Olgu Sunumu / Case Report Kriptojenik Organize Pnömoni: Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi

Transkript

1 ISSN Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır Olgu Sunumu / Case Report Kriptojenik Organize Pnömoni: Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi Cryptogenic Organizing Pneumonia: Case Report and Review of the Literature İbrahim Onur Alıcı 1, Deniz Köksal 1, Nihal Başay 1, Hülya Bayiz 1, Neslihan Mutluay 1, Ebru Çakır 2, Bahadır Berktaş 1, Mine Berkoğlu 1 1 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara 2 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji, Ankara Geliş Tarihi: 20 Mart 2009 Kabul Tarihi: 8 Temmuz 2009 Özet Kriptojenik organize pnömoni (KOP), idiyopatik interstisyel pnömonilerin nadir rastlanan bir biçimidir ve iyi bir prognoza sahiptir. Günümüzde giderek artan sıklıkta tanı almakta olan bu hastalık, olgu sunumu ve literatür eşliğinde sunulmuştur. Elli dört yaşında kadın hasta kuru öksürük, iştahsızlık ve halsizlik yakınmalarıyla başvurdu. Hasta başka bir merkezden rezolüsyonu gecikmiş pnömoni tanısıyla sevk edilmişti. Toraksın bilgisayarlı tomografisinde bilateral bazal segmentlerde konsolidasyon alanları saptandı. Fiberoptik bronkoskopi bulguları normaldi. Bilgisayarlı tomografi eşliğinde transtorasik biyopsi yapılarak organize pnömoni tanısı kondu. Etyoloji açısından değerlendirildikten sonra hastaya KOP tanısı kondu. Anahtar sözcükler: kriptojenik organize pnömoni, tanı, tedavi Abstract Cryptogenic organizing pneumonia (COP) is a rare form of idiopathic interstitial pneumonias and it has a better prognosis. The disease which is more commonly diagnosed nowadays is presented with a case report and review of the current literature. Fifty-four years old female patient admitted with the symptoms of dry cough, anorexia, and fatigue. The patient was refered with the diagnosis of unresolved pneumonia from a different center. Computed tomography of thorax revealed consolidation areas on bilateral basal segments. Fiberoptic broncoscopy findings were normal. Computed tomography guided transthoracic biopsy confirmed the diagnosis of organizing pneumonia. After evaluation for etiology, the patient diagnosed as COP. Keywords: cryptogenic organising pneumonia, diagnosis, treatment Giriş İletişim adresi: Deniz Köksal, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Tel.: ; Faks: ; dckoksal@gmail.com Kriptojenik organize pnömoni (KOP), subakut idyopatik interstisyel pnömonilerin nadir rastlanan bir biçimidir (1). Daha önceleri bronşiyolitis obliterans organize pnömoni olarak adlandırılan klinikopatolojik durumun altta yatan herhangi bir nedenle ilişkilendirilememiş alt grubunu oluşturmaktadır. Günümüzde giderek artan sıklıkta tanı almakta olan bu hastalığın genel özellikleri, kliniğimizde KOP tanısı almış olgu eşliğinde sunulmuştur. Olgu Elli dört yaşında kadın hasta, bir ay önce başlayan kuru öksürük, iştahsızlık ve halsizlik yakınmalarıyla başvurdu. Az miktarda kilo kaybettiğini, hiç ateşi olmadığını Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 belirtti. Dış merkezde pnömoni tanısıyla yatırılarak intravenöz yolla antibiyotik tedavileri verilmiş; ancak yakınmalarında ve kontrol akciğer grafilerinde gerileme olmaması üzerine hastanemize yönlendirilmişti. On yıl önce tiroidektomi öyküsü vardı. Operasyondan sonra tiroid hormonu replasmanı başlanmıştı. Bunun dışında düzenli ilaç kullanım öyküsü yoktu. Biyolojik yakıt maruziyeti vardı. Fizik muayenede, vital bulguları normal sınırlardaydı. Oda havasında ölçülen pulse oksijen satürasyonu %91 idi. Sistem muayeneleri sağ akciğer bazalinde yer yer duyulan raller dışında doğaldı. Boyunda tiroidektomi insizyon skarı vardı. Posteroanterior akciğer grafisinde (Resim 1), sağ alt zonda periferik alanda, solda alt zon parakardiyak alanda belirginleşen nonhomojen gölge koyulukları izlendi. Bilgisayarlı tomografide (Resim 2), bilateral, sağ alt lob posterior ve lateral bazal segmentlerde daha belirgin, hava bronkogramları içeren konsolide alanlar saptandı. Laboratuvar incelemelerinde, tam kan sayımı, kan biyokimyası ve idrar tahlili normal sınırlardaydı. Eritrosit sedimantasyon hızı 69 mm/saat, C-reaktif protein düzeyi 4.55 mg/dl (0-0.8) bulundu. Kollajen doku belirleyicileri negatif bulundu. Arter kan gazı analizinde orta dereceli hipoksemi saptandı (po 2 : 58.5 mmhg). Solunum fonksiyon testlerinde FEV 1 : %53 (1.39 L), FVC: %56, FEV 1 /FVC: %81 idi. Hasta karbonmonoksit difüzyon testine uyum sağlayamadı. Fiberoptik bronkoskopi bulguları normaldi. Sağ alt lob posterior segmentten alınan transbronşiyal biyopsi tanısal olmadı. Hastaya bilgisayarlı tomografi eşliğinde kesici iğne biyopsisi yapıldı. Patolojik incelemede (Resim 3), akciğer parankiminde alveol septalarını kalınlaştıran lenfositik iltihabi hücreler ve alveol lümenlerine uzanan genç fibröz bağ doku (masson body) artımı ile karakterize organize pnömonik değişiklikler izlendi. Etyoloji açısından değerlendirilen hastanın, nedeni belli olmayan tiroidektomi öyküsü üzerine yapılan tiroid bezi ultrasonografisinde, tiroid dokusu izlenmedi. Tiroid fonksiyon testleri normal sınırlardaydı, anti-tpo ve tiroglobulin negatif bulundu. Ek hastalığı ve sürekli ilaç kullanımı öyküsü olmayan hasta KOP olarak değerlendirildi. Sistemik glukokortikoid tedavisi (1 mg/kg/gün prednizolona eşdeğer dozda deflazokort) başlandı. Tedavinin birinci ayında kontrole gelen hastanın akciğer grafisinde belirgin düzelme izlendi (Resim 4). Semptomları kaybolmuştu. Solunum fonksiyon testlerinde FEV 1 : %92 (2.09 L), FVC: %94, FEV 1 /FVC: %83, DLCO: %94, VA: %84, DLCO/VA: %112 bulundu. Klinik, fonksiyonel ve radyolojik düzelme saptanan hastanın glukokortikoid dozu düşürülerek tedaviye devam edildi. Olgu halen tedavisinin üçüncü ayında olup sistemik kortikosteroid tedavisi sürmektedir. Tartışma Kriptojenik organize pnömoninin erken tanımlarına ilk olarak da J.M. Charcot un Paris te Kronik Pnömoniler adı altında verdiği derslerde rastlanmaktadır lü yılların başlarında konjesyon ve hepatizasyon sonrası, rezolüsyonu gecikmiş pnömoniler konusunda birçok yazar görüş bildirmiştir. [2] Milne, 1911 yılında, beklenen rezolüsyon sürecinin sekteye uğradığı ve alveol içerisindeki inflamatuar eksudanın fibröz dokuyla organize olduğu bir pnömoni tanımlamıştır. [3] Yirminci yüzyılın sonlarına dek organize pnömoni süreci derinlemesine araştırılmıştır. KOP terimi ilk olarak 1983 te [4] kullanılmış olsa da, son yıllara dek İngiliz literatüründe bronşiyolitis obliterans organize pnömoni adı tercih edilmiştir. Ancak 2002 yılında ATS/ERS nin yayınladığı konsensus raporunda KOP terimi hastalığın kriptojenik doğasını tarif etmede daha doğru bulunduğundan kullanılmıştır. [1] Günümüzde, idyopatik interstisyel pnömonilerin Resim 1 PA akciğer grafisinde sağ alt zonda periferik alanda, solda alt zon parakardiyak alanda belirginleşen nonhomojen gölge koyulukları. Cryptogenic organizing pneumonia: Case report and review of the literature İ. O. Alıcı et al. 103

3 Resim 2 Bilgisayarlı toraks tomografide bilateral yerleşimli, sağ alt lob posterior ve lateral bazal segmentlerde daha belirgin, hava bronkogramları içeren konsolide alanlar. Tablo 1 Organize pnömoni paterniyle birlikte olan klinik durumlar [1] Kriptojenik organize pnömoni Organize diffüz alveoler hasar Organize infeksiyonlar Obstrüksiyonun distalinde organizasyon Organize aspirasyon pnömonisi Organize ilaç reaksiyonu, duman ve toksik madde maruziyeti Kollajen vasküler hastalık Hipersensitivite pnömonisi Eozinofilik akciğer hastalığı İnflamatuar barsak hastalığı Kronik bronşite sekonder reaksiyon olarak Diğer lezyonların (abse, Wegener granülomatozisi ve neoplaziler gibi) etrafında tamir reaksiyonu olarak Resim 3 Akciğer parankiminde alveol septalarını kalınlaştıran lenfositik iltihabi hücreler ve alveol lümenlerine uzanan genç fibröz bağ doku (mason body) artımı ile karakterize organize pnömonik değişiklikler (H&E X200). nadir rastlanan bir alt grubu olmasına rağmen, birçok klinisyenin antibiyoterapiye yanıt vermeyen ve gezici-geçici infiltratlarla başvuran olgularda ayırıcı tanıda değerlendirdiği klinikopatolojik bir durum haline gelmiştir. KOP un insidans ve prevalansına ait fazla veri yoktur. Alasaly ve ark. tarafından insidansının 6-7/ olduğu bildirilmiştir. [5] Daha çok 5-6. dekatlarda ve kadın erkekte benzer oranda görülmektedir. Sigara içimi ile ilişkisi saptanmamıştır. KOP, altta yatan bir hastalığa sekonder olarak akciğerlerde oluşan organize pnömoni paterninden ayrılmalıdır (Tablo 1). Organize pnömoni, birçok infeksiyöz etkene (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, HIV, influenza, adenovirus, P. jirovecii vs), ilaçlara (amiodaron, busulfan, bleomisin, karbamazepin, nitrofurantoin, sirolimus, sulfasalazin vs), radyasyona, toksik gaz inhalasyonuna, bağ dokusu hastalıklarına (dermatomyozit-polimyozit, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, Wegener granülomatozu, skleroderma), malignitelere, inflamatuar barsak hastalıklarına bağlı olarak ve transplantasyon sonrası gelişebilir. [2] Patolojik örneklerin değerlendirilmesi yoluyla kriptojenik veya sekonder ayrımı yapılamaz. Tanı sürecinde dikkatli bir anamnez alınmalı; hasta, ekstratorasik patolojiler açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. Bazı durumlarda primer hastalık, akciğerlerde organize pnömoni paterni ile kendini gösterebilir. KOP tanısına ancak tüm bu klinik durumların dışlanmasıyla ulaşılabilir. Bizim olgumuzda da diğer etyolojiler dışlanarak KOP tanısına ulaşılmıştır. KOP un oluşum mekanizması yara yeri iyileşmesindeki basamaklarla birçok benzerlik gösterir. Alveoler epitel hasarı, nekroz ve buna bağlı pnömosit dökülmesi hastalığın başlangıç aşamasını oluşturur. Bazal laminada hasar fokal boyuttadır. Hyalen membranlar görülmez. Bu hasara sekonder inflamatuar hücre göçü oluşur. Lenfositler en belirgin hücre gru- 104 Kriptojenik organize pnömoni: Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi İ. O. Alıcı ve ark.

4 Resim 4 Tedavinin birinci ayında çekilen kontrol PA akciğer grafisinde lezyonlarda gerileme. budur. İnterstisyumda fibroblastlar, yer yer polimorfonükleer lökositler, bazofiller, mast hücreleri ve fibrin yutan alveoler makrofajlar patogeneze katılan diğer hücrelerdir. İlk aşama bu hücrelerin alveol boşluğunda birikimleridir. Daha sonra bazal membrandaki boşluklar vasıtasıyla alveoler alana geçen fibroblastlar, prolifere olmaya ve miyofibroblastlara dönüşmeye başlar. Alveol lümenindeki fibrin parçalanmaya başlar. Proinflamatuar hücre sayısı giderek azalmaya başlamıştır. Bu sırada patogenezde çok büyük öneme sahip olan alveol duvarının reepitelizasyonu oluşur. Fibroblast ve miyofibroblastların mikroçevreye hâkim olmalarıyla beraber, kollajen sentezi ve alveol boşluğunda fibrotik tomurcukların oluşumu görülür. [2] Tomurcuklar içerisindeki kollajen, gevşek yapıdaki Tip III ten zengin olduğundan bozulmaya ve fibrozisin düzelmesine daha uygundur. [6-8] Aynı zamanda perialveoler kapillerlerde belirgin artış görülür. Bu yapılanmanın yara iyileşmesindeki granülasyon dokusuyla benzer olduğu belirtilmektedir. Alveol boşluğunda yer alan tomurcuklarda, yaygın olarak vasküler endotelyal büyüme faktörü ve fibroblast büyüme faktörü ekspresyonu görülür. Buna bağlı olarak vaskülarizasyondaki belirgin artış, mevcut fibroinflamatuar lezyonun geri dönüşümlü olmasının olası nedenleri arasında gösterilmektedir. [2,9,10] Bu aşamayı genellikle fibroblast ve miyofibroblastların ortadan kaybolmasına neden olan apopitoz izler. [2] Ancak KOP taki fibrotik çevre apopitoz ile ortadan kaybolurken, olağan interstisyel pnömonideki fibrozisin neden kalıcı olduğuna dair sorular hâlâ gündemdedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda kollajenolitik metalloproteinazlar (özellikle MMP-2) ve doku metalloproteinaz inhibitörlerinin düzeyleri arasındaki ilişkinin, KOP ta görülen iyileşme sürecinde rolü olduğu öne sürülmektedir. [11] Patolojik incelemelerde, alveol boşluklarında bol miktarda granülasyon dokusu birikimi (proliferatif bronşiyolit) görülür. Alveol lümeni içerisinde gevşek kollajenöz bağ dokusu içerisinde gömülü halde fibroblastlar ve miyofibroblastların oluşturduğu tomurcuklar (Masson cisimcikleri) saptanır. Bu tomurcuklar, Kohn porları aracılığıyla komşu alveol boşluklarına ilerleyebilir ve kelebek görünümü ne yol açabilir. Bu granülasyon dokuları bronşiyollere (proliferatif tipte bronşiyolitis obliterans) uzanım gösterebilir. Alveol boşluğunda köpüksü makrofajlar saptanabilir. [12-14] İnterstisyel alanda hafif bir inflamasyon mevcuttur. Ciddi fibrozis bulguları, dev hücre oluşumu ve vaskülitik patolojiler izlenmez. Akciğerin yapısal özellikleri genellikle korunur ancak kimi zaman, hafif derecede fibrozis ve remodelling görülebilmektedir. [12] Organize pnömonide görülen intraalveoler tomurcukların histolojik olarak gösterilmesi KOP a özgü değildir. Nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP), Wegener granülomatozisi, eozinofilik pnömoni, hipersensitivite pnömonisi, postobstrüktif pnömoniler, aspirasyon pnömonileri, abseler, kistik fibrozis ve plevral plaklar gibi bir dizi rahatsızlığın çevresinde de değişen miktarlarda bulunabilirler. [2,15-24] Bu sebeple alınan biyopsi materyalinin boyutları, bu gibi patolojilerin dışlanabilmesi için yeterince büyük olmalıdır. Tanıda çoğu zaman video yardımlı torakoskopik girişimler veya açık akciğer biyopsileri gerekebilmektedir. Bizim olgumuzda bilgisayarlı tomografi eşliğinde kesici iğne ile biyopsi yapılmış ve alınan doku tanı için yeterli bulunmuştur. En sık yakınmalar kuru öksürük, eforla belirginleşen nefes darlığı ve kilo kaybıdır. Başlangıç genellikle ateş, halsizlik, yorgunluk ve öksürük gibi nezle benzeri tablo ile olur. Nadiren göğüs ağrısı, gece terlemesi ve artralji görülebilir. Hemoptizi sık değildir. Genellikle hasta; yakınmalarının, başvurusundan 2-3 ay önce başladığını belirtir. Kimi hastalar; pnömoni tanısıyla antibiyotik tedavileri kullanmalarına rağmen, akciğer grafilerindeki infiltrasyonlarda gerileme Cryptogenic organizing pneumonia: Case report and review of the literature İ. O. Alıcı et al. 105

5 olmaması veya tedavi sonrası tekrarlaması/yer değiştirmesi nedeniyle ileri sağlık kuruluşlarına yönlendirilir. Fizik muayenede yüksek ateş ve dispne bulguları saptanabilir. Akciğerlerde inspiratuar raller sıklıkla duyulur. Çomaklaşma nadirdir. Bazı hastalarda muayene tamamen normal olabilir. Bizim olgumuzda da bir aydır olan kuru öksürük yakınması vardı ve iyileşmeyen pnömoni nedeniyle başka bir merkezden sevk edilmişti. KOP için özgün tanısal laboratuvar testi bulunmamaktadır. Hafif derecede lökositoz saptanabilir. Bizim olgumuzda da olduğu gibi, çoğu olguda eritrosit sedimantasyon hızında ve C-reaktif protein düzeylerinde yükselme görülür. Otoantikorlar sıklıkla negatif bulunur. Arter kan gazı analizinde hipoksemi saptanabilir. Spirometrik değerlendirmede sıklıkla hafif-orta derecede restriktif solunum bozukluğu izlenir. Sigara kullanımı olan olgularda, obstrüktif patern de eşlik edebilir. Karbonmonoksit difüzyon kapasitesinde (DLCO) düşme izlenir. KOP hastasının bronkoalveoler lavaj (BAL) incelemesinde mikst patern saptanır. Klinik ve radyolojik olarak uyumlu bulunduğu takdirde, mikst patern varlığı KOP u kuvvetle düşündürebilir. BAL sıvısının mikroskopik incelemesinde, makrofaj yüzdelerinde düşme gözlenirken, lenfosit, nötrofil ve eozinofil yüzdeleri yükselmiş bulunur. CD8 ( ) lenfositler özellikle artmış, CD4/CD8 oranı azalmıştır. Köpüksü makrofajlar ve plazma hücreleri diğer hücresel elemanlardır. Mast hücreleri ve triptaz salınımı artmıştır. [21] Özellikle monosit kemotaktik protein-1, IFN-γ, IL-12 ve IL-18 KOP lu hastaların BAL ında artmış bulunur. [25] BAL sıvısının sitolojik incelemesi ile bronkoalveoler karsinom, lenfoma ve eozinofilik akciğer hastalıkları dışlanabilir. KOP un radyolojik olarak üç ana karakteristik görünümü vardır. [2] Bunlar multiple alveoler (tipik), soliter (fokal) ve infiltratif tiptir. Tipik KOP, en sık görülen formdur. Bilateral ve periferik yerleşimli, çoğunlukla gezici, hava bronkogramları içeren konsolide alanlar olarak görülür. Tüm lobu tutabilir. Bilgisayarlı tomografi bulgularının ayırıcı tanısında, eozinofilik pnömoniler, lenfoma ve bronkoalveoler karsinom yer alır. Soliter (fokal) KOP sıklıkla başka ön tanılarla alınan biyopsilerde tesadüfen saptanır. [26] Üst loblarda kavitasyon içerebilen nodüller halinde görülebilir. Cerrahi rezeksiyon sonrası genellikle nüks etmezler. İnfiltratif KOP ta interstisyel görünümlerin eşlik ettiği alveoler opasiteler mevcuttur. İdiopatik interstisyel pnömonilerin diğer formları (IPF ve NSIP) ile beraber bulunabilir. KOP ta plevral kalınlaşma ve plörezi görülmesi sık değildir. KOP tanısı koyabilmek için, dokuda organize pnömoni paterninin histolojik olarak gösterilmesi ve buna yol açabilecek diğer tüm nedenlerin dışlanması gerekir. Bu amaçla öncelikle kullanılabilecek yöntem, minimal invazif olması nedeniyle fiberoptik bronkoskopi kullanılarak alınan transbronşiyal biyopsilerdir. Radyolojik ve klinik özellikleri ile KOP u düşündürmekte olan bir olguda, transbronşiyal biyopsi ile alınan dokuda, histolojik olarak organize pnömoni paterninin gösterilmesi tanı için yeterlidir. [27,28] Ancak şüpheli olgularda birlikte bulunabileceği diğer hastalıkların dışlanabilmesi için günümüzde video yardımlı torakoskopi veya açık akciğer biyopsileri güvenle kullanılabilecek yöntemlerdir. KOP ta spontan rezolüsyon nadirdir. [29] Genel olarak tedavi, glukokortikoidlere dayanmaktadır. Tedaviye mg/kg/gün prednizolon (ideal vücut ağırlığı kullanılır) ile başlanır. Günlük maksimum doz 100 mg dır. Tedaviye bu doz ile 4-8 hafta devam edilir. Hastalık stabil halde kalmış veya düzelme saptanmışsa, doz tedricen azaltılarak mg/kg/gün e düşülür. Bu dönem 4-6 hafta sürmelidir. Sonrasında nüks gözlenmezse 3-6 ay içerisinde tedavi kesilir. Bu dönem sonrasında hasta, bir yıl süresince her 6-8 haftada bir akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleriyle takip altında tutulmalıdır. Nüks olması halinde tedaviye tekrar başlanmalıdır. Nüks hastaların %13-58 inde gözlenir. [30,31] Bazı hastalarda uzun süreli düşük doz glukokortikoid tedavisi gerekebilmektedir. Bazı yazarlar tarafından nükslerin mortaliteyi artırmadığı ve uzun süreli mortalite yaratmadığı belirtilmektedir. Bu sebeple glukokortikoidlerin yan etkilerinden ve nüks göstermeyen hastalarda gerekmediği halde uzun dönemler boyunca tedaviden kaçınmak amacıyla düşük glukokortikoid dozları ve kısa bir tedavi süresi önermektedirler. [2,31] Glukokortikoid tedavi ile gereken etkinliğin sağlanamadığı ya da yan etkilerin hasta tarafından tolere edilemediği durumlarda tedaviye bir sitotoksik ajanın eklenmesi uygun olabilir. Bu tedaviyle beraber steroid dozu düşük tutulabilmektedir (0.25 mg/kg/gün). Bu amaçla en çok kullanılan ajan siklofosfamid dir. 50 mg/gün dozunda başlanıp 2-4 hafta içerisinde maksimum doza (150 mg/gün) ulaşılır. Tedaviye 3-6 ay devam edilir. Bu tedavi süresince total beyaz küre sayısı haftalık takiplerle 4000/mm³ düzeyinde tutulmalıdır. Lökopeni, anemi ve trombositopeni sıklıkla karşılaşılan yan etkileridir. Bazı yayınlarda hafif semptomları olan ve kortikosteroid tedaviyi tolere edemeyen hastalarda makrolid antibiyotiklerinin etkili olduğu ve alternatif bir tedavi seçeneği olarak kullanılabileceği bildirilmiştir. [29,32,33] Soliter KOP un tedavisinde cerrahi rezeksiyonun yeri vardır. Toplam 43 hastanın retrospektif olarak değerlendirildiği iki çalışmada cerrahi olarak rezeke edilen soliter KOP olgularından 41 inde nüks gözlenmemiştir. [34,35] Sistemik glukokortikoid tedavi ile hastaların büyük bir bölümünde yüz güldürücü sonuçlar alınır. Tedaviye yanıt sıklıkla 3-4 hafta içerisinde belirgin hale gelir. Ancak klinik ve radyolojik nüksler sıktır. [27,28] Seyri sırasında üçten fazla nüksün görüldüğü hastalarda uzun dönem düşük doz glukokortikoid tedavi gerekebilmektedir. İdiopatik interstisyel pnömoniler içerisinde en iyi prognoza sahip formlardan biridir. Hızlı progresyon gösteren ölümcül KOP çok nadirdir. [36] Kaynaklar 1. Wittram C, Mark EJ, McLoud TC. Histologic correlation of the ATS/ERS 2002 classification of idiopathic interstitial pneumonias. Radiographics 2003;23: Kriptojenik organize pnömoni: Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi İ. O. Alıcı ve ark.

6 2. Cordier JF. Cryptogenic organising pneumonia. Eur Respir J 2006;28: Milne LS. Chronic pneumonia (including a discussion of two cases of syphilis of the lung). Am J Med Sci 1911;142: Davison AG, Heard BE, McAllister WA, et al. Cryptogenic organizing pneumonitis. Q J Med 1983;52: Alasaly K, Muller N, Ostrow D, et al. Cryptogenic organising pneumonia. A report of 25 cases and a review of the literature. Medicine 1995;74: Peyrol S, Cordier JF, Grimaud JA. Intra-alveolar fibrosis of idiopathic bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia. Cell-matrix patterns. Am J Pathol 1990;137: Takiya C, Peyrol S, Cordier JF, Grimaud JA. Connective matrix organization in human pulmonary fibrosis. Collagen polymorphism analysis in fibrotic deposit by immunohistological methods. Virchows Arch 1983;44: Kuhn C, Boldt J, King TE, et al. An immunohistochemical study of architectural remodeling and connective tissue synthesis in pulmonary fibrosis. Am Rev Respir Dis 1989;140: Lappi-Blanco E, Kaarteenaho-Wiik R, Soini Y, et al. Intraluminal fibomyxoid lesions in bronchiolitis obliterans organizing pneumina are highly capillarized. Hum Pathol 1999;30: Lappi-Blanco E, Soini Y, Kinnula V, Paakko P. VEGF and bfgf are highly expressed in intraluminal fibromyxoid lesions in bronchiolitis obliterans organising pneumonia. J Pathol 2002;196: Suga M, Iyonaga K, Okamoto T, et al. Characteristic elevation of matrix metalloproteinase activity in idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Drakopanagiotakis F, Polychronopoulos V, Judson MA. Organizing pneumonia. Am J Med Sci 2008;335: Colby TV. Pathologic aspects of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest 1992;102:38S-43S. 14. Myers JL, Colby TV. Pathologic manifestations of bronchiolitis, constrictive bronchiolitis, cryptogenic organizing pneumonia, and diffuse panbronchiolitis. Clin Chest Med 1993;14: Basset F, Ferrans VJ, Soler P, et al. Intraluminal fibrosis in interstitial lung disorders. Am J Pathol 1986;122: Mark EJ, Matsubara O, Tan-Liu NS, Fienberg R. The pulmonary biopsy in the early diagnosis of Wegener s (pathergic) granulomatosis: a study based on 35 open lung biopsies. Hum Pathol 1988;19: Travis WD, Hoffman GS, Leavitt RY, et al. Surgical pathology of the lung in Wegener s granulomatosis. Review of 87 open lung biopsies from 67 patients. Am J Surg Pathol 1991;15: Uner AH, Rozum-Slota B, Katzenstein AL. Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia (BOOP)-like variant of Wegener s granulomatosis. A clinicopathologic study of 16 cases. Am J Surg Pathol 1996;20: Kawanami O, Basset F, Barrios R, et al. Hypersensitivity pneumonitis in man. Light-and electron-microscopic studies of 18 lung biopsies. Am J Pathol 1983;110: Bulmer SR, Lamb D, McCormack RJ, Walbaum PR. Aetiology of unresolved pneumonia. Thorax 1978;33: Yousem SA, Lohr RH, Colby TV. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia/ cryptogenic organizing pneumonia with unfavorable outcome: pathologic predictors. Mod Pathol 1997;10: Bedrossian CW, Greenberg SD, Singer DB, et al. The lung in cystic fibrosis. A quantitative study including prevalence of pathologic findings among different age groups. Hum Pathol 1976;7: Hausler M, Meilicke R, Biesterfeld S, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: a distinct pulmonary complication in cystic fibrosis. Respiration 2000;67: Pesci A, Majori M, Piccoli ML, et al. Mast cells in bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Mast cell hyperplasia and evidence for extracellular release of tryptase. Chest 1996;110: Forlani S, Ratta L, Bulgheroni A, et al. Cytokine profile of bronchoalveolar lavage in BOOP and UIP. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2002;19: Sen S, Sentürk E, Kacar F, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia presenting with solitary pulmonary nodule and spontan pneumothorax Tuberk Toraks 2004;52: Azzam ZS, Bentur L, Rubin AH, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Diagnosis by transbronchial biopsy. Chest 1993;104: Dina R, Sheppard MN. The histological diagnosis of clinically documented cases of cryptogenic organizing pneumonia: diagnostic features in transbronchial biopsies. Histopathology 1993;23: Epler GR, Colby TV, McLoud TC, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med 1985;312: Lohr RH, Boland BJ, Douglas WW, et al. Organizing pneumonia. Features and prognosis of cryptogenic, secondary, and focal variants. Arch Intern Med 1997;157: Lazor R, Vandevenne A, Pelletier A, et al. Cryptogenic organizing pneumonia. Characteristics of relapses in a series of 48 patients. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Stover DE, Mangino D. Macrolides: a treatment alternative for bronchiolitis obliterans organising pneumonia? Chest 2005;128: Ichikawa Y, Ninomiya H, Katsuki M et al. Low-dose/long term erythromycin for treatment of bronchiolitis obliterans organising pneumonia (BOOP). Kurume Med J 1993;40: Maldonado F, Daniels CE, Hoffman EA, et al. Focal organising pneumonia on surgical lung biopsy: causes, clinicoradiologic features and outcomes. Chest 2007;132: Melloni G, Cremona G, Bandiera A, et al. Localized organising penumonia: report of 21 cases. Ann Thorac Surg 2007;83: Cohen AJ, King TE Jr, Downey GP. Rapidly progressive bronchiolitis obliterans with organising penumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Cryptogenic organizing pneumonia: Case report and review of the literature İ. O. Alıcı et al. 107