiş has- talığın daha erken saptanıp daha sıklıkla rerezeksiyon yapılmasına bağlı bulunmamıştır. Bu meta-analizlerin metodolojisine de eleştiriler yapılmıştır. Sonuç alınabilecek uygun prospektif randomize çalışmanın yapılabilmesi için en az 25,000 hasta gerektiği ileri sürülmüştür. 30 Tüm programlarının en önemli problemi küratif tedavi yapılabilecek kadar erken aşamada nüksü saptayabilecek tek bir tanı aracı bulunmamasıdır. Dolayısıyla değişik odaklarda ortaya çıkabilecek nüksleri değişik tanı araçları ile araştırmak gerekir. Bu konuda standart programlarının nüks etmiş tümörü saptama etkinliği %10 civarındadır. 31 Tüm bu çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde kolorektal kanserde izlem yapılmasının küçük de olsa anlamlı bir sağkalım avantajı sağladığını göstermektedir. Bazı özel durumlarda (yaş, eşlik eden hastalık, yaşam kalitesi gibi) izlemin uygun olup olmadığı da ayrıca değerlendirilmelidir. İZLEMİN MALİYETİ

6 718 Kolorektal Kanserde İzlem Tablo 3. Kolorektal kanserde tedavi sonrası izlem protokollerinin meta-analizleri. Meta-analiz (yıl) Yayın sayısı Çalışmalardaki toplam hasta sayısı Ortalama 5 yıllık mortalite oranları (%) 5 yıllık mortaliteye etkisi Kontrol Yoğun Kontrol Yoğun Figueredo 28 (2003) Bağıl risk 0.80 (p=0.002) Renehan 25 (2002) Bağıl risk 0.75 (p<0.05) Jeffery 27 (2002) Odds oranı 0.73 (p<0.05) Rosen 19 (1998) Bağıl oran 1.29 (p=0.0001) Tjandra 29 (2007) Odds oranı 0.74 (p=0.01) rollü olmasa da çeşitli çalışmalarda değerlendirilmiştir. ABD de kolorektal kanser takibi için 1993 yılında 1.0 milyar $ dan fazla masraf yapıldığı ve hastaların %90 dan fazlasının bu izlemden fayda görmediği fark edilmiştir. Halen ABD de hasta başına beş yıllık izlem maliyeti programına göre 910 $ ile $ arasında değişmektedir. 32,33 Benzer şekilde Almanyada bir kolon kanseri hastasının izlem maliyeti 2220, bir rektum kanseri hastasının izlem maliyeti 4851 olarak hesaplanmıştır. 34 İzlem sonucu tedavi edilebilir hasta başına maliyet İtalya da $, kazanılan yaşam yılı başına maliyet (QALY) Almanya da DM dır. 35,36 Norveç teki izlem stratejisinin maliyet analizinin yapıldığı çalışmada programın çeşitli yönlerden uygun maliyetli olduğu sonucuna varılmıştır. 37 Daha yakın zamanda Norveç te sınırlı sayıda hastada asemptomatik kürabl nüks başına maliyeti civarında bulunmuştur. 31 Bir nüksü saptamak için yapılan maliyet analizinde CEA en ucuz yöntem, kolonoskopi en pahalı yöntem olarak bulunmuş, görüntüleme teknikleri ise ikisinin arasında yer almıştır. 38 Değişik ülkelerden ve merkezlerden çıkarılan maliyetlerinin karşılaştırılması zordur. İZLEMİN HASTA PSİKOLOJİSİ ÜZERİNE ETKİLERİ İzlemin hasta psikolojisi üzerine etkileri de incelenmiştir. İzleme süresinde hastaların kendilerini daha güvende mi hissettikleri, yoksa izlem hastada anksiyete mi yaratır sorusu araştırılmıştır. Hastaların kontrol öncesi ve sonrası yaşam kalitesinde değişiklik bulunmamış ve hastaların izlem için kuvvetle istekli oldukları belirlenmiştir. 39 İzlem sıklığındaki artış yaşam kalitesini etkilememiş ve hatta hastalar kendilerini daha güvenli hissetmişlerdir. SONUÇ Kolorektal kanserde izlem konusu çözüme

7 Kolorektal Kanserde İzlem 719 kavuşmamıştır. Temel olarak programları CEA, ultrasonografi ve kolonoskopiye dayanmaktadır. Meta-analizlerden küratif rezeksiyon yapılmış kolorektal kanser hastalarında yoğun yapılmasının % sağkalım avantajı sağladığı kabul edilmektedir. Ancak hala izleme bağlı maliyet, yaşam kalitesi ve hasta tatmini konularında yeterli bilgi yoktur. Maliyet sorunun tartışılması medikoetik bir konudur. Yoğun programlarının etkin maliyeti olmadığı düşünülmektedir. Aynı şekilde hangi testlerin hangi sıklıkta yapılması konusu da tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Özellikle yaşam beklentisi düşük R1/R2 rezeksiyonlu hastalar, ulaşım sorunları olanlar ve eşlik eden ciddi hastalık durumlarında izlemin nasıl değiştirilmesi gerektiği açık değildir. Tümör evresi, grade i ve fiksasyonu gibi prognostik faktörler de programlarında dikkate alınmalıdır. Evre I ve II (T3 rektum hariç) hastalarda damar invazyonu, lenfanjitis karsinomatoza ve perinöral invazyonu yoksa yoğun takibe önerilmemektedir. Gelecekte yoğun görüntüleme programları ile nüks aramak artık izlemin esas amacı olmaktan çıkacaktır. Modern izlemde amaç, yaşam kalitesi arttırmak olacaktır. Burada hasta yakınlarında herediter kanser tarama programları ile kanser oluşumunun önlenmesi gibi veya beslenme, kolostomi bakımı, pelvik organ disfonksiyonları ve adjuvan tedavinin yan etkilerini göz önüne alan postoperatif destek ile sorunlar çözümü amaçlanmaktadır. Nüks eden veya metastaz yapan hastalıkta tedavi seçenekleri arttıkça izleme dair sorular da katlanarak artmaktadır. İngilterede bir çalışması (FACS) devam etmekte ve İtalya daki GILDA çalışmasının uzun dönem sonuçları beklenmektedir. KAYNAKLAR Peethambaram P, Weiss M, Loprinzi CL, et al. An evaluation of postoperative follow-up tests in colon cancer patients treated for cure. Oncology 1997;54: Goldberg RM, Fleming TR, Tangen CM, et al. Surgery for recurrent colon cancer: strategies for identifying resectable recurrence and success rates after resection. Eastern Cooperative Oncology Group, the North Central Cancer treatment Group, and Southwest Oncology Group. Ann Intern Med 1998;129:27-35 Jahn H, Joergensen OD, Kronborg O, Fenger C. Can Hemoccult-II replace colonoscopy in surveillence after radical surgery for colorectal cancer and after polypectomy? Dis Colon rectum 1992;35: McCall JL, Balck RB, Rich CA, et al. The value of serum carcinoembryonic antigen in predicting recurrent disease following curative resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1994;37: MoertelCG, Fleming TR, Macdonald LS, Haller DG, Laurie JA, Tangen CM. An evaluation of the carcinoembryonic antigen (CEA) test for monitoring patients with resec ted colon cancer. JAMA 1993;270: Minton J, Hoehn J, Gerber D. Results of a 400-patient carcinoembryonic antigen second-look colorectal cancer study. Cancer 1985;55: Howell JD, Wotherspoon H, Leen E, Cooke TC, McArdle CS. Evaluation of a follow-up program after curative resection for colorectal cancer. Br J Cancer 1999;79: Child PW, Yan TD, Perera DS, Morris DL. Surveillancedetected hepatic metastases from colorectal cancer had a survival advantage in seven-year follow-up. Dis Colon Rectum 2005;48: Huebner RH, Park KC, Shepherd JE, et al. A meta-analysis of the literature for whole-body FDG PET detection of recurrent colorectal cancer. J Nucl Med 2000;41: Lonneux M, Reffad AM, Detry R, et al. FDG-PET improves the staging and selection of patients with recurrent colorectal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29: Pawlik TM, Ghoti MA. Shifting from clinical to biologic

8 720 Kolorektal Kanserde İzlem indicators of prognosis after hepatic colorectal metastases. Curr Oncol Rep 2007;9: Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi- Society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 2006;130: Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg KG. Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no follow-up. Dis Colon Rectum 1995;38: Makela JT, Laitinen SO, Kairaluma MI. Five-year follow- up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Arch Surg 1995;130: Mascagni D, Corbellini L, Urciuoli P, Di Matteo G. Endo- luminal ultrasound for early detection of local recurrence of rectal cancer. Br J Surg 1989;76: Waizer A, Powsner E, Russo I, et al. Prosrective compe- rative study of magnetic resonance imaging versus transrectal ultrasound for preoperative staging and follow-up of rectal cancer: preliminary report. Dis Colon Rectum 1991;34: Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, Jorgensen OD. A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg 1997;84: Tornqvist A, Ekelund G, Leandooer L. The value of inten- sive follow-up after curative resection for colorectal carcinoma. Br J Surg 1982;69: Rosen M, Chan L, Beart RW, Vukasin P, Anthone G. Follow-up of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 1998;41: Chen F, StuartM. Colonoscopic follow-up of colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1994;37: Schoemaker D, Black R, Giles L, Toouli J. Yearly colonoscopy, liver CT and chest CT and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterology 1998;114:7-14 Anthony T, Simmang C, Hyman N, et al. Practice parame- ters for the surveillance and follow-up of patients with colon and rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004;47: Pietra N, Sarli L, Costi R, Ouchemi C, Grattarola M, Pe- racchia A. Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 1998;41: Rodriguez-Moranta F, Salo J, Arcusa A, et al. Postoperati- ve surveillance in patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. J Clin Oncol 2006;24: Renehan AG, Egger M, Saunders MP, O Dwyer ST. Impact on survival of intensive follow-up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002;324: Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, van Houwelingen HC, Habbema JD, van de Velde CJ. Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg 1994;219: Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane database System Review, 2002:CD Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, et al. Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer: a practice guideline. BMC Cancer 2003;3:26 Tjandra JJ, Chan MKY. Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 2007;50: Kievit J. Colorectal cancer follow-up: A reassessment of empirical evidence on effectiveness. Eur J Surg Oncol 2000;26: Körner H, Söreide K, Stokkeland PJ, Söreide JA. Systemic follow-up after curative surgery for colorectal cancer in Norway: a population-based audit of effectiveness, costs and compliance. J Gastrointest Surg 2005;9: Edelman MJ, Meyers FJ, Siegel D. The utility of follow-up testing after curative cancer therapy. A critical review and economic analysis. J Gen Int Med 1997;12: Schwartz D, Billingsley K, Wallner K. Follow-up care for cancer: making the benefits equal the cost. Oncol 2000;14: Staib L, Link KH, Beger HG. Follow-up in colorectal cancer: cost-effectiveness analysis of established and novel concepts. Langenbeck s Arch Surg 2000;385: Audisio RA, Setti-Carraro P, Segala M, Capko D, Andreoni B, Tiberio G. Follow-up in colorectal cancer patients: a cost-benefit analysis. Ann Surg Oncol 1996;3: Ketteniss M, Schutz G, Ulrich B. Cost and feeiciency of a tumor follow-up program for the detection of colorectal liver metastases. Int J Colorectal Dis 2001;16:28-31 Norum J, Olsen JA. A cost-effectiveness approach to the Norwegian follow-up programme in colorectal cancer. Ann Oncol 1997;8: Graham RA, Wang S, Catalano PJ, Haller DG. Postsurgical surveillance of colon cancer: preliminary cost analysis of physician examination, carcinoembryonic antigen testing, chest x-ray, and colonoscopy. Ann Surg 1998;228:59-63 Stiggelbout AM, de Haes JC, Vree R, et al. Follow-up of colorectal cancer patients: quality of life and attitudes towards follow-up. Br J Cancer 1997;75: